Неврозы и их лечение

ВВЕДЕНИЕ

Понятие невроз было введено в медицину в 1776 г. Cullen. Оно пришло на смену наивным представлениям гуморальной патологии о vapores (парах) как причине болезни и позволило связать ряд патологических состояний с вызвавшим их нарушением нервной деятельности. Таким образом, для своего времени это понятие было прогрессивным.

В настоящее время в понятие невроз разными авторами вкладывается различное содержание. Со времени расцвета целлюлярной патологии ряд авторов в основу определения данного понятия берет морфологический критерий. Неврозами обозначались заболевания нервной системы с неизвестной патологоанатомической основой, т. е. без органических поражений, открываемых современными методами. А многие авторы, как, например, Wilson, автор трехтомного английского руководства по невропатологии, придерживаются этого взгляда и в настоящее время.

Такое определение неврозов, основанное лишь на негативном признаке, зависящем к тому же от уровня развития техники исследования, является недостаточным; по меткому определению Axenfeld и Huchard, это — незнание, возведенное в степень нозологической формы. Не удивительно, что до тех пор, пока не были выяснены причины столбняка, болезни Базедова и ряда других заболеваний, их относили в группу неврозов.

Некоторые авторы, например К. М. Быков, пользовались термином невроз как широким общепатологическим понятием. Неврозы,— по словам К. М. Быкова, — это начало всякого заболевания, какова бы ни была его причина. Под неврозом он понимал любое функциональное нарушение независимо от его причины. В таком понимании этот термин является синонимом функционального и неприменим для обозначения нозологической группы.

Ряд авторов, исходя из взглядов И. П. Павлова, под термином невроз понимает те состояния патологически измененной высшей нервной деятельности, которые произошли вследствие перенапряжения или самих нервных процессов, или их подвижности. Перенапряжение нервных процессов может быть вызвано различными причинами, в том числе, как отмечала М. К. Петрова, действием химических веществ (хлористого кальция). Поэтому термин невроз, рассматриваемый с такой точки зрения, становится широким патогенетическим понятием и также не применим для обозначения нозологической формы, выделенной на основе этиологического критерия.

Некоторые клиницисты относят к неврозам все функциональные нарушения нервной деятельности как психогенной, так и соматогенной этиологии, не сопровождающиеся грубыми психическими нарушениями. Так, Б. В. Андреев рассматривал неврозы как заболевания, которые могут возникать под влиянием самых различных вредных факторов, в том числе травм, инфекций, эндокринных нарушений. Неврозы в таком понимании перестают быть нозологической группой и превращаются в этиологически разнородную группу, объединяемую по симптоматологическому признаку.

Ряд авторов (Т. И. Юдин, В. Н. Мясищев, Е. А. Попов, О. В. Кербиков, А. В. Снежневский, А. А. Портнов, Д. Д. Федотов, Д. С. Озерецковский, А. М. Свядощ, С. Н. Доценко и Б. А. Первомайский) предлагают пользоваться термином невроз лишь для обозначения заболеваний, вызванных действием психической травмы, и относить их, таким образом, к психогенным заболеваниям, или психогениям. Последние делятся на две подгруппы: неврозы и психогенные или реактивные психозы. Граница между этими двумя подгруппами является условной. По традиции к неврозам относят истерию, хотя она может выражаться в виде не только параличей или расстройств чувствительности, но и сумеречных состояний, относимых к психозам.

Предложение обозначать термином неврозы лишь заболевания психогенной этиологии целесообразно, и мы будем его придерживаться, исходя из того, что потребностям практики, в частности лечению и предупреждению болезней, наиболее отвечает классификация заболеваний, основанная на этиологическом принципе. Будет ли неврастенический симптомокомплекс являться следствием воздействия травмирующей психику ситуации, сифилитической инфекции или опухоли головного мозга, лечебные мероприятия при нем будут совершенно различными. Различны будут и пути профилактики. Естественно, что во всех этих случаях он должен быть отнесен к разным заболеваниям.

В основе этиологической классификации лежит ведущая причина. На основании этиологического принципа давно выделены такие группы, как травматические и инфекционные заболевания головного мозга.

Основываясь на этом же принципе, как указывалось нами (1959), можно выделить в особую нозологическую группу заболевания, вызванные сигнальным, т. е. информационным значением раздражителя. Постепенно мы пришли к убеждению, что это и есть психогении, или психогенные заболевания. Рассматривая как часть психогений неврозы человека, мы будем относить к последним функциональные нарушения нервной деятельности, вызванные психическими травмами, иначе говоря, раздражителями, действие которых определяется не их физическими параметрами, а информационным значением. В таком понимании невроз — болезнь, обусловленная действием информации. У человека раздражители, вызывающие заболевание вследствие своего информационного значения, это в основном условнорефлекторные раздражители, поэтому психогении, в том числе и неврозы, могут быть отнесены к заболеваниям, возникшим в результате действия условнорефлекторных раздражителей.

Выделение в особую группу заболеваний, вызванных информационным действием раздражителей, позволит сделать классификацию болезней, построенную на этиологическом принципе, более целостной и в то же время отражающей основную причину этих болезней. Целью данной работы является описание этиологии, патогенеза, симптоматологии и терапии неврозов как группы заболеваний, обусловленных информационным действием раздражителей. Отсюда вытекает принципиальная возможность кибернетического подхода к проблеме неврозов в будущем.

ГЛАВА ПЕРВАЯ. ЭТИОЛОГИЯ НЕВРОЗОВ

Причиной неврозов является действие психотравмирующих раздражителей (психических травм). Оно определяется той информацией, которую эти раздражители несут.

Чаще всего неврозы вызываются информацией о любовных или семейных невзгодах, потере близких, крахе надежд, служебных неприятностях, наказании за совершенное деяние, угрозе жизни, здоровью или благополучию1.

Психической травмой может быть как безречевое, так и речевое воздействие, например, вид горящего имущества или письменное сообщение о его гибели. Действие слова как носителя патогенной информации является одной из самых частых причин неврозов. Информацию может нести не только физический сигнал, но и его отсутствие, например, прекращение связи космонавта с Землей.

Патогенными могут оказаться однократно действующие сверхсильные и, особенно, многократно действующие более слабые раздражители. В первом случае говорят об острых, во втором — о хронических психических травмах или психотравмирующей ситуации. Действие слабых повторных раздражителей может суммироваться.

Возможность возникновения заболевания под влиянием сигнального (информационного) значения раздражителя была, как нам кажется, доказана экспериментально И. П. Павловым на животных. Полученные при этом у животных экспериментальные неврозы, хотя они далеко не тождественны неврозам у человека, могут дать много ценного для понимания последних. Экспериментальные неврозы у животных удавалось вызвать действием таких раздражителей, как слабый звук звонка, стук метронома, прикосновение касалкой или вид эллипса, по форме приближавшегося к кругу. Все эти сами по себе невинные раздражители становились для данного животного патогенными лишь в том случае, если они вели к перенапряжению процесса возбуждения, торможения или их подвижности.

По Gellhorn и Loofbourrow, экспериментальные неврозы могут быть вызваны сильным возбуждением гипоталамуса, при котором одновременно активизируются оба его отдела. В нормальном организме положительные и отрицательные условные раздражители вызывают специфическое локализованное возбуждение и торможение в коре. При экспериментальных неврозах эта нормальная активность нарушается. В основе этого лежит, по мнению упомянутых авторов, резкое усиление гипоталамо-кортикальных разрядов в сочетании с нарушением реципрокных отношений, существующих в норме между передним и задним гипоталамусом.

Сила психотравмирующего воздействия определяется не физической интенсивностью сигнала, не количеством бит2 информации, которую он несет, а значимостью информации для данного индивидуума, т. е. зависит не от количественной, а от семантической стороны сообщения. Поэтому известие об измене мужа или насмешка по поводу внешности может явиться тяжелой психической травмой для одного, но не для другого. Или, например, у частного предпринимателя может развиться картина невроза при виде пожара, уничтожающего его имущество и превращающего его в нищего. При этом болезненное состояние будет вызвано не интенсивностью света, не термическим действием тепловых лучей, а тем, что вид пылающего имущества несет информацию о наступающей нищете. Если имущество выгодно застраховано или пламя охватило только имущество конкурента, то вид пожара у данного лица болезни не вызовет. В отличие от этого ожог при близком соприкосновении с пламенем наступает независимо от того, горело ли застрахованное или незастрахованное имущество.

Воспитание человека, его жизненный опыт, взгляды, идеалы, его идеология, обусловленные влиянием социальной среды, определяют значимость, а в связи с этим и патогенность для него той или иной информации, влияют на характер психической переработки, которой эта информация подвергается.

Семантическая теория информации, учитывающая значимость сообщения, до сего времени недостаточно разработана. Однако и сейчас можно было бы различать информацию (J): общую (Jоб), значимую (Jзн) и нейтральную (Jн).

В этом случае Jзн = Jоб — Jн .

Значимой является информация, влияющая на вероятность удовлетворения потребностей (достижения цели). При этом в зависимости от того, увеличивается или уменьшается эта вероятность, информация будет оказывать положительное или отрицательное эмоциональное воздействие. Согласно формуле А. А. Харкевича:

Jзн = log2Pi — log2P0 = log2 Pi/P0

где P0 — вероятность достижения цели до получения информации; Рi — вероятность достижения цели после получения информации. Значимость при этом измеряется в битах.

Давно подмечено, что сильное психотравмирующее действие могут оказывать неожиданные неприятные сообщения, к которым человек не подготовлен. Поэтому, прежде чем передать человеку такое сообщение, его стараются как-то подготовить; например, не сообщают сразу о внезапной смерти близкого человека, а говорят, что он очень тяжело заболел, что его состояние очень плохое. Степень неожиданности информации может быть определена по формуле Шеннона:

J = ∑ Pi log Pi

где J — информация; Pi —вероятность одного из исходов.

Для понимания механизма действия неожиданных психических травм много ценного может дать и концепция вероятностного прогнозирования.

Ряд накопившихся экспериментальных данных и повседневных наблюдений свидетельствует о том, что в мозгу как человека, так и высших животных протекают процессы прогнозирования и сличения реально наступившей ситуации с прогнозируемой ситуацией (Н. А. Бернштейн, И. Ф. Фейгенберг). Они позволяют организму лучше подготовиться к будущим событиям и поэтому имеют большое биологическое значение.

В поведении животных и человека, пишет И. М. Фейгенберг (1963), можно найти много примеров, вероятностного прогнозирования. Ласточка, ловящая насекомое, не догоняет его, повторяя путь его полета, а летит наперерез — не на насекомое (т. е. на раздражитель), а в некоторую точку пространства, где в соответствии с прошлым опытом ласточки она вероятнее всего окажется одновременно с насекомым. Всякое неожиданное изменение ситуации и ведет к тому, что наступает рассогласование между имеющей место в данный момент ситуаций, отраженной органами чувств, и той ситуацией, которую ожидал, прогнозировал (предвидел) организм Чем больше рассогласование (несоответствие) между фактически возникшим сигналом и тем, что прогнозировалось, тем большее количество информации несет этот сигнал, тем более патогенным он может оказаться

Электроэнцефалографические исследования говорят о том, что в осуществлении процессов вероятностного прогнозирования участвуют ретикулярная формация, лимбическая система, в частности миндалина, гиппокамп, поясная извилина (И. М. Фейгенберг). Работы П. К. Анохина об акцепторе действия, Е. И. Соколова о нервной модели стимула и К. Прибрама о единице ТОТЕ содержат интересные попытки анализа физиологических механизмов поведенческих актов с учетом процессов прогнозирования.

Все эти данные представляют интерес для понимания механизма патогенного действия неожиданных шоковых психических травм.

Эмоции могут возникать под влиянием как безусловнорефлекторных, физиогенных, так и условнорефлекторных, психогенных раздражителей. Например, чувство страха может вызываться гипоксемией мозга, т. е. физиогенно, и может быть вызвано устным или письменным сообщением соответствующего содержания (психогенно), т. е. под действием информации (А. М. Свядощ)

По И. М. Фейгенбергу, процессы вероятностного прогнозирования и сличения, протекающие в мозгу, играют существенную роль в возникновении эмоций, вызванных действием информации. Так, реакция испуга возникает при рассогласовании между фактической ситуацией и прогнозируемой; реакция страха — в результате сличения прогнозируемой ситуации с той ситуацией, которая соответствует потребностям организма; разочарование — при рассогласовании между ожидаемым (прогнозируемым) приятным событием и действительностью

Чувство радости, как нам кажется, появляется тогда, когда возникает рассогласование между прогнозировавшимся индифферентным или неприятным событием и наступившим приятным событием. Поэтому, например, подарок стараются сделать неожиданным (сюрприз), так как неожиданность усиливает чувство удовольствия или радости

Комплекс соматических изменений при эмоциях по своему происхождению родствен ориентировочной реакции — он возникает в результате работы аппарата сличения Отклонение хода событий от прогнозируемого организмом ведет к ряду изменений, мобилизующих организм на перемену стратегии поведения, подготовляющих его к действию с возможными большими затратами энергии. При этом происходит увеличение в крови количества адреналина, сахара, учащение пульса, повышение артериального давления, приводящее организм в состояние боевой готовности.

Особенно значима для человека информация, вызывающая необходимость принять решение, что делать теперь, как действовать дальше, т. е. затрагивающая его будущее. Пока решение не принято, не выбрана твердая линия поведения (стратегия поведения, по И. М. Фейгенбергу), сохраняется эмоциональная напряженность, а вместе с тем и возможное психотравмирующее действие ситуации. С другой стороны, после того, как принято твердое решение, что делать дальше, и прекратились поиски выхода из сложившейся, даже тяжелой, ситуации, наступает разрядка эмоциональной напряженности

При судебно-психиатрической экспертизе лиц, совершивших особо тяжкие деяния, нам с этим не раз приходилось сталкиваться. Например, нами был освидетельствован плотник М., 34 лет, не обнаруживший признаков психического заболевания и ранее не судимый.

Ночью с целью ограбления он проник в дом, где по его расчетам имелись деньги, и зарубил топором спавшего мужа, его беременную жену, проснувшихся двоих детей (дети знали его в лицо), а также соседа, пришедшего им на помощь. Деньги были ему нужны, так как свои вещи он пропил и после трехдневного запоя не на что было опохмелиться. Ожидая суда в тюрьме, он был внешне спокоен. Артериальное давление не было повышено, пульс — не учащен Я знаю, что меня ждет,— сказал он нам,— и тут уже ничего не поделаешь.

В состоянии сильного душевного волнения он находился, пока скрывался от задержания и пока не была абсолютно доказана его вина. Когда же ему стало ясно, что теперь он ничего не может сделать для своего спасения, что искать выход бесполезно, он стал внешне спокойным и смирился со своей участью.

Психической травмой обычно является не то, что обращено только в прошлое, а то, что угрожает будущему, порождает неопределенность ситуации и поэтому требует принятия решения, как быть в дальнейшем. Например, даже если заболевание является реакцией на, казалось бы, только происшедшее событие — потерю близкого человека, уход из семьи одного из супругов или полученное оскорбление, психотравмирующее действие в значительной мере определяется значением этих событий для будущего. Оплакивается порой не столько судьба погибшего, сколько участь самого оставшегося (На кого ты нас покидаешь!, что я теперь буду делать!). Не случайно, когда, желая утешить в связи с постигшим несчастьем, обычно рисуют перспективы выхода из сложившейся ситуации и намечают линию поведения в дальнейшем (Вы молодая, интересная женщина, вы устроите свою личную жизнь, или У вас есть дети, которым вы нужны, вы должны жить для них).

Незнание, как поступить в данных условиях, является, по В. П. Симонову, основной причиной эмоции. Последние рассматриваются им как компенсаторный механизм, восполняющий дефицит информации, необходимой для достижения цели (удовлетворения потребности). Ярость компенсирует недостаток сведений, необходимых для организации борьбы, страх — для организации защиты; горе возникает в условиях острейшего недостатка сведений о возможности компенсации утраты Недостаток сведений, вызывающий эмоции, может привести и к неврозам.

Часто патогенными оказываются события, ведущие к возникновению конфликта, не разрешимого для данного человека, т. е. приводящие к сосуществованию противоречивых стремлений. Так, у одной нашей больной невроз возник после того, как она узнала об измене мужа. Она не могла простить ему этого и хотела уйти от него, но в то же время не могла решиться на это, так как хотела сохранить семью ради детей. У другой больной невроз появился в связи с тем, что она заставляла себя оставаться на работе, которая ей не нравилась (всегда шла на работу с неохотой). В основе патогенного действия этих травм лежит столкновение (сшибка) нервных процессов. К нему могут приводить и ситуации, при которых происходит нарастание эмоциональной напряженности под влиянием частых колебаний событий то в одну, то в другую сторону (например, жена то обещает вернуться к мужу, то вновь отказывается от этого решения, и так несколько раз).

Патогенными могут стать и до того индифферентные раздражители, если они приобретут новое информационное значение, совпав по времени с тем или иным временным изменением в организме (страх, рвота и т. п.) и начнут воспроизводить эти изменения по механизму условного рефлекса.

Экспериментально такая возможность была впервые доказана Н. А. Подкопаевым опытами, в которых введение апоморфина под кожу собаки многократно совпадало по времени со звучанием органной трубы. В конце концов звук трубы превратился в условный сигнал рвотной реакции, полученной вначале с помощью апоморфина,

Изучая экспериментальные неврозы у животных, И. П. Павлов отмечал, что выраженное нарушение нервной деятельности наступало не сразу, а спустя день и больше. Неврозы у человека также могут иногда возникать не сразу, а спустя некоторое время после вызвавшей их психической травмы под влиянием последующей психической переработки психотравмирующих событий, постепенного уяснения значимости происшедшего. При этом возможно, что в случаях запоздалой реактивности играют роль добавочные раздражители, усиливающие патогенное действие первого, а также усиление его действия — вследствие присоединения влияния следов ранее действовавших раздражителей. Иногда оставившие след переживания могут обнаружиться (растормозиться) через много лет после действия вызвавшего их раздражителя под влиянием новых условнорефлекторных раздражителей, сходных с действием первоначальных, и привести, например, к возобновлению фобии. Переживания могут актуализироваться также при астенизации организма, вызванной теми или иными причинами. Последнее наблюдали мы (1948) у раненых в остром периоде, Е. С. Авербух — у больных гипертонической болезнью, Schneider — у заболевших инфекционными болезнями.

Экспериментальные неврозы легче всего могут быть вызваны у животных с сильным неуравновешенным и слабым типом нервной системы, но могут возникать и при сильном уравновешенном инертном и сильном уравновешенном подвижном типе.

У человека, по мнению И. П. Павлова, можно отметить те же четыре типа нервной системы, что и у животных, но при этом надо учитывать взаимоотношение у него сигнальных систем и коры с подкоркой1.

Обе сигнальные системы, а также кора и подкорка функционируют, по И. П. Павлову, в неразрывной связи, в постоянном взаимодействии друг с другом. Однако у некоторых лиц одна из сигнальных систем может преобладать над другой. Лиц, у которых первая сигнальная система и подкорка преобладают над второй, И. П. Павлов называл художниками. Они захватывают действительность целиком, сплошь, сполна, живую действительность, без всякого дробления, без всякого разъединения.

Неврозы могут возникнуть у людей с любым типом нервной системы. При среднем типе легче развивается неврастения, при художественном — истерия и при мыслительном — психастения.

Лица с сильным типом нервной системы и достаточной подвижностью нервных процессов заболевают неврозами только под влиянием очень сильной или чрезвычайно длительной психической травматизации. При прочих равных условиях неврозы легче возникают у лиц со слабостью, а также неуравновешенностью или низкой подвижностью нервных процессов, резким преобладанием одной из сигнальных систем над другой и преобладанием подкорки над корой. Поэтому неврозы особенно легко возникают, если имеется стойкое нарушение в соотношении основных свойств высшей нервной деятельности, взаимодействии сигнальных систем, коры и подкорки. Это наблюдается при психопатиях, психопатизации, а иногда при патологическом развитии личности.

Под психопатиями мы будем понимать аномалии личности характеризующиеся дисгармонией, главным образом со стороны эмоционально-волевой сферы при относительной сохранности интеллекта, протекающие не прогредиентно. Включать в эту группу мы будем лишь состояния, в возникновении которых главная роль принадлежит либо врожденным (наследственно обусловленным) особенностям нервной системы, либо нарушениям ее функции, развившимся под влиянием невыясненных внешних факторов, действовавших внутриутробно или в раннем детском возрасте. Психопатические личности — люди с аномалией, уродством характера, страдающие от его особенностей сами или заставляющие страдать других. Естественно, что в формировании их характера играют роль и воздействия внешней среды.

О психопатизации личности мы будем говорить в тех случаях, когда состояния, клинически сходные с психопатиями, возникают у здорового до того человека под влиянием травм мозга, инфекций (энцефалитов) и тому подобных вредных факторов. Если основное заболевание не протекает прогредиентно, явления психопатизации имеют тенденцию с годами сглаживаться. Психопатизацию, возникшую главным образом под влиянием неправильного воспитания или формирования личности1, мы будем относить к патологическому развитию личности или патохарактерологическому развитию. При ней часто обнаруживаются зафиксированные формы реакции на тот или иной раздражитель.

Таким образом, одно и то же явление, например, слабость тормозного процесса, может быть врожденным у психопатической личности, вызванным инфекцией (в случае психопатизации личности после перенесенного энцефалита), и быть следствием недостаточной тренировки тормозного процесса из-за неправильного воспитания (при патологическом развитии личности). Хотя границы между этими состояниями не всегда легко провести и возможны их сочетания, принципиальная разница между ними очевидна

Различные неблагоприятные воздействия (недосыпание, инфекции, интоксикации, психическая травматизация2 и т. п.) у психопатизированных личностей могут привести к заострению ранее имевшихся характерологических особенностей, т. е. вызвать у них состояния декомпенсации. Так, могут усилиться тревожно-мнительные черты характера или увеличиться возбудимость.

Наступившее заострение характерологических особенностей относится к проявлениям психопатии или психопатоподобного состояния, а не к неврозам. К проявлениям психопатии относятся также реакции, непосредственно вытекающие из ненормальных характерологических особенностей. О неврозах, в частности и у психопатических личностей, мы говорим в тех случаях, когда психическая травма обусловливает появление качественно новых, вызванных ею болезненных симптомов, например, фобий, истерических параличей, глухонемоты, т. е. признаков новой болезни, неукладывающейся в рамки психопатии, или психопатоподобного состояния. Характерологические особенности заболевшего имеют значение для возникновения невроза. Например, такие черты характера как ревность, мнительность, боязливость, повышенная озабоченность своим здоровьем, повышенное чувство справедливости, гордость, тщеславие, могут сделать человека особенно чувствительным к тем травмам, которые задевают эти его особенности, и способствовать их патологической переработке, оставляя его резистентным к другим воздействиям. Как отмечает В. Н. Мясищев, повышенная впечатлительность и сензитивность особенно предрасполагают к неврозам. Нередко психопатическая личность вследствие своих особенностей создает конфликтную ситуацию (этому могут способствовать дисфории), которая и свою очередь ведет к неврозу.

Благоприятствовать возникновению неврозов могут и длительно сохраняющиеся аффективно окрашенные группы представлений, отражающие какое-либо глубокое, обычно травмирующее психику переживание (Bleuler предлагал называть их комплексами). Они образуют больной пункт, очаг патологического инертного возбуждения и могут сделать человека особенно чувствительным к тем психотравмирующим воздействиям, которые к этому пункту адресуются. Таким больным пунктом могут явиться представления о своем действительном или мнимом физическом недостатке, вреде здоровью, якобы причиненном онанизмом, и т. п.

Состояние нервной системы ко времени действия психической травмы играет большую роль в возникновении заболевания. Появлению неврозов способствует все то, что астенизирует нервную систему. В связи с этим предрасполагать к возникновению заболевания могут травмы мозга, инфекции, интоксикации, различные заболевания внутренних органов и желез внутренней секреции, мозговые заболевания, а также длительное недосыпание, переутомление, нарушение питания и длительное эмоциональное напряжение. Все это может привести к тому, что раздражители, не являвшиеся до того сверхсильными и не вызывавшие заболевания, могут стать таковыми, воздействуя на ослабленные клетки мозга.

Имеет значение и то, что когда человек себя физически хорошо чувствует, он более уверен в своих силах, радужнее смотрит на будущее. Он легче принимает решения, как быть в связи с возникшей жизненной трудностью. При астенизации, вызванной истощением или тому подобными причинами, эти же трудности могут казаться непреодолимыми, стать психотравмирующими. В связи с астенизацией могут подвергнуться переоценке и бывшие в прошлом неприятные события, которые, таким образом, приобретают психоравмирующ-ее значение.

Данным о роли психической травматизации и астенизации организма в этиологии неврозов, казалось бы, противоречат наблюдения над заболеваемостью гражданского населения в военное время. В годы войны резко возрастает психическая травматизация и ухудшаются условия жизни значительной части населения. Поэтому, казалось, должна была бы резко увеличиться заболеваемость неврозами. Однако во многих странах обнаруживалось парадоксальное явление: заболеваемость неврозами, требующими госпитализации или приводящими к утрате трудоспособности, в годы войны не только не увеличилась, но, наоборот, уменьшилась. Это подметил еще Esquirol более 100 лет назад, Dietz в североамериканскую войну 1861 —1865 гг., Lunier во время франко-прусской войны 1870 г., Шефранов, Герман, Gottstein, Bonhoeffer, Stiefler в первую мировую войну.

Это же наблюдалось во время второй мировой войны, в частности в городах, подвергавшихся воздушным налетам: Ленинграде (Т. Я. Хвиливицкий и И. Ф. Хвиливицкая), Москве (О. В. Кербиков), городах Норвегии (Saethre) и Англии (Hemphill, Vernon, Lewis, Gillespie и др.)1. По О. В. Кербикову, по сравнению с довоенным 1940 г. на 10 000 жителей Москвы в 1942 г. число поступлений больных с реактивными состояниями (включая неврозы) в стационары уменьшилось на 3%- В 1940 г. первичная обращаемость в нервно-психиатрические диспансеры Москвы по поводу неврозов и реактивных состояний на 10 000 населения составляла 16,4, в 1942 г.— 13, в 1943 г.— 16,1, в 1944 г.— 18,3, в 1945 г.— 17,4 и в 1946 г.— 11,72. Таким образом, несмотря на огромный рост психической травматизации в Москве в первые, самые трудные годы войны (1942 и 1943), обращаемость в московские диспансеры по поводу неврозов не только не увеличилась, но даже несколько уменьшилась, а в 1944 г., когда близость победоносного окончания войны стала очевидной, немного повысилась, оставаясь все же близкой к обращаемости в довоенный период.

При оценке приведенных выше данных следует учесть, они отражают не снижение заболеваемости, а только уменьшение обращаемости больных неврозами. Обращаемость может не в полной мере отражать заболеваемость. Несомненно, что в годы войны часть больных неврозами с не резко выраженными нарушениями, особенно, когда причина заболевания была очевидна (например, гибель близкого человека, боязнь воздушных налетов), не обращалась к врачам. Несомненно, однако, и то, что эмоциональное напряжение, оказывая стимулирующее влияние на нейроэндокринную систему, тем самым может благоприятствовать предупреждению заболеваемости неврозами. В пользу этого говорит и то, что больные неврозами сравнительно хорошо переносили трудности военного времени и что под влиянием напряжения того периода их психическое состояние нередко улучшалось (В. Н. Мясищев, 1945; А. М. Свядощ, 1952; Pherson, Brown и др.). Так, по данным Pherson, в Англии в первые годы второй мировой войны среди лиц, страдавших неврозами до войны, в военных условиях 25% выздоровели, у 25% наступило обострение и у 50% не было заметных изменений.

Наследственные факторы не играют ведущей роли в возникновении неврозов. Они могут иметь лишь косвенное значение, поскольку в той или иной мере определяют основные типологические особенности нервной системы заболевшего. Иначе говоря, например, врожденная слабость нервной системы или недостаточная подвижность нервных процессов могут способствовать возникновению невроза. Отсюда понятно, что иногда (крайне редко) в семьях встречаются сходные картины неврозов, которые нельзя объяснить только общностью психотравмирующего воздействия, индуцированием или подражанием. Это в первую очередь относится к фобиям, С. Н. Давиденков описал больного, страдавшего боязнью покраснеть, вспотеть и тиком. Сестра матери этого больного страдала навязчивой боязнью пота, одна из ее дочерей — боязнью покраснеть, а сестра самого больного — боязнью разрыва сердца. Подобные случаи в начале XX столетия описывали Kraft-Ebing, Bleuler и др.

Tiennari в Финляндии, исследовав 125 пар однояйцевых близнецов, обнаружил, что неврозами болел один или оба близнеца из 21 пары. При этом болел неврозом один из близнецов в 9 и оба близнеца — в 12 случаях. Если болели неврозом оба близнеца, то в 96% случаев отмечались фобии или навязчивости. Имеются указания, что в семьях больных психастенией чаще, чем среди населения, встречается шизофрения и маниакально-депрессивный психоз. По Kammerer, заболевание неврозом обоих однояйцевых близнецов наблюдается очень редко; несколько чаще, чем у остальных людей, у них бывает лишь психастения (по терминологии автора, невроз навязчивых состояний), для возникновения которой имеют большое значение преморбидные характерологические особенности личности. С этим нельзя не согласиться. Случаи истерии чаще встречаются в семьях больных истерией, чем среди населения вообще. По Kraulis, свыше 6% родственников больных истерией лежало в больницах по поводу истерии; у 15% детей таких больных отмечались истерические припадки. При оценке этих данных следует учитывать возможность подражания формам реагирования на те или иные (Неблагоприятные воздействия среды, а также возможные неблагоприятные условия формирования личности в семье больного истерией. Однако наследственные факторы, влияя на типологические особенности нервной системы, могут играть тем самым роль и в создании предрасположения к истерическим реакциям.

По Brown, невроз страха чаще наблюдается в семьях больных неврозом страха, истерия — в семьях больных истерией, психастения (обсессивный невроз по терминологии автора) — в семьях больных психастенией, чем в семьях здоровых лиц. Случаи психических заболеваний в семьях больных неврозами, по Еу и Henric, встречаются в 4, а по нашим данным — в 2 раза чаще, чем среди населения вообще.

Неврозы возникают у женщин несколько чаще, чем у мужчин, возможно, в связи с тем, что семейные и бытовые невзгоды для женщин обычно более значимы, чем для мужчин. Неврозы встречаются как у маленьких детей, так и у взрослых в любом возрасте, чаще всего от 15 до 25 лет и в инволюционном периоде.

Неврозы являются одним из распространенных заболеваний. Иногда вспышки этого заболевания могут носить массовый характер (психическая эпидемия). С неврозами приходится встречаться не только психиатрам и невропатологам, но и врачам всех других специальностей. Больные неврозами составляют 1/3 всех больных в Лондоне (Taylor). По наблюдениям Hopkins, занимающегося общей практикой в Лондоне, больные неврозами, включая лиц с так называемыми психосоматическими расстройствами, составляют 42,8% всех больных. Сходные цифры (47,6%) приводит и другой английский врач Pougher. По данным Bonda, свыше 3% населения США страдает тяжелыми неврозами. По Posamanick, около 9% жителей Балтиморы (США) болеет неврозами, психопатиями или психосоматическими расстройствами.

Согласно официальным статистическим данным, приведенным майором Appel, из числа призванных на военную службу с января 1942 г. по июнь 1945 г. в США было забраковано по поводу нервно-психических заболеваний 1 700 000 человек (12% всех освидетельствованных); из них у 31% наблюдались неврозы и у 21% — психопатии. За это же время в армии США было 1 000 000 поступлений в госпитали по поводу нервно-психических заболеваний. Из них неврозы составляли 64%, психозы — 7%, психопатии, олигофрения, неврологические и прочие заболевания — 29%. С 1 января 1942 г. но 30 июня 1945 г. 41% всех демобилизованных из армии США по медицинским показаниям страдал нервно-психическими заболеваниями, из них 70%—неврозами. Больные неврозами составляли 85% больных госпиталей отборных экспедиционных сил армии США во время первой мировой войны (Rhein и Hall) и 61 — 68 % — в нервно-психиатрических госпиталях англо-американских войск во время второй мировой войны (Арpel, Ballard и Miller, Torrie и др.).

По официальным статистическим данным, приведенным В. Л. Горовым-Шалтаном (1949), среди всех болезней нервной системы, наблюдавшихся у военнослужащих Советской Армии во время Великой Отечественной войны, число неврозов равнялось 26,6%; по нашим данным (1948, 1952) — 10% от общего числа больных, поступивших в полевой нервно-психиатрический госпиталь.

Б. Дмитриев, суммируя сведения из многих стран мира, указывает, что на 1000 населения максимальные показатели в 1956—1965 гг. для психозов—10,9—14,3, для неврозов — 52,6—60,0, т. е. больных неврозами в 4—5 раз больше, чем больных психозами.

Итак, неврозы — одно из наиболее частых нервно-психических заболеваний. Основной причиной является действие психотравмирующих раздражителей, определяющееся той информацией, которую они несут. Для возникновения болезни огромное значение имеют не только врожденные типологические свойства нервной системы и состояние ее к моменту действия психической травмы (например, астенизация над влиянием экзогенных вредностей), но и взгляды, установки личности, возникшие в процессе ее формирования, определяющие ее отношение к тем или иным событиям внешней среды; способность к критической оценке воспринимаемого, позволяющая определить стратегию поведения даже в сложной ситуации; умение преодолевать жизненные трудности, находить выход из затруднительного положения.

ГЛАВА ВТОРАЯ. ОБЩИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ НЕВРОЗОВ

По И. П. Павлову, общим патогенетическим механизмом, лежащим в основе неврозов, является перенапряжение процесса возбуждения, торможения или их подвижности. Перенапряжение процесса возбуждения может наступить под действием сверхсильных, шоковых психических травм, торможения — если последнее подвергается очень длительному или очень сильному напряжению. Перенапряжение подвижности нервных процессов является одной из наиболее частых причин развития некрозов. Алкоголизм отца, вызывающий у ребенка борьбу противоречивых чувств — любви и ненависти к отцу, жизнь с нелюбимым человеком при подавлении чувства любви к другому, необходимость пребывания в опасной для жизни ситуации вопреки желанию и другие конфликты между долгом и желанием, влечением и ситуацией, препятствующей его удовлетворению, также, как указывалось, могут вести к сшибке нервных процессом и неврозу.

У человека перенапряжение нервных процессов ведет к нарушению силы возбудительного и тормозного процессов или их подвижности и развитию гипнотических фазовых состояний различной экстенсивности и интенсивности. При этом нарушения могут либо диффузно захватывать кору, либо быть преимущественно выражены в том или ином больном пункте, той или иной функциональной системе, которая испытала на себе психотравмирующее воздействие или была ослабленной к моменту действия патогенного раздражителя. Эти механизмы лежат в основе патогенеза ряда симптомов, наблюдаемых при неврозах. На них, а также на механизмах внушения и условной приятности болезненного симптома мы остановимся при описании клиники отдельных форм.

Работы нейрофизиологов дают основания полагать, что эмоции связаны преимущественно с деятельностью лимбической системы — так называемого висцерального мозга. К нему относятся гипоталамус, передние ядра таламуса, перегородка, свод мозга, маммилярные тела, миндалевидное ядро и образования древней коры (венечная борозда, гиппокамп, грушевая доля). Висцеральный мозг имеет важные функциональные связи с новой корой, в частности лобными, височными и теменными долями, взаимодействие с которой имеет значение в генезе как эмоций, так и неврозов.

Хотя раздражение многочисленных точек, расположенных в различных отделах мозга, вызывает пассивно-оборонительные реакции у животных, накапливается все больше данных о существенной роли переднего отдела гиппокампа и латерального ядра миндалин в генезе чувства страха. Выяснение роли отдельных образований мозга в генезе состояний страха и тревоги у больных неврозами является задачей будущего. Возможно, что некоторые формы фобий и невроза страха связаны с нарушением регуляторной деятельности лимбической системы.

Много ценного для физиологии эмоций дало изучение глубоких структур мозга человека методом вживленных электродов (Н. П. Бехтерева, Heath, G. Jacobsen, Walter и др.). Проведенные по этому методу исследования М. Смирнова (1966, 1967) в лаборатории, руководимой Н. П. Бехтеревой, показали, что различная информация, вызывающая эмоциональные реакции личности, приводит к характерным изменениям динамики постоянного потенциала в некоторых глубоких структурах мозга (таламус, субталамус, покрышка, гиппокамп, миндалина и др.). При этом наибольшие изменения возникают тогда, когда информация затрагивает личность, ее нравственные основы, самооценку. Значительные сдвиги постоянного потенциала наблюдались и при вызывании эмоционально окрашенных воспоминаний, если содержание их не утратило актуальности и значимости к моменту исследования.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что деятельность глубоких структур мозга меняется по-разному в зависимости от содержания воспринятой информации.

А. М. Вейном и Н. И. Гращенковым высказывалось предположение о том, что в патогенезе неврозов играет роль нарушение циркуляции импульсов по корково-подкорковым нейронным кругам в пределах определенных функциональных систем.

Исследование биоэлектрической активности головного мозга у больных неврозами не позволило выявить на электроэнцефалограмме каких-либо специфических особенностей.

По Stelle, электроэнцефалограмма у больных неврозами не отличается от нормы. Strauss отмечал у них лишь незначительные изменения частоты или же показателя альфа-ритма. Lewy и Kennard часто наблюдали медленные и пикообразные волны, а также пароксизмальные разряды. По Е. А. Жирмунской, при неврозах бывает как нормальная электроэнцефалограмма, так и содержащая формы биопотенциалов, которые обычно рассматриваются как патологические; изменения электроэнцефалограммы, наблюдаемые при неврозах, внешне могут иметь то же выражение, что и при органических заболеваниях мозга.

Еще Davis в 1941 г отмечал, что медленные волны могут встречаться в электроэнцефалограмме здоровых людей Е. А. Жирмунская показала, что, у больных, только что перенесших инсульт, иногда на электроэнцефалограмме может не обнаруживаться отклонений от нормы. Наряду с этим у здоровых людей (не перенесших травмы в анамнезе), чуть ли не в одной трети, а у больных неврозами в половине случаев на электроэнцефалограмме отдельные элементы патологической активности — ритмы с частотой 14—25 колебаний в секунду и с амплитудой свыше 25 мкв, острые волны, пароксизмальные разряды, медленные волны с амплитудой свыше 30 мкв. По данным В. В. Бобковой, у больных неврозами, испытывающих страх, тревогу, отмечаются изменения электрической активности, обусловленные, по ее мнению, чрезмерным усилением влияний со стороны ретикулярной формации.

Наши данные и наблюдения наших сотрудников (С. П. Мартинсон, Э. В. Батуриной и Л. С. Гуровой) свидетельствуют о том, что у больных неврозами, в том числе в остром периоде болезни, с клинически ярко выраженной симптоматикой электроэнцефалограмма покоя часто в пределах нормы, реже встречаются элементы патологической электрической активности — отдельные медленные волны, пики, пароксизмальные разряды. Наличие очаговых нарушений биопотенциалов, особенно стойких, а также обилие диффузно распространенных патологических потенциалов, не характерно для неврозов. Обращает на себя внимание изменчивость электроэнцефалограммы больных неврозами не только при исследовании в разные дни, но иногда даже во время одного сеанса. Эти изменения, вероятно, стоят в связи с фиксацией внимания больного на процедуре обследования и возникающим чувством тревоги. Надо сказать, что нередко здоровые люди путем волевого усилия могут в той или иной мере повлиять на электроэнцефалограмму. В еще большей степени это относится к больным истерией. Концентрация внимания на нарушенной функции может привести у них к резким изменениям электрической активности мозга.

М. Н. Бобровская установила, что оптическая хронаксия у больных неврозами незначительно повышена (доходит до 300 σ при норме 100 σ), реобаза мало отличается от реобазы у здоровых лиц. Для неврозов характерно резкое колебание величины хронаксии в различные дни и в течение первого дня экспериментов. Н. Ф. Баскина с помощью кожно-гальванической и плетизмо-графической методик обнаружила при неврозах главным образом сосудистую ареактивность, снижение и истощаемость ритмических колебаний кожных потенциалов.

Мозг является системой, обладающей высокой степенью надежности функционирования. Важным фактором, определяющим эту сторону его деятельности, является помехоустойчивость — способность функционирования, несмотря на наличие помех.

Для исследования помехоустойчивости психических процессов нами была предложена методика, основанная на определении влияния сверхсильного звукового раздражителя (помехи) на работоспособность. Как показали проведенные исследования, под влиянием помех резко падает работоспособность у больных неврозами— неврастенией, истерией и психастенией, а также у лиц, страдающих сосудистыми заболеваниями головного мозга, органическим психосиндромом (травматическая энцефалопатия и др.), астеническими состояниями соматогенного генеза. В отличие от этого работоспособность у большинства больных шизофренией с апатико-абулическим синдромом не изменялась. Больные эти почти не реагировали на помеху (феномен помехоустойчивости). Последнее, видимо, стоит в связи с ослаблением у них преднастроечных реакций (А. М. Свядощ, Л. С. Гурова, 1967).

Нервные и гуморальные механизмы регуляции теснейшим образом взаимосвязаны. Каждый условнорефлекторный и безусловнорефлекторный акт сопровождается соответствующими гуморальными изменениями.

Классические работы Cannon по физиологии эмоций показали, что при эмоциональных состояниях (страх, гнев и др.) происходит увеличение количества адреналина в крови, который в свою очередь вызывает ряд соматических изменений в организме. Увеличение количества адреналина наступает при эмоциях, вызванных действием как условнорефлекторных, так и безусловнорефлекторных раздражителей. Selye указывает на выделение при эмоциях тиреотрофина. Wittkower установил, что при аффектах, в том числе вызванных гипнотическим внушением (т. е. условнорефлекторным путем. — А. С.), увеличивается количество йода в крови, что объясняется автором поступлением его из щитовидной железы. А. А. Даниловым было показано, что при аффектах наступает усиление инкреторной деятельности гипофиза (вероятно, отсюда иногда возникает сахарный и несахарный диабет).

На увеличение количества адренокортикотропного гормона гипофиза при аффектах указывают также данные Selye. Возможно, что и гипофиз оказывает влияние на деятельность центральной нервной системы, поддерживая и укрепляя торможение, и что инкреция бромсодержащего гормона имеет особенно большое значение для развития запредельного торможения (А. А. Данилов). К этому вопросу мы вернемся при рассмотрении шоковых неврозов.

Graham (Канада) показал, что в ситуациях, требующих от организма известного напряжения, в частности при психических травмах, происходит не только увеличение адреналина в крови, но и усиление выделения задней долей гипофиза антидиуретического гормона, его передней долей — адренокортикотропного, тиреотропного гормонов и гормона роста1 и поджелудочной железой — инсулина, который в свою очередь может вести к активации коры надпочечников, так как инсулин и адреналин находятся в антагонистических отношениях. Гуморальные факторы играют существенную, хотя и недостаточно изученную роль в патогенезе неврозов.

Несомненно, что в патогенезе неврозов имеет значение и изменение биохимических процессов в организме. Однако попытки установить эти изменения не дали пока убедительных результатов. Обзор большого количества работ, посвященных биохимическим изменениям при неврозах, показывает, что у больных неврозами нормальное содержание кислорода и углекислоты в крови, а также рН артериальной и венозной крови. Функция печени, по данным большинства авторов, не нарушается— количество билирубина в крови, моче и кале, а также реакция Таката — Ара в норме; имеются отдельные сообщения о нарушении синтеза гиппуровой кислоты у больных неврозами, однако рядом авторов это не подтверждается. Состав мочи, число эритроцитов, РОЭ, лейкоцитарная формула и время свертываемости крови остаются в пределах нормальных показателей.

Углеводный обмен: количество сахара в крови в норме или слегка выше нормы. В состоянии аффекта оно увеличивается.

Концентрация протеинов в плазме крови и отношение альбуминов к глобулинам не нарушено. Количество глютаминовой кислоты и полипептидов в крови в норме.

Жировой обмен (уровень холестерина в крови): норма. Иногда он бывает повышен при anorexia nervosa. He наблюдается отклонений в общем количестве липидов и фосфолипидов в крови. По данным Kitay и Altschule, в ряде случаев отмечается кетонурия, которую не удается сопоставить с какими-либо клиническими проявлениями.

Минеральный обмен: количество натрия в крови, моче, слюне и поте — норма. Инъекция адренокортикотропного гормона вызывает такие же изменения содержания натрия, как и у здоровых людей. Количество калия в крови и выделение его с мочой — норма. Общее количество кальция в крови и диффундирующий кальций, по данным большинства исследователей,— норма. Содержание хлоридов в сыворотке крови и эритроцитах в норме; концентрация фосфатов в крови, по данным 5 сообщений, в норме, по данным 1 сообщения,— несколько увеличена в крови больных неврозами.

Система энзимов мало изучена.

Содержание витаминов группы В и С в крови и моче в норме или слегка снижено. Уровень витамина Е в крови часто понижен, как у всех больных, страдающих хроническими заболеваниями.

По Е. М. Креслинг, у больных неврозами отмечаются выраженные изменения водного обмена в форме извращенного типа реакции на пробу Фольгардта и ослабленное действие на диурез питуитрина Р и кофеина или барбамила при питуитриновои пробе.

По Kaning и Ziolko, в крови у больных неврозами происходят либо чрезмерно большие, либо чрезмерно малые суточные колебания щелочной фосфатазы, общего холестерина и холестеринэстеров, общего белка, гамма-глобулина и липидов. По данным Kreindler, у больных неврастенией отмечаются иногда изменения основного обмена и кальциемии.

Н. И. Погибко при исследовании 18 больных истерическим ступором и псевдодеменцией с пуэрилизмом нашел, что активность фермента аденозинтрифосфатазы в эритроцитах была повышена у 13 больных и в среднем равнялась 20%- При исчезновении у этих больных психотического состояния активность фермента нормализовалась.

По В. Т. Бахуру, средняя величина экскреции 17-ке-тостероидов в целом у больных неврозами не отличается существенно от таковой у здоровых лиц. Оно может быть как нормальной, так и измененной в сторону увеличения или уменьшения.

В. Н. Мясищевым и А. И. Шапиро у большинства больных неврозами наличие аутоиммунных тел в крови не обнаружено (реакция Кумбса отрицательная). У тех больных, у которых они были обнаружены, оказались признаки перенесенной в прошлом травмы черепа, арахноидита, энцефалита и т. п. Иммунобиологическая реактивность (титр комплемента, титр нормальных антител) у больных неврозами, в том числе при истерических параличах и истерических психозах, не снижен по сравнению с нормой (Н. В. Васильев, А. И. Шапиро).

Исследования, проведенные в нашей клинике Г.А. Макеевым, показали, что у большинства больных неврозами врожденный иммунитет (титр нормальных антител и комплемента, фагоцитарная активность лейкоцитов, бактерицидные свойства крови) существенно не меняется или эти изменения носят временный характер.

Вместе с тем встречаются случаи, свидетельствующие о недостаточной координации центральных систем, регулирующих иммунные процессы в организме.

Константность внутренней среды организма (гомеостаз, по Cannon),на роль которой для нормальной функции организма указывал еще Claude Bernard, при неврозах может оказаться нарушенной. Это в свою очередь может отражаться на деятельности нервной системы и играть роль в патогенезе неврозов, остающуюся пока еще недостаточно выясненной.

За последние годы достигнуты большие успехи в области как генетики, так и изучения биохимических основ памяти — факторов, влияющих на процессы синтеза РНК в головном мозге, консолидацию, а также стирание следов воспринятого. Можно надеяться, что дальнейшие исследования в этом направлении позволят понять и механизм формирования вызванных психическими травмами стойких и глубоких следов памяти и найти пути их стирания.

Широким признанием во многих западноевропейских странах и особенно в США пользуется инфантильно-сексуальная теория неврозов венского психопатолога Freud. Согласно этой теории, в раннем детском возрасте— обычно в первые 3 года жизни и никогда не позже 5-го года — у ребенка появляется ряд влечений, которые не кажутся ему недозволенными или запретными. Эти влечения носят сексуальный характер, например, половое влечение девочки к отцу, мальчика к матери (эдиповский комплекс1), аутоэротические влечения (мастурбация, нарциссизм и др.), гомосексуальные влечения и т. п. В процессе воспитания ребенок, по мнению Freud, узнает о запретности всех этих влечений, и они подавляются. Даже сама мысль об их существовании становится недопустимой, неприемлемой из-за несовместимости ее с высшими понятиями о приличии. Она не допускается до сознания, вытесняется в бессознательное и подвергается амнезии. Силы, ведущие к подавлению этих влечений, недопущению их отражения в сознании, Freud обозначил термином цензура, а сам процесс подавления этих влечений — вытеснением. Переживания, которые оказались вытесненными в бессознательное, получили название комплексов. Если последующие переживания усилят эти комплексы, тогда, по мнению Freud, может возникнуть заболевание неврозом1.

В норме энергия вытесняемого сексуального влечения по Freud переводится (сублимируется) в допускаемые цензурой виды деятельности, например занятие благотворительностью, искусством, наукой, религией. Если же этот процесс оказывается нарушенным, то аффективно заряженные комплексы могут оторваться от первоначально породивших их переживаний и присоединиться к каким-либо, до того нейтральным, представлениям или психическим актам, находя в них свое символическое выражение. Комплексные представления, связанные с мужским половым органом, могут обнаружиться в сознании в виде страха перед змеей, ставшей символом представления об этом органе; вытесненный аутоэротический комплекс и связанная с ним повышенная любовь к себе могут привести при попадании в военную обстановку к возникновению военного невроза с чувством страха за свою жизнь, скрытые гомосексуальные комплексы к тяжелому хроническому алкоголизму.

В результате может возникнуть явление навязчивости, какой-либо истерический симптом или патологическое влечение. Случаи, когда вытесненный комплекс присоединяется к симптому соматическому, обозначаются Freud термином конверсия (конверсионная истерия). Причина болезни, по Freud, таким образом таится в комплексных переживаниях, возникших в раннем детском возрасте. Она долго может оставаться скрытой, например чувство отвращения, возникшее в связи с половым влечением к отцу, может не обнаруживаться долгие годы. Во время неудачного замужества подавляемое чувство отвращения к мужу может усилить влечение к отцу и привести к появлению истерической рвоты, символически отражающей отвращение.

Исходи из этой теории, Freud предложил свой метод лечения неврозов — психоанализ, основанный на восстановлении в памяти — вскрытии — сексуальных переживаний детского возраста (инфантильно-сексуальных комплексов), якобы являющихся причиной неврозов. Для выявления этих комплексов высказывания больного (свободные ассоциации, воспоминания, сновидения) подвергаются специальному истолкованию при помощи особого кода сексуальной символики, разработанного Freud.

В целом созданная Freud теория неврозов является ошибочной. Ее основное исходное положение — признание инфантильных сексуальных комплексов в качестве универсальной причины болезни — является недоказанным и основанным на произвольном, порой фантастическом, толковании фактов. Положительной стороной в работах Freud, как указывалось нами на Всесоюзном совещании по философским вопросам физиологии высшей нервной деятельности и психологии в Москве (1963), являлось то, что они привлекли внимание науки к вопросу о влиянии влечений на психические процессы, а также проблеме бессознательного; показали некоторые конкретные проявления бессознательного, например влияние ею на описки, оговорки, отдельные невротические симптомы; указали на роль конфликтов между долгом и желанием в возникновении неврозов; отметили явления сублимации сексуальной энергии, вытеснения переживаний (лежащие, например, в основе истерических амнезий), выдвинули принцип аналитической терапии, т. е. лечения путем выявления неосознаваемых больным переживаний. Отрицая инфантильно-сексуальную теорию неврозов, мы тем самым отвергаем и созданный Freud метод лечения—психоанализ, основанный на выявлении мифических подсознательных сексуальных комплексов.

Большинство врачей-психоаналитиков считают психоанализ эффективным методом лечения. Так, Еу, Bernard и Brisset во французском руководстве по психиатрии приводят данные Night о том, что при лечении больных неврозами этим методом не менее 6 месяцев выздоровление или значительное улучшение наблюдается в 63,2% случаев, в том числе у 46% (подсчет наш. — А. С) больных неврозом навязчивых состояний. Однако, ряд авторов отрицают его эффективность. То, что в некоторых случаях в результате лечения этим методом устраняется болезненный симптом, еще совсем не доказывает его инфантильно-сексуальный генез. По всей вероятности, это объясняется длительно и систематически проводимым сопутствующим психоанализу внушением или убеждением. Когда болезненный симптом поддается устранению убеждением, это еще не говорит о правильности того, в чем убеждали больного. Об этом свидетельствуют случаи исцеления больных шаманами и знахарями.

Несомненно, что у человека могут иметься неосознаваемые комплексные переживания. С физиологической точки зрения, их можно рассматривать как очаги патологического инертного возбуждения, более или менее изолированные от остальной коры вследствие отрицательной индукции вокруг очага или индукционных влияний со стороны других участков коры (комплексы). Они могут оказывать влияние на психические процессы, приводя, например, к амнезии некоторых событий, опискам, оговоркам, замедлению времени ответной реакции при словесном эксперименте и т. п., а также могут обнаруживаться в сновидениях, галлюцинаторных, бредовых и навязчивых переживаниях. Существование таких комплексов не дает оснований для утверждения их инфантильно-сексуального генеза и построения приведенной выше теории, как это делал Freud.

Созданный Freud психоанализ не ведет к выявлению и ликвидации реально существующих комплексов. Это достигается, как будет сказано ниже, путем каузальной психотерапии, которая в отличие от психоанализа стремится выявить действительно имевшиеся в жизни больного психотравмирующие переживания, ставшие неосознанными и приведшие к возникновению заболевания. Для этого она использует метод обычно применяемого в клинике детального расспроса больного о его жизни и переживаниях, иногда о его сновидениях, изучает его ассоциативную деятельность. Психоанализ же, приписывает больному переживания, которых у него не было, и не приводит к выявлению истинной причины болезни.

Один из ближайших учеников Freud — венский психиатр Adler, отрицая роль полового влечения в этиологии неврозов, полагал, что в основе их лежит конфликт между стремлением к могуществу и чувством собственной неполноценности (конфликт влечений Я по Freud).

Ребенку, по Adler, свойственно, с одной стороны, стремление к власти, с другой — чувство своей неполноценности, которое он пытается изжить разными способами— то прямым протестом, грубостью, упрямством, то послушанием, прилежанием — и таким образом завоевать признание окружающих. Характерно при этом и стремление к сверхкомпенсации — заикающийся Демосфен становится великим оратором, парализованный— великим полководцем, нуждающийся в самоутверждении мужского достоинства — Дон Жуаном, стремящимся ко все новым и новым победам над женщинами.

Невроз, по мнению Adler, не болезнь, а лишь определенный способ изжития чувства собственной неполноценности и завоевания положения в обществе.

Итак, хотя в результате проведенных исследований удалось вскрыть многие стороны патогенеза неврозов, внутриклеточные биохимические, молекулярные изменения, лежащие в основе болезни, остались до сих пор нераскрытыми. Это задача будущего.

ГЛАВА ТРЕТЬЯ. КЛИНИКА НЕВРОЗОВ

НЕВРАСТЕНИЯ. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
Неврастения (нервная слабость) в качестве самостоятельной нозологической формы была выделена в 1880 г. американским врачом Beard, усматривавшим основную причину заболевания в длительном эмоциональном напряжении, приводившем к истощению нервной системы.

В настоящее время одни авторы расширяют границы неврастении, включая в нее неврастенические симптомокомплексы, вызванные травмами, инфекциями и интоксикациями, другие сужают ее, относя к ней лишь формы, вызванные психогенными или соматогенными истощающими влияниями.

В клинической практике часто встречается неврастенический симптомокомплекс, в генезе которого наряду с психогенными факторами играют роль и соматогенные истощающие влияния, а так как и те, и другие могут привести к развитию неврастенического симптомокомп-лекса, возникает вопрос о целесообразности разграничения неврастенического симптомокомлекса психогенной этиологии от соматогенно обусловленного. Не будет ли такое разграничение искусственным, не имеющим практического значения? Для ответа на этот вопрос приводим следующие два наблюдения, сделанные в разное время.

В санаторий поступили молодой человек и молодая женщина с диагнозом неврастении. Через несколько недель молодой человек значительно прибавил в весе, почувствовал себя бодрым, отдохнувшим и был выписан из санатория выздоровевшим. Молодая женщина потеряла в весе, несмотря на то что получала хорошее питание и соблюдала санаторный режим. Явления неврастении у нее усилились. Не пробыв до конца срока путевки, она оставила санаторий и уехала в экспедицию. Находясь там в тяжелых климатических и бытовых условиях, она много работала, часто недосыпала, получала пищу, менее богатую, разнообразную и вкусно приготовленную, чем в санатории, и тем не менее быстро поправилась, избавившись от неврастении. По характеру она была всегда нетерпеливой, активной, деятельной, отличалась высокой трудоспособностью и не могла быть отнесена ни к мыслительному, ни к художественному типу.

У молодого человека неврастения развилась после того, как он длительно и напряженно готовился к экзаменам, недосыпал, нерегулярно питался и, наконец, перенес грипп на ногах Санаторное лечение, проведенное после успешной сдачи экзаменов, быстро привело к выздоровлению

Молодая женщина за 5 месяцев до поступления в санаторий получила письмо, что муж, находящийся в экспедиции, изменяет ей там с одной из сотрудниц. По приезде муж часто продолжал встречаться на работе с этой сотрудницей. Мысли о возможной измене мужа не покидали больную. Малейшая задержка его на работе, телефонный звонок или воспоминание о том, что муж сейчас на работе, где находится и эта сотрудница, вызывали чувство тревоги и тягостную эмоциональную реакцию. При общении с мужем больная пела себя сдержанно, стараясь не обнаружить свои переживания. Постепенно развились явления неврастении. Пребывание в санатории, в то время как муж продолжал оставаться на той же работе, не привело к улучшению состояния. Выздоровление наступило довольно быстро после того, как муж поехал с другой экспедиционной партией совместно с больной и семейные отношения наладились.

В данном случае заболевание развилось у женщины, относящейся скорее всего к лицам с сильным неуравновешенным типом нервной системы без преобладания одной из сигнальных систем. Имевшееся у нее отставание тормозного процесса способствовало возникновению заболевания. Последнее было вызвано действием информации (письмо и пр.) о возникшей угрозе ее семейному благополучию. При этом до того индифферентные раздражители или их следы (звонок телефона, задержка мужа на работе, воспоминание о его сослуживице) приобрели новое сигнальное значение и в связи с этим стали психотравмирующими.

Больным пунктом в коре были представления, связанные с возможной изменой мужа. Таким образом, основным этиологическим фактором явилась длительная психическая травматизация, патогенетическим — перенапряжение нервных процессов, вызванное действием психотравмировавших раздражителей и подавлением эмоциональных проявлений усилием воли. Пребывание в условиях санатория не привело к устранению психической травматизации. В связи с этим не было достигнуто и лечебного эффекта. Поездка с мужем в экспедицию привела к устранению причины заболевания и быстрому выздоровлению.

Приведенные наблюдения свидетельствуют о том, что разграничение неврастенического синдрома соматогенного и психогенного генеза важно, так как в зависимости от этиологических факторов болезнь не только имеет свои клинические особенности, но и требует различной терапии.

Мы считаем целесообразным, как это делают многие авторы, обозначать неврастенический симптомокомплекс соматогенного генеза по ведущей этиологической причине, например постинфекционная астения или церебрастения, астенические состояния на почве алиментарной дистрофии или анемии после кровопотери, церебральный артериосклероз, неврастеническая стадия, прогрессивный паралич, неврастеническая стадия и т. п.

К неврастении как самостоятельной нозологической единице в рамках неврозов мы будем относить лишь заболевания, вызванные либо психическими травмами, либо длительным недосыпанием, продолжительным умственным или физическим напряжением, связанными с психическими воздействиями, вызывающими озабоченность и необходимость преодолевать возникающее чувство усталости. Это особенно отчетливо выступает при так называемой фатигационной (от лат. fatigatio — утомление, переутомление) неврастении у летчиков, описанной в годы второй мировой войны. Помимо психического и физического напряжения и возможного недосыпания, в возникновении болезни большую роль играло психотравмирующее воздействие опасной для жизни ситуации.

Неврастению будем отграничивать от астенической психопатии, для которой, по П. Б. Ганнушкину, явления так называемой раздражительной слабости нервной системы и психики (раздражимость + истощаемость), выдвигаясь на передний план, представляют свойства не нажитые, а врожденные, постоянные.

Неврастения развивается чаще всего под влиянием более или менее длительной психической травматизации, особенно ведущей к длительному эмоциональному напряжению и недосыпанию, которые нередко возникают при длительном пребывании в неблагоприятной семейной или служебной обстановке, а также продолжительном состоянии тревоги и большом умственном или физическом напряжении, связанном с условиями труда, с предъявлением к личности непосильных требований, например, во время подготовки к ответственным экзаменам. Подобные причины особенно легко вызывают заболевание у лиц астеничных, легко утомляемых, со слабым типом нервной системы, у которых нет выраженного преобладания одной из сигнальных систем над другой, а также лиц мнительных, педантичных, с высоко развитым чувством долга. Может оно развиваться и у лиц с сильной нервной системой. У людей со слабой подвижностью нервных процессов (медлительных, инертных, с трудом* переключающихся с одного вида деятельности на другой), как отмечает Б. Я. Первомайский, особенно легко могут оказаться психотравмирующими ситуации, требующие частых быстрых переключений внимания. Истощающие организм факторы, связанные с недоеданием, чрезмерной работой без достаточного отдыха, способствуют возникновению неврастении.

Заболевание начинается исподволь, постепенно. Основным симптомом является раздражительная слабость — повышенная возбудимость и легкая истощаемость больных. При повышенной возбудимости малозначащие или индифферентные для здорового человека раздражители начинают вызывать повышенную реакцию. Больные становятся вспыльчивыми, раздражаются даже по незначительному поводу, становятся невыносливыми к сильным внешним раздражителям — шуму, яркому свету и др., а также к болевым раздражителям. Аналогичным повышением чувствительности в отношении интероцептивных и проприоцептивных раздражителей (т. е. идущих от внутренних органов и различных участков тела больных) следует объяснить жалобы этих больных на разнообразные неприятные ощущения в разных частях тела (головная боль, головокружение, шум в ушах, парастезии, тягостные ощущения в области сердца, желудка и т. д.). Раздражительность и вспыльчивость особенно проявляются при повторном действии вызвавших заболевание психотравмирующих раздражителей. Однако они могут иногда проявляться и под влиянием индифферентных раздражителей. В то же время при некоторых обстоятельствах больные в состоянии себя сдерживать и не проявлять повышенной раздражительности, например на работе. Повышенная возбудимость больных выражается также в некотором повышении сухожильных рефлексов и легком возникновении вегетативных реакций — сердцебиений, покраснения или побледнения лица, потоотделения. Часто у больных наблюдается дрожание век и пальцев вытянутых рук.

Повышенная возбудимость обычно сочетается с повышенной истощаемостью, которая сказывается в снижении трудоспособности, повышенной утомляемости, астении. Часты жалобы на общую физическую слабость, отсутствие бодрости, энергии, невыносливость к привычному до болезни режиму труда. Длительное активное напряжение внимания становится недоступным. С истощаемостью внимания часто связана и недостаточная фиксация некоторых событий. Этим объясняются жалобы на плохую память, забывчивость.

Повышенная возбудимость и быстрая истощаемость сказываются также в легком возникновении эмоциональных реакций (печали, радости и т. п.) и в то же время их кратковременности, нестойкости: при появлении аппетита — в быстром нарастании чувства голода и быстром угасании его в начале еды, иногда в легком возникновении эрекции под влиянием слабых механических или условнорефлекторных раздражителей и быстром наступлении эякуляции— извержении семени (ejaculatio praecox). Обычно те функции у больных, которые отличаются повышенной возбудимостью, характеризуются и повышенной истощаемостью. Истощаемость этих больных сказывается и в их нетерпеливости. Ожидание для них становится невыносимым.

Сон больных нарушен. Засыпание часто затруднено. Сон недостаточно глубокий, тревожный, с обилием сновидений. При этом больные легко пробуждаются под влиянием незначительных внешних раздражителей. После сна не возникает чувства свежести, бодрости, а, наоборот, появляется ощущение разбитости, сонливости. К середине дня самочувствие улучшается, а к вечеру вновь ухудшается. Многие больные неврастенией жалуются на головную боль. Интенсивность ее невелика: чаще всего это ощущение тяжести в голове или тупые боли в области лба. Боль нередко носит более или менее постоянный характер, усиливаясь при волнении или утомлении. По Б. Д. Карвасарскому, при неврастении может наблюдаться головная боль вазомоторного характера (пульсирующая боль, сопровождающаяся увеличением пульсации височных артерий: дигидроэрготамии ее уменьшает) и боль, связанная с напряжением мышц головы и шеи. Последнее подтверждается электромиографически. Сосудосуживающие препараты могут усиливать такую боль. Давление в центральной артерии сетчатки, отражающее давление в системе внутренней сонной артерии, во время приступа неврастенической головной боли в отличие от того, что наблюдается, например, при головной боли на почве арахноидита, не изменено.

Больные неврастенией сознают, что они больны, и часто ищут помощи у врачей, стремятся поправиться. Обычно они не стараются демонстрировать свою болезнь, а, наоборот, скрывают ее от окружающих. Иногда заболевание кажется им тяжелым и порождает ряд ипохондрических представлений. Наличие неприятных ощущений со стороны различных частей тела дает больным повод заподозрить у себя какое-либо начинающееся тяжелое соматическое заболевание.

У многих заболевших обнаруживается наличие больных пунктов в коре — тех пунктов, к которым чаще всего адресуются психотравмирующие воздействия. Это сказывается в том, что реакция таких больных на определенные раздражители, в той или иной мере связанные с тягостным для них событием или ситуацией, бывает повышенной. Вместе с тем мысли об этой ситуации нередко доминируют в сознании больного.

Течение неврастении зависит от того, продолжают ли действовать вызвавшие ее причины. Заболевание может стать затяжным и протекать с периодическими обострениями, если причина его не устранена. При прекращении действия неблагоприятной ситуации наступает быстрое выздоровление. Чаще всего заболевание длится ряд недель или месяцев. Описываются случаи и более длительного, затяжного течения болезни (В. В. Королев).

Клинические проявления неврастении не всегда одинаковы. Это дало основание для выделения гипер- и гипостенической формы болезни.

Для первой характерна повышенная возбудимость, раздражительность, вспыльчивость, нетерпеливость, аффективная неустойчивость, чувство напряженности, иногда тревоги, повышенная отвлекаемость, рассеянность, торопливость, затруднение засыпания, сомато- вегетативные расстройства (потливость, тахикардия, неприятное ощущение в области сердца, головная боль, головокружение и т. п.), для второй — астения, повышенная утомляемость, падение работоспособности, легкая истощаемость внимания, чувство разбитости, отсутствие ощущения свежести, бодрости, прилива сил после сна, улучшение самочувствия к середине и ухудшение к концу дня. Часто отмечаются сомато-вегетативные нарушения (боли в области сердца, экстрасистолии, сердцебиения, потливость, диспепсические явления, учащение мочеиспускания и др.).

Условные рефлексы по двигательной методике с речевым подкреплением, мигательной методике Короткина и методике функциональной подвижности зрительного анализатора при гипостенической форме обычно вырабатываются медленнее, чем при гиперстенической (Л. И. Александрова, Н. В. Галузо, Л. Н. Канавец, Kreindler); на плетизмограмме холодовые раздражения вызывают лишь слабо выраженную реакцию (Я. В. Благосклонная).

Помимо этих двух форм, ряд авторов выделяют еще форму раздражительной слабости (лабильную, или переходную, форму неврастении), характеризующуюся повышенной возбудимостью и легкой истощаемостью, резкими колебаниями работоспособности, неустойчивостью настроения. При ней, как отмечает Б. С. Бамдас, за бурным началом деятельности следует быстрое падение работоспособности, непосредственно за вспышкой гнева — слезы, за остро возникшим интересом — вялость и апатия, за нетерпеливым стремлением что-либо сказать или сделать — чувство бессилия, за эмоциональным подъемом — необоснованное разочарование. При этой форме сомато-вегетативные нарушения столь же часты, как и при обеих указанных выше формах.

По Л. Н. Канавец, гиперстеническая форма наблюдалась у 79,3%, переходная — у 18,4% и гипостеническая — у 2,3% больных неврастенией, лечившихся в санаториях Южного берега Крыма. Переход одной формы неврастении в другую, хотя и редко, но встречается. Это дало основание ряду авторов рассматривать гиперстеническую, раздражительной слабости и гипостеническую формы в качестве трех стадий одного и того же процесса.

Давно было подмечено, что иногда при неврастении на передний план выступает пониженное настроение. Выделялась депрессивная форма неврастении, которая и сейчас признается некоторыми клиницистами (Kreindler). Ряд авторов относят ее к гипостенической форме. Как нам кажется, имеются основания выделять ее в самостоятельную форму — неврастеническую депрессию, при которой наряду с таким симптомом неврастении, как повышенная возбудимость и быстрая истощаемость или астения, выступает пониженное настроение. Видимо, к ней относится часть заболеваний, описываемых последнее время под названием невротическая депрессия (Völkel, E. С. Авербух).

Неврастеническая депрессия отличается не только от эндогенной, но и от психогенной, или реактивной, депрессии, которая является психозом сверхценных, доминирующих идей. При реактивной депрессии в сознании господствуют мысли о постигшем человека несчастье. При неврастенической депрессии депрессивный аффект является суммарной реакцией на психотравмирующую ситуацию без того, чтобы мысли об этой ситуации господствовали в сознании. Он не столь глубок и стоек, как при реактивной депрессии, и отходит на задний план, когда внимание больного чем-либо отвлечено, например интересной беседой, просмотром кинофильма. Не наблюдается и психомоторной заторможенности, идей самоуничижения, виновности.

Приводим характерное наблюдение.

Больная Т., 26 лет, чертежница, обратилась с жалобами на чувство тоски, повышенную утомляемость, раздражительность, частые головные боли.

Больная 7 лет замужем. Живет с мужем и свекровью. Имеет ребенка 6 лет. К мужу не привязана. Он часто выпивает, маловнимателен. Со свекровью отношения плохие. Работа не удовлетворяет. Материальное положение семьи затруднительное. Считает, что жизнь ее сложилась неудачно. Последнее время много сверхурочно работала, уставала. По характеру мягкая, общительная; всегда отличалась невысокой работоспособностью, быстрой утомляемостью Колебаний настроения в прошлом не наблюдалось.

Отмечает, что заболевание развивалось постепенно. Последние недели резко повысилась утомляемость, стала раздражительной, ухудшился сон. Настроение стало пониженным. Появилось чувство тоски. Все стало немилым.

В клинике астенична, легко утомляема, эмоционально лабильна. Жалуется на чувство тоски, плохое настроение, которое ни с чем внешним не связывает (о доме не вспоминает). Поза и мимика часто депрессивные. Идей самоуничижения, виновности не высказывает. Суточных колебаний настроения не отмечается. Задержки менструаций и запоров нет. Следит за своей внешностью, оживляется во время беседы, эмоционально живо реагирует во время телевизионных передач. Сон неглубокий с частыми пробуждениями; засыпание затруднено.

После полуторамесячного пребывания в клинике, где проводилась психотерапия, общеукрепляющее лечение, лечение малыми дозами мелипрамина (тофранила) утром и днем в сочетании с андаксином, настроение выровнялось, явления астении, эмоциональной лабильности сгладились.

В данном случае депрессия явилась суммарной реакцией на длительное действие психотравмирующей ситуации без того, чтобы мысли об этой ситуации стали сверхценными, доминирующими. Наряду с пониженным настроением выступали явления астении.

В то время как отдельные депрессивные нотки в картине болезни или общее понижение настроения часто встречается у больных неврастенией, неврастеническая депрессия наблюдается сравнительно редко,— по нашим данным, лишь у 2—3% больных этим неврозом.

При неврастенических синдромах, по мнению А. Г. Иванова-Смоленского, в первой, начальной, стадии происходит ослабление наиболее молодого в эволюционном отношении, наиболее хрупкого процесса внутреннего торможения, в связи с чем — несдержанность, раздражительность. Во второй стадии страдает возбудительный процесс. Возбуждение легко возникает, но быстро истощается (раздражительная слабость), в третьей — начинает преобладать процесс торможения, как бы ограждая нервные клетки от чрезмерной траты энергии.

Электрическая активность мозга, по нашим данным, в большинстве случаев неврастении не отличается от нормы и почти у 50% больных ничем не примечательна. У остальных 50% обнаруживаются те или иные особенности, которые не удавалось связать с той или иной формой заболевания. Так, у одних отмечалось преобладание частых волн (бета-ритма), у других—уплощенные кривые, у третьих — периодические медленные волны или иногда пики.

Kreindler с сотрудниками у 63% больных неврастенией (астеническим неврозом, по терминологии автора) явно психогенной этиологии наблюдал низкую электрическую активность мозга (средний вольтаж 5—15 мкв), у 74% больных — нерегулярность кривой при наличии альфа-ритма. При этом у 36% больных с давностью заболевания до года и у 68% больных — свыше года отмечались тета-волны, у 13% от общего числа больных — дельта-волны (при давности заболевания до года они не отмечались) и у 33% — пики.

По Demetrescu, Nicolescu-Catargi и М. Demetrescu, для неврастении характерны следующие три типа электроэнцефалографических кривых: I. Уплощенная кривая с быстрыми ритмами и повы-шенной реактивностью; альфа-ритма не наблюдается. II, Кривая с полным или почти полным преобладанием альфа-ритма, иррадиирующего в передние продольные отведения, ненормальное соотношение между амплитудой передних и задних ритмов, пониженная, иногда селективная реактивность (экстероцептивные стимулы блокируют задний альфа-ритм, тогда как интеро- и экстероцептивные импульсы блокируют передний альфа-ритм). III. Электроэнцефалографическая характеристика, промежуточная между этими двумя типами. По мнению авторов, I тип соответствует гиперстенической форме неврастении (неврозу раздражения, по их терминологии) и в основе его, по всей вероятности, лежит чрезмерная возбудимость восходящей активирующей системы; II тип соответствует гипостенической форме (неврозу торможения). Его электроэнцефалографические особенности объясняются указанными авторами торможением таламической активирующей системы, проектирующимся на кору лобной доли, что приводит к ослаблению контроля лобной доли над висцеральным мозгом; III тип соответствует смешанному неврозу, клиническая характеристика его является промежуточной между первыми двумя типами. Авторы предполагают, что психическая травма вызывает через кору головного мозга функциональные изменения на уровне восходящих активирующих систем. По И. В. Родштату, у ряда больных неврастенией обнаруживаются электроэнцефалографические признаки дисфункции неспецифических образований мозга на лимбическом и стволовом уровне.

Неврастенический симптомокомплекс может, как известно, возникать под влиянием самых разнообразных причин — травм, инфекций, интоксикаций, эндокринных нарушений, опухолей и сосудистых заболеваний головного мозга, а также переутомления, истощения в связи с расстройством питания организма, кровопотерей и т. п. В отличие от этого неврастения, вызванная психической травматизацией, имеет свои клинические особенности, отличающие ее от неврастенических симптомокомплексов другой этиологии. При ней часто можно обнаружить наличие больных пунктов в коре головного мозга больного, воздействие на которые вызывает особенно выраженную эмоциональную реакцию. Это сказывается в повышенной чувствительности к действию определенных психотравмирующих раздражителей, являющихся для них патогенными. Последние могут быть установлены при расспросе больного, наблюдении за его поведением и реакциями в различных ситуациях, в процессе беседы, затрагивающей различные темы, а также при словесном эксперименте путем наблюдения за реакцией на различные слова-раздражители. При возникновении заболевания вслед за действием психических травм и при наличии больных пунктов в коре все-таки необходимо тщательное неврологическое обследование, поскольку указанные явления не исключают возможности органического заболевания.

При неврастеническом симптомокомплексе, вызванном травмами и опухолями мозга, церебральным атеросклерозом (неврастеническая форма), сифилисом (неврастеническая стадия сифилиса мозга или прогрессивного паралича) и т. п., имеются симптомы основного заболевания, придающие ряд клинических особенностей самому неврастеническому симптомокомплексу и тем самым отличающие его от неврастении. Так, резчайшие головные боли, особенно возникающие во время сна, под утро, часто сопровождающиеся тошнотой и рвотой, местная болезненность при перкуссии черепа, неврологические симптомы и изменения глазного дна характерны для опухолей мозга; выраженность вестибулярного компонента (головокружение при езде в трамвае, поезде, при фиксации взгляда на мерцающих предметах, например в кинотеатре, положительный окулостатический феномен и т. п.) типична для последствий травм мозга; нарастающее снижение этических и нравственных устоев с наличием характерных серологических и неврологических данных — для неврастенической стадии прогрессивного паралича; резкое слабодушие наряду с инертностью, трудностью быстро переключаться с одного вида деятельности на другой — для церебрального атеросклероза. При гипотонической болезни, как уже отмечалось нами, периодически появляются признаки недостаточности кровообращения мозга, особенно после физической нагрузки или резкого эмоционального напряжения. Сюда относятся головные боли, чаще в области затылка, головокружение, шум в ушах, ощущения мерцания в глазах, чувство кратковременного онемения отдельных частей тела, временные затруднения в подыскивании или произношении слов (при церебральном атеросклерозе они носят более постоянный характер). При этом нередко возникают неприятные ощущения в области сердца и периодическое появление чувства тревоги, беспокойства.

Для астении гипертонического генеза, по Б. С. Бамдасу, характерны расстройства внимания, отвлекаемость, мешающая работе и затрудняющая усвоение нового материала, раздражительность, нетерпеливость, аффективная лабильность, временами тревога, головные боли распирающего характера, свинцовая тяжесть в затылочной области, боли в области темени и лба, головокружения, носящие приступообразный характер, с внезапным проваливанием, потерей устойчивости, которая заставляет больного хвататься за что-либо, и ощущением легкости, пустоты в голове.

Для постинфекционных астений и астений при соматических заболеваниях характерна гиперестетическая психическая слабость на фоне легкой истощаемости, сензитивности, обидчивость, капризности; плаксивость, повышенная сентиментальность, умиляемость; при ухудшении самочувствия — отдельные нестойкие ипохондрические идеи. При этом у больных после брюшного тифа на передний план выступает очень резкая мышечная адинамия, при туберкулезе — часто легкое благодушие, легкая эйфория, недооценка тяжести своего состояния, что связывают с легкой гипоксемией мозга; при болезни Боткина — астения с гневной раздражительностью (Т. А. Невзорова); при заболеваниях сердца — временами чувство тревоги, сновидения с ощущением проваливания в пропасть (при экстрасистолиях); при болезнях желудка — раздражительность с ипохондричностью; при заболеваниях печени — желчный оттенок настроения с раздражительностью, придирчивостью, недовольством собой.

Неврастенический симптомокомплекс нередко отмечается при эндокринных расстройствах. Так, при тиреотоксикозе наблюдается повышенная возбудимость, раздражительность, суетливость, беспокойство, непоседливость, повышенная отвлекаемость, легкая истощаемость. При этом имеются тахикардия, гипергидроз, нарушения обмена веществ и другие признаки гипертиреоза; при недостаточности функции коры надпочечников — нарастающая адинамия наряду с эмоциональной лабильностью, снижением артериального давления и другими симптомами.

Для астенических синдромов, обусловленных хронической лучевой болезнью (Р. Г. Голодец), характерно наличие многообразных сомато-вегетативных эндокринных и гематологических сдвигов (преимущественно со стороны белой крови), придающих астении витальный характер, а также рано выявляющееся гиперпатическое восприятие окружающего с повышенной чувствительностью к внешним раздражителям, особенно запахам и звукам (типа гиперосмии и гиперакузии).

Иногда известные затруднения представляет отграничение неврастении от неврозоподобной формы шизофрении. Оставление больным работы на длительный срок, недостаточно мотивированное и не соответствующее, казалось бы, тяжести обнаруживаемых им болезненных симптомов, наряду с появлением странностей в поведении, аутизма, эмоциональной тупости, нарастающей абулии, а также нарушения восприятия и мышления, характерные для шизофрении, говорят в ее пользу. Отграничение выраженной депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза от неврастении не представляет никаких затруднений. Дифференциация от депрессивной фазы, протекающей с нерезко пониженным настроением, ощущением вялости, лени, нежелания двигаться, затруднением в понимании и усвоении нового материала, ощущением тяжести или пустоты в голове, склонности к ипохондрическим идеям, может представлять известные трудности. В пользу маниакально-депрессивного психоза говорит наличие тоски, психомоторной заторможенности, идей самообвинения или самоуничижения (склонность считать себя плохим), суицидальных мыслей или мыслей о бесцельности существования, появление запоров, аменореи, сухости языка, тахикардии, а также улучшение состояния и самочувствия к вечеру, фазное течение заболевания. Последнее выражается в периодическом повторении маниакальных или депрессивных фаз, в том числе протекающих с картиной, напоминающей неврастению (так называемые периодические неврастении, относящиеся к маниакально-депрессивному психозу, в частности к циклотимии).

Диагностика астенических состояний, вызванных длительным переутомлением, недосыпанием и нарушением питания, не представляет затруднений. Нам не приходилось наблюдать сколько-нибудь длительно протекающие астенические состояния, вызванные переутомлением и недосыпанием, если они не были связаны с психотравмирующими воздействиями, вызывавшими тревогу, эмоциональную напряженность (например, связанную с повторными выполнениями опасных заданий). Обычно кратковременный отдых устранял эти явления. Дифференциальный диагноз представлял затруднения в тех случаях, когда этиология неврастенического симптомокомплекса оказывалась сложной — наряду с психической травматизацией играло роль истощение организма, связанное с нарушением питания или хроническими инфекциями. В этих случаях выделить ведущую причину заболевания бывает не всегда легко.

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ. ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
К неврастении многие авторы относят нарушения функций внутренних органов, которые раньше относились к так называемым неврозам внутренних органов. Под ними понимались нарушения функций этих органов, не обусловленные каким-либо органическим процессом.

Заболевания эти встречаются довольно часто. Так, по Weiss, они наблюдаются у ⅓ больных, обращающихся к терапевту, по Т. С. Истамановой, у 5,6% из 146 000 первичных больных, обратившихся по поводу терапевтических заболеваний в поликлиники Ленинграда в 1951 г., причем функциональные заболевания сердца составили 14,33% по отношению ко всем сердечным болезням (М. И. Басова и Е. М. Макарова). По McMaster (США), почти у 40% всех больных, обращающихся с жалобами на расстройства сердечной деятельности, они носят функциональный характер.

Нарушения, относившиеся к неврозам органов, в действительности чаще всего являются следствием нераспознанных органических заболеваний внутренних органов (холециститов, панкреатитов и др.), заболеваний нервной системы (головного, спинного мозга и периферической нервной системы, в частности вегетативной нервной системы), рефлекторных влияний со стороны других частей организма, а также аллергических и эндокринных расстройств. Вместе с тем оказалось, что часть так называемых неврозов органов вызвана психическими травмами.

В настоящее время большинство советских авторов, исходя из того, что нарушения функций внутренних органов, вызванные психической травматизацией, в той или иной степени сопровождаются общими расстройствами высшей нервной деятельности, относят их к неврастении.

Фактически к неврастении должны были бы быть отнесены, по Г. Ф. Лангу и А. Л. Мясникову, гипертоническая болезнь в ее неврогенной стадии и, по К. М. Быкову и И. Т. Курцину, язвенная болезнь. Однако эти заболевания являются самостоятельными нозологическими единицами, хотя психические факторы и могут играть роль в их этиологии и патогенезе. Не описывая клинику всех этих многообразных нарушений, относящихся к компетенции соответствующих специалистов, остановимся лишь на некоторых нервных механизмах, лежащих в их основе.

Расстройства вегетативных процессов, относящихся к так называемым неврозам внутренних органов, по механизму своего возникновения могут быть разделены на следующие группы:

1) нарушения, возникающие как сопутствующие проявления общих нарушений нервной деятельности, вызванных психической травматизацией;

2) нарушения, вызванные патогенным действием слова, изменяющего деятельность того или иного внутреннего органа или той или иной вегетативной функции, по механизму внушения (например, при иатрогениях) или самовнушения;

3) нарушения, вызываемые индифферентными до того раздражителями по механизму условного рефлекса.

Нарушения вегетативных функций, в том числе расстройства со стороны внутренних органов, зафиксировавшиеся и воспроизводимые по механизму условной приятности или желательности болезненного симптома, а также возникшие путем самовнушения, в связи с их условной приятностью или желательностью для больного (мнимая беременность, псевдоаппендицит, рвота), относятся к истерии (см. соответствующий раздел).

Говоря о нарушениях вегетативных функций, следует иметь в виду, что, согласно современным воззрениям, вегетативное равновесие поддерживается вертикально организованной функциональной системой, включающей определенные корковые поля, медио-базальные лимбические отделы, гипоталамические и ретикулярные структуры, а также периферические и интрамуральные отделы вегетативной нервной системы.

НАРУШЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНЫХ ФУНКЦИЙ ВОЗНИКШИЕ КАК СОПУТСТВУЮЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОБЩИХ НАРУШЕНИЙ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Центральная нервная система оказывает важное регулирующее влияние на работу внутренних органов, в свою очередь подвергаясь влиянию с их стороны. Поэтому нарушения ее функций могут нередко вести и к расстройству функций внутренних органов. Взаимосвязь их осуществляется по нервным путям через подкорковую область и вегетативную нервную систему. Как показали данные М. К. Петровой, при возникновении экспериментальных неврозов у собак одновременно развивается и ряд вегетативных расстройств. К.. М. Быков с сотрудниками и М. А. Усиевич описали нарушения работы внутренних органов, вызванные действием условнорефлекторных раздражителей, приводивших к перенапряжению нервных процессов и возникновению экспериментальных неврозов у собак. Таким образом, у животных экспериментально получены нарушения вегетативных функций, возникающие как сопутствующие проявления общих нарушений нервной деятельности, вызванных действием условнорефлекторных раздражителей.

У человека на фоне общих нарушений нервной деятельности к преимущественному расстройству вегетативных функций, в частности функций внутренних органов, могут вести как острые шоковые, так и хронические психические травмы. Весьма патогенными оказались травмы, приводящие к сосуществованию противоречивых тенденций. Сюда относятся различные запреты, ведущие к подавлению пассивно-оборонительных реакций,— подавление чувства страха при необходимости оставаться в устрашающей обстановке, конфликты между долгом и желанием и т. п.

Психотравмирующие раздражители могут привести к возникновению эмоции страха, тоски, аффекту ужаса, гнева и т. п. Это сопровождается возникновением соответствующих очагов возбуждения как в подкорковых, так и в корковых представительствах этих эмоциональных состояний.

Образование очагов патологического инертного застойного возбуждения в таламо-гипоталамической области может вести к возникновению разнообразных нарушений вегетативных функций. Вместе с тем при аффективных состояниях наступает, как указывалось, ряд эндокринно-гуморальных изменений, в свою очередь способных вести к нарушению вегетативных функций (Cannon и др.)- Много ценного для понимания механизма этих нарушений дают работы Selye о так называемом общем адаптационном синдроме.

Организм человека, согласно этой концепции, на самые различные биологически сильные агенты и вредные воздействия, как, например, холод, жар, болевые раздражения, введение инсулина, адреналина, а также на психические травмы может отвечать неспецифической реакцией, названной автором стрессом (stress no английски — напряжение; в данном случае обычно переводится как чрезмерное напряжение). Эта реакция может выражаться в виде либо воспаления, либо общего адаптационного синдрома, который является неспецифической приспособительной реакцией, имеющей три стадии. Первая стадия — реакция тревоги (аларма) — протекает с понижением температуры тела и кровяного давления, гипогликемией, затем гипергликемией, ацидозом, эозинопенией; вторая — стадия сопротивления — характеризуется повышением кровяного давления, гипергликемией, повышением температуры тела, алкалозом, увеличением массы коры надпочечников; третья — стадия истощения.

Раздражитель, вызывающий стресс (стрессер), действует, по Selye, на организм либо непосредственно, либо через гипофизарно-адреналовую систему, вызывая выделение так называемых адаптивных гормонов. В частности, при этом резко увеличивается секреция адренокортикотропного гормона (АКТГ), вследствие чего передняя доля гипофиза оказывается не в состоянии одновременно продуцировать гонадотропные гормоны. Поэтому во время стресса у женщин наступает аменорея, а у мужчин — импотенция. Кроме того, при реакции тревоги может усилиться секреция пептических энзимов и уменьшиться сопротивляемость защитного гранулематозного вала, вследствие чего образуются язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Различные виды стресса вызывают возбуждение гипоталамуса рефлекторным путем или через кору, что ведет к увеличению секреции АКТГ передней долей гипофиза (Gellhorn и Loofbourrow). При этом только воздействия, связанные с эмоциональным возбуждением, вызывают активацию этого механизма через задний отдел гипоталамуса (Smelik). Симпатоадреналовая система, активируемая лимбическим мозгом и задним отделом гипоталамуса, играет большую роль в возникновении психосоматических нарушений в условиях эмоционального стресса.

Таким образом, психические травмы могут привести к изменениям, вызывающим вегетативные расстройства, в частности нарушения функции внутренних органов. Действительно, при неврозах обычно отмечаются те или иные вегетативные нарушения, не выступающие на передний план. Иногда, однако, эти нарушения могут быть центральными и привлекают основное внимание больного, в то время как сопутствующие им общие нарушения нервной деятельности (повышенная раздражительность, тревога, беспокойство, подавленное настроение, бессонница и т. п.) отходят на задний план. При этом могут возникать нарушения сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, половой и других систем.

Так, например, Da Costa на основании наблюдений, сделанных во время гражданской войны в Америке, описал нарушения сердечно-сосудистой системы, названные им возбудимым сердцем солдата и позднее получившие название синдрома усилия, нейроциркуляторной астении. Больные эти, по описанию Т. С. Истамановой, жаловались на сердцебиения, особенно при физической нагрузке, ощущение перебоев и замирания сердца, боли в области сердца, в большинстве случаев тупые и длительные, локализовавшиеся в области верхушки и проявлявшиеся при движении. Наряду с этим часто отмечалась одышка, ощущение слабости, потеря аппетита, тошнота и склонность к рвоте, изменчивость настроения, повышенная раздражительность, рассеянность, боязливость, тревога. Пульс обычно был ритмичным с тенденцией к тахикардии. Лишь изредка наблюдалась экстрасистолия и крайне редко — мерцательная аритмия. Все сердечно-сосудистые расстройства у больных носили функциональный характер. Wood на основании наблюдений, сделанных во время второй мировой войны, подчеркивает сходство симптомов нейроциркуляторной асiспим с симптомами, свойственными сильному страху. Т. С. Истаманова отмечает, что у большинства больных с этим синдромом, лечившихся в разных госпиталях во время Великой Отечественной войны, имелись указания на тяжелую психическую травматизацию, в большинстве случаев связанную с боевой обстановкой. Нейроциркуляторная астения, по мнению этого автора, является общим неврозом с преимущественными проявлениями со стороны сердца, так как никаких симптомов избирательного органического поражения сердца установить не удается. Несомненно, что в значительном числе случаев нейроциркуляторная астения военного времени вызвана не физическим перенапряжением, перенесением инфекционных заболеваний и тому подобными причинами, а психической травматизацией, связанной с пребыванием заболевшего в опасной для жизни обстановке. При этом иногда в фиксации возникших нарушений играет роль и характерный для истерии механизм бегства в болезнь, условной приятности или желательности болезненного симптома.

Изменения сердечной деятельности под влиянием эмоций, в том числе вызванных действием условнорефлекторных раздражителей, были подмечены еще Гиппократом. Wenkenbach, Braun и др. полагают, что несчастья, психические травмы могут вызывать появление экстрасистолии. Braun допускает также возможность существования приступов пароксизмальной тахикардии психогенного генеза. По Т. С. Истамановой, экстрасистолия, преимущественно желудочкового характера, отмечается у 14% и пароксизмальная тахикардия — у 3,2% больных неврастенией с нарушением сердечной деятельности.

Max Herz описал форму невроза сердца, вызванную, по его мнению, психическими травмами и характеризующуюся: 1) чувством колотья, сжатия или волнения в области сердца; 2) нарушением дыхания в виде ощущения сжатия в груди, затрудненности дыхания и периодическими глубокими вздохами, сопровождающимися нередко стоном; 3) ощущением сердцебиения, остановки сердца, внезапных толчков в области сердца и т. п. Объективно обнаруживаемые нарушения сердечной деятельности отсутствовали.

По Т. С. Истамановой, у 250 больных неврастенией (к числу которых она относит больных неврозами сердца) сердечные жалобы по частоте располагались следующим образом: сердцебиения — у 83,8%, боли в области сердца —у 70,3%, одышка —у 66%, перебои —у 40% больных. У большинства больных отмечалось сочетание всех отмеченных симптомов. Сердцебиения у больных неврозами сердца в отличие от больных сердечной недостаточностью в большинстве случаев не были связаны с физической нагрузкой и наблюдались в состоянии покоя. Часть больных указывала, что во время работы сердцебиения их не беспокоят. Некоторые больные ощущали их постоянно. Характерными являются сердцебиения, возникающие приступообразно, при волнении и обычно указывающие на лабильность вегетативной иннервации сердца. Почти у половины больных И. Т. Истамановой они не сопровождались учащением сердечного ритма. Тахикардия (пульс чаще 80 в минуту) наблюдалась ею у половины больных, брадикардия (пульс реже 60 в минуту) —только у 4%, выраженная тахикардия (пульс 100—120 в минуту)—у 5,6% больных. Пульс был лабильным — значительно учащался при малейшем нервном напряжении (обходе врача, собирании анамнеза и т. п.).

Типичные ангинозные боли у больных неврозами встречаются значительно реже, чем боли другого характера, например в области верхушки сердца, иногда пульсирующие, сопровождающиеся кожной гиперестезией. Они могут быть как постоянными, так и приступообразными, причем возникать не в период физической нагрузки, а по ее окончании и не проходить в состоянии покоя.

Приводим характерное наблюдение нарушений сердечной деятельности (невроза сердца), возникших как сопутствующее проявление общих расстройств высших нервных функций.

Больная Ю., 24 лет, техник, обратилась с жалобами на сердцебиение, ощущения перебоев и постоянные колющие боли в области сердца, общую слабость, раздражительность, эмоциональную лабильность, временами чувство тревоги, подавленное настроение. Заболевание возникло месяц назад после длительной психической травматизации. Последний год тяжело болела мать. Она за ней ухаживала, волновалась, уставала. В это же время ухудшились отношения с мужем. Он стал встречаться с другой женщиной, дома стал очень груб, оставил Ю. и ушел к этой женщине, упрекнув жену в том, что он не имел от нее детей. После развода и появилось данное заболевание. Из перенесенных заболеваний отмечает лишь корь в детском возрасте. По характеру общительная, эмотивно-лабильная. Телосложение нормостеническое. Пульс 72—88 в минуту, ритмичный, лабильный Границы сердца н пределах нормы, тоны ясные, шумов нет. Артериальное давление 115/60 мм рт. ст. Легкий тремор пальцев рук, гипергидроз. На электрокардиограмме в покое и после физической нагрузки отклонений от нормы не обнаружено. Рентгеноскопия грудной клетки- размеры и конфигурация сердца — норма. Клинический анализ крови в пределах нормы (лейкоцитов 5200, РОЭ 4 мм в час).

Проводилось лечение бромидами, глюкозой, витаминами, андаксином, психотерапия. Самочувствие улучшилось, неприятные ощущения в области сердца стали редкими и незначительными. После месячного пребывания в клинике уехала на 3 недели в дом отдыха.

Катамнез через 4 года: самочувствие хорошее Неприятных ощущений в области сердца нет. 3 года назад повторно вышла замуж Отношения с мужем хорошие. Имеет годовалого ребенка.

В приведенном наблюдении у астеничной, эмотивно-лабильной женщины под влиянием длительной психической травматизации возникли явления неврастении с преимущественными нарушениями сердечной деятельности. Невроз сердца представлял лишь сопутствующее проявление общих нарушений нервной деятельности.

Нарушения сосудистого тонуса, возникающие как сопутствующие проявления общих расстройств нервной деятельности, у больных неврозами могут выражаться в виде чрезмерной лабильности артериального давления в ответ на внешние раздражители или, наоборот, в его гипо- или ареактивности. Больных с чрезмерной лабильностью артериального давления некоторые авторы рассматривают как лиц, находящиеся в прегипертоническом состоянии, хотя гипертония у них может никогда и не развиться.

Несмотря на то что у больных неврозами и реактивными депрессиями в общем артериальное давление обычно не повышено, Г. Ф. Ланг считал главным, вызывающим заболевание гипертонической болезнью, этиологическим и патогенетическим фактором психическую травматизацию и психическое перенапряжение длительными заторможенными эмоциями отрицательного характера. Роль этих факторов отчетливо выступает в следующем нашем наблюдении.

Больная М., 42 лет, в течение 20 лет счастливо жила с мужем. Детей не было. Неожиданно узнала, что муж вступил в связь с одной женщиной, которая недавно родила от него ребенка. Попытки добиться разрыва мужа с этой женщиной к успеху не привели. М. была очень угнетена сложившейся ситуацией. Мысль об измене мужа не покидала ее. Все же она осталась с мужем и ценой большого внутреннего напряжения стала вести себя с ним так, словно ничего не произошло, внешне не реагируя на его частые отлучки. Через 2 месяца после этого у М. была обнаружена гипертония (артериальное давление 195/100 мм рт. ст.). До неприятности с мужем оно было 130/80 мм. Давление 195/100—180/95 мм рт. ст. держалось в течение 4 месяцев. Далее муж порвал со второй семьей и остался с М. Вскоре после этого артериальное давление у нее постепенно стало снижаться и пришло к норме.

В данном случае женщина длительно находилась в психотравмирующей ситуации и ценой большого нервного напряжения подавляла проявления чувства обиды и возмущения. В результате, по всей вероятности, возник очаг застойного возбуждения в гипоталамической области, регулирующей сосудистый тонус, что и проявилось в виде резкого повышения артериального давления. Прекращение психической травматизации вскоре привело к снижению артериального давления.

Ряд наблюдений над острым развитием гипертонии вслед за действием психической травмы, вызывавшей сильный испуг, приводится А. Л. Мясниковым1.

В дальнейшем своем течении гипертония может вести к развитию артериосклероза и изменениям в почках, в связи с чем может перейти, как указывает Г. Ф. Ланг, из периода чисто нейрогенного патогенеза в период гуморального нефрогенного патогенеза и тогда уже не может быть отнесена к неврозам.

Психическая травма может не только вызывать легкие функциональные нарушения сердечно-сосудистой деятельности, но и привести к смерти. В основе смерти, наступающей под влиянием шоковой психической травмы (сильного страха), по всей вероятности, лежит внезапное поступление в кровяное русло большого количества катехоламинов, вызывающее остановку сердечной деятельности.

Подобные случаи нередко описывались в старой литературе. Внезапная смерть под влиянием испуга наблюдалась в тюрьме Синг-Синг (США): преступник, приговоренный к смертной казни, был посажен на электрический стул. Аппарат не сработал, но человек оказался мертвым.

Сюда же относится так называемая вуду-смерть, описанная Cannon, Ellenberger, van der Hoeven и др. у первобытных народов Австралии и Африки. Она наступает как внезапно, молниеносно, так и более или менее отсрочено— спустя несколько часов или дней после возникшего представления о ее наступлении, например у до того здорового человека через 2 дня после нарушения важного запрета (табу). Предшествует ей картина сильнейшего вегетативного возбуждения.

Характерно следующее наблюдение van der Hoeven: колдун в Новой Гвинее был оскорблен молодым здоровым папуасом. В ответ он сказал молодому человеку, что еще несколько дней тому назад он (колдун) подложил bofiet (заколдованный предмет) на тропинку, по которой молодой человек проходил. Сразу же после этих слов колдуна молодой человек стал очень грустным, перестал общаться с окружающими и умер на 2-е сутки. Голландский суд приговорил колдуна за это к многолетнему тюремному заключению. Последний признал свою вину.

В американском руководстве по психиатрии (American Handbook of psychiaty, 1959, стр. 559) приводится следующее сообщение Arieti: в одной из деревень Италии пожилой человек не раз говорил, что он умрет, когда рухнет башня, стоявшая несколько пеков. Неожиданно во время грозы в башню попала молния, и она рухнула. Вскоре после того, как человек узнал о происшедшем, он скончался.

В наблюдении, приведенном Klumbis и Kleinsorge, молодая женщина 35 лет перенесла грипп. Ее показали известному клиницисту, к которому она до того неоднократно обращалась на протяжении последних 2 лет по поводу иногда возникавшей декомпенсации порока сердца. Профессор не нашел у нее никаких признаков сердечной недостаточности и рекомендовал ей встать с постели и ходить. Уходя, он шутя сказал несколько боязливой, мнительной и назойливой пациентке: Вам нечего бояться по поводу вашего сердца, раньше меня вы все равно не умрете или уж если умрем, так вместе!. На следующий день он внезапно скончался. Больная пришла в ужас. Говорила, что она теперь тоже умрет. Пульс стал 120 в минуту, и, несмотря на принятые меры, через 2 дня после этого наступила смерть при явлениях отека легких.

Возможность наступления смерти под воздействием страха, в том числе под влиянием внушенных или самовнушенных представлений о неизбежности ее наступления, следует учитывать во время тяжелых эпидемий (например, холеры, чумы), а также при термоядерных взрывах и отравлениях газами. Не исключено, что такого рода смерть может наступить у мнимозаболевших, мнимооблученных и мнимоотравленных. По всей вероятности, иногда она может возникать и у мнительных больных в связи с мнимым инфарктом миокарда, особенно если при этом еще оказывается налицо тяжелое иатрогенное воздействие. Нам известен случай, когда у женщины 38 лет неожиданно на операционном столе обнаружили диссеминированные метастазы рака в брюшной полости. Операция была приостановлена, созван консилиум и брюшная полость зашита без удаления узлов. После операции больная прошептала: Я все слышала! Неоперабельный рак, я умираю! Смерть наступила на 2-е сутки при явлениях падения сердечной деятельности. Может быть, в ее наступлении большую роль сыграл психогенный фактор.

Одним из частых сопутствующих признаков общих нарушений высшей нервной деятельности является расстройство дыхания, в частности одышка. Она не связана с нарушением кровообращения, может наблюдаться в состоянии покоя, уменьшается или исчезает при отвлечении внимания. Чаще всего при этом наблюдаются затруднения вдоха, аритмичность дыхания, периодические частые глубокие вдохи, ощущение недостатка воздуха. В патогенезе ее большую роль играет нарушение автоматизма акта дыхания вследствие фиксации на нем внимания.

Повышенная возбудимость, быстрая истощаемость нервных процессов, ослабление внутреннего торможения, а в связи с этим и недостаточная способность к длительному волевому напряжению, повышенная реактивность на ощущения, возникающие при недостатке кислорода, могут лежать в основе нарушения способности к произвольной задержке дыхания на вдохе и выдохе, часто наблюдаемой у больных неврастенией. Например, по А. А. Шатрову, примерно 7з больных неврастенией мужчин могла произвольно задержать дыхание на вдохе (после двух глубоких вдохов) лишь на 20—40 секунд вместо 50—60 в норме и ⅓ женщин — на 15—30 секунд вместо 40—50 в норме.

Психические травмы, вызывающие эмоцию страха или аффект испуга, могут вести не только к сердечно-сосудистым, но и к различным другим нарушениям функции внутренних органов. Так могут возникать нарушения функции пищеварения1, выражающиеся в снижении аппетита, повышении кислотности желудочного сока, поносе (вспомните медвежью болезнь).

Влияние условнорефлекторных раздражителей на секрецию желудочного сока было впервые показано И. П. Павловым. Интересно, что Mahl из Иэльского университета, вызывая у собак и обезьян длительное состояние страха действием условнорефлекторных раздражителей, обнаружил у них наряду с изменением в поведении учащение пульса, а также увеличение количества свободной соляной кислоты и общей кислотности желудочного сока. В противоположность этому в момент действия безусловного болевого электрокожного раздражителя наблюдалось торможение секреции соляной кислоты. У больных людей, находившихся в состоянии эмоционального беспокойства, Mahl обнаружил повышение кислотности желудочного сока, причем высокая секреция его была в то время, когда больной находился в состоянии резкого эмоционального беспокойства и низкая секреция — во время незначительного беспокойства.

Экспериментальные исследования и наблюдения S. Wolf и Н. Wolf, проведенные над больным с гастростомией, показали, что чувства тревоги, обиды, негодования, злобы и вины оказывают парасимпатико-миметический эффект, увеличивая секрецию соляной кислоты. При длительном действии раздражителей, вызывающих эти состояния, слизистая оболочка желудка становится заметно инъецированной, а складки слизистой гиперемированными и менее резистентными к действию различных мелких травм. Длительная психическая травматизация является, судя по данным Carleton, одной из частых причин диспепсических нарушений, особенно таких, как анорексия, тошнота, ощущение тяжести в области желудка.

Под действием острых и хронических психических травм может возникать также и рвота. Она является сложным рефлекторным актом, обусловленным возбуждением рвотного центра. Последнее может вызываться как безусловнорефлекторными (интоксикации, повышение внутричерепного давления, местное раздражение слизистой оболочки желудка при гастритах и т. п.), так и условнорефлекторными раздражителями, в том числе следовыми (представлениями об отвратительных вещах), т. е. возникать психогенным путем. На рвотную реакцию в известной степени может быть оказано и произвольное влияние. У некоторых лиц, чаще всего сензитивных астеников, возбудимость рвотного центра бывает повышена. В этих случаях под влиянием не только вызывающих отвращение представлений, но и при различных эмоциональных состояниях может возникать рвотная реакция (так называемая нервная рвота — vomitus neurosus).

У нашей больной Ф., 22 лет, физика, астеничной, боявшейся вида крови, сензитивной, рвота наступала обычно при сильном эмоциональном напряжении, вызванном различными обстоятельствами. Больная окончила Ленинградский университет с отличием. На протяжении 5 лет учебы перед каждым экзаменом очень волновалась, и то дома утром, перед уходом на экзамен (при мысли о нем), то непосредственно перед самим экзаменом наступала рвота.

Больная стеснялась этого, старалась, чтобы рвота прошла незамеченной окружающими, в частности скрывала заболевание от сокурсников и преподавателей. У нее же рвота однажды наступила в связи с аффектом радости, когда она, находясь одна в комнате, читала письмо от жениха, которое ждала. Несколько раз возникала рвота при сильном волнении, вызванном неприятными известиями. После замужества (мужа любила) и рождения ребенка рвота у Ф. Прекратилась. Беременность рвотой не сопровождалась. В дальнейшем муж, заболев шизофренией, стал вести себя нелепо и оставил больную. Рвота не возобновлялась.

Некоторые сторонники психосоматического направления полагают, что нервная рвота обычно связана с неосознаваемым чувством вины. Обнаружить наличие этого чувства у наших больных нам не удавалось.

Известный немецкий терапевт Bergmann как-то заметил, что с тех пор, как женщины стали прибегать в случае неудачного замужества к разводам, нервная рвота стала встречаться намного реже, чем до этого.

На рвоте истерического характера (vomitus hustericus) мы остановимся при рассмотрении вегетативных нарушений при истерии.

Как полагают К. М. Быков и И. Т. Курцин, действие нервно-психических травм может вести к нарушению основных динамических процессов в коре больших полушарий и подкорковых ганглиев и тем самым являться причиной язвенной болезни. В этом плане можно было бы трактовать приведенное ниже наблюдение.

У больной Л., 40 лет, язва желудка развилась через 2 месяца после того, как ее оставил муж. Л. тяжело переживала эту травму, однако продолжала работать и старалась внешне не проявлять своих переживаний. Наряду с диетическим и медикаментозным лечением была проведена психотерапия, направленная на осознание связи заболевания с имевшейся травмой и перестройку отношения больной к происшедшему. Через 11/2 месяца язва зарубцевалась. Все субъективные ощущения исчезли. Больная выздоровела.

Психогенные запоры бывают редко. Они наблюдались при действии психотравмирующей ситуации, оказывающей депримирующее действие, вызывающей пониженное настроение, угнетенность. Появление их отмечалось при неблагоприятной ситуации на службе, при переезде в дом к нелюбезной невестке или свекрови и т. п.

Alexander описывает больную, страдавшую упорными запорами, у которой впервые был спонтанный стул после того, как муж через 2 года брака впервые подарил ей букет цветов. Freud находил связь между упорными запорами и реакцией упрямства. Другие авторы указывают, что у лиц, страдающих запорами, нередко можно отметить такие характерологические особенности, как педантичность, чрезвычайную чистоплотность, бережливость. Первое из этих качеств нередко наблюдается у лиц с инертностью, низкой подвижностью нервных процессов.

Т. С. Истаманова при обследовании желудочно-кишечного тракта больных неврозами часто устанавливала у них нарушения секреторной, моторной функций и расстройства перистальтики тонкого кишечника. Она рассматривает эти расстройства как сопутствующие проявления общего невроза и полагает, что длительные и упорные нарушения секреторной и моторной функций органов пищеварения могут способствовать развитию органических заболеваний; хронического гастрита, язвенной болезни, колита, при которых функциональные и органические нарушения тесно переплетаются.

Под влиянием эмоционального возбуждения иногда возникают дискинезии желчных путей — спазмы желчного пузыря и внепеченочных протоков. Они могут быть обнаружены методом холецистографии. Эти дискинезии иногда симулируют приступ печеночной колики.

Характерно следующее наблюдение Kleinsorge и Klumbis.

Учитель 52 лет был очень взволнован несправедливыми нападками инспектора. Во время неприятного разговора возникла сильная печеночная колика. Через 2 часа после этого врач установил выраженную желтушность, хотя до этого ее никогда не было. В связи с сильным напряжением мышц во время приступа боли возникло ущемление паховой грыжи, и больной был взят на операционный стол. Смерть наступила при даче наркоза. На секции камней в печени обнаружено не было.

Возникновение желтухи во время приступа страха или гнева было известно еще древним грекам. Заболевание это получило название эмоциональной желтухи. Оно обычно протекает кратковременно. Некоторые авторы допускают, что резкий и длительный спазм сфинктера Одди может иногда вызвать приступ обтурационной желтухи, однако последнее нуждается в подтверждении. Дискинезия желчных путей, вызывая застой желчи, может способствовать возникновению камней печени.

Учащение позывов на мочеиспускание в связи с эмоциональным возбуждением встречается нередко. По Querbach и Smith, около 15% всех воспалений мочевого пузыря психогенно обусловлены, и у 25% женщин с симптомами цистита не обнаруживается признаков инфекции.

Schunk и Cornelius в течение нескольких месяцев по 2 часа ежедневно натравливали на кошек собаку. В результате у кошек возникли дегенеративные изменения в почечных канальцах, в частности появились гиалиновые капли в эпителии.

В годы второй мировой войны у летчиков, возвращающихся после боевого вылета, иногда обнаруживали эмоциональную альбуминурию в моче. По млению ряда авторов, под влиянием эмоционального возбуждения вторично может наступить сдвиг кислотно-щелочного равновесия в моче в щелочную сторону и возникновение фосфатурии. При этом моча приобретает молочный оттенок из-за наличия в ней нерастворимых фосфорнокислых солей.

Сильные психотравмирующие раздражители (известие о потере близкого человека, о невозможности замужества и т. п.) могут через эндокринно-вегетативную сферу, в частности гонадотропную функцию передней доли гипофиза, вызвать различные нарушения менструального цикла — задержку, преждевременное наступление или длительное течение менструаций. Так, у больной 31 года, описанной Mayer, менструации всегда наступали регулярно один раз в месяц. В первый день менструаций она получила известие о смерти мужа. После этого менструации продлились 3 недели и с этого времени стали начинаться через каждые 14 дней. После аборта менструации начали по-старому наступать один раз в месяц.

Ряд нарушений менструальных функций, возникавших у женщин во время войны, описывались различными авторами. Далеко не всегда нарушения могли быть объяснены недостаточностью питания. Так, Whitacker и Barrera, исследовав во время войны 60 санитарок, которые питались удовлетворительно, но подвергались действию информации, сигнализировавшей об опасности для жизни, выявили у 30 (т. е. 50%) нарушение менструального цикла, из них у 14 (23%)—аменорею. Marwill описал аменорею у женщин в период прохождения обучения для службы во флоте США во время второй мировой войны, хотя женщины все время получали достаточное питание. Аменорея объясняется автором состоянием тревоги, в которой они находились. Аналогичный механизм аменореи встречается у некоторых женщин, боявшихся наступления беременности.

Ряд авторов описывают нейродермиты и экземы, возникшие в связи с нарушением нервной деятельности, вызванным длительной психической травматизацией.

Таким образом, во всех этих случаях нарушения вегетативных функций возникали как сопутствующие проявления общих нарушений нервной деятельности, вызванные психической травматизацией.

НАРУШЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНЫХ ФУНКЦИЙ, ВОЗНИКШИЕ ПО МЕХАНИЗМУ ВНУШЕНИЯ И САМОВНУШЕНИЯ
Изучение явления гипноза и внушения давно показало, что, воздействуя на человека словом, можно оказать влияние на течение строго определенных вегетативных процессов. Словесным внушением можно вызвать появление гиперемии и волдыря на коже (внушив, что прикасаются раскаленным предметом), повлиять на ритм сердечной деятельности, секрецию желудочного сока, обмен веществ, диурез, вызвать или задержать наступление менструаций и т. п.

Слово для человека,— писал И. П. Павлов,— есть такой же реальный условный раздражитель, как и все остальные, общие у него с животными, но вместе с тем и такой многообъемлющий, как никакие другие, не идущие в этом отношении ни в какое количественное и качественное сравнение с условными раздражителями животных. Слово, благодаря всей предшествующей жизни взрослого человека, связано со всеми внешними и внутренними раздражителями, приходящими в большие полушария, все их сигнализирует, все их заменяет и потому может вызвать все те действия, реакции организма, которые обусловливают те раздражения1. Неосторожно сказанное врачом слово может привести к возникновению нарушения деятельности тех или иных внутренних органов (сердца, желудка, пищевода и др.), как это бывает в случаях иатрогений. Таким образом, этот механизм может лежать в основе психогенных висцеральных нарушений. Так, например, под влиянием иатрогении могут появляться сердцебиение и различные неприятные ощущения в области сердца, чувство спазма и ощущения затрудненного прохождения пищи по пищеводу, неприятные ощущения в области желудка и кишечника, рвота, запоры, боли в области малого таза, явления дисменорей и т. п. По Auerbach и Gliebe, 60%, а по Т. С. Истамановой, 38% неврозов сердца вызваны иатрогенией.

Величайшим достижением эволюции является то, что регуляция работы наших внутренних органов, обеспечение гомеостаза, т. е. постоянства внутренней среды организма, осуществляются автоматически, помимо сознания. Информация об изменениях во внутренних органах и тканях, хотя и непрерывно поступает в мозг, однако обычно не осознается (иногда обнаруживается в виде темных ощущений). Если бы она осознавалась, если в каждый данный момент мы ощущали бы тысячи1 биохимических процессов, протекающих в наших тканях, ощущали, как работают сердце, желудок, кишечник, и должны были давать указания сердцу ускорить или замедлить работу, если мы пошли быстрее или медленнее; желудку изменить состав секреции сока или почкам ускорить процессы фильтрации (если мы выпили стакан бульона),—мы были бы всецело забиты поступающей информацией и всецело поглощены ее переработкой, а также сложнейшей координацией деятельности разных систем организма.

Однако оказалось, что обычно неосознаваемые сигналы, идущие от внутренних органов, могут стать осознаваемыми, и соответствующие представления могут начать влиять на вегетативные функции, до того не поддававшиеся произвольному воздействию. Опыт аутогенной тренировки (на чем мы остановимся ниже) показал, что этого можно достигнуть путем самовнушения, если длительно и многократно вызывать представления, направленные на эту функцию. Тогда как бы проторяются пути от этого представления к вегетативным центрам, регулирующим данную функцию. Так, например, можно научиться произвольно повышать температуру кожи на руке на 3—4° за несколько десятков секунд, т. е. избирательно влиять на определенную вегетативную функцию. Отсюда возможность и нарушения функции путем самовнушения, как это видно в следующем случае иатрогении.

Больная Л., 26 лет, по характеру несколько мнительная, эмотивно-лабильная, простудилась во время похорон знакомого, скончавшегося от инфаркта миокарда. Врач обнаружил ангину и сказал: И у вас сердечко немного шалит. Надо следить за собой, а то недолго последовать и за знакомым!..

С этого времени Л. стала фиксировать внимание на работе сердца, наблюдать за тем, как оно бьется, когда она поднимается по лестнице, часто прикладывать руку к груди и проверять сердечный толчок. Прочла признаки стенокардии и инфаркта миокарда. Вскоре стала ощущать сердцебиение и одышку, в том числе в состоянии покоя; появилось чувство тяжести в левой половине груди.

Пульс 76—120 в минуту, ритмичный, лабильный, резко учащается во время процедуры осмотра. Границы сердца в норме, тоны звучные. Систолический шум на верхушке, изменяющийся при перемене положения тела. Артериальное давление 105/60—115/70 мм рт. ст. Электрокардиограмма — норма.

Авторитетный терапевт заверил ее, что сердце у нее здорово и что ей надо лечить нервы, а не сердце. Назначил ей успокаивающие и общеукрепляющие средства Самочувствие стало лучше, неприятные ощущения уменьшились. После проведения психотерапии и лечения аутогенной тренировкой (внушала себе Я совершенно здорова. Сердце работает спокойно, ровно) неприятные ощущения в области сердца исчезли.

То или иное временное нарушение вегетативной функции, связанное с актом глотания, мочеиспускания или половой деятельностью, вызванное какой-либо причиной, может явиться источником самовнушенных представлений о невозможности осуществления этой функции. Вследствие этого могут возникать не только чувство тревожного ожидания неудачи, способствующее нарушению течения автоматизированного акта, что давало основание Kraepelin относить эти заболевания к неврозам ожидания, но и яркие самовнушенные ощущения. Так, например, у женщины, подавившейся семечком подсолнечника, мучительное ощущение наличия инородного тела в пищеводе держалось несколько месяцев. Оно заставляло больную десятки раз обращаться к врачу, пока это ощущение не было устранено внушением, хотя акт глотания не был нарушен. Сюда же относятся и некоторые больные, у которых самовнушенные боли и тягостные ощущения остаются длительное время после тех или иных перенесенных соматических заболеваний внутренних органов.

В отличие от самовнушенных нарушений вегетативных функций при истерии в возникновении этих представлений не играет роли характерный для истерии механизм бегства в болезнь, условной приятности или желательности болезненного симптома и не наблюдается других характерных для истерии симптомов (припадков, параличей и т. п.).

НАРУШЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНЫХ ФУНКЦИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИНДИФФЕРЕНТНЫМИ ДО ТОГО РАЗДРАЖИТЕЛЯМИ ПО МЕХАНИЗМУ УСЛОВНОГО РЕФЛЕКСА
Экспериментальные исследования Н. А. Подкопаева, В. А. Крылова, А. О. Долина и др. показали, что различные патологические состояния организма, совпав по времени с действием индифферентного раздражителя, могут в дальнейшем воспроизводиться этим раздражителем по механизму условного рефлекса. Так, например, может вызываться рвотная реакция, одышка, тахикардия, лейкоцитоз и т. д. Этот механизм играет роль и в некоторых случаях описываемой формы.

У женщины, находившейся в комнате соседки и услышавшей рассказ, содержащий неприятное для нее известие, возник приступ angina peсtoris vasomotorica. Приступы стили is дальнейшем повторяться в легкой форме каждый раз, когда она оказывалась в этой комнате.

Очевидно, до того индифферентный раздражитель (комната) приобрел новые свойства — стал для этой женщины патогенным условнорефлекторным раздражителем. Аналогичен механизм и следующего заболевания.

Девочка проглотила муху, когда пила молоко из чашки. У нее была рвота. В дальнейшем тошнота стала появляться при виде не только молока, но и той чашки, из которой она его пила. Другие чашки такой реакции не вызывали.

А. Г. Иванов-Смоленский указывает, что патологические вегетативные реакции иногда возникают по механизму условной связи, но в отличие от нормальных физиологических связей такая патологическая условная связь, кроме своей неадекватности внешним условиям, обычно характеризуется особой фиксированностью, неугасаемостью, происходящими от лежавшей в ее основе застойности, инертности раздражительного процесса. Сюда относятся, например, некоторые случаи психогенной рвоты, ряд спазматических явлений в желудочно-кишечном тракте, вазомоторных нарушений и т. д. Сюда же относятся и некоторые навязчивые задержки вегетативных реакций, например акта мочеиспускания (патологические инертные условные торможения различных вегетативных функций).

П. К. Булатов, рассматривая бронхиальную астму как аллерго-инфекционное заболевание, указывает, что приступ бронхиальной астмы может возникнуть или как безусловный рефлекс в ответ на внешние и внутренние патогенные раздражители, или как условный рефлекс. Так, у одной из описываемых им больных приступ бронхиальной астмы мог быть вызван условным раздражителем— словом Ялта. С Ялтой у больной связано начало заболевания бронхиальной астмы, в Ялте у нее был первый приступ. Morawitz наблюдал больную, у которой приступ астмы наступал, когда она нюхала розы. При этом приступ мог быть вызван, если больной внезапно подносили бумажную розу так быстро, что она не успевала распознать, что эта роза из бумаги.

Однако не только индифферентный раздражитель, совпав по времени с каким-либо соматическим процессом, может начать его вызывать по условнорефлекторному механизму. Это может сделать еще легче индифферентный раздражитель — условнорефлекторный раздражитель, сигнализирующий о неприятных для человека событиях.

Молодая женщина во время приступа болей в животе, вызванного пищевой интоксикацией, узнала, что была обманута мужем. Через полгода, когда муж задержался на работе, у нее появились идеи ревности, повторился приступ болей в животе. С этого времени боли стали повторяться каждый раз, когда муж задерживался на работе или когда она получала неприятное известие.

Пребывание в психотравмирующей ситуации, совпав по времени с соматическим заболеванием, например с заболеванием сердца, печени или желудка, может в дальнейшем воспроизводить картину этого страдания по условнорефлекторному механизму каждый раз, как только человек попадает в подобную ситуацию. Нарушения функции внутреннего органа будут держаться до тех пор, пока человек на работе или дома находится в неблагоприятной обстановке, и исчезнут, когда он из нее выйдет. Характерно в этом отношении следующее наблюдение.

Больная Б., 33 лет, энергичная, активная, несколько тревожно-мнительная, быстро переключающаяся с одного вида деятельности на другой, обладающая артистическим дарованием.

В течение нескольких лет на работе тяжелые конфликтные отношения с начальником. Осенью 1945 г. после неприятного разговора с ним и допущенной погрешности в диете в течение недели был жидкий стул 3—4 раза в сутки. С этого времени в течение года в связи с обострениями конфликтных отношений на работе (вне связи с погрешностями в диете) было 8 приступов диареи по нескольку дней каждый с жидким стулом 3—4 раза в сутки. Продолжала ходить на работу и не сообщала о своем заболевании. Подозревалась хроническая дизентерия. Диета, лечение бактериофагом и сульфаниламидами отчетливого эффекта не давали. Психогенная природа заболевания была установлена лишь после стационарного обследования больной в инфекционной клинике Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, где тщательные лабораторные исследования и ректороманоскопия позволили исключить хроническую дизентерию или иное заболевание внутренних органов. Разрешение конфликтной ситуации (переход на другую работу) привело к полному выздоровлению. В 1951 г. больная поехала к родственнику, чтобы попытаться помирить его с женой. Была свидетельницей тяжелой семейной сцены между ними. На обратном пути к дому в трамвае почувствовала резкие непреодолимые позывы на дефекацию и по приезде домой был профузный жидкий стул. После этого без какого-либо лечения вновь установился нормальный стул.

В данном случае неприятный разговор совпал с диареей, вызванной нарушением диеты. Эта связь закрепилась и в дальнейшем диарея стала возобновляться после каждого неприятного разговора с начальником. Рецидив заболевания наступил через 3 года под действием условнорефлекторных раздражителей, которые, видимо, оживили следы патологической реакции.

Аналогичный механизм, как мы увидим при рассмотрении нарушений половой функции, может лежать и в основе некоторых случаев психической импотенции мужчин и половой холодности женщин.

К описываемым нарушениям относятся некоторые так называемые неврозы мочевого пузыря, выражающиеся в невозможности совершения акта мочеиспускания в присутствии посторонних лиц. При этом обычно задержка мочеиспускания, вызванная какой-либо причиной, например внешним торможением, обусловленным необычной обстановкой или ориентировочной реакцией, в дальнейшем воспроизводится по механизму условного рефлекса при наличии одного из компонентов той ситуации, в которой она возникла. Kraepelin относил такие нарушения функции к неврозу ожидания, считая причиной нарушения появление тревожного ожидания неудачи. Главную роль в возникновении задержки мочеиспускания здесь играет указанный выше условнорефлекторный механизм, который может вызывать задержку функции и без предварительного тревожного ожидания неудачи. Не только задержки, но и, наоборот, возникновение сильных непреодолимых позывов на мочеиспускание под влиянием до того индифферентного раздражителя могут явиться следствием возникновения патологической условнорефлекторной связи. Так, у одной нашей больной сильные позывы на мочеиспускание стали вызывать звуки воды, льющейся из крана, после того как однажды у нее произошло небольшое непроизвольное мочеиспускание, когда она, разгоряченная, подставила лицо и шею под холодную воду. Другие раздражители такого действия не оказывали.

Описанные нарушения функции внутренних органов могут наблюдаться у лиц с разными типологическими особенностями нервной системы. Особенно легко они возникают у лиц с высокой соматовегетативной переключаемостью, в частности у астеников, легко возбудимых и быстро истощаемых (неврастеников), ипохондричных, обнаруживающих преувеличенную заботу о своем здоровье и легко фиксирующих внимание на малейших изменениях функции внутренних органов. Далее нередко наблюдаются они и у сензитивных астеников, тонко чувствующих, повышенно ранимых, легко смущающихся, эмотивно-лабильных. При повышенной соматовегетативной переключаемости у них легко возникают нарушения вегетативных функций под влиянием аффекта. К образованию связей, ведущих к нарушению, функции внутреннего органа, сравнительно склонны лица тревожно-мнительные, неуверенные в себе, педантичные, пунктуальные, с повышенно развитым чувством долга и вообще лица с инертностью, малой подвижностью нервных процессов. Последнее может являться не только следствием врожденных конституциональных особенностей нервной системы заболевшего, но и следствием различных неблагоприятных внешних воздействий (травмы мозга, инфекции).

Нарушения функции внутренних органов при неврастении приходится дифференцировать от различных органических заболеваний внутренних органов, аллергических состояний, эндокринопатий и органических заболеваний нервной системы, в том числе вегетативной, а также от истерии. В тех и других случаях могут наблюдаться такие симптомы, как сердцебиение и тягостные ощущения в области сердца, рвота, диарея, дисменорея. Патогенез этих симптомов различен. Отсюда неодинаков и терапевтический подход к этим больным. В патогенезе заболевания больных истерией играет роль механизм бегства в болезнь, условной приятности или желательности болезненных симптомов. Висцеральные нарушения часто сочетаются с другими истерическими симптомами, такими, как припадки, анестезии, параличи и т. п. Много ценного для отграничения обеих форм может дать тщательно собранный анамнез, позволяющий установить условия возникновения заболевания, а также изучение взглядов, стремлений, идеалов больного, семейно-бытовой и служебной обстановки.

НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ
Функциональные нарушения половой сферы часто наблюдаются при неврозах. Они не образуют какой-либо особой самостоятельной нозологической формы невроза (neurosis sexualis) по терминологии старых авторов и могут являться одним из признаков различных неврозов — неврастении (neurastenia sexualis), и, реже, истерии, а также невроза ожидания. Значение этих нарушений весьма велико, так как они приводят к дисгармонии сексуальной жизни и нередко оказывают тяжелое психотравмирующее действие.

В нервной регуляции половой функции участвует ряд взаимосвязанных центров. Сюда относятся: 1) половой центр в коре мозга, по Fervier, находящийся в girus fugiformis рядом с uncus; 2) подкорковые половые центры, расположенные в промежуточном мозге и гипоталамусе (замечено, что повреждение миндалевидного тела может вести к повышению половой активности); 3) спинальные центры эрекции во II—V крестцовых сегментах и эякуляции — во II—IV поясничных. Спинальные центры связаны, с одной стороны, с гипоталамическими и корковыми центрами, с другой — с рецепторами, заложенными в половых органах. Половые центры находятся во взаимодействии и соподчинении. Половое влечение (либидо) и оргазм не могут осуществляться без участия центров в головном мозге. Эрекция и эякуляция могут возникать, несмотря на перерезку спинного мозга в нижнегрудной части. Они являются спинальными рефлексами.

К безусловнорефлекторным раздражителям полового центра относятся половые гормоны, в значительной мере определяющие уровень его возбудимости (тонус) и силу полового влечения. Основная роль принадлежит гормонам яичек и яичников, а также надпочечников и гипофиза. У мужчины важное значение имеет функция предстательной железы. Хотя она не относится к железам внутренней секреции, экскрет ее может поступать в кровь. В малых количествах он возбуждает секрецию яичек, в больших — угнетает ее.

Если мужчина некоторое время не живет половой жизнью, то нередко у него отмечается ослабление полового влечения и, наоборот, когда возобновляет ее — последнее усиливается. Это, казалось бы, парадоксальное явление, по И. М. Порудоминскому, объясняется тем, что при частых половых актах вместе с эякулятом выбрасывается много секрета предстательной железы и лишь небольшое его количество всасывается в кровь. Уменьшение поступления секрета в кровь возбуждает секрецию яичек, гормоны которых и активируют либидо. Наоборот, чем реже совершаются половые акты, тем реже иногда становится потребность в них, так как секрет предстательной железы обильно поступает в кровь и тормозит деятельность яичек. Если у мужчин после 55 лет усиливается половое влечение, это обычно связано с аденомой предстательной железы, сопровождающейся понижением ее деятельности

Хотя половые гормоны и играют большую роль в регуляции секреторной функции, однако либидо, эрекция и эякуляция в 50% случаев в той или иной степени сохраняются у кастрированных мужчин и женщин, если кастрация была произведена после наступления половой зрелости, а также у лиц с удаленной предстательной железой. Неопущение или заболевание одного яичка не нарушает половой способности. Эрекции могут быть у детей задолго до периода полового созревания, причем может возникать и оргазм (по мнению Steckel, у детей он качественно отличен от оргазма у взрослых). После наступления климакса способность к переживанию оргазма у женщин обычно сохраняется, причем он иногда начинает наступать легче и быстрее, чем до климакса.

Не столько женские, сколько мужские половые гормоны могут усиливать либидо у женщины. Половое влечение у женщины зависит главным образом от деятельности коры надпочечников, вырабатывающей у нее некоторое количество мужских половых гормонов — андрогенов. Поэтому удаление яичников (а также матки) обычно не ведет к устранению полового влечения, а угнетение функции надпочечников у женщин вызывает его угасание. Эротизирующее действие мужских половых гормонов на женщину связывается с их общим стимулирующим влиянием на организм, повышением чувствительности периферических нервных сенсорных аппаратов и некоторым увеличением клитора, которое эти гормоны вызывают. В отличие от этого женские половые гормоны, введенные мужчине, не стимулируют, а, наоборот, угнетают его половую активность.

Половое возбуждение может возникать безусловно-рефлекторным путем под влиянием не только гормональных факторов, но и импульсов со стороны эрогенных зон, однако обычно лишь при наличии психоэротической настроенности. Наиболее возбудимыми из этих зон у мужчины являются головка члена, смещение кожи члена, давление на его корень и, реже и слабее, мошонка, у женщины — в первую очередь клитор, затем малые губы и вход во влагалище. Молочные железы женщин в представлении многих мужчин являются весьма чувствительной эрогенной зоной. И, действительно, хотя и крайне редко, но встречаются женщины, у которых эти железы настолько чувствительны, что прикосновение к ним может вести к наступлению оргазма. Однако у многих женщин молочные железы малочувствительны и не вызывают полового возбуждения. Средняя и задняя части влагалища тоже малочувствительны: 86% женщин не ощущали прикосновения к влагалищу. Billet и Beau (цит. по Aresin) показали, что женщины часто не могут определить величину предмета, вложенного во влагалище, но могут установить ее, если предмет вызывает растяжение входа во влагалище. По наблюдениям гинекологов, 95% женщин не ощущает ни прикосновения, ни давления на шейку матки, т. е. она малочувствительна. Однако около половины из 200 опрошенных нами женщин отметили, что они ощущают во время полового акта толчки в области шейки матки (дна влагалища). Некоторые из лих указывали, что они малочувствительны к раздражению клитора и малых губ до начала полового акта, однако дополнительное быстрое ритмичное давление руки мужчины на эту область во время акта ускоряет у них наступление оргазма1.

Половое возбуждение может также наступать под влиянием условнорефлекторных раздражителей — зрительных, слуховых, обонятельных и др. Сюда относятся внешний облик партнера, приготовления к половой близости и т. п. Условнорефлекторные положительные и отрицательные сексуальные раздражители весьма индивидуальны и связаны с личным опытом человека, его представлениями, сформировавшимися у него идеалами. Отсюда, например, полнота женской фигуры может быть положительным раздражителем для одного и отрицательным— для другого. В случаях полового фетишизма такими раздражителями могут стать необычные предметы или явления, например может вызвать половое возбуждение вид женского носового платка, туфли, косы и т. п. Сексуальные раздражители, задевающие женскую стыдливость, часто оказывают на женщину не возбуждающее, а тормозящее действие.

Лишь у очень немногих женщин под влиянием условнорефлекторных раздражителей половое возбуждение возникает очень легко и может привести к оргазму, в то время как у мужчин это к оргазму обычно не приводит.

В огромном большинстве случаев женщины меньше реагируют на условнорефлекторные раздражители, чем мужчины. Так, например, по Kinsey, вид хорошеньких женщин вызывает половое возбуждение у мужчин в 2 раза чаще, чем вид интересных мужчин — у женщин. Вид эротических открыток или рисунков вызывает реакцию у большинства мужчин и лишь у немногих женщин. Вид обнаженных женских половых органов обычно возбуждает мужчину, однако вид обнаженных мужских половых органов не вызывает никакой эротической реакции у половины женщин, причем многим из них он неприятен и тормозит половое возбуждение. Эротические фантазии о другом поле, о новых встречах и переживаниях вызывают сильное половое возбуждение у очень многих мужчин и лишь редко — у женщин. У большинства женщин в отличие от мужчин ожидание полового сближения не вызывает полового возбуждения. В зависимости от общего уровня половой возбудимости, в значительной мере определяемого действием гормонов и общим состоянием нервно-психической сферы, условнорефлекторные половые раздражители могут оказывать сильное или слабое действие.

При половом возбуждении как у мужчины, так и у женщины половые органы наполняются кровью. У мужчины оно вызывает эрекцию — напряжение полового члена, ведущее к резкому увеличению его объема и появлению возможности введения во влагалище, у женщины — гиперемию клитора и малых губ. При этом у женщины обычно выделяется жидкий секрет из бартолиновых желез, малых желез преддверия и желез шейки матки, делающих половые органы влажными и тем самым облегчающих возможность введения (имиссии) мужского полового органа во влагалище. Под влиянием фрикций (от лат. frictio — трение) половых органов наступает суммация возбуждения, идущего от периферических нервных окончаний, нарастает чувство сладострастия и происходит эякуляция, которая у мужчины выражается в извержении семени, у женщин — в выбрасывании секрета желез шейки матки и бартолиновых желез. При этом возникают перистальтические сокращения влагалища, некоторое опущение матки во влагалище и выталкивание из цервикального канала незначительного количества секрета (кристеллеровский слизистый тяж), а также ритмические сокращения дна матки, в связи с чем происходит присасывание семени из влагалища. Все это облегчает акт оплодотворения (оно может наступить и при отсутствии оргазма)1. После эякуляции как у мужчины, так и у женщины исчезает чувство напряжения в половых органах и начинает довольно быстро уменьшаться их гиперемия (исчезает эрекция), в связи с чем мужчина вскоре оказывается не в состоянии продолжать половой акт. Задержать усилием воли начавшуюся эякуляцию не удается.

Эякуляция как у мужчины, так и у женщины обычно сопровождается переживанием оргазма — сильного сладострастного ощущения, длящегося несколько секунд у мужчины и несколько дольше — у женщины и дающего половое удовлетворение. Оргазм сопровождается общей бурной вегетативной реакцией, причем в это время пульс может участиться до 150 в минуту и выше, максимальное артериальное давление как у мужчины, так и у женщины иногда повышается со 110—120 до 200—240 мм рт. ст. даже если оргазм вызван только представлением.

По Freud, существует два вида оргазма — клиторический и вагинальный. Первый возникает при раздражении клитора, второй — при глубоком введении мужского полового члена во влагалище и дает более сильное половое удовлетворение, чем первый1. Онтогенетически якобы происходит переход клиторического оргазма в вагинальный и лишь последний является показателем психосексуальной зрелости женщины. Существование особого вагинального оргазма одними сексологами признается, другими — отрицается. По Kinsey, вагинальный оргазм объясняется тем, что при глубоком введении полового члена во влагалище мужчина одновременно оказывает более сильное давление на малые губы, вульву, клитор, может быть мышцы промежности и само влагалище (у 14% женщин оно чувствительно), а также происходит более сильное тактильное раздражение различных участков тела женщины. Большую роль тут может играть и психический фактор — возникающее при этом чувство полного слияния с мужчиной.

Из 100 опрошенных нами не фригидных женщин отметили клиторический оргазм 20, вагинальный — 36 и оргазм неопределенной локализации — 44. У некоторых женщин бывал оргазм как первого, так и второго вида. Клиторический оргазм встречался с одинаковой частотой среди женщин как не ощущавших, так и ощущавших толчки в области шейки матки при половом акте, однако вагинальный оргазм наблюдался в 2 раза чаще среди последних.

Приведенные данные с несомненностью свидетельствуют о существовании клиторического и вагинального оргазма. При этом вагинальный оргазм может возникать при раздражении любой эрогенной зоны, в том числе и клитора.

Поскольку половая функция в норме весьма подвержена психогенным влияниям, они могут нередко вызывать и ее нарушение.

НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ МУЖЧИНЫ

Вряд ли найдется мужчина, у которого в тот или иной период жизни не возникало хотя бы временное ослабление потенции. Причины нарушения половой функции у мужчины весьма многообразны. К ним относятся органические заболевания головного и спинного мозга (травматические, сосудистые, опухоли и др.) эндокринные расстройства, интоксикации (алкоголь, никотин, свинец), хронический нефрит, диабет, соматогенные заболевания, вызывающие астению (инфекции, авитаминозы, алиментарная дистрофия), половые излишества. Кроме того, эти нарушения могут быть вызваны заболеваниями половых органов — предстательной железы, задней уретры и семенного бугорка гонорейной и негонорейной этиологии1 механическими препятствиями к выполнению полового акта (пороки развития, гипоспадия, короткая уздечка). Однако чаще всего расстройства половой функции вызываются психогенными факторами, которые и лежат в основе функциональных нарушений сексуальной сферы у больных неврозами.

Импотенция у мужчин, пишет Wershub, примерно в 90% случаев функционально и в 5% случаев органически обусловлена; в 5% случаев роль органического поражения в ее возникновении сомнительна. По мнению других американских урологов, лишь в 5% случаев импотенция органически обусловлена. Даже после 55 лет импотенция у мужчин нередко обусловлена психогенно. По нашим данным, психогенный генез заболевания наблюдается примерно у половины мужчин молодого возраста, страдающих половыми расстройствами.

Нарушения половой функции при неврастении у мужчины выражаются главным образом в виде половой слабости (импотенции). Нормальная потенция мужчины подвержена значительным возрастным и индивидуальным колебаниям. Так, по Kinsey (США), частота половых актов у мужчин до 30 лет в среднем 3,2 раза в неделю, после 30 лет — 2,2 и в 60 лет — 0,8 раза. 96% 60-летних мужчин еще способны к половой жизни. По Schultz-Henke (Берлин), нормальная частота половой жизни у мужчины колеблется между 3 актами в день и одним актом в месяц. По Davis (США), в первые 3 месяца брака половая жизнь в среднем 2 раза в течение ночи, следующие 9 месяцев — 1 раз за ночь, последующие 2 года — 2 раза в неделю. По нашим данным, в возрасте между 30 и 45 годами большинство лиц имеют половые сношения 2—3 раза в неделю. Среди мужчин, хотя и крайне редко, встречаются холодные натуры, у которых почти полное отсутствие полового влечения является врожденной особенностью.

Периодические колебания половой активности, в частности резкое снижение ее без внешнего повода в течение ряда недель, а иногда и месяцев, встречается у некоторых людей и иногда может быть связано у них с очень легкими циклотимическими колебаниями настроения, которые, не выступая на передний план, иногда могут быть не распознаны. Периодические колебания потенции, возникающие без внешнего повода, бывают и у совершенно здоровых людей.

При неврастении снижение потенции находится в тесной связи с общей астенией. Оно может возникать при длительном эмоциональном напряжении или состоянии стресса, вызванного острым психотравмирующим воздействием, и сопровождается гормональным сдвигом. Общая фатигация, например у студентов к концу учебного года, а также постинфекционная астения могут способствовать возникновению этого нарушения.

В начальном периоде неврастении при ослаблении внутреннего торможения иногда отмечается период растормаживания полового влечения, некоторого его усиления (учащение эрекций), однако при нарастании астении снижается и половая активность. В последнем случае утрачивается интерес к противоположному полу. Ослабляется эрекционная способность. Исчезают спонтанные эрекции (в норме у молодого здорового мужчины, если он воздерживается от половой жизни, как правило, при пробуждении от сна отмечается эрекция). Прекращаются эротические сновидения и поллюции (в норме при длительном воздержании они бывают один раз в 2—8 недель). Перестают возникать эрекции под действием условнорефлекторных раздражителей (эротических фантазий, разговоров на сексуальные темы, чтения книг эротического содержания). Становится редкой или совсем исчезает потребность в половой близости с женой. Если раньше одно приготовление ко сну вызывало половое возбуждение, то теперь оно возникает далеко не так легко и быстро и нередко лишь под действием более сильных тактильных раздражений эрогенных зон. В дальнейшем и это перестает вызывать половое возбуждение. Тревога по поводу возникшего снижения потенции и усиленная фиксация внимания на возникшем нарушении иногда ведет к попыткам любой ценой искусственно вызвать половое возбуждение и тем самым к еще большему ослаблению и без того ослабленной функции, а также общему ухудшению состояния больного.

Такие нарушения потенции наблюдаются при гипостенической форме неврастении. Они сравнительно легко обратимы и проходят с общим улучшением самочувствия и исчезновением явлений астении. В этом периоде очень важно правильное, тактичное поведение жены. Оно может успокоить больного и предотвратить возникновение психических задержек сексуальной функции вследствие чрезмерной фиксации на ней внимания и тревожного ожидания неудачи. Характерно следующее наблюдение.

Больной И., 24 лет, студент политехнического института, по характеру несколько мнительный. Последний год совмещал учебу с работой, очень уставал, нервничал в связи с тем, что стал плохо успевать в институте. Недоедал. Появились повышенная утомляемость, раздражительность, временами вялость. Резко снизилась потенция. До этого жил с женой половой жизнью 2—3 раза в неделю, последние 2 месяца—один раз в 2—3 недели и то лишь после проявления активности с ее стороны. Эрекции стали непродолжительными, легко угасали Спонтанные эрекции прекратились. Жена отнеслась к этому спокойно. Сказала, что это у него в связи с переутомлением, все это пройдет. Все же решил обратиться по этому поводу к врачу.

Больному указано, что жена правильно оценила его состояние и что ему следует отдохнуть, не принуждать себя к половой жизни, пока не появится сильное половое влечение. При этом предложено спать с женой в одной постели. Больной оставил работу, очень энергично взялся за учебу и ликвидировал за месяц академическую задолженность. После этого отдохнул в течение 3 недель. Получал общеукрепляющее лечение. Потенция полностью восстановилась.

Иногда у больных неврастенией может наблюдаться избирательная (ситуационная) импотенция. Она вызвана торможением половой функции строго определенным раздражителем и обнаруживается при его действии. Так, например, импотенция появляется лишь в отношении определенного лица или в строго определенной ситуации. Вне этого половое возбуждение оказывается неугнетенным. Утренние эрекции и спонтанные эрекции в неподходящей обстановке обычно остаются сохранными.

К избирательной импотенции может привести ряд причин: фригидность жены при демонстративно-равнодушном отношении к половой жизни (влечение к ней пропадает). Длительная ссора с женой в связи с возникшим к ней чувством антипатии. Вид чего-либо отталкивающего, вызывающего отвращение при половой близости (обнаруженное уродство, неприятный запах, неэстетический жест при отходе ко сну и т. п.), угрызение совести по поводу допущенной измены, нарушение привычного стереотипа половой жизни, например изменение времени полового сближения. Сюда же относится и описанное Forel половое бессилие развратника в отношении целомудренной девушки. Надо сказать, что для огромного большинства здоровых людей все эти факторы сами по себе не являются патогенными. Они могут привести к возникновению заболевания лишь у лиц астенизированных, сензитивных, эмоционально-лабильных или лиц с малой подвижностью нервных процессов (инертностью связей).

Характерно следующее наблюдение.

Больной И., 28 лет, инженер, по характеру сензитивный, обидчивый, несколько неуверенный в себе, отличался невысокими сексуальными способностями, фиксировал на них свое внимание, чувствовал себя по этому поводу ущемленным, мечтал о победах над женщинами. Жена, хотя иногда и испытывала половое удовлетворение, чувства свои проявляла весьма скупо, в половом отношении была пассивна и он считал, что она его как мужчину не любит. После 3 лет совместной жизни случайно познакомился с молодой женщиной. Вскоре произошло сближение. И тут И. был поражен силой ее страсти, интенсивностью переживаемого ее оргазма, доводившего ее до исступления. Она уверяла, что только он впервые смог пробудить в ней такие чувства и что теперь любовь дает ей на него права!.

И. оставил жену и женился на этой особе. Вскоре стал замечать, что в повседневной жизни новая жена к нему маловнимательна, не нежна с ним, но не придавал этому большого значения. Прожил с ней l ½ года, хотя часто ссорился. Последнее время у И. были неприятности по работе. Стал раздражительным, повысилась утомляемость. Однажды жена пришла из гостей в нетрезвом виде. Во время возникшей ссоры стала цинично оскорблять его мужское достоинство. Сказала, что ей надоело притворяться в половом отношении и изображать дикие страсти, что как мужчина он ничего не стоит. Был, потрясем этим. После этого разговора половое чувство к ней и другим женщинам полностью угасло. Вскоре появилась тревога по поводу возникшей половой слабости. Усилилась раздражительность, повысилась утомляемость, ухудшился сон. Обратился к врачам. Эрекции хотя иногда и появлялись по утрам, а также при эротических фантазиях, однако при попытках сближения с женой либо не возникали, либо были слабыми и в самый ответственный момент исчезали. Общеукрепляющее и стимулирующее лечение не устранило этого.

При встрече с первой женой почувствовал к ней половое влечение. Она тепло отнеслась к нему. Через некоторое время оставил вторую жену и вернулся к первой. Стал жить с ней нормальной половой жизнью. Влечения к другим женщинам не возникало.

В данном наблюдении у мнительного, сензитивного человека имелся больной пункт — комплекс собственной, сексуальной неполноценности со стремлением к ее гиперкомпенсации. Слова второй жены о том, что он как мужчина ничего не стоит и что она притворялась во время половой жизни с ним, явились для него тяжелой психической травмой, так как наносили удар по этому больному пункту. Они вызвали разочарование в жене и как в человеке. Информация, которую эти слова несли, была для И. совершенно неожиданной (рассогласование между прогнозируемым и действительностью, по И. М. Фейгенбергу), что усиливало их действие. Все это привело к тому, что половое влечение к ней, а вместе с тем и к другим женщинам, вероятно чем-то ее напоминавшим, затормозилось. То, что раньше вызывало половое возбуждение условнорефлекторным путем (приготовления к половой близости со второй женой, вид молодых, интересных женщин) перестало его вызывать, так как после происшедшего приобрело новое сигнальное значение. На первую жену больного действие возникшего торможения половой функции не распространилось, и половая способность в отношении нее оказалась сохранной. Возникшая импотенция носила избирательный характер.

В другом случае избирательная импотенция развилась постепенно.

Больной Г., 30 лет, педагог, человек нерешительный, с высокоразвитым чувством долга, обратился к нам с жалобами неврастенического характера (раздражительность, плохой сон, частые головные боли). Оказалось, что они связаны с возникшей у него ситуацией Г. женат в течение 6 лет. К жене привязан как к человеку, уважает и любит ее как мать своих детей. В полном отношении жена довольно холодна. Очень редко испытывает половое удовлетворение, обычно чувствует слабость, разбитость после полового акта и всегда активно избегает близости под тем или иным предлогом. Зная, что половой акт ей неприятен, стал вес реже и реже жить с ней половой жизнью и последний год половое чувство к ней почти полностью исчезло. Не возникало оно и к другим женщинам. Изредка бывали эрекции по утрам. Считал, что у него развилась половая слабость. Принимал стимулирующие половую деятельность лекарства, но они давали лишь кратковременный и незначительный эффект.

В это время познакомился с молодой весьма развращенной особой и под влиянием проявленной ею активности вступил с ней в связь. И тут обнаружил, что с ней он весьма потентен. Испытывал сильный оргазм, совершал с ней повторные половые акты без стимуляции с ее стороны. В то же время продолжал любить свою жену как человека. При попытках половой близости с ней половое возбуждение по-прежнему не возникало.

Избирательное торможение полового влечения к жене постепенно развилось у Г. в связи с ее холодным отношением к половой жизни. Все, что сигнализировало о предстоящем половом сближении с ней, постепенно превратилось из положительного в отрицательный условно-рефлекторный раздражитель, в связи с чем половое влечение к жене угасло. В то же время в отношении другой женщины половая способность оказалась сохранной. Интересно отметить, что при этом чувства к жене как к товарищу, другу сохранились.

Иногда причиной возникновения импотенции может стать утрата женой физической привлекательности, например в связи с возникновением обезображивающего заболевания или резких старческих изменений, причем не всегда истинная причина импотенции может быть легко распознана. Характерно в этом отношении следующее наблюдение Wershub (1959), сделанное в США.

А. Б, коммерсант, 50 лет, женат 22 года. Имеет детей 20, 19 и 16 лет. Жена, по заключению гинекологов, здорова. В 20-летнем возрасте перенес гонорею, оставившую после себя бессимптомно протекавший простатит. Последние 8 лет страдает полной импотенцией Неоднократно лечился у ряда урологов (массаж предстательной железы, гормоны, инъекции и др.) без эффекта. После настойчивых расспросов А. рассказал, что у его жены возникла резкая гипертрофия молочных желез и удалось выяснить, что это вызывало у него торможение полового влечения. Жена была подвергнута операции мастопексии. Косметический эффект был блестящим. Через год или два муж сообщал, что половая способность его полностью восстановилась.

В данном случае больного 8 лет безуспешно лечили от импотенции, якобы вызванной перенесенной гонореей. В действительности же оказалось, что причина импотенции была психогенная — возникновение резкой обезображивающей гипертрофии молочных желез у жены. Косметическая операция, сделанная жене и устранившая уродство, привела к выздоровлению мужа от половой слабости.

Психотравмирующее поведение жены во время половой близости может стать причиной импотенции у мужа, как это видно в следующем нашем наблюдении.

Больной В., 34 лет, доцент, по характеру мягкий, нерешительный, обратился с жалобами на половую слабость и общее нервное состояние, лишившее его трудоспособности. Два года назад женился на своей бывшей студентке, которая на 8 лет моложе его. Первые месяцы половая способность у него была нормальной, хотя и невысокой. Жена не испытывала во время половой жизни удовлетворения и пассивно выполняла свои супружеские обязанности. Далее, однако, стала все более и более открыто показывать, что половая жизнь ей никакого удовольствия не доставляет, и сказала В., что он в половом отношении неполноценный. После этого половая активность его стала быстро падать и, наконец, почти полностью прекратилась. Он стал считать себя виновником половой неудовлетворенности жены и всячески старался искупить свою вину перед ней. Был к ней исключительно внимателен, выполнял ее капризы. Она же стала третировать его, почти полностью переложила на нею домашнюю paбoтy, тратила много денег на наряды. У В. появилась мысль оставить жену, но удерживала боязнь, что из-за половой слабости он не сможет найти другую подругу жизни. Утренние эрекции у В. имелись, однако, были нестойкими и исчезали, если он пытался в это время совершить половой акт с женой. Кроме того, она обычно уклонялась от половой близости утром, жалуясь, что это ее утомляет. Последнее время, по словам больного, он стал нервным, раздражительным, невыносливым к шуму, повысилась утомляемость.

Больной астеник, среднего роста. Половые органы развиты нормально. При урологическом обследовании отклонений от нормы не обнаружено. С неврологической стороны отмечается оживление сухожильных рефлексов, легкий тремор вытянутых пальцев рук.

Больному предложено прийти на прием с женой. Жене указано, что врачу необходимо выяснить ряд интимных сторон их жизни, чтобы помочь ее мужу и попытаться нормализовать их отношения. В процессе беседы наедине с врачом выяснилось, что жена В. является совершенно фригидной натурой. Никогда не испытывала полового влечения к мужчинам, эротических сновидений и полового возбуждения независимо от длительности полового акта. До замужества жила половой жизнью и также оставалась фригидной Жене указано, что явления неврастении у ее мужа и выступившее у него угнетение половой способности являются следствием ее неправильного поведения и могут привести к распаду семьи. Она оказалась умной женщиной, обнаружила намерение сохранить семью и готовность сделать все возможное для здоровья мужа. Были обсуждены пути для достижения этого, выработана совместная тактика.

Мужу указано, что половой слабости у него нет и что в поповом отношении он здоров. Наступившее у него угнетение и половой функции является лишь реакцией на отрицательное отношение жены к половой жизни и это отношение можно попытаться изменить, назначив жене лечение от половой холодности. В. предложено в течение месяца воздерживаться от всяких попыток полового сближения, в это время принимать общеукрепляющее лечение, а со 2-й недели, кроме того, женьшень и пантокрин; жене назначена гормональная терапия. Разрешено спать вместе.

Без того, чтобы муж это знал, жене предложено после 2-недель-ного лечения начать вести себя с ним нежно, в постели обнаруживать сексуальное влечение и не противиться половому сближению, если муж его пожелает. Через 3 недели муж сообщил, что лечение от половой холодности, видимо, очень помогло его жене. Она стала с ним нежной и в половом отношении активной. У него появилось сильное половое возбуждение. Она испытала половое удовлетворение и теперь они живут нормальной половой жизнью. Отношения стали хорошими. Жена рассказала, что она осталась такой же холодной, какой и была, но муж этого не знает и что она иногда допускает невинный обман, симулируя переживание оргазма.

В данном случае развившаяся импотенция являлась следствием торможения половой функции, возникшего в результате психотравмирующего поведения жены во время половой близости. Если в начале совместной жизни близость жены вызывала половое возбуждение у мужа, то дальше поведение ее привело к тому, что подготовка к половому сближению перестала условно-рефлекторным путем вызывать половое возбуждение и, наоборот, стала тормозить его. Произошла переделка начального значения половых условнорефлекторных раздражителей, исходящих от жены. Возникшая неврастения явилась следствием психотравмирующей семейной обстановки, а также действия, которое оказала на больного развившаяся у него импотенция.

Интересно отметить, что жена больного замаскировала свою фригидность, возложила за нее ответственность на мужа и обвинила его в том, что он не способен обеспечить ей половое удовлетворение. Для искупления своей мнимой вины больной стал выполнять её прихоти. Надо сказать, что случаи, когда женщины стараются вызвать у мужа представление о его половой неполноценности (иногда, например, упрекая его в том, что у него якобы недоразвиты половые органы), чтобы завоевать господствующее положение в доме и пользоваться дополнительными благами, встречаются довольно редко.

Импотенция мужа, вызванная психотравмирующим поведением жены, легко устранилась после того, как удалось изменить ее поведение. Активное участие жены в лечении мужа помогло достигнуть положительных результатов. Имевшаяся у жены конституциональная половая фригидность не поддалась терапии.

Одной из возможных причин психогенной импотенции является появление элементарной условнорефлекторной связи, ведущей к торможению сексуальной функции. Эта связь возникает обычно у тревожно-мнительных, неуверенных в себе или эмотивно-лабильных лиц после того, как попытки к половой близости кончаются для них неудачно вследствие какой-либо причины, например ejaculatio ante portas или внешней помехи к совершению полового акта. Возникшая неудача ведет к тому, что теперь приготовление к половой близости вызывает условно-рефлекторным путем, независимо от воли больного, не половое возбуждение, а, наоборот, торможение половой функции. Кроме того, могут присоединиться и явления невроза ожидания — тревожное ожидание неудачи, которое и само по себе может тормозить возникновение эрекции или привести к ее исчезновению в самый решающий момент.

Подобные явления иногда возникают у неопытных юношей, впервые начинающих половую жизнь, или мужчин, возобновивших ее после длительного полового воздержания, вызвавшего повышение возбудимости эякуляторного центра.

Сексуальная неудача оказывает особенно сильное психотравмирующее действие, если она переживается как неожиданное страшное открытие своей половой неполноценности или расценивается как результат якобы вредного влияния онанизма, его ужасное последствие.

Больной П., 22 лет, эмотивно-лабильный, склонный к театральности. В 19 лет — попытка половой близости. Девушка оказывала легкое сопротивление, была недостаточно обнажена. При прикосновении к ее половым органам наступила эякуляция. Попытку половой близости прекратил. На следующий день аналогичная неудача. Стал неуверен в себе. Через 2 дня при новой попытке сближения волновался. Эрекция исчезла в самый ответственный момент. Подобные неудачи повторились через год и 2 года. Эрекция исчезала. Пи разу совершить половой акт не удалось. Впал в отчаяние, считал, что половая слабость является следствием онанизма, которым одно время занимался. Обратился к урологу, который нашел его половые органы в порядке, лечил стрихнином, тестостерон-пропионатом, делал массаж предстательной железы, однако при новой попытке полового сближения эрекция исчезла.

Сейчас встречается с молодой женщиной Г. Ее близость вызывает сильное половое возбуждение. При этом возникает хорошая эрекция и держится долго. Когда же пытался совершить половой акт, оба раза эрекция исчезала. Крайне депримирован этим. Подробно описал все обстоятельства неудачи.

Больному указано, что его половые органы совершенно здоровы и что все у него будет в полном порядке. Предложено прийти на прием к врачу с Г. или поговорить с ней обо всем откровенно. От этого больной категорически отказался. Выяснилось, что встречи с Г. носят лишь эпизодический характер.

Больной оказался легко гипнабельным и во время первого же сеанса дал явления сомнамбулизма. Внушено, что половой акт будет протекать совершенно автоматически, легко и свободно. Он совершенно спокоен. Все пойдет само по себе. Он здоров. У него хорошая эрекция. Все будет хорошо! Предложено с Г. пока не встречаться. Во время следующих двух сеансов внушено, что он сейчас вместе с ней в постели, ласкает ее. Далее точно указаны действия, которые он совершит для осуществления половой близости. Внушено, что он все это будет делать помимо своей воли, как во сне, совершенно спокойно… автоматически… половой акт будет длиться долго.

После пробуждения от гипнотического сна полная амнезия того, что говорилось во время гипноза. Больному разрешено встретиться с Г. и индифферентным тоном сказано, что ему рекомендуется лежать вместе с Г. в постели, ласкать ее, но половой акт пока не совершать. Предложено через неделю прийти к врачу. Через неделю П. рассказал, что встретился с Г. Сделал так, как рекомендовал врач. Половой акт не собирался совершать, но как-то автоматически, не думая, вступил с ней в половую близость и затем дважды повторил это. Через день вновь встретился с Г. и все было хорошо. Теперь считает себя здоровым.

На импотенции, возникающей по механизму бегства в болезнь, условной приятности или желательности болезненного симптома, мы остановимся при описании истерии.

Повышенная возбудимость и быстрая истощаемость, т. е. раздражительная слабость, столь свойственные гиперстенической форме неврастении, могут оказывать влияние на сексуальную деятельность. Так, повышенная возбудимость может вести к облегчению возникновения эрекции под действием как условно, так и безусловно-рефлекторных раздражителей. Сама по себе легкость возникновения эрекций не является симптомом патологическим или нежелательным и может встречаться у здоровых молодых людей с высокой потенцией. Однако при неврастении она сочетается с быстрой истощаемостью, т. е. представляет собой проявление раздражительной слабости, и тогда может вести к очень быстрому наступлению эякуляции — преждевременному семяизвержению (ejaculatio praесох).

Нормальная длительность полового акта весьма варьирует. В среднем она составляет у мужчины от одной до пяти минут при непрерывном интенсивном его проведении. Большинство мужчин в отличие от большинства женщин могут вызвать у себя оргазм сразу же после начала полового акта. Однако многие мужчины могут усилием воли (вызыванием соответствующих представлений, отвлечением внимания посторонними мыслями и т. п.) несколько задержать его наступление, особенно если они прибегают к паузам или ослаблению интенсивности фрикций, когда чувствуют, что эякуляция приближается, а женщина еще недостаточно возбуждена. При этом половой акт иногда задерживается до 20 минут и дольше. Надо сказать, что длительное затягивание его иногда может вести, по мнению некоторых сексологов, к перенапряжению центров эякуляции, а также возникновению застойных явлений в половых органах и поэтому нежелательно.

Быстрота наступления эякуляции во время полового акта зависит от многих причин и в первую очередь от общего уровня сексуальной возбудимости половых центров.

Так, у здоровых молодых людей, длительно воздерживающихся от половой жизни или онанистических актов, быстрое наступление эякуляции — явление физиологическое. Она может наступать в таких случаях через несколько секунд после начала полового акта (при этом эрекция чисто не сразу исчезает после эякуляции). У них же при повторном половом акте (обычно следующем через 10—40, в среднем 30 минут за первым) или после нескольких дней половой жизни он удлиняется до нескольких минут. К преждевременной эякуляции у лег-ковозбудимых мужчин могут привести и длительные или интенсивные ласки в подготовительном периоде (иногда они действуют на мужчину более возбуждающе, чем на женщину, которую он ласкает), резкое общее нервное возбуждение, связанное с половым сближением (у новобрачных). С возрастом (обычно после 30—35 лет) у многих мужчин в связи с некоторым общим снижением половой возбудимости значительно возрастает способность к длительному совершению полового акта. Некоторые сексологи говорят о преждевременной эякуляции лишь в тех случаях, когда у мужчины оргазм наступает менее чем после 20 фрикций (после этого он еще способен некоторое время продолжать половой акт, хотя и при несколько ослабленной эрекции). О преждевременной эякуляции можно говорить и тогда, когда у ранее

здорового мужчины очень резко сокращается способность к длительному совершению полового акта, например с нескольких минут до нескольких секунд. Об ejaculatio ante portas говорят тогда, когда оргазм наступает до введения полового члена во влагалище.

При неврастении преждевременная эякуляция может сочетаться с недостаточностью эрекции. Повышенная возбудимость и легкая истощаемость могут вести также к значительному учащению поллюций у лиц, воздерживающихся от половой жизни.

Поллюции наступают, когда в семенных пузырьках скапливается избыточное количество спермы. Тогда рефлекторным путем возникает возбуждение центра эякуляции, после чего происходит снижение сексуальной возбудимости, т. е. осуществляется процесс саморегуляции. Поллюции облегчают половое воздержание, периодически обеспечивая разрядку нервных центров. При неврастении вследствие повышения возбудимости нервных центров сравнительно незначительные импульсы, вызванные скоплением спермы, оказываются уже достаточными, чтобы эта реакция наступила. Частые поллюции у астенизированного человека нередко вызывают чувство усталости, отсутствия свежести после ночного сна, во время которого они наступили. У лиц, страдающих преждевременной эякуляцией, нередко наблюдаются частые поллюции в период полового воздержания.

Исход преждевременной эякуляции бывает различным. В тех случаях, когда она возникает во время половой жизни в связи с астенией, она обычно довольно быстро проходит при улучшении общего состояния. Если преждевременная эякуляция обнаруживается с самого начала половой жизни, она нередко проходит со снижением половой возбудимости после нескольких месяцев или лет брака. Иногда она длится годами.

Приводим характерное наблюдение.

Больной Б., 32 лет, строитель, обратился с жалобами на повышенную раздражительность, легкую утомляемость, частую головную боль, бессонницу и преждевременную эякуляцию. Заболевание возникло 3 месяца назад во время длительного эмоционального напряжения, связанного с большими служебными неполадками и угрозой уголовной ответственности. Сейчас эти неприятности ликвидированы. Месяц назад перенес грипп на ногах.

Женат с 23 лет. С 15 лет и до женитьбы совершал онанистические акты 2—3 раза в неделю, иногда ежедневно однократно. Первый месяц после женитьбы — половая жизнь ежедневно (максимум 4 раза в течение ночи), последующие годы 2—3 раза в неделю. Длительность полового акта с 1—2 короткими паузами 1—3 минуты в зависимости от потребности жены. Эякуляция наступала, как только жена испытывала оргазм. Жена всегда оставалась удовлетворенной.

Последние 3 месяца половая способность снизилась и, главное, эякуляция стала наступать через несколько секунд после начала полового акта, иногда после 3—4 фрикций. Жена оставалась неудовлетворенной. Повторные половые акты удавались редко, но были более длительными Появилась тревога по поводу своей половой способности, мысли, не расплата ли это за онанизм в молодости.

Больному указано, что он в половом отношении совершенно здоров и что у него явления неврастении, одно из проявлений которой и представляет нарушение половой функции. Онанизм в юношеском возрасте — явление физиологическое, ни к каким вредным последствиям не ведет и никакого отношения к его заболеванию не имеет. Рекомендовано общеукрепляющее лечение (препараты брома, хлористый кальций, витамины) и отдых — поездка на месяц в санаторий или дом отдыха. Больной выполнил эти назначения Месяц пробыл на Рижском взморье. По возвращении половая способность полностью восстановилась, явления неврастении прошли

Катамнез через 2 года — состояние и самочувствие хорошее, половая жизнь нормальная.

В данном случае у больного возникла неврастения с явлениями раздражительной слабости, одним из признаков которой было небольшое ослабление эрекционной функции и преждевременная эякуляция. Перенесенная инфекция усугубила это состояние. Отдых и общеукрепляющее лечение после прекращения действия психотравмирующей ситуации, вызывавшей эмоциональное напряжение, привели к устранению неврастении и вместе с тем излечению от половых нарушений.

Более упорный характер носило заболевание в следующем наблюдении.

Больной У., 26 лет, техник, по характеру мнительный, очень добросовестный, пунктуальный, обратился с жалобами на преждевременную эякуляцию. В юности — частые поллюции. В 17—18 лет вовремя танцев — сильные эрекции и иногда эякуляции. В 19 лет — попытка половой близости, которая кончилась неудачно из-за ejaculatio ante portas. В 20—22 года были случайные связи. Эякуляция наступала после двух фрикций. Повторные половые акты удавались редко и длились с десяток секунд.

Женился 2 года назад. Явления преждевременной эякуляции держатся. Жена, за редким исключением, в половом отношении остается неудовлетворенной. Последние месяцы к началу полового акта у жены сухость половых органов, в связи с чем приходится преодолевать сильное трение. Угнетен имеющимся у него расстройством половой функции, фиксирован на нем. Целыми днями с треногой ожидает половой близости. Местные процедуры у уролога (массаж предстательной железы, физиотерапия) и прием метил-тестостерона положительного эффекта не дали.

Половые органы развиты нормально. Со стороны урологии без особенностей.

Больному указано, что его половые органы здоровы и нарушения носят чисто нервный характер. Для лечения ему необходимо пройти курс тренировки своей эрекционной способности и тогда он избавится от преждевременной эякуляции. Без участия жены сделать это невозможно, поэтому врачу желательно с ней встретиться. Жена пришла на прием. Ей были даны разъяснения но поводу состояния здоровья мужа и предложено помочь его лечению — согласиться ряд дней, оставаясь вместе с мужем, быть с ним нежной, ласкать его и допускать, чтобы он ее ласкал, причем не вступать с ним в половую близость в течение 2 недель, после чего не отказывать ему в этом, хотя врач назначит ему половое воздержание в течение месяца. Кроме того, жене рекомендовано в дальнейшем взять на себя регулирование полового акта — временами приостанавливать фрикции мужа, если она почувствует, что еще мало возбуждена, а он близок к оргазму, и, наоборот, давать ему понять, когда он может быть очень активен и не должен себя сдерживать.

Больному сказано, что он должен спать вместе с женой, что они должны быть нежны друг с другом так, чтобы у него возникала сильная эрекция. Когда эрекция появляется, начинать половой акт не следует, все время взаимными ласками нужно поддерживать состояние полового возбуждения. Если почувствует, что может наступить эякуляция,— ласки приостановить, не допуская ее. Когда состояние возбуждения немного уменьшится,— опять вызвать эрекцию. Тренировать свою способность сохранять эрекцию в течение 25 минут без наступления эякуляции и так каждый вечер в течение 3 недель. Через 3 недели прийти к врачу. Перед тем, как ложиться спать с женой, половые органы слегка смазать жиром.

Через месяц больной рассказал, что уже через 2 недели он стал свободно сохранять эрекцию в течение 15—20 минут, и, не дождавшись 3-недельного срока, совершил с женой половой акт. Она держала руку на его талии, сначала ограничивая его активность, а иногда и совсем приостанавливая ее. Затем наступил момент, когда она перестала его сдерживать и придала его движениям быстрый темп. Оба закончили половой акт одновременно. Катамнез через 6 месяцев показал, что половая жизнь стала протекать нормально.

В данном случае преждевременная эякуляция, которой больной страдал в течение 7 лет, была, по-видимому, связана с чувством тревожного ожидания неудачи в связи с повышением возбудимости рефлекторных аппаратов, осуществляющих акт эякуляции. Не останавливаясь здесь подробно на лечении, отметим лишь, что тренировка способности длительного сохранения эрекции одновременно с устранением тревожного ожидания предстоящей половой близости (половое сближение было больному временно запрещено, причем созданы условия, чтобы он без предварительного волнения смог этот запрет нарушить) привели к быстрому выздоровлению.

Преждевременная эякуляция не является симптомом, патогномоничным для неврастении. Она может возникать при различных заболеваниях: неврастенических синдромах любого генеза; травматических и органических заболеваниях спинного мозга (миелит, множественный склероз и др.), ведущих к повышенной возбудимости центров эрекции и эякуляции; половых излишеств и после чрезмерных затягиваний полового акта; функциональном истощении половых центров в старости воспалительных заболеваниях предстательной железы и семенного бугорка, атонии предстательной железы. Поэтому больные с жалобами на преждевременную эякуляцию нуждаются в обследовании не только невропатолога или психиатра, но и уролога.

НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ ЖЕНЩИНЫ. Аноргазмия
Аноргазмия — ненаступление оргазма во время полового акта у женщины может являться следствием либо ее половой холодности — фригидности (frigiditas)1 либо дисгармонии половых отношений между супругами, которую мы назовем дисгамией (dysgamia от греч. gamos — супруг).

ПОЛОВАЯ ХОЛОДНОСТЬ ЖЕНЩИНЫ (ФРИГИДНОСТЬ)

Некоторые авторы, например, Bergler, признавая, существование особого вагинального и клиторического оргазма, фригидными считают всех женщин, не способных испытывать вагинальный оргазм, если даже клиторический у них и имеется. Поэтому фригидными, по статистике этих авторов, оказывается до 90% женщин.

С таким расширительным толкованием этого понятия нельзя согласиться. Под фригидностью мы будем понимать неспособность женщины к переживанию оргазма ни при каких обстоятельствах. Однако даже в таком более узком понимании этого слова явления фригидности встречаются довольно часто. Так, по Griffith, из 200 беременных, опрошенных им в Англии, 41% никогда не испытывали полового удовлетворения, 52% ощущали поверхностное удовлетворение, 7% женщин считали себя удовлетворенными, причем лишь 2% отмечали, что оргазм наступает у них одновременно с оргазмом у мужа. Из 1500 женщин, обследованных в Вене Helene Stourzh, ⅓ никогда не испытывала оргазма, причем из них 65% имели когда-либо половые связи с разными мужчинами. По мнению гинеколога Helene Michel Wolfromm (1965), 60% женщин Франции испытывают половое удовлетворение.

По нашим данным (Караганда, 1966), из 300 женщин, состоящих в браке не менее 3 лет, испытывали оргазм регулярно при каждой половой близости 16%, часто — 22%, изредка — 44%, никогда — 18%, иначе говоря из 5 женщин две испытывали оргазм при половой близости часто или постоянно, две изредка и одна не испытывала совсем. По данным американского сексологического института (Kinsey, 1954), основанным на опросе 8000 женщин, из состоящих в браке свыше 20 лет, никогда не испытывали оргазма лишь 10%.

В отличие от этого из 482 мужчин, живших половой жизнью, аноргазмия не наблюдалась ни в одном случае (А. М. Свядощ и И. А. Попов, 1967). Очевидно, среди женщин она встречается несравненно чаще, чем среди мужчин. Это, по всей вероятности, объясняется биологическими факторами: у мужчины оргазм наступает, как правило, лишь при наличии эякуляции, у женщины же он не связан с выделением яйцеклетки (беременность наступает независимо от наличия полового удовлетворения). Биологически мужчины, у которых не возникало полового влечения, эрекции и эякуляции, не давали потомства и таким образом элиминировались естественным отбором. Женщины же были способны к половой жизни к продолжению рода независимо от наличия полового возбуждения и наступления оргазма, поэтому женщины с низким половым влечением и даже с полным отсутствием его, а также с аноргазмия не устранялись естественным отбором.

Фригидность может носить как временный, так и постоянный характер. В зависимости от вызывающих ее причин мы считаем возможным выделить следующие формы фригидности: 1) ретардационная; 2) симптоматическая; 3) психогенная; 4) конституциональная.

По выраженности явлений фригидности различаем следующие три степени: I степень — оргазм не наступает, хотя половой акт и сопровождается в той или иной степени приятным возбуждением (satisfactio sine orgasmo), во время полового акта выделяется секрет половых желез; II степень — половой акт безразличен, полового возбуждения или приятных ощущений не вызывает (женщина в это время нередко бывает занята посторонними мыслями); III степень — половой акт неприятен, сопровождается ощущением боли или вызывает отвращение. Женщина старается избежать половой жизни.

Ретардационная фригидность. Носит временный характер и связана с некоторым запазданием (ретардацией) развития полового чувства.

Способность к переживанию оргазма не у всех женщин развивается одинаково быстро. У одних она обнаруживается уже в детском возрасте, у других появляется лишь спустя несколько лет после замужества или после беременности. Так, у некоторых детей 3—5 лет и старше половое возбуждение может вести к наступлению оргазма. Нам пришлось наблюдать трех девочек 5—7 лет, видимо доводивших себя до оргазма путем онанизма (половые органы у них были развиты соответственно возрасту). Состояния полового возбуждения с бурной вегетативной реакцией у грудных детей, дающие основание предположить переживание оргазма (дети сжимают бедра и совершают ими ритмичные движения, тяжело дышут, краснеют, покрываются потом и засыпают), обычно представляют собой проявление диэнцефальных приступов.

По Kinsey (США), испытывали чувство оргазма (при онанизме, эротических сновидениях и, редко, половой жизни) в возрасте до 11 лет 9% и до 13 лет—14% девочек. К 15 годам оргазм пережили 25% девочек и 95% мальчиков. Вызывали у себя оргазм путем онанизма в возрасте до 15 лет 20% девочек и 82% мальчиков.

Физиологически у многих девушек (примерно у 25%) половое чувство достигает своего полного развития лишь к 26—28 годам. Потребность в половой жизни у мужчин до 25 лет в среднем значительно выше, чем у женщин. У последних она достигает своего максимума к 26—28 годам и держится у многих на этом уровне примерно до 60 лет. У некоторых женщин значительное снижение полового влечения наступает к 45—50 годам. У мужчин потребность достигает максимального уровня к 30 годам, после чего наблюдается медленный постепенный ее спад. Нередко мужчины переоценивают физиологическую потребность в половой жизни молодых женщин м недооценивают ее у женщин зрелого возраста. Так, многие жены до 30 лет жалуются, что мужья их в полоном отношении слишком активны, а после 30 лет чаще начинают жаловаться на недостаточную половую активность мужей.

Для сексуальности девушек 16—18 лет характерно появление чувства влюбленности, стремление к поискам друга-поклонника, мечты о встречах, прогулках, платоническом ухаживании, а не о половой близости. На половую близость девушки этого возраста чаще всего идут, уступая настойчивым домогательствам мужчины, и нередко при раннем начале половой жизни чувствуют себя разочарованными.

Во время первой брачной ночи женщины почти никогда не испытывают оргазма. Они начинают его ощущать лишь спустя недели или месяцы, а иногда и годы после замужества. По данным 3. В. Рожановской и А. М. Свядоща (1969), оргазм возникал в первые 3 месяца после замужества у 22% женщин, к концу первого года — у 42%, к пяти годам замужества — у 72% и свыше 10 лет — у 89%. Оргазм возник вскоре после родов у 30%, значительно позднее родов — у 11% женщин; в 17% случаев оргазм впервые наступил при перемене партнера. Согласно этим же данным, из числа женщин, не испытывавших оргазма в начале половой жизни, 32% женщин не могло связать появление первого оргазма с какими-либо внешними обстоятельствами, такими, как например, более длительная подготовка к половому акту, появление большего доверия к партнеру, благоприятное изменение жилищно-бытовых условий. Они давали ответы: я стала понимать…, после родов стала женщиной…. По Stourzh, среди вышедших замуж до 20 лет фригидность встречалась в два раза чаще, чем среди вышедших после 30 лет. Таким образом, видимо, у ряда женщин наблюдается временная фригидность, являющаяся следствием некоторого запаздывания в развитии полового чувства.

Надо сказать, что эта фригидность совсем не обязательно бывает у женщин инфантильных. Она может наблюдаться и у цветущих женщин с хорошо развитыми вторичными половыми признаками. Большую роль в ее возникновении играют индивидуальные особенности темперамента. Так, встречаются женщины, у которых постоянно наступает оргазм уже через несколько секунд после начала полового акта, и они могут переживать его много раз подряд; другие же никогда не могут этого достигнуть. Чрезмерная строгость воспитания, ведущая к

резкому подавлению сексуальности девушки, может несколько тормозить развитие полового чувства, особенно в начале замужества. Это очень ярко показано Ги де Мопассаном в романе Жизнь и ряде рассказов.

Многие женщины с фригидностью этого типа рассказывают, что до замужества они почти не испытывали полового влечения. В половом отношении холодными оставались и в первые годы замужества, однако далее во время одного из половых актов с мужем, неожиданно для себя испытали оргазм, после чего начинали испытывать его часто.

Во многом характерно следующее, хотя и не совсем обычное, наблюдение.

М., 30 лет, врач, рассказала, что замуж вышла 19 лет за молодого человека на 3 года старше ее. Жила с ним 5 лет. Муж обладал нормальной половой способностью. Она до замужества никогда ни в кого не была влюблена, никогда не испытывала желания половой близости, эротических сновидений или каких-либо признаков полового возбуждения. В своего будущего мужа также не была влюблена, хотя относилась к нему положительно; в брак вступила по совету родителей.

В течение 2 ½ лет замужества оставалась фригидной. К началу полового акта возникала гиперемия наружных половых органов выделялся секрет желез, увлажнявших вход во влагалище, однако и течение всего коитуса оставалась равнодушна и полового возбуждения не испытывала. Длительность полового акта была около 3 минут

В 21 год неожиданно впервые в жизни влюбилась в мужчину — своего сослуживца Н., с которым до этого изредка встречалась на работе. Бурная страсть к нему неожиданно вспыхнула, когда вместе с ним за столом выполняла задание. Свои чувства от него скрыла Дома от одной мысли о нем чувствовала жар в лице, сердцебиение. Мужа не хотелось видеть.

Ночью во время половой близости с мужем представила себе, что находится в объятиях Н, и тут впервые испытала половое удовлетворение. С этого времени оргазм стал наступать примерно через 3 минуты при каждой половой близости (иногда до 2 раз за ночь) С Н. никогда в близких отношениях не была. Мужа полюбила

М. хорошо сложена Растительность на лобке по женскому типу Бедра узкие, плечи сравнительно широкие Менструации с Ш’/глет, по 3 дня, необильные Была одна беременность, закончившаяся нормальными родами. Полагает, что забеременела в тот день, когда впервые испытала оргазм. По характеру общительная, уравновешенная Материнское чувство сильно развито

В данном случае имелась небольшая ретардация полового развития, о чем говорит запоздалое начало менструаций и отсутствие проявлений полового влечения до 22-летнего возраста. Самоустранение этой ретардации ознаменовалось появлением чувства влюбленности и исчезновением фригидности. Своеобразно то, что во время половой близости с мужем представления о другом (любимом) человеке, по всей вероятности, повысили половую возбудимость и тем самым способствовали возникновению оргазма.

По Kinsey, отмечается определенная корреляция между онанизмом до брака и фригидностью. По этим данным, когда-либо совершали онанистические акты 62% женщин и 93% мужчин. Из женщин, не занимавшихся онанизмом, в первый год замужества не пережили оргазма 35%, а среди занимавшихся — лишь 15%. Среди первых половое удовлетворение при половом акте испытывало всегда или почти всегда в первый год замужества около 35%, среди вторых — 45%- Многие женщины, даже после 30 или 40 лет впервые научившиеся онанировать и вызывать у себя оргазм, затем начинали регулярно испытывать его при половом акте. Онанизм,— пишет Kinsey,— излечил от половой холодности больше женщин, чем все врачи вместе взятые.

Надо сказать, что иногда отсутствие оргазма у женщины в первые месяцы замужества обусловлено не ее фригидностью, а дисгамией, в частности недостаточным приспособлением супругов друг к другу.

Симптоматическая фригидность. Симптоматическая фригидность представляет собой проявление какой-либо основной болезни, например органических заболеваний головного или спинного мозга, хронических интоксикаций свинцом, наркотиками, эндокринных нарушений, гипоплазии полового аппарата, сильной боли при коитусе из-за retroflexiouteri и других гинекологических заболеваний, эндогенной депрессии (иногда при депрессии как элемент смешанного состояния половое влечение усилено). Вообще к временной утрате или ослаблению полового влечения могут вести авитаминозы, постинфекционная астения, резкое переутомление и т. п.

Психогенная фригидность. Психогенная фригидность является следствием торможения сексуальных функций психическими факторами. Она может быть обусловлена рядом причин. Так, ее может вызвать несоответствие мужа идеалу, чувство неприязни к нему (браке нелюбимым человеком), неуверенность в прочности семейных отношений. Надо сказать, что чаще всего это ведет лишь к временной задержке полового чувства и далее при хорошей потенции мужа может появиться половая привязанность. Иногда, наоборот, как указывалось, сильная влюбленность до брака может смениться разочарованием, если вследствие недостаточной потенции мужа или дисгамии полового удовлетворения во время семейной жизни не наступает. Тормозить наступление полового удовлетворения может сильное чувство любви к другому, а также, как уже говорилось, чрезмерная строгость воспитания, ведущая к подавлению сексуальности.

Сильное психотравмирующее переживание, особенно адресованное к сексуальной стороне жизни, также может привести к задержке полового влечения, которая при этом обычно носит избирательный характер, направлена на определенное лицо и не распространяется на других лиц. Характерно следующее наблюдение.

Молодая девушка, 25 лет, 3 года назад после окончания института физкультуры была направлена преподавателем в небольшой городок. Туда же приехал на работу и ее однокурсник, которого она знала как хорошего спортсмена, но всегда считала несколько глуповатым. Вскоре согласилась выйти за него замуж. Во время первой брачной ночи муж, выпив вина, стал хвастаться своими любовными похождениями и в деталях описывал свои победы над женщинами. Это вызвало у нее такое чувство отвращения, что, несмотря на его хорошие половые способности, половое удовлетворение с ним никогда не наступало. При половой близости с другими мужчинами, даже менее потентными, оргазм возникал. Больная поступила в клинику с явлениями неврастении, вызванными неблагоприятными семейными отношениями.

К психической задержке полового чувства может привести грубость при дефлорации во время первой брачной ночи, обнажение очень стеснительной девушки, страх забеременеть, боязнь заражения, страх, что другие будут свидетелями полового акта (пребывание в одной комнате с детьми, родителями), недоверие к партнеру. Надо сказать, что вообще наступление оргазма у женщины в отличие от мужчины легче подвергается внешнему торможению. Так, воспоминание о каких-либо обязанностях, а также различные внешние помехи — музыка, телефонный звонок, скрип кровати — нередко могут нарушить наступление оргазма у женщины. У мужчины они могут вызвать угнетение эрекции и значительно реже — эякуляции и оргазма. Интересно отметить, что в животном мире самки во время полового акта часто более отвлекаемы, чем самцы, — кошка прервет половой акт и побежит за мышью, а кот не обратит на мышь внимания.

Иногда фригидность может возникать как защитная реакция, ограждающая от полового возбуждении, не ведущего к половому удовлетворению. Так, при преждевременной эякуляции у мужа, особенно если женщина испытывает половое возбуждение, но полового удовлетворения (оргазма) не наступает (состояние фрустрации), муж и вся обстановка полового сближения постепенно начинают становиться тормозным раздражителем половой функции. Половое возбуждение не наступает, половые органы при попытке полового сближения остаются сухими.

Больная Р., 23 лет, обратилась с жалобами неврастенического характера. Вышла замуж по любви 2 года назад. До замужества однажды было эротическое сновидение с наступлением оргазма. Первое время после замужества испытывала небольшое половое возбуждение во время близости с мужем, половые органы были влажными. Полового удовлетворения не наступало, видимо, из-за преждевременной эякуляции мужа и его сексуальной неопытности. Мужа любит за его высокие душевные качества, ценит его как отца ребенка, но стала к нему совершенно равнодушна как к мужчине. Приготовление к половой близости и сама близость полового возбуждения не вызывает. Считает себя в половом отношении холодной. Последнее время стала раздражительной, эмоционально лабильной.

Во время бесед с больной в мягкой, деликатной форме дано понять, что ее фригидность является защитной реакцией на неполучение полового удовлетворения во время брака и что это имеет значение в возникновении ее нервного состояния. Рекомендовано разрешить мужу до начала половой близости проводить более активную предварительную подготовку. Приглашен муж больной, который охотно согласился сделать все от него возможное, чтобы обеспечить жене половое удовлетворение.

Через месяц больная рассказала, что муж впервые вызвал у нее оргазм во время предварительных ласк области клитора, что теперь он начинает половую близость после интенсивной подготовки, что у обоих оргазм наступает одновременно. Отмечает, что у нее появилось сильное половое влечение к мужу и что у него возросла половая способность.

В данном случае у молодой женщины фригидность явилась как бы защитной реакцией на невозможность получения удовлетворения от половой близости с мужем. Изменение техники полового сближения привело к ее устранению.

Чаще к психогенной, реже к конституционной форме относится фригидность, которую можно назвать нимфоманической. При ней во время полового акта у женщины возникает сильное половое возбуждение, однако оргазм никогда не наступает. Имеется сильное половое

влечение к мужчинам, в связи с чем женщина постоянно ищет партнера, который смог бы ее удовлетворить. Иногда в основе этого состояния лежит дисгамия.

Конституциональная фригидность. В основе этой формы фригидности лежит, видимо, врожденная недостаточность психосексуальных функций. Так же как встречаются люди, от рождения лишенные музыкального слуха, так встречаются и женщины, у которых фригидность является врожденным состоянием. Эти женщины могут быть во всех отношениях здоровыми и полноценными с нормальной деятельностью половых желез и хорошо развитыми вторичными половыми признаками, с сохранной способностью к материнству. При этом у них обнаруживаются указанные выше явления фригидности I, II или III степени. Для них фригидность — не болезнь, а врожденная особенность. Они не страдают от своей фригидности и обращаются по этому поводу к врачу только потому, что хотели бы испытывать то половое удовлетворение, которое испытывают другие, или под влиянием упреков со стороны мужа. Среди них встречаются совершенно асексуальные натуры, никогда не испытывавшие полового влечения к мужчинам, никогда ни в кого не влюблявшиеся, никогда не получавшие никакого удовольствии от ласк или поцелуев или половой близости, и есть женщины общительные, кокетливые, женственные, любящие мужское общество, танцы, ухаживание, поклонение, но никогда не испытывавшие оргазма при половой жизни, хотя она и не является для них неприятной. Среди них обычно не встречаются женщины, занимавшиеся онанизмом. В этом у них не было потребности. Раздражение половых органов, как бы длительно и интенсивно оно ни проводилось, не ведет к возникновению v них оргазма и может быть одним из диагностических критериев.

Причина этой формы фригидности неизвестна. Возможно, что иногда (весьма редко) в основе ее лежит скрытия неосознаваемая гомосексуальная установка. Этому предположению противоречит то, что женщины — гомосексуалистки не фригидны (А. М. Свядощ и Е. М. Деревинская)—половое влечение у них достаточно сильное, но направлено на лиц одноименного пола.

По мнению психоаналитиков (Bergler), можно выделить три типа фригидных женщин. 1. Орально фиксированный тип — холодные кокетки с развязным поведением. Им кажется, что все с ними несправедливы. Они обладают особым талантом выбирать мужей, страдающих преждевременной эякуляцией. В основе лежит протест против чрезмерной зависимости от матери с нежеланием иметь какие-либо дары от нее и отсюда протест против получения от мужа подарка в виде оргазма. 2. Тип с регрессией в анальную фазу. Это аскетичные женщины с повышенным влечением к чистоте, порядку, трудолюбию, тревоге и беспокойству за других. Выбирают мужчин пассивных. В бессознательном черты мазохизма. 3. Тип фаллической регрессии. Такие женщины часто выходят замуж за пожилых мужчин, так как видят в них своего отца. Часто в одежде и манерах подражают мужчинам; любят вторгаться в чужие браки, чтобы отбить мужа. В основе лежит зависть к тому, что мужчины обладают penis. Они любят внешне демонстрировать свое неуважение к мужчинам, что должно обозначать, что мужской половой орган им не нужен.

Зависть к мужчине и страх повреждения гениталий,— пишет Kroger,— во многих случаях являются главной причиной истинной фригидности. Отвергая психоаналитические положения, мы вместе с тем отвергаем и все указанные попытки объяснения причин фригидности.

Среди конституционально фригидных много совершенно здоровых, обычных женщин, не дающих никаких оснований предполагать у них оральную или фаллическую регрессию.

Инженер-химик И. в возрасте 19 лет по любви вышла замуж за своего однокурсника, который был на 4 года старше ее. Муж — физически здоровый молодой человек, хороший спортсмен.

До знакомства с И. имел ряд случайных связей. Как мужчина отличался высокой потенцией и пользовался большим успехом у женщин. Физически был жене приятен, она любила его как человека, но при половой близости всегда оставалась совершенно равнодушной. Оргазм никогда не наступал. Муж относился к ней всегда очень хорошо. Знал, что она фригидна, но не считал себя в этом виноватым, шутя говорил И., что она очень легкая и нетребовательная жена. У И. двое детей. Было 5 абортов. Беременела всегда очень легко. После 12 лет совместной жизни муж погиб во время несчастного случая. Замуж больше не выходила. Был ряд более или менее длительных внебрачных связей. Во время половой близости оставалась совершенно равнодушной. От своей фригидности не страдает. Последние годы скрывала ее, симулируя переживание оргазма. Физически И.— цветущая женщина. По характеру живая, общительная, веселая, энергичная, заботливая мать. Любит пользоваться успехом у мужчин.

Близко к женщинам с конституциональной фригидностью примыкают женщины с очень низким половым влечением. Они буквально месяцами не испытывают потребности в половой близости. Оргазм возникает лишь несколько раз в течение года, а иногда и всей жизни. У этих женщин сексуальная сторона играет очень маленькую роль, причем не является источником неврозов.

Фригидными или малотемпераментными является, вероятно, не менее 30% женщин.

Было бы глубоко ошибочно считать, что фригидные женщины неспособны к любви, что им недоступно семейное счастье или что они не могут его обеспечить мужу и детям. Это опровергается многочисленными наблюдениями.

ДИСГАМИЯ
Дисгамия, т. е. дисгармония половых отношений между супругами, вызывающая половую неудовлетворенность, в отличие от фригидности тяжело переживается женщиной, ведет к семейному разладу и может являться одной из причин возникновения неврозов. Душевный конфликт становится особенно тяжелым, если женщина любит мужа как человека, как отца своих детей и в то же время хотела бы оставить его, так как он не удовлетворяет ее как мужчина.

При дисгамии женщина чаще всего жалуется на то, что мужчина заканчивает половой акт слишком рано — до того, как она успевает получить половое удовлетворение, и оставляет ее в состоянии полового возбуждения. Надо сказать, что ситуация эта оказывает тяжелое угнетающее действие и на мужчину, который чувствует себя обычно виноватым в том, что не смог выполнить свой мужской долг.

Скорость наступления оргазма у женщины зависит от многих причин. Большую роль играют индивидуальные особенности темперамента. Так, у некоторых женщин оргазм, как правило, наступает сразу же или через несколько десятков секунд после начала полового акта, у других же лишь через 10 минут после его начала. Средняя длительность полового акта (от момента имиссии до оргазма) у мужчины, как уже указывалось, от 1 до 5 минут, у женщины — в полтора-два раза дольше. Некоторые женщины успевают 2—3 раза пережить оргазм, пока мужчина совершит один половой акт. В большинстве случаев у мужчины он возникает легче и быстрее, чем у женщины. У женщины оргазм обычно длится несколько дольше, чем у мужчины, и прекращается более постепенно. У части женщин повторный оргазм, так же как и у мужчин, может наступить лишь после паузы в 20—30 минут, а иногда в несколько часов или суток. Нередко встречаются женщины с затяжным волнообразным оргазмом, длящимся 1—1 ½ часа и дольше. Мужчинам обычно удается их удовлетворить, лишь прибегая к дополнительному длительному мануальному раздражению области клитора.

Одна наша больная, 19 лет, в течение 2 часов и дольше непрерывно совершала половые акты с мужчинами. Оргазмы следовали у нее друг за другом и все же насыщения не наступало. Поведение ее было первым проявлением заболевания шизофренией.

Надо сказать, что мужчина и женщина, по Kinsey (США), достигают оргазма при онанизме с одинаковой скоростью (45% женщин в течение 1—3 минут, 24% — за 3—4 минуты, 19% —за 6—10 минут). То, что во время половой жизни женщине в среднем требуется большая длительность полового акта, чем мужчине, объясняется, по всей вероятности, несовершенством техники полового акта — тем, что не всегда обеспечивается хотя бы кратковременное, но непрерывное давление и ритмичное раздражение половых органов, в частности области клитора и малых губ, у многих женщин непосредственно ведущее к оргазму. Скорость наступления оргазма может значительно колебаться у одной и той же женщины в зависимости от длительности полового воздержания и интенсивности полового влечения, степени полового возбуждения перед началом половой близости, физического состояния (утомления), менструального цикла и т. п.

Резкое несоответствие темпераментов супругов, в частности низкая половая возбудимость женщины, иногда может быть причиной дисгамии.

Больная Ж., хрупкая миниатюрная блондинка 32 лет, поступила в нашу клинику с явлением невротической депрессии. Выяснилось, что заболевание связано с психотравмирующими переживаниями сексуального характера. 8 лет назад оставила мужа, так как он не удовлетворял ее в половом отношении. Оргазм наступал у нее, если половой акт совершался интенсивно и непрерывно не менее чем в течение 20 минут, а у мужа он возникал через 5 минут. После ухода от мужа имела, по ее словам, свыше 10 связей с мужчинами и все они ее вскоре оставляли. Последний из них, на 20 лет старше Ж., после того как вызвал у нее половое удовлетворение, сказал: С тобой ни один мужчина жить не будет. Тебя очень трудно удовлетворить. Уход его и вызвал невротическую депрессию.

Надо сказать, что даже при значительной разнице темпераментов супруги могут приспособиться друг к другу и в конце концов достигать одновременного наступления оргазма. К этому мы еще вернемся при рассмотрении вопросов терапии.

Одной из причин дисгамии могут быть как чрезмерно крупные размеры мужских половых органов, так и их резкое недоразвитие, не позволяющее обеспечить достаточное раздражение эрогенных зон во время полового акта. При эрекции объем мужского полового органа в несколько раз увеличивается. Размеры его в состоянии эрекции составляют, считая от лобковой кости, в среднем 10—15, редко 20 см (максимальные описанные в литературе размеры, по Oliver, 35 см). Средняя длина влагалища 7—10 см, причем у взрослой женщины оно обладает растяжимостью. Расстояние от входа во влагалище до шейки матки в среднем лишь 4—6, редко 8 см. В зависимости от положения матки (retro или anteflexio uteri) во время полового акта мужской половой орган обычно проходит выше или ниже шейки матки — в легко растяжимый передний или задний свод влагалища. Хотя и весьма редко, но встречаются случаи, когда половая жизнь становится невозможной из-за патологически крупных размеров мужских половых органов, вызывающих боль при сношениях.

Из лечившихся у нас больных неврозами две из-за этого вынуждены были оставить своих мужей. Надо сказать, что нет строгой корреляции между ростом мужчины или женщины и размерами их половых органов. Не обнаружено и каких-либо расовых отличий в этом отношении. Благодаря способности стенок влагалища к сокращениям оно обычно приспосабливается к размерам мужского полового органа. Опасения некоторых мужчин, что невеста очень миниатюрна и поэтому они ее слишком поранят при дефлорации, или, наоборот, что их половые органы недостаточно велики, чтобы удовлетворить ее, обычно необоснованы. Многие женщины отмечают, что в наступлении оргазма для них главную роль играет их психическое состояние, степень их психоэротической готовности к половой близости, а не размеры мужских половых органов. Kroger и Freed сообщают об одной женщине, испытывавшей самое сильное удовлетворение во время половой жизни с мужчиной, имевшим половые органы весьма маленьких размеров.

В общем, чем интенсивнее раздражение эрогенных зон, тем скорее при прочих равных условиях наступает оргазм. У некоторых женщин достаточное раздражение эрогенных зон во время полового акта достигается лишь в какой-либо определенной позе. Несоблюдение этого может явиться одним из препятствий к половому удовлетворению. Несовершенство техники самого полового акта также может вести к тому, что эрогенные зоны женщины не раздражаются в достаточной степени и она остается неудовлетворенной. Ритм фрикций, их длительность, интенсивность могут не соответствовать ее потребности.

По данным Narjani, позднее подтвержденным Landis, у некоторых женщин бывает очень высокое расположение клитора, вследствие чего он не получает достаточных раздражений во время половой близости и половое удовлетворение не наступает. Женщины, у которых расстояние между клитором и наружным отверстием мочеиспускательного канала было более 2,5 см (они составляли 30% обследованных по этим данным), никогда не испытывали оргазма во время полового акта. Очевидно, в этих случаях от мужчины требуется дополнительное пальцевое раздражение клитора во время половой близости во избежание дисгамии.

Из 108 женщин в Вене, обследованных Helene Stourzh, 23 указали, что они испытывали оргазм только в том случае, если во время полового акта их клитор подвергался дополнительному пальцевому раздражению партнером. Женщинам следует объяснить,— пишет Stourzh (1962),— что такое раздражение клитора не приносит какого-либо вреда здоровью и безусловно допустимо в моральном отношении.

Частой причиной дисгамии является преждевременная эякуляция у мужчины, а также практикование мужчиной прерванного полового сношения (coitus interruptus) в качестве средства предохранения от беременности. В последнем случае мужчина прерывает половой акт за несколько мгновений до наступления оргазма и эякуляция наступает вне тела женщины. Момент приближения оргазма у мужчины многие женщины ощущают и наступление его является для них сильнейшим раздражителем, резко усиливающим их половое возбуждение. Внезапное прерывание полового акта в это время нередко ведет к тому, что они остаются неудовлетворенными в состоянии сильного полового возбуждения.

Как справедливо заметил Freud, coitus interruptus является одной из частых причин невротических страхов у женщины.

Возникновению дисгамии может способствовать неодинаковая степень исходного возбуждения мужчины и женщины к началу половой близости. Часто мужчина начинает половой акт намного более возбужденным, чем женщина (если у него нет эрекции, т. е. значительного полового возбуждения, он не может его начать). В результате эякуляция у мужчины может возникнуть задолго до наступления оргазма у женщины, и он оказывается не в состоянии продолжить половой акт, хотя женщина и испытывает в этом потребность.

Видимо, это встречается не столь редко, так как давно привлекло внимание церкви. Еще в 1870 г. генеральный викарий Craison1 в наставлении священникам, принимающим исповедь, писал: Если у мужа наступит эякуляция до того, как жена получила удовлетворение, то ей разрешается получить его путем самораздражения половых органов. Не является грехом, если женщина перед началом полового акта прикосновением к половым органам вызовет у себя сильное половое возбуждение, которое поможет ей получить удовлетворение во время половой близости.

Низкая степень полового возбуждения к началу половой близости у многих женщин объясняется тем, что в силу своих индивидуальных особенностей условнорефлекторные сексуальные раздражители оказывают на них, как указывалось, менее сильное влияние, чем на мужчин. Кроме того, и сама психоэротическая настроенность на половую близость, в значительной мере определяющая уровень возбудимости церебральных систем, с деятельностью которых связано переживание оргазма, у женщины труднее возникает и, как указывалось, легче дезорганизуется, чем у мужчины. Так, например, озабоченность женщин чем-либо, недовольство партнером, отрицательное отношение к половой близости как к чему-то грязному, аморальному, обусловленное неправильным воспитанием, неблагоприятная обстановка, вымывающая чувство смущения (например, родители спят и той же комнате),— все это может препятствовать получению полноты сексуальных ощущений, тормозить возникновение оргазма, вызывать потребность в большей длительности полового акта для его наступления. Раздражение половых органов женщины, если она психически не настроена на получение сексуального удовольствия, обычно ведет лишь к протеканию ограниченного рефлекторного акта на уровне спинального рефлекса без всей полноты психоэротических ощущений.

Как нередко отмечают женщины, для того чтобы у них возникала психоэротическая готовность к половой близости, желание ее, половое возбуждение, им требуется предварительная подготовка в виде нежности, ласки всего тела, а затем эрогенных зон генитальной области (особенно клитора) и жалуются, что мужчины этого не обеспечивают.

Мужчины в США в период подготовки к половому акту применяют по отношению к женам поцелуи в 99,4% случаев, раздражение молочных желез рукой — в 98%, раздражение женских половых органов рукой (в том числе дигитальное раздражение клитора)— в 95%, оральное раздражение молочных желез — в 93%, расширенную технику глубокого поцелуя — в 87% и оральное раздражение женских половых органов — в 54% случаев (Kinsey).

Многим молодым мужчинам для возникновения полового возбуждения не требуется предварительного раздражения их эрогенных зон. Они его даже избегают, опасаясь, что оно слишком повысит у них и без того достаточно высокую половую возбудимость, в связи с чем слишком быстро наступит эякуляция. Некоторые мужчины с невысокой половой возбудимостью могут нуждаться в предварительном раздражении эрогенных зон, без чего эрекция у них не возникает. Если жена, например, из чувства стыдливости или ложной скромности не может этого обеспечить мужу, возникает дисгамия в половых отношениях.

По данным Американского сексологического института, в США женщины нынешнего поколения в половом отношении стали более активны. Так, из женщин, родившихся до 1900 г., раздражали мужские половые органы рукой 80%, орально — 37%, из родившихся после 1920 г.— соответственно 95% и 52%. Иногда занимали во время полового акта активное положение (сверху мужчины) 52%. Спали голыми из родившихся в 1900 г. 37%, из родившихся после 1Й20 г.— 59% женщин. Половая холодность стала встречаться в США у женщин, родившихся после 1920 г., в 2 раза реже, чем у поколения, родившегося до 1900 г., что связывают с более свободным отношением женщин нынешнего поколения США к половой жизни.

Определенный ритм фрикций, дополнительное раздражение клитора, форма сексуальных ласк перед началом полового акта, ставшие привычными» во время предшествовавшей половой жизни или онанизма, могут зафиксироваться и стать обязательным условием для того, чтобы оргазм наступал. Чувство смущения, боязнь оттолкнуть супруга или отказ его выполнить эти условия могут препятствовать наступлению оргазма и вести к дисгамии, особенно у лиц, склонных к образованию очень прочных условных связей.

Нередко женщины стесняются рассказать об этих своих потребностях не только мужу, но и врачу, особенно при первом знакомстве.

Так, одна наша больная 42 лет рассказала о них женщине-врачу лишь после многолетнего знакомства, во время третьего поступления в клинику по поводу навязчивого страха загрязнения. Оказалось, что в 16-летнем возрасте она была очень влюблена в молодого человека и позволяла ему любые сексуальные действия, лишь бы они не вели к лишению ее невинности. В течение нескольких месяцев они практиковали взаимно орально-генитальный контакт. При этом оральное раздражение клитора вызывало сильнейший оргазм. Область влагалища, как в дальнейшем выяснилось, была у нее мало чувствительна.

В 19 лет она вышла замуж за инженера на 6 лет старше ее. Мужа очень стеснялась. Во время половой близости с ним оргазм не наступал. Перед началом половой близости муж вел себя по отношению к жене очень сдержанно. Она же не решалась сказать ему, в какой предварительной подготовке она нуждается, так как опасалась, что он расценит ее просьбу как грязное извращение. Постепенно стала фригидна по отношению к мужу. В это время возник страх загрязнения, связанный с этими сексуальными переживаниями. Однажды на курорте изменила мужу. Любовник перед началом акта проделал то, что делал молодой человек до брака. Половой акт начала, когда достигла предварительного сильного полового возбуждения. Испытала сильнейшее половое удовлетворение. В течение нескольких дней половой близости о страхе загрязнения не думала. При возвращении домой стала испытывать чувство раскаяния, что изменила мужу, и чувство стыда перед дочерьми, ни о чем не подозревавшими. Навязчивый страх загрязнения усилился. Категорически отказалась от того, чтобы врач пого-ворил с мужем о ее сексуальной потребности.

Видимо, иногда в возникновении дисгамии может играть роль угасание сексуального интереса вследствие чрезвычайного однообразия половых отношений. Это отчетливо выступает в следующем наблюдении Н. В. Иванова, в котором у женщины, кроме того, возникла потребность в орально-генитальном контакте в подготовительном периоде половой близости.

Больная Ж. А. И., 34 лет, находилась под наблюдением сентябрь— ноябрь 1950 г. по поводу жалоб на неустойчивость настроения, повышенную впечатлительность, преобладание тоскливого состояния, в котором больной ничего не мило, сама я никому не нужна, все, что я ни делала, сопровождается вопросом — ну, к чему это все? Повышенная утомляемость, боли в области сердца щемящего характера.

Болезненное состояние больная датирует годовой давностью то лучше, то хуже, но постоянно становится все тяжелее и тяжелее.

При вопросе о характере сексуальной жизни сначала избегала сообщить подробности, указала, что муж как человек очень хороший, затем при настойчивых вопросах врача со слезами сообщила о том, что об этом говорить ей тяжело и, по предложению врача, изложила весь материал в письменном виде, который мы здесь приведем:

Здесь у меня, доктор, больное место, по-видимому, непоправимое. Я замужем 9 лет: первые пять лет жила без особых осложнений, шла навстречу желаниям мужа, имела, хотя и не всегда, нужную разрядку.. Затем как-то получилось так, что наши встречи приняли совершенно одинаковый характер, почти одна и та же граммофонная пластинка, в которой все — и начало и центральная мелодия и концовка — все это каждый раз совершенно одинаково.

Я стала чувствовать, что так мне не хорошо, меня уже перед началом близости брала досада, я заранее предвидела каждый штрих предстоящего, и мне от этого все сильнее и сильнее хотелось отказаться… Затем я, доктор, догадалась, чего мне не хватает, чтобы все было иначе… об этом очень трудно сказать… я выражу это так: если саму близость уподобить опере, то мне стало мучительно не хватать хорошей красивой увертюры, и я догадалась, какой именно для меня она должна бы быть… И вот на седьмом году совместной жизни я осмелилась сказать м>жу о том, что мне было бы нужно, чтобы лучше мы встречались… Если бы вы знали, доктор, как враждебно это было встречено, как потом в течение долгого времени он не верил мне и все допрашивал меня, с кем я ему изменила, от кого научилась разврату. После этого я поняла, что здесь ничего нельзя изменить, снова стала терпеть наши встречи, но чувствую, что скоро я это уже не смогу, я и сейчас ненавижу момент, когда угадываю у мужа желание. Мне приходится бороться с собой и особенно трудно это в течение последнего года.

С согласия больной, врач вызвал ее мужа. С ним оказалось совсем легко установить контакт. Он охотно принял совет врача о большем диапазоне предварительной ласки, в результате больная перестала посещать диспансер, а через месяц прислала врачу письмо с извещением о своем хорошем самочувствии во всех отношениях.

В данном случае, помимо прочего, обращает внимание и жалоба больной на однообразие, стереотипность половых отношений, которые приводят к тому, что к ним утрачивается интерес. По Levin, тут можно было бы говорить об одном из проявлений психической насыщаемости, связь которой с ориентировочной реакцией и механизмом вероятностного прогнозирования отчетливо выступила в наших наблюдениях над больными шизофренией.

В любви,— писал Анатоль Франс,— я предпочитаю старые методы. Надо сказать, что многие люди годами придерживаются одной и той же удовлетворяющей их формы сексуальных отношений и не испытывают никакой потребности в вариациях и переменах. Однако иногда встречаются лица с высокой психической насыщаемостью, у которых эта потребность имеется; относится это не только к женщинам, но и к мужчинам.

Wershub в своей книге Половая слабость мужчины посвящает специальную главу функциональной импотенции, вызванной скукой, в которой обращает внимание на эту сторону. Он цитирует следующие слова индуса Хама Сутра, которые приводит как курьез: Умная жена — мастерица в делах физической любви. Она знает много способов, при помощи которых может вызвать желание мужа, обладает богатым репертуаром любовных ласк, которые широко варьирует. Как жаль, что не посылают молодых неопытных жен к опытным женщинам передать им искусство, так же как посылают их учиться вкусно приготовлять пищу.

Надо сказать, что Ars amatoria (Искусство любви Овидий Назон) высоко стояло в античном мире и в Индии. С проникновением аскептических идей, ставших господствующими в Европе в эпоху средневековья, оно пришло в упадок. Между тем неправильное поведение супругов во время полового акта, неумение достигать взаимного полового удовлетворения, иногда из-за неопытности, недостаточного знакомства с физиологией половой жизни или чрезмерной стыдливости, является одной из наиболее частых причин дисгамии.

В заключение хочется отметить, что никакое Ars amatoria само по себе, никакие технические приемы не в состоянии привести к истинной гармонии сексуальной жизни, сделать ее действительно полноценной. Последнее возможно лишь при наличии внутреннего духовного родства супругов, взаимного уважения и любви в высоком смысле этого слова.

В формировании взаимной привязанности супругов имеет значение не только сексуальная сторона. Огромную роль играет высокое моральное удовлетворение от совместной жизни, чувства, связанные с воспитанием детей, общностью духовных интересов, избавлением от одиночества, проявлениями нежности и внимания, не носящей выраженной эротической направленности, и т. д. Чем слабее половое влечение, тем меньшую роль оно играет в семейных отношениях.

Вагинизм
Вагинизмом (от лат. vagina — влагалище) называют синдром судорожного сокращения мышц влагалища и тазового дна, возникающий под действием условнорефлекторных раздражителей при попытке совершения полового акта или гинекологического исследования. Судорожно сокращаются при этом иногда и мышцы бедер, а также брюшной стенки.

Судорожное сокращение мышц, делающее невозможным доступ во влагалище, наблюдается не только при вагинизме. Так, оно может наступать при прикосновении к половым органам женщины, вызывающем у нее сильную боль, например, вследствие нарушения целости наружных половых органов, трещин в области заднего прохода, вульвовагинита. В этом случае сокращение мышц носит характер защитной безусловнорефлекторной реакции, не является патологическим и в отличие от вагинизма называется псевдовагинизмом.

При вагинизме реакция вызывается информационным значением раздражителя или следа его (представления), т. е. психогенными факторами.

Мы различаем следующие три степени выраженности вагинизма: I степень — реакция наступает при введении мужского полового органа во время полового акта или при введении врачом инструмента или пальца во влагалище; II степень — реакция наступает при приближении их к половым органам или наружном прикосновении к ним; III степень — реакция наступает при одном представлении о половом акте или гинекологическом исследовании.

Вагинизм может встречаться при различных неврозах— неврастении, неврозе навязчивых состояний, а также истерии. При первых двух формах неврозов чаще всего вагинизм возникает после того, как женщина испытала сильную физическую боль во время полового акта. Причиной этой боли может быть грубая, очень болезненная дефлорация, вызывающая, кроме того, и разочарование в половой жизни, или, как указывалось, наличие воспалительных явлений и других причин. Физиогенно обусловленная боль вызывает безусловнорефлекторную защитную реакцию в виде судорожного сокращения мышц таза и порождает боязнь полового акта, а иногда к этому ведет только боязнь, что прикосновение к половым органам вызовет боль. Отсюда возникает страх гинекологического исследования.

Судорожное сокращение мышц таза связывается с представлениями о половой близости или гинекологическом исследовании и начинает возникать условнорефлекторным путем под действием последних. При этом в случае вагинизма, относящегося к неврастении (неврастенический вагинизм), заболевание чаще всего наблюдается у женщин, легко возбудимых, астеничных, сензитивных. На передний план выступает непроизвольная условнорефлекторная защитная судорожная реакция, а не чувство страха половой близости или тревожное ожидание наступления боли. Поэтому обычно дело не идет дальше I, редко II степени вагинизма, и женщина вновь и вновь пытается начать или продолжить половую жизнь.

При вагинизме, относящемся к неврозу навязчивых состояний или психастении, на передний план выступает фобия (фобический вагинизм)—навязчивый страх полового акта. Больные понимают необоснованность этого страха, пытаются его преодолеть, но не могут. Двигательная судорожная реакция отходит на задний план. Она является либо произвольно вызываемым защитным действием, либо сопутствующим навязчивым актом. Поскольку основное здесь — боязнь полового акта или гинекологического исследования, уже одно приготовление к половой близости или вид акушерского кресла, а также иногда только мысль о них вызывают бурную эмоцию страха (при этом театральность в поведении таким больным не свойственна). Наблюдается вагинизм II и III степени. К данной форме заболевания более склонны женщины тревожно-мнительные, боязливые; нередко у них бывают или были в прошлом какие-либо другие фобии, например боязнь темноты.

Причиной истерического вагинизма в отличие от описанных выше форм, как мы увидим, является осознаваемое или неосознаваемое нежелание больной жить половой жизнью с данным лицом. Вагинизм же является лишь как бы средством для достижения этой цели. Он возникает по механизму бегства в болезнь, условной приятности болезненного симптома, носит черты театральности, гротеска, драматического изображения отвращения и боязни половой близости и нередко сопровождается жалобами на жгучие боли, возникающие при малейшем прикосновении к половым органам. Характерен вагинизм II степени. Причины, порождающие нежелание больной жить с данным лицом половой жизнью, при этом могут быть различны, например вынужденный брак, физические или моральные качества мужчины, вызывающие отвращение, его половая слабость. Неспособность мужа к дефлорации ведет иногда к возникновению желания вообще не начинать с ним половую жизнь, что и приводит к вагинизму. Лечение всех этих форм вагинизма различно.

НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ
Навязчивые явления известны давно. Они описывались еще Platter в 1617 г. Esquirol (1827) относил их к мономаниям, Falret описал одну из форм навязчивых состоянии— болезнь сомнений (folie de doute). И. М. Балинский (1858) отметил, что общим для всех них является чуждость сознанию, и предложил русский термин навязчивые состояния. Westphal в 1877 г. указал, что они всплывают в сознании человека помимо его воли при незатронутом в других отношениях интеллекте и не могут быть им изгнаны из сознания. Этот автор полагал, что в основе их лежит расстройство мышления, в то время как Morel причиной их считал нарушения эмоций.

В начале XX века Janet выделил из неврастении Beard заболевание, одним из характерных признаков которого считал явления навязчивости, и назвал его психастенией Термин этот стал широко применяться во французской и отечественной литературе, в то время как в немецкой в качестве его синонима употреблялся термин невроз навязчивых состояний (Zwangspneurose). Навязчивость в Англии переводят термином obsession, в США — compulsion, поэтому в английской литературе невроз навязчивых состояний обычно называют обсессивным неврозом, в США — компульсивным или обсессивно-компульсивным неврозом, причем фобию выделяют в особую форму невроза и относят ее в соответствии с взглядами Freud к истерии страха.

Психастения как самим Janet, так и рядом последующих авторов рассматривалась как заболевание, основной причиной которого являются врожденные особенности нервной системы. Kraepelin помещал ее в группу не психогений, а конституциональных душевных заболеваний наряду с маниакально-депрессивным психозом и параноей. В. П. Осипов описывал психастению в группе прирожденных психопатических состояний, М. О. Гуревич, Д. С. Озерецковский, А. А. Портнов и Д. Д. Федотов — в группе психопатий. В. К. Хорошко, хотя и включил психастению в монографию о неврозах, однако подчеркивал, что причиной заболевания являются конституциональные особенности, психопатическое предрасположение. Попытки некоторых авторов отнести психастению (невроз навязчивых состояний) к шизофрении или циклотимии оказались неубедительными. Kolle высказывает предположение о том, что невроз этот по существу является особой самостоятельной эндогенной болезнью, отличной от шизофрении и маниакально-депрессивного психоза. Однако эти взгляды остаются еще малообоснованными.

В. А Гиляровский, С. Н. Давиденков, В. Н. Мясищёв, Л. Б. Гаккель, Е. К. Яковлева, И. Ф. Случевский, С. Н. Доценко, Б. Я. Первомайский и многие другие относят психастению к неврозам.

Термин психастения в настоящее время имеет два значения. Им обозначают, во-первых, одну из форм неврозов, во-вторых,— одну из форм психопатий. Мы будем пользоваться этим термином лишь в его первом значении, во втором же будем употреблять термин психасте-ноидная психопатия и разграничивать понятия психастении (невроза) и психастеноидной психопатии. Так, например, один из больных обратился к нам с жалобами на то, что он всегда очень мнительный, тревожный, нерешительный, легко утомляемый и что это мешает его существованию. Какими-либо навязчивостями не страдал. Больной этот являлся психастеником — психастеноидным психопатом, но не был больным неврозом. Психастения-невроз может, как мы увидим, легко возникать у таких лиц, но может и не возникнуть у них всю жизнь. Она является неврозом навязчивых состояний, развивающимся у лиц мыслительного типа нервной системы, по И. П. Павлову,— обычно психастеноидных психопатов.

Некоторые авторы рассматривают психастению-невроз и невроз навязчивых состояний, возникающий у лиц, не являющихся психастеноидными психопатами, в качестве двух самостоятельных форм неврозов. Такое разграничение, основанное лишь на различии почвы, на которой возникает болезнь, нам кажется недостаточно обоснованным. Другие авторы вообще не признают существование невроза навязчивых состояний в качестве самостоятельной формы. В основу классификации неврозов они кладут типологическую принадлежность заболевшего. При этом любое психогенное заболевание у лица художественного типа относят к истерии, среднего типа — к неврастении и мыслительного типа — к психастении. При этом, например, к неврастении относят годами длящиеся фобии, сопровождающиеся ритуалами, а также шоковые психические реакции, если они возникают у лица со средним типом нервной системы. При таком подходе пришлось бы и истерический паралич в зависимости от типологической принадлежности заболевшего относить то к истерии, то к неврастении, что лишило бы эти термины их общепринятого клинического содержания.

Мы признаем существование невроза навязчивых состояний в качестве самостоятельной формы и относим к нему заболевание, основным признаком которого являются психогенно обусловленные навязчивые состояния и в патогенезе которого (в отличие от истерии) не играет роли механизм бегства в болезнь, условной приятности или желательности болезненного симптома. Психастению-невроз и невроз ожидания мы рассматриваем в качестве особой формы невроза навязчивых состояний.

Основной причиной возникновения невроза навязчивых состояний является действие психической травмы. Психические травмы большой силы могут непосредственно вызывать навязчивые явления. Так, могут возникать некоторые навязчивые воспоминания (образы), воспроизводящие тяжелую психотравмирующую сцену, навязчивые мысли и действия. Сюда же относится и часть заболеваний иатрогенной этиологии, например некоторые фобии — сифилофобии, канцерофобии, а также навязчивые ипохондрические идеи.

Навязчивые переживания могут также вызываться и условнорефлекторными раздражителями, бывшими в прошлом индифферентными и ставшими патогенными в результате совпадения во времени с условно- или безусловнорефлекторными раздражителями, вызвавшими чувство страха. Так, чувство страха вызванное сердечно-сосудистыми нарушениями, совпав во времени с пребыванием на площади или свистком паровоза, может в дальнейшем вызываться ими по механизму условного рефлекса.

Иногда к возникновению невроза навязчивых состояний ведут психотравмирующие конфликтные ситуации, порождающие сосуществование противоречивых тенденций, например желание жить вместе с матерью и в то же время жить отдельно от нее. Сюда же относятся и ситуации, ведущие к столкновению полового или другого влечения с представлениями о недопустимости его удовлетворения, т. е. ведущие к сшибке процесса безусловно-рефлекторного возбуждения, идущего из подкорки, с действием тормозных условнорефлекторных раздражителей или их следов.

Так, например, у девушки, испытывающей сильное половое возбуждение и занимающейся в связи с этим онанизмом, возникшее половое возбуждение может привести к столкновению с представлениями о том, что онанизм как средство удовлетворения полового влечения является грязным недопустимым В результате возникающей сшибки может возникнуть очаг патологически инертного возбуждения, который проявится в виде навязчивого страха загрязнения. Эта сшибка, приводящая в конце концов к болезни, может быть более или менее длительной и периодически повторяющейся. При этом заболевание у девушки может вспыхнуть в период усиления полового влечения, например в период полового созревания или по время ухаживания за ней молодого человека.

Аналогичным образом возникшее чувство ненависти к близком} человеку, желание его смерти, придя в столкновение с представлениями о недопустимости этих желаний, может привести в результате сшибки нервных процессов к возникновению навязчивого страха острых предметов и сложному защитному ритуалу. Патогенной может оказаться как первая сшибка, так и одна из последующих. В связи с этим представляют интерес экспериментальные данные, полученные Gantt. На основании многолетних опытов на животных этот автор показал, что наиболее тяжелые проявления невроза возникают не при непосредственном его вызывании, а после продолжительного отдыха, когда животные спустя месяцы или годы вновь попадают в ту экспериментальную обстановку, в которой у них формировался невроз. Таким образом, раздражители, не вызывавшие первоначально резких, грубых нарушений нервной деятельности, могут вызвать таковые при повторном действии даже спустя годы.

Невроз навязчивых состояний может возникать у лиц с различными типологическими особенностями. По нашим наблюдениям, он часто встречается у лиц со слабостью или недостаточной подвижностью нервных процессов.

По П. Б. Ганнушкину, у психопатических личностей, преимущественно эмотивно-лабильных астеников и шизоидов, может возникать под действием сверхсильных психических травм (шоковых переживаний) особое патологическое развитие личности, характеризующееся выявлением навязчивости. Особенно легко навязчивые состояния возникают у людей тревожно-мнительных, боязливых, повышенно совестливых, на чем мы остановимся при рассмотрении психастении. Различные вредности, например травмы, инфекции, интоксикации, ослабляя нервную систему, нарушая подвижность нервных процессов, способствуют тем самым возникновению невроза навязчивых состояний.

Отдельные, изолированные навязчивости, не препятствующие нормальной жизни и деятельности человека, очень часто встречаются у практически здоровых людей. Сюда относятся, например, некоторые фобии (навязчивый страх некоторых животных или насекомых, темноты и т. п.), навязчивое употребление в речи слов-паразитов (так сказать), некоторые навязчивые тики и т. п.

Однако среди больных неврозами, обращающихся за врачебной помощью, больные неврозом навязчивых состояний и психастенией встречаются сравнительно редко. Так, по В. Н. Мясищеву, больные неврозом навязчивых состояний составляли 10% (подсчет наш.— Л. С.) и психастенией — 1,7% от общего числа больных неврозами, лечившихся в Ленинградском психоневрологическом институте имени В. М. Бехтерева в 1962 г. По нашим наблюдениям, больные неврозом навязчивых состояний составляли 13% и психастенией — 3% от общего числа больных неврозами и реактивными состояниями (по данным психиатрической клиники медицинского института и психоневрологического диспансера гор. Караганды).

Основным симптомом заболевания являются навязчивые состояния. Это образы, мысли, чувства или действия, непроизвольно вторгающиеся в сознание, необоснованность которых больные понимают, с которыми они борются, но преодолеть их не могут.

Инженер Г. прекрасно справляется с работой. Никто из сослуживцев не знает, что у него страх переходить через мосты. Я боюсь,— говорит он,— что мост может рухнуть, когда я по нему буду идти. Я вижу, как по мосту едут трамваи, автомашины, ходят люди. Я понимаю, что мост капитальный и не провалится. Я понимаю дикость, нелепость, абсурдность моей боязни, но поделать с собой ничего не могу. Едва я пытаюсь заставить себя пройти по мосту, меня охватывает непреодолимый страх, буквально ужас, и я вынужден отступить. В то же время я не боюсь переезжать по этому же мосту в трамвае или автомашине, хотя при этом нагрузка на мост больше, чем если я иду по нему один. Я пытаюсь бороться с этим нелепым страхом, но преодолеть его не могу.

Когда я еду на работу,— рассказывает другой больной,— взгляд мой прикован к окнам домов, мимо которых мы проезжаем. Я должен считать количество окон в этих домах. Делаю я это очень быстро. Но для чего мне знать, что в этом доме 3X12=36 или 3X8=24 окна? Какое мне до этого дело? Я понимаю нелепость этого занятия, но не могу от него избавиться.

По нескольку раз в день, когда я сижу спокойно или пытаюсь читать,— рассказывает Ш.,— помимо моей воли мне лезут в голову мысли о том, как будет лететь вниз женщина, если она выпрыгнет из окна верхнего этажа. Я вынуждена представлять себе, как колоколом раздувается ее юбка, и видны кружевные панталоны, как она держит руки во время полета, поворачивается в воздухе… Я б хотела об этом не думать. Я понимаю нелепость, абсурдность размышления на эту тему. Я хочу избавиться от этих мыслей, но помимо моей воли они лезут мне в голову.

Я понимаю, что я не болен раком,— говорит Т.,— но мысль о том, что у меня может быть рак, мною то и дело овладевает и я не могу от нее освободиться. Иногда она меня настолько охватывает, что я начинаю терять голову, и верить, что у меня рак.

Иногда критическое отношение на высоте переживания может временно утрачиваться больными (например, навязчивый страх заболеть сифилисом может временно перейти у больного в уверенность в том, что он болен сифилисом), и тогда навязчивое переживание переходит чаще всего в сверхценную, реже в бредовую идею.

Различают навязчивые представления, мысли, страхи (фобии) и действия (импульсии)1. Навязчивые представления часто носят характер ярких навязчивых воспоминаний. Сюда относятся некоторые мелодии, отдельные слова или фразы, от звуковых образов которых больной не может освободиться, а также зрительные представления. Иногда они носят яркую чувственную окраску, свойственную ощущениям, и приближаются к навязчивым психогенным галлюцинациям. Могут они носить также тактильный характер. Так, одна больная испытывала ощущение кусочка сердцевины яблока, застрявшей в горле. Нередко у больных неврозом навязчивых состояний отмечается навязчивое стремление вызывать у себя определенные образы, например того или иного увиденного лица, обнаженных половых органов или нечистот. Близко к этому стоят и навязчивые воспоминания, при которых больной должен вспомнить увиденные им предметы или все детали какого-либо неприятного события. Навязчивые воспоминания нередко отличаются особенным постоянством. Навязчивые образы очень часто возникают в виде чрезвычайно ярких навязчивых воспоминаний, отражающих вызвавшее их психотравмировавшее воздействие.

Навязчивые мысли могут выражаться в виде навязчивых сомнений, опасений, воспоминаний, кощунственных или хульных мыслей и мудрствований.

При навязчивых сомнениях обычно возникает мучительная неуверенность в правильности или завершенности того или иного действия со стремлением вновь и вновь проверять его выполнение.

Больная с навязчивым сомнением, так ли она выполняет домашнюю работу, десятки раз перетирала тарелки, сотни раз поправляла положенную на стол скатерть или расставленную посуду. Другой больной утратил трудоспособность из-за мучительного сомнения, правильно ли он выписал рецепт, и стремления вновь и вновь его проверить. Рецепт десятки раз сверялся им с рецептурным справочником и все же мысль, что он мог ошибиться, не покидала его. Третий сомневался, не забыл ли он наклеить марку на конверт, правильно ли он написал адрес. Даже после того, как он несколько раз проверял правильность написания адреса, мучительное сомнение возобновлялось, едва письмо было опущено в ящик. Навязчивые сомнения иногда могут заставлять больного часами, до изнеможения проверять правильность выполненного действия.

При навязчивых опасениях больные мучительно боятся, что они не смогут совершить то или иное действие или выполнить тот или иной акт, когда это потребуется, например сыграть перед публикой на музыкальном инструменте или вспомнить слова роли, ответить, не покраснев (эрейтофобия), совершить половой акт, помочиться в присутствии посторонних, уснуть, начать ходить, встав после болезни с постели, проглотить пищу и т. п. Навязчивое опасение иногда может вести к нарушению соответствующей функции и тогда, как мы увидим, давать картину невроза ожидания.

При навязчивых воспоминаниях могут возникать не только навязчивые представления (образы), но и навязчивые мысли. Например, больной должен мучительно вспоминать те или иные географические названия, имена, стихотворения. При навязчивых кощунственных или хульных мыслях, помимо воли больного, в сознании всплывают мысли, по содержанию противоположные тем, которые отражают действительное отношение человека к тем или иным вещам — мысли циничного содержания в отношении уважаемых лиц, богохульные мысли у религиозного человека.

При навязчивых мудрствованиях (умственной жвачке) больные вынуждены бесконечно размышлять по поводу тех или иных вещей, которые для них не имеют никакого значения и не представляют интереса, например, размышлять о том, что случится, если на земле наступит состояние невесомости или если человечество лишится одежды и все должны будут ходить обнаженными или если у людей сзади вырастет еще по две руки, как тогда люди будут работать, одеваться.

У одного из наших больных мудрствования выражались в виде навязчивых сравнений, причем вещей, не имеющих между собой ничего общего Эти мысли,— говорит он,— появляются у меня чаще всего, когда я сижу спокойно. Когда я нахожусь в движении или занят интересным делом, я забываю думать о них. Я взял книжку и тогда задумался, что лучше: книжка или фуражка (она лежала рядом). Ну, думаю, фуражку надену, это ерунда, а книжку можно читать и т. д. Я понимаю, что это глупые мысли, что думать об этом не надо, но сделать с собой ничего не могу.

В другой раз этот же больной навязчиво обдумывал, что лучше: авторучка или школа. Одно время его не покидали навязчивые мысли, как он понимал бы русскую речь, если бы был не русским. При этом он мысленно помногу раз произносил одно и то же русское слово, чтобы довести себя до того, что он перестанет понимать но смысл, и тогда сможет себе лучше представить, как оно будет восприниматься человеком, не понимающим его содержания.

Навязчивые страхи (фобии) наиболее разнообразны и встречаются чаще всего. Сюда относится боязнь смерти or всевозможных причин — заболевания сердца (кардиофобия), возможности покончить жизнь самоубийством (например, выброситься из окна, броситься в воду с моста, нанести себе ранение острым предметом), боязнь погибнуть под обломками здания или во время железнодорожной катастрофы, быть пораженным молнией и т. п., боязнь заражения сифилисом (сифилофобия), бешенством, сапом, заболевания раком (канцерофобия), инфарктом миокарда (инфарктофобия), психическими и прочими заболеваниями, страх загрязнения, боязнь высоты и глубины, боязнь открытого пространства, улиц, широких площадей, закрытых помещений (клаустрофобия), страх за судьбу своих близких, боязнь одному ходить по улице или обратить на себя внимание и тому подобное.

Поведение больных нередко принимает соответствующий характер. Больной со страхом острых предметов просит домашних убирать и прятать их, больной со страхом площадей обходит их или пользуется транспортом, чтобы через них переехать. При посещении на квартире больных с навязчивым страхом загрязнения нам нередко бросалось в глаза, что они целыми днями мыли руки до появления экскориаций на коже, кипятили тряпочку и полотенце, чтобы сделать их стерильными и, обмотав ими руки, взять грязный предмет. Такие больные обжаривали даже хлеб снаружи, чтобы стерилизовать его и избегнуть загрязнения. В то же время в доме у них часто была невероятная грязь. Из страха загрязнения некоторые больные не разрешали никому убирать у них в комнате и сами месяцами ее не убирали, не разрешали сменить себе белье.

В связи с основной темой страха может появиться ряд фобий, связанных с ней по содержанию.

У одной нашей больной был страх смерти. Она боялась, что потолки высоких зданий могут упасть ей на голову, поэтому не могла заходить в эти здания; боялась скопления людей из-за страха перед паникой, во время которой ее могут раздавить, поэтому она не могла ходить в театры, ездить в автобусах и трамваях. «Наконец, она боялась одна выходить на улицу: Вдруг случится сердечный припадок и никто не окажет помощи. В связи с этим она всегда носила с собой бутылочку с нашатырным спиртом и компресс для сердца. Больная избегала употреблять слово земля и ей было неприятно, когда она его слышала, так как это слово вызывало у нее представление о смерти. Кроме того, больная должна была совершать ряд сложных ритуалов при одевании и еде, чтобы защитить себя от возможной смерти. При этом она понимала нелепость, абсурдность всех этих явлений, но преодолеть их не могла. Если же она пыталась их преодолеть, появлялось сильное чувство страха.

Подумайте,— говорила она,— здание церкви стоит 200 лет и может наверное простоять еще столько же, а я боюсь в него войти, боюсь, что купол упадет мне на голову и меня задавит. Какая нелепость, а поделать с собой ничего не могу. Если пытаюсь зайти, меня охватывает невероятный страх!

Или я боюсь,— говорила она,— одна, без знакомых, ходить по улице,— вдруг мне станет плохо и некому будет мне помочь. Но если со мной идет трехлетний ребенок, который ведь ничем мне помочь не может, наоборот, нуждается в моей помощи, я спокойна. Если я хоть издали вижу его шапочку, я спокойна, но стоит ему скрыться из виду, как меня охватывает невероятный страх и я вынуждена стремглав бежать домой!

Иногда фобия может вести к возникновению порочного круга. Например, почему-либо возникшая (часто физиогенно обусловленная) боль в области сердца может привести, особенно у тревожно-мнительной личности или у человека, слышавшего об опасности инфаркта миокарда, к страху смерти от паралича сердца. Чувство страха и фиксация внимания на деятельности сердца способны усиливать неприятные ощущения в этой области и как следствие этого — усиливать страх и т. д. Возникает типичная картина кардиофобии — боязни за деятельность сердца. Появляются психогенно обусловленные ощущения в области сердца и вторично возникает боязнь физической нагрузки (например, ходьбы), страх оставаться одному дома или уезжать далеко от врачей (некому будет помочь), мысли о неизбежной скорой смерти.

Многие больные, пытаясь облегчить себе преодоление навязчивого страха, начинают совершать защитные действия, создавая целые ритуалы, которые должны предотвратить то, чего они боятся. Так, больная со страхом загрязнения мыла руки до тех пор, пока пузыри из мыльной пены не появятся 9X9 = 81 раз, и лишь после этого чувствовала успокоение. Если же она была вынуждена прервать эту процедуру раньше, возникало чувство страха напряженности. Другая больная со страхом заражения могла есть, не боясь заразиться, только предварительно сложив определенным образом вилки и ножи и постучав 3 раза ногой о ножку стола. Один больной должен был сосчитать в уме сумму квадратов первых пяти цифр, чтобы предотвратить ожидаемое несчастье. Некоторые больные совершают сложный ри-1уал при одевании или укладывании ко сну, затрачивая несколько часов на эту процедуру и повторяя ее вновь, если какая-либо часть ее была сделана не так.

Важной особенностью фобий является то, что страх при них кондиционален (по лат. conditio — условие), т. е. появляется лишь при определенных условиях — в той или иной ситуации или при возникновении определенных представлений и не возникает вне этого. Например, больная агорафобией боится одна переходить широкие площади. Она испытывает страх, если пытается перейти площадь без посторонней помощи. Страх может возникнуть у нее от одной мысли о переходе площади. Однако вне этой ситуации или вне связи с этими представлениями она страха не испытывает. Больная инфарктофобией боится, что у нее может возникнуть инфаркт (случится плохо с сердцем), и никто не окажет ей помощи. Поэтому она боится уезжать далеко от медицинских работников. В кабинете врача она сидит совершенно спокойно, страха не испытывает, понимает необоснованность своего страха, просит избавить от него, однако при попытке выехать на машине за город (нет врача поблизости) ее охватывает панический ужас и она вынуждена немедленно вернуться в город.

Таким образом, фобия — это страх, связанный с определенной ситуацией или группой представлений и не возникающий в их отсутствие, чем, как увидим, она отличается от страха при неврозе страха.

Можно различать следующие три степени выраженности навязчивых страхов (Н. М. Асатиани), которые могут переходить одна в другую: при I степени страх проявляется лишь под действием травмирующего раздражителя, при непосредственном соприкосновении с ним; при II степени, кроме того, и при ожидании реального предстоящего столкновения с объектом страха; при III степени — уже при одном представлении о таком столкновении. В последнем случае навязчивые представления могут настолько охватывать больного, что он не может в течение нескольких часов или дней встать с постели (постельный период) или выйти из комнаты. Характерно следующее наше наблюдение.

Больная Н. в течение 8 лет страдает навязчивым страхом загрязнения и боязнью острых предметов. Она понимает его нелепость, абсурдность, но преодолеть его не может. За время болезни степень выраженности страхов значительно колебалась. Бывали периоды в течение 1—2 лет, когда фобия была нерезко выражена. Больная могла работать, учиться. Страх возникал только при непосредственном соприкосновении с грязными или острыми предметами. Бывали периоды в течение нескольких месяцев и даже 11/2 лет, когда Н. совершенно утрачивала работоспособность, часами мыла руки, ни днем, ни ночью не снимала перчатки, особым образом проходила в дверь (так, чтобы не прикоснуться к ее краю), заставляла родителей проделывать сложный ритуал вытирания ног и по нескольку раз повторять его, если ей показалось, что они вытерли ноги недостаточно хорошо. Охваченная страхом, одно время в течение недели не вставала с постели, боясь загрязнения. Могла есть только в том случае, если еду ей подавали особым образом — заранее положив ее на столик, и потом пододвигали стол, не приближаясь к ее кровати. За постельным периодом болезни вновь последовало улучшение, во время которого работала библиотекарем, хотя фобия и сохранилась.

Навязчивые действия у больных носят чаще всего характер описанных выше мер преодоления фобий. Иногда они могут иметь и самостоятельное значение. Нередко встречается навязчивое стремление пересчитать без всякой необходимости попадающие в поле зрения предметы, окна, проезжающие автомобили или прохожих на улице (аритмомания), а также навязчивые движения, которые носят характер какого-либо простого произвольного акта. Например, больной навязчиво щурит глаза, шмыгает носом, облизывает губы, вытягивает шею и двигает ею, словно ему мешает воротничок, располагает предметы на столе в определенном порядке, если прикоснулся рукой к предмету, обязательно прикасается к нему еще 2—3 раза, постукивает несколько раз ложкой о край стола перед тем, как начать есть, и т. п. Сюда же относятся и некоторые тики — короткие, стереотипно повторяющиеся движения, совершаемые больными. Среди них могут быть гримасы, подмигивания, пощелкивание языком, жест поправления волос или воротничка. Движения эти не ограничиваются мышцами, иннервируемыми только одним нервом, а носят характер довольно сложных актов.

Элементарные навязчивые движения чаще всего возникают в детском возрасте. Первоначально они могут быть связаны с неудобной одеждой, реакцией смущения неприятными ощущениями или подражанием. В дальнейшем при многократном повторении они становятся привычными, фиксируются. В отличие от истерических тиков в патогенезе их не участвует механизм бегства в болезнь, условной приятности или желательности болезненного симптома.

Разделение навязчивых состояний на навязчивые представления, мысли, страхи и действия является весьма условным, так как в каждом навязчивом явлении в той или иной степени содержатся и представления, и чувства, и влечения, тесно между собой связанные. У одного больного может быть ряд навязчивых явлений и ритуалов.

По мнению А. Г. Иванова-Смоленского, все навязчивые явления можно разделить на две нерезко различающиеся группы. Первая — навязчивые явления возбуждения. Они могут быть в интеллектуальной сфере (навязчивые идеи, представления, воспоминания, желания, ассоциации), в эмоциональной сфере (чаще всего навязчивые страхи) и в двигательной сфере (навязчивые движения, действия, поступки). Вторая группа — навязчивые задержки, болезненные торможения, препятствующие больному производить какое-либо произвольное движение или действовать при строго определенных условиях. Сюда относится боязнь высоких мест или глубины, узких мест, страх открытых пространств, боязнь выступления перед аудиторией, у учащихся — перед классом, у актеров — перед зрительным залом и т. п.

По А. В. Снежневскому, навязчивые явления делятся на две формы: отвлеченные, безразличные по своему содержанию, и образные, с аффективным, нередко крайне тягостным содержанием. К первой относится бесплодное мудрствование, навязчивый счет, навязчивое воспроизведение в памяти забытых имен, разложение слов на слоги. Остальные представляют собой образную навязчивость.

При экспериментальном исследовании высшей нервной деятельности больных неврозом навязчивых состояний С. Н. Доценко отмечал выраженные явления инертности возбудительного процесса и лишь у незначительной части больных — инертность обоих нервных процессов. По М. И. Серединой, очаг патологически инертного возбуждения, лежащий в основе того или иного навязчивого состояния, вызывает в мозговой коре больного явления отрицательной индукции, с одной стороны, и запредельного торможения — с другой. Исследование корковой динамики у этих больных указало на недостаточность у них процессов внутреннего активного торможения.

Как показывают наши наблюдения, на электроэнцефалограмме в состоянии покоя у больных неврозом навязчивых состояний, в том числе длительно и тяжело болеющих, в большинстве случаев каких-либо отклонений от нормы не обнаруживается. По данным Е. К. Яковлевой, в случаях невроза навязчивых состояний реактивной формы на электроэнцефалограмме часто находят неустойчивость ритмов в ответ на словесные раздражители— подавление альфа-ритма, появление не только быстрых, но и медленных, остроконечных ритмов, что, по мнению этого автора, указывает на слабость, неустойчивость нервных процессов. Выраженные реакции со стороны биотоков мозга на эмоционально значимые словесные раздражители характерны для больных неврозом навязчивых состояний по сравнению с другими больными (Е. К. Яковлева). В отличие от этого на электроэнцефалограмме у больных психастенией Е. К. Яковлева отмечала выраженное преобладание бета-ритма во всех долях и слабо выраженную реакцию на внешние раздражители, что косвенно может указывать на преобладание раздражительного процесса в коре.

В основе навязчивых состояний, как указывает И. П. Павлов, лежит патологическая инертность нервных процессов. Этой инертностью процесса возбуждения объясняется невозможность для больных подавить явления навязчивости усилием воли, мучительное чувство бессилия в борьбе с ними, а также невозможность быстро закончить действие, носящее навязчивый характер, отсутствие чувства удовлетворенности при его окончании. Этим же объясняется и то, что явление навязчивости лишь с большим трудом поддается подавлению, например при отвлечении внимания, и что действие различных новых раздражителей для этого часто оказывается слишком слабым.

Еще в 1913 г. М. М. Асатиани указывал, что в основе ряда фобий лежит механизм образования патологической условнорефлекторной связи. То, что условнорефлекторная связь, возникшая между тем или иным раздражителем и переживанием, ставшим навязчивым, отличается исключительной устойчивостью, длительно не угасает, также объясняется патологической инертностью процесса возбуждения. Лица, у которых имеется недостаточная подвижность нервных процессов, например психастеники и больные с органическими поражениями головного мозга, естественно, склонны к тому, чтобы у них возникали такие патологические условно-рефлекторные связи. В патогенезе фиксации возникшей условнорефлекторной связи может участвовать механизм условной приятности или желательности болезненного симптома. В этом случае заболевание относится к истерии.

Нельзя согласиться с мнением Freud, что невротические симптомы, в том числе и явления навязчивости, всегда представляют собой замену полового удовлетворения и что фиксированность болезненных симптомов всегда зависит от бессознательно испытываемого удовлетворения, заставляющего больного сохранить симптом. Больные неврозом навязчивых состояний, в том числе психастенией, обычно не испытывают от них какого-либо удовлетворения, а борются с ними, не имея возможности избавиться от них вследствие патологической инертности нервного процесса.

Очаг патологического инертного возбуждения, лежащий в основе явлений навязчивости, как указывает Л. Б. Гаккель, может носить характер доминанты. В этих случаях не только адекватные, но и все новые раздражители могут вызывать его усиление. Так, у одного больного, тяжело переживавшего смерть отца, после смерти любимой женщины развились навязчивые представления— картины смерти, разложения трупов. При этом различные раздражители (вид публики в трамвае или на улице) вызывали представления о трупах, радостные мелодии, смех, любые разговоры — представление о похоронном пении, стонах и криках умирающих.

В основе трансформации навязчивой идеи в идею противоположного содержания, а также в основе идей, противоположных основному содержанию сознания больного, лежит, по всей вероятности, развитие ультрапарадоксальной фазы в очаге патологически инертного возбуждения. Этим объясняются навязчивые богохульные мысли у религиозного человека, влечение совершить действие, которого больной боится. Так, например, у нашего больного, страдавшего боязнью упасть с высоты, когда он находился на верхних этажах и видел открытое окно, появлялось навязчивое желание выброситься в него. У молодой женщины, неудовлетворенной в браке, желание пережить любовную связь во время поездки в поезде трансформировалось в страх езды по железной дороге.

Ряд больных, пытаясь преодолеть навязчивое состояние, совершают те или иные действия, носящие иногда характер ритуала, после чего чувствуют известное облегчение. В основе этого, вероятно, лежит механизм отрицательной индукции из нового образовавшегося застойного пункта на очаг, вызывающий явления навязчивости.

Большой интерес представляют описанные экологами Явления импринтинга у животных — запечатление предмета, попавшего в поле зрения новорожденного, оказывающее глубокое влияние на последующее поведение. Явления импринтинга у человека, возможно, играют роль в возникновении случаев гомосексуализма, фетишизма, садизма, мазохизма и других аномалий полового влечения, возникших в результате закрепления связи между первым проявлением полового чувства и совпавшим с ними объектом. Может быть, механизмы, близкие к импринтингу, лежат и в основе некоторых навязчивых состояний, в том числе фобий, обусловливая их стойкость.

По своему генезу навязчивые состояния могут быть разделены на элементарные и криптогенные (А. М. Свядощ, 1959). Первые из них возникают непосредственно вслед за действием вызвавшего их сверхсильного раздражителя, причем причина их возникновения очевидна, больные отдают себе отчет в том, что вызвало их заболевание. Сюда относится, например, страх езды по железной дороге, развившийся после железнодорожной катастрофы, боязнь животных у детей, испуганных этим животным, страх качаться на качелях после падения с них, а также некоторые иатрогении. В отличие от этого криптогенные (от греч. криптос — скрытый) навязчивые состояния возникают, казалось бы, без внешнего повода, и причина их возникновения скрыта. Больные обычно не могут указать, что явилось причиной возникновения заболевания. Такое разграничение мы считаем практически важным, так как не только патогенез, но, как мы увидим, и лечение их различны.

В основе того, что при криптогенных навязчивых состояниях связь заболевания с вызвавшей его психической травмой остается скрытой, по всей вероятности, лежит, как полагает Л. Б. Гаккель, перерыв функциональной связи между содержанием обсессии и остальными переживаниями; этим же объясняется ощущение чуждости навязчивых состояний, сознание их нелепости, непонятности, в то время как анализ устанавливает их зависимость от прежних переживаний и впечатлений.

Характерно следующее наше наблюдение.

Больной X., 28 лет, однажды, спускаясь утром по лестнице, чтобы пойти на работу, вдруг остановился, так как появилась мысль, не осталась ли дверь открытой. Вернулся, проверил — дверь была плотно закрыта. С этого времени его стало преследовать навязчивое сомнение: Не осталась ли дверь открытой?. При уходе X. из дому дверь закрывалась женой на засовы, задвижки, замки и тем не менее он помногу раз в день, оставив работу, вынужден был возвращаться домой, чтобы проверить, не осталась ли дверь открытой. Он понимал необоснованность своей тревоги, боролся с ней, но не мог ее преодолеть. Состояние это держалось свыше 3 месяцев. По характеру больной педантичный, аккуратный, общительный, с трудом переключается с одного вида деятельности на другой; признаков преобладания одной из сигнальных систем над другой не обнаруживает. В прошлом каких-либо навязчивых состояний не наблюдалось. Периодически отмечались колебания настроения — становился очень раздражительным, вспыльчивым. Сам больной не мог связать свое заболевание с какой-либо причиной. Оно казалось ему возникшим без всякого внешнего повода.

Больной женат вторично. Первую жену очень любил, прожил с ней около 2 лет. К концу этого периода стал очень вспыльчивым, раздражительным, ворчливым. Отношения с женой стали ухудшаться. Однажды, придя домой, он нашел дверь в квартиру открытой и на столе — записку от жены, в которой она сообщала, что ушла от него к другому. Он очень болезненно пережил это, просил ее вернуться, но она была непреклонна. Через l ½ года женился вторично. Брак оказался удачным. Прожили вместе около 2 лет. Однажды внезапно развилось описанное выше болезненное состояние. Жена отметила, что последние недели больной стал очень вспыльчивым, раздражительным, ворчливым. В связи с этим отношения между ними ухудшились. Сам больной этого не замечал.

В данном случае навязчивое сомнение кажется больному возникшим без внешнего повода, вне связи с его переживаниями. В действительности же боязнь, что дверь осталась открытой, связана с переживаниями больного. Она означает в скрытой, завуалированной форме боязнь ухода второй жены. Когда ухудшились отношения с первой женой, однажды, придя домой, больной застал дверь открытой и тогда узнал, что жена его бросила. Возникла связь между представлением об открытой двери и ухода жены. Теперь, когда стали ухудшаться отношения со второй женой, появился страх потерять ее. Однако мысль о том, что вторая жена может уйти, оказалась столь тягостной, что она была подавлена, вытеснена, не нашла достаточного отражения в сознании, осталась неосознанной и прорвалась в скрытой символической форме — в виде боязни застать дверь открытой. Как бы больной не запирал свою дверь, это не давало ему успокоения, не устраняло истинного источника тревоги, так как, если бы жена захотела уйти, она все равно смогла бы открыть изнутри любые запоры.

Каузальная психотерапия, в процессе которой больному была разъяснена связь его заболевания с представлением об уходе жены, привела к полному излечению, подтвердив тем самым правильность предположения о роли этих переживаний в возникновении болезни.

Нужно отметить, что амнезия психической травмы, вызвавшей заболевание, чаще всего наблюдается при истерии. При неврозе же навязчивых состояний и психастении во многих случаях дело не в том, что больные не помнят психотравмировавшее событие, лежащее в основе навязчивого явления, а в том, что они не могут установить связь между этим событием и навязчивым симптомом в тех случаях, когда последний в прямой форме его не отражает. Так, больная психастенией, у которой навязчивый страх загрязнения являлся следствием конфликтной ситуации, вызванной влечением к онанизму, и представлением о том, что занятие им является мерзким, грязным, помнила о том, что она занималась онанизмом, помнила об угрызениях совести по этому поводу, но не знала, что страх загрязнения вызван этой конфликтной ситуацией. Вместе с тем она отмечала, что мысли об этом грехе давно перестали ее занимать, перестали господствовать в сознании, хотя и не подвергались амнезии.

Фобии, по И. П. Павлову, являются патологическими пассивно-оборонительными реакциями. Резкое усиление пассивно-оборонительного инстинкта и в связи с этим склонность к фобиям могут возникнуть при взаимодействии безусловных рефлексов (инстинктов), при котором пассивно-оборонительный рефлекс оказывается усиленным не в результате слабости других безусловных рефлексов, а вследствие иррадиации на него возбуждения или положительной индукции со стороны другого безусловного рефлекса, например полового. Отсюда нередко повышенная склонность к пассивно-оборонительным реакциям (фобиям) у лиц, у которых вследствие coitus interruptus или других причин половое удовлетворение не наступает. С нормализацией половой жизни в этих случаях исчезает и повышенная склонность к пассивно-оборонительным реакциям. Характерно следующее наблюдение.

Доктор технических наук, профессор Р., когда ему было 42 года, находясь в командировке, случайно познакомился с одной учительницей и провел с ней ночь. Наутро учительница вдруг окинула его критическим взглядом и спросила: А ты чистый? В первый момент,— рассказывал он,— до меня даже не дошел смысл ее вопроса. Потом я подумал она спрашивает, не болен ли я венерическим заболеванием. Раз женщина может об этом думать, то, возможно, она сама болела. Охватило чувство страха. Не покидала мысль: а вдруг я заразился сифилисом? Р. пошел к венерологу, но тот ничего не обнаружил. Пояснил, что реакция Вассермана ставится не раньше чем через 2 месяца после заражения. Это время прожил в состоянии страшной тревоги. Затем 4 раза проверял свою кровь на реакцию Вассермана. Ответ был отрицательный. Понимал, что сифилис не обнаружен, но это не давало успокоения. Мучительная навязчивая мысль, что он может быть болен сифилисом, не покидала. Прочел статью о том, что бывает скрытый сифилис. Поехал к учительнице. Уговорил ее проверить кровь на реакцию Вассермана. Сифилис у нее обнаружен не был, однако и это не успокоило. Страх держался 8 месяцев. Пришел к одному видному биохимику и стал просить его, чтобы он взял кровь и еще раз поставил реакцию Вассермана. Биохимик спросил: Язва на половом члене была? Ответил, что нет. Не буду делать анализ,— твердо сказал тот,— без язвы этого не бывает! И вот эти несколько слов успокоили и устранили чувство навязчивого страха, державшегося 8 месяцев.

С этого времени 12 лет страдает сифилофобией Состояние резко колеблется Бывают периоды от нескольких часов до нескольких месяцев, когда Р. владеет мысль о том, что он болен сифилисом. В это время Р. охвачен сильнейшим чувством страха, отчаяния, не находит себе места, с трудом может работать. Пытается себе логически доказать, что опасения его нереальны, что сифилиса нег, что это фобия. Иногда это удается и страх проходит. Однако чаще всего страх держится, несмотря на все доводы рассудка. Почти не удается тогда избавиться от страха и путем отвлечения внимания. Если страх не проходит, он говорит себе: Поставлю реакцию Вассермана. Если ответ будет отрицательный — сифилиса нет, если положительный — немедленно кончу жизнь самоубийством. Жить с таким позором не могу. Приходится ждать 2 месяца от момента предполагаемого заражения до постановки реакции. Эти 2 месяца для него сплошная пытка. Когда подходит время ставить реакцию, наступает некоторое облегчение: Теперь скоро конец сомнениям. Будет определенность — или… или. Кровь сдает одновременно в две лаборатории и реакцию повторяет в каждой из них дважды (во избежание ошибки). Когда узнает, что ответ реакции Вассермана отрицателен, страх проходит и Р. избавляется от мысли, что он болен сифилисом. Наступает относительно светлый период, который длится от нескольких дней до 1 ½ лет и сменяется новым рецидивом страха.

В светлом промежутке не испытывает эмоциональной напряженности, не сомневается в том, что он здоров, однако испытывает боязнь, что может вновь наступить рецидив страха ^заразиться сифилисом внеполовым путем У меня,— говорит он,— брызгофобия, т. е. навязчивая боязнь заразиться сифилисом через капельки слюны — брызги. Я понимаю нереальность этого опасения, порой его полную нелепость, но ничего не могу сделать. Иногда совершенно незначительный повод может вызвать у меня появление либо малого наплыва страха, продолжающегося минуты, дни или недели, либо большого наплыва страха, длящегося месяцы.

Если вблизи меня кто-либо кашлянул, это может вызвать малый наплыв страха; тогда я совершаю защитное ритуальное действие— 3 раза поворачиваюсь, чтобы не заразиться. Это иногда помогает, но часто не предотвращает наплыва страха. Однажды соседка по столу в санатории чихнула. Появилась мысль: Брызги могли долететь. Возникло чувство страха. Немедленно уехал из санатория.

Страх может иногда возникнуть и в том случае, если вспомнит, что кто-то кашлянул, когда он шел по улице. Буквы пр часто сопровождаются брызгами слюны, когда их произносят, поэтому слово прошу, сказанное человеком, близко от него стоящим, часто вызывает тревогу. Лифтерша сказала ему: Прошу пройти! Это вызвало малый наплыв страха, державшийся несколько часов (слышал, что лифтерша в молодости якобы была легкомысленной).

Последний год,— говорит он,— у меня появлялись иногда стенокардические боли в области сердца. Приступ боли однажды возник, когда шел через площадь. Остановил проезжавшее такси и решил посидеть в машине, пока приступ боли не пройдет. Но шофер, открыв дверцу машины, сказал Прошу!. Появился страх брызг слюны, отказался сесть в машину и пошел пешком Реальная угроза смерти от инфаркта миокарда для меня менее страшна, чем мнимая опасность заразиться сифилисом через капельку слюны.

Во избежание возможности заражения больной не пьет воду на улице, бреется всегда у одного и того же парикмахера, боится поднять упавшую вещь. Как-то утром,— говорит он,— уронил на пол папиросу. Вечером поднял ее, подумал: Бледная спирохета живет вне организма только 20 минут, папироса не заразна и закурил ее. И все же это вызвало наплыв страха, продержавшийся 3 недели.

Нервными и психическими заболеваниями никто в семье Р. не страдал. Рос и развивался нормально, ничем не болел. По характеру общительный, отзывчивый, смелый, не тревожно-мнительный, но совестливый, с повышенно развитым чувством долга. Мимика и жесты живые, экспрессивные. Обладает даром ярко, увлекательно рассказывать, немного поет, играет.

В 1937 г. выступил в защиту неправильно обвиненного человека, хотя и понимал, что ставит себя тем самым под удар. Был арестован. В тюрьме 3 месяца находился в большой общей камере с уголовными преступниками. Умерял вспыхивавшие между ними ссоры, пел песни, рассказывал увлекательные истории, ел с ними из одной миски, пил из одной кружки, и при этом не боялся чем-нибудь заразиться. Очень мужественно вел себя на допросах. Был освобожден. Из чувства благодарности женился на сослуживице, которая стала на его защиту и содействовала его освобождению. Женат на ней 27 лет Жена — научный работник. Очень любит ее как человека, уважает, однако полового влечения к ней никогда не испытывал. Всегда вынужден был вызывать образы других женщин, чтобы быть с ней в близких отношениях. Имеет двоих взрослых детей, которых очень любит

Р. астеник, среднего роста. Последний год обнаружены нерезко выраженные явления миокардиодистрофии. Артериальное давление 125/80 мм рт, ст. С неврологической стороны без особенностей.

Механизм возникновения фобии у Р., казалось бы, очевиден. Случайная половая связь вызвала обоснованное опасение заражения сифилисом, что и явилось причиной болезни. Однако многое остается непонятным. Почему вопрос учительницы: А ты чистый? оказал столь сильное психотравмирующее действие, что вызвал сифилофобию, держащуюся 12 лет? Р. не является психастеноидным психопатом (психастеником), у которого различные фобии могут возникать под влиянием незначительных психотравмирующих воздействий. Он скорее всего относится к лицам с сильным типом нервной деятельности без преобладания одной из сигнальных систем. У него обнаруживаются сочетания черт характера, которые бывают резко выражены при истерии (усиленная эмотивность, черты художественного типа) и психастении (повышенная совестливость, пунктуальность, чрезмерно развитое чувство долга). Последние черты, возможно, связаны у него с невысокой подвижностью нервных процессов. Отсюда склонность к возникновению чрезмерно прочной условнорефлекторной связи.

Условная связь оказалась такой прочной, возможно, потому, что психотравмирующий раздражитель (вопрос учительницы) был совершенно неожидан и адресован в то время, когда Р., по его словам, овладели сильные чувства, связанные с большим половым удовлетворением и раскаянием в связи с нарушением супружеской верности.

Однако все же остается непонятным, почему ситуация, таившая реальную возможность заражения сифилисом половым путем, породила страх внеполового заражения— через капельки слюны (брызгофобию), почему, казалось бы, незначительные раздражители (чихнул встречный прохожий) стали вызывать длительные, мучительные состояния эмоциональной напряженности (страха) с мыслями о том, что он, возможно, заразился сифилисом? Это еще могло бы быть понятно, если и раньше боязнь заразиться сифилисом внеполовым путем была бы ему свойственна, например привита в процессе воспитания или вызвана какими-либо переживаниями. Однако этого не было. В тюрьме Р. ел из одной миски с другими, пил из одной кружки и не боялся заразиться сифилисом.

Течение заболевания имело еще одну важную особенность, которую подметил сам больной. После близких отношений с учительницей у него были еще три связи с женщинами, длившиеся от 2 до 6 месяцев каждая. Они доставляли ему большое половое удовлетворение, но вызывали чувство раскаяния в связи с мыслями об измене жене, поэтому он сам их порывал. Во всех этих случаях, пока длилась связь, приступы страха заражения (наплывы страха) не возникали, но, как только она порывалась, сразу же возобновлялись.

Очевидно, неудачно сложившаяся семейная жизнь привела у Р. к сшибке нервных процессов, конфликту между долгом и желанием и подавлению полового влечения. Подавленное влечение привело к усилению пассивно-оборонительного рефлекса, в связи с чем к состоянию повышенной готовности к реакции страха. Последняя, однако, не приобрела характера бессодержательного, атематического, свободно витающего страха, как это характерно для невроза страха, а вызвала фобию, т. е. пошла по возникшему узкому руслу. После впервые пережитого большого полового удовлетворения во время первой измены жене сшибка усилившегося сексуального влечения с противоборствующими ему представлениями и создала благоприятную почву для того, чтобы слова учительницы А ты чистый привели к возникновению страха заражения сифилисом.

Связь страха заражения сифилисом с сексуальным влечением отчетливо выступает и в следующем рассказанном Р. эпизоде: Однажды понравилась мне одна женщина-парикмахер. Сел к ней бриться. После ухода появился страх — не был ли болен сифилисом клиент, сидевший у нее до меня. Половое чувство у Р. проявилось в том, что его внимание привлекла парикмахерша. В свою очередь вид привлекательной молодой женщины мог усилить это чувство. Больной боролся с ним (я не сказал ей ни слова), и подавленное половое влечение трансформировалось в чувство страха, а это привело к оживлению представления о том, что, возможно, предыдущий клиент был болен и он мог от него заразиться.

Казалось бы, пережитое чувство страха после связи с учительницей по механизму условного рефлекса должно было бы оживляться при каждой новой случайной связи и страх заражения должен был бы привести к полному отказу от случайных связей или рецидиву при возникновении связи. Однако этого-то и не наступило. Чувство страха пошло по боковому пути — боязни внеполового заражения сифилисом, оставив дорогу к изменам жене открытой. И в этом сказалась сложная борьба сил, направленных на удовлетворение полового влечения и противоборствующих им представлений, связанных с чувством долга, привязанностью к жене.

Большую роль в генезе данного заболевания (возникновении конфликта между долгом и влечением) сыграли характерологические особенности личности заболевшего, его жизненные установки. Иногда,— говорил он,— у меня появлялась мысль, не оставляя жены и детей, регулярно поддерживать связь с другой женщиной, чтобы не испытывать страха. Но я не могу двоиться. Болезнь моя неотделима от характера — это не то, что повернул винтик….

Лечение гипнозом и наркопсихотерапии не дали эффекта. Аутогенная тренировка позволила легче бороться с малыми наплывами страха, иногда предупреждать их появление. Курс аминазина и инсулинотерапия не помогли. Аминазин и андаксин немного ослабляют чувство страха, эмоциональной напряженности. Аминазин снимает их при суточной дозе около 300 мг. Однако эта доза вызывает скованность, резкую психомоторную заторможенность и лишает Р. трудоспособности, поэтому для него неприемлема. Оптимальной оказалась доза аминазина по 25 mi утром и вечером. Проведено лечение нозинаном и стелазином. Начата условнорефлекторная терапия по Вольпе в сочетании с самовнушением.

Генез фобии иногда может быть тесно связан с особенностями развития личности, сделавшими ее избирательно чувствительной к определенным раздражителям.

Больная Н., 56 лет, юрисконсульт, на протяжении 13 лет страдает страхом открытых площадей. Она боится самостоятельно переходить широкие городские площади, покрытые асфальтом. Неприятно ей идти и по широкой асфальтированной панели, а также переходить широкие залы и вестибюли с гладким полом. Кроме того, боится переходить широкую улицу, если невдалеке движется транспорт (вдруг из-за страха не смогу быстро перейти). Боится перешагнуть даже узкую канаву или со ступеньки поезда сойти на платформу, если между поездом и платформой такое расстояние, что нога могла бы в него пройти (боязнь, что шагнет в пропасть, провалится). При попытке перейти широкую асфальтированную площадь испытывает сильный страх. Мышцы становятся напряженными, все тело каменеет, и она не может двинуться с места. Не боится переходить площадь, если кто-либо ее держит под руку или хотя бы прикасается к ее плечу. Не боится одна ходить там, где нет ровной гладкой поверхности: по морскому пляжу, полям, лугам, лесам, переходить неширокие площади, покрытые булыжником, а также ходить по улицам и площадям, покрытым ровным мягким слоем свежевыпавшего снега. В связи с основной темой страха стоит боязнь езды в автобусах (вдруг автобус остановится посреди площади и пассажирам предложат выйти из машины). У больной высокоразвитый интеллект, ясный критический ум и она прекрасно понимает нелепость, необоснованность своего страха, но преодолеть его не может. Вынуждена идти на работу, обходя площади, выбирая улицы поуже. Если перейти через широкую асфальтированную улицу, непременно держит кого-либо под руку. Года 4 назад в течение нескольких дней вообще боялась выйти на улицу: от одной мысли, что придется переходить площадь, охватывал ужас. Заболевание свое скрывает от сослуживцев и знакомых.

Больная родилась в Риге в богатой семье. Мать, очень заботливая, мнительная, всегда чрезвычайно опекала дочь, так как у нее была резкая близорукость (7 диоптрий). Всегда говорила ей Будь осторожна, ты близорука, не оступись, очень осторожно переходи улицу, ты можешь не заметить машину. Запрещала кататься на лодке, на велосипеде, заниматься спортом. Сама больная с детства боялась перейти через канаву по бревну или узкой доске, стремилась поскорее перебежать улицу. Всегда чувствовала себя на ногах несколько неуверенной. Окончила юридический факультет университета. Работает юрисконсультом.

Менструации с 13 лет, регулярные, по 3—4 дня, через 28 дней до настоящего времени. Замужем с 27 лет. Имеет взрослую дочь и внука. Coitus interruptus в течение 20 лет, однако половое удовлетворение всегда успевает испытывать. В детском возрасте перенесла корь, в юности — болезнь Боткина. Во время медицинского осмотра 6 лет назад случайно обнаружена гипертония. Артериальное давление стойко повышено: 170—180/110 мм рт. ст. В течение ряда лет страдает головными болями, иногда пошатывает при ходьбе. Полагает, что гипертоническая болезнь у нее имелась еще до заболевания неврозом. Сердце никогда не болело, однако часто ощущала его перебои.

По характеру решительная, энергичная, никогда не терялась в минуту опасности, спокойная, сдержанная, в то же время повышенно совестливая, очень привыкает к обстановке и не любит менять раз установленный порядок. Телосложение пикно-атлетическое, границы сердца несколько расширены влево, тоны глухие, на электрокардиограмме — явления миокардиодистрофии. На ногах выраженные отеки. Вены расширены. Артериальное давление при осмотре 180/110 мм рт. ст.

Страх открытых площадей возник в возрасте 43 лет, в конце зимы, вскоре после того как поскользнулась, упала на улице и сильно ушибла копчик. Всю зиму очень нервничала, так как брат был объявлен врагом народа, а мужа вызывали на допросы. Опасалась ареста. С этого времени фобия держалась непрерывно 13 лет.

Больная пыталась лечиться гипнозом, но 10 сеансов внушения в состоянии гипнотического сна II степени не дали сколько-нибудь значительного эффекта. Андаксин, аминазин, резерпин временно несколько уменьшали интенсивность страха, но не устраняли фобии. Генез ее возникновения был обсужден совместно с больной. Больная обучена технике аутогенной тренировки и прогрессивной мышечной релаксации с тем, чтобы она смогла купировать мышечное напряжение и чувство страха, возникающие при попытке приближения к открытой площади, или заранее не допустить их появления. Предложено проведение сеансов самовнушения, направленных на устранение фобии, и курс постепенной тренировки в ходьбе через открытые площади по приведенному ниже методу угашения условной связи. После 2-месячного лечения больная смогла самостоятельно переходить площади и широкие улицы, не боясь транспорта, хотя и испытывала при этом неприятное ощущение.

Через 3 месяца после перенесенной интеркуррентной инфекции и ухудшения общего состояния наступил рецидив фобии, но затем интенсивность страха вновь значительно снизилась.

В данном случае заболевание возникло у женщины, относящейся скорее всего к лицам с сильным средним типом нервной системы, склонной к образованию очень прочных условных связей. Большую роль в генезе заболевания сыграли особенности формирования личности в детском возрасте. Мать чрезмерно опекала девочку, ограничивала развитие ее моторики и с детства привила ей представление о том, что она должна очень осторожно ходить, так как близорука, внушила ей боязнь перешагнуть даже через небольшую канаву. Возникавшее иногда чувство пошатывания при ходьбе, связанное с гипертонической болезнью, отеки и расширение вен на ногах, резкая близорукость — все это способствовало оживлению и поддержанию представления о возможной неудаче акта ходьбы.

Падение на площади и полученные ушибы послужили поводом, который вызвал страх ходить по гладким скользким поверхностям и особенно широким площадям: тут не за что удержаться и надо преодолеть большое пространство до спасительной панели, если появится движущийся транспорт.

Возникновению и длительной фиксации фобий способствовало то, что чувство страха поддерживалось рядом причин. Вначале оно было обусловлено угрозой ареста. Далее большую роль могли сыграть неполадки в сексуальной жизни (длительный coitus interruptus), изменение нервных процессов под влиянием гипертонической болезни, а также усиление эмоции страха, вызванное сердечно-сосудистым заболеванием. Таким образом, в генезе заболевания тесным образом переплелись особенности формирования личности, психогенные и соматогенные факторы. Аутогенная тренировка в сочетании с лечением по методу угашения условной связи дала положительный результат.

Течение невроза навязчивых состояний бывает непрерывным или рецидивирующим. В первом случае оно может выражаться в виде одного приступа, длящегося от нескольких дней до нескольких месяцев и даже десятков лет, во втором — периоды болезни сменяются периодами полного здоровья. Степень выраженности симптомов может быть различной — от легких явлений навязчивости, заметно не отражающихся на работоспособности и быте больного, до тяжелого навязчивого состояния, выводящего больного из строя и превращающего его жизнь в пытку. Разная степень тяжести заболевания отчетливо выступает в приведенных ниже трех наблюдениях.

Больная Ю., 51 года, на протяжении многих лет страдает навязчивым страхом переходить открытые площади. Страх появляется не только при попытке перейти площадь, но даже если она только собирается выйти из дома с таким намерением. Она успешно заведует кафедрой в медицинском институте. Ни студенты, ни сотрудники не знают о ее заболевании. В чем-либо другом заболевание не проявляется.

У одной практически здоровой женщины изолированный навязчивый страх птичьих перьев непрерывно держится почти 50 лет. Страх возникает не только в случае прикосновения к перьям любой птицы, живой или убитой, но и при малейшей угрозе прикосновения. Так, курица во дворе вызывает чувство страха, если она начинает приближаться к больной. Интересно отметить, что женщина эта по характеру не боязливая и не мнительная. С исключительным мужеством перенесла тяжелейшие испытания в военное время и затем в немолодом возрасте заочно успешно закончила институт. Общительна, жизнерадостна. В течение нескольких лет выступала в театральных постановках и обнаружила драматические способности. В то же время она — человек с повышенным чувством долга, повышенной совестливостью. У нее отмечается редкое сочетание истерических и психастенических черт характера. Страх перьев возник в детском возрасте, видимо, после того, как она испугалась китайского воланчика из птичьих перьев (подобие мячика, раньше применявшегося для игры в бадминтон), неожиданно попавшего ей в лицо.

Больной И. страдает страхом заражения, в связи с чем боится прикосновения к нему посторонних лиц, а также попадания грязи на свою одежду. Неделями не выходит из дому, охваченный страхом, что кто-нибудь на улице к нему случайно прикоснется В течение 5 месяцев лежал в психиатрической клинике в маленькой палате, никого не допуская к себе, боясь выйти из страха прикосновения и бесконечно, часами, стряхивая мнимую пыль и грязь со своей одежды и постели Еда ставилась ему на тумбочку у двери, и он ее брал только тогда, когда принесшая ее санитарка отходила. Временами ужас охватывал его не только, когда кто-либо к нему прикасался или была реальная угроза такого прикосновения, но даже при одной мысли о такой возможности. Из-за страха заражения и сложных процедур умывания, стряхивания одежды, защиты от прикосновения жизнь его и близких превратилась в пытку. Сам он годами был фактически лишен трудоспособности и нуждался в уходе.

Усиление навязчивости у больных неврозами иногда может возникать, казалось бы, без особого внешнего повода под влиянием периодически наступающих легких колебаний настроения, сопровождающихся усилением чувства тревоги, беспокойства. Однако чаще всего оно вызывается повторным действием психотравмирующих раздражителей. Так, например, страх сойти с ума возобновился у нашей больной после того, как она услышала рассказ о психическом заболевании, возникшем у знакомого ее сослуживца. Страх вновь повторился после просмотра кинофильма, один из героев которого сошел с ума.

Навязчивые явления нередко усиливаются при ослаблении тонуса нервной системы, например к вечеру при утомлении, при недосыпании, после перенесенной инфекции, а также во время менструаций. Наоборот, когда тонус организма высок, они ослабевают или уменьшаются. Так это бывает утром после освежающего сна, а также при возбуждении, вызванном лихорадочным заболеванием, при активной деятельности, охватывающей больного, эмоциональном подъеме. В условиях фронтовой обстановки, во время налетов вражеской авиации, навязчивые явления полностью исчезали. Примечательно то, что страх смерти устранялся при реальной угрозе жизни и возобновлялся с ее исчезновением.

Сердечно-сосудистые, токсические или иные нарушения, вызывающие чувство страха физиогенным путем, вместе с тем могут оживить, актуализировать старые, давно угасшие фобии. Так, страх сойти с ума через 32 года вновь появился под влиянием чувства тревоги, вызванного развившейся гипертонией. В другом случае кардиофобический синдром и в связи с этим боязнь ездить в транспорте с автоматически закрывающимися дверями (вдруг станет плохо, а дверь закрыта и не выйти) возобновлялись у больного гипотонией каждый раз, когда у него падало артериальное давление. Следует отметить, что М. К. Петрова наблюдала рецидивы фобии у собак, наступившие под влиянием истощающих нервную систему воздействий. При этом у собаки, падавшей раньше в пролет лестницы, возникла фобия глубины, у получившей в прошлом ожог — фобия огня.

При рецидиве невроза навязчивых состояний обычно повторяются ранее имевшиеся явления навязчивости, т. е. те же симптомы, в то время как при рецидиве истерии часто возникают новые симптомы.

Распознавание невроза навязчивых состояний не представляет затруднений, если связь навязчивого состояния с вызвавшей его причиной очевидна. В тех же случаях, когда причина болезни не осознается больным и заболевание возникает как бы без внешнего повода, для выяснения этой связи может потребоваться более или менее длительное время.

Навязчивое состояние является симптомом, который может быть при самых различных заболеваниях и иметь разный генез. При сосудистых заболеваниях головного мозга, эпилепсии, маниакально-депрессивном психозе в светлом промежутке, преморбидном периоде шизофрении, органических поражениях головного мозга под действием психических травм могут возникать навязчивые состояния, относящиеся к неврозу навязчивых состояний. Помимо того, при указанных выше заболеваниях могут быть навязчивые состояния, являющиеся лишь симптомом основной болезни. При их распознавании играет роль установление характерных симптомов основного заболевания. Однако и сами явления навязчивости имеют некоторые клинические особенности.

Так, для навязчивых состояний сосудистого генеза, например на почве гипертонической болезни, гипотонии или церебрального атеросклероза, характерны фобии. Они связаны с чувством страха, вызванным физиогенным путем (гипоксемия вследствие нарушения кровоснабжения мозга). Безусловнорефлекторное возбуждение, лежащее в основе физиогенного страха, распространившись по условнорефлекторным путям, и вызывает в этих случаях очаг патологически инертного возбуждения, лежащий в основе навязчивости. Характерно следующее наблюдение.

Больная В., врач, 40 лет, обратилась с жалобами на периодическое появление страха сойти с ума. Иногда страх принимал характер взрыва отчаяния с ощущением ужаса, охватывавшего больную. Она хваталась за голову, ломала руки, взывала о помощи. Временами страх почти полностью прекращался, и больная, понимая его необоснованность, боролась с ним, но преодолеть не могла.

Больная считает, что страх у нее вызван чисто психогенными, реактивными причинами — психической травмой: возник он 2 года назад, после того как она узнала, что соседка сошла с ума и покончила жизнь самоубийством. Отсюда, говорит больная, и у нее появилась боязнь сойти с ума. Более детальный анализ показал, что страх появился спустя недели две после смерти соседки.

О себе больная рассказала, что в семье нервными и психическими заболеваниями никто не страдал. Росла и развивалась нормально. Окончила 10 классов и медицинский институт. Работает врачом 17 лет Менструации с 14 лет, по 3—4 дня, регулярные. Половая жизнь со времени замужества — с 26 лет—нормальная. Имеет 2 детей. С мужем отношения хорошие По характеру общительная, мягкая, несколько тревожно-мнительная. В детстве перенесла корь и коклюш, в школьные годы — малярию.

В возрасте 34 лет обнаружена гипотония. С того времени на протяжении б лет артериальное давление часто бывало 70/50 — 80/60 мм рт. ст. Оно не поднималось выше 95/70 мм. У больной довольно часто отмечалась головная боль, повышенная утомляемость, шум в ушах. Иногда возникало ощущение тупости в голове, чувство тревоги с ожиданием какой-то надвигающейся беды. В один из таких моментов 2 года назад, когда артериальное давление было 70/50 мм, и появился страх сойти с ума. Он резко усиливался в периоды ухудшения самочувствия и становился незначительным, когда самочувствие улучшалось, хотя навязчивая мысль о психическом заболевании ее не покидала. Страх дважды кратковременно усиливался под влиянием реактивных моментов — в обоих случаях после того, как больная слышала рассказ о том, что под влиянием возникшей психической болезни была совершена попытка самоубийства.

Очевидно, страх больной впервые был вызван не реактивными, а физиогенными факторами — гипотоническим кризом, гипоксемией. Физиогенно возникшее чувство страха оживило тесно связанные с ними следы. Поскольку больная незадолго до того узнала, что соседка сошла с ума, этот след и оживился. Возникновению именно страха сойти с ума при сосудистых заболеваниях головного мозга могут способствовать периодически возникающие ощущения тяжести, тупости в голове, а это, понятно, психологически ведет к возникновению опасения за свое психическое здоровье.

В конкретно-психологическом содержании страха большую роль может играть психогенный фактор, хотя сама по себе фобия и является физиогенно обусловленной.

Рабочий кирпичного завода, 56 лет, вечером 7/XI выпил вина, был шумлив. Наутро жена сказала: Ты пьяный и задушить, и топором зарубить меня можешь. Тогда он не придал ее словам особого значения. Через 3 недели после этого проснулся ночью от кошмарного сновидения. Сильно болела, потом кружилась голова. Была тревога. Снилось, что он пьяный зарубил жену. С этого времени уже 1 год и 2 месяца его не покидает чувство тревоги и навязчивое опасение — вдруг я пьяный жену зарублю. Попросил унести из дому топор. Просил детей запирать его на ключ в комнате, уносить ключ от входной двери, чтобы он не мог достать топор. Больной отмечает последний год постоянный шум в ушах, частые головокружения, снижение памяти. Стал эмоционально лабилен.

Периферические сосуды уплотнены Явления кардиосклероза. Артериальное давление 110/90 мм рт. ст. При неврологическом исследовании отмечается несколько вялая реакция зрачков на свет и аккомодацию, легкая девиация языка вправо, нерезко выраженный симптом Ромберга, намек на симптом Маринеско справа.

Очевидно, в данном случае и кошмарное сновидение, и последующий страх зарубить жену были вызваны физиогенно-сосудистым кризом. Однако конкретно-психологическое содержание страха, т. е. возникновение именно страха зарубить жену, было обусловлено психогенным фактором.

В отличие от психастении и невроза навязчивых состояний при навязчивости сосудистого генеза нам не приходилось встречать навязчивые мысли индифферентного содержания (например, навязчивого мудрствования), навязчивых действий и ритуалов, а также крип-тогенных навязчивых состояний, как, например, страха загрязнения. И это не случайно, так как в генезе навязчивости при сосудистых заболеваниях большая роль принадлежит физиогенно обусловленному страху, последний же не может порождать переживания, с чувством страха ассоциативно не связанные, как, например, навязчивое мудрствование.

Навязчивые состояния при шизофрении встречаются редко (менее чем в 1% случаев). Описания их приводят Bleuler, С. И. Консторум, В. М. Морозов и Р. А. Наджаров, Д. С. Озерецковский, С. Ю. Берзак, Л. И. Головань и др. Они характеризуются следующими отличительными особенностями: внезапностью и немотивированностью возникновения, а также нелепым и непонятным содержанием (один наш больной боялся пыльцы бабочек), стойкостью, монотонностью, обычно неподатливостью психотерапевтическому воздействию, возможностью перехода при углублении болезненного процесса в бредовые, аутохтонные идеи, а также в стереотипии и явления насильственности. Так называемые ритуалы, которыми эти навязчивые состояния обрастают, отличаются своей бессмысленностью, нелепостью, нередко носят символический характер. Больные нередко пассивно относятся к навязчивым страхам, не борются с ними, однако становятся активными борцами за соблюдение ритуалов. Вместе с тем навязчивые состояния и ритуалы обладают, как нам приходилось наблюдать, большой силой принуждения для сознания, и больные очень часто говорят, что они должны поступать в соответствии с их навязчивостями. Часто содержание навязчивостей имеет сложный характер и захватывает преимущественно сферу мышления. В большинстве случаев наблюдаются навязчивые мысли, счет, мудрствование, навязчивые действия. С длительного периода явлений навязчивости нередко начинается параноидная форма шизофрении. Навязчивые явления могут встречаться также при неврозоподобной форме шизофрении.

Возникновение нарушений со стороны интеллектуальной или эмоциональной сферы для больных неврозом навязчивых состояний в отличие от шизофрении не характерно.

Навязчивые состояния при маниакально-депрессивном психозе протекают периодически во время депрессивных фаз, особенно если последние имеют элементы смешанного состояния или депрессия является неглубокой (циклотимия). В светлый промежуток они полностью исчезают. Чаще во время депрессивной фазы наблюдается лишь заострение тревожно-мнительных черт характера, имевшихся до болезни, в связи с чем усиливаются постоянные сомнения в правильности своих поступков. У одной нашей больной циклотимией депрессивные фазы длительностью в 4—5 месяцев протекали в виде навязчивого страха заболевания туберкулезом (одна фаза) или раком (две фазы). Эти фобии переходили в сверхценные идеи и выступали на передний план, в то время как лежавшее в их основе пониженное настроение казалось психологически понятной реакцией на эти идеи. Во время светлых промежутков, длившихся 2—3 года, больная была абсолютно здорова. Иногда наблюдаются и фобии, возникшие под влиянием психических травм, протекающие на фоне витальной депрессии.

Навязчивые состояния, являющиеся симптомом эпилепсии, встречаются в рамках симптоматологии особых состояний, характеризуются кратковременностью (длятся часами) и пароксизмальностью течения, отсутствием связи с психической травматизацией, элементарностью структуры, резкой аффективной насыщенностью (часто влечение к убийству любимых близких — матерей, детей, жены, в чем, видимо, сказывается ультрапарадоксальная фаза), почти насильственной непреодолимостью. Однако, как указывает Д. С. Озерецковский, грань между навязчивыми и импульсивными влечениями в тех случаях, в которых имеются агрессивные тенденции, остается неперейденной.

Для больных эпидемическим энцефалитом характерна элементарность навязчивых влечений, их пароксизмальный характер и насильственная непреодолимость. При этом они часто реализуют в соответствующих двигательных актах свои влечения, хотя сознают их нелепость. Связь между влечениями и условнорефлекторными раздражителями отсутствует.

Органические заболевания головного мозга в своих начальных проявлениях могут сопровождаться развитием навязчивых явлений. По Д. С. Озерецковскому, это чаще всего навязчивые сомнения, возникающие в связи с астенизацией личности под влиянием органического процесса, который в одних случаях лишь усиливает до степени патологической выраженности отмечавшиеся раньше психастенические особенности, а в других, по-видимому, вызывает их. При этом, как указывалось выше, навязчивые явления особенно легко могут возникать под действием психических травм.

ПСИХАСТЕНИЯ
Психастения (невроз) — заболевание, характеризующееся развитием реактивно обусловленных навязчивых состояний у лиц мыслительного типа (в понимании И. П. Павлова), обычно у психастеноидных психопатов1. Поэтому, как указывалось, она рассматривается нами как особая форма невроза навязчивых состояний. Основными чертами характера психастеноидных психопатов (психастеников) П. Б. Ганнушкин считал нерешительность, боязливость и постоянную склонность к сомнениям. С. А. Суханов удачно назвал их характер тревожно-мнительным. Им свойственна повышенная совестливость, исполнительность, чрезвычайно развитое чувство долга. По Janet, для них характерно отсутствие решимости, волевой решительности, уверенности, склонность к сомнениям, беспокойству и страхам, неспособность испытывать чувство в соответствии с данным положением, ослабление функции реального2,— расстройство в схватывании реального и настоящего путем восприятия и действия. В основе этого, по мнению Janet, лежит понижение психического напряжения, вследствие чего высшие полноценные психические акты заменяются иерархически более низкими. Отсюда утрата способности воспринимать окружающее как реальное и замена логического мышления навязчивым, эмоций — патологическим страхом, целенаправленных действий — навязчивым ритуалом и сомнениями.

Ярко выраженными психастеническими чертами характера обладал великий французский писатель Эмиль Золя Романы его отличаются реализмом, умением тонко отразить окружающую действительность, творческой широтой и размахом. Однако сам он всегда отличался неуверенностью в себе, мнительностью, педантичностью, чрезмерной привязанностью к порядку (каждая вещь строго на своем месте). В период расцвета творчества (с 30-летнего возраста) страдал навязчивыми сомнениями. Опасался не выполнить намеченное дневное задание, быть неспособным закончить книгу, не суметь публично выступить. Он не перечитывал своих романов, так как боялся открыть в них что-нибудь плохое. Страдал аритмоманией — навязчиво считал на улице столбы, фонари, номера домов, номера фиакров и складывал эти цифры. Долго считал количество ступенек на лестнице, количество предметов, лежащих на письменном столе. Полагал, что стремление к счету у него является следствием инстинкта порядка. Перед тем как сесть или взять что-либо, несколько раз дотрагивался рукой до соответствующего предмета, например несколько раз прикасался к стулу до того, как на него сесть, открывал и закрывал один и тот же ящик стола Цифру 3 считал счастливой, цифру 17, напоминавшую о неприятном событии в его жизни, не любил. Проснувшись ночью, 7 раз открывал и закрывал глаза, желая убедиться, что он не умер

В основе характерологических особенностей больных психастенией лежит, как указывалось при описании мыслительного типа, слабость подкорки и первой сигнальной системы, а также патологическое преобладание второй сигнальной системы над первой. Слабостью подкорки, по И. П. Павлову, объясняется слабость инстинктов у больных психастенией и склонность их к пассивно-оборонительным реакциям, так как инстинкт осторожности, пассивно-оборонительный — самый детский молочный инстинкт не устраняется силой других инстинк-

тов и остается на всю жизнь. Отсюда склонность к фобиям. Слабостью подкорки и первой сигнальной системы объясняется отсутствие у больных психастенией чувства реального, постоянное ощущение неполноты жизни, а также склонность к бесплодным и искаженным умствованиям.

Нерешительность этих больных, затруднения при выборе того или иного решения вследствие возникновения противоположных представлений объясняются тем, что …ум психастеника,— как говорил И. П. Павлов1,— отменил понятие противоположности… Итак, в основе путаницы противоположностей лежит понижение предела работоспособности клетки или гипнотическое состояние. Раздражитель, падая на корковую клетку, вызывает в ней наряду с процессом возбуждения (непосильным для нее) и охранительное торможение, индуцирующее положительный процесс на противоположный пункт, результатом чего является одновременное возбуждение двух противоположных пунктов — амбивалентность, а в редком случае — негативизм.

Л. Б. Гаккель и С. Н. Давиденков подчеркивают, что для больных психастенией характерна инертность нервных процессов. Отсюда склонность к возникновению патологически прочных условных связей и такие черты характера, как рутинерство, педантизм, боязнь нового. Л. Г. Иванов-Смоленский показал, что у больных психастенией наблюдается замедление времени простой реакции с увеличением амплитуды его колебаний, снижение процесса сосредоточения, понижение работоспособности и быстрое нарастание утомляемости.

В собственных исследованиях (1949) мы обнаружили у больных психастенией затруднения при переходе от начатой деятельности к другой. При быстрых частых переключениях по сигналу с одного вида деятельности на другой у них легко возникала резкая вегетативная реакция и нарушалась способность продолжать работу. Больные отмечали появлявшуюся растерянность, неспособность собраться с мыслями, пустоту в голове, заторможенность, вскоре исчезавшие. В основе этого лежит, по всей вероятности, перенапряжение подвижности нервных процессов.

Психастения характеризуется развитием психогенно вызванных навязчивых состояний, протекающих наряду с указанными выше характерологическими особенностями, свойственными психастеноидным психопатам.

На описании патогенеза и симптоматологии навязчивых состояний мы останавливались при рассмотрении невроза навязчивых состояний. Поэтому здесь укажем лишь на те особенности, которыми отличаются обе эти формы. В связи с тем, что невроз психастения развивается у психастеноидных психопатов, для нее характерно следующее. Во-первых, навязчивые состояния могут возникать под влиянием психических воздействий небольшой интенсивности. Например, больной услышал звук отдаленного выстрела, когда переходил площадь, и у него появился страх площадей; показалось, что сомнительный человек пил из стакана — появился страх заболеть сифилисом; услышал, что у соседа психическое заболевание,— возник страх сойти с ума.

Во-вторых, навязчивости возникают часто во множественном числе, в то время как для невроза навязчивых состояний более характерен единичный характер навязчивостей (монотематичные навязчивые переживания, которые могут длиться годами и обрастать вторичными защитными ритуалами). В случае, когда при психастении навязчивые явления легко поддаются устранению, они обычно вскоре возникают вновь в виде новых явлений навязчивостей. В-третьих, навязчивости нередко сопровождаются заострением тревожно-мнительных черт характера: появлением крайней нерешительности, сомнений при необходимости принять любое решение и стремлением проверять свои поступки.

Навязчивые состояния, в том числе криптогенные, как при психастении, так и при неврозе навязчивых состояний всегда психогенно обусловлены. Характерные особенности психастении отчетливо выступают в следующем наблюдении.

Больная М., 28 лет, математик. По характеру всегда тревожно-мнительная, легко утомляемая, с трудом переключающаяся с одного вида деятельности на другой Часто отмечала ощущение неполноты жизни. Всегда была склонна к абстрактно-логическому мышлению, всегда лучше всего понимала то, что выражено словами или формулами.

Менструации с 14 лет, регулярные. Половая жизнь со времени замужества — с 21 года. К мужу была привязана. Через 4 года после замужества муж ее оставил. Имеет дочь 4 лет, любит ее.

В детском возрасте перенесла лишь корь и скарлатину, протекавшие легко. С детства испытывала страх темноты. В 12-летнем возрасте тонула в реке, после чего на всю жизнь остался страх воды (глубины); боится входить в воду даже у берега В 15 лет после напряженной подготовки к экзаменам в школе и перенесенного гриппа, резко заострились тревожно-мнительные черты характера: стала проверять по нескольку раз, закрыла ли дома дверь, погасила ли, уходя, свет, выключила ли электрические приборы. После того, как узнала, что у одной знакомой девушки возникло психическое заболевание, появился страх сойти с ума, державшийся в течение полугода. В то же время появился страх заболеть бешенством после того, как собака схватила больную за платье. Этот страх держался около месяца. В 16 лет была очень увлечена одним молодым человеком. Отношения носили платонический характер. В тот период появился страх загрязнения, который держится до настоящего времени, то несколько ослабевая, то усиливаясь. В связи с ним возник навязчивый ритуал мытья рук — моет их, пока не появится 3X7=21 раз крупный мыльный пузырь. Если помешают мыть руки, появляется страх, если ошиблась при счете пузырей, вновь моет руки и начинает считать сначала.

В последний год возник страх острых предметов, особенно дома. Последнее связывает с мыслью о том, что может случайно ранить ими ребенка. Сама больная отмечает, что возникновение страха воды (глубины), боязни сойти с ума и заболеть бешенством ей вполне понятны. Появление же у нее страха загрязнения и страха острых предметов для нее совершенно непонятно и ни с какими событиями своей жизни она их связать не может; возникли они, по ее мнению, без внешнего повода. Они кажутся чуждыми ее личности, нелепыми, неприятными Больная с ними борется, но преодолеть не может.

В данном случае невроз возник у психастеноидной личности. Больная скорее всего относится к слабому мыслительному типу, о чем свидетельствуют повышенная утомляемость, боязливость, ощущение неполноты жизни, слабость наглядно-образного и преобладание абстрактно-логического мышления. Вместе с тем у нее отмечалась и недостаточная подвижность нервных процессов, о чем говорит затрудненность быстрого переключения с одного вида деятельности на другой, а также наличие тревожно-мнительных черт характера.

Болезненные проявления у описанной больной можно разделить на три группы. Первую группу составляют проявления, связанные с заострением ее характерологических особенностей (декомпенсацией психопатии). Они появились, когда больная много и напряженно работала и была астенизирована перенесенным гриппом, и выражались в резком усилении ее мнительности, неуверенности в своих поступках, стремлении проверять свои действия (закрыта ли дверь, погашен ли свет и т. п.).

Сюда же относится и свойственное больной ощущение неполноты жизни и повышенная боязливость.

Ко второй группе относятся элементарные фобии — страх воды (глубины), страх сойти с ума и страх заболеть бешенством, державшиеся одно время. Возникновение их по механизму условного рефлекса очевидно для самой больной. То, что рассказ о психическом заболевании у знакомой привел к возникновению страха сойти с ума, и то, что страх заболеть бешенством появился после того, как собака схватила больную за юбку, объясняются повышенной склонностью к пассивно-оборонительным реакциям, столь характерной для психастеноидных психопатов. Длительность фиксации условнорефлекторной связи между чувством страха, испытанным больной, когда она тонула, и видом воды объясняется не только сверхсильным характером раздражителя, но и недостаточной подвижностью нервных процессов, что, как известно, способствует возникновению очень прочных условных связей. По-видимому, к этой же группе симптомов должен быть отнесен и страх темноты, возникший в детстве и зафиксировавшийся на многие годы.

Третью группу составляют криптогенные фобии, т. е. те, причина возникновения которых является скрытой. Это навязчивый страх загрязнения и страх острых предметов. Они вызваны психической травматизацией. Более подробный анализ их возникновения показывает, что в действительности больная может, хотя и неохотно, вспомнить о тех обстоятельствах, которые играли роль в появлении заболевания, но не может установить связи между ними и развитием этого заболевания. Оказалось, что в возрасте 9 лет больная начала заниматься онанизмом. Вскоре она узнала, что это грязно, мерзко, вредно и не дозволено, но все же продолжала усиленно заниматься им до 12, а изредка до 16 лет, хотя и испытывала в связи с этим страх перед возможными последствиями и угрызения совести. Будучи сильно влюблена в юношу в 16-летнем возрасте, во время эротических фантазий несколько раз повторила онанистические акты, испытывая после этого мучительные угрызения совести, считая себя загрязненной, недостойной своего идеала. В этот период и возник страх загрязнения.

Конфликтная ситуация — длительное столкновение процесса безусловнорефлекторного полового возбуждения с действием тормозных условнорефлекторных раздражителей и их следов (представлений о том, что онанизм— это грязно, недопустимо), особенно усилившаяся в 16-летнем возрасте во время повышения полового влечения, и привела к возникновению очага патологического инертного возбуждения, выразившегося в виде навязчивого страха загрязнения.

В отношении страха острых предметов оказалось, что в детстве больная очень ревновала своих родителей к младшей сестре, часто мысленно желала ей смерти. При этом играли роль представления об острых предметах как о причине ее гибели. Вместе с тем больная любила сестру и глубоко раскаивалась в этих фантазиях. Сейчас любимая дочь в какой-то мере стала помехой на пути к устройству личной жизни. Отсюда оживление старого угасшего стереотипа, выразившегося в навязчивом страхе перед острыми предметами. Приведенные выше предположения о механизме возникновения страха загрязнения и страха острых предметов получили свое подтверждение о том, что путем каузальной психотерапии, во время которой больная познала их генез, удалось достигнуть избавления от этих фобий. Основные характерологические особенности ее, а также страх воды (глубины) и страх темноты остались.

НЕВРОЗ ОЖИДАНИЯ
Невроз ожидания выражается в затруднении выполнения той или иной повседневной функции вследствие навязчивого опасения неудачи. Основным, первичным является тревожное опасение невозможности выполнения функции, вторичным — сама невозможность ее выполнения. Отсюда, как нам кажется, правильнее всего считать заболевание не особой, самостоятельной формой невроза, как полагал ряд авторов (Kraepelin, выделивший и описавший его в начале XX столетия, В. П. Осипов, В. А. Гиляровский, М. О. Гуревич, А. М. Свядощ, Е. А. Попов и др.), а лишь особым видом невроза навязчивых состояний. Особенностью данной формы является то, что навязчивое опасение ведет к нарушению какой-либо повседневной функции; возникшие же расстройства этой функции усиливают опасения невозможности ее выполнения, создавая порочный круг.

Исходным пунктом для развития заболевания является нарушение функции, вызванное какой-либо причиной, например травмой, инфекцией или интоксикацией. В дальнейшем представления о предстоящем выполнении этой функции начинают вызывать опасения невозможности ее выполнения. Возникает чувство тревожного ожидания неудачи. Представление о возможной неудаче при выполнении этой функции по механизму самовнушения приводит к торможению функции, к ее дезавтоматизации. В свою очередь неудачная попытка ведет к еще большему закреплению возникшего ранее нарушения.

Заболевание может возникнуть в любом возрасте, особенно в детском. Болеют как мужчины, так и женщины. Чаще всего оно возникает у лиц со слабым типом нервной системы, но может наблюдаться и у лиц сильного типа, нервная система которых была ослаблена (астенизирована) действием тех или иных вредностей. Нередко заболевание возникает как у тревожно-мнительных, боязливых, так и у эмоционально-лабильных субъектов. Все, что способствует нарушению силы и подвижности нервных процессов, может предрасполагать к данному заболеванию. Способствуют его возникновению травмы, инфекции, интоксикации, сосудистые заболевания головного мозга, нарушение питания, длительное недосыпание и другие вредности.

Клинические проявления заболевания выражаются в возникновении тревожного ожидания невозможности выполнения и нарушения способности выполнения какой-либо одной из повседневных функций (речи, ходьбы, письма, чтения, игры на музыкальном инструменте, сна). Нарушение речи может возникнуть, например, после неудачного публичного выступления, во время которого под влиянием взволновавшей больного обстановки наступило торможение функции речи. В дальнейшем появляется чувство тревожного ожидания неудачи при необходимости публичного выступления, а в случаях генерализации расстройства — и при выступлении в любых необычных условиях или обстановке, вызывающей эмоциональную реакцию, например на экзамене. И действительно, при попытке выступления появляется чувство тревоги, растерянность, резкая вегетативная реакция и заикание. Возникшая неудача способствует закреплению нарушения и ведет к появлению еще большей неуверенности в успехе. Некоторые формы заикания, несомненно, относятся к неврозу ожидания.

Аналогичным образом падение при попытке начать ходить после перенесенной травмы ноги или вследствие головокружения у больного с сосудистым заболеванием головного мозга может в дальнейшем привести к нарушению акта ходьбы. В отличие от больных с истерической астазией-абазией больной не падает, когда его ставят на ноги, а, сделав несколько шагов, чувствует слабость и боли, препятствующие ходьбе, или начинает совершать этот акт с рядом ненужных содружественных движений, неловко, неуклюже, с трудом. Он напряженно старается пройти успешно и все более и более нарушает автоматизированный характер этого акта. В результате может возникнуть новый патологический навык, обнаруживающийся в виде нарушения походки. Сюда же, по мнению Kraepelin, должна быть отнесена описанная Moebius akinesia algera, при которой больные жалуются на сильнейшие боли в голове и во всем теле при попытке совершить произвольные движения. Речь и движения головой безболезненны. Боли не возникают, если больные лежат неподвижно. Из-за резких болей они годами остаются прикованными к постели.

Нарушение письма, возникшее, например, вследствие переутомления руки вынужденно быстрым или длительным письмом, особенно в условиях резкого эмоционального напряжения, или временное затруднение акта письма вследствие травматического поражения костно-связочного аппарата руки могут оказаться источниками возникновения тревожного ожидания неудачи акта письма и привести к его нарушению. Последнее чаще всего выражается в виде дезавтоматизации акта письма, в связи с чем нарушается его скорость и плавность письма и одновременно появляются судорожные добавочные движения или парестезии. Сюда же относятся некоторые формы так называемого писчего спазма.

Аналогичным образом нарушение чтения в результате, например, перенесенной травмы черепа, постинфекционной астении, сосудистого расстройства или резкой близорукости может вызывать в дальнейшем при попытке к нему мелькание в глазах, появление сетки или тумана перед глазами, светобоязни, боли в глазах, головной боли, резкой слабости, ощущения жара и т. п. При нарушении способности игры на музыкальных инструментах вследствие невроза ожидания возникают излишние движения пальцев рук, спазмы, мышечное напряжение, мешающие движениям, а при игре на духовых инструментах, кроме того,— нарушение акта дыхания.

Невозможность уснуть, вызванная возникновением эмоции страха, радости, печали или какой-либо другой причиной, может привести к возникновению тревожного ожидания нарушения функции сна и затруднению засыпания. Характерно в этом отношении следующее наблюдение М. Д. Танцюры.

Больной П., 48 лет, поступил в санаторий в 1956 г. с жалобами на бессонницу, которая длится 3 года. Начало заболевания связывает с периодом, когда ему пришлось много работать над диссертацией и он силой воли и возбуждающими медикаментами обрывал сонное состояние, чтобы работать ночами.

Познакомившись с литературой о том, как человеку необходим сон и к чему приводит его отсутствие, больной решил, что уже причинил себе зло, и поэтому твердо решил спать. Мысль, что надо спать, не давала ему покоя. Бессонница — это смерть моя,— говорил больной. Поэтому, укладываясь спать, он усиленно думал о сне, считал по тысячам, внушал себе: Я буду спать и целые ночи не спал. Когда принимал снотворное, то контролировал свои ощущения, подстерегал начало сна и до утра не спал, поднимаясь разбитым и усталым в ожидании ужасного конца. В последние 6 месяцев оставил работу, стал нелюдим, никого не хотел видеть и все думал, как побороть бессонницу.

В санатории больному были назначены 0,2 г барбамила на ночь и физиотерапевтические процедуры, но больной не спал, так как ловил момент засыпания. Проведен сеанс гипноза, но во время перехода первой гипнотической фазы во вторую больной вздрогнул и, раскрыв глаза, проговорил: Я чувствовал, что провалился… не надо.

Тогда с больным была проведена беседа по поводу его заболевания с предложением лечь в постель и стараться не засыпать, мысленно повторяя: Не надо спать. Всякие снотворные были отменены. На следующее утро больной радостно заявил, что за 3 года это была первая ночь, когда он хорошо спал. Снова были проведены беседы в таком же направлении и больной стал хорошо спать, заявив: Мне уже не надо заставлять или не заставлять себя спать. Я ложусь и засыпаю без мыслей.

Нарушения глотания, мочеиспускания и половой функции, связанные с тревожным ожиданием неудачи, были отнесены Kraepelin к неврозу ожидания. Так как в возникновении их, помимо тревожного ожидания, большую роль играют механизмы, наблюдаемые при неврастенических расстройствах функции внутренних органов, мы рассмотрели их совместно с последними.

Несомненно, что импотенция у мужчин, проявляющаяся в исчезновении эрекции в самый ответственный момент, вызванная тревожным ожиданием неудачи, является одной из самых частых форм этого заболевания.

Течение невроза ожидания обычно благоприятное. Заболевание часто прекращается само собой. Иногда оно может оказаться очень мучительным и длительным (держится годами). Особенно тяжело оно протекает, когда не распознается истинный характер заболевания, и нарушения трактуются как органически обусловленные. После того, как удается установить, что нарушения функции не вызвано каким-либо соматическим заболеванием, распознавание невроза ожидания обычно не представляет труда. Оно основывается на установлении связи тревожного ожидания нарушения функции с наступившим нарушением ее. При этом генез заболевания обычно очевиден и нередко бывает ясен и для самого больного. Для заболевания характерен моносимптоматический характер нарушений.

Многие случаи самовнушенных болей и нарушений функций после перенесенных соматических заболеваний должны быть отнесены к неврозу ожидания. Иногда больные этим неврозом лечатся у хирургов, гинекологов, окулистов и невропатологов по поводу каких-то неясных органических или нервных заболеваний.

Дифференцировать невроз ожидания приходится главным образом от истерии и фобий при неврозе навязчивых состояний и психастении. К истерии должны быть отнесены те нарушения функции, в основе которых лежит механизм условной приятности или желательности болезненного симптома. Обнаружение того, что возникшее нарушение функции является для больного условно приятным или желательным, что оно избавляет его от каких-либо неприятных для него обязанностей или позволяет ему получить какие-то желаемые для него преимущества, что не всегда легко выяснить, свидетельствует об истерическом характере заболевания. В пользу истерии говорит также появление таких истерических симптомов, как истерические припадки, параличи и т. п.

Отграничение невроза ожидания от некоторых фобий с очевидным механизмом возникновения иногда представляет немалые трудности. Особенно это бывает затруднительно, когда, помимо тревожного ожидания и нарушения функции, при попытке ее выполнения возникает чувство страха. Основное отличие этих заболеваний заключается в том, что при фобии больной может выполнить функцию, но боится это сделать; при неврозе же ожидания нарушено само выполнение функции. Так, больной с фобией перехода площади понимает нелепость этого страха, борется с ним, но преодолеть его не может. Он не может перейти площадь не потому, что у него нарушен акт ходьбы, а так как при попытке сделать это его охватывает сильный страх, сопровождающийся вегетативными нарушениями. При неврозе ожидания имеется не навязчивый страх перед выполнением какой-либо обыденной функции, а тревожное ожидание, что выполнить эту функцию не удастся, и затруднение при попытке ее выполнения, не обусловленное чувством страха, а вызванное, например, болью, слабостью, напряжением мышц или атаксией либо просто наступившей задержкой вегетативной функции — эрекции, акта мочеиспускания, акта глотания.

ИСТЕРИЯ
Термин истерия происходит от греческого слова hystera — матка. Он отражает наивные представления врачей Древней Греции о связи заболевания с блужданием матки в организме.

Научное изучение истерии началось со второй половины XIX века — со времен работ Briquet и Charcot Последний рассматривал истерию как самостоятельное заболевание. Причиной ее он считал наследственные или конституциональные факторы. В дальнейшем многие авторы отказались от взгляда на истерию как на особую нозологическую форму в том смысле, как ее понимал Charcot, и стали различать, с одной стороны, истероидную психопатию, а с другой — истерические реакции. При этом истероидная психопатия рассматривалась как врожденное уродство характера. Некоторые авторы предлагали сохранить обозначения истерия лишь для истерических реакций, возникающих у истероидных психопатов.

Однако при таком подходе истерический мутизм или истерический паралич у истероидного психопата (истерика) относился бы к истерии, а у лица, не являющегося таковым, должен был быть отнесен не к истерии, а к какому-то другому заболеванию, что явно нерационально.

Под истерией или истерическим неврозом1 мы будем понимать заболевание, вызванное действием психических травм, в патогенезе которого играет роль механизм бегства в болезнь, условной приятности или желательности болезненного симптома. Поскольку этот механизм тесно связан с остальными патогенетическими механизмами истерии, целесообразно рассмотреть его совместно с ними.

В основе истерии, по И. П. Павлову, лежит слабость нервной системы (главным образом коры), преобладание подкорковой деятельности над корковой и первой сигнальной системы над второй. В последние годы жизни — И. П. Павлов усматривал в истерических неврозах не столько слабость кортикальных функций, сколько нарушение правильных, адекватных взаимоотношений между корковой и подкорковой деятельностью, ярко выраженное преобладание последней.

Преобладанием подкорковой деятельности над корковой И. П. Павлов объясняет постоянное сплошное особое состояние истеричных — это эмотивность, а также склонность к резким аффективным взрывам и судорожным припадкам. Отсюда и то, что истеричный субъект живет в большей или меньшей степени не рассудочной, а эмоциональной жизнью. Сильное возбуждение из подкорки, связанное с эмоциями, при относительной слабости коры ведет к развитию в ней запредельного торможения. При этом даже сравнительно незначительные по силе раздражения могут оказаться сверхсильными и привести к возникновению гипнотических фазовых состояний в коре. В результате больные истерией оказываются, по словам И. П. Павлова, словно хронически загипнотизированными. Отсюда повышенная внушаемость как одна из характерных особенностей их состояния.

Внушением и самовнушением, по мнению И. П. Павлова, объясняется возникновение истерических анестезий и параличей. Они рассматриваются им как тормозные симптомы, как проявления частичного, локального сна. Тем же механизмом самовнушения у истерика произойдет и масса других симптомов, как довольно обычных и частых, так и чрезвычайных и в высшей степени своеобразных1.

Развитием гипнотических фазовых состояний с преобладанием деятельности первой сигнальной системы над второй объясняется, по И. П. Павлову, склонность истеричных к фантазиям и сумеречным состояниям.

Клиницистами давно была замечена одна особенность истерических реакций, заключающаяся в том, что тот или иной истерический симптом является для больного желательным, приятным, дающим определенные житейские выгоды — либо выход из тяжелой для него ситуации, либо уход от ставшей несносной действительности. Отсюда возникло представление о бегстве в болезнь, воле к болезни (Freud) как о характернейшей черте истерии. Эта особенность истерических симптомов отчетливо выступила во время первой мировой войны. Стало очевидно, что в основе истерических припадков, параличей, глухонемоты, гиперкинезов и тому подобных расстройств у солдат лежит страх перед возвращением на фронт, в связи с чем Kraepelin в своем руководстве по психиатрии обозначил эти реакции как состояния протеста против возвращения и а фронт. При этом бегство в болезнь стало рассматриваться либо как проявление какой-то особой бессознательной воли, якобы присущей этим больным (гипобулика по Kretschmer), либо просто как проявление злой воли, дефектов совести в вопросах здоровья, либо как симуляция.

И. П. Павлов, признавая, что бегство в болезнь, воля к болезни является характернейшей чертой истерии, показал, что временные нарушения функции организма, дающие человеку ту или иную жизненную выгоду, например удаление из опасной для жизни обстановки, могут приобрести черты условной приятности или желательности и по механизму образования условного рефлекса закрепиться. Это и лежит в основе истерической фиксации болезненного симптома. Особенно часто такой механизм будет действовать у слабого субъекта, который является жизненным инвалидом, не способным положительными качествами вызвать к себе внимание, уважение, расположение, но он может быть и у нормального субъекта. Война как постоянная и серьезная угроза жизни,— писал И. П. Павлов1,— конечно, есть натуральнейший импульс к страху, страх представляет известные физиологические симптомы, которые у людей с сильной нервной системой или совсем не появляются, подавляются, или быстро исчезают, а у слабых людей затягиваются на некоторое время и делают их неспособными к дальнейшему участию сейчас же в военных действиях, освобождая их, таким образом, от обязательства дальше подвергать жизнь опасности. Эти затянувшиеся симптомы могли бы тоже со временем изгладиться сами собой, но у слабой нервной системы именно в силу этой слабости прибавляется поддерживающий их механизм. Остающиеся сначала симптомы страха и временная безопасность жизни благодаря им, таким образом, совпадают во времени и должны будут по закону условного рефлекса ассоциироваться, связаться. Отсюда ощущение этих симптомов и представления о них получают положительную эмоциональную окраску и, естественно, повторно воспроизводятся. Тогда они по закону иррадиирования и суммирования из коры поддерживают и усиливают низшие центры рефлекторных симптомов страха, с одной стороны, с другой — будучи эмоционально заряжены, в слабой коре сопровождаются сильной отрицательной индукцией и таким образом исключают влияние других представлений, которые могли бы противоборствовать представлению об условной приятности или желательности этих симптомов. Тогда для нас не остается достаточного основания говорить, что в данном случае есть умышленное симулирование симптомов. Это случай роковых физиологических отношений.

Как видно, по И. П. Павлову, представления о болезненном симптоме, являющемся условно приятным или желательным, будучи эмоционально заряженными, могут вести, во-первых, к усилению уже имеющегося нарушения функции путем иррадиирования или суммирования возбуждения из коры (например, усилению гиперкинеза), во-вторых, к возникновению нового болезненного симптома по механизму самовнушения, так как в слабой или ослабленной коре будут сопровождаться сильной отрицательной индукцией, исключающей влияние на них других представлений, которые могли бы им противоборствовать. Кроме того, болезненный симптом, являющийся условно приятным или желательным для больного, может закрепиться у него по механизму условной связи (истерическая фиксация)2.

Приобретут ли у человека представления о том или ином болезненном симптоме характер условной приятности или желательности, зависит, с одной стороны, от особенностей той ситуации, в которой он находится, с другой — от его прошлого опыта, имеющихся у него систем условнорефлекторных связей, определяющих его этические и нравственные устои.

Так, у преступника, дрожащего от страха перед ответственностью за совершенное деяние, не разовьется истерический гиперкинез, например, путем усиления и фиксации этого дрожания, не разовьется истерическая глухота на одно ухо или истерическая слепота на один глаз, даже если в момент ареста или до этого один глаз или ухо болели, не разовьется и истерический паралич руки, даже если в это время он был ранен в руку. Представления об этих болезнях не могут у него приобрести характера условной приятности именно в данной ситуации. Объясняется это тем, что дрожание руки или головы, глухота на одно ухо или слепота на один глаз не освободят его от ответственности за совершенное деяние. Иное дело представление о том, что у него возникло сумасшествие Оно обладает для него условной приятностью или желательностью. И действительно, под влиянием информации о необходимости ответить за совершенное преступление чаще всего возникает псевдодеменция, синдром Ганзера, истерический ступор или тому подобные формы.

Наоборот, как показывает клиника так называемых рентных неврозов, после ушиба головы, полученного в результате несчастного случая на производстве, может развиться нарастающая истерическая слепота или глухота на той стороне, на которой была травма, после ранения руки — истерическая моноплегия. Соображения о материальной компенсации (ренте) за полученное увечье делают в этих случаях представление о потере зрения, слуха или параличе руки, возникшем якобы в результате производственной травмы, условно приятным или желательным и ведут к их возникновению, фиксации или тому и другому. Однако при этом обычно не развивается длящийся несколько лег псевдокататонический истерический ступор, требующий содержания в психиатрической больнице, так как в данной ситуации он не может носить характера условной приятности или желательности. Отсюда понятно, почему при истерии симптомы поражают своей рациональностью, поражают тем, что возникает именно тот симптом, который в данных условиях удобен, выгоден для больного.

Понятие об условной приятности или желательности болезненного симптома удачнее отражает существо явления при истерии, чем понятие о бегстве в болезнь, содержащее элемент моральной оценки и всегда предполагающее участие воли. Оно направлено на физиологическое объяснение явления, в связи с чем мы и будем им пользоваться. Механизм условной приятности или желательности болезненного симптома является, на наш взгляд, специфическим для истерии и дает право пользоваться им в качестве важного критерия для отграничения истерических симптомов от неистерических. При других заболеваниях он не встречается или, во всяком случае, не играет сколько-нибудь существенной роли в их патогенезе3. Мы не отрицаем роли других патогенетических механизмов истерии, но не считаем их специфическими и поэтому имеющими такое большое диагностическое значение, как данный механизм. Действительно, разовьется ли у больного истерический паралич, припадок, амавроз или любой другой истерический симптом, во всех случаях имеется условная приятность или желательность этого болезненного симптома для больного Понятно, что у Робинзона Крузо на необитаемом острове не могла бы возникнуть истерия, даже если бы он был истероидным психопатом. Когда нет зрителей, обычно нет и истерических проявлений, так как не возникает условной приятности или желательности болезненных симптомов. В связи со стремлением показа их стоят демонстративность в поведении, а иногда и прямая аггравация, характерные для больных истерией.

Нередко истерические симптомы возникают под действием какого-либо сверхсильного раздражителя, вызывающего испуг. В этих случаях, казалось бы, механизм условной приятности или желательности болезненного симптома может не играть никакой роли. Однако это не так. Под действием сигнала об опасности может возникнуть либо физиологический аффект испуга, сопровождающийся, как известно, рядом сомато-вегетативных симптомов (дрожанием и др.), либо явления шокового или эмоциогенного невроза, которые описываются ниже. Те или иные нарушения, вызванные испугом, могут закрепиться, зафиксироваться (истерическая фиксация)’ или усилиться в результате действия истерических механизмов. Так, дрожание, возникшее во время аффекта испуга, превратится в истерический гиперкинез, аффективно-шоковый ступор, не относящийся к истерии, может зафиксироваться и превратиться, как будет сказано ниже, в истерический ступор, истерическую глухонемоту или истерический паралич. Фиксация же всех этих острых эмоциогенных нарушений или возникновение новых симптомов, как мы увидим при анализе возникновения истерических сумеречных состояний, осуществляется по механизму условной приятности или желательности болезненного симптома, и тогда они относятся к истерии.

Возникшие после испуга истерические припадки, астазия-абазия или истерическое сумеречное состояние лишь в наивном представлении обывателя вызваны этим испугом. В действительности они обусловлены психотравмирующей ситуацией, ведущей к тому, что представления об этих болезненных симптомах становятся условно приятными или желательными. Временное торможение коры, вызванное испугом, может создать условия, способствующие появлению истерических симптомов.

В качестве основного критерия для отграничения истерических симптомов от прочих еще Babinski выдвигался критерий их возникновения, а также устранимости путем внушения, точнее путем убеждения. Babinski даже предложил обозначить истерию термином питиатизм от греческих слов peido (внушение) и iatos (излечимый).

Несомненно, что механизм внушения довольно часто играет роль в возникновении истерических симптомов. Однако под влиянием внушения могут возникнуть не только истерические симптомы, но также иатрогении, явления индуцированного помешательства, некоторые сверхценные идеи, не относящиеся к истерии. Большую роль самовнушение играет в патогенезе невроза ожидания и тех форм неврастении, при которых нарушаемся функция внутренних органов.

Можно сказать, что если в возникновении внушенного или самовнушенного симптома участвует механизм условной приятности или желательности болезненного симптома, то симптом этот истерический, если не участвует — неистерический.

Таким образом, возникновение симптома путем внушения или самовнушения еще не говорит об его истерической природе. Не свидетельствует об этом и устранимость его путем внушения, так как внушением могут быть устранены явления, не относящиеся к истерии, например, родовые и послеоперационные боли. Ряд истерических симптомов, таких, как истерические гиперкинезы, может возникать и без участия внушения, путем фиксации первоначально неистерического симптома по механизму условной приятности или желательности болезненного симптома. Резко повышенная внушаемость не является чем-то специфическим для истерии. Она может быть и при других состояниях, например при органических заболеваниях мозга, шизофрении.

При истерии особенно легко могут быть внушены или изменены под влиянием внушения симптомы, если они носят характер условной приятности или желательности и, наоборот, внушением иногда не удается устранить истерические симптомы, если механизм условной приятности или желательности продолжает действовать. Хотя внушение и играет большую роль в патогенезе многих истерических симптомов, однако оно не является специфичным для истерии и она не может быть сведена к питиатизму Babinski.

У больных истерией часто отмечается повышенная эмотивность, однако она не является специфичной для этого заболевания. Повышенная эмотивность постоянно обнаруживается в тех случаях, когда заболевание возникает у лиц, являющихся истериками в павловском смысле, и менее постоянно — у лиц с другими типологическими особенностями. Так, например, иногда она не наблюдается при псевдодеменции, истерическом ступоре, истерическом сурдомутизме, но встречается при различных заболеваниях, когда преобладает подкорка над корой, особенно часто — при травматических поражениях головного мозга (травматические энцефалопатии), интоксикациях (при алкогольном опьянении), различных органических заболеваниях головного мозга и т. п. Типичны для истерии проявления повышенной эмотивности, носящие характер театральности, демонстративности и нарочитости и обладающие чертами условной приятности или желательности для больного. Сама по себе эмотивность не может являться диагностическим критерием для отграничения истерии от других заболеваний.

Все изложенное выше дало нам основание выдвинуть положение о том, что истерическим следует считать тот симптом, который возникает по механизму условной приятности или желательности болезненного симптома.

Истерия как невроз может возникнуть в случае пребывания человека в психотравмирующей ситуации. Отсюда возможность возникновения заболевания, например, в неблагоприятной семейной обстановке, в условиях угрозы жизни или потери имущества, тюремного заключения и др.

Психотравмирующие раздражители, вызывающие истерический невроз, в отличие от сверхсильных раздражителей, вызывающих шоковые неврозы, характеризуются меньшей интенсивностью, но большей длительностью действия. Лишь в случаях, когда внезапное действие сверхсильного раздражителя является одновременно началом возникновения неблагоприятной патогенной ситуации или таковая уже имелась к моменту действия раздражителя, это ведет к появлению истерии.

Заболевание может возникнуть у человека с любым типом нервной системы. Легче всего оно наступает у лиц со слабым типом нервной системы, преобладанием подкорковой деятельности над корковой и первой сигнальной системы над второй. Отсюда понятно, что легче всего истерия возникает у лиц художественного типа, нервная система которых оказалась ослабленной каким-либо вредным воздействием, и у истероидных психопатов (истериков).

На описании художественного типа, данного И. П. Павловым, мы останавливались при рассмотрении этиологии неврозов. Поэтому здесь остановимся лишь на истероидных психопатах (истериках), для которых с детства характерна слабость нервной системы, патологическое преобладание первой сигнальной системы над второй и подкорковых реакций над корковыми. Им свойственна склонность к грезам и фантазиям, театральность, лживость, стремление во что бы то ни стало обратить на себя внимание окружающих, стремление казаться больше, чем это есть на самом деле (Jaspers). Их эмоциональная жизнь, как указывал П. Б. Ганнушкин, капризно-неустойчива, чувства поверхностны, привязанности непрочны и интересы неглубоки, воля их неспособна к длительному напряжению во имя цели, не обещающей им немедленных лавров и восхищения со стороны окружающих. Часто это субъекты, не достигшие еще, порой несмотря на пожилой возраст, действительно духовной зрелости: их суждения поражают своей противоречивостью, а место логического сопоставления фактов и трезвой оценки действительности занимают беспочвенные выдумки — продукты их необузданной фантазии. Они легко внушаемы, хотя внушаемость эта обычно избирательная и односторонняя. Их отрицательные черты и прежде всего неестественность и фальшивость вскрываются только постепенно. Каждый поступок, каждый жест их, каждое движение рассчитано на зрителя, на эффект.

Различные вредные влияния, ведущие к временному или стойкому ослаблению коры, преобладанию подкорковой деятельности над корковой и первой сигнальной системы над второй, тем самым могут и у лиц, не являющихся истериками, создавать условия, способствующие возникновению истерии. К этому же могут привести инфекции, интоксикации, травматические и сосудистые заболевания головного мозга, инволюционные изменения в организме, рефлекторные влияния со стороны больных внутренних органов, опухоли мозга, рассеянный склероз и другие заболевания центральной нервной системы, а также разнообразные истощающие факторы (недоедание, недосыпание, переутомление, длительное эмоциональное напряжение). Аналогичным образом могут влиять сверхсильные, шоковые психические травмы. При их действии охранительное торможение раньше всего возникает и дольше всего задерживается во второй сигнальной системе, приводя, таким образом, к временному возникновению отношений, характерных для истерии.

К возникновению заболевания может предрасполагать неправильное воспитание, приводящее к недостаточной тренировке тормозного процесса, недостаточному самообладанию, выдержке, умению подавления недозволенных желаний. Так бывает, например, при изнеживании ребенка, потакании его капризам, воспитании у него эгоцентрических установок.

Истерия чаще всего наблюдается в молодом возрасте— от 16 до 25 лет. Она может возникнуть, однако, как у детей, так и в инволюционном периоде, а также в старческом возрасте. В мирное время заболевание чаще встречается у женщин, в военное — у мужчин. Очевидно, это связано с тем, что в мирное время причиной заболевания чаще являются патогенные воздействия, обусловленные неблагоприятно складывающейся семейной обстановкой, больше отражающиеся на женщинах, в военное — с угрозой жизни и тяготами фронтовой обстановки, больше отражающимися на мужчинах.

СИМПТОМАТОЛОГИЯ
Для невроза истерии характерно крайнее разнообразие и изменчивость симптомов. Это объясняется тем, что они могут возникать, с одной стороны, путем фиксации различных первоначально неистерических нарушений, с другой — по механизму внушения и самовнушения в соответствии с представлениями человека о проявлениях того или иного заболевания, обладающих для него условной приятностью или желательностью. Представления же эти могут быть чрезвычайно разнообразными. Эта особенность истерических симптомов дала повод Sydenham еще в XVII веке писать, что истерия — это Протей, который принимает бесконечное множество различных видов, хамелеон, который беспрестанно меняет свои цвета, и что она может симулировать почти все другие болезни.

И действительно, разнообразие картин, например истерических припадков, чрезвычайно велико. Оно может быть так же велико, как велико у людей разнообразие преформирующих этот болезненный симптом представлений. Достаточно вспомнить описания припадков времен демономанических эпидемий, описание истерических припадков Charcot и Richer (1889) и припадки, наблюдаемые в наше время. С появлением новых болезненных картин, вызванных действием на человека новых вредных физических, химических или иных агентов, могут появляться и новые, имитирующие их действия, истерические картины. Так, во время первой мировой войны, вскоре после того как немцами были применены газы, в одной из частей американского экспедиционного корпуса вспыхнула эпидемия газовой истерии, охватившая 500 человек; при этом имитировались симптомы, наблюдаемые у отравленных.

Нами (1952) было высказано предположение, что в случае применения ядерного оружия могут возникнуть картины истерической псевдолучевой болезни, а также истерическая глухота и слепота, имитирующие нарушения слуха и зрения, вызванные действием взрывной волны и вспышки света. Мы не ставим своей задачей описать все симптомы, встречающиеся при истерии. Ввиду их исключительного разнообразия такая задача была бы для нас невыполнима. Приведем лишь главнейшие из них.

При рассмотрении симптоматологии истерии мы остановимся на некоторых общих особенностях, свойственных этим больным, затем на описании судорожных припадков, нарушений со стороны двигательной сферы, чувствительности, вегетативных функций, органов чувств, речи и психической сферы. Поскольку для истерических симптомов характерна условная приятность или желательность, у больных обнаруживается своеобразное двойственное отношение к ним. С одной стороны, они часто просят избавить их от этих симптомов, с другой— все их поведение обычно .свидетельствует о том, что они не тяготятся ими, не стремятся к выздоровлению. Так, например, больной с органически обусловленным параличом ног удручен, тяжело переживает свою болезнь, больной же с истерическим параличом нередко лежит с довольным видом и не тяготится своим заболеванием, не обнаруживает глубокой тревоги по поводу своего состояния Больной с органически обусловленной глухотой стремится читать по губам, смотрит в лицо собеседнику, ищет способ понять, что говорят окружающие, а больной с истерической глухотой обычно не смотрит в сторону врача и не пытается читать по губам. Все поведение больных носит часто демонстративный характер. Они склонны к утрированию своих болезненных нарушений, а иногда и к прямой аггравации. Периодически появляющиеся истерические симптомы, например припадки или рецидивы параличей, гиперкинезов, возникают обычно очень кстати для больного, т. е. тогда, когда они обладают для него условной приятностью или желательностью, помогают ему найти выход из возникшей ситуации.

Одной из особенностей, характерных для описываемого заболевания, является повышенная внушаемость. Она может обнаруживаться, в частности, в быстрой замене одного истерического симптома другим или появлении новых симптомов под влиянием реплики врача или вида проявлений болезни у другого больного. У истероидных психопатов, а также у лиц, у которых склонность к истерическим реакциям возникла под действием экзогенных вредностей, отмечается повышенная эмотивность с бурными эмоциональными реакциями даже по незначительному поводу. Кроме того, у них обычно отмечается склонность к вымыслам и фантазиям.

ПРИПАДКИ
Истерические припадки, как указывалось выше, отличаются большим разнообразием и меняют свои проявления в зависимости от преформирующих болезненный симптом представлений. Так, начиная с XI века, на севере, на территории нынешних Пермской и Архангельской областей, появились своеобразные истерические припадки, получившие название икотки1. Наступали они в связи с неприятными переживаниями и выражались, по И. И. Лукомскому, судорожными припадками, сопровождавшимися либо криком и плачем, либо приступами мутизма (немая икота), либо спонтанной речевой продукцией, причем больные в это время сами говорили, но на вопросы не отвечали (икотка-говоруха), либо состоянием экстаза со стонами, попытками рвать на себе волосы, падением на пол и иногда прорицанием будущего. И. И. Лукомский наблюдал приступы икотки, сопровождавшиеся имитацией карканья ворон.

В конце XIX столетия Charcot и Richer описали припадки, получившие название припадков большой истерии. Припадок начинался с фазы эпилептоидных судорог, во время которой наблюдались общие тонические судороги и клонические движения. Эта фаза была кратковременной и переходила в фазу больших движений, или клоунизма. В это время больные совершали крупные, размашистые движения и изгибались дугой (истерическая дуга), опираясь при этом на голову и пятки, бились туловищем и головой о кушетку, на которой лежали, совершали движения coitus. Затем развивалась фаза страстных поз, во время которой мимика больных отображала аффект гнева, ужаса, состояние экстаза и т. п. Далее наступала фаза галлюцинаторно-делириозных переживаний. В это время больные плакали, смеялись, что-то невнятно шептали, стряхивали с себя гадов и насекомых, к чему-то прислушивались. Длился припадок от получаса до часа, иногда затягиваясь на несколько часов. Происходящее во время припадка больные обычно помнили, хотя и не могли воспроизвести многих деталей. Такие припадки, выражавшиеся в закономерной смене четырех фаз, наблюдались у большого числа больных, собранных в клинике Charcot в Сальпетриере. Роль внушения, взаимного подражания в этих случаях отчетливо выступала.

В годы первой мировой войны и послевоенный период, когда в госпиталях было собрано значительное число больных, страдавших истерическими припадками, они выражались обычно во внезапных выкриках слов команды и судорогах в виде размашистых движений. При этом припадок начинался сначала у одного больного, другой оказывал ему в это время помощь, затем тут же у него самого начинался аналогичный припадок, затем у следующего больного и т. д. Эти припадки получили название командной истерии. Когда больные не находятся в тесном контакте и не могут наблюдать, как протекает заболевание у других, припадки не носят столь однообразного характера.

В настоящее время припадки, описанные Charcot и Richer, совершенно исчезли. Во время и после второй мировой войны припадки командной истерии стали встречаться крайне редко, тогда как во время первой мировой войны они были сравнительно часты. Теперь чаще всего встречаются припадки, выражающиеся падением и судорогами, носящими характер размашистых движений, иногда истерической дуги. Нередко движения носят выразительный характер, включают защитные движения (отталкивание кого-то, сжимание бедер), сопровождаются произнесением отдельных слов, имен. В этих случаях движения обычно отражают пережитое больным тягостное для него событие.

Малые истерические припадки не сопровождаются падением. Больной сохраняет активное положение тела. Чаще всего они протекают в виде истерик — приступов рыданий, иногда прерывающихся громким хохотом, патетическими, театральными жестами, попытками рвать на себе волосы, царапать тело, рвать одежду, разбрасыванием попадающихся под руку предметов. Иногда припадки выражаются в жалобах на чувство дурноты (худо стало), в учащенном дыхании и дрожании тела. Часто больные, почувствовав сердцебиение или сжатие в области горла (globus hystericus), садятся или ложатся, испытывают затруднение дыхания, чувство дурноты, лицо у них краснеет, реже бледнеет. Пульс остается удовлетворительного наполнения. Больные делают беспорядочные движения руками, иногда плачут или смеются либо несколько мгновений остаются неподвижными.

По данным Titeca, во время истерических припадков на электроэнцефалограмме наряду с нормальными альфа-волнами в одних случаях появляются отдельные быстрые колебания в виде равномерных рядов. Амплитуда этих волн достигает многих милливольт и объясняется автором суммацией синхронных электрических потенциалов большого числа корковых нейронов. Автор сближает эту амплитуду с такими же волнами при эпилепсии у человека и при стрихнинизации коры мозга у животных. Близко к истерическим припадкам стоят кратковременные приступы истерической спячки (припадки летаргии), повторяющиеся иногда по нескольку раз в день. В отличие от естественного сна, таких больных не удается разбудить обычными приемами, которыми будят спящих (длительные состояния истерической летаргии относятся к истерическому ступору).

По Kretschmer, в основе истерических припадков лежит инстинктивная форма поведения животных во время опасности — рефлекс двигательной бури. Пчела, попавшая в комнату,— писал он,— не садится в угол и не обдумывает своего положения, не исследует она также планомерно окон и дверей в поисках открытого пространства. В инстинктивном стремлении к свету она развивает целую бурю порхающих, трепещущих, бесцельно направленных то сюда, то туда движений, которые повторяются в виде приступов все снова и снова, пока одно из них случайно не приведет ее к отверстию в окне.

Припадки типа двигательной бури нередко встречаются у больных истерией. При припадках такого типа у человека возникает целый фейерверк всех мыслимых произвольных, выразительных и рефлекторных движений. В основе этих припадков, по всей вероятности, лежит торможение коры головного мозга под действием сверхсильного раздражителя, с расторможением инстинктивных форм поведения, связанных с деятельностью подкорки. Особенно характерны такие припадки для маленьких детей, а также для олигофренов и носят у них характер примитивной реакции. Однако припадки икотки, большой истерии Charcot — Richer, командной истерии, припадки в виде выразительных движений с выкриками не могут быть сведены к двигательной буре. В патогенезе их участвуют преформирующие болезненный симптом представления. В области этих представлений в коре возникает очаг концентрированного возбуждения по описанному выше механизму условной приятности или желательности болезненного симптома. Из этого очага возбуждение иррадиирует в двигательные (речедвигательные или другие) области коры и нижележащие подкорковые отделы (причем там легче, чем выше их возбудимость) и вызывает соответствующий истерический припадок. В зависимости от преформирующих болезненный симптом представлений он может, например, у девушки, которой предстоит нежеланный брак, выражаться в виде пантомимы отчаяния и протеста. Припадок может напоминать эпилепти-формный, если больному раньше приходилось видеть такие припадки. У участника военных действий при задержании его за правонарушение припадок может происходить в виде хаотичных движений с выкрикиванием слов команды. Такой припадок для него является условно приятным или желательным, так как может оправдать правонарушение тем, что человек потерял здоровье на воине и поэтому стал нервным, припадочным1. Характерные особенности истерических припадков выступают в следующем наблюдении.

Больная Ж., 24 лет, техник, обладающая художественным дарованием. По характеру упрямая, экоцентричная, склонна к грезам, фантазиям и театральности, легко утомляемая, повышенно эмотивная. Обратилась с жалобами на судорожные припадки, выражающиеся в появлении чувства комка, подкатывающего к горлу, и судорогах в виде размашистых движений, сопровождающихся рыданиями, стонами и экспрессивными движениями в течение ^минут. В это время реакция зрачков на свет сохранена. Во время припадка успевает лечь в постель. Происходящее во время припадка помнит смутно. Прикусами языка и непроизвольным мочеиспусканием припадки не сопровождаются. Наступают они только при волнении, причем только в присутствии мужа, во время семейных сцен. Терроризирует мужа своими припадками и заставляет его выполнять свои прихоти.

Ж. сообщила, что заболевание у нее возникло впервые, когда она прогуливалась с молодым человеком — ее будущим мужем. Вдруг донесся не очень громкий раскат взрыва. Она испугалась, ей стало худо, и развилась истерика. В дальнейшем истерические припадки стали повторяться в той ситуации, и в то время, когда они являлись для больной условно приятными или желательными. Интересен при этом генез первого припадка, обусловленного взаимодействием ряда факторов, на котором мы более подробно и остановимся.

Можно предположить, что первый припадок в данном случае наступил в связи с тем, что отдаленный звук взрыва, являющийся сигналом опасности, оказался сверхсильным раздражителем, вызвал запредельное торможение коры с расторможением подкорки, что и проявилось в виде припадка. Этот раздражитель оказался патогенным, по всей вероятности, благодаря следующим обстоятельствам.

1. В годы войны девушка не раз слышала звуки взрывов, испытывала при этом страх, однако вела себя мужественно и не теряла самообладания. Очевидно, вследствие напряжения внутреннего торможения ей удавалось подавлять возникавшую эмоциональную реакцию страха. Условнорефлекторная связь между звуком взрыва и эмоцией страха все же возникла и сохранилась, так как с этого времени звуки, напоминавшие взрыв, стали ей очень неприятны.

2. Молодой человек ей очень нравился, длительно за ней ухаживал, однако вел себя с ней слишком сдержанно, нерешительно, а она ожидала с его стороны признания в любви. Таким образом нервная возбудимость оказалась резко повышенной вследствие иррадиации полового возбуждения из подкорки. Возбуждение от условнорефлекторного раздражителя (отдаленного звука взрыва), суммируясь с имевшимся подкорковым возбуждением, легче смогло стать сверхсильным.

3. Возникшая у девушки реакция явилась толчком, ускорившим долгожданное объяснение в любви. До этого она знала, что обмороки и тому подобные состояния беспомощности иногда могут способствовать сближению, однако не думала об этом. Механизм условной приятности или желательности болезненного симптома при этом сыграл свою роль. В дальнейшем истерические припадки связались по механизму условного рефлекса с ситуацией, при которой требовалось добиться уступки со стороны мужа, в связи с чем, как только появлялась эта ситуация, возникал и припадок.

От истерических припадков отличаются различные проявления возбуждения подкорки при органических поражениях мозга, а также хаотическое двигательное возбуждение у очень маленьких детей и двигательные разряды у олигофренов. Они более элементарны по структуре и в их патогенезе не играют роли преформирующие болезненный симптом представления.

Истерические припадки чаще всего приходится дифференцировать с эпилептическими.

Так уже было отмечено, истерические припадки могут возникать лишь тогда, когда они являются для больного условно приятными или желательными. Условно приятным или желательным припадок может быть только в том случае, если имеются люди, демонстрация которым припадка больному желательна. Поэтому истерические припадки возникают только тогда, когда есть зрители, и быстро исчезают, если они уходят. Частота припадков зависит от обстановки — они могут то учащаться до десятков в день, то полностью прекращаться. Не наступают они, как правило, если больной находится среди незнакомых, индифферентных для него людей (на улице) или если он в одиночестве, например один в лесу или поле, даже если его там испугает какое-нибудь животное. Обычно припадки не возникают во время сна, а также на работе, если больному неприятно, чтобы сослуживцы знали о них.

В отличие от истерических при эпилептических припадках механизм условной приятности или желательности болезненного симптома роли не играет. В связи с этим эпилептические припадки могут возникать, когда больной находится один, а также на улице, на работе, во время сна. При истерических припадках больные, предчувствуя наступление припадка, успевают сесть или лечь. Если же они это не успевают сделать, то падают мягко, не ушибаясь сильно. Тяжелые ушибы, ранения или ожоги вследствие падения на раскаленные предметы, как правило, не встречаются. У больных эпилепсией на теле часто обнаруживаются рубцы после ожогов и ушибов, полученных во время припадка (иногда больной не знает, когда и при каких обстоятельствах они у него возникли). Для больных истерическими припадками это не характерно, однако надо учесть, что иногда у одного и того же больного могут наблюдаться, кроме истерических, еще и эпилептические припадки.

Истерические припадки не сопровождаются резким цианозом лица, тяжелыми прикусами языка, следы которых часто могут быть обнаружены у корня языка, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Для эпилептических припадков указанные явления характерны, хотя и не обязательны. Реакция зрачков на свет при истерических припадках в большинстве случаев сохранена, нарушение сознания во время припадка не носит столь глубокого характера, как при эпилепсии. Реакция на болевые и такие резкие раздражители, как, например, запах нашатырного спирта, во время истерических припадков часто сохранена.

Судороги во время истерических припадков обычно носят характер крупных, размашистых или выразительных движений, иногда тело изгибается в виде истерической дуги. Для типичных больших эпилептических припадков характерна кратковременная фаза тонических судорог, сменяющаяся фазой клонических судорог. Иногда судороги во время истерического припадка могут внешне не имитировать таковые при эпилепсии.

В последнем случае во время фазы тонических судорог при сжатии руки в кулак ввиду преобладания мышц тенара над разгибателями пальцев большой палец отходит внутрь и оказывается под остальными пальцами, в то время как при истерических и симулятивных тонических судорогах не отмечается тенденции к приведению большого пальца внутрь и, если рука сжимается в кулак, то большой палец оказывается кнаружи от остальных пальцев. Во время клонических судорог при типичных больших эпилептических припадках возникают частые ритмичные сокращения мышц лица; при истерических припадках мы этого никогда не наблюдали.

Эпилептические припадки длятся обычно не больше 5 минут и после припадка довольно часто наступает глубокий сон или состояние оглушения; истерические же припадки длятся значительно дольше (10—20 минут и более) и последующим сном или состоянием оглушения обычно не сопровождаются. После эпилептического припадка у больных нередко угнетены сухожильные рефлексы и появляются пирамидные знаки, после истерических припадков этого не бывает.

В то время как дифференциация истерических припадков от типичных больших эпилептических припадков обычно не представляет труда, отграничение их от атипичных и абортивных эпилептических припадков иногда представляет значительные трудности. Это связано с тем, что любой характерный соматический компонент эпилептического припадка необязателен. Иначе говоря, может быть эпилептический припадок без тонических или клонических судорог с сохранной реакцией зрачков на свет (очень редко), без прикусов языка, без непроизвольного мочеиспускания и т. п. Особенно большое значение для диагностики в этих случаях может дать анализ условий возникновения заболевания. Возникновение припадка в условиях, исключающих участие механизма условной приятности болезненного симптома, бегства в болезнь, всегда говорит в пользу эпилепсии. Внешне могут походить на истерические припадки эпилептические эквиваленты, протекающие в виде приступов затемнения сознания с кратковременными нерезко выраженными тоническими судорогами и приступами автоматических псевдоэкспрессивных движений, часто носящих стереотипный характер и иногда сопровождающихся слезотечением.

169

А. С. Шмарьяном описаны псевдоистерические приступы насильственного смеха или плача с блефароспазмом, общим дрожанием и возбуждением у больных с опухолями лобных долей. Аналогичные приступы, во время которых, кроме того, принимались страстные позы, мы наблюдали в Ленинградском нейрохирургическом институте имени А. Л. Поленова у больного с опухолью лобной доли. Наступали они без внешнего повода и независимо от окружающей обстановки. Псевдоистерические припадки при травматической эпилепсии описаны Л. Л. Рохлиным и др.

Нередко затруднения для отграничения от истерических припадков представляют припадки диэнцефальной эпилепсии, описанные А. М. Гринштейном, Н. М. Иценко и Penfield. Припадкам диэнцефальной эпилепсии, как указывает Е. Ф. Давиденкова-Кулькова, нередко предшествуют анорексия, саливация, учащенные позывы на мочеиспускание или дефекацию, иногда состояние тоскливости или повышенной раздражительности. Сам припадок характеризуется развитием ряда вегетативных нарушений: изменением со стороны вазомоторов — гиперемией или побледнением кожи, или сменой одного другим, гипергидрозом, возбуждением пиломоторов (гусиная кожа), изменением артериального давления (чаще повышением), нарушением сердечного (чаще тахикардия) и дыхательного ритма, развитием экзофтальма вместе с мидриазом или изолированного мидриаза с последующим миозом, ослаблением или полным исчезновением световой реакции зрачков, слезотечением. Часто во время припадка наблюдаются расстройства терморегуляции (озноб, повышенная температура, реже гипотермия), расстройство слюноотделения (гипо- или гиперсаливация), желудочно-кишечные нарушения (икота, боли в подложечной области, иногда позывы на дефекацию и, очень редко, рвота, тошнота, отрыжка), булимия, расстройство водного обмена в виде полидипсии, императивные позывы на мочеиспускание с выделением обильного количества свежей мочи или задержкой мочи, повышенное количество сахара в крови.

На фоне указанных выше вегетативных нарушений иногда могут возникать тонические судороги, а также своеобразные эмотивные состояния (чаще страх, тревога), иногда с псевдоэкспрессивными движениями, которые могут дать повод для смешения с истерическим припадком. Длятся припадки диэнцефальной эпилепсии от нескольких минут до нескольких часов и часто следуют сериями, как это нередко бывает у больных эпилепсией. В отличие от истерических для припадков диэнцефальной эпилепсии характерно возникновение без внешнего повода, независимо от обстановки, в которой больной находится.

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Двигательные расстройства могут выражаться, с одной стороны, парезами и параличами, контрактурами, невозможностью выполнения сложных двигательных актов, с другой — различными гиперкинезами.

Истерические параличи и контрактуры обычно охватывают часть тела, соответствующую общепринятому делению (руку, кисть, палец и т. п.), часто резко ограничивая поражение по суставной линии, независимо от того, иннервируется эта часть тела одним или несколькими нервами. Однако, если больной перенес в прошлом органический паралич (например, паралич локтевого или лучевого нерва) или наблюдал это заболевание у других, истерический паралич может распространяться на те же группы мышц, на которые распространялся органический паралич. Истерические параличи могут охватывать изолированную конечность (моноплегии), обе конечности на одной стороне (гемиплегии), обе руки или обе ноги (параплегии), а также все четыре конечности (тетраплегии). Чаще всего наблюдаются параличи мышц конечностей. Параличи мышц языка, шеи или других групп мышц встречаются редко.

Истерические контрактуры чаще всего поражают мышцы конечностей, шеи (истерическая кривошея) или туловища (истерическая камптокормия). Иногда встречается истерический спазм круговой мышцы глаз (истерический блефароспазм). Нередко истерические контрактуры фиксируют тело в вычурной позе, не наблюдаемой при органических контрактурах. Сухожильные рефлексы, а также тонус мышц при истерических параличах, парезах и контрактурах не изменяются. При исследовании сухожильных рефлексов часто отмечается несколько нарочитое вздрагивание всего тела или демонстративное усиление рефлекса. Оно может наблюдаться и тогда, когда врач после 1—2 исследований рефлекса, сделав жест удара молоточком по сухожилию, неожиданно задерживает молоточек, не прикоснувшись к больному. Кожные рефлексы, которые могут быть произвольно задержаны (подошвенный), иногда не вызываются, в то время как рефлексы, которые не могут быть произвольно задержаны (рефлекс на m. cremaster), сохраняются. Трофические нарушения мышц незначительны даже при длительных истерических параличах, причем не сопровождаются качественными расстройствами электровозбудимости. Во время сна, а также в состоянии аффекта истерические параличи и контрактуры могут исчезать.

Параличи и парезы носят обычно избирательный, элективный характер. Они обнаруживаются в одной ситуации и неожиданно могут исчезнуть в другой. Так, например, парализованная мышца может вдруг содружественно сократиться при поддерживании равновесия тела, при оборонительных или мимических движениях, а также если поднятую парализованную конечность опустят (падает плавно, а не как плеть). Все это говорит о том, что при истерии речь идет не о параличах в буквальном смысле слова, а о невозможности произвольного выполнения движений, о недвиганье. Как справедливо замечают С. Н. Доценко и Б. Я. Первомайский (1964), не бывает изолированных истерических параличей мышц, например паралича m. biceps brachii при сохранной функции т. brachio-radialis.

При истерических гемиплегиях в отличие от органических паралич не распространяется на мышцы лица и языка. Не сопровождается он также и расстройством речи даже в том случае, если у правшей поражены правые, а у левшей — левые конечности. Не бывает при них ни синкинезий, ни защитных рефлексов, ни характерной позы Вернике — Мана. Парализованная часть тела обычно волочится или болтается, словно привязанный протез (походка Тодда). Нога часто поражается массивнее, чем рука. В отличие от спинальных параличей при истерических нижних параплегиях не нарушается функция тазовых органов.

Нередко истерические парезы и параличи наслаиваются на легкие остаточные, органически обусловленные нарушения функции, т. е. имеется сочетание легкого органического пареза с массивным истерическим параличом, что может значительно затруднять диагностику.

С. А. Чугунов, исследовав электроэнцефалографически 8 больных с истерическими гемиплегиями и параплегиями, установил, что у всех больных обращала на себя внимание неравномерность амплитуды и частоты альфа-ритма. Нередко попадались единичные быстрые разряды высокой амплитуды, напоминавшие эпилептические разряды. Иногда, обычно в височных и лобных отведениях, встречались группы частого ритма низкой амплитуды (махристость).

По Е. А. Жирмунской, Л. Г. Макаровой и В. А. Чухровой, электроэнцефалографическая картина при истерических гемипарезах и органических гемипарезах после инсультов принципиально сходна. При органических гемипарезах в пораженной доле мозга могут появляться патологические потенциалы, так же как при истерических; вместе с тем деструктивные нарушения мозга не всегда сопровождаются появлением сдвигов электрической активности мозга. Мы наблюдали 2 больных с истерическими гемипарезами, у которых отклонений от нормы на электроэнцефалограмме не обнаруживалось.

Приведенные данные показывают, что истерически и органически обусловленные центральные параличи могут давать сходную электроэнцефалографическую картину. Отсутствие обнаруживаемых патологических изменений на электроэнцефалограмме не исключает возможности как органического, так и истерического паралича.

Истерические параличи иногда возникают как фаза выхода из истерического ступора, реже непосредственно после действия психотравмирующих раздражителей.

Так, исключенный из школы ученик (сын уважаемых родителей) во время урока открыл дверь в класс и, стоя в дверях, стал курить, поплевывая на пол. На требование учителя Н. немедленно прекратить безобразие не реагировал. Тогда учитель, резко побледнев, подошел к нему и ударил его правой рукой по лицу. Тут же Н. почувствовал общую слабость. Ночью спал тревожно и, проснувшись утром, заметил, что правая рука его полностью парализована. Мышцы кисти были напряжены и ему не подчинялись. Расстройство всех видов поверхностной и глубокой чувствительности охватило кисть и предплечье до локтя.

В клинике Н. был депримирован тем, что поднял руку на ученика, и вообще тяготился работой в школе с детьми Пришедшие его навестить товарищи отнеслись к нему сочувственно. На третий день было проведено лечение эфирной маской Истерический паралич был одномоментно устранен, все виды чувствительности восстановились. Н. перешел на работу в техникум и в последующие годы был здоров. Возникшее заболевание помогло ему найти выход из сложившейся ситуации.

Чаще всего истерические параличи и контрактуры возникают постепенно, путем фиксации того или иного временного нарушения двигательной функции. Еще в годы первой мировой войны во французской и германской литературе часто описывалось следующее типичное возникновение истерических параличей. Солдат, раненный в ногу или руку, первое время не мог двигать поврежденной конечностью из-за боли. Его эвакуировали в тыл. В тыловом госпитале рана заживала. Движения в этой конечности должны были бы уже восстановиться, но они не восстанавливались — развивался истерический паралич (госпитальная истерия Binswanger). Аналогичным образом иногда вынужденное положение туловища после ушиба поясничной области становилось исходным моментом для развития истерической камптокормии.

Нарушение функции, вызванное травмой, в этих случаях совпадало по времени с пребыванием в тыловом госпитале, в неопасной для жизни обстановке, приобретало характер условной приятности или желательности и у субъекта, слабого или ослабленного вследствие истощения, интоксикации и т. п., закреплялось по механизму условной связи. И. П. Павлов называл это случаем роковых физиологических отношений, указывая, что тут нет достаточных оснований говорить об умышленном симулировании симптома.

Как отмечают английские и американские авторы (Sands, Hill, Harrison и др.), во время второй мировой войны у лиц, находившихся на кораблях, истерические параличи не наблюдались. Это объясняется тем, что паралич затрудняет человеку спасение в случае нападения противника на корабль, в связи с чем представления о его возникновении не носили характера условной приятности или желательности. Вместе с тем встречались такие истерические симптомы, которые не могли препятствовать спасению больного при этих обстоятельствах.

Истерические параличи и контрактуры могут возникнуть только в том случае, если их развитие является для больного условно приятным или желательным. При этом в патогенезе заболевания играет роль либо описанный выше механизм истерической фиксации, либо внушения и самовнушения.

Спорным является вопрос о так называемых физиопатических или рефлекторных параличах, впервые наблюдавшихся еще Mitchell (1864) во время американской войны и далее описанных Babinski и Froment в годы первой мировой войны. Параличи эти возникали у лиц, получавших легкие кожные ранения. Они чаще всего сочетались с контрактурой мышц кисти, при которой она принимала вид руки акушера, и сопровождались резкими вегетативными нарушениями, расстройствами чувствительности в виде чулка или перчатки. Электровозбудимость обычно изменялась незначительно и лишь количественно; хронаксия несколько увеличивалась. При достаточно глубоком эфирном наркозе параличи эти исчезали. Ряд неврологов (В. К. Хорошко, С. Н. Давиденков, П. М. Сараджишвили и др.) присоединяются к мнению Babinski и Froment о физиогенной, неистерической природе этих функциональных параличей. Однако возникновение их только в военное время и лишь у военнослужащих, при отсутствии этих параличей в мирное время, в том числе и при травмах нервных стволов, дает основание предположить роль бегства в болезнь и, следовательно, говорит в пользу их истерической природы. По нашему мнению, в этих случаях речь идет об особой группе тяжелых истерических параличей, отличающихся резкой выраженностью вегетативных нарушений.

С. Н. Давиденков обращает внимание на то, что истерические параличи следует дифференцировать от параличей содружественных, которые выражаются в невозможности сделать какое-либо движение только потому, что выпали привычные для них синергисты и больной еще не умеет пользоваться данной мышцей в новой моторной комбинации. Если вследствие разрушения сухожилия станет невозможна, например, активная экстензия основной фаланги пальца, то могут выпасть и все остальные движения пальца, общей неразработанностью моторики. Возникшее расстройство может быть ошибочно принято за истерическое.

Нарушение способности совершения сложных двигательных актов может приводить к истерической астазии-абазии — невозможности или нарушения акта стояния и ходьбы при сохранности всех остальных движений ногами. Характерным является следующее наблюдение.

Молодая женщина, по характеру деятельная, властная, энергичная, уступила настойчивым просьбам мужа и переехала жить с тремя детьми в дом к его родственникам. Ее очень хорошо встретили и формально хорошо к ней отнеслись, но в этом доме она себя чувствовала на положении бедной родственницы. По ночам она плакала и мечтала вернуться в деревню, в дом к своей матери. Вскоре она заболела тяжелым инфекционным заболеванием и поступила в клинику. Когда температура снизилась и соматическое состояние улучшилось, обнаружилось, что в постели больная может свободно двигать ногами, но едва пытается встать, как ноги подкашиваются и она падает. Развилась истерическая астазия абазия. Вместе с ней обнаруживалась повышенная утомляемость, особенно при чтении, и эмоциональная лабильность, отсутствовавшая до болезни.

Представления о болезни стали условно приятными или желательными, так как болезнь избавляла больную от необходимости вернуться в ненавистный ей дом. Эти представления и привели по механизму самовнушения к возникновению астазии-абазии. Больной разъясняли характер ее заболевания. Мужу было указано на необходимость по состоянию здоровья жены переехать на жительство в деревню к ее матери. После получения согласия на переезд явления астазии-абазии стали быстро проходить.

Истерические гиперкинезы отличаются большим разнообразием. Они могут выражаться в виде дрожания различной амплитуды и частоты как всего тела, так и отдельных его частей и часто сочетаются с псевдоспазмом мышц, осуществляющих дрожание. Это дрожание усиливается при волнении и может исчезать при отсутствии врача в спокойной обстановке Как правило, оно исчезает во время сна Нужно заметить, что усиление под влиянием эмоций и исчезновение во время сна характерно также для хореических гиперкинезов и атетоза, обусловленных органическим поражением подкорковых узлов. Отсутствие гиперкинеза в аффективно окрашенной ситуации (например, при споре с товарищами) нехарактерного ни для истерических, ни для органически обусловленных гиперкинезов и говорит об их установочном характере. Нередко при истерии наблюдаются гиперкинез правой руки и ротаторные движения головы.

Н. К. Боголепов и А. А. Растворова подчеркивают, что истерические и органические избыточные движения по форме часто так похожи друг на друга, что даже при тщательном клиническом наблюдении их трудно дифференцировать. Эта трудность усиливается еще в связи с тем, что истерический гиперкинез иногда может возникать на органическом фоне и что в свою очередь органические гиперкинезы в 29% случаев возникают внезапно и бывают связаны с волнением или испугом. В общем же, по их мнению, для истерических гиперкинезов, более чем для органических, характерны возникновение в связи с психической травмой зависимости от эмоционального состояния и исчезновение в покое, своеобразие самого гиперкинеза, проявляющегося в форме, неизвестной врачу; недостаточная выраженность органических симптомов; наличие утрированных движений — необычных поз — и других невротических симптомов; уменьшение или временное исчезновение гиперкинеза под влиянием лечения, в частности психотерапии, а также под воздействием изменения психотравмирующей ситуации.

К истерическим гиперкинезам относятся и некоторые тики — быстрые координированные клонические судорожные сокращения определенной группы мышц, стереотипно повторяющиеся. Чаще всего при этом охватываются мышцы лица, однако иногда и другие мышечные группы, например при тиках в виде резкого сгибания туловища, носящего карикатурный характер, нюхательного движения, вскидывания головы с обращением взора вверх и т. п.

РАССТРОЙСТВА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
Истерические расстройства чувствительности чаще всего выражаются в анестезиях, гиперестезиях и истерических болях.

Распределение участков анестезии или гиперестезии может быть различным. Оно не соответствует ни областям распространения отдельных нервов, ни иннервационным областям чувствительных корешков, а связано с наивным представлением о распределении функций, которое имеется у больных, т. е. с преформирующими болезненный симптом представлениями. В связи с этим чаще всего это анестезии (или гиперестезии), охватывающие части тела с границей в виде правильных геометрических линий, в результате чего возникают участки анестезии по ампутационному типу — в форме чулка, перчатки, трусиков, куртки, половины тела с границей строго по средней линии и т. п.

Если у больных имеется представление о границах анестезий, возникающих при органических заболеваниях, то границы истерических анестезий могут терять свой строго геометрический характер и имитировать органически обусловленные анестезии. Так, нам приходилось наблюдать больного с истерической гемианестезией, у которого перед приемом в стационар граница анестезии шла строго по средней линии, однако в стационаре, после того как он имел возможность наблюдать расстройство чувствительности, обусловленное органическим процессом, граница истерической анестезии утратила геометрический характер, напоминая в этом отношении анестезию, вызванную органическим процессом. Надо сказать, что расстройство чувствительности со строго поперечной границей, например круговой границей на плече, предплечье или голени, может наблюдаться не только при истерии, но и при поражении узлов симпатического пограничного ствола, а также при поражениях коры мозга.

Е. М. Орлова отмечает, что если положить в руки больному две монеты одинаковой величины и предложить наощупь определить, какая из них больше (проба Е. Вендеровича), то больной с органически обусловленной гипестезией преуменьшает, а с истерической — преувеличивает размер монеты, лежащей в больной руке. Еще старые французские авторы (Pitres и др.) отмечали, что болевое раздражение участка кожи на стороне истерической гемианестезии вызывает болевую реакцию зрачка, так же как раздражение участка кожи с сохранной чувствительностью. В. М. Бехтерев указывал, что его сотруднику А. Н. Куняеву удалось получить сочетанно-двигательный, т. е. условный рефлекс на внешнее раздражение, нанесенное на область полной истерической анестезии. При этом наносившееся на кожу раздражение сочеталось со звонком. Ответной реакцией служило активное сгибание пальцев.

У здорового человека нанесение легкого болевого раздражения на кожу (укол) вызывает на электроэнцефалограмме угнетение альфа-ритма; при этом, помимо угнетения альфа-ритма, иногда появляются еще медленные ритмы. И. А. Пеймер, М. Б. Умаров и Н. А. Хромов отмечают, что на уколы булавкой в левую руку больной с полной истерической анестезией кожи этой руки не реагировал, однако при каждом уколе возникала сильная реакция в виде появления медленных волн на электроэнцефалограммах, снятых с правой теменной и затылочной областей. Эти изменения, по мнению авторов, свидетельствуют, по-видимому, о появлении в ответ на укол в соответствующих областях коры разлитого тормозного процесса, препятствующего восприятию болевых ощущений.

С. А. Чугунов наблюдал на электроэнцефалограмме больных с истерической анестезией угнетение альфа-ритмов и появление очень высоких пикоподобных колебаний потенциалов при болевом раздражении (щетинкой) участка тела с нормальной чувствительностью. В то же время на анестезированных участках повторные уколы щетинкой не вызывали никакого ответа в кривой электроэнцефалографических записей.

По нашим данным, как при истерической, так и при органически обусловленной анестезии реакции на электроэнцефалограмме при нанесении укола на анестезированную область могут отсутствовать. Однако сохранность реакции на укол, обнаруживаемая на электроэнцефалограмме, все же не исключает возможности существования истерической анестезии. Подавить усилием воли электроэнцефалографическую реакцию на укол иногда удается и здоровым людям.

Истерические боли могут носить самый различный характер и иметь различную, иногда необычную, локализацию. Могут быть боли, локализующиеся в ограниченном участке головы, словно от вбитого гвоздя (clavus hystericus), в ногтях (истерическая онихальгия) и любых других частях тела. Часто боли локализуются там, где у больного имелись в прошлом физиогенно обусловленные боли (боли в области зажившей раны, в суставах, по ходу нервных стволов). Сколько больных, писал Binswanger, резюмируя опыт, полученный германскими врачами во время первой мировой войны, месяцами лечилось в лазаретах по поводу суставного ревматизма, аппендицита, невритов, особенно ишиаса, у которых в действительности были истерические артральгии, истерический псевдоаппендицит, истерический псевдоишиас! Степень интенсивности истерических болей может быть различной — от легких болевых ощущений до тяжелейших болей.

Отграничение психогенных, в частности истерических, болей от физиогенных представляет иногда немалые трудности. Наши наблюдения, сделанные в клинике неврозов Ленинградского психоневрологического института имени В. М. Бехтерева, показали, что если больному дать лекарственное вещество, оказывающее болеутоляющее действие, при условии, что характер этого вещества ему не будет известен, оно не устраняет истерические боли, а также боли, вызванные постгипнотическим внушением. В отличие от этого боли, вызванные раздражением периферических рецепторов (например, послеоперационные боли, боли при опухолях мозга и т. п.), уменьшаются или временно прекращаются (при инфаркте миокарда — слегка уменьшаются).

Исходя из этого, мы применили фармакологическую пробу для отграничения истерических болей от физиогенных. В качестве анальгетиков при постановке пробы могут быть использованы такие лекарственные вещества, как пирамидон, промедол, пантопон и др. При этом наиболее отчетливые результаты наблюдались, когда проба ставилась с однократным (исключающим возможность привыкания) подкожным введением 1 мл 2% раствора пантопона, обладающего более сильным анальгезирующим свойством, чем пирамидон и промедол. В качестве контроля за день до инъекции пантопона вводили физиологический раствор. Характер вводимого вещества и истинная цель его введения больному не указывались. Важно учесть, что пантопон может не устранить боли, вызванные раздражением периферических рецепторов, если при этом имеются внушенные или самовнушенные представления об их неустранимости.

Так, одному больному в ортопедической клинике, руководимой проф. М. Я. Кусликом, мы внушили в гипнотическом сне, что после хирургической операции ему будут давать определенное лекарство (подкрашенная вода) 4 раза в день и он не почувствует никаких болей. Больному была произведена операция редрессации контрактуры и пересадки сухожилий. На следующий день он 3 раза получал лекарство и болей не испытывал. Вечером больному забыли его дать. Послеоперационные боли возобновились. Ночью дважды вводили пантопон, но больной кричал от боли и просил свое лекарство. После того как дали его лекарство (подкрашенную воду), боли сразу же прекратились.

Наличие болеутоляющего действия пантопона (или подобного препарата) говорит в пользу того, что поддавшиеся устранению боли были вызваны раздражением периферических рецепторов. Отсутствие болеутоляющего действия пантопона говорит о психогенном характере болей или, во всяком случае, об участии внушения или самовнушения в их патогенезе.

РАССТРОЙСТВА ВЕГЕТАТИВНЫХ ФУНКЦИИ
К неврозу истерии относятся нарушения вегетативных функций, вызванные действием психических травм, в патогенезе которых (в отличие от нарушений, относимых к неврастении) играет роль механизм условной приятности или желательности болезненного симптома.

Клинические проявления нарушения вегетативных функций при истерии чрезвычайно разнообразны. Они могут имитировать различные картины, наблюдаемые в клинике внутренних болезней. Иногда расстройства вегетативных функций представляют значительные диагностические затруднения, особенно если они наслаиваются на те или иные неистерические нарушения деятельности внутренних органов, вызывая обострение и рецидивы имевшегося заболевания. К этой группе, вероятно, относится значительная часть больных с болезнями внутренних органов, которым долго не мог никто помочь и у которых затем исцеление быстро наступило от того или иного индифферентного средства, в действие которого они верили.

О тех картинах, при которых на первый план выступают болевые синдромы, мы говорили при рассмотрении расстройств чувствительности. К описываемой форме относятся различные спазмы гладкой мускулатуры— спазм мускулатуры пищевода, вызывающий то globus hystericus — истерический комок, подкатывающийся к горлу, то ощущение затруднения в прохождении пищи в пищеводе.

Истерическая рвота может быть как редкой, единичной, возникающей лишь в определенной ситуации, так и очень частой, сочетающейся со спазмами пилорического отдела желудка или пищевода, что имитирует явления непроходимости пищи. Чаще всего рвота наступает моментально после приема пищи или при попытке ее приема. В рвотных массах обнаруживается непереваренная пища, иногда с небольшой примесью желчи. Характерно, что, несмотря на частую рвоту, больные не истощаются. Описывая истерическую рвоту у французских солдат во время первой мировой войны, Roussy и Lhermitte пишут: Обычно после более или менее длительного пребывания в траншеях у молодого, здорового солдата, у которого в прошлом иногда отмечались расстройства пищеварения, развивалась рвота. Она становилась столь частой и упорной, что приходилось эвакуировать его в тыловой госпиталь. При первом осмотре вызывал удивление общий хороший вид больного и порождал сомнение в том, что рвота действительно имелась. Но наблюдение вскоре показало, что рвота действительно наступала много раз в день без внешнего повода. Она возникала без заметного усилия со стороны больного и не вызывала у него заметной усталости. В рвотных массах обычно находилась непереваренная пища. Аппетит у больного при этом не страдал, и больной не худел. Видимо, часть пищи все же им усваивалась. Рентгенологическое исследование и лабораторные анализы, как правило, не обнаруживали какой-либо патологии со стороны желудочно-кишечного тракта.

В данном случае у солдата причиной болезни было длительное действие психотравмирующей обстановки (пребывание в траншеях). Представления о заболевании в этих условиях приобрели для него характер условной приятности или желательности, так как соединились с представлениями об уходе из угрожающей жизни обстановки. Поскольку в прошлом у него бывали расстройства пищеварения, то именно с ними связалось представление о заболевании и привело к возникновению истерической рвоты. Пребывание в госпитале (уход из опасной для жизни обстановки) в свою очередь способствовало их фиксации. Аналогичным образом у некоторых женщин, страстно желающих прервать беременность, истерическая рвота может имитировать неукротимую рвоту беременных. Иногда истерическая рвота может сочетаться с истерической анорексией — потерей аппетита. В некоторых случаях при этом наблюдается падение веса и резкое истощение.

В психиатрическую клинику поступила больная с явлениями pseudologia phantastica и истерическими галлюцинациями, в прошлом перенесшая истерический гемипарез и страдавшая истерическими припадками.

Три года назад во время пребывания в неблагоприятной для больной ситуации у нее появились боли в области желудка, явления непроходимости пищи и частая рвота. Она стала быстро терять в весе. Возникло подозрение на опухоль желудка, и была произведена пробная лапаротомия в районной больнице. На операции каких-либо изменений со стороны органов брюшной полости обнаружено не было. В психиатрической клинике, после того как больная узнала о неблагоприятном для нее изменении ситуации, у нее вновь развилась истерическая рвота и анорексия с отказом от еды, в связи с чем отмечалось резкое падение веса. При тщательном лабораторном и рентгенологическом исследовании (обследована в хирургической клинике Карагандинского медицинского института проф. М. Г. Шрайбером) нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта найдено не было.

Истерическая рвота может наблюдаться и в детском возрасте. Появление ее у детей чаще всего связано с представлением о привлечении к себе внимания взрослых. Поэтому она возникает лишь тогда, когда имеются зрители. Характерно следующее наблюдение.

Девочка 5 лет вечером пила молоко. Взрослые не обращали на нее внимания. Вдруг что-то оказавшееся в молоке вызвало у нее рвоту. И тут все резко изменилось. Вокруг девочки все засуетились. Взволнованная мать взяла ее на руки, стала ласкать, потом измеряла температуру, расспрашивала бабушку о том, как девочка провела день, отец отложил газету и стал показывать ей картинки. Сразу же девочка очутилась в центре внимания окружающих. И в следующий раз, когда она ела кашу и никто не обращал на нее внимания, появились рвотные движения и вновь наступила рвота. С тех пор рвота стала возобновляться в присутствии родителей, когда девочке не уделяли достаточного внимания. Когда же она находилась в доме одна с бабушкой, рвота не возникала.

В отличие от истерической рвота, отнесенная нами к нарушениям функции внутренних органов при неврастении, воспроизводится условнорефлекторным путем без участия механизма условной приятности или желательности болезненного симптома. Она возникает обычно лишь при еде или виде той пищи, которая первый раз вызвала рвоту, независимо от наличия при этом зрителей. Отграничение истерической рвоты от неврастенической практически важно, так как профилактика и лечение их различны (у детей при истерической рвоте лечение необращением внимания на нее, при неврастенической рвоте — лечение по описываемому ниже методу угашения условной связи).

Иногда встречаются картины псевдоилеуса и псевдоаппендицита истерического происхождения, а также истерические энтероспазмы, симулирующие картину хронического аппендицита. В последнем случае болевые симптомы наблюдаются при давлении в нижней части живота как с левой, так, часто, и с правой стороны. Кроме того, со стороны желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться истерические запоры, поносы и парезы кишечника.

Во время первой мировой войны немецкие врачи иногда наблюдали своеобразные явления истерического метеоризма у мужчин (Ballonbauch). Степень его выраженности находилась в большой зависимости от положения тела.

В патогенезе метеоризма могли играть роль судорожные сокращения диафрагмы с выключением ее из акта дыхания, а также незаметное для окружающих заглатывание воздуха. Такие больные месяцами лежали в госпиталях с подозрением на тяжелые органические заболевания органов брюшной полости (опухоль печени, селезенки, спайки после перенесенного перитонита и т. п.). Во всех случаях заболевание освобождало больного от пребывания в опасной для жизни фронтовой обстановке и являлось для него условно приятным или желательным.

Мы наблюдали периодические, кратковременные приступы истерического вздутия живота. Так, у одной больной сразу же после нескольких глотков любой пищи появлялись резкие боли в эпигастральной области и в течение 1—2 минут живот увеличивался в размерах соответственно примерно VIII месяцу беременности. Стенки живота становились напряженными и отмечался небольшой тимпанит. При погружении в наркотический сон или после введения атропина в течение минуты живот принимал свои обычные размеры, при этом ни отрыжки, ни отхождения газов не наблюдалось. При рентгеноскопии отмечался умеренный гастроптоз без нарушения эвакуаторной функции желудка; проходимость пищи по желудочно-кишечному тракту была свободной. В хирургической клинике больной была произведена пробная лапаротомия, не показавшая отклонений от нормы.

У другой больной аналогичное увеличение размеров живота, сопровождавшееся болезненностью в эпигастральной области, наступало в течение нескольких секунд независимо от еды, при волнении, оно держалось 3—10 минут и далее без всякого вмешательства извне исчезало в течение нескольких секунд. При этом газы не отходили ‘Больная могла вызывать у себя такие приступы по просьбе окружающих.

Вероятно, увеличение живота у обеих больных было связано с судорожным сокращением диафрагмы, а не с заглатыванием воздуха, так как он не мог бы столь быстро накопиться, а также быстро исчезнуть без отхождения газов. Одним из сравнительно редких истерических симптомов может являться недержание газов, обычно обнаруживаемое лишь в строго определенных условиях.

У одного нашего больного, страдавшего истерическими припадками, громкое непроизвольное отхождение газов стало появляться лишь тогда, когда он ложился спать с женой вечером или когда он пробуждался, лежа с ней в кровати утром. По этой причине половая жизнь с женой почти полностью прекратилась.

Оказалось, что в последние 2 месяца перед началом заболевания у больного снизилась потенция (перенес тяжелый грипп, много работал, недосыпал) и он стал заканчивать половой акт раньше жены. Последняя в резкой форме выражала ему свою неудовлетворенность, вызывая у него чувство раздражения и желания избежать половой близости даже при наличии полового влечения. В это время однажды после погрешности в диете у больного развился метеоризм, и утром произошло непроизвольное обильное отхождение газов, что вызвало у жены реакцию отвращения с отказом от полового сближения.

Отхождение газов, совпав с избавлением от неприятных супружеских обязанностей, далее закрепилось по механизму условной связи. Оно стало для больного условно приятным или желательным. Когда в результате проведенной каузальной психотерапии больной сам пришел к выводу о том, что путем отхождения газов он освобождал себя от супружеских обязанностей и осознал генез болезненного симптома, эти явления прекратились.

Со стороны дыхания нередко наблюдается периодическая одышка, то носящая характер дыхания гончей собаки, то сопровождающаяся разнообразными звуками (свистящими, шипящими, клокочущими и др.), т0 имитирующая приступы бронхиальной астмы (псевдоастматические приступы). Характерно следующее наблюдение.

Девушка 27 лет, всегда легко утомляемая, эгоистичная, склонная к театральности, отказала сделавшему ей предложение молодому человеку в надежде выйти замуж за другого, который ей больше нравился. Неожиданно этот второй порвал с девушкой отношения, первый же к ней не вернулся. Вместе с тем дома возникла крайне неприятная для больной обстановка После разрыва с женихом она не спала, была как в тумане. Появилось чувство клубка в горле и далее приступы одышки, сопровождавшиеся звуками, напоминающими ржание. С диагнозом астматического состояния была направлена в терапевтическую клинику Карагандинского медицинского института, где признаков астмы не обнаружили. Приступы же одышки и ржания вскоре трансформировались в частое, очень громкое покашливание. Больная была ипохондрична, фиксирована на соматических ощущениях, считала необходимым оставаться для лечения в больничных условиях и полагала, что на нее наслал порчу первый жених за то, что она отказалась выйти за него замуж.

В детстве больная перенесла коклюш. В 16-летнем возрасте после неприятностей у нее развились явления сужения пищевода и в течение месяца проходила только жидкая пища, затем все эти явления очень быстро полностью прекратились.

Заболевание возникло у истероидной личности под влиянием психотравмирующих воздействий (крушение ее надежд). Оно давало ей выход из ставшей для нее несносной ситуации.

Деятельность сердечно-сосудистой системы, как известно, в норме подвержена значительным влияниям со стороны условнорефлекторных раздражителей, сигнализирующих о событиях как радостных, так и печальных для человека. При истерическом неврозе чаще всего отмечаются сердцебиения, различные тягостные болевые ощущения в области сердца, иногда имитирующие приступы стенокардии (истерическая стенокардия). Последние годы, в связи с тем что картины стенокардии и инфаркта миокарда стали известны самым широким кругам населения, истерическая стенокардия и истерический псевдоинфаркт перестали быть редкостью. Изредка наблюдаются приступы тахикардии или сердечно-сосудистые нарушения в виде обмороков (syncope). Они отличаются от неврозов сердца, отнесенных нами к проявлениям неврастении, тем, что в основе их лежит механизм условной приятности болезненного симптома. Заболевания эти дают больному определенные житейские выгоды: освобождение от неприятной работы, избавление от пребывания в опасной для жизни ситуации, создание положения больного в семье. Отсюда демонстративность появления болезненных проявлений лишь в присутствии заинтересованных лиц (врачей), нередко некоторая театральность, наигранность в поведении, склонность к аггравации, неожиданно быстрые исцеления, когда необходимость в этих моментах отпадает, и рецидивы болезни, когда они вновь становятся условно приятными или желательными. Характерно следующее наблюдение.

Больной Р., 42 лет, 2 года участвовал в тяжелых боях, был трижды ранен. В госпитале после четвертого легкого ранения появились боли в области сердца, никуда не иррадиировавшие, сопровождавшиеся одышкой с небольшой тахикардией, длившиеся 10—15 минут. Они стали повторяться помногу раз в день, главным образом в присутствии врачей, и не наблюдались, когда больной был увлечен чем-либо. На электрокардиограмме каких-либо отклонений от нормы не обнаруживалось. Нитроглицерин и другие медикаментозные средства никакого эффекта не давали. После демобилизации без устали работал на заводе. Боли в сердце полностью прекратились.

У одной больной истерический невроз сердца возник тогда, когда свекровь и родные стали настаивать, чтобы она пошла на работу; больная же не хотела оставлять ребенка на их попечение. Возникшая болезнь помогла удовлетворению ее желания. В другом случае заболевание было прямо связано с претензией на получение пенсии.

Со стороны мочевыделительной системы может быть истерическая задержка мочи, вызванная иногда спазмом сфинктеров, иногда, по-видимому, потерей позывов на мочеиспускание. Aboulker и Chertoc (1965) описывают 5 случаев полной или частичной истерической задержки мочи в течение 5—6 суток, одномоментно устраненной прямым гипнотическим или косвенным внушением. Изредка встречается истерическое недержание мочи. Иногда наблюдается истерическое учащение позывов на мочеиспускание.

У одной нашей больной развились частые позывы на мочеиспускание, причем она могла мочиться только дома и поэтому фактически не могла выходить из дома. Особенностью ситуации, породившей у нее это нарушение, являлось то, что пребывание дома, т. е. невозможность выходить из него ввиду болезни, приобрело для нее характер условной приятности или желательности. Психотерапия, вскрывшая генез этого нарушения, привела к его быстрому устранению.

Сравнительно редко встречаются истерические нарушения сексуальной функции у мужчин.

Так в одном случае полная импотенция развилась у жениха после того, как он разочаровался в невесте, но был вынужден на ней жениться Импотенция в отношении жены сохранилась и после брака, хотя при близости с другими женщинами она не наблюдалась. Эта импотенция являлась для него условно приятной или желательной и, действительно, вскоре привела к расторжению тягостного для него брака. В другом случае избирательная истерическая импотенция развилась у больного, жена которого неоднократно после половой близости с ним оскорбляла его мужское достоинство и в резкой форме высказывала свою неудовлетворенность. Половое влечение к жене угасло и в отношении ее развилась импотенция. Между тем во время сна у больного возникали эрекции и периодические поллюции. Длительные эрекции также часто возникали днем в отсутствие жены. Наступившая импотенция избавляла от супружеской жизни, ставшей неприятной.

В романе Красное и черное Стендаль замечает, что иногда мужчина в определенной ситуации считает как бы своим долгом пойти на половое сближение даже вопреки своему желанию (devoir de la situation). К этому его обязывает как бы мужская честь. Скрытое нежелание сближения и в связи с этим условная приятность или желательность его неудачи и могут привести в этих случаях по механизму самовнушения к импотенции, т. е. к торможению как условнорефлекторного, так и безусловнорефлекторного полового возбуждения. При этом потенция обычно в других случаях сохранена.

От истерической импотенции следует отличать угнетение полового возбуждения, возникшее по механизму внешнего торможения (например, под влиянием раздражителя, вызывающего ориентировочную, болевую или другую безусловную реакцию), а также нарушение функции, связанное с тревожным ожиданием неудачи. В отличие от истерической импотенция в этих случаях не является для больного условно приятной или желательной.

К истерическим нарушениям сексуальных функций у женщин относятся, как указывалось, некоторые случаи вагинизма, вызванные нежеланием полового общения.

Так, у нашей больной 18 лет, по характеру упрямой, эгоцентричной, склонной к театральности, истерический вагинизм развился под влиянием сложной психотравмирующей ситуации, связанной с вынужденным браком с нелюбимым человеком значительно старше ее, к тому же резко ограничивавшим ее свободу. До этого половая жизнь с любимым партнером явлениями вагинизма не сопровождалась.

Вагинизм выражался в судорожном сокращении бедер, мышц влагалища и тазового дна и ощущением жгучей боли. Возникал сначала при попытках введения мужского полового органа, далее при одном его наружном прикосновении к половым органам и сопровождался сжатием бедер и рядом экспрессивных движений. При отвлечении внимания гинекологическое исследование реакции не вызывало. Вскоре это привело к возникновению у мужа психогенной импотенции, заставившей его обратиться за врачебной помощью.

Психотерапия была направлена на разъяснение причины болезни и рекомендацию принять решение для устранения психотравмирующей ситуации. Супруги разошлись. Через год больная вышла замуж за другого и стала жить с ним нормальной половой жизнью. Ее бывший муж после лечения обнаружил нормальную потенцию с другой женщиной.

В данном случае истерический вагинизм II степени возник у истероидной личности. В основе его лежал механизм условной приятности болезненного симптома. Заболевание в конце концов избавило больную от нежелательного брака. При половой жизни с адекватным партнером вагинизма не наблюдалось, т. е. он носил избирательный характер. Интересно отметить, что вагинизм жены явился причиной психогенной импотенции мужа, как это нередко наблюдается.

Видимо, к истерии должна быть отнесена и психогенная фригидность, в основе которой лежит нежелание испытывать оргазм от близости с партнером, к которому нет доверия.

Нередко истерическим симптомом может являться дисменорея. Когда до того безболезненные менструации у девушки становятся болезненными, замечает гинеколог Mayer, часто причина этого лежит в протесте против неблагоприятно сложившейся для нее обстановки.

Механизм условной приятности или желательности болезненного симптома может лежать в основе некоторых меноррагий.

У больной, описанной Mayer, менструации были частые и длительные, когда она находилась с мужем, и становились нормальными, если она уезжала от него в Швейцарию. Мне менструации приятны,— сказала она,— так как освобождают меня от неприятных супружеских обязанностей.

Балерина одного из Ленинградских академических театров рассказала нам, что ей и трем другим балеринам поручили исполнить ненавистную им роль — танцевать четверку Фресок из балета Конек-Горбунок. Спектакль пришлось перенести, так как у двух из них менструация началась раньше времени. После этого спектакль еще дважды переносили по той же причине. В четвертый раз он был отменен, так как вечером накануне спектакля у одной из балерин без видимой причины поднялась температура до 37,8°. После отмены спектакля температура вновь стала нормальной. Какого-либо соматического заболевания обнаружено не было.

У другой известной нам солистки балета, если ей поручалось исполнение не нравившейся партии, либо возникал психогенно обусловленный подъем температуры тела, либо начиналась менструация, избавлявшая от порученной роли.

Очень редко встречается ложная истерическая беременность.

Под наше наблюдение в психиатрическую клинику Карагандинского медицинского института была переведена из приемного покоя родильного дома больная 46 лет в связи с тем, что она с криками и угрозами требовала, чтобы у нее принимали роды, хотя при объективном исследовании беременность не была обнаружена.

Больная по характеру общительная, энергичная, с живой фантазией, склонная к театральности. Окончила 5 классов. Менструации с 16 лет, до последнего времени регулярные, обильные, безболезненные. Замужем с 18 лет. В 30 лет овдовела, оставшись с 2 детьми. В 45 лет вторично вышла замуж за человека, которого очень полюбила. Через 6 месяцев после замужества муж ее оставил. Тяжело это переживала, стала плохо спать, пропал аппетит, значительно астенизировалась. Вскоре после ухода мужа стала замечать, что у нее появилось влечение к острому и соленому, как это бывало раньше во время беременности, часто возникала тошнота и несколько раз была рвота. Менструации хотя и продолжали наступать регулярно, но стали очень скудными и длились вместо обычных 3 дней лишь несколько часов. Увеличились молочные железы и из них стало выделяться молозиво. На V месяце воображаемой беременности больная почувствовала шевеление плода. Живот стал увеличиваться. Говорила оставившему ее мужу и окружающим, что она беременна и ждет ребенка.

Через 7 ½ с месяцев со дня ухода мужа начались роды. Появились схваткообразные боли. Больная заметила, что у нее отошли воды, и была доставлена в родильный дом. Схватки были очень частыми и сильными, живот — резко увеличенным. Дежурный персонал вызвал врача, готовясь немедленно принять роды.

Гинекологом обнаружено, что живот резко вздут, стенка его напряжена. Подкожножировой слой на животе незначительный Размеры матки не увеличены. Узнав, что врач беременности у нее не находит, больная дала бурную аффективную реакцию, кричала, извивалась в схватках, угрожала покончить жизнь самоубийством, если у нее не будут принимать роды.

При поступлении в психиатрическую клинику резкие схваткообразные боли держались. На 2-й и 3-й день схватки стали реже, живот оставался резко увеличенным, вздутым, напоминая по размерам живот на VII месяце беременности. К вечеру он заметно уменьшался в размерах. Больная настаивала на том, что она беременна, однако под влиянием убеждения и внушения через неделю стала допускать, что беременности у нее нет. Живот резко уменьшился в размерах, выделение молозива прекратилось и через 2 недели она была выписана.

В данном случае картина ложной истерической беременности возникла у истероидной личности, астенизированной психической травматизацией и недосыпанием. Эта картина ложной беременности возникла по механизму самовнушения в связи с ее условной приятностью или желательностью для больной — страстным желанием иметь ребенка в надежде вернуть мужа.

Старые авторы нередко описывали различные ангиотрофические расстройства, имевшие характер религиозных стигм. Во многих случаях оказывалось, что эти расстройства были искусственно вызванными или нанесенными в состоянии религиозного экстаза с последующей амнезией. Возможность возникновения истерических ангиотрофических расстройств (учитывая, что путем внушения можно вызвать на коже гиперемию и пузырь, путем самовнушения повлиять на тонус сосудов), во всяком случае теоретически, весьма вероятна.

РАССТРОЙСТВА ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ЧУВСТВ И РЕЧИ
Истерические расстройства функций органов чувств выражаются главным образом в нарушениях зрения и слуха.

Среди истерических расстройств зрения часто встречается концентрическое сужение поля зрения. Обычно оно двустороннее. Часто сочетается с извращением цветоощущения и изменением границ поля зрения для отдельных цветов. В отличие от того, что встречается в норме, границы на красный цвет оказываются шире, чем на голубой. Важно отметить, что даже резко выраженное истерическое сужение поля зрения не мешает больным ориентироваться в пространстве.

Иногда встречаются истерические скотомы и крайне редко — истерическая гемианопсия. При повторных исследованиях у больных часто получаются совершенно различные данные.

Среди истерических расстройств зрения описана также истерическая астенопия — быстрая утомляемость зрения.

Истерический амавроз — полная истерическая слепота — может быть как на один, так и на оба глаза. При полной истерической слепоте на один глаз бинокулярное зрение оказывается сохранным, так как больные при этом пользуются слепым глазом. При полной истерической слепоте на оба глаза больные глубоко убеждены в том, что они абсолютно ничего не видят, однако в действительности обнаруживают сохранность зрительных восприятий (видят), хотя и не сознают этого. Этим объясняется то, что при слепоте больные никогда не попадают в опасные для жизни условия. На электроэнцефалограмме при освещении слепого глаза обнаруживается реакция на световой раздражитель.

Ученица 7-го класса Р. плохо отвечала у доски. Учительница, бросив нелестную реплику по ее адресу, предложила ей сесть на место. У девочки на глазах назернулись слезы, и все кругом стало темным. Свою парту она не смогла найти, так как ничего не стала видеть и беспомощно натыкалась на предметы, передвигаясь ощупью с вытянутыми руками. Взволнованная учительница тут же отвезла ее в клинику.

Мимика девочки застывшая, тревожно-растерянная, движения замедленные, речь тихая, монотонная, глаза широко раскрыты, взор неподвижный. Жалобы на полную слепоту на оба глаза с потерей светоощущения. На вопрос, видит ли она, как гасят и зажигают электрическую лампочку, отрицательно покачала головой. Зрачки умеренной ширины. Реакция на свет живая. Конъюнктивальный и глоточный рефлексы отсутствуют, корнеальный — сохранен. Глазное дно в пределах нормы (осмотрена окулистом доцентом Р. Н. Шапиро). Во время осмотра ей сказано: Пойди, деточка, сядь на тот стульчик и жестом показан стул в углу кабинета, на который ей следует сесть. Она тут же прошла и села на этот стул, обнаружив сохранность зрения. Через минуту ей предложено пересесть на стул возле столика и жестом показан стул; она на него пересела, вновь продемонстрировав сохранность зрения. На вопрос, сколько пальцев ей показывают, ответила, что не видит…

Проведено косвенное внушение наяву. Указано, что зрение полностью восстановится через 1—2 минуты после того, как в глаза будет закапано лекарство. Введены цинковые капли в оба глаза.

Предложено спокойно посидеть, закрыв оба глаза руками, и внушено, что, когда врач отнимет от глаз ее руки, зрение будет восстановлено Через минуту зрение восстановилось. Особенно благодарна врачам была учительница.

В данном случае механизм условной приятности или желательности болезненного симптома очевиден. Развившийся истерический амавроз носил характер избирательного элективного невидения окружающего. В этом отношении клиническая картина истерической слепоты и глухоты имеет много общего.

Истерическая глухота, особенно в военное время, встречается значительно чаще, чем истерическая слепота. У контуженных она обычно сочетается с мутизмом. Часто при глухоте имеется истерическая анестезия ушных раковин.

В мирное время исходным пунктом для развития истерической двусторонней глухоты чаще всего является какое-либо временное физиогенно обусловленное нарушение слуха. Вследствие условной приятности или желательности болезненного симптома оно фиксируется путем самовнушения. Истерическая глухота может возникнуть и без всякого непосредственно обусловленного физиогенно нарушения слуха. В этих случаях глухота развивается путем самовнушения представлений, являющихся условно приятными или желательными, о том, что слух утрачивается. Например, у человека, у которого в прошлом наступало временное снижение слуха — закладывало уши во время простудного заболевания, или который слышал, что вследствие простуды можно оглохнуть, длительное пребывание на холоде может породить преформирующие болезненные симптомы представления о прогрессирующем снижении слуха и по указанному выше механизму самовнушения привести к возникновению глухоты.

Возникновению истерической глухоты на одно ухо часто предшествует травма или какое-либо местное заболевание уха, способствующие появлению представлений об утрате слуха на данное ухо.

В военное время истерическая глухота развивается обычно в связи с близким разрывом снаряда, часто наслаиваясь на снижение слуха, возникающее в результате баро-, вибро- и аку-травмы. Представления о глухоте, возникшей якобы от близкого разрыва снаряда, сочетаясь с представлением о возможности уйти из опасной для жизни фронтовой обстановки, связываются друг с другом и приобретают характер условной приятности или желательности. Будучи эмоционально заряжены, они, вероятно, сопровождаются сильной отрицательной индукцией и, таким образом, исключают контроль, влияние остальных частей полушарий, ведут в результате к возникновению самовнушенной, истерической глухоты.

И, действительно, клиническая картина этой глухоты показывает, что она совсем не является простой фиксацией в прошлом физиогенно обусловленного снижения слуха, так как резко отличается от него по своей симптоматике.

Для нее характерна способность больных при наличии у них полной, абсолютной, двусторонней глухоты тем не менее воспринимать звуковые раздражители (в том числе речь) независимо от их громкости и сложности, а в связи с их информационным значением и направленностью его внимания. Таким образом, глухота носит характер избирательного неслышания окружающего. Она распространяется на одни и не распространяется на другие раздражители. При этом больные с полной двусторонней глухотой убеждены в том, что слух ими полностью утрачен на все звуки независимо от их интенсивности, высоты или сложности. Они не отдают себе отчета в восприятии звуков и порой адекватно реагируют на некоторые слуховые раздражители. В целом эти больные в первые дни болезни часто несколько заторможены.

Такая картина полной двусторонней истерической глухоты была описана нами в 1945 г. под названием парциальной или, правильнее, избирательной (элективной) глухоты. Больной с этой формой глухоты при условиях, исключающих возможность чтения по губам, особенно при отвлечении внимания, выполняет независимо от силы и интонации голоса предложенные ему в устной форме действия — покашлять, глубоко дышать, задержать дыхание, показать язык, посмотреть вверх и т. п. (слышит). В то же время устные предложения назвать или написать свою фамилию он не выполняет (не слышит). На заданный устный вопрос: Вы слышите? часто тут же отрицательно качает головой, утверждая, что он абсолютно ничего не слышит на оба уха. Недоумевает при указании на противоречие между утверждением о полной глухоте и выполнением ряда устных предложений.

Примерно через 2—3 дня описываемая картина начинала меняться. Больные становились более живыми, активными, менее заторможенными. Вместе с тем при обычном клиническом наблюдении и исследовании все реже и реже, а далее и совсем не удавалось обнаружить у них сохранность слуха. В отличие от избирательной глухоты эта глухота была названа нами тотальной.

Среди лиц, заболевших в связи с близким разрывом снаряда, в первые часы или дни заболевания избирательная глухота или глухонемота встречалась более чем у 90%, а тотальная — менее чем у 10% больных. Через неделю от начала заболевания, наоборот, более чем у 90% больных наблюдалась тотальная и менее чем у 10% —избирательная глухота. Больные как с той, так и с другой формой глухоты в отличие от больных с органически обусловленной глухотой способны модулировать свой голос. Несомненно, что и при тотальной форме истерической глухоты слух также сохранен, но его не удается так легко обнаружить простым клиническим наблюдением. Отсюда понятно, что на электроэнцефалограмме у больных с полной двусторонней истерической глухотой любой формы обнаруживается такая же реакция на звуковые раздражители, как у людей с сохранным слухом, в то время как у больных с полной двусторонней органически обусловленной глухотой она не обнаруживается. У контуженных с истерической глухотой особенно интенсивные изменения на электроэнцефалограмме начинают обнаруживаться в тех случаях, когда в качестве звукового раздражителя обследующие применяют беседу о больном неприятного для него содержания.

Поскольку слух у больных с истерической глухотой сохранен, естественно, что у них могут быть выработаны условные рефлексы на звуковые раздражители (Л. Б. Перельман, Я. С. Темкин и И. Л. Губарь, Т. В. Ковшарова и др.), а также вызваны описанные В. М. Бехтеревым ауропальпебральные и улитко-зрачковые рефлексы (Я. С. Темкин).

Сохранность слуха у больных с истерической глухотой давно отмечалась клиницистами. Так, еще Bernheim указывал, что больные эти слышат не слыша, т. е. не сознают воспринимаемого. Во время первой мировой войны Gopfert, предлагая больным с истерической глухотой петь под аккомпанемент рояля и меняя в процессе пения тональность или темп музыки, неоднократно наблюдал, что пели больные сообразно с музыкой, обнаруживая сохранность слуха.

М. И. Аствацатуров отмечал, что эти больные обычно либо совсем не стремятся читать по губам, либо вырабатывают у себя эту способность чрезвычайно быстро. При этом они часто обнаруживают сохранность слуха, отличая при чтении по губам звуки, имеющие одинаковую оральную формулу, например ш от ж, г от х, п от б (шар от жар, папа от баба). Наоборот, якобы искусно читающие по губам, по Я. С. Темкину, теряются и утрачивают эту способность, когда экспериментатор переходит на беззвучный шепот. В годы Великой Отечественной войны Я. С. Темкин замечал, что, когда врачи в присутствии этих больных начинали обсуждать вопрос об операции для возвращения этим больным слуха, у них появлялась эмоциональная реакция.

В ряде случаев сохранность слуха у больных с функциональной глухотой наблюдали в тыловых госпиталях Л. Б. Перельман и Ю. Е. Рахальский. Л. Б. Перельман вступал в переписку с больным и одновременно произносил вслух то, что он писал. В процессе беседы он начинал все чаще и чаще не дописывать произносимые им слова. При этом больной начинал догадываться о том, что ему писалось, даже тогда, когда были написаны лишь первые буквы слова и характер писавшегося текста не мог быть им предугадан. Обнаруживалось, что больной слышит речь, которая произносилась врачом. Постепенно больной и сам убеждался, что он слышит, и это имело лечебное значение.

Возможность установления с больным устного контакта при избирательной глухоте и глухонемоте позволила нам (1945) предложить простой прием, применимый не только для выявления слуха, но и для лечения истерической глухоты или глухонемоты. Прием основан на установлении с больным речевого контакта. Техника его заключается в следующем. Внимание больного фиксируют на его соматическом обследовании (на степени сохранности слуха внимание не фиксируется), для чего врач считает пульс у больного, а затем переходит к неврологическому исследованию черепномозговых нервов. Проверяет реакцию зрачков на свет, затем, ограничивая движения своих губ при речи (что исключает возможность чтения речи по его губам — способность, которая может развиться только у лица, давно утратившего слух), произносит: Оскальте ваши зубы, и одновременно демонстрирует это движением своих губ. Далее врач предлагает больному показать язык, не сопровождая эти слова показом. Обычно больные с избирательной глухотой выполняют эти устные требования, обнаружив сохранность слуха. На этом внимание не фиксируется, и врач быстро переходит к исследованию подвижности глазных яблок. Говорит больному, показывая свой палец: Следите глазами за моим пальцем, и в то же время поясняет это жестами: пальцем второй руки указывает на глаза больного и на свой палец, потом, поставив палец вправо от глазных яблок больного, говорит: Смотрите направо, далее, передвинув палец налево, говорит: Смотрите налево, а затем, передвигая палец направо, говорит: Смотрите вверх, т. е. первые два предложения сопровождает соответствующими жестами, последующие — жестами в противоположную сторону. При этом больной выполняет устное распоряжение, хотя оно расходится с тем движением, которое врач делает, и, таким образом, вновь обнаруживает сохранность слуха и адекватную реакцию на слуховые раздражители. Если тем же ровным голосом далее указать больному, что он слышит, то обычно больной продолжает утверждать, что он абсолютно глух, и глухота не устраняется. Но если спросить: На какое ухо вы лучше слышите? (т. е. допуская существование болезни), и далее, если у больного имелся одновременно и мутизм: Ну, говорите, вы можете говорить, откашляйтесь, говорите! — больной обычно указывает, что на одно ухо немножко слышно стало, и быстро выходит из болезненного состояния, вступая в случае глухоты в речевой контакт. Вся процедура обследования и лечения при этом занимает лишь несколько десятков секунд и не требует специального оборудования.

Таким образом, нам удавалось купировать полную истерическую глухоту, глухонемоту и так называемую комоционную, или контузионную, или травматическую, глухонемоту с давностью заболевания до 3 суток в 25% случаев в течение нескольких десятков секунд или нескольких минут.

Интересно отметить, что полная двусторонняя глухота, внушенная в гипнотическом сне, также является по существу глухотой избирательной. Так, загипнотизированный с внушенной глухотой не слышит речь окружающих, стук и тому подобные звуки, однако речь гипнотизера он продолжает слышать. В опытах С. Л. Левина у исследуемых в бодрствующем состоянии вырабатывали условный секреторный рефлекс на звонок, метроном, красный свет и касалку. При погружении в гипнотический сон эти условные рефлексы сохранялись, хотя несколько снижались по величине. При внушении же полной глухоты условные рефлексы на звонок и метроном исчезали или очень резко снижались, хотя на касалку или красный свет сохранялись; при внушении слепоты они исчезали только на зрительные и при внушении анестезии — только на тактильные раздражители (касалку).

Так, например, на звонок у исследуемой выделялось 27 капель слюны в гипнотическом сне, при внушении глухоты на тот же звонок — 5 капель, при внушении восстановления слуха — 28 капель. Присутствуя на этих опытах, мы обратили внимание, что во время внушенной глухоты больная могла слышать речь врача и выполнять его распоряжения, в то же время утверждая, что она абсолютно глуха, и не реагируя на речь, исходившую от других лиц. По существу аналогичные явления наблюдали мы, а также Г. Я. Хволес при исследовании больных методом электроэнцефалографии, на чем мы остановимся при рассмотрении лечения внушением в состоянии гипнотического сна.

Приведенные данные показывают, что истерическая глухота не является глухотой в том смысле, в каком это понимается при органически обусловленной утрате слуха. Она характеризуется избирательным неслышанием окружающего, при котором восприятие звуковых раздражителей происходит, но не осознается.

Как видно из приведенных данных, истерическая глухота является глухотой самовнушенной. В основе ее лежит самовнушенное представление о том, что слух утрачен. При этом воспринимаемые звуки не находят достаточного отражения в сознании и не осознаются. По существу и истерическая глухота, истерическая слепота и истерические параличи — это самовнушенные истерические ипохондрические идеи, так как ни глухоты, ни слепоты, ни паралича в том смысле, в каком эти понятия применяются при оценке органически обусловленных нарушения функций, не имеется.

Наиболее частым из истерических расстройств голоса и речи является истерическая афония (утрата звучности голоса), мутизм (немота) и заикание. Изредка встречаются истерические афазии, имитирующие картину органической афазии. Иногда лишь тщательное клиническое исследование и наблюдение за динамикой развития афазии — появление внезапного резкого скачкообразного улучшения, не свойственного органическим афазиям, позволяет отграничить их от последних. Для дифференциальной диагностики имеет значение и обнаружение приведенных выше общих особенностей психики, свойственных больным истерией, при органических афазиях — сопутствующих симптомов очагового поражения мозга. Нередко истерическая афазия возникает у субъекта, либо наблюдавшего больных с органическими афазиями, либо имеющего медицинское образование.

В основе истерической афонии лежит истерический паралич голосовых связок; голосовая щель остается открытой при значительном напряжении голосовых связок. В отличие от афонии, органически обусловленной, кашель у больных остается звучным. Истерический мутизм чаще всего возникает под действием психических травм, сигнализирующих об опасности для жизни или угрозе благополучию заболевшего Изредка мутизм или афония наслаиваются на небольшой ларингит или подобные заболевания.

Больные с истерическим мутизмом обычно утрачивают способность произносить как слова, так и отдельные фонемы. Иногда сохраняется возможность издавать лишь нечленораздельные звуки. Кашель обычно звучный. Часто у больных с мутизмом, возникшим после близкого разрыва снаряда, нам приходилось наблюдать нарушение произвольных движений языком. Больные медленно двигали им во рту и не могли высунуть его за пределы ротовой полости. Часто при этом имелась истерическая гипестезия языка, зева и кожи в области трахеи.

В отличие от больных с шизофреническим мутизмом эти больные искали речевого контакта, жестами поясняя, что речь ими утрачена, охотно вступали в письменный контакт. В отличие от больных афазией письмо, чтение, а также понимание устной речи (если одновременно не было глухоты) не были нарушены. В то же время обращало на себя внимание, что больные неохотно делали попытки говорить, предпочитая изъясняться письменно. Если же исследующие начинали настаивать на том, чтобы они попытались говорить, больные ограничивались тем, что с шумом выдыхали воздух.

Как указывал С. Н. Давиденков, на основании наблюдений, сделанных им во время первой и второй мировой войн, иногда истерический мутизм наслаивается на легко выраженные явления моторной афазии, возникшей после травмы черепа (у контуженных) и протекающей в виде дизартрии или афатического заикания. Одновременно у больных имеются и другие признаки поражения мозга (легкий правосторонний гемипарез). И. М. Тонконогий описал наслоение такого мутизма при острых нарушениях мозгового кровообращения.

Истерический мутизм может сразу прекратиться и наступает выздоровление Однако в большинстве случаев он переходит в истерическую афонию или истерическое заикание, причем в последнее — чаще. Если мутизм наслаивался на афатическое заикание, то по миновании мутизма оно может обнаружиться и продолжаться. Истерическое заикание может возникать и самостоятельно. В тех случаях, когда при истерическом заикании речь приобретает необычный, вычурный, иногда театральный характер, отграничить его от других видов заикания не представляет трудностей. Так, у одного из наших больных истерический мутизм перешел в заикание, выражавшееся в дублировании всех слогов и частом легком подпрыгивании, у другого оно сопровождалось театрально-патетическими интонациями.

Несомненно, что и легкое афатическое заикание, возникающее после снятия истерического мутизма, может перейти в истерическое, которое в этих случаях будет его имитировать. Истерическое заикание у контуженного значительно отличается от заикания у лиц, страдающих им с детского возраста. Контуженные с истерическим заиканием не стесняются своего болезненного симптома, как заикающиеся с детства. Заикание у них удерживается и тогда, когда они пытаются говорить наедине с собой, а также при пении, шепотной и отраженной речи. У них обычно не наблюдается и судорожных сопутствующих сокращений лицевой мускулатуры или содружественных движений, эмбололалии или эмболофразии (включения в речь легко произносимых стереотипных слов и фраз). Нередко встречается удваивание или многократное повторение первых букв или слогов слова.

Для выяснения причин этих особенностей истерического заикания у контуженных мы выяснили представления о заикании, имевшиеся у 30 здоровых мужчин, никогда не переносивших контузии и не лежавших в одних госпиталях с заикавшимися больными. Исследуемым предлагалось изобразить заикание, представить себе, что они после контузии были немыми и только сейчас начали говорить, неполностью излечившись. Оказалось, что изображавшиеся ими расстройства речи соответствовали заиканию у контуженных. Так, 24 исследуемых говорили, сдваивая или многократно повторяя первые буквы или слоги слова (ссссспасибо, ддддоктор, или спапапасибо, дддоктор или тататаварищ дооооктор, или сппааасибо, доооктор). У 21 судорожные сопутствующие сокращения лицевой мускулатуры или содружественные движения отсутствовали, у 29 не наблюдалось эмбололалии или эмболофразии. У 23 исследуемых при шепотной речи и пении заикание сохранялось.

Таким образом, клинические особенности истерического заикания у контуженных определяются преформирующими болезненный симптом представлениями.

Истерическая глухота и мутизм часто сочетаются, давая истерическую глухонемоту (сурдомутизм). Она очень редко возникает в мирное время и встречается почти исключительно в военное время у военнослужащих в связи с близким разрывом снаряда. Для нее характерны все те особенности, которые были указаны нами при описании истерической глухоты и мутизма. Иногда истерическая глухонемота возникает как фаза выхода из истерического ступора.

Мимика у больных с истерической глухонемотой часто живая, экспрессивная, иногда застывшая, с псевдодементным оттенком. Движения замедленные. Жестами они указывают на свои уши, гортань, язык, давая понять, что слух и речь ими утрачены. Пишут крупными буквами: Я ничего не слышу и не могу говорить. При этом, как уже указывалось, в первые часы и дни от начала заболевания больные совершенно явно могут обнаруживать сохранность слуха (избирательная глухота) и тут же утверждать, что абсолютно глухи. Через несколько дней после начала заболевания они становятся все менее заторможенными, более активными, охотно переписываются, участвуя в играх, следят за происходящим в палате. Вместе с тем все труднее становится обнаружить у них сохранность слуха.

Если истерическая глухонемота возникает у лиц, перенесших воздушную коммоцию, больные вялы, адинамичны, мимика у них застывшая, маскообразная. Они отмечают чувство общей слабости, разбитости, головную боль, часто боли в грудной клетке и мышцах туловища вследствие полученной воздушной травмы и ушибов поясницы. Иногда наблюдаются рассеянные неврологические микросимптомы; при отоскопии часто обнаруживаются выраженные изменения со стороны барабанных перепонок. Однако глухота при этом является избирательной.

Во время первой мировой войны большинство авторов рассматривали глухонемоту, возникшую после контузии, как истерический симптом. Во время второй мировой войны большинство авторов, наоборот, стали полагать, что возникшая после воздушной коммоции глухонемота является особой коммоционной травматической или постконтузионной глухонемотой, вызванной якобы чисто физическим действием воздушной травмы. Эта точка зрения является в настоящее время широко признанной и нашла свое отражение даже в учебниках: После воздушной травмы весьма часто наблюдается глухонемота (сурдомутизм),— пишется в одном из них.— В первые дни эта глухонемота отмечается в подавляющем большинстве случаев (в 80—90%). Эта глухонемота неправильно считалась истерическим симптомом. В основе ее лежит охранительное торможение, задерживающееся дольше в области слухового анализатора и теснейшим образом связанном с ним речедвигательном анализаторе, чем в остальной коре. Существование коммоционной глухонемоты, такой, какой она понимается указанными психиатрии и В. А. Гиляровским в руководстве по психиатрии, а также А. Г. Ивановым-Смоленским.

Мы полагаем, что коммоционной, или травматической, глухонемоты, такой, какой она понимается указанными выше авторами, не существует. Это истерическая глухонемота, ошибочно принимаемая за коммоционную. В пользу этого говорит сама клиническая картина так называемой коммоционной глухонемоты: она характеризуется тем, что в первые 1—3 дня от начала заболевания глухота носит избирательный характер и клинически тождественна описанной выше истерической избирательной глухоте и далее переходит, как это характерно для последней, в тотальную форму.

Так как огромное количество работ, посвященных вопросу глухонемоты у контуженных, было написано почти исключительно на основании наблюдений, сделанных авторами в тыловых госпиталях во время первой и второй мировой войн, клиника раннего периода так называемой посткоммоционной глухонемоты осталась малоизученной. Между тем именно в раннем периоде болезни особенно отчетливо выступают явления, указывающие на истерический генез глухонемоты. В этой связи приводим наше наблюдение раннего периода заболевания1.

Больной Ф., 31 года, поступил в нервно-психиатрическое отделение при полевом подвижном госпитале 18/IV 1945 г. в 14 часов, через 3 часа после воздушной контузии. Жалобы на полную потерю слуха на оба уха и утрату способности речи

Anamnesis vitae. Нервно-психические заболевания в семье отрицаются. Рос здоровым ребенком. Раньше расстройствами слуха и речи не страдал. По характеру общительный, вспыльчивый. До армии — почтовый служащий. Образование 6 классов.

Anamnesis morbi. В 11 часов 18/IV 1945 г. в первый день боя контужен взорвавшимся вблизи фауст-снарядом. Помнит вспышку света и звук выстрела, потом на несколько десятков секунд потерял сознание. Рвоты не было. Очнувшись, ощутил сильную слабость, голова была, как в тумане. Вскоре обнаружил, что полностью утратил способность слышать и говорить. Через час поступил на ПМП, откуда сразу в медсанбат и на автомашине — в полевой госпиталь.

Status praesens. Поступил через 3 часа после воздушной контузии. При поступлении малоподвижен. Движения несколько замедленные. Лицо маскообразное, сальное, гипомимичное. Взор безучастно устремлен вперед. Мигание редкое, на звуки стрельбы не реагирует. Эмоции страха не обнаруживает. _

При осмотре врачом медленно ударяет ладонями по ушным раковинам, приоткрывает рот и показывает рукой на гортань. Во время беседы с врачом мимика остается застывшей, маскообразной, но глазные щели открывает шире, и выражение лица приобретает псев-додементный оттенок. Пишет медленно, крупными буквами. Контузило, ничего не слышу, говорить не могу.

На устные вопросы врача: Вы слышите? — отрицательно качает головой. Вас контузило? — утвердительно кивает головой. Говорить можете? — отрицательно качает головой, показывая рукой на гортань. Устные предложения врача, сделанные во время соматического осмотра, при условиях, исключающих возможность чтения по губам,— снять рубашку, дышать глубже, задержать дыхание, покашлять, сесть, встать, поднять обе руки вверх, опустить их — выполняет. На слово: Вы слышите меня? — отрицательно качает головой. Пишет: Ничего не слышу и тут же устное предложение — показать язык — выполняет. На восклицание: Да вы же хорошо слышите! отрицательно качает головой, утверждая, что он абсолютно глух и нем, и тут же вновь показывает язык по устной просьбе врача, сделанной в процессе соматического осмотра. На написанные слова о том, что он показывает язык по устной просьбе и что, следовательно, у него сохранен слух, недоуменно пожимает плечами и пишет, что он абсолютно глух. После этого на устные распоряжения перестает реагировать. Предложенные письменно арифметические задачи решает верно и обнаруживает запас знаний сообразно образованию.

При отоскопии — гиперемия правой барабанной перепонки. Рефлекс со стороны слизистой оболочки гортани и мягкого неба не вызывается. Истинные голосовые связки в положении фонации (консультация отоларинголога Куликовой).

19/IV 1945 г. при обследовании сохранность слуха не обнаруживается. Безучастно смотрит мимо врача, не пытаясь прислушиваться к речи. Больному сделан кальциевый удар (введено 20 мл 10% раствора хлористого кальция внутривенно в течение 20 секунд). Через минуту, очнувшись после вливания, обнаруживает полное восстановление слуха на левое ухо и незначительное снижение — на правое. Речь первые минуты с резким заиканием, ставшим к концу дня менее резким. Слабость, головная боль, чувство разбитости держатся. Не вызывавшиеся перед вливанием рефлексы со стороны слизистой оболочки гортани и мягкого неба после вливания сразу же появились.

21/IV стал более активным. Самочувствие улучшилось. Мимика стала более живой, сальность лица, редкое мигание сгладились. Речь с нерезким заиканием, 27/IV самочувствие хорошее. По просьбе больного выписан в часть с незначительным затруднением речи.

В данном случае у больного под действием взрывной волны возникло сотрясение мозга (легкой степени) и изменение со стороны правой барабанной перепонки. Одновременно возникла глухонемота. Через 3 часа от начала заболевания, при поступлении в полевой госпиталь, эта глухота у него уже носила характер избирательного неслышания окружающего, т. е. имела те особенности, которые характерны только для истерической глухоты. При обследовании на 2-й день болезни больной перестал обнаруживать сохранность слуха — избирательная глухота перешла в тотальную. Глухонемота поддалась одномоментному устранению после вливания хлористого кальция. Явления, вызванные сотрясением мозга (адинамия, гипомимия, сальность лица, головная боль, чувство слабости, разбитости), постепенно сгладились.

Избирательная глухота — это самовнушенная истерическая глухота. По своей клинической картине она не может быть травматическим симптомом. Таким образом, сама клиническая картина раннего периода так называемой коммоционной глухонемоты говорит о том, что она является истерической.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Психические расстройства при неврозе истерии весьма разнообразны.

Иногда могут быть кратковременные галлюцинации с яркой эмоциональной окрашенностью и театрально-драматическим характером переживаний. Они обычно отражают волнующее больного событие, его желания или опасения. Так, например, мать видит по вечерам свою умершую дочь здоровой и веселой. Часто эти галлюцинации носят характер ярких представлений. Однако наша больная в клинике после прекращения истерических припадков временами стала видеть фигуру мертвой женщины, протягивающей к ней бледную руку, и ощущать прикосновение ее холодной руки к своей голове. В это время больную охватывал ужас, она бледнела, хваталась за голову, после чего видение исчезало. Больная утверждала, что это был образ ее покойной матери, такой, каким она его себе представляла.

Истерические нарушения памяти чаще всего выступают в виде амнезии тех или иных событий прошлого, обычно неприятных для больного. Истерической амнезии может подвергаться тот или иной отрезок времени, связанный с неприятными для больного событиями. Так, одна больная забыла весь период, связанный с совершением ею правонарушения, другая после ссоры с мужем забыла весь период замужества. Она отталкивала мужа, говорила, что это незнакомый мужчина, что она — девушка. При этом в поведении больной сквозили черты театральности, наигранности. Эти ретроградные истерические амнезии обычно поддаются устранению в состоянии гипнотического сна. В их патогенезе также выступает механизм условной приятности или желательности болезненного симптома, ведущий к невозможности репродукции соответствующих представлений. Иногда истерические расстройства памяти могут носить характер частичных, мы бы сказали, избирательных амнезий и являться центральными в клинической картине.

У больной после мнимого отравления парами краски наступили два истерических припадка и затем центральным в клинической картине стало своеобразное расстройство памяти. Оно распространялось на ряд ранее приобретенных знаний и некоторые текущие события: больная не могла вспомнить названий европейских стран; из республик, входящих в СССР, назвала лишь РСФСР и Украину; не смогла назвать год начала первой и второй мировой войны и названия стран, выступавших против Германии; из пяти цифр при непосредственном воспроизведении называла три, из десяти слов — четыре.

Вместе с тем амнезия не распространялась на все события, имевшие тесное отношение к ее личности и особенно к доказательству связи ее заболевания с отравлением, а также на имена врачей и больных в клинике, содержание бесед с врачом, маршруты трамваев и автобусов. При этом больная правильно формулировала понятия, улавливала переносный смысл пословиц и поговорок, правильно решала сложные задачи, не делала ошибок при счетных операциях, т. е. не обнаруживала явлений псевдодеменции.

По характеру больная была упрямая, легко внушаемая, склонная к театральности. Утомляемость у нее всегда была повышенной. В прошлом после неприятностей на работе в течение месяца держался истерический мутизм. Сама больная утверждала, что в результате отравления у нее пострадала только память, и собиралась после того, как будет признана больной, поехать в другой город и начать судебный процесс против мужа для того, чтобы забрать от него ребенка.

В данном случае у истероидной психопатки представления о том, что в результате отравления возникло заболевание — расстройство памяти, приобрели характер условной приятности или желательности. Эти представления, будучи эмоционально заряженными, вызывали путем самовнушения появление ипохондрической идеи о нарушении памяти аналогично тому, как в случае истерической слепоты или глухоты возникала самовнушенная идея об утрате зрения или слуха. Интересно отметить, что, так как больная собиралась добиться через суд возвращения ей ребенка, находившегося у мужа, представление о том, что она совершенно утратила функцию памяти или стала слабоумной, были лишены для нее условной приятности или желательности, поскольку такие нарушения затруднили бы ведение судебного процесса и могли бы препятствовать признанию за ней права воспитывать ребенка. Расстройства памяти носили у больной, таким образом, своеобразный избирательный характер, точно соответствуя представлениям о болезни, являющейся для нее условно приятной или желательной.

У другой больной нарушение памяти стало избирательно распространяться на все то, что она должна была усваивать в техникуме, и не распространялось на все остальное. Этим избирательным системным характером расстройства памяти при истерии отличаются от органически обусловленных нарушений памяти. У некоторых больных на передний план выступают конфабуляции, характеризующиеся своей нестойкостью, и различные фантастические вымыслы, придающие их личности якобы особую значимость.

К истерии относятся различные фобии, в патогенезе которых играет роль механизм условной приятности или желательности болезненного симптома, как это видно из следующего наблюдения.

Больной Ф., 34 лет, учитель танцев. Однажды, выйдя на улицу после перенесенной фолликулярной ангины, почувствовал сжатие в области сердца и резкую слабость. Кожные покровы стали бледными и покрылись холодным потом. Подоспевший прохожий проводил его домой. С этого времени у Ф. развилась фобия — страх одному выходить на улицу. Едва он пытался один выйти из дому, появлялось тягостное ощущение в области сердца, он бледнел, покрывался холодным потом, возникало резкое чувство страха. Если же Ф. выходил на улицу в сопровождении кого-нибудь из знакомых, страх не возникал. В течение 2 месяцев Ф. безуспешно предпринимал попытки самостоятельно освободиться от этого страха, после чего обратился к врачебной помощи

Генез фобии в данном случае, казалось бы, очевиден. Физиогенно обусловленное чувство страха, вызванное нарушением сердечно-сосудистой деятельности в период реконвалесценции после перенесенной ангины, совпало по времени с обстановкой улицы. С этого времени до того индифферентный раздражитель (обстановка улицы) приобрел новые патогенные свойства — стал по условно-рефлекторному механизму вызывать чувство страха и связанные с ним опасения оказаться на улице одному без помощи. Однако в том, что возникшая условнореф-лекторная связь оказалась столь прочной, имел значение еще один фактор. Больной ревновал свою жену, бывшую да 14 лет моложе его и являвшуюся его партнершей во время преподавания танцев. Страх выходить одному на улицу привел к тому, что отныне жена вынуждена была постоянно быть с ним. Страх одному выходить на улицу и пребывание жены возле больного, совпав по времени, связались по закону условного рефлекса. Фобия приобрела характер условной приятности или желательности и благодаря этому закрепилась. Вскрытие этого механизма и осознание его больным, достигнутые в процессе каузальной психотерапии, не только позволили полнее понять патогенез заболевания, но и привели к его быстрому устранению.

Истерические депрессии характеризуются своей театральностью, демонстративностью, наигранностью переживаний, нередко участием в них грез и фантазий при отсутствии глубокой тоски, идей самоуничижения и психомоторной заторможенности.

Инфантильная девушка, узнав о смерти юноши, который за ней ухаживал, 2 суток провела в постели, отказывалась от еды и высказывала мысли о самоубийстве. На столике у ее кровати лежали дорогие папиросы, шоколад, стояло вино. Волосы ее были тщательно причесаны и изящно повязаны шелковой косынкой. Одной из подруг она сказала: О как я понимаю Ромео и Джульетту!. Под угрозой отправки в психиатрическую больницу она встала с постели и с аппетитом поела.

Здесь выступают и детские наивные фантазии о трагической смерти юной и прекрасной девы, и скорбь о погибшем друге, и тетрализованная игра для окружающих со стремлением изобразить себя героиней.

Истерическая астения характеризуется жалобами на повышенную утомляемость, резкий упадок сил. В поведении нередко выступают черты демонстративности, театральности. В лабораторных условиях при исследовании работоспособности больные уже после небольшой нагрузки жалуются на наступившую усталость, трудность сосредоточения, появившуюся тяжесть в голове, головную боль, вялость, сонливость. Они же в другой ситуации, когда не находятся в поле зрения врача или увлечены работой, повышенной утомляемости не обнаруживают. Так, молодая учительница литературы из-за усталости не могла прочесть и двух страниц, очень быстро уставала при вычеркивании букв в пробе Бурдона. Она же без устали, работая по 16 часов в день, тщательно откорректировала 250 машинописных страниц рукописи диссертации импонировавшего ей молодого врача, т. е. проявила высокую работоспособность.

Истерическая астения носит изобразительный, элективный характер и фактически является выражением самовнушенных представлений о наличии якобы резко повышенной утомляемости.

Истерические ипохондрии отличаются своей связью с психотравмирующей ситуацией, делающей представления о наличии тяжелого заболевания условно приятным или желательным. На электроэнцефалограмме нередко можно обнаружить реакцию на слова, напоминающие о психотравмирующих переживаниях.

Во время ссоры соседка ударила М. кастрюлей по голове. М. подала на нее в суд и всячески доказывала, что соседка нанесла ей тяжкое телесное повреждение. В связи с этим у М. развился истерический ипохондрический синдром. Слова соседка, суд вызывали на электроэнцефалограмме отчетливую реакцию десинхронизации альфа-ритма с последующей экзальтацией, в то время как индифферентные слова (вода, трава, снег) не вызывали изменения исходного ритма.

По данным нашей сотрудницы Э. В. Батуриной, у истероидных личностей ипохондрии характеризуются демонстративностью поведения, часто носят черты гротеска, у больных с органическими поражениями мозга нередко отличаются монотонностью и однообразием жалоб.

Одной из частых истерических форм являются истерические сумеречные состояния. Внешние проявления их разнообразны.

У молодой женщины, мечтавшей вырваться из тяжелой семейной и бытовой обстановки, в которой она находилась, развилась картина истерической псевдолиссы (ложного бешенства) через несколько часов после укуса собакой. Когда мы видели больную в инфекционной клинике, в которую она была направлена с предположительным диагнозом бешенства, больная находилась в сумеречном состоянии. С безумным видом, широко открытыми глазами и открытым ртом она бегала по палате, разбрызгивала слюну, издавала лающие звуки, не отвечала на вопросы, с ужасом отшатывалась от пищи и особенно от воды. Всем своим видом и поведением изображала картину бешенства так, как она ее себе представляла.

По характеру больная была склонна к театральности, обладала яркой фантазией и живой эмотивностью. Ко времени возникновения заболевания была астенизирована перенесенным гриппом.

В данном случае после укуса собаки возникло естественное опасение заболеть бешенством. Однако не укус собаки и не само опасение, а психотравмирующая обстановка, в которой жила больная, явилась основной причиной заболевания. Представление о болезни, связавшись с представлением об избавлении от тяжелой ситуации, приобрело характер условной приятности или желательности. При этом одновременно возникло гипнотическое фазовое состояние, проявившееся в виде сумеречного состояния. Таким образом, болезненный симптом возник по механизму самовнушения в соответствии с преформировавшими болезненный симптом представлениями, т. е. по тому же механизму, по которому, как мы видели, развивается истерическая глухота, слепота или нарушение памяти.

В другом случае властная, энергичная женщина 42 лет, любящая жена и хорошая мать, стала замечать, что муж ей изменяет. Во время объяснения с соперницей она ударила ее перочинным ножом, нанеся ей легкое ранение, после чего муж ушел из дома с этой женщиной. Всю ночь больная не могла уснуть. На утро сын нашел ее лежащей под кроватью и громко смеющейся. Она хлопала в ладоши и разыгрывала сцену подготовки к якобы предстоящей ей свадьбе. На третий день в психиатрической больнице она вышла из сумеречного состояния с амнезией происшедшего.

У другой больной после ссоры возникло истерическое сумеречное состояние, во время которого в кабинете врача она по-детски хлопала в ладоши, спрашивала, скоро ли начнется киносеанс. Утверждала, что она в кинотеатре, была очень оживлена, театрально бегала на цыпочках по кабинету, похлопывала врача по плечу, принимая его за киномеханика.

Мать, потерявшая ребенка, во время сумеречного состояния переживала сцены, связанные с уходом за ним, укладывала его спать, просила окружающих не шуметь, чтобы его не разбудить.

Описываемые истерические сумеречные состояния характеризуются резким сужением сознания с выключением реально существующей обстановки и заменой ее новой, желаемой. Поведение больных при этом носит очень выразительный, театральный характер. Они как бы разыгрывают сцены, во время которых могут высказывать бредоподобные идеи и испытывать яркие, сценические галлюцинации. В патогенезе этих сумеречных состояний играет роль механизм условной приятности или желательности болезненного симптома, дающего выход из тяжелой для больного ситуации или позволяющего уйти от ставшей несносной действительности.

Под влиянием самовнушенных представлений на фоне суженного сознания могут возникать приступы истерической глоссолалии — автоматической непроизвольной речи на несуществующем языке. У одного из наших больных она состояла из набора следующих бессмысленных неологизмов: Инкещуме гаде ойджупрума кинде фияйзен. Кия слюзе кинде киля оитста. Айя кантона гоменее кимене… Чуйда дейх айден грило… На фоне нерезкого сужения сознания во время глоссолалии больным выполнялись задания врача, например поднять или опустить руку, и сохранялось смутное воспоминание о происшедшем. Приступы длились несколько минут, после чего сменялись нормальной речью.

Для понимания патогенеза истерических сумеречных состояний представляет интерес следующее наблюдение.

Муж, неожиданно вернувшийся домой, застал свою жену с молодым человеком. Жена резко побледнела, встала с дивана, влезла на ломберный столик, дрожа и ежась, кутаясь в халат, сказала мужу: Ну, Жорж, что же ты стоишь! Разве ты не видишь, что я замерзла, дрожу. Подай мне скорее купальное полотенце и возьми ракетки. Больше не останемся на пляже, пойдем играть в теннис. Психиатрическую больницу она приняла за санаторий в Крыму, а больных — за отдыхающих друзей.

На 2-й день муж справился о ее здоровье, на 3-й день пришел проведать свою жену, которая сошла с ума от нервного потрясения и этим искупила свою вину, принес ей фрукты и пирожные и просил ее есть. На 4-й день утром больная вышла из сумеречного состояния и помнила, что вечером была дома, а потом вдруг очнулась в психиатрической больнице. Как она в нее попала, что с ней было и сколько времени она в ней пробыла,— не понимала. Таким образом, возникшее заболевание дало больной выход из того затруднительного положения, в которое она попала, и явилось для нее условно приятным или желательным.

По поводу патогенеза сумеречного состояния можно высказать два предложения. Первое — неожиданное появление мужа было для жены сверхсильным раздражителем, сигнализировавшим об угрозе семейному благополучию. Оно привело к развитию гипнотического фазового состояния в коре — сновидного состояния. При этом возникшее легкое дрожание и ощущение холода, сопутствующие аффекту испуга, оживили следы, связанные с купанием, и породили переживание сцены на пляже, как это бывает в сновидениях. Реальная обстановка заменилась новой, желаемой. Состояние это закрепилось по механизму условной приятности или желательности болезненного симптома и исчезло, когда этот механизм перестал действовать. Второе предположение— появление мужа вызвало страстное желание найти выход из создавшегося положения. Таким выходом могла бы быть такая болезнь, как сумасшествие, а не, например, истерический гиперкинез или потеря слуха на одно ухо. Отсюда представление о том, что она сошла с ума, приобрело характер условной приятности или желательности и по механизму самовнушения, как у больной с ложным бешенством, привело к возникновению сумеречного состояния. В то время как у больной с ложным бешенством укус собаки породил представление о бешенстве, здесь ощущение озноба вызвало представление о пребывании на пляже после купания. Возникновению сумеречного состояния способствовало, во-первых, появление страстного желания заболеть, т. е. очень сильного концентрированного раздражения соответствующего участка коры, во-вторых, то, что кора в это время, по всей вероятности, оказалась в гипнотическом фазовом состоянии, вызванном действием сверхсильного раздражителя (внезапного появления мужа).

Чтобы решить, какое из этих предположений более вероятно, важно установить, может ли сверхсильный раздражитель — шоковая психическая травма — вызвать картину, аналогичную истерическому сумеречному состоянию, без участия механизма условной приятности или желательности болезненного симптома.

Ответ на этот вопрос должен быть дан отрицательный. В литературе мы не нашли подтверждения такой возможности. Так, в описаниях нервно-психических последствий землетрясений и катастроф (Н. Н. Баженов, Л. Я. Брусиловский, Н. П. Бруханский и Т. Е. Сегалов, А. И. Винокурова, И. М. Невский, Phleps, Stirlin1 и др.) мы не нашли указаний на развитие сумеречных состояний описанного выше типа, при которых реальная ситуация заменялась бы новой желательной, и сценически переживалась, и при этом механизм условной приятности или желательности болезненного симптома мог бы быть исключен. Возникновение сумеречного состояния описанного типа наблюдали у германских солдат во время первой мировой войны Kleist, Wetzel и Steinau-Steinruck2.

Под действием шоковых психических травм без участия механизма условной приятности или желательности болезненного симптома могут возникать, как будет указано при описании шоковых неврозов, сумеречные состояния, сходные не с истерическими, а с органическими сумеречными состояниями. Таким образом, приведенные данные говорят в пользу второго предположения о патогенезе заболевания у описываемой больной.

Со времен Charcot многие авторы высказывали мнение, что истерическое сумеречное состояние имеет много общего с сомнамбулической стадией гипноза. Действительно, во время сомнамбулической стадии можно внушить человеку представления, аналогичные тем, которые бывают во время истерического сумеречного состояния, например внушить замужней женщине, что она девушка и собирается выйти замуж. При этом удается получить картину, напоминающую описанное выше сумеречное состояние у больной, ударившей ножом свою соперницу. В обоих случаях в дальнейшем наступает амнезия этих состояний, поддающаяся устранению в гипнозе. Однако представления, внушенные в сомнамбулической стадии гипноза, легко могут быть как устранены гипнотизером, так и заменены новыми. Во время истерического сумеречного состояния основное, доминирующее переживание оказывается сравнительно устойчивым и обычно не поддается устранению или замене внушением. Внушить паралич, анестезию или выключение органов чувств в этом состоянии также обычно не удается.

Описанные истерические сумеречные состояния отличаются от аффективно-шоковых, а также от эпилептических и сходных с ними сумеречных состояний при органических заболеваниях мозга тем, что поведение больных во время истерических сумеречных состояний характеризуется театральностью, наигранностью, сценическим изображением новой, приятной для больного, ситуации (реже — ситуации, которой он опасается). При этом больные легко вступают в контакт с врачом и окружающими, включая их в переживаемую ими обстановку; при соответствующих вопросах врача они часто начинают давать ответы по ганзеровскому типу. В отличие от этого эпилептические и аффективно-шоковые сумеречные состояния характеризуются атематичностью, отсутствием центрированности переживаний вокруг какой-либо идеи. В тех сравнительно редких случаях, когда во время эпилептического сумеречного состояния больной переживает иную обстановку и вступает в контакт с врачом, во всем поведении больного чувствуется тяжесть, вязкость, отсутствие наигранности, некоторая оглушенность, не свойственные истерии. Амнезия при ней в отличие от эпилептических и аффективно-шоковых сумеречных состояний часто поддается устранению в гипнотическом сне.

Так, одна наша больная при поступлении в клинику помнила, как утром вышла из дому и далее очутилась в приемном покое больницы. Во время глубокого гипнотического сна она вспомнила, что утром на вокзале ее обвинили в неблаговидном поступке и, когда подошел милиционер, чтобы ее задержать, она вдруг увидела себя одну на берегу реки. Было жарко, и она стала раздеваться, чтобы выкупаться. Затем подробно описала пребывание в медицинском пункте вокзала, ожидание там машины скорой помощи и то, как, попав в приемный покой, поняла, что она в больнице. По пробуждении от гипнотического сна амнезия возобновилась.

Другая больная помнила, как поссорилась с мужем и затем очнулась на следующий день на скамейке в сквере. В гипнотическом сне она вспомнила, как после ссоры блуждала по улицам, потом ходила по кладбищу и провела ночь в зале ожидания на вокзале.

Устранить в гипнозе амнезию событий, происшедших во время эпилептического или аффективно-шокового сумеречного состояния, не удается.

В 1898 г. Ganser описал своеобразное истерическое сумеречное состояние (синдром Ганзера), наблюдавшееся им у заключенных. Основной его особенностью является симптом нелепых ответов (симптом Ганзера). В отличие от ответов мимо больных шизофренией здесь ответ дается в плоскости вопросов. Так, на вопрос, сколько месяцев в году, больной с синдромом Ганзера ответил: Два, т. е. нелепо, но в плоскости вопроса (дурашливый гебефреник с речевой разорванностью на этот же вопрос ответил: У Пушкина была Танечка, Галочка и Наталочка. Ракета вверх летит, т. е. ответ мимо). По характеру ответов видно, что больные истерией понимают смысл предлагаемых им вопросов. В своих ответах, как замечает Ganser, они обнаруживают поразительное невежество и исчезновение сведений, которыми, несомненно, обладали и обладают. Это сумеречное состояние возникает остро.

Так, например, у одного нашего больного, совершившего кражу, такое состояние развилось во время доставки его в зал суда. Больной стал обнаруживать странное поведение. То был тревожен, растерян, боязлив, то немотивированно добродушно улыбался, нелепо ответил суду на вопросы об имени, возрасте, местожительстве. На вопрос, сколько ему лет, ответил: Не знаю, а на вопрос, сколько у лошади ног, ответил: Три. Далее в ответе на поставленные вопросы сообщил, что у него на одной руке 7 пальцев, на другой — 6, а вместе 11, что снег синего цвета и выпадает летом. При просьбе показать, где у него нос, показал на ухо, при просьбе поднять правую руку поднял левую, при просьбе зажечь спичку стал чиркать ее той стороной, на которой нет серы. На предложение назвать показываемый ему предмет назвал чернильницу пером, бумагу книгой, стол стулом.

Американские авторы Weiner и Brain отмечают, что у наблюдавшихся ими больных с синдромом Ганзера часто имелись истерические парезы и анестезии. У наших больных этого не отмечалось.

В первый момент указанные больные производят впечатление глубокого слабоумия, однако дальнейшие наблюдения показывают, что в этом безумии есть система. Слабоумие изображается в виде неспособности давать правильные ответы на все вопросы врача, т. е. таким, каким больные его себе представляют. В основе этого вида истерических сумеречных состояний лежит тот же механизм самовнушения. При этом условно приятными или желательными являются представления о том, что возник психоз, слабоумие, освобождающие от ответственности или избавляющие от неприятной обязанности.

Близко к синдрому Ганзера стоит псевдодеменция1 — ложное слабоумие. Как и синдром Ганзера, она обычно возникает тогда, когда более или менее длительно действует психотравмирующая ситуация, сигнализирующая об угрозе благополучию личности, чаще всего у ожидающих суда за совершенное деяние. Во время первой мировой войны развитие псевдодеменции иногда наблюдалось у солдат, ожидавших отправки на фронт.

Как указывал П. Б. Ганнушкин, при псевдодеменции в отличие от синдрома Ганзера менее выявлены элементы нарочитости, нелепости. Эти больные обращают на себя внимание большей растерянностью, заторможенностью, жалобами на головные боли и на неспособность что-нибудь понять.

Псевдодеменция обычно развивается остро и симптоматика ее, как подчеркивает Г. А. Обухов, на основании обобщения наблюдений, сделанных в Москве в Институте судебной психиатрии имени В. П. Сербского, вначале многообразна и не строго специфична. У больных утрачивается ориентировка, иногда наступает мутизм. Встречаются нестойкие бредовые идеи и гипнагогиче-ские галлюцинации, окрашенные аффектом страха, больные дрожат, забиваются в угол. В дальнейшем одни больные становятся заторможенными, вялыми, аспонтанными. Большую часть времени они проводят, сидя в однообразной позе или лежа в постели. Сами ни к кому ни с какими просьбами или вопросами не обращаются, не умываются, не едят, если их не кормят. С тупым, бессмысленным выражением лица смотрят перед собой. Подолгу, как бы будучи не в состоянии собраться с мыслями, молчат, прежде чем ответить на самый простой вопрос. Часто на вопрос отвечают: Не знаю, иногда дают персеверирующие ответы или ответы лишь в самой обобщенной форме. Другие больные ажитированы, суетливы, расторможены. Движения их нелепы, карикатурны. Они бегают по палате, приплясывают, иногда ступают на боковые поверхности стоп или пальцы. Часто гримасничают, кривляются. Мимика обычно с глуповатой улыбкой, иногда временами страдальческая. Больные много говорят, дают нелепые ответы по ганзеровскому типу. При этом нелепый ответ иногда дает начало дальнейшим фантастическим высказываниям. Иногда больные повторяют все вопросы и действия собеседника. Нередко нелепо совершают простейшие действия — зажигают спичку не тем концом, всовывают ноги в рукава халата, часто обнаруживают явления мутизма. У тех и других больных за маской растерянности и тупости выступает тенденция подчеркнуть свою недееспособность и неответственность. Оба варианта клинической картины псевдодеменции были подмечены Н. И. Фелинской и дали ей возможность выделить депрессивную и ажитированную форму этого заболевания. Иногда больные псевдодеменцией начинают имитировать картину психоза, например шизофрении, наблюдаемую ими у другого больного.

При затяжном синдроме псевдодеменции (Н. И. Фелинская, М. Гулямов, К. Л. Иммерман, Ю. К. Чибисов) нередко прекращаются неправильные ответы в форме миморечия, появляются отрицательные запаздывающие ответы, иногда фиксируются ответы в форме глаголов,

обозначающих характер применения предмета (чернильница — писать, ключ — открывать). Наблюдаются как бы заученные нелепые ответы. Мимика приобретает характер застывшей гримасы. Иногда отмечается трансформация миморечья в распад речи — нечленораздельную речь, агграматизмы, произнесение отдельных букв, слогов.

Выход из псевдодеменции обычно постепенный. Период болезни подвергается или полной, или частичной амнезии. В последнем случае воспоминания носят лишь смутный характер. По М. Гулямову, псевдодеменция при лечении чаще всего длится 2—3 недели, реже 1—3 месяца, лишь в редких случаях принимая более длительное затяжное течение.

В отличие от больных псевдодеменцией в случаях симуляции наряду с правильными встречаются совершенно неправильные ответы. Так, например, в ответ на вопрос симулировавший верно назвал столицы Франции и Италии, но не смог вспомнить столицу СССР, верно назвал основные части автомобиля, но не смог перечислить части тела лошади. Часты попытки объяснить свои ошибки и неправильные ответы ссылками на те или иные дефекты памяти, запаса знаний, что само по себе свидетельствует о критическом отношении к своему поведению. Характерна также изменчивость поведения симулянтов в зависимости от того, находятся или не находятся они под наблюдением, а также появление симптомов, не свойственных псевдодеменции, например бредовых идей изобретательства.

При истерических сумеречных состояниях псевдодеменции, а иногда и при истерических проявлениях, не сопровождающихся нарушением сознания, у больных нередко обнаруживаются элементы нелепого, не соответствующего взрослым людям детского поведения, получившего название пуэрилизма. Больные становятся по-детски беспечными, веселыми, в речи появляются свойственные детям интонации, суждения приобретают наивный характер. Пуэрильные и псевдодементные черты, как отмечает Н. И. Погибко, выступают не только в устной, но и письменной речи.

Иногда пуэрилизм может стать основным явлением в картине истерического психоза. В таких случаях больные всем своим поведением, речью и письмом воспроизводят поведение ребенка. Они играют целыми днями в игрушки, строят карточные домики, женщины играют в куклы, прыгают от радости и хлопают в ладоши при виде новой игрушки, говорят по-детски, часто пользуются уменьшительными именами, пишут крупными буквами, по-детски рисуют. При исследовании интеллекта обнаруживается отсутствие элементарных школьных сведений, больные демонстрируют полное непонимание окружающей обстановки. Всем своим поведением они как бы говорят, что стали беспомощными, как дети, и заслуживают жалости. Вместе с тем поведение этих больных, как замечает 3. Г. Турова, резко отличается от поведения ребенка: аффективная напряженность, тревога и более или менее выраженный депрессивный фон настроения наблюдаются почти у всех исследуемых и резко контрастируют с проявлениями детскости в речи и мимике, манерах поведения и форме обращения с окружающими. Не соответствует детскому поведению и моторная заторможенность больных. Обнаруживается значительная диссоциация и между отдельными пуэрильными симптомами, например, неоформленная речь может наблюдаться наряду со сложными играми военного содержания, требующими определенных знаний и навыков. При развернутой пуэрильной симптоматике отмечается сохранность отдельных привычек и приобретенных навыков (автоматизированная моторика во время еды, курение, исполнение сложных мелодий и т. п.). Все эти особенности свидетельствуют, что при истерическом пуэрилизме нельзя говорить о регрессе личности к более раннему уровню психического развития.

Пуэрилизм является состоянием, родственным псевдодеменции, причем последняя нередко переходит в него. Как псевдодеменция, так и пуэрилизм могут длиться несколько дней, но чаще всего принимают затяжное течение. В основе псевдодеменции и пуэрилизма при истерии лежат преформирующие болезненный симптом представления о том, что заболевший стал слабоумным или впал в детство, являющиеся для него условной приятностью или желательностью. При затяжном течении пуэрилизма утрачивается целостный характер детского поведения (Н. И. Фелинская). Больные лепечут что-то непонятное, вырывают из рук блестящие предметы, громко плачут, хохочут без повода, ползают на четвереньках, как маленькие дети, могут перевоплощаться в животных. Мы видели больного с истерическим перевоплощением, в течение многих месяцев не разговаривавшего, а лаявшего, прыгавшего на четвереньках, обнюхивавшего окружающих, лакавшего из чашки, а также другого больного, своим поведением напоминавшего обезьяну.

Картины, сходные с псевдодеменцией и пуэрилизмом, могут возникать у больных шизофренией и обусловливаться проявлениями шизофренического процесса. При динамическом наблюдении обнаруживаются характерные для шизофрении особенности (негативизм, аутистическое мышление, гебефреническая дурашливость и др.). Кроме того, обычно отсутствует связь заболевания с действием психической травмы. Однако у больных шизофренией, так же как при различных органических заболеваниях головного мозга, могут возникать картины псевдодеменции и пуэрилизма, либо вызванные действием психических травм, либо являющиеся реакцией больного на якобы угрожающую ему опасность. Представления о ней могут быть вызваны бредовыми идеями. Так развитие псевдодеменции во время белой горячки наблюдалось нами у больного, которому казалось, что его осудили за взрыв электростанции и по недоразумению привезли вместо тюрьмы в психиатрическую больницу. Пока не начнут выступать симптомы основного заболевания, не всегда бывает легко выявить его внешними признаками псевдодеменции и пуэрилизма.

Одной из частых форм истерических психозов является истерический ступор. Истерический ступор, остро развившийся непосредственно в ответ на действие психотравмирующих раздражителей, обычно характеризуется полной неподвижностью и мутизмом. При этом мимика страдальческая, напряженная. На глазах часто слезы. Иногда на лице выражение страха. Зрачки расширены, взор устремлен в одну точку, лицо гиперемированное или бледное, пульс учащен. Состояние ступора иногда прерывается психомоторным возбуждением спантомимиче-скими сценами, полными драматизма и выражающими страх, ужас, отчаяние, иногда немую мольбу о помощи. Особенности истерического ступора отчетливо выступают в следующем наблюдении.

Больная Р., 20 лет, была изнасилована двумя неизвестными. Она тяжело это переживала. Когда же узнала о том, что забеременела, впала в отчаяние, стала высказывать суицидальные мысли, вечером и ночью рыдала, была возбуждена, не находила себе места. Утром была обнаружена неподвижно лежащей в постели. На вопросы не отвечала, пищу не принимала, в связи с чем была направлена в психиатрическую клинику.

В клинике больная лежала в неподвижной позе, на вопросы не отвечала. Привлечь ее внимание не удавалось. Глаза широко раскрыты. Взор устремлен в одну точку. Зрачки расширены. Мимика застывшая, напряженная, иногда по лицу текут слезы Мышцы конечностей напряжены. При попытке открыть ей рот крепко сжимает челюсти. Ест из рук персонала. В туалет ее отводят с трудом. Поставленная на ноги, застывает в этом положении восковой гибкости не наблюдается Пульс 96 в минуту, артериальное давление 115/65 мм рт. ст. Кожные покровы сухие. Исследованию гинеколога не сопротивлялась, хотя на глазах появились слезы. Состояние ступора дважды сменялось приступами психомоторного возбуждения, во время которых вскакивала с постели, падала на колени с выражением то ужаса, то отчаяния, поднимала руки, хваталась за голову. Однажды пыталась разбить стекло, перерезать себе вены Уложенная в постель, вновь впадала в состояние ступора.

На второй день после прерывания беременности больная вышла из состояния ступора с полной амнезией периода болезни

У заключенных, как указывал А. Н. Бунеев, истерический ступор чаще всего развивается спустя более или менее длительное время из псевдодеменции и пуэрилизма и имеет с ними клиническое родство. Он приобретает характер псевдокататонического ступора и носит черты наигранности, гротеска. Больные бывают часто вялы, апатичны, мимика у них застывшая, напряженная. Речь скудная, часто нелепого содержания. Иногда отмечается мутизм. В постели больные принимают вычурные позы, накрываются с головой одеялом, иногда бывают неопрятны, часто гримасничают, совершают стереотипные движения, иногда едят ртом прямо из тарелки, подражают животным, передвигаются на четвереньках, лают. Поведение больных обычно носит демонстративный характер (в присутствии врача).

Истерический ступор, как отмечает Г. В. Морозов, характеризуется значительной аффективной напряженностью. Несмотря на неподвижность больных и мутизм, выражение лица всегда говорит о большой эмоциональной насыщенности переживаний. На вопросы, связанные с психотравмирующей ситуацией, даются ярко выраженные негативные реакции. Со стороны соматической обнаруживаются признаки симпатикотонии.

А. С. Чугунов и Г. М. Нейштадт при электроэнцефалографическом исследовании больных с затяжным истерическим ступором обнаружили у них низкую амплитуду альфа-волн во всех отведениях. Эти волны шли неравномерно и по частоте, и по амплитуде; местами отмечались довольно продолжительные (11/2 — 3 секунды) периоды молчания. В отличие от этого Г. М. Нейштадт из лаборатории, руководимой С. А. Чугуновым, отмечает, что при кататоническом ступоре медленные волны были более стабильны, реакция на световые и звуковые раздражения почти полностью отсутствовала и вся электроэнцефалографическая картина не стояла» в каком-либо соответствии с улучшением или ухудшением состояния больных кататонией.

По Г. В. Морозову, у больных с психогенным ступором и повышенным тонусом симпатического отдела вегетативной нервной системы в фоновой электроэнцефалограмме часты десинхронизированные колебания, острые спайковые разряды, генерализованные по коре мозга (курсовое лечение этих больных аминазином дает положительный эффект). У больных с психогенным ступором и преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы электрическая активность мозга характеризовалась наличием альфа-ритма, отсутствием или извращенностью реакции на различные раздражители (курсовое лечение аминазином этих больных обычно эффекта не дает). В генезе этих видов ступора, по мнению Г. В. Морозова, большую роль играет застойное возбуждение как в адренергических, так и холинергических структурах ретикулярной формации ствола мозга. Мы полагаем, что отграничить истерический ступор от кататонического, по данным электроэнцефалографии, еще не представляется возможным.

Динамику истерического ступора у заключенного ярко иллюстрирует наблюдение, приведенное А. Н. Бунеевым.

Испытуемый С., 27 лет, шофер. Обвиняется в спекуляция.

Психическое состояние при поступлении напряжен, дрожит, неестественно смеется, речь с пуэрильными интонациями, на вопросы дает псевдодементные ответы Подробного анамнеза собрать не удалось. Сообщил только, что был исключен из школы за плохое поведение и якобы в 1941 г контужен при разрыве авиабомбы.

В палате института первое время держался развязно, грубо, цинично бранился, постоянно требовал курить. На вопросы давал неправильные ответы по типу псевдодементных. В окружающей обстановке не ориентировался, просил направить его воевать. Постепенно состояние его стало изменяться. Мимика приняла застывший характер. Испытуемый начал ходить вычурной походкой, передвигаться на носках, не сгибая ног в коленях и вытягивая вперед обе руки. Затем появились явления эхолалии: стал полностью повторять задаваемые ему вопросы. Застывал в искусственных позах, временами отказывался от пищи. В дальнейшем все больше погружался в ступорозное состояние. Похудел. Целыми днями лежал в кровати в вычурной позе: приподняв голову и опираясь на локти. Несколько оживлялся только во время еды или курения.

К испытуемому применялись различные лечебные средства. Под влиянием барбамила он выходил из ступорозного состояния, легко контактировал с врачами, обнаруживая при этом живую эмоциональность и отсутствие каких-либо нарушений мышления. Другие средства (пентотал, кофеин) полного растормаживания не давали, а переводили ступорозное состояние в состояние псевдодеменции или пуэрилизма.

Описанное состояние длилось около года, а затем опять несколько изменилось. На лице появилась дурашливая улыбка, в голосе — пуэрильные интонации Больной не ходил самостоятельно, а передвигался, обхватив санитарку за шею; при этом он волочил ноги, широко расставляя их. На вопросы отвечал стереотипными фразами, не согласуя падежей. Я ему могу много клеить бумага или Я хочу много курить папиросы и т. д. Физически немного поправился. Со стороны нервной системы особых уклонений от нормы не наблюдалось.

Ввиду затяжного характера реактивного состояния экспертная комиссия вынесла заключение о необходимости перевода испытуемого в психиатрическую больницу до выздоровления, не решая в настоящее время вопроса о вменяемости.

При выходе из истерического ступора обычно наблюдаются псевдодеменция, пуэрилизм, глухонемота, параличи и другие истерические симптомы.

Истерический ступор может иногда принимать затяжное течение (длиться годами) и в этих случаях представлять значительные трудности для отграничения от шизофрении. От кататонического ступора он отличается развитием под влиянием травмы, живостью эмоциональных реакций, наигранностью и демонстративностью поведения больных иногда обнаруживаемой ими сознательностью взгляда, проскальзыванием элементов пуэрилизма или псевдодеменции. Кроме того, истерический ступор характеризуется однообразием картины, отсутствием динамики, свойственной больным шизофренией, а также благоприятным исходом, наступающим под влиянием информации о том, что опасность благополучию больного миновала.

Ценные данные для выяснения характера ступора можно получить при попытке растормаживания больного амитал-натрием, а также 33% алкоголем.

Основной особенностью, характеризующей истерический ступор, является наличие очага инертного застойного возбуждения, больного пункта в мозгу, вызванного действием психической травмы на фоне общей психомоторной заторможенности. В связи с ним стоят

преформирующие болезненный симптом представления, обладающие условной приятностью или желательностью для больного. В отличие от этого при аффективно-шоковом ступоре такой очаг не обнаруживается. Торможение носит диффузный характер, охватывая всю кору и спускаясь на нижележащие отделы. Поэтому больной на высоте аффективно-шокового ступора не реагирует на речь окружающих, в то время как при истерическом ступоре он остается в контакте с окружающей обстановкой и даже одна фраза, сигнализирующая о миновании угрозы его благополучию, может как в приведенном ниже наблюдении, быстро вывести из болезненного состояния. При аффективно-шоковом ступоре в отличие от истерического в поведении больных не отмечается нарочитости, театральности. Но иногда аффективно-шоковый ступор может перейти в истерический.

Приведенные данные показывают, что клинические проявления невроза истерии, в частности возникновение того или иного истерического симптома, определяются преформирующими болезненный симптом представлениями, обладающими условной приятностью или желательностью для больного. От них, а не от биологически преформированных механизмов или психосоматической встречности зависит в каждом случае возникновение именно данного, а не какого-либо другого симптома. Даже если истерический симптом возникает по механизму истерической фиксации того или иного неистерического нарушения функции, он все же не является точной копией этого нарушения, а соответствует преформирующему симптом представлению.

ТЕЧЕНИЕ ИСТЕРИИ
Невроз истерии может принимать различное течение и длиться от нескольких минут до многих лет. Последнее может наблюдаться в тех случаях, когда ситуация такова, что болезненный симптом продолжает сохранять свою условную приятность или желательность годами, т. е. если больной продолжает пребывать в травмирующей психику обстановке. Изменение отношения больного к вызвавшим и поддерживающим заболевание раздражителям, особенно прекращение их действия и появление новых, сигнализирующих о том, что угроза благополучию больного миновала, приводит к снятию истерического симптома. Так, истерический паралич, глухонемота, ступор, псевдодеменция, державшиеся непрерывно годами, или истерические припадки, повторяющиеся много раз в день, могут быстро исчезнуть, как только поддерживающий их механизм условной приятности или желательности болезненного симптома прекратит свое действие. Этим объясняется наблюдавшаяся в германских госпиталях после прекращения первой мировой войны эпидемия выздоровления больных с затяжными (державшимися годами) истерическими симптомами (параличами, глухонемотой и т. п.). Характерно следующее наблюдение.

У подследственного заключенного, находившегося на лечении в психиатрической больнице, истерический псевдокататонический ступор держался 4 года. В случае осуждения ему угрожало 5 лет тюремного заключения. Лечение электросудорожной терапией и другими методами не давало никакого эффекта Больной быстро (в течение 2 дней) вышел из состояния ступора и выздоровел после того, как в палате, в которой он находился, был прочитан опубликованный в газете и переданный по радио указ об амнистии, под действие которого он подпадал.

Устранение истерического симптома может наступать в состоянии аффекта.

Так, один наш больной, страдавший в течение года истерической параплегией ног и передвигавшийся при помощи коляски, в состоянии аффекта, вызванного ревностью, вскочил на ноги, бывшие парализованными, перепрыгнул через барьер, повалил обидчика и откусил ему нос. После этого явления истерического паралича тут же возобновились.

Во время пожара истерический ступор или паралич, препятствующие больному спасти свою жизнь, моментально снимались, и больные, до этого месяцами лежавшие неподвижно, выскакивали из окна, после чего вновь впадали в прежнее состояние.

Те или иные истерические симптомы могут легко вновь возникать под действием психических травм, поддерживающих механизмы условной приятности или желательности заболевания. При этом нередко происходит смена одного устраненного истерического симптома другим. Так, например, после устранения истерического паралича появляются истерические припадки, вместо сурдомутизма — заикание. Особенно часто это происходит у истероидных психопатов, а также у лиц, у которых в результате травмы черепа или тому подобной вредности возникла психопатизация личности.

ДИАГНОСТИКА ИСТЕРИИ
Диагноз невроза истерии устанавливается в первую очередь на основании клинической картины заболевания, например, описанных выше клинических признаков истерического паралича истерической глухоты (носящей избирательный характер), истерического сумеречного состояния.

Клиническая картина заболевания позволяет при этом отграничить его от сходных органически обусловленных картин, а также других неврозов и реактивных психозов.

Для отграничения истерии от других неврозов представляет интерес выяснение преморбидных особенностей личности заболевшего. Так, наличие выраженных истероидных черт характера, данных о принадлежности к художественному типу в понимании И. П. Павлова, более характерно для истерии, чем, например, для психастении. Однако, как указывалось, с одной стороны, истерия может возникнуть и у лиц, не являющихся истериками, особенно если эти лица истеризированы перенесенной травмой черепа, инфекцией или какой-либо другой вредностью, с другой — у истероидной личности могут быть неврозы и реактивные психозы, не относящиеся к истерии.

Важным диагностическим критерием, позволяющим отграничить истерию от других неврозов и реактивных психозов, является обнаружение в патогенезе заболевания механизма условной приятности или желательности болезненного симптома, который мы считаем специфичным для истерии.

Участие механизмов внушения и самовнушения в патогенезе заболевания, как указывалось выше, хотя и является характерным, однако не специфично именно для истерии.

Большое значение для распознавания истерической природы таких симптомов, как параличи, глухота, слепота и др., может иметь одномоментная устранимость их путем внушения.

Об отграничении истерии от других неврозов, реактивных психозов и органических процессов мы говорили при рассмотрении ее симптоматологии. Поэтому здесь остановимся главным образом на дифференциации ее от индуцированных заболеваний.

К индуцированным относятся заболевания, вызванные внушением, в патогенезе которых не играет роли механизм условной приятности или желательности болезненного симптома. Подробнее на природе внушения мы остановимся при рассмотрении применения его с лечебной целью. Здесь лишь отметим, что внушенные идеи и представления, чуждые личности, воспринятые пассивно, не подкрепляются и не поддерживаются ранее имевшимися представлениями и потому не обладают большой стойкостью.

Индуцированные заболевания чаще всего наблюдаются у лиц, критические способности которых слабо развиты или ослаблены. Поэтому они легче всего возникают у легко внушаемых, суеверных, невежественных, отсталых людей, а также у дебилов, истериоидных психопатов и у лиц, находящихся в состоянии аффекта, например в религиозном экстазе. Указанные заболевания могу г возникнуть, если индуктор является для индуцируемою авторитетным лицом (отец, муж, учитель, врач, проповедник, и если речь его является яркой, эмоционально насыщенной, особенно когда действие ее усиливается соответствующей реакцией окружающих).

К индуцированным заболеваниям относятся массовые психические эпидемии, которыми так богата история средневековья. Сюда же принадлежат коллективные галлюцинации, во время которых одновременно масса людей видела знаки на небе и т. п., эпидемии кликушества и фанатизма с самоистязанием, массовым самосожжением, закапыванием в землю заживо. К ней должны быть отнесены многие демономанические эпидемии средневековья. Атмосфера суеверий и состояния экстаза способствовали возникновению этих эпидемий путем индукции. При этом, помимо внушения, известную роль играло и самовнушение.

Клинические наблюдения показывают, что чаще всего встречается определенная разновидность индуцированных заболеваний, получившая название индуцированного помешательства.

Это помешательство возникает обычно в результате воздействия со стороны психически больного на легко внушаемого субъекта и выражается в появлении бредовых идей, галлюцинаций (видений, откровений), припадков и т. п. Психически больные, чаще всего бредовые, путем словесноречевого воздействия индуцируют своими бредовыми идеями своих близких, а также лиц со слабым интеллектом. Последние начинают высказывать бредовые идеи, воспринятые от другого лица. Особенно часто это идеи преследования или идеи религиозного содержания. После разобщения индуцируемого от индуцировавшего его лица бредовые идеи быстро проходят. Индуцированное помешательство приходится дифференцировать от случаев одновременного возникновения психического заболевания, часто с бредовыми идеями близкого содержания, у двух лиц, например шизофрении у двух братьев.

К индуцированным заболеваниям должны быть отнесены некоторые случаи ипохондрических идей иатрогенного генеза.

Под влиянием индукции могут возникать картины, сходные с наблюдениями при истерии, например припадки1, демономанические приступы, галлюцинации. Однако наличие сходства еще не означает тождества. Большое сходство имеет, например, истерический паралич с параличом, внушенным в гипнотическом сне, но все же состояния эти не тождественны. Истерические симптомы могут возникать путем внушения, однако, как указывалось выше, лишь тогда, когда они условно приятны или желательны для больного. Могут они появляться и без участия внушения. Во время демономанических эпидемий, вероятно, встречались и лица, у которых проявления заболевания относились к истерии. Несомненно, к истерии не относились те состояния, когда больные сжигали себя или заживо погребали, а также те случаи, при которых болезненное состояние должно было, очевидно, вести на костер инквизиции. Это были проявления или индуцированного помешательства, или других психозов (шизофрении, парафрении, депрессивной фазы циклофрении, инволюционной депрессии и т. п.).

При истерии больные скорее могли бы отправить на костер инквизиции ненавистных им лиц, обвинив их в колдовстве, чем попасть самим. Утверждение некоторых авторов, что среди примерно 9 миллионов сожженных на кострах инквизиции большинство составляют больные истерией, является, по нашему мнению, явно ошибочным.

Разграничение истерии и индуцированных заболеваний имеет существенное практическое значение, так как профилактика и лечение их различны.

Истерия нередко наслаивается на различные органические процессы и за внешними признаками истерической симптоматики важно не просмотреть органическое заболевание. В связи с этим каждый больной истерией должен быть очень тщательно, всесторонне обследован. Грубыми истерическими симптомами может начаться, как указывалось выше, шизофрения, опухоль мозга, рассеянный склероз и многие другие тяжелые соматические заболевания. При всех этих заболеваниях могут возникать изменения, приводящие к ослаблению коры, преобладанию подкорки над корой и первой сигнальной системы над второй, создающие тем самым благоприятные условия для истерии. В этом отношении характерно наблюдение, которое сделал Heyer в одной из берлинских клиник.

Девушка 19 лет заболела в мае 1924 г. У нее внезапно наступала рвота с кровью после того, как она несла тяжелый пакет. С этого времени ежедневно была рвота по утрам при пробуждении. Больная стала худеть, появилась сильная головная боль. Один из врачей высказал предположение об опухоли мозга, однако каких-либо симптомов органического поражения мозга обнаружено не было.

Оказалось, что у больной психотравмирующая обстановка на работе, она недовольна своей хозяйкой и хотела бы от нее уйти. Проведено психотерапевтическое лечение по Дюбуа в сочетании с внушением, которому больная легко поддалась. Рвота и головные боли прекратились Самочувствие больной стало удовлетворительным. Больная собиралась выписаться из клиники.

12/1 1925 г в палате больные слегка возбудились. Вдруг описываемая больная упала и тут же умерла от паралича дыхания. На секции обнаружена глиома червячка мозжечка, проникшая в область IV желудочка.

Объяснимость происхождения болезненного симптома наличием психотравмирующей ситуации и даже устранимость психотерапией не исключает его органической природы. Психотерапией могут быть иногда временно устранены и некоторые органические обусловленные симптомы.

Установление того, что больной является истероидным психопатом и что в прошлом у него были истерические симптомы, еще не говорит об истерическом характере имеющихся у него в настоящее время болезненных проявлений и не освобождают врача от необходимости тщательного соматического обследования.

НЕВРОЗ СТРАХА
В конце XIX и начале XX века из неврастении Beard были выделены в качестве самостоятельной формы психастения Janet и невроз страха. Последний впервые был описан Freud в 1892 г., т. е. за несколько лет до создания их психоанализа.

В Германии эта форма стала известна под названием Angstneurosen, в англоамериканских странах — anxiety nurosis и во Франции — nevroses d’angoisse. Хотя она и вошла в Международную статистическую классификацию болезней Всемирной Ассамблеи здравоохранения (1961), клиника оставалась мало разработанной, границы — недостаточно очерченными. В отечественных монографиях невроз страха не описывался. Наши наблюдения говорят о том, что это самостоятельная форма невроза.

Основной симптом заболевания — появление чувства тревоги или страха. Чаще всего оно возникает остро, внезапно, реже — медленно, постепенно усиливаясь. Возникнув, это чувство не покидает больного в течение всего дня и держится нередко неделями или месяцами. Интенсивность его колеблется между легким чувством тревоги и выраженным страхом, сменяющимся приступами ужаса.

Страх некондиционален (в чем, как мы увидим, его основное отличие от фобий), т. е. он не зависит от какой-либо ситуации или каких-либо представлений, является немотивированным, бессодержательным, лишенным фабулы (свободно витающий страх — free floating anxiety states). Страх первичен и психологически понятным образом невыводим из других переживаний.

Состояние страха меня все время не покидает,— говорила одна наша больная.— Я испытываю весь день то чувство неопределенной тревоги, то страха. При этом чего я боюсь, чего я жду — сама не знаю. Просто страх… Часто отмечается ожидание словно какой-то неопределенной опасности несчастья, чего-то страшного, что должно случиться. Я понимаю,— говорила эта больная,— что ничего страшного не должно произойти и что бояться нечего, но я охвачена, поглощена постоянным чувством страха, словно что-то страшное должно случиться.

Нередко под влиянием страха возникают тревожные опасения, психологически понятно с ним связанные. Они не стойки. Степень их интенсивности зависит от силы страха.

Иногда страх усиливается,— говорила другая больная,— и тогда я начинаю всего бояться: если стою у окна — а вдруг я выброшусь в окно, если вижу нож — а вдруг я себя ударю, если одна в комнате — боюсь, что если постучат, то не смогу открыть дверь, или если станет плохо, то некому будет помочь. Если мужа или ребенка в это время нет дома, то появляется мысль — не случилось ли с ними что-нибудь ужасное. Однажды во время приступа страха увидела утюг. Мелькнула мысль — а вдруг включу и забуду выключить. С исчезновением или ослаблением чувства страха исчезают и эти опасения. Все, что усиливает чувство тревоги, страха, может вызывать или усугублять эти опасения. Так, неприятные ощущения в области сердца или услышанный рассказ о том, что кто-то умер от инфаркта миокарда, кровоизлияния в мозг, заболел раком или сошел с ума, могут породить соответствующие опасения. При этом страх первичен, а боязнь умереть от инфаркта, кровоизлияния в мозг, заболеть раком или психическим расстройством вторична. Она носит характер не стойкой сверхценной ипохондрической идеи или фобии, а лишь тревожного опасения. Под влиянием переубеждения больной нередко соглашается, что ему не грозит смерть от паралича сердца, но страх сохраняется и либо тут же меняет фабулу (ну, не знаю, может быть не инфаркт, а другая страшная болезнь), либо временно становится бессодержательным, свободно витающим страхом.

Иногда в зависимости от содержания тревожных опасений больные принимают те или иные меры защиты— более или менее адекватные содержанию опасения, например просят не оставлять их одних, чтобы было кому помочь, если с ними случится что-то страшное, или избегают физической нагрузки, если опасаются та состояние сердца, просят спрятать острые предметы, ели появляется опасение сойти с ума (ритуалов при этом не возникает).

Состояние страха может периодически резко усиливаться, сменяясь приступами ужаса с немотивированным страхом или, чаще всего, с ожиданием смерти, например от паралича сердца, кровоизлияния в мозг.

В связи с доминированием чувства тревоги или страха больные отмечают трудность сосредоточиться на какой-либо деятельности, повышенную возбудимость, аффективную неустойчивость. Временами они тревожны, ажитированы, ищут помощи. Нередко v них отмечаются тягостные, неприятные ощущения в области сердца или эпигастрия, придающие чувству страха витальный оттенок. Артериальное давление в период болезни у большинства больных остается в пределах нормы или на нижней ее границе. На высоте аффекта страха оно несколько повышается. В это время отмечается учащение сердцебиений и дыхания, сухость во рту, иногда учащение позывов на мочеиспускание.

Во время болезни аппетит снижен. В связи с постоянным чувством тревоги и снижением аппетита больные часто теряют в весе, хотя и не очень резко. Половое влечение обычно понижено. У многих отмечается трудность засыпания, тревожный сон с кошмарными сновидениями. Кожно-гальванический компонент ориентировочной реакции часто возникает спонтанно и неугасим на протяжении всего исследования. Приводим характерное наблюдение.

Больная М., медицинская сестра, пикно-атлетического сложения. Впервые поступила в психиатрическую клинику Карагандинского медицинского института в возрасте 30 лет. До этого в течение 8 лет счастливо жила с мужем. Имеет от него двух детей — 6 и 4 лет. В прошлом ничем, кроме частых ангин, не болела. По поводу них были удалены миндалины. По характеру властная, нетерпеливая, вспыльчивая, общительная, честная, принципиальная. С детства боялась ночевать одна в комнате.

Неожиданно узнала, что муж ее был женат и платит алименты на содержание ребенка от первого брака. Была потрясена этим Имела тягостный разговор с его первой женой, выслушала от нее незаслуженные оскорбления. На мужа больной его первая жена не претендовала и в тот же вечер уехала к себе в другой город. Больная осталась с мужем, но он ей опротивел, и она сразу оттолкнула его от себя, хотя до этого очень любила и испытывала к нему сильное половое влечение. Находилась в состоянии смятения.

Через 4 дня после происшедшего проснулась ночью с чувством сильного страха. Сжимало грудную клетку, было неприятное ощущение в области сердца, вся дрожала, не находила себе места, была ажитирована, казалось, что вот-вот умрет. Сердечные и успокаивающие средства облегчения не принесли. С тех пор на протяжении 9 лет постоянно испытывает чувство страха, который часто бывает немотивированным. Не знаю сама, чего боюсь,— говорит больная,— такое чувство, словно что-то страшное должно случиться… Постоянно держится чувство тревоги. Иногда страх связывается с теми или иными конкретными опасениями. Так, начинает опасаться, что может что-нибудь случиться с сердцем. Я иногда думаю,— со слезами говорит она,— что у меня разрыв сердца может наступить от волнения… Временами боюсь одна оставаться дома — вдруг что-нибудь случится и некому будет помочь мне, а когда страх усиливается, начинаю бояться и одна ходить по улице. Тревога иногда на 1—2 часа значительно уменьшается, порою резко усиливается. Мысли дурацкие стали часто лезть в голову,— жаловалась она через 2 года после начала заболевания.— Вчера вдруг подумала, что умру, как меня будут хоронить, как дети одни останутся. Если кто-нибудь рассказал о смерти или о несчастном случае — это лезет в голову, глаза закроешь — мертвецы. Стоит стуку раздаться, как тревога усиливается. Стала еще более нетерпеливой и раздражительной, чем раньше: долго не могу одним делом заниматься, не хватает терпения постоять минутку в очереди. Однажды в магазине увидела, как кассиры передавали друг другу деньги. Появился страх — вдруг у них стащат деньги, придет милиция, и я от страха не выдержу. Вышла из магазина, и эти мысли прошли, тревога стала меньше.

Когда идет за ребенком в детский сад, появляется мысль, а вдруг с ним что-нибудь случилось; если мать находится на работе— не случилось ли с ней что-нибудь; муж задержится — тревога по этому поводу. К вечеру тревога обычно усиливается, но если приходят гости — больная отвлекается, и тревога на время отходит на задний план. Уже четвертый год, как страх меня не покидает,— жаловалась больная однажды.— Все меня волнует- мышь пробежит — и то волнуюсь, боюсь даже сказки читать детям — вдруг там зверь умирает или целуются — все волнует. Стали проверять таблицу выигрышей по лотерее, меня и это взволновало: а вдруг, подумала я, выиграем, и от волнения плохо станет…

Несколько раз, чаще под утро, без особого внешнего повода возникали приступы сильного страха с ажитацией. Больную охватывал ужас, казалось, что она вот-вот умрет или случится что-то страшное, дрожали руки, учащалось дыхание, испытывала сердцебиение, появлялись позывы на мочеиспускание, тягостное ощущение в области сердца. Длилось это около часа. Артериальное давление во время одного из таких приступов было 110/75 мм рт. ст. После приступа наступала резкая слабость.

На .протяжении всего периода болезни не оставляла работы и о заболевании своем сослуживцам не рассказывала. Отмечала, что на работе ей легче. Работа отвлекает от чувств тревоги, однако и там она полностью не покидает больную. Дома у нее внешне хорошие отношения с мужем. Он заботлив, внимателен. Сама ухаживает за детьми, ведет домашнее хозяйство. Со времени начала заболевания половое влечение остается пониженным, хотя и живет с мужем половой жизнью, иногда испытывая половое удовлетворение.

В начале заболевания больная легла на стационарное обследование в терапевтическую клинику. Там каких-либо нарушений со стороны соматической сферы обнаружено не было. Артериальное

давление 110/75 мм, анализы мочи и крови без патологических изменений, основной обмен—12. Из терапевтической клиники была переведена в психиатрическую, где в течение первых 2 лет болезни лежала дважды (l’/г и 2 месяца) с явлениями невроза страха

В психиатрической клинике при первом поступлении артериальное давление иногда приближалось к нижней границе нормы, колеблясь от 105/60 до 115/70 мм. Пульс при тревоге был до 100—110 в минуту. Связи между чувством страха и колебаниями артериального давления не отмечалось. Последующие годы артериальное давление 110/70—120/80 мм Электрокардиограмма всегда в норме.

При исследовании электрической активности мозга, а также угашения ориентировочной реакции симптомов очагового поражения головного мозга не обнаружено. Альфа-ритм доминирует во всех отделах, причем, как и в норме, наиболее отчетлив в теменных и затылочных. Колебания альфа-ритма 11—12 в секунду, амплитуда 50—70 милливольт. Постоянно отмечаются участки спонтанной депрессии альфа ритма. В передних и центральных отделах — низкоамплитудные медленные колебания (4 в секунду) с наслаивающимися альфа колебаниями Открывание глаз и действие светового раздражителя вызывали неполную депрессию альфа ритма Усвоения ритма (от 3 до 30 световых вспышек в секунду) не наблюдалось

Приведенные данные свидетельствовали об ослаблении биоэлектрической активности корковых нейронов Ориентировочная реакция оказалась очень стойкой либо совсем не угасала, либо угасала лишь волнообразно

В клинике назначено общеукрепляющее лечение, предпринимались попытки гипнотерапии (больная не могла сосредоточиться, не засыпала); проводилась наркопсихотерапия, лечение аминазином. Так, во время второго года болезни был проведен в стационаре и частично амбулаторно трехмесячный курс лечения аминазином (до 450 мг в сутки и далее поддерживающие дозы по 100 мг) Во время лечения чувствовала сонливость, при больших дозах много спала, но, как только просыпалась, тревога возобновлялась. В общем аминазин немного уменьшал это чувство Иногда в значительной мере тревогу снижал андаксин, хотя обычно успокаивающее действие его намного слабее, чем аминазина Однако бываю и так, что даже большие дозы андаксина (по 8 таблеток в день) не давали эффекта Тофранил не уменьшал тревоги Она значительно снизилась, когда больная стала принимать нозинан (по 50 мг в сутки) и стелазин (20 мг в сутки) Эти дозы оказались для нее оптимальными, и она принимает их уже около года.

Итак, в данном случае невроз страха возник после тяжелой психической травмы. Особенностью этой травмы явилось то, что она не только оказала шоковое психическое воздействие, но и вызвала тяжелый душевный конфликт, связанный с сосуществованием противоречивых тенденций (чувство любви к мужу и возмущение его поведением). В результате сшибки нервных процессов возникло торможение безусловнорефлекторного полового влечения, после чего у больной появилось чувство страха.

Не исключено, что не нашедшая выхода энергия полового влечения по механизму положительной индукции вызвала возбуждение пассивно-оборонительного рефлекса, лежащего в основе чувства страха. Возникшее чувство страха то оставалось изолированным и переживалось как беспричинное, бессодержательное, то иррадиировало, распространялось по ассоциативным связям, оживляя соответствующие представления.

Под влиянием страха у больной оживали в первую очередь те ассоциации, которые в данной ситуации были наиболее свежими, сильными. Так, стоило кому-нибудь рассказать о смерти от болезни сердца, как появлялся страх умереть от этого же. Стоило матери задержаться на работе, как появлялась мысль, а не случилось ли с ней что-нибудь страшное. Обычно, если близкий человек не вернулся в обычное время с работы, возникает ряд предположений При этом на основании прошлого опыта осуществляется процесс вероятностного прогнозирования, определяется статистическая (опытно установленная) вероятность разных возможных причин. В данном случае этот процесс оценки оказался нарушенным вследствие аффективной заряженности определенных представлений. И хотя, например, вероятность того, что мать не пришла с работы из-за того, что она задержалась там, равна 99,99%, а вероятность того, что с ней произошел несчастный случай по дороге, равна 0,01%, принимается во внимание лишь последнее. Недостаточная угасаемость ориентировочной реакции у больной находится, вероятно, в связи с постоянным чувством тревожного ожидания чего-то, что может наступить.

Имевшаяся у больной и раньше склонность к пассивно-оборонительным реакциям (с детства боялась вечером оставаться одна в комнате) могла способствовать возникновению страха и его фиксации. Определенные характерологические особенности (честность, принципиальность), а также имевшиеся у больной этические и нравственные установки сделали ее особенно чувствительной именно к данной травме. Сила травмирующего воздействия, кроме того, увеличилась неожиданностью сообщения, а неожиданность сообщения, ведущая к рассогласованию между ожидаемым и наступившими, как мы видели, оказывает особенно сильное эмоциональное воздействие. Транквилизаторы уменьшали чувство страха, но не устраняли его полностью. Ниже мы остановимся на дифференциальной диагностике между неврозом страха и неврозом навязчивых состояний. Здесь лишь отметим, что в отличие от невроза навязчивых состояний страх у больной бессодержателен, атематичен, некондиционален. Возникающие на высоте приступа страха тревожные опасения кратковременные изменчивы и близки к тем опасениям, которые, как мы знаем, свойственны и здоровому человеку. Они не носят характер фобии.

Продолжительность неврозов страха чаще всего от 1 до 6 месяцев; иногда болезнь принимает затяжное течение и может длиться годами. В инволюционном периоде вообще, как известно, чаще, чем в другие периоды жизни, возникают состояния страха. В этот период и невроз страха легко принимает затяжное течение. Присоединение гипотонии, гипертонической болезни, церебрального атеросклероза, болезней сердца ухудшает прогноз и ведет к возникновению смешанных сомато-психических форм, при которых незначительные колебания артериального давления или нерезко выраженные нарушения сердечной деятельности вызывают резкое усиление чувства страха.

По Lansfhlin, в США неврозы страха (включая так называемые состояния страха) составляют около 12—15% всех форм неврозов и встречаются у 1 на 300 жителей, причем у мужчин и женщин с одинаковой частотой. По нашим данным, они наблюдаются редко — в 5 раз реже, чем невроз навязчивых состояний и психастения, причем у женщин несколько чаще, чем у мужчин.

Причиной болезни может быть сильное психическое потрясение, а также менее резко, но более длительно действующие психотравмирующие факторы, ведущие к возникновению конфликта (сосуществованию противоречивых стремлений).

Одной из частых причин невроза страха является возникновение острой нейро-вегетативной дисфункции, вызванной действием ситуации, при которой происходит столкновение (сшибка) безусловнорефлекторного полового возбуждения с процессами внутреннего торможения. Это может наблюдаться, когда сильное половое возбуждение тормозится усилием воли, например, при прерванных половых сношениях, ставших системой половой жизни. Бывает это иногда и при сильном половом возбуждении у женщины, остающемся неудовлетворенным, т. е. когда разрядка полового возбуждения не наступает.

Как справедливо подметил еще Freud, общая боязливость может повышаться, если сексуальное возбуждение не находит достаточного оттока, не приводит к удовлетворяющему концу. Так бывает, например, у некоторых мужчин во время жениховства и женщин, мужья которых недостаточно потентны или из осторожности сокращают или обрывают половой акт. При таких условиях половое возбуждение исчезает и вместо него появляется страх. Чем темпераментнее женщина, чем сильнее ее половое влечение и больше способность испытывать половое удовлетворение, тем скорее она будет реагировать явлениям страха на импотенцию мужа или coitus interruptus. Надо сказать, что ненормальности в половой жизни, ведущие к задержке полового удовлетворения, могут способствовать возникновению невроза страха и у мужчины.

Большую роль в формировании невроза имеет первый приступ страха, положивший начало болезни. Он может быть вызван не только психогенными, но и физиогенными причинами, например острым вегетативным кризом, вазопатическими нарушениями, ведущими к гипоксемии и физиогенно обусловленному страху Такой криз может возникнуть после перенесенной инфекции или интоксикации, однако основной причиной болезни все же является не инфекция или интоксикация, а психотравмирующее действие этого переживания или же влияние психотравмирующей ситуации, которая и привела к фиксации возникшего чувства страха. Характерно следующее наблюдение.

Больной В., 32 лет, инженер, в прошлом перенесший травму мозга, оставившую после себя нейроциркулярные нарушения, заболевания, заболел остро, внезапно. Вечером выпил около 700 г водки. Под утро проснулся с сильным чувством страха, испытывал озноб, дрожал, был резкий пот, сердцебиение, тягостное чувство в области сердца, голова была тяжелая, как в тумане. Не находил себе места. Казалось, вот-вот умрет — очень сильно испугался этого.

Вегетативные явления примерно через 2 часа сгладились, однако чувство страха сохранилось. Оно держалось в течение месяца то в виде немотивированной тревоги, то в виде ожидания несчастья с ним или его близкими. Алкоголь совершенно перестал употреблять. Артериальное давление было 135/70 мм рт. ст. Электрокардиограмма — норма.

После курса лечения андаксином в сочетании с гипнотерапией страх прекратился.

В данном случае приступ страха возник остро, внезапно при пробуждении от сна, под влиянием соматогенных причин — алкогольной интоксикации, вызвавшей вегетативный криз, вероятно, с нейроциркуляторными расстройствами и гипоксемией. Физиогенно обусловленное чувство страха закрепилось и дало картину невроза страха. В возникновении его могло играть роль и сильное потрясение (испуг), вызванное вегетативным кризом, и несовершенство церебральных механизмов, вызванное травмой.

Анамнез показал, что, кроме того, последнее время больной длительно находился в состоянии эмоциональной напряженности, связанной с семейными неприятностями. Это также могло иметь значение в поддержании чувства тревоги.

Невроз страха может возникнуть у лиц с различными типологическими особенностями. Страх, вызванный сильным устрашающим переживанием или сложным психотравмирующим конфликтом, особенно легко возникает у лиц боязливых, тревожно-мнительных, у которых и до болезни имелась склонность к пассивно-оборонительным реакциям. Гипотония и гипертоническая болезнь, а также церебральный атеросклероз и болезни сердца, сопровождаясь нередко усилением чувства тревоги, могут способствовать возникновению невроза страха. Страх, в основе которого лежит перенапряжение внутреннего торможения, при coitus interruptus или состоянии фрустрации наблюдается и у лиц, не бывших до болезни тревожно-мнительными или боязливыми.

По мнению Levy, возникновению невроза страха у взрослых могут способствовать вызвавшие стресс сильные эмоциональные потрясения, пережитые в детском возрасте. Причинами их могут быть испуг, расставание с родителями, внезапное изменение привычной обстановки, переживания, связанные с тем, что ребенку начинают уделять мало внимания в связи с рождением брата или сестры.

Встречаются заболевания с картиной невроза страха, в этиологии которых не удается выявить ни соматогенных, ни психогенных факторов, в том числе аномалий со стороны половой жизни. Не исключена возможность, что в этих случаях мы имеем дело с проявлениями особого эндогенного заболевания, не относящегося ни к маниакально-депрессивному психозу, ни к шизофрении.

Состояния страха могут встречаться при самых различных заболеваниях. Чувство страха является нормальной психологической реакцией в угрожающей жизни ситуации. О патологии говорят тогда, когда это чувство возникает без адекватного внешнего повода или когда сила и длительность его не соответствуют ситуации.

Невроз страха следует дифференцировать от фобий при неврозе навязчивых состояний и психастении. При фобиях чувство страха возникает лишь в определенной ситуации или при вызывании определенных представлений и отсутствует вне их. Так, например, больная с фобией куриных перьев испытывает страх при виде их, но совершенно спокойна, когда не видит перьев или о них не думает. В отличие от этого страх при неврозе страха некондиционален и держится почти постоянно, колеблясь лишь в своей интенсивности. Он либо бессодержателен, либо сопровождается нестойкими тревожными опасениями, вторично вызванными чувством страха и с ним психологически понятно связанными. Яркость этих опасений зависит от интенсивности страха. Фобии могут быть моно- или политематичными, но при этом содержание их более или менее постоянно. Обычно не бывает так, чтобы больной с фобией сегодня боялся широких улиц, завтра перестал их бояться и начал испытывать страх острых предметов, а послезавтра вместо этого появилась боязнь заражения. В отличие от этого при неврозе страха опасения изменчивы. Появляясь на высоте аффекта страха, они по содержанию близки к тем опасениям, которые свойственны и здоровому человеку (не случилось ли что-нибудь с ребенком, если его нет рядом; при появлении неприятного ощущения в области сердца— боязнь соответствующего содержания). Боязнь же чего-то, что в реальной жизни обычно не вызывает опасений, в отличие от фобий, не наблюдается. Поэтому не встречается при неврозе страха, например, боязни коричневых пятен или куриных перьев, боязни загрязнения (прикосновения), боязни ударить беременную женщину или оказаться с незастегнутыми брюками, или причинить ущерб здоровью дочери, если встреченная в книге цифра 7 не будет немедленно обведена кружочком.

Стойкие канцерофобии, сифилофобии, инфарктофобии, не носящие характера опасений на высоте первичного аффекта страна, обычно относятся к неврозу не страха, а навязчивых состояний. Надо сказать, что иногда встречаются больные психастенией, у которых, помимо фобий, могут обнаруживаться и явления невроза страха. Как вытекает из данных П. В. Бунзена, при заболеваниях, которые мы бы отнесли к неврозу страха, отмечается резкое повышение уровня возбудимости адренергических структур — более резкое, чем при фобиях, в то время как при последних более выражено снижение реактивности холинергических структур.

Картины, сходные с неврозом страха, могут наблюдаться при неврозоподобных состояниях, вызванных соматическими причинами — гипертонической и гипотонической болезнью, церебральным атеросклерозом, болезнями сердца, инфекциями, особенно ревматическими, интоксикациями.

Страх, как указывалось, может возникать психогенным путем, т. е. под влиянием сигналов об угрозе жизни или благополучию человека, и физиогенно. Острая гипоксемия, вызванная сердечно-сосудистыми нарушениями или рефлекторными влияниями, например, со стороны сердца, может вызывать чувство страха физиогенным путем. Физиогенно обусловленное чувство страха может породить состояние, сходное с наблюдающимися при неврозе страха. При этом возникший страх может быть реже атематическим, бессодержательным, чаще же ожи-вляющим представления, с ним ассоциативно связанные, вызывая тревожные опасения.

Так, у одной из наших больных гипотонией возникало чувство тревоги, когда снижалось артериальное давление и появлялись неприятные ощущения в области сердца. Тогда она начинала беспокоиться по поводу то якобы возможных служебных или семейных неприятностей, то здоровья ребенка или задержки мужа на работе, то из-за своего здоровья (не рак ли?). Нередко тревога бывала и бессодержательной. Стало что-то очень тревожно на душе,— говорила больная и просила измерить ей артериальное давление.

Иногда в связи с гипертоническим или гипотоническим кризами либо с нарушениями деятельности сердца могут наступать приступы страха смерти или приступы страха за судьбу близких. При очень сильном приступе страха тревожное опасение может перейти в сверхценную идею или может привести к развитию острого параноида. Характерно следующее наблюдение.

Больная М., 62 лет, кассирша магазина, ряд лет страдала гипертонией. Последние годы артериальное давление было 180/100— 200/120 мм рт. ст.

Утром, переходя улицу у магазина, в котором работала, поскользнулась и упала. Голову не ушибла. Поднялась самостоятельно, пришла в магазин, села за кассу и начала работать. Испытывала ощущение шума в голове, сжатие в области сердца и чувство тревоги. Проработав несколько минут, вдруг почувствовала сильный немотивированный страх. Пыталась преодолеть его и продолжать работу, но внезапно появилась мысль, что ее дочь сейчас отвезли в хирургическую клинику — в больницу имени Эрисмана — с приступом аппендицита, ее оперируют, она погибает. Оставила кассу, прибежала в кабинет директора и с выражением ужаса на лице рассказала ему об этом. Директор магазина тут же позвонил в приемный покой больницы и установил, что дочь М. туда не поступала.

Больная рыдала, металась в состоянии страха и отчаяния, оплакивала свою дочь. Была доставлена домой, где застала дочь целой и невредимой. Схватила ее за руку, с выражением ужаса на лице повторяя: Моя бедная девочка, тебя оперируют, тебя повезли в больницу!.. Переубеждению и успокоению не поддавалась. Испытывала страх, уверяла, что дочь погибает. Была с трудом уложена в постель. Артериальное давление было 225/130 мм рт. ст. Введен папаверин, поставлены пиявки, дан амитал-натрий. Постепенно больная стала успокаиваться, хотя и продолжала уверять, что дочь погибает. Около 2 часов провела в состоянии полудремоты. К 5 часам вечера успокоилась. Артериальное давление снизилось до 200/120 мм. Стала сомневаться в том, что дочь была оперирована. К вечеру появилась полная критичность к перенесенному заболеванию.

По характеру больная мягкая, общительная, тревожно-мнительная. Живет с дочерью 22 лет, которую очень любит, В годы Великой Отечественной войны потеряла взрослого сына и мужа. Когда сыну было 9 лет, неожиданно узнала, что у него начался острый приступ аппендицита и он отправлен в хирургическую больницу. Узнав об этом, пережила сильное чувство страха; в состоянии ужаса бежала в больницу, о чем ярко помнит и до настоящего времени.

В данном случае гипертонический криз породил, по всей вероятности, гипоксемию мозга, которая явилась безусловнорефлекторным раздражителем пассивно-оборонительного рефлекса и породила физиогенно обусловленное чувство страха. В силу двусторонней проводимости условной связи процесс безусловнорефлекторного возбуждения распространился по этой связи в обратном направлении — от чувства страха к мыслям об операции по поводу аппендицита.

То, что процесс возбуждения пошел именно по этой, а не по какой-нибудь другой связи, объяснялось, очевидно, ее силой и прочностью. При этом интересно отметить, что у больной имелась связь между чувством страха и попаданием в больницу сына. Во время же болезни у нее всплыли мысли о том, что оперируют не сына, а дочь. Очевидно, представления о том, что сейчас могут оперировать сына, в связи с его смертью оказались резко заторможенными; процесс возбуждения распространился по близким ассоциативным путям, оживив представления о том, что оперируют дочь.

В отличие от невроза страха для состояний страха сердечно-сосудистого генеза характерно наличие признаков основного заболевания, например повышение или понижение артериального давления и усиление тревожных опасений в период ухудшения соматического заболевания, возникновение приступа страха в связи с сосудистым кризом (нередко под утро), головные боли, головокружение, шум в ушах, повышенная утомляемость и т. п. При страхе, связанном с нарушением работы сердца,— возникновение или резкое усиление страха в связи с появлением боли в области сердца (раньше боль, потом страх), электрокардиографические и другие объективные данные, свидетельствующие о нарушении функции сердца; при инфекционных заболеваниях — признаки перенесенной инфекции, выраженная астения и вегетативная лабильность и др.

Острые приступы стенокардии и инфаркта миокарда часто сопровождаются резким приступом страха. При этом боль в области сердца, гипотонический и гипертонический кризы, инфекционный страх, связанный с естественно возникающим опасением за здоровье. Степень выраженности его будет зависеть от особенностей личности заболевшего. Физиогенная и психогенная причины страха при этом могут теснейшим образом переплетаться.

Иногда невроз страха нелегко дифференцировать от состояний страха, возникающих при некоторых циклотимических депрессиях. Для них характерны, помимо чувства тревоги, временами страха, пониженный фон настроения и признаки легкой психомоторной заторможенности (общее чувство тяжести, лени, порой пустоты в голове), иногда запоры и аменорея, суточные колебания настроения. При депрессии часто отмечается ухудшение самочувствия по утрам и нарастание страха к вечеру. Наконец, для циклотимии характерно фазное течение заболеваний (такие фазы с тревогой и страхом часто длятся 2—4 месяца и сменяются светлыми промежутками, реже — гипоманиакальными фазами). Тревожные опасения бывают чаще всего ипохондрического содержания.

Наличие идей виновности или самоуничижения (Я плохой, ленивый, в тягость семье…) характерно не для невроза страха, а для депрессии и всегда ставит на очередь вопрос о возможности суицидальных мыслей и необходимости своевременной госпитализации.

Ex juvantibus терапевтический эффект от тофранила (назначаемого при состоянии тревоги в сочетании с вечерним приемом транквилизаторов), на наш взгляд, говорит в пользу циклотимии.

ШОКОВЫЙ НЕВРОЗ, НЕВРОЗ ИСПУГА
К шоковому или эмоциогенному неврозу относится заболевание, вызванное действием шоковой психической травмы, в клинической картине которого выступают общие, диффузные нарушения высшей нервной деятельности (нет навязчивых, сверхценных и бредовых идей, нет галлюцинаций). Реакция нервной системы приближается к общим реакциям мозга на такие вредности, как травмы, инфекции и интоксикации.

В литературе заболевания эти известны также под названием невроза испуга (Schreckneurosen по терминологии немецких авторов).

Сверхсильным раздражителем, вызывающим невроз у взрослых людей, обычно является информация о тяжелой угрозе жизни или благополучию больного, например сигналы, поступающие во время землетрясения, в боевой обстановке, а также при виде неожиданной гибели близкого человека. Чрезвычайная сила психической травмы зависит в основном не от физической мощности раздражителя (силы звука, яркости вспышки света, амплитуды качания тела), а от информационного значения, от того, в какой степени оно вызывает рассогласование между фактической ситуацией и прогнозируемой.

Наши наблюдения показывают, что у лиц, живущих возле полигонов, а также шахт и рудников, в которых часто производятся сильные взрывы, даже в тех случаях, когда взрыв был неожиданным, каких-либо нервно-психических нарушений не наблюдалось. Здесь действует очень сильный звук, однако он не имеет значения сигнала опасности.

Необычного вида раздражитель, даже не обладающий особой физической интенсивностью, как известно, может вызвать нарушения высшей нервной деятельности у животного.

Однако у взрослого человека патогенное действие необычного вида раздражителя будет зависеть от его сигнального значения, которое связано с полученным им опытом, т. е. со следами ранее действовавших раздражителей и возникших связей. Поэтому какой-либо необычного вида раздражитель может оказать совершенно различное действие на суеверного дикаря и на пытливого ученого. Необычного вида раздражитель, например колебание почвы при землетрясении, может явиться патогенным для взрослого человека лишь в том случае, если оно явится для него сигналом опасности. Поэтому, например, маленькие дети непосредственно не реагировали на землетрясение, а если и дают реакцию, то лишь на поведение старших. Это говорит в пользу того, что землетрясение являлось не безусловнорефлекторным, а условнорефлекторным раздражителем, и реакция, возникшая у взрослых людей, обусловливалась информационным значением подземных толчков и колебаний почвы. По своей физической интенсивности колебания тела и толчки при землетрясении, как известно, незначительны.

Для раздражителей, вызывающих шоковые неврозы, характерна чрезвычайная сила, внезапность, кратковременность и однократность действия. На значении процессов вероятностного прогнозирования в механизме действия шоковых психических травм мы останавливались при рассмотрении этиологии неврозов, поэтому здесь лишь отметим, что при внезапном действии раздражителя организм не успевает предварительно к нему адаптироваться. Большое значение для адаптации организма к действию сильного раздражителя имеет механизм регуляции уровня возбудимости нервной системы, показанный П. С. Купаловым и его сотрудниками. При внезапном действии сильного раздражителя уровень возбудимости нервной системы не успевает соответственно снизиться, в связи с чем этот сильный раздражитель может легче оказаться сверхсильным при данном состоянии нервной системы.

Шоковые неврозы чаще всего возникают у лиц со слабым типом нервной системы, а также с недостаточной подвижностью нервных процессов. Так, из 29 больных1 этой формой, наблюдавшихся нами в годы Великой Отечественной войны, у 16 отмечались до болезни такие черты характера, как застенчивость, боязливость, повышенная утомляемость, дававшие основания предполагать, что больные принадлежат к лицам со слабым типом нервной системы. У ряда больных отмечались в прошлом затруднения при быстром переключении с одной работы на другую и нерешительность, дававшие основания предполагать у них недостаточную подвижность нервных процессов. Такие вредности, как травмы, инфекции и интоксикации, а также длительное эмоциональное напряжение и недосыпание, ослабляя силу, а иногда и подвижность нервных процессов, тем самым снижают резистентность организма в отношении очень сильных, внезапных раздражителей, как это имело место у наших больных.

Особенно легко возникают шоковые психические реакции у детей. В связи с недостаточностью жизненного опыта и слабым развитием критических способностей различные необычные воздействия могут оказаться дли них устрашающими. Предрасполагает к этим реакциям и легкая степень задержки умственного развития.

В основе патогенеза шоковых неврозов лежит перенапряжение процесса возбуждения, вызванное действием шоковой психической травмы.

В статье О так называемом гипнозе животных И. П. Павлов указывал, что быстрое развитие торможения прежде всего в двигательной области может носить характер рефлекса задерживающего характера. Этот рефлекторный акт может быть включен действием даже таких типичных условнорефлекторных раздражителей, как слово, сигнализирующее о внезапно появившейся тяжелой опасности.

Распространенностью, значительной глубиной и быстрым развитием охранительного торможения в коре объясняется элементарность, бедность клинической картины психопатологическими проявлениями, обычно отсутствие дальнейшей вторичной психической переработки психотравмирующего переживания.

Большую роль в патогенезе именно шоковых неврозов играют описанные выше нейро-гуморальные механизмы, в частности наблюдающиеся при общем адаптационном синдроме, а также гиперадреналинемия (Cannon) и гиперсекреция бромсодержащего гормона гипофиза (А. А. Данилова).

Ввиду того что относящиеся к описываемым неврозам картины у взрослых возникают в условиях, затрудняющих наблюдения, и протекают кратковременно — они редко попадают в поле зрения психиатров и остаются малоизученными.

Описания так называемых шоковых психических реакций, сделанные на основании наблюдений над пострадавшими во время стихийных бедствий и катастроф, очень скудны. Данные Phleps (1903), Stirlin (1911), Н. Н. Баженова (1914), Л. Я. Брусиловского, Н. П. Бруханского и Т. Е. Сегалова (1928) к тому же малодостоверны, так как основываются только на рассказах очевидцев (не врачей) через несколько недель или месяцев после происшедшего. Картины, описанные под названием неврозов и психозов испуга Kleist (1918) и Л. М. Розенштейном (1923), относятся к истерии, а наблюдения, приводимые Bonhoeffer (1919),— к психозам на почве органического поражения головного мозга. Отдельные ценные наблюдения, относящиеся к описываемой форме, сделанные Т. П. Симеон (1928), А. Винокуровой (1928), А. А. Миндадзе (1947) и Г. Е. Сухаревой (1959), далеко не полны.

Бедность имеющихся в литературе описаний рассматриваемых заболеваний дала основание ряду авторов (Voss, Nonne, Б. В. Андреев) отрицать существование шоковых психических реакций и относить описываемые под этим названием состояния к первично истерическим реакциям.

В связи с недостаточной изученностью шоковых неврозов остановимся подробнее на их клинической картине. На основании проведенных нами наблюдений (1948, 1952), основанных на опыте военного времени, можно выделить следующие формы шоковых неврозов и психозов: 1) простая; 2) ажитированная; 3) ступорозная; 4) сумеречная; 5) фугиформная.

Простая форма. Она характеризуется легкой психомоторной заторможенностью и рядом соматовегетативных расстройств, свойственных аффекту испуга.

Мы наблюдали 13 больных этой формой невроза. У 9 из них до болезни отмечались такие черты характера, как боязливость, застенчивость, робость, нерешительность, дающие основание предполагать, что больные эти относятся к лицам со слабым типом нервной системы (многие из них до болезни подвергались ряду ослабляющих нервную систему вредных воздействий). У 4 больных при отсутствии этих черт характера в анамнезе имелись указания на перенесение тяжелых травм черепа и непосредственно перед заболеванием длительное недосыпание, а также физическое и эмоциональное напряжение.

Во всех случаях заболевание наступало остро вслед за действием шоковой психической травмы — раздражителя, сигнализировавшего о большой опасности для жизни. Наибольшая выраженность явлений наблюдалась сразу или через несколько часов после действия патогенного раздражителя. Развивались сомато-вегетативные расстройства, свойственные аффекту испуга, но выраженные более резко и длительно, чем обычно. Отмечалась бледность лица, тахикардия, колебания артериального давления, учащение или поверхностный характер дыхания, учащение как позывов, так и самих актов дефекации и мочеиспускания, сухость во рту, усиленное потоотделение, потеря аппетита, падение веса, дрожание рук, коленей, чувство слабости в ногах.

Со стороны психической сферы отмечалась легкая замедленность мыслительных процессов. Ответы на вопросы (независимо от их содержания) давались с некоторой задержкой.

Перечисление соподчиненных понятий производилось медленно, скрытый период речевых реакций был удлинен (в среднем 1—2 секунды вместо 0,1—0,2 секунды в норме).

На предложение перечислить свойства или дать определение понятия ответы также были замедлены, причем не весь объем понятия полностью всплывал в сознании больного. При ассоциативном эксперименте реакции были более бедными, однообразными, чем у этих же лиц в здоровом состоянии. Среди ответов часто встречались привычные речевые шаблоны, прилагательные, описывающие свойства предмета (например, снег — белый), иногда у некоторых больных отдельные ответы по эхолалическому типу (повторение слова-раздражителя).

Процесс суждения и умозаключения был замедлен и для его осуществления требовалось значительное напряжение больного. Ориентировочные реакции были снижены, произвольные и автоматизированные движения немного замедлены. Больные были несколько апатичны, инертны. По своей инициативе не задавали вопросов, не проявляли интереса к окружающему. Отмечали трудность при активном напряжении внимания, недостаточно быстрое всплывание нужных слов, затруднение при установлении отношений между явлениями, временами, чувство сжатия в области сердца, тягостное ощущение в груди. Нарушение сна выражалось либо в виде затруднения засыпания, либо в повышенной сонливости, частом пробуждении во время сна, иногда в двигательно-речевом беспокойстве во время сна и устрашающих сновидениях.

Постепенно больные становились активнее, течение словесно-речевых реакций и мыслительных процессов у них ускорялось, уменьшались вегетативные расстройства, исчезало тягостное ощущение в груди. Дольше всего держались нарушения сна в виде кошмарных сновидений и двигательно-речевого беспокойства во время сна.

Повторение части ситуации, вызвавшей заболевание (действия условнорефлекторных раздражителей, хотя и близких или аналогичных тем, которые вызывали заболевание, но менее интенсивных), у некоторых больных вызывало появление тягостного чувства в области сердца, легкое вздрагивание, а в ряде случаев рецидив эмоции страха.

Из 13 наблюдавшихся нами больных течение заболевания у 11 было благоприятным и у 2 — неблагоприятным. Длительность заболевания при благоприятном течении 1—5 суток. Лишь расстройство сна и появление неприятного ощущения при действии раздражителей, напоминавших вызвавший заболевание, держались у некоторых больных более длительно (ряд недель или месяцев). При неблагоприятном течении развивались явления истерии.

Ажитированная форма. Эта форма характеризуется развитием тревоги и двигательного беспокойства, замедлением словесно-речевых реакций и мыслительных процессов и вегетативными нарушениями, свойственными простой форме.

Заболевание возникло непосредственно вслед за действием шоковой психической травмы — раздражителя, сигнализировавшего об опасности для жизни заболевшего.

Обращает на себя внимание, что у всех 4 больных этой формой невроза, попавших под наше наблюдение, до болезни отмечались вспыльчивость, нетерпеливость (у одного из них она развилась после травмы черепа). Это дает основание предполагать, что у них уже в то время имелась недостаточная уравновешенность нервных процессов (скорее всего вследствие слабости тормозного процесса).

С клинической стороны на передний план выступало двигательное беспокойство, тревога, ажитация. Возбуждение больных выражалось главным образом в суетливости, совершении простых автоматизированных актов под влиянием попавших в поле зрения случайных раздражителей и носило непродуктивный характер. Целевая установка, направлявшая деятельность больных, отличалась крайней нестойкостью, легкой сменой под влиянием внешних раздражителей.

Течение ассоциативных реакций у таких больных было замедлено, произвольное вызывание представлений затруднено Скудная спонтанная речевая продукция возникала лишь под влиянием обьектов, попадавших в поле зрения больного, и выражалась в привычных, стереотипных речевых штампах Богатства ассоциаций не возникало. Развертывание мыслительного процесса было замедленным, нуждалось в частых побуждениях извне для своего осуществления. Установление сложных отношений между явлениями, требующих суждений, умозаключений, было затруднено. Больные отмечали чувство пустоты в голове, отсутствие мыслей, с трудом понимали читаемое, испытывали тягостное, давящее ощущение в области сердца и эпигастрия. Нарушения сна выражались в виде затруднения засыпания, двигательно-речевого беспокойства во время сна, в частых пробуждениях и кошмарных сновидениях. Вместе с тем имелись вегетативные расстройства в виде бледности лица, тахикардии, учащенного поверхностного дыхания, учащения как самих актов дефекации и мочеиспускания, так и позывов на них, потери аппетита, усиленной жажды, гипер- или гипосаливации, ангидроза или гипергидроза, дрожания пальцев вытянутых рук.

Длительность заболевания 3—7 дней. Тревога, ажитация и вегетативные расстройства постепенно сглаживались, позднее восстанавливался сон.

Из 4 наблюдавшихся нами больных у трех наступило полное выздоровление, у одного на фоне астении развились истерические припадки. С их появлением тревога и ажитация исчезли.

При описанной форме в отличие от состояний тревоги, связанных с ожиданием опасности, ажитация возникает вслед за действием сверхсильного раздражителя и имеет тенденцию не к нарастанию явлений хотя бы до определенного момента в связи с приближением к этой опасности, а к постепенному уменьшению. Кроме того, при состояниях тревоги, связанной с ожиданием опасности, мысли о предстоящей опасности являются доминирующими.

Ступорозная форма. Эта форма характеризуется острым развитием ступора, вызванного действием шоковой психической травмы. Возникновение ступора под влиянием внезапного психического потрясения известно давно. Об этом свидетельствуют такие старые выражения, как оцепенеть от испуга.

В 1901 г. Balz на основании самонаблюдения, сделанного во время землетрясения в Токио, описал своеобразный паралич высшей эмоциональной деятельности, названный им эмоциональным параличом. При совершенно ненарушенном интеллекте исчезло всякое эмоциональное возбуждение, сострадание, забота о семье, тревога, страх и т. п. Сопровождалось это состояние чувством облегченного течения мыслительных процессов. Через несколько секунд вернулось нормальное состояние. Очевидно, в момент землетрясения наступило запредельное торможение эмоциональной сферы. При этом возникло легкое торможение двигательной сферы (по замечанию Balz, кучер вытащил его из подъезда дома, в котором он остался неподвижно стоять в момент землетрясения). Состояние это отличается от ступорозных меньшей степенью глубины и распространенности процесса торможения.

Stirlin, Н. Н. Баженов, а также Л. Я. Брусиловский, Н. П. Бруханский и Т. Е. Сегалов на основании рассказов очевидцев упоминают о состояниях ступора, возникавших под влиянием испуга при землетрясении. Клиническая картина этих состояний осталась недостаточно разработанной, поэтому остановимся более подробно на ее описании. Приводим опубликованное наше наблюдение1.

Больной В., 21 года, до военной службы — учитель средней школы. На фронте с сентября 1942 г., контужен. Наблюдались длительная потеря сознания и кровотечение из левого уха, после чего осталось понижение слуха. Глухоты, заикания, немоты не было. Вернулся на фронт в апреле 1943 г.

12/VIII 1943 г., на 4-й день боя, при занятии населенного пункта В. неожиданно на углу улицы столкнулся лицом к лицу с выбежавшим навстречу противником. Внезапно, словно оцепенев, В. неподвижно застыл с винтовкой в руке. На момент остановился и его противник, потом быстро отступил и размахнулся прикладом автомата, чтобы ударить В. Последний все еще стоял неподвижно и не пытался ни нанести удар штыком, ни укрыться от удара. В этот момент кто-то выстрелом сразил противника. В. продолжат стоять так же неподвижно с зажатой в руке винтовкой и был очень бледен. Подбежавшие товарищи стали его тормошить, но он на это не реагировал. Его под руки отвели в сторону, уложили на санитарную повозку и доставили в пункт медицинской помощи. По пути В. не реагировал ни на звуки выстрелов, ни на разрывы снарядов. По прибытии в ПМП был резко заторможен, на вопросы не отвечал, предложенные действия не выполнял, осмотру не сопротивлялся. Пульс был 98 в минуту, удовлетворительного наполнения, мышечный тонус не повышен. Приданных поз не сохранял. После внутривенного введения 20 мл 10% раствора хлористого кальция закрыл глаза, затем в ответ на прикосновение открыл их, осмысленно посмотрел на врача и вокруг себя и тихо спросил: Где я?. Не выслушав ответа, В. повернулся на бок и уснул. Ночью спал глубоким, крепким сном Утром был в ясном сознании и хорошо ориентировался в окружающем. Происшедшее припоминал смутно, отрывочно. Помнит, что шел бой за деревню К. Кажется, ее заняли. Припоминает, что какой-то укол делали, но не может сказать, было ли это во сне или наяву. Думает, что его слегка контузило. Днем чувствовал себя хорошо, к вечеру вернулся в строй и вскоре опять участвовал в боях.

В данном случае у человека, ослабленного перенесенной в прошлом закрытой травмой мозга, а также длительным действием многообразных вредностей боевой обстановки, развился ступор. Он наступил под влиянием сверхсильного раздражителя — вида внезапно появившегося противника, т. е. сигнала опасности для жизни. В этих условиях ступор не только не являлся выгодным с точки зрения самосохранения больного, но, наоборот, своим возникновением ставил прямо под угрозу его жизнь. Описания ступора, который возник в подобных условиях, мы в литературе не встретили. Сама обстановка, в которой он наступил, говорила против участия при этом истерических механизмов — внушения, самовнушения и условной приятности или желательности болезненного симптома и позволяет с несомненностью отграничить заболевание от истерии.

В другом известном нам случае аналогичная картина ступора внезапно развилась у девушки 19 лет, когда при попытке нелегального перехода границы она вдруг услышала раздавшийся из темноты оклик часового: Стой!.

Нам кажется несомненным, что в обоих приведенных выше наблюдениях ступор был вызван сверлильным действием информации (видом противника в первом случае и действием слова, имевшим исключительно сильное сигнальное значение,— во втором). В патогенезе возникшего торможения, возможно, участвовал механизм одного из самоохранительных рефлексов задерживающего характера (рефлекса мнимой смерти).

Поскольку в начале своего развития ступор выражался во внезапном оцепенении, застывании на месте в той позе, в которой больной находился к моменту его возникновения, данную форму ступора в отличие от описываемой ниже можно назвать каталептической. Прототипом этой формы является состояние оцепенения, возникавшее у собак при экспериментальных неврозах в опытах В. В. Рикмана и М. К. Петровой. Однако, в то время как у животных при этом высшая нервная деятельность пришла к норме лишь спустя несколько недель и в дальнейшем рецидив заболевания наступал по механизму условного рефлекса (в опытах Рикмана), у нашего больного течение болезни оказалось кратковременным (менее 2 суток) и рецидивов заболевания не отмечалось.

Иной была клиническая картина ступора в следующем нашем наблюдении1.

Больной Ф., 23 лет, на военной службе с марта 1944: г., около 3 недель в зоне огня, ранен и контужен не был. Находится в траншее в то время, когда противник вел частый артиллерийский и минометный огонь.

Был доставлен на носилках в палату армейского госпиталя. Лежал неподвижно с закрытыми глазами. На вопросы не отвечал, на болевые раздражения не реагировал. На теле следов ушибов и ранений не обнаружено. Пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 100/55 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов существенных отклонений от нормы нет. Температура нормальная. Признаков органического поражения центральной нервной системы не обнаружено.

Влитую в рот жидкость проглатывает, полужидкую пищу держит во рту, не жует и не глотает. На следующий день с утра такое же состояние. После внутривенного введения 15 мм 10% раствора хлористого кальция дыхание стало чаще, открыл глаза, лицо выразило тревогу и растерянность. На настойчивые вопросы отвечает тихо и односложно. Знает, что находится в госпитале, жалуется на головную боль, есть не хочет.

Год и месяц называет правильно, число — неточно. Весь день лежит в постели, безучастно устремив взор в пространство, изредка напряженно сжимая губы. Ночью спал спокойно. На 3-й день стал более активен, мимика стала живее. Отвечал на вопросы тихим голосом, с небольшой задержкой Правильно называл имя, фамилию, возраст. Вспомнил, что был на передовой, но не мог вспомнить, когда и как попал в госпиталь. Не помнил, что ел утром, не помнил имен дежурного персонала, не припоминал и фамилий сослуживцев. Опрятен. Ночью спал тревожно, говорил во сне, снились боевые эпизоды. Казалось, что засыпало землей, придавило грудь, стал задыхаться. В страхе проснулся. Утром на 4-й день отвечал на вопросы, мимика стала еще более живой Вполне ориентировался в окружающем, но события последних дней припоминал смутно, с трудом. На 5-й день самочувствие хорошее. Читал, головных болей не ощущал. Будучи погружен в гипнотический сон. рассказал, что около 9 часов утра, когда противник обстреливал траншею, одна из мин разорвалась возле него на расстоянии около 20 м, и на его глазах убило товарища Через несколько минут вторая мина упала в нескольких шагах Ф. видел вспышку, услышал звук разрыва и потерял сознание. Вспоминает, что ему делали укол в ногу, везли на автомашине, мыли. Полностью сознание восстановилось уже в госпитале. При воспоминании о разрыве мины и смерти товарища побледнел, на лице появилось выражение ужаса, говорил взволнованно, прерывавшимся голосом, дрожал. По пробуждении опять забыл все, о чем рассказывал.

Начиная с 6-го дня самочувствие хорошее. На 10-й день выписан в часть здоровым, принимал участие в боях. Через 2 месяца сообщил, что чувствует себя хорошо.

В данном случае ступор развился под действием сверхсильного раздражителя, несшего информацию о тяжелой угрозе жизни больного. При этом охранительное торможение не только охватило кору головного мозга, но и спустилось на нижележащие отделы межуточного мозга, обеспечивающие сохранность положения тела в пространстве. Это и привело к развитию сноподобного состояния с общим расслаблением мускулатуры. В отличие от описанных выше, эта форма ступора может быть названа летаргической.

Для понимания механизма возникновения ступора представляет интерес анализ антероградной амнезии, имевшейся у больного в бодрствующем состоянии. Эту амнезию в гипнотическом сне оказалось возможным расчленить па три части: 1) ретроградную амнезию, устраненную в состоянии гипноза (больной вспомнил, что миной, упавшей от него на расстоянии около 20 м, был убит его товарищ; далее, что через несколько минут после этого разорвалась вторая мина, он увидел вспышку света и услышал звук разрыва); 2) антероградную амнезию, не устранившуюся (период от момента взрыва второй мины до поступления в ПМП, где ему делали укол в ногу); 3) антероградную амнезию, поддавшуюся устранению (больной вспомнил про укол в ногу и далее дорогу в госпиталь и прием в госпитале).

Очевидно, сцена гибели товарища была вытеснена из сознания. Она явилась столь сильным раздражителем, что вызвала возникновение в мозгу соответствующего динамического очага застойного возбуждения. Последний по механизму отрицательной индукции и обусловил ретроградную амнезию, поддавшуюся устранению во время гипнотического сна и вновь возобновившуюся по пробуждении. Явления ступора развились несколько позднее — после того как вблизи разорвалась вторая мина. Звук взрыва и вспышка света явились сверхсильными раздражителями, которые привели к возникновению запредельного торможения, охватившего кору и нижележащие отделы, проявлением которого и явился ступор. Вследствие развившегося глубокого торможения коры нарушилось восприятие окружающего, в связи с чем определенный отрезок времени в дальнейшем выпал из памяти и не мог быть восстановлен даме в гипнотическом сне.

Против того, что амнезия могла быть вызвана перенесением сотрясения или ушиба мозга вследствие разрыва мины, говорит следующее: 1) клиническая картина ступора; 2) отсутствие симптомов локального поражения нервной системы, а также симптомов травматической церебрастении или энцефалопатии по прояснении сознания; 3) отсутствие ретроградной амнезии (больной вспомнил звук разрыва и вспышку света); 4) отдаленность разрыва мины от больного; 5) отсутствие при отоскопии изменений со стороны барабанных перепонок, часто обнаруживаемых у перенесших ушиб взрывной волной. Все это позволяет с несомненностью исключить сотрясение или ушиб мозга в данном случае.

Устранимость части антероградной амнезии в гипнотическом сне говорит о том, что к периоду поступления в санитарную часть полка (приблизительно через час от начала заболевания) больной уже вышел из состояния глубокого затемнения сознания, хотя еще оставался в состоянии ступора. Возможно, что в этот период началась вторичная психическая переработка происшедшего и переход аффективно-шокового ступора в истерический.

При неожиданном получении какого-либо тяжелого известия или при виде тяжелой сцены (например, внезапной гибели близкого человека) люди, как известно, иногда падают в обморок, теряют сознание. В основе этого могут лежать сердечно-сосудистые нарушения, анемия мозга, однако иногда это может быть состоянием аффективно-шокового летаргического, а также истерического ступора. В последних случаях нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы не обнаруживается.

В патогенезе описываемых состояний аффективно-шокового ступора, по всей вероятности, большую роль играют и гуморальные факторы, в частности бурная инкреция бромсодержащего гормона гипофиза.

При развитии ступора тормозной процесс сначала диффузно распространяется на кору и нижележащие отделы головного мозга. Это выражается в полном торможении психической деятельности, нарушении стато-клинических функций, отсутствии глотательных движений у некоторых из наших больных, нарушении со стороны сердечнососудистой системы и дыхания (тахи- или брадикардия, учащение дыхания и более поверхностный его характер). В процессе обратного развития расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы и дыхания исчезают в первую очередь, после чего постепенно проходит заторможенность моторики и психических процессов.

Выход из ступора без прохождения через фазу истерического сурдомутизма, мутизма, заикания, астазин-абазии и т. п. является редкостью. Чаще тормозной процесс в той или иной области фиксируется по механизму условной приятности или желательности болезненного симптома, вызывая те или иные истерические явления.

Течение заболевания обычно кратковременное — от нескольких часов до 2—3 дней. Выход из ступора либо постепенный, в течение 1—2 дней, либо резкий. Последний наблюдается чаще утром (словно пробуждение от сна) или при активном вмешательстве (лечение по методу эфирной маски, кальциевым ударом, эфирным раушем). Нередко наблюдаемые при выходе из ступора явления истерического сурдомутизма, мутизма и т. п. обычно быстро поддаются устранению.

Мы наблюдали две разновидности ступора: летаргический и каталептический. Шоковая психическая травма, приводившая к возникновению летаргического ступора, по своему характеру была более интенсивной, грубой, массивной, чем в случаях каталептического ступора. Особенности травмы, по всей вероятности, играют большую роль в развитии той или иной разновидности ступора.

Сумеречная форма. Эта форма характеризуется развитием атематического сумеречного состояния, вызванного действием шоковой психической травмы.

Развитие сумеречных состояний под действием шоковой психической травмы описывается Stirlin, Kleist, Wetzel и Л. М. Розенштейном, однако эти сумеречные состояния относятся не к аффективно-шоковым, а к истерическим. Так, Kleist, работая во время первой мировой войны врачом в германском тыловом госпитале, описал под названием психозов испуга ряд истерических сумеречных состояний, возникавших в боевой обстановке. Л. М. Розенштейн наблюдал сумеречное состояние, возникшее в боевой обстановке, во время которого больной командовал и бежал в сторону тыла. Речь идет, очевидно, об истерическом сумеречном состоянии. Stirlin и Wetzel описали кратковременные сумеречные состояния, длившиеся от нескольких часов до нескольких дней, протекавшие с явлениями пуэрилизма, клинически не отличимые от истерических.

Описания органически окрашенных сумеречных состояний, наступивших под действием шоковой психической травмы, мы в литературе не встретили. В случае, описываемом Bonhoeffer (1919), сомнамбулистическое состояние наступило у психопатической личности эпилептоидного круга вне непосредственной связи с шоковой психической травмой и не может быть отнесено к описываемому заболеванию. Приводим следующее наблюдение.

Больной Ж., 46 лет, военнослужащий. Судорожные припадки, снохождение, мигрени, косноязычие у себя и членов семьи отрицает. По характеру застенчивый, малообщительный, вспыльчивый. Несколько дней перед заболеванием недосыпал, находился в состоянии эмоционального напряжения.

В 17 часов, после разрыва вблизи от Ж. мины, убившей его товарища, подошел к нему и тут же отошел. Вскоре обратил на себя внимание тем, что совершал бесцельные движения, монотонно покачивался, не отвечал на вопросы, иногда издавал невнятные звуки. В 20 часов того же дня при осмотре мимика малоподвижная, застывшая, напряженная. Со стороны внутренних органов без особенностей Пульс 88 в минуту, артериальное давление 135/80 мм рт. ст. При неврологическом исследовании симптомов очагового поражения мозга не обнаруживается. Зрачки несколько расширены, реакция на свет сохранена.

Больной находится в сумеречном состоянии. Контакту недоступен. Привлечь его внимание не удается. Взор устремлен в пространство. Умеренное психомоторное беспокойство. Совершает бессмысленные стереотипные движения, иногда стремится куда-то. Обследованию не сопротивляется. По заключению отоларинголога при отоскопии патологических изменений не обнаружено.

На следующий день сумеречное состояние держится. Больной медленно ходит по палате, покачиваясь, иногда издает негромкие, протяжные, монотонные звуки. Во время обеда с трудом выпил несколько глотков жидкой пищи, влитой в рот. Во время ужина удалось напоить его из рук. Стал несколько тревожным. Иногда взор устремляет подолгу в одну точку (возможно, галлюцинирует), выражение лица при этом становится более напряженным, часто с тревожно-боязливым оттенком. В вечеру тревога начала нарастать. Стал беспокоен. На лице аффект страха, стремится бежать, с трудом удерживается санитарами. Уснул после инъекции скополамина с морфином.

На утро вышел из сумеречного состояния. Был еще несколько оглушен, неточно ориентировался во времени. На следующий день сознание прояснилось Амнезия периода болезни. По заключению окулиста глазное дно и норме. На обзорном снимке черепа патологических изменений не обнаружено.

Через 2 месяца после выписки попал под артиллерийский обстрел. Психотические явления не наступили.

Для описываемых сумеречных состояний характерно то, что они возникают непосредственно вслед за действием шоковых психических травм. Протекают они в виде элементарного психомоторного возбуждения, иногда с периодическими приступами страха, и характеризуются атематичностью, отсутствием центрированности переживаний вокруг какой-либо темы. Прототипом такой формы являются экспериментальные неврозы у животных со срывом в сторону возбуждения, при которых одновременно имеются и элементы торможения, т. е. картина срыва является смешанной. В отличие от описываемых, для сумеречных состояний сосудистого генеза характерно, помимо признаков сосудистого заболевания, как указывала Л. А. Тарасова, подострое развитие сумеречного состояния, а также наличие вегетативных нарушений в продромальном периоде.

Близко к приведенной картине атематического сумеречного состояния стоит картина, описанная нами под названием реакции элементарного возбуждения. Сумеречное состояние с атематическим психомоторным возбуждением возникло у астенизированного больного под влиянием пребывания в особой ситуации, порождавшей резкое аффективное состояние при необходимости подавления эмоциональных проявлений усилием воли (нужно было сдерживаться, не стрелять в противника, шедшего в психическую атаку). При этом сумеречное состояние ставило своим возникновением под угрозу жизнь больного.

Течение описываемых сумеречных состояний кратковременное (до нескольких дней), исход благоприятный.

Фугиформная реакция. Эта форма характеризуется резким сужением сознания с развитием реакции убегания, наступающей под действием шоковой психической травмы. Реакции убегания, возникавшие в просоночных состояниях во время землетрясения, описаны Л. Я. Брусиловским, Н. П. Бруханским, Т. Е. Сегаловым и А. И. Винокуровой. Stirlin (1911) приводит сведения о том, что после катастрофы в Северной Франции 10/1II 1906 г. спасенный горняк в течение 2 дней блуждал по окрестностям, словно лунатик, ничего потом об этом не помня. Другой сел в поезд, доехал до бельгийской границы, где при задержании не мог дать разумных ответов. По возвращении ничего не помнил. Эти скудные сведения не позволяют с точностью определить характер заболевания. Других описаний этих реакций мы в литературе не встретили. Между тем изучение их представляет, помимо теоретического, и практический интерес для врачебно-психиатрической экспертизы, а также для понимания некоторых случаев возникновения паники.

Приводим самонаблюдение врача и психолога X., которым он с нами поделился.

В июле 1941 г. небольшая группа мужчин и женщин, в составе которых находился X., во время пребывания на открытом поле внезапно подверглась налету бомбардировщиков противника. При виде вражеских самолетов все бросились к имевшейся на поле канаве. X. вместе с другими залег в ней. Помнит, что испытывал чувство сжатия в области сердца, далее чувство страха, когда первый самолет, снизившись, обстрелял из пулеметов людей, лежавших в канаве. Огнем второго самолета ранило одного из лежавших с ним товарищей. X. сделал ему перевязку. Стало очевидно, что летчики противника видят сгрудившихся в канаве людей; в это время самолеты противника стали делать второй заход над полем. Далее X. смутно помнит вой падающей бомбы (бомба не разорвалась), и то, как он выскочил из канавы. Но что было с ним дальше — не помнит. Очнулся в глубокой рытвине, полунакрытой нависшими над ней кустами, где лежал вместе с еще несколькими товарищами. Самолеты противника скрылись из виду. Это второе найденное им убежище оказалось в 300 м от первого и было отделено от него двумя ручьями и минным полем. Костюм X. был мокр и испачкан землей. Слой земли особенно густо покрывал колени, грудь и живот. По следам на сырой земле X. мог установить, что, миновав ручей, он полз не прямо, а обогнул лежащий на пути край минного поля, границы которого ему были хорошо известны.

Нервными и психическими заболеваниями никто в семье не страдал. X. рос и развивался правильно. Окончил медицинский институт в 1924 г. В течение ряда лет работал в области зоопсихологии, по которой защитил диссертацию. По характеру общительный, мягкий, легко возбудимый, с трудом переключающийся с одной работы на другую. Из перенесенных заболеваний отмечает гипертонию. Артериальное давление в 1935—1940 гг. от 170/110 до 180/120 мм рт. ст., летом 1941 г.—180/120 мм, весной 1946 г.—210/140 мм. В мае 1946 г. произошел инсульт с правосторонним гемипарезом.

В данном случае фугиформная реакция наступила у больного гипертонией, отличавшегося всегда недостаточной подвижностью нервных процессов. Вазомоторная лабильность, свойственная гипертонии, а также, вероятно, связанное с ней ослабление нервных клеток вследствие нарушения их питания сделали нервную систему менее резистентной к внешним патогенным воздействиям.

Вначале X., несмотря на устрашающие переживания (обстрел из пулеметов самолетом группы людей, среди которых он находился), сохранил самообладание и оказал помощь одному из раненых. Лишь в дальнейшем под влиянием повторного устрашающего переживания (вызванного воем падающей бомбы) у него наступило затемнение сознания с развитием реакции убегания. Однако эта реакция не являлась такой же инстинктивной, как она свойственна животным. Действия, совершенные X., хотя и при измененном сознании, носили все же сложный характер и не могли бы быть совершены при полном, абсолютном выключении деятельности психической сферы. Так, местами X. не бежал, а полз, чтобы быть менее заметным, причем не слепо, прямо, а по довольно сложному пути — обогнув минное поле. Это говорит о том, что хотя во время фуги на передний план выступали автоматизированные действия, однако высшие психические функции все же не были полностью выключены. Возврата на филогенетически низшую ступень не наступило и состояние не могло быть сведено к слепому бегству, простому пуску в ход старых биологических защитных механизмов.

Итак, шоковый невроз у взрослых характеризуется острым началом, наступающим непосредственно вслед за действием сверхсильного раздражителя, кратковременным (до 1 недели) течением и в благоприятных случаях быстрым (за 1—3 дня) выходом из болезненного состояния. Рецидивы заболевания встречаются редко и протекают кратковременно.

При неблагоприятном течении шоковый невроз может переходить в истерический. Такой переход наблюдался у ¼ наших больных. Шоковый ступор, фуга или сумеречное состояние могут также смениться явлениями шокового невроза простой или ажитированной формы. Возможны рецидивы эмоции страха при повторении части ситуации, вызвавшей заболевание.

Шоковый невроз, или невроз испуга, у детей. Чаще всего встречается у детей младшего возраста или детей инфантильных, с задержкой умственного развития. Заболевание могут вызвать новые, необычного вида раздражители, не оказывающие патогенного действия на взрослых, например человек в вывернутой шубе или маске, резкий звуковой, световой или другой раздражитель (гудок паровоза, неожиданное нарушение равновесия тела и т. п.). У более старших детей испуг нередко вызван сценой драки, видом пьяного человека, угрозой избиения хулиганами.

В момент испуга часто отмечаются кратковременные ступорозные состояния с мутизмом (оцепенение) или состояния резкого психомоторного возбуждения с дрожанием. Далее обнаруживается страх перед испугавшим раздражителем или тем, что с ним связано. У маленьких детей может наступить утрата ранее приобретенных умений и навыков, например утрата функции речи, навыков опрятности, умения ходить. Иногда дети начинают грызть ногти, онанировать.

Течение заболевания в большинстве случаев благоприятное, нарушенные функции восстанавливаются. У детей старше 5—7 лет пережитый испуг может привести к формированию фобий, т. е. невроза навязчивых состояний.

ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ. ЛЕЧЕНИЕ НЕВРОЗОВ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

При лечении неврозов врачу очень важно установить контакт с больным и в процессе беседы постараться выяснить, какими психотравмирующими переживаниями вызвано заболевание, какова микросоциальная среда больного. Если психотравмирующая ситуация еще продолжает действовать, надо попытаться ее устранить или помочь больному найти пути к ее устранению.

У больной М. заболевание неврастенией сказалось связанным с психотравмирующей ситуацией, возникшей на работе. Беседа врача с сослуживцами привела к быстрому устранению этой ситуации, а отсюда к быстрому и стойкому выздоровлению.

У другой больной невроз страха был связан с психотравмирующим влиянием ненормальностей в половой жизни. Беседа с мужем больной и назначенное ему лечение привели к устранению дисгамии и сыграли решающую роль в выздоровлении больной.

У третьего больного возникшее навязчивое состояние явилось следствием переживаний, вызванных конфликтом в семье между матерью и женой больного. Беседа врача поочередно с обеими женщинами привела к тому, что было принято разумное решение, создавшее выход из сложившейся ситуации.

У четвертой больной истерический паралич оказался связанным с психотравмирующими отношениями с соседями по квартире. Содействие, оказанное в изменении жилищных условий, устранило причину заболевания.

Оздоровление среды, в которой живет больной неврозом, неотделимо от лечения и профилактики заболевания.

От врача, занимающегося лечением больных неврозами, помимо глубоких специальных медицинских знаний, требуется чувство такта, наличие жизненного опыта, эрудиция в вопросах этики, морали и даже права. Отношения, складывающиеся между больным и врачом, имеют большое значение для успеха лечения. Чем врач авторитетнее, чем большим он обладает искусством выслушать больного, расположить его к себе, понять его переживания и оказать на него логическое и эмоциональное воздействие, умеет сочетать сочувственно-благожелательное отношение с твердостью, способностью противоборствовать неадекватным притязаниям больного, тем скорее он достигнет успеха.

Freud полагал, что при лечении неврозов, особенно истерии, невроза навязчивых состояний и невроза страха, положительный эффект достигается лишь благодаря тому, что больной переносит свои чувства на врача и тем самым становится весьма податливым его воздействиям. Конфликт, лежащий в основе невроза, якобы заменяется новым, связанным с личностью врача. Возникает новый перестроенный невроз, от которого больной и излечивается. Такая трактовка является мало обоснованной. Однако то, что те или иные чувства к врачу, например симпатии, антипатии, уважения, могут играть роль в процессе терапии, сомнению не подлежат.

Лечение неврозов нередко носит этапный характер. На первом этапе устанавливается контакт с больным, выясняются его переживания, проводятся общеукрепляющие или снижающие эмоциональную напряженность мероприятия; на втором этапе — лечение, направленное на устранение основных симптомов невроза; на третьем этапе главное внимание уделяется активации личности (активирующая терапия), вовлечению ее в трудовую деятельность, социальной реадаптации. Возможно, однако, и отклонение от этой схемы. Так, например, при истерических моносимптомах, особенно возникающих в боевой обстановке, лечение может начинаться с немедленного купирования возникшего нарушения функции.

При лечении больного неврозом выбор метода терапии зависит от особенностей заболевания (он различен при лечении неврастении и затяжного истерического паралича или криптогенного навязчивого состояния), а также особенностей личности больного, его отношения к тем или иным лечебным процедурам (например, гипнотерапии). Чаще всего применяется сочетание различных лечебных приемов, например лечения убеждением или внушением с фармакологическим воздействием, иначе говоря, применяется комбинированная, комплексная терапия. Методы психического воздействия сочетаются с биологическими методами. Последние обычно не являются основными, однако могут иметь огромное значение для достижения выздоровления. Так, предоставление отдыха и покоя больному, например в комплексе

санаторно-курортных мероприятий, общеукрепляющее медикаментозное лечение исключительно важны при лечении больных неврастенией и шоковыми неврозами; лечение транквилизаторами, уменьшающими чувство тревоги, эмоциональной напряженности, показано больным неврозами страха или фобиями.

Часто неврозы возникают на фоне соматического заболевания или вторично ведут к астенизации больного. Психогенно и соматогенно обусловленные симптомы могут тесно переплетаться, например в картине неврастении, давая сомато-психогенно обусловленные астенические состояния, а также при фобиях у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями; астения, вызванная травмой, инфекцией или интоксикацией, может способствовать возникновению невроза. Во всех этих случаях исключительное значение имеют лечебные меры, направленные на устранение симптомов соматического неблагополучия.

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕТОДЫ
ПСИХОТЕРАПИЯ

Основным методом лечения неврозов является психотерапия. Под ней обычно понимается планомерное пользование психическими воздействиями для лечения болезней, лечение психическим путем. Это лечение называется психотерапией не потому, что при нем оказывается влияние на психику больного (его может оказывать и аминазин и инсулин, и различные другие непсихические воздействия), а потому, что влияние это особое, психическое. В чем сущность его и отличие от непсихических, например физических или химических, воздействий,— в этих определениях психотерапии остается нераскрытым.

Психотерапия, по-нашему мнению1,— это лечение информацией. Лечебный эффект здесь достигается не благодаря физическим или химическим свойствам раздражителя, а той информации, которую он несет. В этом специфика психического воздействия.

Лечебная информация может адресовываться к одному больному (индивидуальная психотерапия) или одновременно к целой группе больных (групповая, или коллективная, психотерапия). Она может исходить непосредственно от врача и осуществляться при наличии прямого контакта между ним и пациентом, может передаваться в звукозаписи (лечебные магнитофонные ленты, патефонные пластинки), по радио (например, сеансы коллективной психотерапии в палатах больниц, санаториев), телевидению, немому или звуковому кино (лечебные, психотерапевтические кинофильмы), путем печатного слова (библиотерапия). Надо сказать, что технические средства еще и до настоящего времени мало используются для психотерапии. Аналогично тому, как создаются обучающие автоматы, вероятно, могут быть созданы для некоторых специальных целей и психотерапевтические автоматы, например для лечения наркоманий, перевоспитания личности. Усовершенствование различных методов ввода информации, например во время сна или экстраанализаторным путем (т. е. непосредственно в мозг, минуя органы чувств), в далеком будущем может открыть новые возможности и перед психотерапией. Действие информации может быть как непосредственным, так и отставленным во времени.

Основным источником передачи информации является речь, поэтому иногда психотерапию называют речевой терапией. Такое обозначение ее является не совсем точным, так как информация может передаваться и безречевым путем, поскольку ее несет не только речь врача, но и сопутствующие ей мимика, жесты, интонация и весь внешний облик говорящего.

Различные виды психотерапии — это различные виды ввода, переработки или действия информации. Основными видами психотерапии является убеждение или рациональная психотерапия, внушение, самовнушение и ‘каузальная психотерапия.

УБЕЖДЕНИЕ ИЛИ РАЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Лечение убеждением—это лечение информацией, вступающей в связь и взаимодействие с имеющимися у больного представлениями и подвергающейся логической переработке и критической оценке. На основании этого могут возникать новые взгляды на вещи, новая оценка травмировавших психику событий, новые установки на будущее. Последние теперь определяют значимость для больного тех или иных сигналов, а отсюда и реакцию на те или иные раздражители.

При лечении по этому методу вырабатываются или укрепляются полезные для здоровья больного новые представления или тормозятся старые. Таким путем достигается изменение информационного значения некоторых раздражителей и потеря ими патогенных свойств.

Внешне это проявляется в том, что меняется отношение больного к обстановке, породившей заболевание, болезненные переживания утрачивают свою значимость, актуальность. Как указывалось выше, эмоциональная напряженность, а вместе с тем и психотравмирующее действие ситуации сохраняются, пока не принято решение, как действовать дальше, не выбрана твердая линия поведения (стратегия поведения). Одна из задач врача при лечении убеждением и заключается в том, чтобы помочь больному выбрать правильную линию поведения на дальнейшее.

В процессе лечения убеждением врач стремится не только изменить отношение больного к тому или иному психотравмирующему событию, но и более глубоко повлиять на его личность — перевоспитать его, повлиять на черты характера или укоренившиеся взгляды, делающие его особенно чувствительным, легко ранимым в отношении некоторых воздействий. Это имеет огромное значение как для лечения, так и для общего оздоровления личности и профилактики новых обострений заболевания.

Лечение убеждением в той или иной мере сочетается, а порой и тесно переплетается с внушением наяву, особенно когда оно носит мотивированный характер. Часто бывает целесообразно сочетать его с самовнушением или различными методами фармако-психотерапии.

Горячим сторонником лечения убеждением являлся швейцарский невропатолог Dubois, детально разработавший метод и назвавший его рациональной психотерапией (от лат. ratio — разум). Что касается меня,— писал он,— то я всегда полагал, что психотерапия должна представлять собой перевоспитание и что следует прибегать к тем же приемам, что и при воспитании, т. е. нужно развивать и укреплять ум больного, научить его правильно смотреть на вещи, умиротворить его чувства, меняя вызвавшие их умственные представления. Для этого нет иного средства, кроме убеждения посредством диалектики, которое можно бы назвать сократовским методом.

Техника лечения. Техника лечения убеждением, no Dubois, сводится к беседам с больным, во время которых врач разъясняет ему обратимый характер имеющихся у него нарушений, призывает больного изменить свое отношение к волнующим его событиям окружающей обстановки, перестать фиксировать свое внимание на имеющихся у него патологических симптомах.

Dubois говорил больному, страдавшему нервной бессонницей: Не думайте о сне — он улетает, как птица, когда за ним гонятся, уничтожьте здравым размышлением ваши пустые заботы и закончите день на какой-нибудь простой мысли, которая даст вам спокойно заснуть.

Вы, сударыня, в добром здоровье, молоды и крепки,— указывал он больной, страдавшей сердцебиением, связанным с семейными неприятностями,— ваш организм в превосходном состоянии, ваши сердцебиения нервные. Нет никаких признаков болезни сердца. Как бы ни был част ваш пульс, опасности нет никакой. Один только страх приводит нас в такое состояние. Поверьте мне, что если бы вы могли избавиться от страха, все ваши расстройства прошли бы немедленно. Не забывайте ничто не заставляет так сильно биться сердце, как чувство страха. Ну, положим, вы проснулись с сердцебиением; оно могло быть вызвано каким-нибудь страшным сновидением, которое вы тут же забыли, а быть может, сделалось от кофе или чая,— это все равно. Если, как только вы почувствуете сердцебиение, вы сейчас же поддаетесь страху и думаете, что вы уже умираете, вы создаете этим душевное волнение, которое заставляет ваше сердце усиленно биться. Если перед этим пульс был 100, он участится до 120. Тоскливое чувство от этого только усиливается и, по-видимому, оправдывает ваш страх и волнение: в результате пульс еще больше ускоряется и доходит до 140. Наоборот, если, убедившись, что ничего нет, вы успокоитесь, пульс замедлится. Рассуждайте попросту так: я молода, сильна и здорова, у меня нет ни болезни сердца, ни другого органического страдания; от этих сердцебиений я не умру! И сердце ваше перестанет учащенно биться, тоска пройдет и вы заснете спокойно.

Сам Dubois, страстно убеждая своих больных в неизбежности выздоровления, фактически обычно сочетал метод убеждения как с прямым внушением наяву, так и косвенным внушением. При лечении истощенных больных, кроме того, он обычно прибегал к рекомендованному Weir-Mitchell лечению постельным режимом в условиях изоляции от всяких внешних раздражителей (запрещение переписки, свиданий, бесед с другими больными) в сочетании с усиленным питанием. Таким образом Dubois проводил ряд лечебных мероприятий, центральным звеном которых являлись длительные систематические беседы с больным. В целом лечение в стационарных условиях занимало обычно около 2 месяцев. Примером такого лечения может являться следующее наблюдение Dubois, которое мы приводим в сокращенном виде.

Больной 46 лет, адвокат, обратился с жалобами на общую резкую слабость, в результате которой он не может стоять неподвижно более 5 секунд и пройти более 100—г50 шагов, не может ни читать, ни слушать чтение дольше нескольких минут, а также на ряд диспепсических явлений. Заболевание началось после крупных служебных и семейных неприятностей и держалось в течение 9 лет. Попытки лечения в санаториях и на курортах, у аллопатов и гомеопатов, знахарей и священников, а также повторные поездки на богомолье в Лурд эффекта не дали.

Хорошо,— говорю я ему,— оставайтесь и вы поправитесь; вот что нужно делать. 1. На б недель вы должны лечь в постель. Все такие болезненные состояния более или менее связаны с реальным истощением, поэтому имеются показания по крайней мере в течение известного времени свести к минимуму расход энергии. Такого рода полный отдых весьма желателен и потому, что вы длительно теряете в весе. 2. Так как вы страдали диспепсическими расстройствами психогенного происхождения, характер которых я вам со временем объясню, вы должны в продолжение 6 дней получать исключительно молочное питание, и не вздумайте утверждать, что вы его не переносите. Молоко все переносят. После этих 6 дней вы будете снопа в изобилии есть все, что пожелаете, а в промежутках, кроме того, нить и молоко, что вас совершенно поставит на ноги. Вы не верите и улыбаетесь. Дорогой мой, будьте покойны. Я говорю вам то, что знаю из опыта. 3. Начиная с 7-го дня вас будут массировать. Большой необходимости в этом нет, но массаж заменит вам движения и улучшит циркуляцию крови в коже и мышцах

Что касается вашей общей слабости, то мы к ней еще вернемся. Пока укрепляйте себя как сокращением потребления (постельный режим), так и увеличением поступления (усиленное питание). Придерживайтесь моих предписаний и все будет хорошо.

Уже на 3-й день этого лечения отдыхом я достаточно узнал моего интеллигентного, рассудительного больного, чтобы приступить непосредственно к психическому лечению и, выступая решительно против его самовнушений, заговорил с ним так: Вам надо преодолеть всего-навсего шесть препятствий: вы не можете стоять на ногах, ходить, читать, есть, как все люди, иметь правильные кишечные отправления и, наконец, вы не можете пополнеть. Но все эти препятствия можно уничтожить или, вернее сказать, их нет совсем. Они существуют лишь в вашем представлении: это все равно, что черта мелом на полу, через которую не может переступить загипнотизированный только потому, что дал себя в этом уверить. Поймите это. Ваше выздоровление зависит от того, что вы твердо и бесповоротно в этом убедитесь!.

На 3-й неделе больной сказал мне: Доктор, трех преград уже нет, вернее сказать, они были незначительные и я без напряжения перескочил через них. Прежде всего, к моему величайшему удивлению, я перенес молоко и усиленное питание. Я мог есть все и ни одно из блюд, которые я раньше считал для себя неприемлемыми, нисколько мне не повредило. Представьте себе, на 7-й день после молочной диеты я впервые за 12 лет съел рыбу с майонезом. Затем стул стал правильным и отправления приспособились утром к определенному часу. Наконец, после того как я долгое время безрезультатно старался пополнеть, за каждую неделю я прибавлял в весе 2 кг. Что заставляет меня быть малодушным, это неспособность стоять и читать. Я сомневаюсь в благоприятных результатах в этом отношении.

Понимаю вас,— отвечаю я ему,— это, конечно, самые тяжелые для вас симптомы. Но вспомните только одно: у вас нет никакого органического заболевания, вы просто нервный человек. Поверьте, все симптомы ваши одного свойства, это пятна, сделанные одинаковыми чернилами. Если удалось стереть три пятна, то почем вы думаете, что не удастся то же и с остальными? Вспоминайте чаще об этом сравнении или, если вам это больше нравится, о сравнении с чертой мелом на полу. И в течение 3 недель, которые вам еще остается пролежать в постели, вбейте себе хорошенько в голову эту мысль. До тех же пор не делайте никакой попытки ни стоять, ни ходить, ни читать; неудача могла бы вас расстроить. Развивайте эту руководящую идею и убедите себя окончательно в том, что вы будете здоровы!.

Через 6 недель он встал и в первый же день в состоянии был ходить в течение 2 часов. Без всякой усталости и покалывания в глазах смог прочитать газету. На ногах тоже мог стоять гораздо дольше, хотя и чувствовал при этом некоторое утомление и страх. Я объяснил ему психический характер этого обстоятельства, указав ему на его характерологические особенности. Он вполне подтвердил мои заключения, заметив при этом: Я и сам вижу, что мои представления играют в этом большую роль. Когда я иду, например, из своего кабинета в комнату моих служащих, то я могу вполне стоять и идти, если дверь открывается без труда, но если она скрипит и легко не открывается, то колени у меня подкашиваются. Теперь я вижу, что в этом нет никакой реальной основы, что это лишь действие представления.

После 2-месячного лечения больной выписался вполне здоровым. Рецидивов не наблюдалось. Лишь иногда возникало чувство некоторой неуверенности в себе. В связи с этим Dubois, продолжавший в течение ряда лет поддерживать с больным переписку, написал ему: Берегитесь, вы интеллигенты, обладаете здравым умом и именно этому качеству обязаны своим выздоровлением. Вы не лишены логики, и если она завела вас сначала на ложный путь, то это потому, что вы исходили из ложных посылок, из ипохондрических самовнушений; но эта же логика привела вас к выздоровлению после того, как вы изменили исходную точку, и я вам показал, какую роль в вашей болезни играют представления. Но не забывайте: вы немного суеверны, малодушны. Вам не хватает некоторого пренебрежения к вашей бренной оболочке. Когда нет никакого органического страдания, как, например, у вас, то здоровье зависит главным образом от непоколебимой уверенности человека в том, что он здоров. Будьте осторожны, ваше малодушие может сыграть с вами плохую шутку!. После этого состояние больного вновь улучшилось и он оставался здоровым.

Аргументы, используемые при лечении убеждением, могут быть самого различного характера: Вы сами медицинский работник,— говорили мы одному больному.— Вы утверждаете, что вы больны раком и от вас это скрывают. Но ведь вы сейчас находитесь в психиатрической клинике. Разве мы стали бы держать здесь человека, больного раком? Да мы бы его сейчас же перевели в онкологический стационар. Если человек болен раком и считает при этом, что у него рак, то ведь это нормально. Разве его поместят в психиатрическую больницу? Вас поместили сюда потому, что вы внушили себе то, чего у вас нет. Вы мнительный человек. У вас и раньше часто появлялись опасения заболеть раком, но вы с ними боролись. А теперь рассказ о заболевании вашей знакомой обострил ваши опасения. Вы стали фиксировать внимание на работе желудка, кишечника и поэтому ощущать то, чего раньше не ощущали. Мысль о раке овладела вами и вы утратили над собой контроль. Мы поможем вам его обрести (переходим на внушение наяву) —у вас нет рака, нет рака! (Далее обычным тоном). Вы будете находиться здесь до тех пор, пока вы это поймете!…

При лечении методом убеждения целесообразно разъяснять больному в физиологическом плане обратимый характер имеющихся у него болезненных симптомов и возможность их устранения, возникновение истерического паралича — процессом торможения, частичного сна в соответствующей области мозга, некоторые фобии — механизмом условного рефлекса.

У вас различные неприятные ощущения в теле — в области то сердца, то груди, то желудка, и вы полагаете, что это признаки какого-то тяжелого, опасного для жизни заболевания,— говорили мы больному.

В действительности это не так. Наше сердце непрерывно работает, непрерывно движется кровь по кровеносным сосудам, сокращаются стенки кишечника, перемещая пищу. Все это мы обычно не ощущаем. К счастью поток импульсов, поступающих в мозг от внутренних органов, нами не осознается. Он задерживается, вероятно, на уровне межуточного мозга. Вы пережили травму черепа и теперь „фильтры» немного ослабли — импульсы стали проникать в сознание и вы стали их ощущать. Дело не в том, что у вас сердце или желудок работают ненормально, а в том, что у вас снизился порог возбудимости и вы стали ощущать то, чего в норме не ощущают. У вас нет болезни внутренних органов, а лишь повышенная чувствительность к нормальным раздражениям. Она усиливается оттого, что вы фиксируете внимание на этих ощущениях. Поймите, они являются не признаком какой-то страшной болезни сердца или желудка, а невинными ощущениями. Чем больше вы на них будете обращать внимание, тем сильнее вы их будете воспринимать… Мы дадим вам лекарство, которое повысит порог восприятия и таким образом ослабит эти ощущения, но главное в вас самом — займите себя работой, не давайте себе сосредоточивать на них внимание, не придавайте им значения, и вы поправитесь.

Приводим отрывки нашей беседы с двумя больными, имевшей целью изменить реактивность на психотравмирующие воздействия и повлиять на некоторые характерологические особенности:

Ваше заболевание — следствие того, что вы очень обидчивы, чувствительны. Вы должны изменить свое отношение к окружающему, перестроиться, перевоспитать себя, тогда вы избавитесь и от „невроза сердца», который вас беспокоит, и от повышений артериального давления при волнении.

Наша реакция на окружающее во многом зависит от того, как мы будем его истолковывать. Представьте себе, что мимо человека прошел его знакомый, не посмотрев на него и не поздоровавшись с ним. Разные люди могут истолковать это по-разному. Один подумает, что знакомый был занят своими мыслями, не заметил его и не придаст этому значения. Другой может оценить все иначе. Он скажет Вот Иван Иванович теперь уже и друзей не узнает, не здоровается, стал важным, теперь и смотреть на меня не хочет… и может почувствовать себя обиженным. Психически больной с бредом ревности может увидеть в этом намек на якобы дурное поведение его жены

Еще римский философ и император Марк Аврелий говорил: „…измени свое отношение к вещам, которые беспокоят тебя, и ты будешь от них в безопасности» Это к вам в полной мере относится. Нужно настроить себя так, чтобы правильно реагировать на вещи. Избавьтесь от излишней обидчивости и подозрительности. Сейчас вам нужно оградить себя от волнений, поэтому настройте себя так, чтобы никакие пустяки на вас не действовали, вас не волновали. Снизьте свой уровень возбудимости Будьте теперь совершенно спокойны, всегда спокойны (говорится больному внушающим тоном). Кто бы вам и что бы вам ни говорил, вы будете на это реагировать спокойно, совершенно спокойно (последние слова внушаются наяву).

По характеру вашей работы вам приходится иметь дело с матерями детей. Представьте себе, что одна из них вас незаслуженно упрекнет в резкой форме. Теперь вы отнесетесь к этому совершенно спокойно. Спокойно ответите ей „Вы ошибаетесь». Вы подумаете: вероятно, оскорбившая меня женщина была чем-то возбуждена, может быть, у нее домашние неприятности и поэтому напрасно ко мне придралась. Останетесь при этом совершенно спокойной. Ведь психиатр на работе не реагирует на оскорбления и ложные обвинения своих больных. Он остается совершенно спокойным. Так и вы должны себя настроить на то, что не будете эмоционально реагировать на незаслуженные упреки или оскорбления… Не бром и не валериана, а самовоспитание может избавить вас от лишних волнений.

Убеждение хорошо сочетать с внушением наяву и мотивированным самовнушением.

У вас явления неврастении — легкие, обратимые нарушения,— говорилось другому больному.— Вы отдохнете и все быстро пройдет. Вы будете здоровы. Однако главное лекарство — это самовоспитание. Вы не должны быть столь тщеславны Вы хороший музыкант, хороший преподаватель музыки, вас любят ученики, ищите в этом высокое моральное удовлетворение. Вы приносите пользу обществу. Однако нельзя претендовать на большее, чем ты можешь дать, на большее, чем ты способен… Измените уровень ваших притязаний. Приведите его в соответствие со своими возможностями, и вы не будете переживать, на мой взгляд, мнимых неудач, навсегда избавитесь от неврастении. Нельзя считать себя несчастным человеком от того, что ты не Рафаэль, не Тициан и не Чайковский.

Снятие эмоциональной напряженности, вызванной несоответствием между возможностями больного и его притязаниями, содействовало не только быстрому избавлению от неврастении, но и общему оздоровлению личности.

В процессе лечения убеждением важно, призывая больного, пересмотреть свою оценку психотравмировавших событий или отказаться от своих непомерных требований (иногда даже смириться с возникающей ситуацией), подчеркнуть перспективы будущего, наметить линию поведения в дальнейшем, способствовать формированию новых здоровых интересов (активирующая терапия).

Достоинством метода убеждения является то, что больной активно участвует в процессе лечения и что при таком лечении укрепляется его интеллект, открывается возможность коррекции взглядов и установок и характерологических особенностей, предрасполагающих к возникновению заболевания. При лечении убеждением в отличие от метода внушения образуемые новые связи не остаются изолированными, а связываются с имеющимися представлениями и поддерживаются ими. Все это благоприятствует стойкости достигаемого терапевтического успеха. Недостатком является то, что лечебный эффект при этом наступает часто не так быстро, как при некоторых других методах — внушении, эфирном рауше и т. п., особенно в случае моносимптоматических истерических расстройств.

Метод убеждения применим при лечении различных заболеваний, однако особенно широко им пользуются при лечении неврозов. Он рекомендуется при любых формах неврозов, не имеет противопоказаний и, по нашему мнению, может применяться во всех случаях. К сожалению, не всегда можно достигнуть успеха с помощью одного этого метода. Так, многие больные с навязчивыми явлениями понимают их нелепость, абсурдность, пытаются бороться с ними, но, как они сами на это указывают, не могут их преодолеть. Нередко малоэффективен метод убеждения в чистом виде и при лечении больных истерией. Однако и в тех случаях, когда одним убеждением достигнуть выздоровления не удается, применение его в качестве дополнительного средства целесообразно. Каким бы способом врач ни лечил больного неврозом, метод убеждения будет всегда иметь значение не только для устранения болезненного симптома, но и для профилактики рецидива заболевания.

ВНУШЕНИЕ
Внушение (suggestio)—введение информации, воспринимаемой без критической оценки и оказывающей влияние на течение нервно-психических процессов (А. М. Свядощ). Путем внушения могут вызываться ощущения, представления, эмоциональные состояния и волевые побуждения, а также оказывать воздействия на вегетативные функции без активного участия личности, автоматически, без логической переработки воспринимаемого.

Внушение невозможно при отсутствии семантического (смыслового) содержания в сообщении. Так, например, человеку нельзя что-либо внушить на незнакомом ему языке. Однако далеко не всякая информация оказывает внушающее воздействие. В зависимости от формы подачи, источника поступления и индивидуальных особенностей личности одна и та же информация может либо обладать, либо не обладать им. В чем же специфика внушения?

Для ответа на этот вопрос рассмотрим выдвинутую нами верификационную концепцию внушения.

Согласно этой концепции, в мозгу человека протекают процессы верификации информации, т. е. определения ее достоверности. На живой организм падает огромное количество различных, иногда противоречивых, сигналов, несущих информацию о происходящем как во внешней, так и внутренней среде. Более сложные из них подвергаются логической переработке и оценке, осуществляемой путем сознательного целенаправленного мышления. Однако большая часть поступающей информации подвергается в соответствии с имеющимися алгоритмами автоматической неосознаваемой оценке с точки зрения ее достоверности, а также значимости. Благодаря этому организм, не загружая сознания, ограждается от неадекватного реагирования на сигналы, которые к нему не имеют отношения либо несут ложную или несущественную информацию. Так, оборонительная реакция не возникнет, если ребенок, направив игрушечное ружье, будет выкрикивать слова угрозы; не возникнет и ощущения запаха, если, подав палочку, ребенок скажет, что это букет цветов.

Особенность внушения кроется в том, что при нем, помимо основной (семантической), информации, определяющей содержание внушения, вводится еще добавочная — верифицирующая — информация, повышающая достоверность основной. Так, например, я просто говорю больной: Руке не больно. Я внушаю ей же: Руке не больно!. Во втором случае добавочную информацию песет мой голос — интонации моей речи, моя мимика, мой авторитет врача. Если этой добавочной информации не будет или окажется недостаточно, то эффекта внушения не наступит.

Для исследования добавочной информации мы записали на студийном магнитофоне одни и те же фразы, произнесенные обычным тоном и тоном внушения, и подвергли их спектральному анализу с помощью интонографа. Таким путем удалось получить после соответствующей математической обработки цифровые физические характеристики, отличающие повествовательную речь от внушающей, и выявить некоторые особенности верифицирующей информации.

Чем более уверенным тоном говорит человек, тем большее верифицирующее действие оказывает его речь. Так, в наших опытах явления конформизма (навязывания явно ложного мнения малой группой лиц одному из ее членов) исчезали, если хотя бы 2—3 члена этой группы высказывали это мнение неуверенным тоном. Нередко верифицирующий эффект дает повторность поступления информации. Ложная верификация информации лежит в основе плацебо-эффекта, а также играет большую роль в косвенном внушении, благодаря чему больной приписывает терапевтическую активность веществу, которое в действительности им не обладает.

По И. П. Павлову, внушение — это концентрированное раздражение определенного пункта или района больших полушарий, вызванное обычно действием слова. Концентрированным характером раздражения объясняется, по его мнению, то, что раздражение, лежащее в основе внушения, имеет преобладающее, незаконное и неодолимое значение. Оно, как концентрированное, сопровождается сильной отрицательной индукцией, оторвавшей его, изолировавшей его от всех посторонних необходимых влияний, поэтому оно не поддерживается всяческими ассоциациями, т. е. связями со многими настоящими и давнишними раздражениями, ощущениями и представлениями, как это характерно для разумных, невнушенных актов. Отрицательная индукция вокруг очага возбуждения будет тем сильнее, чем сильнее в нем возбудительный процесс и чем ниже тонус окружающей его коры.

Восприятие информации без ее критической переработки свойственно маленьким детям и в этом возрасте биологически целесообразно. Лишь в дальнейшем, по мере накопления ими жизненного опыта и развития логических способностей, воспринимаемое начинает подвергаться ими критической переработке. В той или иной степени внушаемы и взрослые люди. Верификация информации затруднена, в связи с чем внушаемость повышена в тех случаях, когда недостаточно развиты или ослаблены критические способности; при слабости или временном ослаблении коры головного мозга; при гипнотическом фазовом состоянии в коре. Отсюда понятно, почему внушаемость часто повышена у лиц суеверных, отсталых, дебилов, истощенных, наркоманов, у страдающих импотенцией, у людей, астенизированных соматогенными заболеваниями или психогенными воздействиями, некоторых психопатов, находящихся в состоянии аффекта.

Внушающее влияние раздражителя будет сильнее, если вызываемое им действие усилится уже имеющимися представлениями. Так, например, человеку, постоянно опасающемуся за свое здоровье, легче могут быть внушены ипохондрические идеи, чем не опасающемуся за него. Как указывалось при рассмотрении истерии, представления, обладающие условной приятностью или желательностью, могут быть легче внушены, чем не обладающие таковой. Таким образом, внушаемость может оказаться избирательно повышенной лишь в отношении определенного круга представлений.

Различают внушение прямое и косвенное. Прямое внушение может реализоваться либо непосредственно вслед за действием вызвавшего его слова (например, больному внушают: Теперь голова у вас перестает болеть, голова не болит!), либо спустя некоторое время (Через 15 минут голова перестанет болеть), либо при условии действия добавочного раздражителя, ставшего условнорефлекторным благодаря произведенному внушению (Когда вы почувствуете запах водки, вам станет противно, появится тошнота).

При прямом внушении в состоянии бодрствования или неглубокого гипнотического сна больной обычно может установить связь между произведенным прямым внушением и вызванным им действием, т. е. источник поступления информации им осознается. При прямом внушении во время глубокого гипнотического сна или естественного сна, когда по пробуждении наступает амнезия самого акта восприятия речи, больной может не знать, что наступившее действие вызвано внушением и будет расценивать его или как спонтанно возникшее, или как произвольное действие, мотивы которого ему не ясны.

При косвенном внушении всегда прибегают к помощи добавочного раздражителя, наделяемого новым информационным значением благодаря произведенному прямому внушению и облегчающим верификацию внушаемого. Так, например, для устранения головной боли при косвенном внушении говорит: Вы сейчас примете вот этот порошок. Он обладает обезболивающими свойствами. Он на вас подействует через 10 минут и вызовет прекращение головной боли!. Для устранения бессонницы косвенным внушением указывают: Сегодня вы примете порошок за 15 минут до сна. Запьете его половиной стакана горячей воды (горячая вода лучше растворяет лекарство и оно скорее действует), и через 30 минут после приема у вас наступит сон!. При этом в обоих случаях дается индифферентный порошок, не обладающий ни анальгезирующим, ни снотворным свойством.

Таким образом, при косвенном внушении в отличие от прямого больной всегда ошибочно приписывает наступившее лечебное действие какому-то раздражителю, который сам по себе, без участия внушения, не способен его вызывать. Им может стать любой раздражитель — гомеопатические пилюли, физиотерапевтическая процедура, инъекции пенициллина — в зависимости от характера произведенного внушения.

Как известно, условнорефлекторный раздражитель первого порядка является более сильным, чем условно-рефлекторный раздражитель второго порядка. Непосредственный раздражитель обычно сильнее следового, поэтому человеку легче внушить, что он видит, например, букет цветов в данный момент, чем внушить, что он увидит его завтра утром, когда часы пробьют 9. Почему же человеку в бодрствующем состоянии часто легче внушить, что боль у него пройдет через 15 минут после приема порошка, обладающего якобы обезболивающим действием, чем внушить, что она немедленно (например, по счету три) или просто прекратится через 15 минут? Почему часто косвенное внушение, сделанное человеку в бодрствующем состоянии, бывает эффективнее, действует сильнее, чем прямое внушение, хотя, казалось бы, должно быть наоборот? Объясняется это тем, что при косвенном внушении внушенные представления обычно встречают меньшее противодействие со стороны имеющихся, а иногда даже поддерживаются и усиливаются ими. Так, у человека, у которого имеются представления о том, что головная боль может быть устранена только действием обезболивающего лекарства (порошка), внушение того, что она прекратится после приема порошка, не встретит противодействия со стороны имеющихся представлений, а, наоборот, усилится ими, в то время как прямое внушение, что боль прекратится по счету три, вызовет противодействие. Таким образом, при лечении внушением, как прямым, так и косвенным, важно учитывать опыт больного, имеющиеся у него представления и стараться строить внушение так, чтобы оно встречало с его стороны как можно меньше противодействия и как можно больше поддержки, т. е. делать его рациональным, мотивированным. Этого нередко можно достигнуть и путем предварительной разъяснительной беседы, ослабляющей или устраняющей действие представлений, которые могли бы противодействовать внушению. В качестве средств косвенного внушения с успехом может быть применено то, в действие чего больной верит, например электропроцедуры, медикаменты, принимаемые внутрь или вводимые подкожно, и т. п. Использование с этой целью приемов или вещей, которые могут укрепить или вызвать суеверные представления, абсолютно недопустимо.

Внушение может проводиться субъекту, находящемуся в бодрствующем состоянии (внушение наяву), гак и в состоянии сна — естественного, гипнотического или неглубокого наркотического.

Внушение наяву
Внушения наяву делаются эмоционально насыщенным повелительным (внушающим) тоном, в виде резких, коротких фраз, обычно несколько раз повторяемых. Речь сопровождается целым потоком сигналов, посылаемых мимикой, жестами и интонацией говорящего, которые могут им при этом не осознаваться. Они могут усиливать или ослаблять ее информационное значение, влияют на процессы верификации, а тем самым и на силу ее внушающего действия. Одни и те же слова, сказанные тем же тоном, с той же громкостью в зависимости от того, кем они сказаны, т. е. от авторитета сказавшего их лица, могут иметь разное информационное значение, а следовательно, оказывать разное внушающее действие.

Чем лицо авторитетнее, тем меньшую критическую оценку встречает его речь. Может быть, иногда при этом имеет значение и оживление старых рефлекторных свячен, возникшие еще в детском возрасте, когда слова родителей или наставников воспринимались слепо, без критической переработки.

При внушении наяву большую роль играет аффективное состояние того, кому внушают. Поведение людей во время стихийных бедствий и катастроф, а также история сект и некоторых народных движений свидетельствуют, что страх, гнев, экстаз и другие эмоциональные состояния способствуют резкому повышению внушаемости и создают возможность осуществления массового внушения наяву.

Степень готовности к восприятию внушений наяву может резко возрастать под влиянием веры в могущество тех или иных воздействий. Так, например, после демонстрации сеанса гипнотерапии внушаемость аудитории настолько повышается, что присутствующим нередко удается внушить наяву явления паралича и анестезии. Для этого желающим предлагается сложить руки так, чтобы пальцы одной руки входили между пальцами другой, и сжать их, а затем говорится, что по счету три руки не смогут быть разжаты (что выполнить несколько затруднительно и без внушения). Затем напряженным тоном считают до трех, после чего громко внушают: Теперь ваши руки не разжимаются, не разжимаются… Вы не можете их разжать… пальцы сжимаются все крепче… ну, попробуйте их разжать — вы не можете!.. Если это внушение удается, тут же резким тоном внушается паралич руки, анестезия, невозможность сдвинуться с места и т. п. Такие внушения наяву удаются примерно у 20% испытуемых, присутствовавших на сеансе гипноза, внушаемость которых тем самым повышена.

Многие больные, обращающиеся с верой и надеждой к врачу, избирательно внушаемы в отношении исходящих от него воздействий, особенно относящихся к их здоровью. Это открывает широкие терапевтические возможности для применения внушения, однако таит и опасность иатрогении в случае неосторожного или неправильного обращения с больным.

Техника лечения. С больным проводится беседа, во время которой его предварительно убеждают в правильности того, что ему собираются внушать, например логически доказывают, что его страх или тревога необоснованы, что у него нет заболевания, которое он у себя подозревает. После этого переходят к самому внушению наяву. При его проведении возможны различные варианты.

Вариант 1. После приведенной выше разъяснительной беседы несколько неожиданно для больного говорят: Сядьте теперь вот так (усаживают его поудобнее на стуле или в кресле). Становятся перед больным и негромким голосом, но в повелительном тоне говорят: Смотрите мне в глаза (далее 5 секунд пристально смотрят на больного), Закройте глаза!, либо прямо предлагают закрыть глаза без предварительной фиксации взора больного. Когда больной закрыл глаза, врач кладет свою правую руку на его лоб, слегка надавливал рукой и сжимая пальцами виски больного, и медленно напряженным голосом 3—4 раза произносит формулу внушения с интервалами в несколько секунд, затем делает небольшую паузу (примерно в 10 секунд) и спо-койным, вкрадчивым голосом произносит несколько фраз, мотивирующих содержание внушения. При этом свою руку врач либо отнимает от головы больного, либо расслабляет ее. Затем после паузы в десяток секунд вновь нажимает рукой на голову больного и резким, достаточно громким, напряженным, внушающим голосом 3—4 раза повторяет формулу внушения. Если врач внушает формулу: Вы совершенно спокойны, сердце бьется спокойно, то при повторных внушениях ее может свою вторую руку положить на область сердца больного и, вызывая тетаническое сокращение мышц предплечья, делать рукой легкое вибрирующее движение. При внушениях, направленных на нормальное функционирование органа, рукой делаются соответствующие поглаживающие движения. Например, внушая, что пища будет проходить легко и свободно, проводят несколько раз рукой вдоль пищевода, при внушении, что кишечник функционирует нормально — по ходу кишечника, внушая, что речь свободна — слегка массируют гортань.

Внушения во время одного сеанса 3—4 раза чередуются с убеждением. После этого предлагают больному открыть глаза и переходят к обычной беседе.

Вариант 2. В отличие от первого варианта больному указывают, что его будут лечить сеансами внушения, и поясняют механизм его действия. Техника лечения видна из следующего наблюдения.

Больной Р., 46 лет, музыкант — солист и дирижер, обратился с жалобами на навязчивый страх публичного выступления, появляющийся в момент выхода на сцену и исполнения первого музыкального произведения. Впервые страх у него появился, когда после перерыва в 7 лет он исполнял соло на трубе в сопровождении оркестра перед прослушивавшей его комиссией. При этом он так дрожал от страха, что вынужден был прижаться к роялю во время исполнения первого произведения. С этого времени страх, сопровождавшийся резким чувством сжатия в груди, дрожанием и гипергидрозом, вот уже 2 года появляется каждый раз перед первым выходом на сцену и во время исполнения того самого произведения. Myзыкант исполняет его с трудом, так как музыкальный инструмент сильно дрожит в руках. Последующие выходы на сцену в течение того же вечера, сольное исполнение, а также дирижирование оркестром страхом не сопровождаются Я понимаю,— сказал он,— что у меня это условный рефлекс, что у меня повторяется страх, испытанный 2 года назад во время просмотра, но я ничего не могу с собой поделать. Я не могу его преодолеть. Еще задолго до болезни Р. несколько раз пытались гипнотизировать выступавшие на сцене гипнотизеры, но безуспешно Сам больной просил полечить его гипнозом. Больному указано, что гипнотический сон и внушение — это не одно и то же, и что для лечения его не требуется внушать наступление сна — погружать его в гипнотический сон. Образовавшуюся у него патологическую условнорефлекторную связь можно прервать, затормозить внушением наяву. Внушение наяву по силе действия может не уступать внушению в гипнотическом сне. Наяву удавалось путем внушения вызывать параличи и тут же их устранять.

Больному предложено смотреть в глаза врачу. Врач, слегка сжимая пальцами голову больного, сказал медленно, резким, напряженным тоном: Теперь при выходе на сцену вы никакого страха испытывать не будете. Вы будете совершенно спокойны, совершенно спокойны, совершенно спокойны… У вас будет прекрасное самочувствие и настроение… прекрасное самочувствие и настроение… Вы будете испытывать легкость, радость. Далее спокойным тоном указано: Вы понимаете, что пережитое вами 2 года назад чувство страха, совпав во времени с выходом на сцену и исполнением первого произведения, связалось с ним и теперь, когда вы выходите на сцену, оно воспроизводится по механизму условного рефлекса. Теперь эта условная связь прервана. При выходе на сцену вы никакого страха испытывать не будете, не будете!.

Вся приведенная формула внушения повторена вновь. Во время внушения лицо больного покраснело, покрылось каплями пота, дыхание стало учащенным. Примерно через 10 минут, когда больной уже собирался уходить, ему вновь предложено сесть на стул и сеанс внушения наяву повторен.

Вечером того же дня больной совершенно спокойно выступил на сцене. Перед выходом на сцену я с удивлением заметил,— рассказал он,— что не испытываю страха и чувствую себя прекрасно. На сцене я был совершенно спокоен и ни малейшего страха во время исполнения первой вещи не испытывал и не стал к роялю, чтобы к нему прижаться. Ваши слова звучали у меня в ушах. Фобия больше не возобновлялась.

Вариант 3. Во время беседы с больным или перед его уходом врач молча пристально на него смотрит несколько секунд и, сменив спокойный тон беседы на резкий, внушающий, напряженный, эмоционально насыщенный, произносит формулу внушения, например: Теперь можете все есть. Тошнота и рвота не будет наступать… Можете все есть!.. Вы здоровы или О муже (оставившем больную) теперь не думаете, не думаете! Вы о нем забыли, забыли или Вы совершенно спокойны. Вы теперь всегда спокойны. Никакой (подчеркивается тоном) торопливости. Не спешите, не спешите!

Вариант 4. Больному предварительно наяву внушается состояние полного безволия, пассивной подчиняемости (близкое к гипнотическим). Для этого может быть рекомендована следующая формула внушения, предложенная И. С. Сумбаевым: Под влиянием внушения вы впали в состояние полного безволия, полной подчиняемости. Но вы не спите, вам совершенно не хочется спать… Вы не оказываете мне никакого сопротивления, полностью мне доверяете, зная, что я не буду злоупотреблять вашим доверием ко мне. Вы будете находиться в этом состоянии безоговорочного подчинения до тех пор, пока я вас из него не выведу. В этом состоянии вы чрезвычайно восприимчивы ко всем внушениям и приказаниям, которые я делаю, ко всем словам, которые я произношу. Вы не обращаете внимания на присутствующих лиц. Вы ни о чем не думаете, кроме того, о чем я вам говорю. Вас ничто не беспокоит, не тревожит, вы чувствуете себя очень хорошо. В этом состоянии проводят лечебные внушения.

В той или иной степени внушение всегда участвует в действии любого назначенного врачом лекарства или лечебной процедуры, так что к лечению внушением наяву сознательно или бессознательно прибегает каждый врач. В зависимости от сопутствующего внушения иногда одно и то же лекарство в руках одного врача может вызвать положительный эффект, а в руках другого — не вызывать его. Отсюда давно родился афоризм, что важно не только, что назначено, но кем и как назначено. Для усиления внушаемого действия лекарства важно разъяснить больному механизм его лечебного действия, внушить, что оно поможет. Подробно написанный на листке бумаги порядок приема лекарства или лечебных процедур с указанием ряда требований, которые следует при этом соблюдать (например, принимать лекарство за полчаса до еды, запивать стаканом горячего чая, мелкими глотками, в течение 10 минут или за полтора часа до сна, прогулка в течение 50 минут, за 20 минут до сна горячая ножная ванна с добавлением четверти стакана поваренной соли на ведро воды и т. п.), усиливает внушающее действие процедуры. Это давно было замечено такими выдающимися русскими клиницистами, как Г. А. Захарьин и С. П. Боткин, широко использовавшими внушение в лечебной практике. Очень широко внушением пользуются гомеопаты, назначая приемы гомеопатических пилюль каждые 2 часа по 4 штуки с требованием не разжевывать их, а держать во рту до тех пор, пока пилюли сами не растают, сочетая это с убеждением больного о том, что точное соблюдение этого приведет к выздоровлению.

Лечение внушением наяву, особенно в сочетании с убеждением, показано при всех неврозах. Оно не имеет противопоказаний и должно, по нашему мнению, применяться при лечении всех больных неврозами, в том числе и тогда, когда применяются другие методы лечения. Особенно показано лечение внушением в тех случаях, когда генез болезненного симптома очевиден, как в приведенной выше фобии выхода на сцену. Трудно найти такое соматическое заболевание, при лечении которого данный метод в той или иной форме не был бы показан.

Внушение во сне
Сон, по И. П. Павлову,— это состояние торможения коры головного мозга, спускающееся и на его нижележащие отделы. Согласно современным воззрениям, это не тотальное торможение, так как около половины нейронов мозга во время сна активны. Сон наступает в результате активной функции таламо-кортикальных синхронизирующих аппаратов мозга.

Нейрофизиологические исследования, проведенные в последние годы, показали, что можно различать два вида сна: 1) обычный, или медленный, сон, при котором с состоянием полного покоя отмечается замедление ритма дыхания и сердечной деятельности, а также появление на электроэнцефалограмме медленных волн; 2) парадоксальный, или быстрый, сон или сон со сновидениями. Во время этого сна наблюдаются быстрые движения глазных яблок, изменчивость, нерегулярность вегетативных проявлений (пульса, дыхания). Электроэнцефалограмма приближается к наблюдаемой во время бодрствования, хотя и имеет некоторые особенности (вспышки альфа-волн в затылочной области по частоте на 1—2 гц меньше, чем во время бодрствования; обнаруживается низковольтная активность; вспышки острых волн частотой 2—3 в секунду в центральной области коры, длящиеся несколько секунд и связанные по времени с быстрыми движениями глаз). Во время парадоксального сна наблюдаются сновидения.

По всей вероятности, во время медленного сна происходит консолидация следов, т. е. перевод их в долговременную память, а также освобождение емкостей оперативной памяти, во время быстрого сна отреагирование переживаний.

Парадоксальный сон чередуется с медленным. Он сменяет его 4—5 раз в течение ночи и длится каждый раз 6—8, реже 15—20 минут, занимая около 20—25% всего времени поведенческого сна. Первый период парадоксального сна наступает через 45—90 минут после засыпания. Этот вид сна регулируется древними механизмами ствола мозга. При его депривации наблюдаются невротические проявления. Как для обычного медленного, так и для парадоксального сна характерен перерыв непрерывности потока сознания, с утратой способности отдавать себе отчет в месте, времени и окружающем. При сновидениях, кроме того,— переживание иной ситуации.

Между состояниями сна и бодрствования существует целая гамма переходов. Сон может быть частичным, а глубина сонного торможения — различной. В связи с этим, по мнению И. П. Павлова, могут возникать различные гипнотические (фазовые) состояния (уравнительная, парадоксальная, ультрапарадоксальная и наркотическая фазы). Во время естественного сна у спящего нередко обнаруживают избирательную чувствительность к определенным раздражителям, в то время как другие, даже более сильные, раздражители, могут заметного влияния не оказывать. Это возможно в тех случаях, когда во время сна участки бодрствования образуют сторожевой пункт. Через него спящий может поддерживать контакт — раппорт (от франц. rapport — отношения, связь, сношения) с внешним миром. Естественно, что сон со сторожевым пунктом будет частичным. Поскольку явления раппорта являются важной предпосылкой, обеспечивающей возможность лечения внушением во время сна, остановимся на них несколько подробнее.

Явления раппорта свойственны не только человеку. Они встречаются и в животном мире, являясь биологически целесообразными. В связи с этим способность к сохранению сторожевого пункта во время сна, возникшая в процессе приспособления организма к условиям внешней среды, должна была закрепиться путем естественного отбора. В. Н. Сперанский следующим образом объяснял происхождение раппорта: Сторожевое животное бдительно охраняет стадо. В случае приближения опасности оно издает особый звук, сигнал, и этого достаточно, чтобы все стадо было на ногах, готовое к бегству, защите и т. п., в зависимости от характера сигнала. Никакие другие шумы, наполняющие лес, не тревожат сон стада. Между сторожем и стадом поддерживается раппорт. Если бы его не было, стадо погибло бы.

Интересное наблюдение приводит Л. А. Орбели: Головоногий моллюск-осьминог обладает сменой сна и бодрствования. Он укладывается на дне аквариума, подбирает вокруг себя ноги, закрывает глаза и спит. Но из восьми ног одну ногу он оставляет дежурной. Семь ног опутаны вокруг туловища, а восьмая торчит кверху и проделывает все время вращательные движения. Интересно, что если во время сна какой-нибудь палочкой тронуть у него туловище или конечность, он не просыпается, но если вы прикоснетесь к дежурной лапе, то просыпается, выпускает черную краску и вообще проявляет соответствующую активную реакцию. Очевидно, во время сна моллюска сохраняется сторожевой пункт, через который и осуществляется контакт (раппорт) с внешним миром.

Б. Н. Бирману удавалось экспериментально получать у собак сон с явлениями раппорта. Для этого у животного вырабатывался условный рефлекс на строго определенный тон (до —265). Затем животное погружалось в глубокий сон действием отрицательных, дифференцировочных, инактивных раздражителей. Теперь при действии тона до —265, сочетавшегося ранее всегда с подкармливанием, животное немедленно пробуждалось, в то время как оно почти или совсем не реагировало на другие раздражители (свист, бульканье, сильный стук в дверь). Очевидно,— указывает Б. Н. Бирман,— в заторможенной коре собаки один пункт сохранял свою возбудимость, оставался бодрствующим. Этот пункт, реагировавший на тон до —265, сохраняет, таким образом, связь эффекторных аппаратов с этим раздражителем, тогда как связь с остальными внешними раздражителями была прервана, выключена. Благодаря существованию такого сторожевого пункта сон мог бы быть глубоким, но не был полным — это был сон с частичным бодрствованием.

Благодаря наличию сторожевого пункта во время сна спящий может поддерживать контакт с внешним миром. Восприятие речи во время сна возможно только при наличии сторожевого пункта, через который осуществляется раппорт. Сон со сторожевым пунктом может быть естественным, гипнотическим и неглубоким наркотическим, что позволяет лечить внушением.

ВНУШЕНИЕ В СОСТОЯНИИ ЕСТЕСТВЕННОГО СНА
Уставшая мать может крепко заснуть возле ребенка и не реагировать на шум, доносящийся с улицы, звонки или стук из соседней комнаты. Однако достаточно появиться малейшему шороху, исходящему от ребенка, как она услышит и сразу же проснется. Солдат может крепко спать, не пробуждаясь от доносящихся громких звуков стрельбы, однако сразу же проснется, как только услышит сигнал тревоги, поданный часовым. Аналогичным образом капитан на корабле может проснуться, как только прекратится монотонный стук машины, мельник— если остановится мельница и перестанет доноситься стук колес. Во всех этих случаях во время естественного сна имеется сторожевой пункт, через который поддерживается раппорт со строго определенным раздражителем. Пункт этот по существу является сложной системой, включающей устройство, обеспечивающее прием сигнала, его сличение и эффекторный механизм, способный вызвать полное или неполное пробуждение.

Как было показано нами (1940), сторожевой пункт во время естественного сна может возникнуть, если человек засыпает при восприятии речи и связь между ним и источником речи продолжает сохраняться (особенно если при этом произносятся фразы Спите спокойно, не просыпайтесь… Слушайте и запоминайте слова… Наутро будете все помнить…) или если он перед сном настроит себя на восприятие речи, внушит себе, что будет спать и слушать речь не просыпаясь. Можно образовать сторожевой пункт и при помощи других приемов, например предварительного внушения наяву или в гипнотическом сне. Оказалось, иногда можно не только воспринимать речь (например, слова иностранного языка), но и сохранять ее в памяти в актуальном либо латентном виде. В первом случае человек может усилием воли актуализировать, т. е. вспомнить, воспринятое, во-втором — не может, но необычно легко выучивает его по пробуждении.

Сам процесс восприятия речи во время сна не осознается. Испытуемые не отдают себе отчета в том, что они слушают речь, которая переживается как мысли, неизвестно как попавшие в голову, спонтанно появившиеся или же возникшие по логическому ходу действий, развернувшихся в сновидении (А. М. Свядощ, 1940, 1962—1965).

Согласно современным воззрениям, при восприятии в состоянии бодрствования сигнал от органа чувств поступает в мозг — корковую проекционную зону данного анализатора — и несет информацию о характере раздражения. Одновременно сигнал от органа чувств поступает в ретикулярную формацию. Отсюда по неспецифическому пути с запозданием на несколько миллисекунд направляются импульсы, активирующие кору. Во время глубокого естественного сна и даже в состоянии наркоза звуковой сигнал от органов чувств поступает в кору мозга и вызывает реакцию на электроэнцефалограмме. Однако импульсов из ретикулярной формации не поступает. Сигнал остается изолированным, не связанным с другими участками мозга, и человек, проснувшись, не может его вспомнить. Ведь сотни людей спят в то время, когда кто-нибудь разговаривает или идет радиопередача, однако наутро обычно не помнят того, о чем говорилось во время их сна. Не трудно добиться поступления сигнала в кору мозга, трудно добиться его усвоения — возможности воспроизведения по пробуждении1. Последнее оказалось невозможным во время глубокого сна (когда на электроэнцефалограмме доминируют медленные волны) и удается лишь при неглубоком сне.

Как не любая речь, воспринятая в состоянии бодрствования, так и не всякая речь, воспринятая во время сна, оказывает внушающее действие. Если для целей обучения во время сна (гипнопедии) очень важно, чтобы воспринятое не подвергалось амнезии, т. е. чтобы по пробуждении человек мог вспомнить воспринятое во время сна, то для целей внушения этого не требуется. Наоборот, практика гипнотерапии показывает, что внушения особенно действенны, если по пробуждении от сна они подвергаются амнезии. Это относится и к внушениям во время сна естественного. Поэтому техника внушения во время естественного сна отличается от техники, применяемой с целью гипнопедии.

Внушением во время естественного сна путем нашептывания фраз спящему пробовали лечить детей Н. В. Вяземский, Burdon, Coué и др. Особенно широкое распространение этот метод нашел в США. Эффект от внушения во время естественного сна нередко не уступал эффекту при глубоком гипнозе. Дети иногда разговаривают во время естественного сна, и с ними удается установить речевой контакт. Однако он обычно быстро утрачивается, и попытки внушить им что-либо в таком состоянии удаются редко. В общем установить раппорт с человеком, спящим естественным сном, трудно.

Техника внушения во время естественного сна. Внушения во время сна проводятся тихим голосом, внушающим тоном. Чаще всего они начинаются словами: Спите глубже, не просыпайтесь. Засыпайте глубже и глубже… С каждым днем вы себя чувствуете лучше и лучше, лучше и лучше… Далее следует лечебное внушение, повторяемое с паузами до 5 секунд несколько раз (серия внушений). Она чередуется со словами Спите глубже, глубже… С каждым днем чувствуете себя все лучше и лучше… За сеанс проводятся 5—6 серий внушений. Возможны различные варианты техники внушения во время сна.

Вариант 1. Садятся у изголовья спящего. Прикасаются к его пальцу и слегка удерживают последний так, чтобы не разбудить спящего (при этом все же глубина сонного торможения у спящего уменьшается). Далее в течение 2—3 минут тихим шепотом, в ритм дыхания, повторяют слова Спи-те глуб же, спи-те глуб-же, затем начинают то несколько замедлять ритм слов, то несколько ускорять его. Если при этом ритм дыхания спящего также начнет соответственно то ускоряться, то замедляться, контакт установлен и можно переходить к лечебным внушениям. До их производства целесообразно сказать спящему Мой голос вас не будит, не пробуждает, .спите все глубже, глубже и глубже…. В случае, если при попытке установления раппорта спящий проснется, можно прибегнуть к описываемой ниже обычной технике гипнотизации —лучше всего легкими пассами и внушением наступления сна при помощи речи. Просить больного открыть глаза и фиксировать взглядом какой-нибудь предмет нецелесообразно, так как это может привести к рассеиванию просоночного состояния, если пробуждение от сна было неполным. Ориентировочная реакция проснувшегося и его недоумение по поводу происходящего делают погружение в гипнотический сон взрослых людей, заранее не предупрежденных об этом, весьма затруднительными

Вариант 2. Больному днем разъясняют лечение внушением во время сна. Текст внушения записывают на ленту магнитофона и начало его (первые 1—2 минуты) дают прослушать в бодрствующем состоянии, чтобы в дальнейшем ослабить ориентировочную реакцию (если больной настаивает, разрешают прослушать весь текст). Предлагается поставить на ночь магнитофон или динамик от него недалеко от изголовья спящего и включить, когда тот будет

лежать в постели и захочет спать. Больной должен заснуть под звуки передачи (после ее окончания магнитофон отключается либо автоматически, либо лицом, проводящим лечение).

На ленте записывается текст примерно следующего содержания, во многом напоминающий формулы гипнотизации: Засыпайте спокойным сном. Ни о чем постороннем не думайте. По счету 30 будете спать. Раз… два… три… и т. д. считают до 30 медленным, монотонным голосом — полушепотом, с паузами в 3—4 секунды между словами. Спите спокойно, не просыпайтесь… С каждым днем чувствуете себя все лучше и лучше… и далее следуют формулы лечебного внушения. Они произносятся тихим голосом, но внушающим тоном. Формулы повторяются с паузами в 3—4 секунды 5—6 раз. После этого следуют слова: Спите спокойно, не просыпайтесь. С каждым днем чувствуете себя все лучше и лучше, далее вновь идет серия внушений и так 5—10 раз. В заключение говорится: Спите спокойным глубоким сном. Наутро будете себя чувствовать бодрым, хорошо выспавшимся. Сеансы повторяются ряд ночей подряд.

Внушение может проводиться и непосредственно врачом без применения магнитофона или он может включаться и выключаться помощником врача. Наступающий естественный сон сочетается с элементами сна гипнотического. Поддерживаемый речевой контакт при засыпании облегчает восприятие речи.

Вариант 3. Внушение делают ночью в течение первых 15—40 минут сна и далее под утро за 1—2 часа до пробуждения. Садятся на расстоянии метра от спящего (обычно ребенка) и тихим голосом произносят слова: Спи глубже, глубже… Не просыпайся. Далее 20 раз повторяют слова внушения. Например, ребенку с ночным недержанием мочи говорят: Теперь ты можешь удерживать мочу всю ночь. Твоя кроватка всегда сухая и чистая. Если ребенок проснулся, переносят сеанс на следующую ночь. Воспринятое подвергается амнезии. У некоторых больных с навязчивыми страхами или мыслями, или лиц, страдающих от дурной привычки, может во время сна происходить избирательное восприятие речевых сигналов, адресующихся к имеющемуся у них больному пункту, в то время как усвоения речи нейтрального содержания может и не быть. Судить о том, что речь была воспринята, приходится по терапевтическому эффекту (критерий не надежен). Иногда с этой целью можно предложить больному запомнить те или иные слова, например 10 русских слов, которые многократно повторяют, или 2—3 фразы, рисующие какую-либо сцену (Вы на берегу моря…). При этом говорится: Будете помнить эти слова. Наутро сможете их рассказать. Наутро предлагают один раз прослушать 20 слов, среди которых даны в разбивку 10 читавшихся во время сна, и сравнивают, какие слова лучше запомнились (воспроизвести их спонтанно обычно не удается) или же выясняют, не нашла ли речь, воспринятая во время сна, отражения в сновидении. Невозможность воспроизведения речи нейтрального содержания не опровергает возможности восприятия внушений. Запоминание речи во время сна вслед за терапевтическими внушениями иногда в силу интерференции может ослабить терапевтический эффект внушения, поэтому оно нежелательно.

Вариант 4. Предварительно днем во время гипнотического сна или наяву внушают больному: Сегодня ночью вы заснете под звуки моего голоса и услышите то, что я вам скажу. Будете спать и слышать, не просыпаясь, В остальном лечение проводится, как в варианте 3. При другой модификации больному предварительно аналогичным образом внушается, что он будет ночью спать спокойным сном. Сквозь сон услышит счет до 12 и внушения, которые ему сделают. Далее ночью проводится лечение, как в варианте 3, но начинают сеанс со счета от 1 до 12. Считают тихим голосом, со скоростью примерно одного слова в секунду. Применение счета облегчает настройку на заданный сигнал.

Вместо предварительного внушения предварительная настройка на восприятие речи может быть достигнута путем самовнушения. Для этого предлагается испытуемому сесть или лечь в удобной позе и мысленно несколько раз повторять слова: Буду спать и слышать, спать и слышать, спать и слышать, не просыпаясь.

Самовнушение более эффективно, если оно осуществляется в состоянии релаксации, вызванном аутогенной тренировкой.

Вариант 5. Больного переводят из состояния сна в просо-ночное состояние, с ним устанавливают речевой контакт, затем дают вновь заснуть. Для этого кладут руку на голову спящего, он слегка пробуждается и ему предлагают выполнить простейшие действия (говорят: Поднимите руку… выше… выше. Продолжайте спать… Спите глубже, глубже…). Далее переходят к лечебным внушениям.

Сеансы внушения во время естественного сна могут проводиться как индивидуально, так и коллективно. В нашей клинике В. А. Сухаревым они проводятся коллективно при лечении больных хроническим алкоголизмом и неврозами. Применяется главным образом вариант 5 методики. Коллективные сеансы гипнотерапии днем сочетаются с коллективными сеансами внушения во время естественного ночного сна. Динамики установлены в палатах. Внушение проводится путем воспроизведения звукозаписи. При коллективных сеансах внушения во время естественного сна больным неврозами внушается покой и общее хорошее самочувствие (С каждым днем чувствуете себя все лучше и лучше. Совершенно спокойны. Настроение ровное, хорошее. Полны бодрости, силы, энергии).

Для проведения коллективных сеансов внушения во время ночного сна может быть рекомендован предложенный нами вариант методики, получивший название никтосуггестии (от греч. никтос — ночь и суггестия— внушение). При нем первоначально проводится сеанс коллективной гипнотерапии или внушения наяву, во время которого вырабатывается сторожевой пункт, обеспечивающий восприятие речи во время ночного сна. Для этого больному предварительно внушается, что ночью он будет спать, не просыпаясь, но сквозь сон услышит сигнал (счет до 12) и далее слова внушения. Ночью включается магнитофон с записью голоса врача. Больной слышит сигнал (счет до 12) и далее фразы: Спите глубже, не просыпайтесь… Дыхание ровное, спокойное… Засыпайте все глубже и глубже…. Затем следуют слова лечебного внушения. В заключение больному внушается, что он будет продолжать спать глубоким сном.

При этом варианте методики в большинстве случаев больные во время внушения продолжают спать, не просыпаясь. Если же кто-либо из них проснется, то методика фактически предусматривает гипнотизацию проснувшегося с последующим переводом гипнотического сна в естественный ночной.

Лечение внушением во время естественного сна не всегда легко осуществимо. Иногда сон слишком чуткий, поверхностный и пробуждение наступает легко или очень резко выражена ориентировочная реакция и требуется ряд повторных сеансов, чтобы ее угасить. Иногда, наоборот, сон слишком глубок и добиться раппорта со спящим не удается. Наиболее широкое применение этот метод нашел при лечении фобий и истерических симптомов у детей. Используется он также для борьбы с онанизмом, ночным недержанием мочи и некоторыми вредными привычками у детей. При лечении навязчивых состояний у взрослых, а также явлений невроза ожидания иногда наблюдается ослабление навязчивых страхов и улучшение общего самочувствия (внушается не думать о болезненном симптоме; если и вспомните, не волнуйтесь, будьте совершенно спокойны…).

ВНУШЕНИЕ В СОСТОЯНИИ ГИПНОТИЧЕСКОГО СНА
Слово гипноз происходит от греческого hypnos — сон. Термин этот был впервые предложен в 1843 г. английским хирургом Braid. Явления гипноза были известны еще жрецам Древнего Египта и Индии, однако привлекли к себе внимание лишь с 70-х годов XVIII столетия, со времени опытов венского врача Mesmer.

Во времена Mesmer p медицине еще широко применялось лечение магнитами. Горячим сторонником этого лечения являлся Парацельс, который полагал, что магнит обладает особыми загадочными свойствами. Так же, как магнит может притягивать железные опилки, он якобы может оказывать влияние и на ткани человека, вытягивая болезнь и устраняя боли. Лечение магнитом сводилось к тому, что им водили вдоль больной части тела (делали пассы), причем нередко отмечалось, что боли при этом исчезали. Mesmer заметил, что одними движениями своей руки вдоль тела больного ему удается достигнуть такого же эффекта, как при лечении магнитом. Не распознав явлений внушения, лежащих в основе этого, Mesmer пришел к ошибочному выводу о том, что он обладает той же особой силой, что и магнит, и назвал эту будто бы присущую ему силу животным магнетизмом.

Приехав из Вены в Париж, Mesmer стал широко лечить там больных животным магнетизмом. Когда число желающих лечиться настолько возросло, что он не мог всех их лечить магнетическими пассами лично, Mesmer попытался собрать якобы присущий ему животный магнетизм в чан с водой, просто опустив в него для этого свои руки. Оказалось, что эта намагниченная вода могла оказывать такое же лечебное действие на больных, как и сам Mesmer. Тогда он стал намагничивать различные предметы — тарелки, кровати, деревья, железные опилки — и пропускать магнетическую силу по трубам. Нередко больные, державшиеся за эти трубы, впадали в состояние оцепенения (каталепсии); многие после лечения начинали чувствовать себя лучше.

Исходя из фантастических астрологических представлений, широко распространенных в ту эпоху1. Mesmer создал целую теорию, согласно которой в мире якобы разлита особая невидимая жидкость— магнетический флюид, наличием которой будто бы объясняется влияние небесных тел друг на друга, на судьбы людей, а также явления животного магнетизма.

Многочисленные шарлатаны, которые стали ездить по разным юродам и демонстрировать публике чудеса магнетизма, продолжали пропагандировать эти взгляды Mesmer. Пережитком подобных взглядов являются сохранившиеся кое-где и до наших дней представления о том, что явления гипноза окружены ореолом таинственности, что личность гипнотизера излучает какие-то особые силы (флюиды), гипнотизировать может только тот, кто обладает особой силой воли, особым взглядом, черными глазами и т. п.

По И. П. Павлову, гипнотический сон — это условно-рефлекторный сон, вызванный внушением и характеризующийся наличием сторожевого пункта, через который поддерживается контакт между загипнотизированным и гипнотизером. Гипнотический сон является частичным сном.

Нельзя согласиться с мнением, согласно которому сон не есть гипноз и гипноз это не внушенный сон, не модификация сна и не что-либо промежуточное между сном и бодрствованием (Bass). Против этого взгляда говорит то, что если во время гипнотического сна не производятся какие-либо внушения, то не только всем своим обликом загипнотизированный не отличается от человека, спящего естественным сном, но и многие соматические изменения в организме в обоих случаях сходны. Во время как гипнотического, так и естественного сна замедляется ритм дыхания, уменьшается частота сердцебиений, наступают одинаковые изменения моторной хронаксии мышц-антагонистов (Ф. П. Майоров, А. П. Слободяник), уменьшается безусловная секреция слюны (Н. И. Красногорский, С. Л. Левин, Jennes, Hackman), замедляется обмен веществ (Grafe, Traumann). При погружении больного в глубокий гипнотический сон электроэнцефалограмма, как отмечают Dynes и др., остается сходной со снятой в состоянии бодрствования. Однако сходство с состоянием бодрствования отмечается и во время парадоксального сна, хотя принадлежность ко сну не вызывает сомнения. По М. П. Невскому, до определенной глубины как гипнотический, так и естественный сон проявляются сходными изменениями биоэлектрических потенциалов мозга: наблюдаются фазы уравнивания ритма, альфа-веретен, минимальной электрической активности и медленных волн с дельта-ритмом 4—7. Отличия между ними сводятся к следующему: 1) смена биоэлектрических фаз в состоянии естественного сна происходит гораздо быстрее; 2) биоэлектрические изменения при естественном сне не ограничиваются теми фазами, которые отмечены в гипнозе, а претерпевают последовательные, еще более глубокие изменения с появлением низкочастотных биоэлектрических колебаний (от 1 до 3 гц), которые имеют регулярный характер и высокое напряжение потенциалов (до 300—500 мкв). Они характеризуют глубокое торможение при физиологическом сне и не обнаруживаются даже при самом глубоком гипнотическом сне.

По А. А. Меграбяну и М. А. Мелик-Пашаяну, с углублением гипнотического она наступает сдвиг фаз колебаний биопотенциалов между лобной и затылочными областями коры головного мозга от 180° к 0°. Синфазность раньше возникает в правом полушарии, чем в левом. Если она становится более резкой слева, то обычно наступает утрата раппорта и переход гипнотического сна в естественный. Очевидно, раппорт связан с наличием концентрированного возбуждения в левом полушарии, в речедвигательном анализаторе.

Чешский исследователь Krakora отмечает, что у субъектов, находящихся в состоянии гипнотического сна, пока гипнотизер говорит или пока они выполняют какие-либо приказания, электроэнцефалограмма такая же, как и у бодрствующих. Через некоторое время после последнего внушения появляется запись, типичная для нормального сна, хотя раппорт не утрачивается. Она возникает и в тех случаях, когда загипнотизированный длительно сохраняет приданное ему положение. Эти наблюдения свидетельствуют, по мнению автора, о нестойкости глубины торможения во время гипнотического сна. По нашим данным, в начале гипнотизации отчетливо выступает альфа-ритм, что характерно для состояний бодрствования (покоя). При погружении больных в глубокий гипнотический сон ритм волн несколько замедляется. Кривая электроэнцефалограмм все же близка к таковой в состоянии бодрствования. Лишь при оставлении больного в состоянии гипнотического сна значительное время без производства каких-либо внушений появлялась запись, характерная для неглубокого естественного сна. Если на электроэнцефалограмме альфа-ритм исчезает и начинают доминировать медленные волны, т. е. возникает картина, характерная для глубокого естественного сна, раппорт утрачивается. Во время как естественного, так и гипнотического сна при электроэнцефалографическом исследовании с применением ритмических световых раздражений обнаруживается снижение уровня лабильности корковых нейронов.

В пользу взгляда на гипноз как на частичный сон говорит то, что если загипнотизированного человека оставить в таком состоянии и не поддерживать с ним раппорта, то вскоре гипнотический сон переходит в обычный без сторожевого пункта. Из этого состояния сна испытуемый может быть либо выведен обычными приемами, которыми пробуждают спящих естественным сном, либо через некоторое время он выходит из него самостоятельно.

Во время гипнотического сна, по мнению И. П. Павлова, положительный тонус коры резко снижен вследствие широкой иррадиации торможения. Когда на такую кору в определенный пункт как раздражитель направляется слово-приказ гипнотизера, то этот раздражитель концентрирует раздражительный процесс в соответствующем пункте и сейчас же сопровождается отрицательной индукцией, которая благодаря малому сопротивлению распространяется на всю кору. Поэтому слово-приказ является совершенно изолированным от всех влияний и делается абсолютным, неодолимым, роковым образом действующим раздражителем даже и потом, при возвращении субъекта в бодрствующее состояние.

Многообъемлемость слова,— писал И. П. Павлов,— делает понятным то, что внушением можно вызвать в гипнотизированном человеке так много разнообразных действий, направленных как на внешний, так и на внутренний мир человека… Факт, что гипнотизируемому можно внушить все противоположное действительности и вызвать реакцию, прямо противоположную действительным раздражениям: сладкий вкус вместо горького, необыкновенное зрительное раздражение вместо самого обыкновенного и т. д., без натяжки можно было бы понять как парадоксальную фазу в состоянии нервной системы, когда слабые раздражения имеют больший раздражительный эффект, чем сильные. Реальное раздражение, например, от сладкого вещества, идущее прямо в соответствующую нервную клетку, надо думать, больше сравнительно с раздражающим словом „горький», переходящим из соответствующей звуковой клетки в клетку, отвечающую реальному раздражению горьким, как условный раздражитель первого порядка всегда сильнее условного раздражителя второго порядка1.

Сторонниками психоанализа давно было подмечено что в возникновении гипнотического сна могут играть роль отношения, возникающие между гипнотизером и гипнотизируемым. Эти отношения толковались ими в плане перенесения (трансфера) подавленного полового влечения к отцу или матери на личность гипнотизера. С этим нельзя согласиться, но то, что отношение к врачу и те эмоции, которые он вызывает, могут иметь значение при гипнотизации,— бесспорно. Возникающие иногда при гипнотизации неосознаваемые, смутные эрозитические переживания могут способствовать возникновению торможения двигательной сферы (может быть оживление старых инстинктов сексуального подчинения), особенно, например, при гипнотизации лиц противоположного пола. С детства воспитанная вера в авторитет родительского слова, учителя, начальника, привычка подчиняться им также могут способствовать тому, что по ассоциации аналогичное отношение возникает и к действиям гипнотизера.

Общие принципы и техника гипнотизации
Погружению в гипнотический сон способствует все то, что приводит к наступлению естественного сна. Поэтому человека, которому хочется спать, погрузить в гипнотический сон легче, чем выспавшегося. Вечером загипнотизировать легче, чем днем или утром, отсюда желательно, особенно первый сеанс, проводить в вечернее время. При гипнотизации лучше посадить больного в удобное кресло или предложить ему лечь в той позе, в которой он обычно засыпает, так как, когда человек стоит, в мозг поступает большое количество интероцептивных раздражений от мышц, связок, суставов, повышающих тонигенное влияние ретикулярной формации и тем самым препятствующих наступлению сна. Наступлению гипнотического сна способствуют также тишина, отсутствие яркого, раздражающего света, т. е. уменьшение потока раздражений, поступающих через слуховой или зрительный анализатор, важно также, чтобы кресло или диван, на котором проводится гипнотизация, не были холодными. Длительные однообразные слабые раздражения, вызывая, по мнению И. П. Павлова, трату энергетических запасов клетки коры, ведут к развитию в ней охрани тельного торможения. Иррадиация его, наступающая особенно легко при низком раздражительном тонусе коры, может привести к наступлению сна. Нам кажется более вероятным другой механизм, однообразные раздражения ведут к угасанию ориентировочной реакции (прогнозирования индифферентного события). Оно связано с ослаблением тонигенного влияния ретикулярной формации, что способствует наступлению сна. Отсюда усыпляющее действие укачивания, убаюкивания, однообразных тактильных и других раздражений. Этим же механизмом в известной мере пользуются и для погружения в гипнотический сон. Так, например, применяют однообразные слабые зрительные раздражения, для чего предлагают больному смотреть, не мигая, на блестящую точку (стеклянный шарик, конец молоточка и т. п.). Применяют слабые слуховые раздражения в виде однообразной тихой монотонной речи или приглушенного стука метронома, слабые тактильные раздражения в виде легких прикосновений к больному путем движений рукой вдоль его тела (пассов), то на некотором от него расстоянии, то слегка прикасаясь к нему, а также слабые интероцептивные раздражители, исходящие от мышц рук.

Нужно сказать, что в ситуации гипнотизации фиксация взгляда на блестящем предмете, пассы и тому подобные приемы вызывают гипнотический сон не только по описанному выше механизму действия слабых, однообразных раздражений, но и путем внушения и самовнушения, так как они нередко бывают связаны у больных с представлением о том, что они должны вызвать гипнотический сон.

Любой внешний агент, совпав по времени с наступлением сна, может начать вызывать сон по условнорефлекторному механизму. Так, в опытах И. П. Павлова и его сотрудников сон у животных возникал под действием однообразных длительно или повторно применявшихся раздражителей. В дальнейшем он стал наступать, как только животное вводили в экспериментальную комнату и ставили в станок, т. е. до того, как эти раздражители применялись. Обстановка комнаты, совпав по времени с наступлением сна, стала вызывать сон по условнорефлекторному механизму.

В. А. Крылов вызывал у собак сон введением под кожу морфина, после чего условнорефлекторным путем сон стал у них возникать сначала при замене инъекции морфина инъекцией физиологического раствора, а далее и при одном виде шприца.

Условнорефлекторным путем может действовать и слово спать. Это слово, много раз совпадавшее у человека с наступлением естественного сна, может являться условнорефлекторным раздражителем, вызывающим сон. Аналогичным образом может действовать описание ощущений, возникающих при засыпании. Если слово спать обладает свойством вызывать сон условнорефлекторным путем, то, казалось бы, если подойти к незнакомому человеку, полудремлющему на диване в зале ожидания вокзала возле своих вещей, и сказать ему: Сейчас вы уснете. Ваши веки тяжелеют. Дыхание ровное, спокойное… Спать!.., то он должен был бы уснуть под влиянием этих слов. Однако в действительности этого не произойдет. Сонливость, которую он до того испытывал, наоборот, сразу же исчезнет. Он с тревогой или недоумением посмотрит на говорящего и на свои вещи… Эти же слова, сказанные тем же лицом, тем же тоном, но в другой обстановке, например во врачебном кабинете, могут у того же лица вызвать гипнотический сон. Здесь дело в том, что в разной психологической ситуации слово может иметь различное значение. Слово спать в обстановке вокзала являлось сигналом тревоги, а не сигналом сна и поэтому, естественно, сон не вызывало.

На принципе вызывания сна условнорефлекторным путем основана гипнотизация с помощью внушения. Больному внушается, что он уснет, и рисуется картина наступления сна. А. М. Свядощ и С. Г. Файнберг (1936, 1937) в педиатрической клинике I Ленинградского медицинского института, руководимой проф. Н. И. Красногорским, записали на пленку текст речи, произносимой врачом во время сеанса гипноза. Оказалось, что легко внушаемые субъекты могут быть погружены в гипнотический сон, могут выполнить различные внушения во сне и быть выведены из гипнотического сна при воспроизведении текста сеанса в звукозаписи, без непосредственного участия врача. Тогда же они показали возможность замены ряда повторных сеансов гипноза при лечении больных хроническим алкоголизмом звукозаписью. После этого гипнотизация звукозаписью стала применяться в клинике госпитальной терапии того же института (П. И. Буль), а также в ряде других клиник Советского Союза.

Гипнотический сон может быть вызван и методом, отличающимся от тех, которые применяются для вызывания естественного сна,— действием резкого сверхсильного раздражителя. Последний, по всей вероятности, вызывает запредельное торможение коры, аналогично тому, как было описано выше при рассмотрении этиологии и патогенеза аффективно-шокового ступора.

Для того чтобы при наступлении сна сохранился сторожевой пункт, через который возможно поддержание раппорта с гипнотизируемым, при засыпании стараются поддерживать с ним речевой контакт. Когда больного не удается погрузить в гипнотический сон указанными выше методами или когда желательно получить более глубокий гипнотический сон, можно давать снотворные (например, 0,2—0,3 г амитал-натрия или 0,5 г мединала) за 30—40 минут до гипнотизации, вызывающие или облегчающие наступление сна (наркогипноз).

При гипнотизации большую роль играет вызывание сна путем внушения. Это внушение начинается наяву, т. е. еще до того, как сон наступил. Вызванный сон в свою очередь ведет к повышению внушаемости. Обычно чем больше человек внушаем в бодрствующем состоянии, тем легче у него вызвать гипнотический сон. Правда, иногда тому или иному человеку в зависимости от имеющихся у него взглядов, противоборствующих внушению, легко могут быть внушены одни представления и с трудом — другие или путем внушения легко могут быть вызваны одни состояния и с трудом — другие, в частности сон. Все же до того, как начать гипнотизировать больного, рекомендуется провести пробы, дающие кое-какие представления о степени внушаемости больного, а также прибегнуть к некоторым приемам ее повышения.

Техника лечения. При лечении внушением в состоянии гипнотического сна больному прежде всего разъясняют обратимый характер его болезненных симптомов. Далее кратко поясняют сущность лечебного метода. Например, указывают, что гипнотический сон — это обычное состояние дремоты или глубокого сна, во время которого человек может слышать речь врача. Внушаемость в этом состоянии повышена, в связи с чем можно устранить имеющиеся у больного болезненные симптомы. Затем проводят пробы, позволяющие судить о степени внушаемости гипнотизируемого, а при некоторых из них — несколько ее повысить. Перед их проведением больному можно сказать, что хотят проверить некоторые стороны его нервной деятельности. Могут быть рекомендованы следующие пробы:

1. Больному, который знает вкус лимона, предлагают вообразить, что он ест сейчас лимон. Далее внушающим тоном ему указывают, что он представляет себе, как этот лимон режут, выжимают, и что он ощущает кислый вкус во рту. Лица, у которых таким путем удается вызвать обильное выделение слюны и ощущение кислоты во рту, по нашим наблюдениям, оказываются обычно более внушаемы, чем те, у которых этого вызвать не удается.

2. Больному предлагают расслабить мускулатуру руки с тем, чтобы, когда врач ее поднимет, рука падала совершенно свободно, как плеть. Несколько раз поднимают руку больного и отпускают ее, добиваясь полного расслабления мускулатуры руки. Затем больному предлагают вытянуть руку и опереться ею на руку врача сеем весом своего тела. Врач внезапно убирает свою руку, причем, если больной успешно выполнил это предложение, он теряет равновесие (врач должен быть наготове, чтобы при этом поддержать больного и не дать ему упасть). Чем успешнее больным выполняется задание, тем выше обычно и внушаемость. Если же больной остается стоять неподвижно, ему указывают, что он должен постараться настроить себя так, чтобы суметь выполнить предлагаемые ему задания.

3. Сидящему больному предлагают положить руку на свое колено. Затем просят его несколько секунд смотреть в какую-либо одну точку и внушают, что рука его сейчас стала очень тяжелая, словно налилась свинцом. После этого врач слегка приподнимает руку больного и роняет ее ему на колено. Чем большее сопротивление врач встречает при попытке поднять руку больного, тем выше внушаемость Ощущение, что рука стала тяжелой, возникает у больного довольно легко, и это ведет к повышению его внушаемости.

4. Больному внушают наяву невозможность разжать руки, как это было описано при рассмотрении внушения наяву. Легко внушаемым людям удается это внушить. Лица, у которых удается вызвать внушением наяву параличи и анестезии, обычно могут быть погружены в сомнамбулическую стадию гипноза

5. Больному говорят, что сейчас прикоснутся кончиком ватки к его глазу, что это никакой боли не вызовет, и предлагается смотреть неподвижно на какой-либо предмет, например на палец врача, и постараться не мигать при прикосновении. Внушающим тоном указывают: Вы можете не мигать прикосновение совершенно безболезненно. Никаких неприятных ощущений оно не вызывает… При этом прикасаются ваткой к склере глаза вблизи роговицы. Затем говорят: А сейчас, когда я прикоснусь этой же ваткой к вашему глазу, вам будет очень неприятно, чувствительность резко обострилась. Попробуйте не мигнуть, вы не сможете удержаться, чтобы не мигнуть… и прикасаются незаметно для больного не к склере, а к краю роговицы. Склера сравнительно малочувствительна, и подавить рефлекс со склеры, если он есть, не представляет труда. Роговица же очень чувствительна, и прикосновение к ней болезненно. Подавить роговичный рефлекс огромному большинству людей не удается.

Эта проба обычно ведет к усилению внушаемости больного, создавая у него впечатление, что разница в ощущениях при первом и втором прикосновении вызвана действием внушения.

Для определения внушаемости достаточно провести две-три из этих проб, после чего переходят к самой гипнотизации. Если внушаемость высокая, гипнотизация может проводиться более быстро, если низкая — более медленно. Для вызывания гипнотического сна могут быть использованы различные методы. Они по существу являются разновидностями метода вербального внушения. Мы остановимся на тех из них, которые, на наш взгляд, наиболее доступны.

Вербальный метод. Наступление сна достигается одним словесным (вербальным) воздействием. При этом большую роль играют не только содержание речи врача, но и ее интонации.

Больной ложится на диване или постели либо садится в кресле в удобной для сна позе. Врач садится или становится у его изголовья и говорит тихим, внушающим тоном, иногда растягивая некоторые слова с небольшими паузами между фразами: Закройте ваши глаза… Ни о чем постороннем не думайте… Не препятствуйте наступлению сна. Сон наступит сам по себе… Дышите ровно, спокойно… Я буду считать, и с каждым счетом сонливость будет все увеличиваться… Рааз… двааа… Триии… Дыхание рооовное, ссспокойное… Пооолный отдых, поолный покой… Ччетыре… пять… Мышцы тела расслабились… Чувствуете приятную тяжесть во всем теле… пооолный покой, поолный покой… Шшесть… ссемь… воосемь… Мой голос действует на вас успокаааивающе, усыпляяяет вас глууубже и глууубже… Дееевять… дееесять… одиннадцать… двенааадцать… Вас охватывает непреодолимая сонливость… Спааать хочется все боольше и бооольше… Забываетесь все глууубже и глуубже… Тринааадцать… четыыырнадцать… пятнааадцать… Спать глууууубже и глууууубже… Еще глуубже, ещеее крепче… Все глууубже, глууубже и глууубже засыпайте… и так далее считают, например, до 20, 30 или 40. Последние 2—3 цифры из намеченных произносят тихо, но с нарастающим напряжением в голосе. Так, при счете 20 говорят: Восемнааадцать, девятнаааадцать, двадцать! Спать, спать глубже! Глууубже, глууубже и глууубже!

Для углубления сна говорят более тихо, решительным юном: А сейчас по счету восемь… сделаете глубокий вдох. Спать будете еще глубже, еще крепче… Раз… два (произносят коротко, отрывисто)… три, четыре… пяяять… шееесть (далее тихим голосом с нарастанием напряженности)… семььь… восемььь. Глубокий вдох. Спать! Спать глуубже, глууубже и глууубже… Еще глубже, еще крепче….

Некоторые авторы избегают внушать больному параличи, анестезии и т. п. или, например, невозможность открыть веки, так как если, несмотря на внушения, больному удастся открыть веки или двигать частью тела, паралич которой был ему внушен, это не будет способствовать успеху лечения.

Вариант с монотонным звуком. Используется усыпляющее действие повторяющихся монотонных звуков, например приглушенного звука метронома, записанного на ленту магнитофона, звука морского прибоя, шума падающих капель воды, однообразного гудения индуктора. Оно сочетается со словесным внушением наступления сна.

Больного укладывают в полутемной комнате. Невдалеке включают источник монотонного звука и дают больному 2—3 минуты адаптироваться к нему. Далее предлагают закрыть глаза и слушать этот звук и засыпать. Говорится примерно следующее: Закройте глаза. Ни о чем постороннем не думайте. Постарайтесь заснуть. Ничто вам не мешает засыпать. Вы слушаете звуки метронома (капель воды, зуммера, прибоя) и мой голос. С каждым звуком метронома (зуммера или т. п.) будете засыпать все глубже и глубже, крепче и крепче… и дальше, как при обычном вербальном методе.

Метод фиксации взора. Больному предлагают неподвижно фиксировать свой взор на какой-либо одной точке. Возникающее естественное утомление глаз и желание закрыть их способствует наступлению сна, обычно трактуется больным как результат действия гипноза и ведет к повышению внушаемости. Оно сочетается со словесным внушением наступления сна. Больной лежит или сидит в удобной для сна позе. Врач становится или садится спереди или несколько сбоку от него и говорит: Смотрите на кончик молоточка (или другой предмет, лучше на блестящий металлический шарик на палочке) внимательно, по возможности не мигая. Ни о чем постороннем не думайте. Постепенно вы почувствуете усталость в глазах, тяжесть в веках, захочется закрыть глаза. Тогда закройте веки и вы уснете спокойным, ровным сном. Конец молоточка неподвижно держат 1—2 минуты примерно на расстоянии 10 см от глаз больного так, чтобы при созерцании его веки были полуопущены. Затем начинают очень медленно, постепенно опускать кончик молоточка в сторону груди больного с тем, чтобы больной был вынужден постепенно опускать веки. Одновременно тихим голосом говорят, по нескольку раз повторяя одну и ту же фразу: Ваши веки тяжелеют все бооольше и бооолыне… Глаза начинают уставать… Контуры молоточка становятся расплывчатыми, неотчетливыми… Все темнее становится вокруг вас… Дыхание рооовное, спокооойное, как во сне… Веки становятся совсем тяжееелые, словно свинцовые… Спать хочется все бооольше и бооольше… Хочется закрыть глаза… Вас охватывает сонливость… Веки смыкаааются… Спааать!.

Если больной продолжает держать глаза открытыми, можно рукой осторожно опустить его веки и слегка прижать их легким давлением на брови. Далее после паузы продолжают: Вы засыпаете все глубже и глууубже, глубже и глууубже… Это с паузами повторяют несколько раз. Иногда делают несколько пассов. Метод можно сочетать с вербальным методом гипнотизации.

Метод фасцинации (от лат. fascinare — очаровывать взглядом) Этот метод является разновидностью предыдущего. В отличие от него больного просят смотреть в глаза врачу, не мигая. Врач при этом смотрит либо в один, обычно наиболее освещенный, глаз, либо на переносицу больного. Если больной мигает, просьба повторяется. Через 1—2 минуты говорится: Ваши веки тяжелеют все больше и больше, глаза становятся усталыми. Хочется закрыть глаза и т. д., как при методе фиксации взора. Если больной глаза не закроет, можно без слов опустить его веки прикосновением к коже надбровных дуг или сказать ему. Закройте глаза, после чего продолжать внушать признаки сонливости.

Метод пассов (от франц. passer — проходить, поглаживать). Применяется чаще всего в сочетании с указанными выше методами гипнотизации. Во время внушения наступления сна врач делает пассы вдоль лица и туловища больного. Для этого проводит несколько раз ладонью с широко расставленными пальцами вдоль лица и туловища больного, по направлению от головы к ногам, на расстоянии 2—3 см от его кожи, не прикасаясь к ней. Гипнотизация может и в основном сводиться к пассам, дополняясь лишь изредка речевым воздействием. Данный метод введен еще Антоном Месмером, полагавшим, что он действует на больного магнетическими флюидами. Помимо суггестивного характера процедуры, возможно, что иногда влияют и слабые температурные раздражения, вызванные тепловыми излучениями руки врача, а также легкие световые раздражения, поступающие сквозь закрытые веки больного, если в комнате светло.

Вариантами данного метода являются тактильные пассы в виде легких поглаживаний лица, туловища и ног больного, а также тепловые пассы, которые делают, проводя рефлектором, излучающим тепло (синей лампой) на небольшом расстоянии от кожи больного. Приятные легкие тепловые раздражения могут способствовать наступлению сна. Одновременно внушается ощущение приятного тепла и засыпание.

Пассы иногда ведут к нежелательному усилению эротической настроенности, что следует учитывать при гипнотизации лиц с повышенной сексуальной возбудимостью.

Метод сближения рук. Больному предлагают закрыть глаза и согнуть руки в локтевых суставах под углом 90° и медленно сближать кончики пальцев обеих рук, указывая Ваши пальцы будут медленно сближаться. Когда кончики их сойдутся, вы сделаете глубокий вдох и будете спать крепким сном.

Внушают симптомы наступления сна, повторяя. Ваши пальцы сближаются все бооольше и бооольше… Дыхание ровное, спокойное. Вы засыпаете все глууубже и глуубже… Пальцы сближаются, сближаются, сближаются… Пальцы совсем сблизились (если больной прекратил сближать свои пальцы, врач их тихонько сближает своими руками). Глубокий вдох. Вы засыпаете спокойным, глубоким сном. Спите глубже….

Помимо внушения, играют роль слабые однообразные интероцептивные раздражения, поступающие от мышц при движении руками.

Метод следовых образов. Больному предлагают неподвижно, не мигая, смотреть на ярко освещенный цветной (синий или красный) круг или цветную полосу. В норме у большинства людей через 20—30 секунд появляются следовые образы в виде каемок дополнительного цвета (красный — зеленый, синий — желтый). Если больной переводит взор на серую поверхность, на ней через 30—40 секунд появляется цветная фигура такой же величины и формы, но противоположного цвета. Этот феномен некоторые гипнологи (Levy-Suhl, Stokvis, Kleinsorge, Klumbies) предлагают использовать для повышения внушаемости больного, незнакомого с ним. Больному говорят, что когда он увидит цветные каемки вокруг фигуры, внушение подействовало, или что тогда ему следует закрыть глаза и засыпать, после чего внушается наступление сна обычными методиками. Stokvis рекомендует взять кусок серого картона 14X23 см. В середину наклеить две яркие полосы бумаги светло-желтого и светло-синего цвета размером 3,2X8 см с расстоянием в 5 мм между ними. Больному предлагают держать картон перед собой на вытянутой руке и пристально, не мигая, смотреть на серую щель картона между цветными полосами (последние должны быть ярко освещены) до появления цветных феноменов.

Шоковый метод. В тех случаях, когда описанными выше приемами достигнуть желаемого эффекта не удается, особенно при лечении больных истерией, иногда можно моментально вызвать глубокий гипнотический сон применением шоковой методики. Для этого больному предлагают встать спиной к креслу или дивану. Врач становится с правой стороны от больного и говорит ему: Сейчас вы уснете глубоким, крепким сном. Стойте ровно, не сгибая тела. Закройте глаза. Далее, положив больному правую руку на лоб, а левую — на затылок, он слегка откидывает голову больного назад и внушает: Ваше тело свободно раскачивается. При этом давлением на голову больного врач начинает слегка его раскачивать, постепенно увеличивая амплитуду: Вас тянет все больше и больше назад. Вы падаете назад все больше и больше. Вы не боитесь упасть. Я вас держу. Затем, еще больше увеличив амплитуду качания, врач внезапным давлением на лоб больного резко опускает его в кресло или на диван, стоящий сзади, и громким, повелительным тоном приказывает: Спать! Спать глубже, глубже и глубже! Некоторые врачи до того, как внушать больному, что его тянет упасть назад, предлагают гипнотизируемому для повышения его внушаемости несколько десятков секунд смотреть им в глаза и делают 1—2 пасса вдоль тела больного.

В тех случаях, когда мы прибегали к шоковой методике, мы предпочитали перейти к ней после того, как больному внушалось: По счету „восемь» вы сделаете глубокий вдох, спать будете еще глубже, еще крепче. Далее тихо считали, последние же две цифры произносили более напряженным тоном и после произнесения цифры восемь внезапно резко рукой надавливали на лоб больного, одновременно громким, повелительным голосом приказав: Спать! Спать глубже, глубже… Глубже засыпайте, еще глубже, еще глубже, еще крепче и далее переходили к внушениям обычным тихим голосом.

Помимо приведенных выше, существует и ряд других методов гипнотизации, получивших небольшое распространение. Так, Vogt предложил погружать больных в гипнотический сон фракционным методом. Вскоре после начала гипнотизации словесным внушением он предлагал больному открыть глаза и рассказать о своих ощущениях, после чего продолжал гипнотизацию. Ставился акцент на внушении тех ощущений, которые, по рассказу больного, у него удавалось вызвать (чувство тяжести р. конечностях, невозможность открыть глаза). Иногда этот метод позволяет быстро достичь желаемой глубины гипноза.

Kretschmer (1949) и Langen (1961) рекомендуют для вызывания гипнотического сна применять описываемую ниже технику аутогенной тренировки. При этом, после того, как больной достиг возможности путем самовнушения вызывать у себя ощущение тяжести и тепла в конечностях, врач начинает погружать его в гипнотический сон методом фасцинации или обычным приемом речевого воздействия, предложив ему закрыть глаза и засыпать. Как мы убедились, данный метод гипнотизации весьма эффективен.

Дегипнотизация. Выведение больного из состояния гипнотического сна, как правило, затруднений не представляет. До того как пробудить больного, ему внушают хорошее общее самочувствие. Так, например, указывают: Теперь вы скоро проснетесь, вы будете себя прекрасно чувствовать. Вы очень хорошо выспались, отдохнули. Проснувшись, будете себя чувствовать полным бодрости и энергии. Настроение будет ровным, хорошим, самочувствие — прекрасным. Следующий раз вы будете спать еще глубже, еще крепче, уснете еще быстрее… Теперь сон ваш постепенно проходит, он сменяется дремотой… Дремота становится все легче и легче… А теперь дремота совсем прошла. Проснитесь! Или внушает: Теперь по счету „двенадцать» вы проснетесь. Один, два, три и т. д., просыпаетесь все больше и больше. Сон ваш рассеивается… шесть, семь, восемь… еще больше просыпаетесь… девять, десять.., двенадцать! Проснитесь!.

Нужно сказать, что описанные приемы и формулы внушения являются лишь схемами, и каждый врач, занимающийся гипнотерапией, обычно постепенно вырабатывает свои формулы внушения и выбирает излюбленные им приемы лечения.

В. И. Стрельчук при выборе метода гипнотизации рекомендует учитывать особенности взаимодействия сигнальных систем больного. Гипнотический сон, указывает этот автор, быстрее и лучше всего достигается путем первичного воздействия через ту сигнальную систему, которая более тормозима у данного больного. Поэтому при гипнотизации больных истерией он рекомендует применять словесные воздействия, т. е. первичное воздействие на вторую сигнальную систему, при лечении больных психастенией и навязчивым неврозом — воздействие на первую сигнальную систему монотонными, ритмическими звуковыми, световыми и кожными, особенно тепловыми раздражителями, у больных без резкого преобладания какой-либо одной из сигнальных систем — сочетание словесного внушения со зрительными, кожными или слуховыми раздражителями.

При выборе метода гипнотизации, по мнению Н. К. Боголепова, следует учитывать состояние вегетативной системы гипнотизируемого. Так, субъекты, у которых при переходе в горизонтальное положение наступает резкое замедление пульса, по Н. К. Боголепову, легче поддаются гипнотизации в горизонтальном положении, а субъекты с ясно выраженным симптомом Ортнера (замедление пульса при запрокидывании головы назад в сидячем положении с откинутой назад головой. При гипнотизации лиц с преобладанием парасимпатической системы, по его мнению, скорее действуют однообразные слабые раздражители (корковый, нисходящий гипноз, по Н. К. Боголепову), а на лиц с преобладанием симпатической системы и особенно тех, у кого переход в горизонтальное положение вызывает значительное замедление пульса,— шоковый метод (подкорковый, вегетативный, восходящий гипноз, по Н. К. Боголепову).

При всех описанных выше методах гипнотизации, когда видят, что дыхание стало ровным, спокойным, веки не дрожат и больной всем своим видом напоминает спящего, переходят к лечебным внушениям. Многие авторы во время первого сеанса внушают лишь хорошее общее самочувствие, ровное настроение. Внушение, направленное непосредственно на устранение болезненных симптомов, проводят во время последующих сеансов. Несомненно, что при лечении многих больных особенно тех, кого удается погрузить в глубокий гипнотический сон, терапевтического успеха нередко можно достигнуть и во время первого сеанса внушениями, направленными непосредственно на устранение болезненного симптома, так что нет необходимости откладывать их проведение.

Внушения делаются в большинстве случаев негромким голосом, однако внушающим тоном и короткими фразами. Одни и те же фразы обычно повторяются несколько раз. Внушения сопровождаются фразами, имеющими цель придать этим внушениям рациональную форму, т. е. сочетаются с элементами убеждения больного. Нередко хорошие результаты дает косвенное внушение, сделанное в состоянии гипнотического сна. Так, например, внушают постепенное уменьшение истерического гиперкинеза и полное его устранение после того, как больной примет назначенное количество тех или иных процедур или какое-то лекарство. Для достижения одномоментного купирования истерических симптомов часто приходится прибегать к внушениям, сделанным резким, эмоционально насыщенным, повелительным тоном.

Сеансы гипнотерапии могут проводиться одновременно с группой больных. При этом экономится время и, кроме того, повышается внушаемость больных в силу подражания и взаимовнушения. К повышению внушаемости может привести и демонстрация сеанса лечения на 1—2 легко внушаемых больных. Сеансы коллективной гипнотерапии были введены в нашей стране В. М. Бехтеревым, широко применявшим их для лечения больных хроническим алкоголизмом и неврозами.

До проведения сеанса коллективной гипнотерапии каждого больного предварительно осматривает врач и решает вопрос о назначении ему лечения внушением в состоянии гипнотического сна. Сеансы коллективной гипнотерапии проводятся в хорошо проветренном теплом помещении. Техника их в основном такая же, как сеансов индивидуальной гипнотерапии. Больных усаживают в шезлонги, кресла или укладывают на диваны и дают спокойно побыть в этом состоянии примерно 10 минут. Затем проводят вступительную беседу и применяют такую же технику гипнотизации, как при индивидуальных сеансах. Можно применять фиксацию взгляда гипнотизируемых на блестящем предмете с предложением закрыть глаза по счету восемнадцать или, если появится желание, раньше. Далее медленно считают до восемнадцати, рисуя картину наступления сна. После того как больные закрывают глаза, по очереди подходят к ним, делая пассы и углубляя гипнотический сон. С успехом при коллективных сеансах мы применяли также описываемые ниже приемы аутогенной тренировки и метод фиксации взора или сближения рук.

Затем всем больным одновременно внушают хорошее самочувствие и состояние покоя. Если группа больных по характеру заболевания однородна, например все лечатся по поводу хронического алкоголизма, всем им производят одновременно общее внушение отвращения к алкоголю. Желательно подойти к каждому больному в отдельности и повторить те или иные элементы формулы лечебного внушения, особенно при лечении больных с разнородными заболеваниями. В этих случаях врач, обходя спящих, делает каждому индивидуальное внушение. Выводят больных из состояния гипнотического сна коллективно.

Нельзя не согласиться с С. Г. Файнбергом, что в условиях амбулаторной практики такой метод гипнотерапии является самым практичным и удобным, сочетающим все преимущества коллективного и индивидуального сеансов и дающим возможность полноценно и дифференцированно обслужить большое число больных. Проведение первого же сеанса в коллективе часто дает лучший эффект, чем индивидуальное усыпление.

Осложнения при гипнотизации
Осложнения при гипнотизации встречаются редко и не представляют опасности для больного. Могут наблюдаться следующие осложнения.

1. Утрата раппорта. Выражается она в том, что загипнотизированный перестает реагировать на речь врача и выполнять какие-либо внушения. Наблюдается это обычно, когда с загипнотизированным более или менее длительное время не поддерживается раппорт (например, врач оставляет его в гипнотическом сне, а сам уходит). Тогда гипнотический сон переходит в обычный естественный, от которого больной либо, выспавшись, просыпается самостоятельно, либо может быть разбужен обычными методами.

2. Невозможность выведения больного из состояния гипнотического сна. Опасения, что загипнотизированного в дальнейшем не удается вывести из гипнотического сна, являются малообоснованными. Лишь у больных истерией в крайне редких случаях гипнотический сон может перейти в состояние истерического ступора. Чаще это бывает тогда, когда больному сделано неприятное для него постгипнотическое внушение (таковым иногда может явиться внушение, что болезненный симптом, например слепота, глухота, астазия-абазия, устранится, как только больной проснется). Вывести больного из этого состояния можно либо энергичным внушением пробуждения, либо неглижированием развившегося состояния (например, заявляют: Пусть спит. Когда выспится— проснется!) и предоставлением больному возможности спать до тех пор, пока он не проснется, либо применением других методов, приведенных при описании лечения истерии.

3. Возникновение эмоциональной реакции во время гипнотического сна. Иногда во время гипнотического сна у больного без внешнего повода внезапно всплывают травмировавшие его переживания, в связи с чем могут появиться слезы на глазах, стоны, рыдания, экспрессивные движения. Какой-либо опасности для больного они не представляют. Некоторые авторы специально старались вызвать у больного такое состояние, напоминая ему о травмировавших его переживаниях с целью их отреагирования (катарзиса). Подавить возникшую реакцию обычно легко удается прямым приказанием прекратить ее и спать глубже (приказание должно быть сделано резким тоном).

4. Возникновение истерических припадков и сумеречных состояний в связи с гипнотизацией. У больных истерией иногда в начале гипнотизации или во время гипнотического сна могут возникать истерические припадки или сумеречные состояния. Чаще всего это бывает или при внутреннем сопротивлении больного лечению, или тогда, когда производимое внушение глубоко противоречит стремлениям больного. Отказ от лечения и пробуждение от гипнотического сна или, наоборот, углубление гипнотического сна с внушением устранения истерической реакции, сделанное резким тоном, приводит к ее прекращению.

Итак, к каким-либо опасным для больного осложнениям гипнотизация не ведет. Техника ее проста и ею может овладеть каждый врач. Для этого не требуется ни черных глаз, ни особой силы воли, ни каких-то врожденных задатков. Достаточно вспомнить, что легковнушаемых субъектов в гипнотический сон может погрузить даже патефонная пластинка, на которой записан текст внушения. От врача требуется лишь знание техники гипнотизации и умение уверенно держаться при проведении лечения.

Длительность сеанса лечения внушением в состоянии гипнотического сна может значительно варьировать (чаще всего он занимает 15—20 минут). Частота сеансов зависит от характера заболевания, состояния больного и успеха лечения. Так, для устранения истерического симптома иногда бывает достаточно одного сеанса, а в некоторых случаях требуется ряд сеансов. У большинства больных количество сеансов при проведении курса гипнотерапии не превышает 15. Обычно первое время сеансы проводят несколько чаще — через день, затем 1—2 раза в неделю и еще реже. В. Е. Рожнов считает, что слишком часто, например по нескольку раз в день или ежедневно, проводить сеансы не следует из-за снижения восприимчивости к гипнозу. Последнее объясняется, по мнению этого автора, тем, что гипноз возникает по условнорефлекторному механизму, а условный рефлекс при частом повторении постепенно начинает затормаживаться, ослабевает и в конце концов совсем исчезает. Скорость наступления этого торможения находится в прямой зависимости от частоты повторения условного рефлекса и типа нервной системы.

Глубокий гипнотический сон (явления сомнамбулизма) удается, по нашим наблюдениям, вызвать примерно у 10% всех гипнотизируемых, гипнотический сон второй степени — у 30—40% людей. Явления сомнамбулизма легче всего вызываются у лиц художественного типа по И. П. Павлову, страдающих истерией, а также у наркоманов (хронических алкоголиков). Лиц мыслительного типа, психастеников, склонных к сомнениям и фиксации внимания на своих ощущениях и переживаниях, с трудом удается погрузить в гипнотический сон. Иногда больного, которого не удалось погрузить в гипнотический сон одному врачу, удается погрузить другому или тому же врачу, но при последующих сеансах.

Степени глубины гипнотического сна
и изменения в организме, вызываемые внушением

Forel предлагал различать следующие три степени глубины гипнотического сна: первая степень — сонливость; гипнотизируемый при известном напряжении может еще противостоять внушению, открыть глаза; вторая степень— легкий сон или гипотаксия; усыпляемый не может сам открыть глаза и выполняет внушения (некоторые или все); при этом амнезии не бывает и внушить ее не удается; по пробуждении от гипнотического сна сохраняются воспоминания обо всем, что было во время гипноза; третья степень — глубокий сон или сомнамбулизм; характеризуется амнезией и выполнением не только гипнотических, но и постгипнотических внушений; амнезия может быть устранена при повторном погружении в глубокий гипнотический сон или при помощи соответствующего внушения во время гипнотического сна. Выделение этих степеней глубины гипнотического сна с практической точки зрения оказалось наиболее удобным. При помощи внушения в состоянии гипнотического сна могут быть вызваны самые различные феномены. Так, в состоянии гипнотического сна третьей степени легко внушить параличи, сказав больному: По счету „три» ваша правая рука не будет двигаться, вы не сможете совершать ею движения. Один, два, три… рука не двигается, попробуйте поднять руку — вы не можете… А теперь по счету „два» движения рукой полностью восстановятся. Один, два… Теперь вы можете свободно двигать рукой, ну, попробуйте… рука свободно двигается…. Так же легко удается внушить насильственные движения, анестезию. Она может быть столь глубокой, что удается оперировать больного под гипнозом, устранить боли во время родов, а также любые другие болевые ощущения.

В таком состоянии можно внушить выключение функции любого анализатора — полную глухоту, слепоту, утрату обоняния, вкуса и т. п. Реакция на раздражитель, адресованный к выключенному анализатору, в большинстве случаев может быть обнаружена на электроэнцефалограмме, хотя больные по пробуждении и указывают, что они не воспринимали света, не слышали звука, не чувствовали боли от укола. Иногда эту реакцию выявить не удается. Так, в наших опытах у двух из пяти испытуемых, находившихся в состоянии глубокого гипнотического сна (сомнамбулизма), при многократных исследованиях на электроэнцефалограмме каждый раз не наблюдалось никакой реакции на световой раздражитель— при внушении глухоты и на болевой раздражитель (укол) — при внушении полной потери чувствительности. При внушении восстановления выключенной функции реакция на свет, звук и болевой раздражитель восстанавливалась.

В аналогичных опытах С. Л. Левина, как указывалось, отсутствовала условнорефлекторная секреторная реакция, а в опытах И. И. Короткина и М. М. Сусловой при выключении чувствительности глаза — мигательная реакция.

На избирательном характере глухоты, внушенной в гипнозе, мы останавливались при рассмотрении истерической глухоты. Здесь лишь заметим, что в гипнотическом сне может быть внушена глухота даже только на определенные звуки или группы слов, например собственные имена, слепота только в отношении определенных предметов, например можно внушить, что больной не будет видеть стулья, все же остальное он будет видеть. Могут быть внушены и галлюцинации любого содержания, например звуки, шумы, оркестровая музыка, букет цветов, стоящий в вазе, запах роз и т. п. При внушенной галлюцинации слабого индифферентного раздражителя (вид белой лошадки, тихое жужжание) реакция на электроэнцефалограмме незначительная, однако при внушении очень яркого света прожектора или очень громкой музыки, а также страшных чудовищ на электроэнцефалограмме отмечалось резкое увеличение электрической активности, учащались частота ритма с 30—35 до 60 в секунду и увеличивалась амплитуда колебаний, которые доходили вместо исходных 50 до 200 мкв (А М. Свядощ и Г. Я. Хволес).

В состоянии сомнамбулизма может быть внушена амнезия любых событий, а также любых ранее имевшихся знаний и навыков. Иногда могут быть вызваны воспоминания забытых событий, в том числе происшедших во время истерических сумеречных состояний и ранее проводившихся гипнотических сеансов.

В состоянии сомнамбулизма больному можно внушить, чтобы он открыл глаза и продолжал спать с открытыми глазами и при этом мог разговаривать, отвечать на вопросы, свободно совершать движения. Для этого бывает достаточно сказать больному: А теперь по счету „три» откройте глаза и продолжайте спать с открытыми глазами. В этом состоянии больному можно внушить переживание иной ситуации, например, что он в театре, слушает оперу или на пляже принимает солнечные ванны, ему жарко или что сейчас начинается наводнение, вода заливает комнату, и тогда больной, спасаясь от воды, начинает взбираться на столы и стулья, чтобы не замочить ноги. При внушении больному, что он стал сейчас ребенком, что ему примерно 4 года, можно вызвать явления пуэрилизма с детским поведением и речью. Путем внушения все эти явления можно тут же устранить.

При сомнамбулизме в поведении загипнотизированных нередко выступают черты театральности, рисовки, наигранности. По выходе из этого состояния они иногда утверждают, что якобы притворялись спящими в угоду гипнотизеру, пытаясь тем самым как бы оправдать свое поведение. Возможность внушения в этих состояниях глубокой анестезии (операции под гипнозом), а также влияние на вегетативные процессы свидетельствуют о том, что неправильно было бы сводить состояния сомнамбулизма во всех случаях к голому притворству и утверждать, будто больные в этом состоянии всегда по желанию могут открыть глаза и прекратить спектакль, который они разыгрывают. На отличии этих состояний от истерических сумеречных состояний мы останавливались при рассмотрении последних.

При внушении эмоциональных состояний (страха, радости и др.) отмечается соответствующее изменение вегетативных функций — учащение сердцебиений, дыхания, изменение количества сахара в крови и т. п. Иногда путем внушения удается оказать значительное влияние на течение вегетативных процессов. Так, например, после того как испытуемому внушали, что он выпил 3 стакана воды, диурез у него в течение ближайшего часа увеличивался в 10 раз. При этом снижался удельный вес мочи и отмечалось сгущение крови. При внушении испытуемому в теплой комнате, что он находится раздетый на морозе, обмен веществ значительно ускорялся. К.И. Платонов, внушая испытуемым, находящимся в состоянии гипноза, будто они съели много сахара, отмечал увеличение количества его в крови на 20—30%. Ряд авторов отмечают, что при внушении испытуемому прикосновения к его руке раскаленного железа у него иногда на месте мнимого ожога через 30 минут после внушения появляется гиперемия и через 27г часа — пузырь, при внушении ушиба — отек и т. д. Путем внушения удается как вызвать, так и задержать появление менструации (Forel). Это же и нам удалось получить у одной женщины. Kleinsorge и Klumbies внушали больной с идиосинкразией к землянике, что она ест эту ягоду, и наблюдали появление аллергической сыпи. Им же удалось путем внушения вызвать резкую идиосинкразию у больного, у которого ранее имелся анафилактический феномен Артюса. Kleinsorge показал, что путем гипнотического внушения можно предотвратить развитие анафилактического шока. П. И. Буль при внушении астматического приступа больной, ранее страдавшей бронхиальной астмой, наблюдал при бронхографии спазм мускулатуры бронхов. Он же обнаружил рентгенологические изменения формы и положения желудка при внушении чувства голода и сытости, формы желчного пузыря — после внушения, что съедена жирная пища. Многочисленные исследования К. И. Платонова, С. Л. Левина, В. Е. Рожнова, П. И. Буля и многих других показывают, что внушение во время гипнотического сна иногда может оказывать даже более сильное воздействие, чем реальные раздражители. Испытуемому внушали, например, что он ест одну пищу, а давали ему другую. Состав слюны изменялся в соответствии с внушенной пищей, а не с действительно дававшейся. Внушали, что рука опущена в холодную воду, а опускали ее в горячую. На плетизмограмме, снятой со второй руки, реакция была такая, какая бывает при раздражении не горячей, а холодной водой.

В состоянии гипнотического сна обычно не удается внушить то, что противоречит этическим и моральным устоям личности гипнотизируемого. Если такие внушения делаются, то они чаще всего просто не выполняются (загипнотизированный отказывается их выполнять, продолжая оставаться в состоянии гипнотического сна) или вызывают аффективную реакцию с пробуждением от гипнотического сна. Таким образом, даже в состоянии сомнамбулизма загипнотизированный не является безвольным.

Терапевтическое применение гипноза
Поскольку путем внушения в состоянии гипнотического сна можно оказать значительное влияние на течение в организме различных процессов, указанный метод давно используется врачами с терапевтической целью. Его применяли для лечения наркоманий, особенно хронического алкоголизма, как симптоматическое средство для устранения болей различного генеза, в частности для обезболивания родов, устранения послеоперационных и других болей, при токсикозах беременных, аменорее, меноррагиях, в дерматологии — для устранения бородавок, экзем и т. д. Широко применяется гипноз для лечения неврозов. Соответствующим внушением в гипнотическом сне нередко удается улучшить настроение у больных неврозами, устранить тревогу и нарушения функции при неврозе ожидания, устранить или ослабить те или иные навязчивые явления у больных психастенией и неврозом навязчивых состояний, уменьшить чувство тревоги у больных неврозом страха, улучшить сон и общее самочувствие, а также устранить расстройства функции внутренних органов у больных неврастенией. Характерны следующие наблюдения.

1. Больная М., 26 лет. Обратилась с жалобами неврастенического характера. Заболевание возникло после длительного эмоционального напряжения, связанного с семейными неприятностями, закончившимися уходом мужа. Во время беседы обсуждена сложившаяся ситуация, подчеркнуты открывающиеся перед ней благоприятные перспективы устройства личной жизни. Методом фасцинации погружена в гипнотический сон второй степени по Форелю. Внушено: Ваша нервная система отдыхает, успокаивается. Вы совершенно спокойны. О муже не думаете. Он для вас не существует. Вы совершенно спокойны Ночью спите глубоким, крепким сном. С каждым днем чувствуете себя лучше и лучше. У вас в жизни все впереди… После 5 сеансов, проведенных через день, почувствовала себя выздоровевшей.

В аналогичном случае явления невроза сердца были сняты после 8 сеансов гипнотерапии.

2. Мальчик Т., 7 лет. Был испуган ночью, когда воры лезли в окно. Стал плохо спать, боялся вечером один оставаться в комнате. После 2 сеансов гипнотического внушения страх прекратился. Сон восстановился.

3. Больной У., 54 лет. Жалобы на упорную рвоту истерического характера. По этому поводу претендует на полное освобождение от работы. Во время беседы указано на необоснованность претензий и необходимость от них отказаться Погружен в гипнотический сон третьей степени. Внушено хорошее самочувствие, отсутствие рвоты. Рвота прекратилась. Катамнез через 2 года: самочувствие хорошее, работает, рвота не возобновлялась.

4. Больной П., 34 лет. Травматическая энцефалопатия после проникающего ранения черепа, полученного 5 месяцев назад; истерическая астазия-абазия на протяжении 4 месяцев. Больному указано, что у него имеются небольшие остаточные явления после ранения мозга, из-за которых он не сможет вернуться в строй. Однако нарушение походки у него чисто нервного характера и будет нами полностью устранено. После 6 сеансов гипнотерапии астазия-абазия снялась.

5. Больной К., 38 лет. Навязчивый страх загрязнения на протяжении 12 лет. Погружен в гипнотический сон первой степени, а при последующих сеансах — второй. Проведено 10 сеансов гипнотерапии. Отмечается лишь некоторое ослабление чувства страха.

Особенно широко указанный метод применяется при лечении больных истерией. По данным Forel, из 55 больных истерией, леченных им гипнозом, полностью устранить истерические симптомы удалось у 31, частично — у 15 и не удалось — у 9.

И. М. Фейгин (1944) наблюдал положительные результаты гипнотерапии у 8 из 14 больных с моносимптоматическими истерическими расстройствами, И. М. Аптер (1930)—у 12 из 18. Nonne (1917) указывал, что из 285 больных военными неврозами (истерией. — А. С.) при лечении гипнозом полное излечение наступило у 80%. улучшение —у 15% и не поддались лечению 5% больных. Однако только 3,5% больных были возвращены автором в строй; остальные после излечения направлялись для работы в тыл. Очевидно, в достижении высокого терапевтического эффекта здесь играла роль не только гипнотерапия. Наблюдавшиеся Nonne больные знали, что после выздоровления они все равно не вернутся в угрожающую их жизни обстановку, а останутся в тылу. Благодаря этому истерические симптомы теряли для них свою условную приятность или желательность и, естественно, легко поддавались устранению. Нечто подобное применяли Debenham, Sargant, Hill и Slater при лечении английских солдат во время второй мировой войны, указывая им, что они будут демобилизованы, но только после того, как освободятся от своего болезненного симптома (здоровый гражданин более полезен родине, чем больной солдат).

Истерические моносимптомы удается купировать одним гипнотическим внушением, по нашим наблюдениям, не больше чем у половины больных, которых удается погрузить в гипнотический сон. При этом важно отметить, что гипнотическое внушение не всегда дает положительный терапевтический эффект даже в тех случаях, когда больного удается погрузить в глубокий гипнотический сон. Так, например, 2 больных с истерическими гемиплегиями ног, развившимися после контузии, нам удавалось погрузить в глубокий гипнотический сон третьей степени по Forel. В таком состоянии удавалось внушить им анестезию, галлюцинации, выключение органов чувств, параличи рук и т. п. и тут же легко устранить эти расстройства путем внушения, однако в отношении истерической параплегии это не удавалось. При энергичных попытках ее устранения наступала бурная истерическая реакция с размашистыми движениями рук, громким, учащенным дыханием, профузным потом (у обоих больных параплегию удалось одномоментно устранить по методу эфирной маски).

Если сеансы внушения требуется многократно повторять или если у легковнушаемого больного периодически возникают те или иные болезненные симптомы (боли, рвота и др.), поддающиеся устранению гипнотическим внушением, повторные сеансы гипнотического внушения можно проводить, как указывалось, при помощи звукозаписи. Больному внушают, что ему дадут патефонную пластинку или ленту магнитофона, на которой записан голос врача, и что, включив ее, он заснет и выполнит внушения, которые услышит. При звукозаписи около 1 минуты занимают формулы усыпления, около 17г минут — внушения и около 30 секунд — дегипнотизация. Сомнамбулам можно, например, просто внушить: Когда почувствуете боли (рвоту или другой болезненный симптом), возьмете фотокарточку врача и будете пристально на нее смотреть. Через минуту боли (рвота) полностью прекратятся или Через 30 секунд вы заснете, боли пройдут и через 2—3 минуты сами проснетесь. Kleinsorge и Klumbies рекомендуют больному перед сеансом заочного гипноза поставить будильник на то время, в которое ему захочется вывести себя из гипнотического сна, предварительно внушив ему, что, когда будильник зазвонит, больной проснется.

Лечение внушением в состоянии гипнотического сна противопоказано больным, склонным к бредовым идеям отношения и воздействия, в частности гипнотического (шизофрения и другие психозы), так как может привести к укреплению этих идей и включению гипнотерапевта в бредовую систему.

Недостатком метода является то, что он направлен обычно лишь против какого-либо болезненного симптома, не устраняя причины заболевания. Терапевтический эффект более стоек, когда внушение в состоянии гипнотического сна сочетается с другими видами психотерапии, в частности с лечением убеждением, а иногда и каузальной психотерапией. Кроме того, недостатком метода является то, что далеко не всех больных удается погрузить в гипнотический сон.

Внушения, сделанные в состоянии сомнамбулизма, обычно более действенны. Однако несомненно, что хорошие терапевтические результаты могут быть полечены и при лечении внушением в состоянии легкого гипнотического сна и даже наяву. Некоторые авторы, применявшие лечение внушением в гипнотическом сне, постепенно отказались от этого метода и перешли на лечение внушением наяву, так как достигали в последнем случае такого же терапевтического эффекта, как и в первом.

Другие авторы считают недостатком гипноза то, что он овеян ореолом чего-то мистического, загадочного и поэтому применение его якобы нецелесообразно. Это возражение не выдерживает критики, так как при правильном разъяснении сущности гипноза существующие предрассудки могут быть устранены. Во всяком случае наличие их само по себе не служит поводом для отказа от применения гипнотерапии, а может являться лишь основанием для борьбы с этими предрассудками.

Указывается, что больной может попасть в слишком большую зависимость от гипнотизера. Однако больной в состоянии гипнотического сна не является безвольным автоматом, игрушкой в руках гипнотизера. Применение гипнотерапии по медицинским показаниям и допущение к проведению ее, согласно инструкции Наркомздрава РСФСР от 1926 г., только врачей устраняет указанную опасность. По окончании курса гипнотерапии легко поддающимся гипнотизации больным желательно внушить, что они смогут быть погружены в гипнотический сон в дальнейшем только врачом и не уснут, если их попытается гипнотизировать не врач. Практически значительно большую опасность применение гипноза представляет не для больного, а для врача, так как он может стать жертвой ложных обвинений в использовании этого метода в корыстных целях. Эротические сновидения, которые иногда могут возникать у больных во время гипнотического сна и приниматься ими за действительность, могут дать повод для ложного обвинения врача в попытке изнасилования. К этому же иногда может привести и склонность истероидных психопатов к лживости и вымыслам. Для ограждения врача от подобных обвинений сеансы гипноза, согласно инструкции, разрешается проводить лишь в лечебных учреждениях, причем желательно в присутствии третьего лица. Данные о сеансе лучше заносить в специальную тетрадь.

Гипнотерапия, несомненно, является научно обоснованным методом психотерапии, особенно неврозов. Изучение физиологических основ ее позволило развеять тот ореол загадочности и таинственности, которым она была окружена со времен Месмера.

Внушение в состоянии наркотического сна
Внушение в состоянии наркотического сна может производиться лишь в том случае, если сон неглубокий. При глубоком наркотическом сне торможение носит столь глубокий и разлитой характер, что не удается сохранить сторожевой пункт в коре, через который можно поддержать контакт со спящим. Кроме того, в таком состоянии трудно вызвать очаг концентрированного возбуждения в мозгу, лежащий в основе внушения. В связи с этим внушения, сделанные в состоянии наркотического сна, отличаются, по нашим наблюдениям, меньшей стойкостью, чем во время гипнотического сна, что особенно существенно в тех случаях, когда сделанное лечебное внушение должно длительно сохранять свое действие, как, например, при лечении больных хроническим алкоголизмом, и менее важно при одномоментном купировании истерических симптомов.

Техника лечения. Больному разъясняют характер проводимого лечения и укладывают его в горизонтальное положение. Вводят ему внутривенно очень медленно 2—8 мл 10% раствора пентотала, амитал-натрия, гексенала (ослабленным больным лучше вводить 5% раствор). Достигнув желаемой глубины сна, поддерживают ее в течение нескольких минут медленным введением снотворного (иглу из вены не вынимают). Во время наступившего сна производят лечебные внушения, после чего дают больному возможность выспаться.

Наиболее благоприятным для производства внушения является неглубокий наркотический сон, предшествующий появлению анальгезии и развитию последующей амнезии этого периода.

Для контроля глубины сна предлагают больному вслух считать от 20 в обратном порядке или производить простое вычисление (например, от двузначных чисел отнимать всегда 4) и считают сон слишком глубоким, если больной не в состоянии это выполнить.

В процессе лечебных внушений иногда происходит оживление психотравмировавших переживаний, в связи с чем возникает бурная эмоциональная реакция, выражающаяся в виде аффекта то страха, то тоски или отчаяния, сопровождающихся экспрессивными движениями. В этих случаях в достижении терапевтического эффекта, помимо внушения, может играть роль и отреагирование их во время сна (наркокатарзис).

Вызывание наркотического сна может сочетаться с вызыванием гипнотического сна. При этом либо можно раньше давать снотворное, потом проводить гипнотизацию (наркогипноз), либо раньше вызывать гипнотический сон и затем для углубления его давать снотворное (гипнонаркоз). При таком лечении требуется тем меньшая доза снотворного, чем глубже гипнотический сон.

Лечение внушением в состоянии наркотического сна показано в тех же случаях, что и во время гипнотического сна, особенно если больные плохо поддаются гипнозу.

Положительные результаты от его применения мы нередко видели при истерических моносимптомах (гиперкинезах, параличах и парезах, рвоте, икоте и др.), а также иногда при фобиях и истерических психозах — проводилось курсовое лечение (до 10 сеансов через день).

М. Э. Телешевская, широко применявшая этот метод под названием наркопсихотерапии и детально разработавшая методику лечения, достигала с его помощью устранения истерических моносимптомов многолетней давности, затяжных астено-ипохондрических состояний,

расстройств сна и эмоциональных нарушений у больных неврозами. Английские и американские авторы широко пользовались этим методом во время второй мировой войны для лечения военных неврозов.

САМОВНУШЕНИЕ
В норме представления могут оказывать некоторое влияние на физиологические процессы в организме, например представления о движении — вызывать идеомоторные акты, представление о радостном или печальном событии— вегетативную реакцию. Самовнушение — это усиление влияния представлений на вегетативные или психические процессы, вызванное психической активностью лица, производящего самовнушение (А. М. Свядощ). Если при лечении внушением концентрированное раздражение непосредственно вызывается действием слова врача, то при самовнушении оно возникает благодаря следовому возбуждению — раздражениям, произведенным посредством внутренних связей, ассоциаций. При самовнушении действует информация, ранее поступившая и далее воспроизводимая самим больным.

Самовнушение может оказывать огромное влияние на психические и вегетативные процессы в организме, в том числе на поддающиеся произвольной регуляции. Многочисленные примеры этому приведены нами в главе о неврастении, неврозе навязчивых состояний и неврозе ожидания и, главным образом, истерии. Под влиянием самовнушения, например, могут возникать болевые ощущения, анестезии, галлюцинации (особенно истерические), истерические амнезии, сумеречные состояния, припадки, парезы, параличи, гиперкинезы, глухота, слепота, нарушения функции сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, пищевой системы. Как указывалось, путем самовнушения могут быть вызваны даже такие не поддающиеся произвольному влиянию явления, как описанная выше картина ложной истерической беременности, задержка менструации, пузырь на месте самовнушенного ожога и т. п.

Наши наблюдения говорят о существовании лиц с психосоматолабильной конституцией — высокой психосоматической переключаемостью. У них представления, особенно эмоционально заряженные, могут легко влиять на вегетативные процессы, обычно не поддающиеся произвольному контролю, вести к нарушениям функции внутренних органов или вызывать яркие альгические ощущения. Такие лица нередко встречаются среди эмотивно-лабильных, истеричных, а также лиц с ярко выраженной эйдетической способностью. Мы наблюдали больных истерией, перенесших «в прошлом 2—3 операции на брюшной полости или органах малого таза, причем создавалось впечатление, что речь шла лишь о психогенных нарушениях вегетативных функций, а не подозревавшихся соматических заболеваниях. Эти заболевания заслуживают внимания хирургов, гинекологов и терапевтов и остаются еще малоизученными.

Самовнушение может быть непроизвольным и произвольным. В первом случае самовнушенные представления приобретают большую силу, если они длительно получают заряды из эмоциональной сферы (возможно, благодаря тонигенным импульсам из ретикулярной формации). Так, например, бывает при тревожном опасении или страстном желании чего-либо. Во втором случае— самовнушение, как мы увидим, возможно, если сосредоточить мысли на соответствующем представлении и многократно мысленно повторять адресованные к нему речевые формулы.

Формулы самовнушения, как и внушения, желательно выбирать краткие, особенно если они направлены на процессы, не поддающиеся контролю сознания, например на ту или иную вегетативную функцию. Если же они направлены на преодоление нежелательных волевых поступков (например, употребление алкогольных напитков), то могут быть применены и более развернутые формулы. Самовнушение может сочетаться с самоубеждением, т. е. быть мотивированным.

Так, при лечении хронического алкоголизма мотивированным самовнушением Н. В. Иванов рекомендует больным продумать те ситуации, в которых возможен рецидив пьянства, и повторять формулы самовнушения, направленные на их преодоление. Например, в ситуации товарищеской встречи, когда неудобно отказаться от вина, внушать себе: Мое решение победить тягу к вину окончательно. Какой бы предлог ни выставляли друзья, как бы меня ни упрашивали, при любом событии я не поддамся уговору, не изменю своему решению. Я должен стать здоровым. Этим же автором приводятся интересные наблюдения над больными неврозами, которые сами для себя составили формулы самовнушения (самоободрения). Так, одна больная говорила себе: Бери себя в руки, тебя поддержать некому, ты не имеешь права болеть, другая внушала себе: Петь в зале не страшно, а приятно, третья: Я всю жизнь нервная, но нужно, несмотря на это, работать. Некоторые больные прибегали к вспомогательным приемам. Больная кардиофобией, как только начинала испытывать сердцебиение, клала себе руку на область сердца и повторяла: Вот оно здесь, никуда не делось, ничего не случится. Больная с навязчивой мыслью брала лист бумаги и не только произносила, но и писала формулы самовнушения, и это уменьшало у нее навязчивость.

Самовнушение эмпирически давно применяется древней индийской медициной. Ряд приемов его был разработан в Индии йогами. Использовалось оно и старыми гипнологами. В 1890 г. В. М. Бехтеревым самовнушение было рекомендовано в статье Случай навязчивых идей, излеченных самовнушениями в начальных периодах гипноза. Больная погружалась им в легкий гипнотический сон и в этом состоянии должна была трижды произносить слова самовнушения: Отныне меня не должны беспокоить боли и никакие неприятные мысли. Если они будут приходить, буду относиться к ним равнодушно. При последующих сеансах добавлялись самовнушения, направленные на другие болезненные симптомы (смогу есть, смогу шить, смогу выполнять домашнюю работу).

В 1897 г. психотерапевт Я. А. Боткин сообщил, что в 1888 г. он излечил себя самовнушением от невралгии лицевого нерва. Особенно хорошо проводить самовнушения перед засыпанием и пробуждением,— указывал он и 1911 г.,— причем формулы самовнушения должны быть индивидуализированными, произноситься в утвердительной форме и в настоящем, а не в будущем времени. В 1898 г. французский психотерапевт Levy для укрепления воли предложил методику усиленной концентрации мышления, основанную на самовнушении. В дальнейшем был предложен ряд методов самовнушения (аутогипноза), связанных либо с применением постгипнотического внушения, как методы Salter (1941) и Powers (1956), либо требующих длительной тренировки— до 2 часов ежедневно, как методы Rodos (1952) и Weitzenhoffer. Эти методы, на наш взгляд, малоприемлемы для лечения, поэтому мы на них останавливаться не будем.

С терапевтической целью наиболее применим метод самовнушения по Coué и метод аутогенной тренировки по Schultz.

При лечении самовнушением обычно в той или иной мере пользуются внушением и убеждением. Сеансы самовнушения могут проводиться больным в отсутствие врача, однако врачебное наблюдение за течением заболевания и ходом лечения должно быть обеспечено.

Метод Куэ
Своеобразный метод лечения самовнушением был предложен французским аптекарем Coué. Сам Coué брался лечить по своему методу больных, страдавших любыми, в том числе органическими, заболеваниями, не интересуясь ни личностью больного, ни тем, чем он болен, хотя при этом подчеркивал, что самовнушение не заменяет лечение другими медицинскими методами, а только помогает им. С больными Coué проводил ряд бесед, во время которых пытался убедить их в том, что главное влияние на организм оказывает наше воображение, поэтому и лечиться нужно путем воздействия на последнее. Для этого следует прибегнуть к самовнушению. Таким образом, Соиё сначала прибегал к убеждению и прямому внушению наяву. Далее он делал косвенное внушение, что выздоровление наступит, если человек будет совершать рекомендованную ему процедуру самовнушения. Лишь после этого больной переходил к самовнушению.

Техника лечения. С больным проводят беседу, во время которой ему описывают влияние самовнушения на организм человека и разъясняют, каким образом предлагаемое лечение самовнушением может оказать на него целебное воздействие. Далее предлагают больному лечиться самовнушением на дому, для чего ему следует дома сесть или лечь в удобной позе, закрыть глаза и, пробыв в состоянии покоя 2—3 минуты, повторять самому себе мысленно или шепотом без всякого напряжения автоматически 20—25 раз одну и ту же формулу самовнушения, состоящую из 3—4 фраз. Например: С каждым днем во всех случаях жизни мне становится все лучше и лучше. Зрение мое улучшается. С каждым днем я вижу все лучше и лучше… настроение улучшается, силы увеличиваются! или Я теперь могу спокойно переходить улицы и площади, я совершенно здоров! Сеанс самовнушения занимает несколько минут.

Сеансы проводятся в течение нескольких недель по 3—4 сеанса в день, например утром, после обеда и перед сном. Соиё особенно рекомендовал воспользоваться для этого состоянием покоя и расслабленности перед самым засыпанием, а также переходным состоянием от сна к бодрствованию при пробуждении. Чтобы не отвлекаться подсчетом количества повторений формулы самовнушения, он рекомендует иметь шнурок с 25—30 узелками, которые можно перебирать по мере повторения самовнушений.

Положительный эффект при лечении самовнушением часто наступает не сразу, а лишь после 1 ½ — 2-месячного курса. Некоторые больные Соиё лечились по году и дольше.

Достоинством метода является участие больного в процессе лечения, а также то, что внушение подкрепляется повторным действием речевых формул, произносящихся больным. Одно время метод Coué пользовался значительной популярностью во Франции, хотя и вызывал ряд возражений, так как в том виде, в каком его применял Соиё, он весьма примитивен. Иногда Соиё достигал поразительного терапевтического эффекта. И это связано не только с тем, что он обладал талантом проповедника и оказывал сильное внушающее воздействие на своих больных, но и тем, что в основе метода лежало длительное, систематическое повторение формул само-внушения. Последнее, как мы увидим при рассмотрении аутогенной тренировки, может оказывать большое влияние на течение психических и вегетативных процессов.

Один из элементов метода, рекомендованного Coué,— техника самовнушения в сочетании с рационально построенной терапией убеждением и внушением — может быть использован при лечении неврозов, в частности больных неврастенией, в том числе с нарушением функции внутренних органов истерией и неврозом ожидания.

Аутогенная тренировка
Аутогенная (от греч. autos — сам и genos — возникающий) тренировка — метод самовнушения, предложенный немецким психотерапевтом Schultz. При этом методе первоначально путем самовнушения вызывается ощущение тяжести в теле и таким образом достигается состояние мышечного расслабления — релаксация. Затем проводятся самовнушения, направленные на различные функции организма.

Schultz обратил внимание на то, что у гипнотизируемых обычно возникает ощущение тяжести и тепла в теле. Первое связано с ослаблением тонуса поперечнополосатой мускулатуры, второе — тонуса стенок кровеносных сосудов. Отсюда родилась мысль вызывать состояние аутогипноза путем самовнушения ощущений тяжести и тепла в теле. В дальнейшем при разработке метода этим автором были использованы некоторые приемы индийских йогов.

Аутогенная тренировка в настоящее время стала основным методом психотерапии в Германии. С горячей поддержкой ее выступили Kretshmer, Muller-Hegemann, Kleinsorge, Klumbies, Binder и др. В СССР она впервые стала систематически изучаться с 1957 г. (А. М. Свядощ, А. С. Ромен) и сейчас все шире и шире используется во многих клиниках Советского Союза (И. В. Иванов, М. С. Лебединский, В. Е. Рожнов, А. Н. Шагам, С. С. Либих). Широкое распространение аутогенная тренировка получила и в других странах (Luthe).

Техника тренировки (классическая методика). Больному разъясняются цели лечения и указывается, что его обучат особой технике самовнушения в состоянии покоя и мышечного расслабления, которая позволит ему добиться устранения болезненных симптомов.

Рассказывается о действенности самовнушения и тех изменениях в организме, которые удается вызвать с его помощью (например, произвольно изменять температуру кожи). Далее описываются ощущения, которые больному рекомендуется у себя вызвать. Подчеркивается, что повторение формул самовнушения должно проводиться со спокойной концентрацией внимания на них — без какого-либо напряжения. Указывается, что техника тренировки проста — ежедневно 2—3 раза в день следует проводить сеансы самовнушения: первые 3 недели длительностью до 1—2 минут (не дольше), последующие 2—5 минут или немного дольше. Тренировка проводится под наблюдением врача. Для этого первые месяцы 1—2 раза в неделю, а в дальнейшем один раз в 1—2 недели больному рекомендуется приходить на прием к врачу и проводить сеансы в его присутствии или, лучше, приходить 1—2 раза в неделю на сеансы коллективной тренировки. Сеанс заключается в том, что человек садится в удобной позе или ложится и в состоянии покоя мысленно повторяет несколько фраз, вызывая у себя определенные ощущения. В процессе тренировки нужно будет последовательно овладеть шестью упражнениями. Овладение каждым из них занимает 10—14 дней, т. е. всего для овладения техникой тренировки потребуется около 2—3 месяцев. После этого желательно самостоятельно продолжать тренировку хотя бы по одному разу в день еще в течение 4—6 месяцев, чтобы в совершенстве овладеть техникой и быть способным быстро, автоматически, в любой обстановке оказать влияние на соответствующую функцию организма.

Сеансы проводятся лежа или сидя: больные ложатся в постели или на диване на спину, протянув руки вдоль туловища, или же садятся удобно в кресло, положив руки на его ручки. Можно проводить сеансы и на обычном стуле. Тогда садятся в кучерскую позу — голову опускают вперед, руки (кисти и предплечья) кладут к себе на колени (точнее на переднюю поверхность бедер и колени), ноги удобно расставляют. Глаза закрывают и несколько секунд сидят совершенно спокойно, ни о чем не думая. При этом мышцы рук и туловища по возможности расслабляют (чтобы лучше научиться их расслаблять, можно предварительно, стоя или сидя, поднять и опустить руки, как плети, и несколько раз потрясти ими). Далее, находясь в состоянии полного покоя, выполняют следующие стандартные упражнения.

Упражнение 1 — вызывание ощущения тяжести. Мысленно повторяют без всякого напряжения формулу: 1. Правая (у левшей — левая) рука тяжелая — 6 раз.

2. Я совершенно спокоен — 1 раз.

Иногда для контроля можно попытаться чуть-чуть приподнять руку, чтобы убедиться в появлении ощущения тяжести. Упражнение повторяют 10 — 14 дней. После первых 4—6 дней упражнений ощущение тяжести в руке становится все более отчетливым. Далее оно распространяется на обе руки, ноги и, наконец, все тело. Тогда соответственно внушают себе: Обе руки…, обе ноги…, все тело стало тяжелым.

Когда освоено первое упражнение, т. е. удается вызвать ощущение тяжести, переходят ко второму.

Упражнение 2 — вызывание ощущения тепла. Мысленно повторяют: 1. Тело тяжелое (вызывается ощущение тяжести и мышечного расслабления) — 1—2 раза.

2. Я совершенно спокоен — 1 раз.

3. Правая (у левшей — левая) рука теплая — 5 раз.

В процессе тренировок, по мере того как ощущение тепла возникает во второй руке, далее в ногах и затем во всем теле, переходят к формулам обе руки теплые, руки и ноги теплые, тело теплое. Упражнение считается усвоенным, когда ощущение тепла вызывается легко и отчетливо.

Упражнение 3 — регуляция ритма сердечной деятельности. Вызывается ощущение тяжести, покоя, тепла как в упражнении 2. Затем мысленно 5—6 раз повторяют формулу: Сердце бьется спокойно и мощно. Предварительно испытуемому рекомендуется научиться мысленно считать сердцебиения. Если он этого не умеет, то при выполнении упражнения первые дни рекомендуют класть правую руку на область сердца, чтобы ощущать сердечный толчок (под локоть руки подкладывается подушечка, чтобы рука лежала повыше). Упражнение считается усвоенным, когда удается влиять на ритм сердечной деятельности.

Упражнение 4 — регуляция дыхания. Вызывается ощущение упражнений 1—3 — тяжести, покоя и т. д. Затем мысленно 5—6 раз повторяют формулу: Дыхание спокойное или, чтобы подчеркнуть, что акт дыхания протекает при этом автоматически, без напряжения, можно применять формулу: Дышится спокойно.

Упражнение 5 — влияние на органы брюшной полости. Больному указывается, что солнечное сплетение находится примерно на середине расстояния между нижним краем грудины и пупком. Вызываются ощущения упражнений 1—4. Затем мысленно 5—6 раз повторяют формулу: Солнечное сплетение теплое, излучает тепло.

При появлении отчетливого ощущения тепла в эпигастральной области упражнение считается усвоенным.

Упражнение 6 — вызывание ощущения прохлады в области лба. Вначале вызываются ощущения, соответствующие описанным 5 упражнениям. Затем 5—б раз мысленно повторяют формулу: Лоб приятно прохладный или лоб слегка прохладный (не холодный!). Упражнение освоено, когда больной научается вызывать отчетливое ощущение легкой прохлады в области лба.

Когда то или иное упражнение хорошо освоено, длинные формулы самовнушения заменяются краткими: спокойствие, тяжесть, тепло, сердце и дыхание спокойное, солнечное сплетение теплое, лоб прохладный.

После окончания упражнений сидят спокойно первые 2 недели тренировки 30—60 секунд, в дальнейшем — дольше (сколько захочется). После этого всегда дают отбой — выводят себя из состояния покоя и сонливости. Для этого дают себе резкую мысленную команду: 1. Согнуть руку (при этом делают 2—3 резких сгибательных движения в локтевом суставе). 2. Глубоко вздохнуть. 3. Открыть глаза.

Первые недели сеансы лучше проводить в тишине, при неярком свете, последующие — при нерезком шуме с тем, чтобы привыкнуть сосредоточиваться в любой обстановке (сеансы можно проводить во время езды в автобусе пли поезде). Больных предупреждают, что они не должны внушать себе, если это не назначено врачом, замедление сердечной деятельности, так как это может привести к временному нарушению функции сердца, а также внушать себе, что голова горячая, чтобы не вызвать нежелательного прилива крови к голове. Не разрешается заменять формулу лоб приятно прохладный формулой лоб холодный во избежание возникновения обморочного состояния, приступа мигрени или других вазомоторных нарушений.

Приведенные 6 упражнений Schultz относит к низшей ступени аутогенной тренировки, позволяющей избирательно воздействовать на некоторые вегетативные и психические процессы. К высшей ступени, или аутогенной медитации (самосозерцанию), он относит упражнения, направленные на вызывание состояния нирваны со способностью к произвольной яркой визуализации представлений, а также своеобразного сновидного расщепления сознания, во время которого занимающийся сам себе задает вопросы и получает ответы в виде сновидных образов. К ним, по его мнению, могут переходить те, кто не менее б—12 месяцев занимался аутогенной тренировкой. Эти упражнения не нашли широкого терапевтического применения и мы на них не останавливаемся.

При проведении коллективных занятий аутогенной тренировкой предлагают больному занять исходную полу (сидя или лежа), расслабить мышцы, закрыть глаза, ни о чем постороннем не думать и далее мысленно или тихим шепотом повторять фразы за врачом, который произносит их медленно, тихим, монотонным голосом. 11осле каждой фразы делается пауза в 3—5 секунд, чтобы больной успел мысленно повторить фразу. Произносятся фразы, приведенные при описании упражнений 1—6 (правая рука тяжелая, а тренированным лицам— просто слова: тяжесть, покой и т. д.). Фразы отбоя произносятся врачом резким, внушающим тоном. При коллективных сеансах самовнушения обычно сочетаются с элементами врачебного внушения.

Kleinsorge и Klumbies предлагают больному мысленно повторять за ними более развернутые фразы, чем принято классической методикой, и при этом сочетают во время сеанса элементы внушения и самовнушения. Так, например, для вызывания ощущения тяжести и тепла говорится: Я совершенно спокоен… Спокоен и расслаблен… Все тело охватывает глубокий покой… Покой и расслабление… Каждый мускул расслаблен и вял… Ничто мне не может мешать. Я совершенно спокоен… Правая рука тяжело лежит. Правая рука вялая и тяжелая… Приятная теплота распространяется по всей правой руке… Свинцовая тяжесть в правой руке, правом предплечье, кисти, кончиках пальцев… Кровеносные сосуды правой руки расширяются. Правая рука становится теплой. Приятное тепло распространяется по правой руке… Приятное тепло распространяется по предплечью, кисти, пальцам… Правая рука теплая и тяжелая. Я совершенно спокоен… Покой охватывает меня. Далее дается команда: Глубокий вдох! Руку согнуть! Открыть глаза’. При выполнении упражнения по регуляции ритма сердечной деятельности ими рекомендуются формулы: Я едва чувствую сердце… Приятное тепло распространяется с левой руки в левую полость грудной клетки… Расширяются кровеносные сосуды левой руки… Левая рука теплая и широкая… Тепло пронизывает сердце… Сердце работает само по себе, совершенно спокойно… Спокойно качает кровь. Я совершенно спокоен… При дальнейших упражнениях используются формулы: Совершенно спокойно дыхание… Дышится легко и свободно, приятно освежает… Дышится спокойно и легко само по себе… Воздух проходит легко и свободно… Я совершенно спокоен… Я совершенно спокоен… Моя голова свободная и легкая… Лоб приятно прохладен… Я ощущаю, как прохлада обдает голову. Голова становится ясной и свободной… Голова ясная, как горный ручей. Ясная, как кристалл… Я могу на каждой мысли концентрироваться. Голова ясная и ненапряженная. Ими же рекомендовано проводить упражнение под звуки приятно успокаивающей музыки.

Muller-Hegemann рекомендует после 10 недель аутогенной тренировки вводить формулы самовнушения: мышцы лица расслаблены, нижняя челюсть отвисает, язык тяжелый, глазные яблоки закатываются вверх. Для облегчения вызывания ощущения прохлады в области лба нужно посадить больного недалеко от открытой форточки, чтобы он испытывал легкое дуновение прохладного воздуха во время выполнения этого упражнения.

Модификация методики Шульца, разработанная в нашей клинике (А. С. Ромен, 1963, 1967; А. М. Свядощ и Л. С. Ромен, 1966, 1967), заключается в том, что перед началом тренировки применяется подготовительное упражнение, направленное на обучение вызыванию расслабления мышц тела. Для этого в положении сидя или лежа нужно сжать пальцы рук (ног), напрячь мышцы и затем, настойчиво думая: Мышцы кистей (стоп) всего тела расслаблены, свободно расслабить руки (ноги) и сделать ими несколько раз потряхивающие движения. При выполнении третьего упражнения по Шульцу следует предварительно вызвать ощущение тепла в области грудной клетки (внушать себе: Грудь теплая), после чего начать овладение ритмом сердечной деятельности. При выполнении упражнения 4 по Шульцу (регуляция дыхания) при мысленном произнесении фразы Я дышу совершенно спокойно — делать вдох одновременно со словами Я дышу и выдох — со словами …совершенно спокойно.

Если во время тренировки краткие формулы самовнушения: Рука теплая… и др. оказываются малоэффективны, предлагается сопровождать их вызыванием соответствующего образного представления, например, что рука опущена в таз с горячей водой. Можно применить и безусловнорефлекторное подкрепление, например самовнушение Рука холодная сочетать с опусканием ее в холодную воду.

Недостатком методики Шульца является то, что для се овладения требуется 2—3 месяца. Для сокращения этого срока мы стали объединять упражнения 1 и 2 по Шульцу и после 1—2 недель тренировки вводить лечебные самовнушения.

С этой же целью Л. Т. Бортник и М. С. Лебединский предлагают удлинить каждый сеанс аутогенной тренировки до 25—30 минут, сочетая его с элементами внушения. На усвоение каждого из 6 упражнений Шульца при этом затрачивается в среднем 3 дня, после чего еще г. течение 10—12 дней проводится тренировка с применением всех отработанных формул. Лечебные самовнушения включаются с первых дней занятий. На сочетаний-элементов внушения и самовнушения основана и модификация Г. С. Беляева.

При проведении тренировок дома можно воспользоваться соответствующей магнитофонной записью. Сеансы коллективной тренировки удобнее всего проводить с группами до 12 человек.

Влияние на некоторые физиологические процессы
Состояние мышечной релаксации и покоя, возникающее во время аутогенной тренировки, сопровождается ослаблением тонуса не только поперечнополосатой, но и гладкой мускулатуры, а также уменьшением эмоциональной напряженности. В этом отношении аутогенная тренировка наряду с методом прогрессивной мышечной релаксации, по Jacobson, может быть отнесена к методам релаксации (Aboulker, Chertok, Sapir, A. M. Свядощ, Kleinsorge, Klumbies), хотя, как мы увидим, методы Schultz и Jacobson во многом отличаются друг от друга.

Во время релаксации наступает некоторое снижение артериального давления, замедление частоты пульса (в среднем на 4—6 в минуту); дыхание становится более медленным и поверхностным. Состояние релаксации характеризуется легкой сонливостью, которая легко может переходить в сон. Исследование электрической активности головного мозга (О. П. Барановская, А. С. Ромен и А. М. Свядощ) показало, что в начале релаксации отчетливо выступает альфа-ритм. В дальнейшем в одних случаях отмечается снижение электрической активности мозга, в других — появление медленных волн различной частоты (от 2 до 7 в секунду) и амплитуды (от 25 до 100 мкв). Они были либо единичными, либо следовали целыми сериями, появляясь периодически. Во время самовнушений (вызывания представлений тепла) отмечалась депрессия фонового ритма, главным образом в начале самовнушений. У некоторых испытуемых в состоянии покоя и релаксации, а также во время самовнушений каких-либо изменений на электроэнцефалограмме по сравнению с бодрствованием обнаружить не удавалось.

Диффузный характер изменений электрической активности как во время релаксации, так и в момент самовнушений говорит в пользу зависимости их от тонигенных влияний ретикулярной формации. Релаксация, уменьшая поток интероцептавных импульсов, ведет к снижению реактивности гипоталамуса и тем самым к уменьшению эмоциональной возбудимости.

Полученные нами данные говорят, что состояние покоя и релаксации является гипнотическим фазовым. Отсюда понятна повышенная в нем внушаемость. Особую силу в этом состоянии приобретают и самовнушения.

Рис. 1 Каталептический мост, вызванный самовнушением (А. М. Свядощ и А. С. Ромен, 1966)

Особенностью релаксации является то, что она вызвана самовнушением и что при ней гипнотическое состояние может быть избирательным по направленности, благодаря чему возможен контроль за своими переживаниями и осуществление дальнейших самовнушений.

В нашей клинике были проведены следующие опыты (А. С. Ромен, 1961): 100 здоровым испытуемым (в большинстве студентам), ранее не занимавшимся аутогенной тренировкой, было предложено сесть в удобной позе, закрыть глаза и мысленно внушать себе (представлять), что их рука стала теплой. В результате 83 из них отметили, что у них действительно появилось ощущение тепла в руке. Однако когда измерили температуру кожи, то оказалось, что у 97 из 100 температура кисти сколько-нибудь существенно не изменилась (колебание в пределах 0,1—0,2°). Лишь у троих (2 актеров-профессионалов и 1 актера-любителя) она изменилась на 0,5—0,8°. Тогда 50 здоровых лиц из числа тех, которым не удалось произвольно изменить температуру кожи, были подвергнуты в течение 1—4 месяцев аутогенной тренировке. После этого 40 из 50 смогли за несколько десятков секунд путем соответствующего самовнушения повысить или понизить у себя температуру кожи кисти на 0,3—0,4°.

Причем 30 из них — более чем на 0,6°. Иначе говоря, они научились произвольно влиять на тонус кровеносных сосудов. Выработанную способность произвольного влияния на температуру кожи у ряда испытуемых удавалось обнаружить даже через год после прекращения аутогенной тренировки. Возможность произвольного изменения температуры кожи на несколько градусов с помощью аутогенной тренировки отмечают также Schultz, Polzien, К. И. Мировский и А. Н. Шагам. Японские авторы Ikemi, Nakagawa, Kimura и др. у больного с фистулой желудка три самовнушении живот теплый наблюдали не только повышение температуры кожи живота на 2°, но и увеличение кровотока в стенке желудка, а также усиление его моторной активности.

В другой серии наших опытов (А. С. Ромен) 15 студентов — членов студенческого научного кружка и 2 врачей, овладевших техникой аутогенной тренировки и никогда ранее не гипнотизировавшихся, внушая себе, что тело их напряглось, научились вызывать у себя резкую мышечную каталепсию. При этом наступало сужение сознания, появлялось ощущение невесомости тела и оно свободно удерживалось на весу с опорой на две точки — пятки и затылок, образуя каталептический мост (рис. 1). У них же при самовнушении рука ничего не чувствует, рука не моя возникала анестезия, при которой можно было безболезненно проколоть кожную складку (рис. 2).

Анестезия может быть вызвана, по Schultz, у 50% лиц, занимающихся аутогенной тренировкой.

Один из наших молодых врачей, занимающийся аутогенной тренировкой, научился путем самовнушения произвольно ускорять частоту сокращений сердца с 68 до 144 в минуту и замедлять ее до 46. Во время одного из опытов при вызывании яркого образного представления — спазма сосудов сердца (коронарные сосуды сжались, участок сердца побелел) у него тут же впервые в жизни возник приступ стенокардии, который был купирован представлением тепла в области сердца и в дальнейшем не повторялся. Аналогичные указания на возможность ускорения или замедления пульса имеется и у Schultz.

Рис. 2. Самовнушенная анестезия (А. М. Свядощ, А. С. Ромен, 1966).

Путем аутогенной тренировки можно резко повысить способность к визуализации представлений. В состоянии релаксации, как отмечает Schultz, иногда удается вызывать и гипермнезию. Так, описываемые им испытуемые могли полностью вспомнить стихотворения, которые учили в детстве, в то время как перед этим в бодрствующем состоянии им удавалось вспомнить лишь 1—2 строчки этого стихотворения. Запоминание иностранных слов в состоянии релаксации, вызванной аутогенной тренировкой, как с их визуализацией, так и без таковой иногда протекает несколько успешнее (на 20—30%), иногда же менее успешно, чем в бодрствующем состоянии (Л. М. Ицигсон, А. С. Ромен, А. М. Свядощ). Э. Г. Рейдер и С. С. Либих отметили, что из 14 школьников, находившихся в состоянии релаксации, вызванной аутогенной тренировкой, которым был 75 раз прочитан текст на незнакомом им языке, смогли воспроизвести 2 строки текста 13, а из 14 учеников контрольной группы — ни один.

Наши исследования (А. М. Свядощ, А. С. Ромен, 1966, 1967) показали, что при помощи аутогенной тренировки можно научиться погружать себя в аутогипнотическое состояние, во время которого путем самовнушения вызывать автоматическую речь (глоссолалию) и автоматическое письмо (внушая себе: моя рука пишет сама собой, без моего участия), влиять на скорость восприятия во время простой реакции. При этом в состоянии релаксации скорость восприятия уменьшалась, время простой реакции увеличивалось, изменялась длительность следовых образов. При самовнушении повышенного внимания скорость восприятия возрастала, время простой реакции укорачивалось. Быстрый переход из одного поясного времени в другое вызывает необходимость перестройки циклических ритмов организма (ритма сна — бодрствования, приема пищи, физиологических отправлений). Нами было показано, что лица, овладевшие техникой аутогенной тренировки, могут путем самовнушения значительно ускорять и облегчать перестройку этих циклических процессов.

При помощи аутогенной тренировки можно научиться, как показывают наши наблюдения, просыпаться в строго заданное время. Иногда удается путем самовнушения выработать сторожевой пункт во время естественного сна, обеспечивающий возможность восприятия речи. Во время аутогенной тренировки могут возникать деперсонализационные переживания (Schultz, А. С. Ромен). Так, например, одновременно с чувством тяжести может возникнуть ощущение увеличения размеров руки, при самовнушении теплоты — ощущение чуждости или отсутствия конечности, иногда ее увеличения, в состоянии каталепсии — чувство невесомости тела. В генезе деперсонализационных переживаний, по всей вероятности, имеет значение изменение интероцептивных ощущений, связанных с мышечным расслаблением, изменением сосудистого тонуса и анальгезией, возникающих на фоне гипнотического фазового состояния.

Чем же объяснить силу оказываемого воздействия? Почему самовнушение стало вызывать у здоровых лиц такие явления, которые до того не вызывало? Видимо, здесь имеет значение, во-первых, то, что самовнушения проводятся в состоянии релаксации, т. е. на фоне гипнотического фазового состояния, во-вторых, самовнушения многократно повторяются.

Опыт Coué и опыт аутогенной тренировки показывают следующее. Чтобы повлиять на вегетативную функцию, не поддающуюся произвольной регуляции, очень важно длительно и многократно вызывать представления, направленные на эту функцию. Тогда как бы проторяется путь от этого представления к вегетативным центрам, регулирующим эту функцию. Надо сказать, что этот механизм играет существенную роль и в патогенезе неврозов, например в возникновении ложной истерической беременности у больной, длительно и страстно желавшей иметь ребенка, в нарушении функции у тревожно-мнительных личностей, фиксирующих свое внимание на деятельности какого-либо органа.

Лечебное применение
Аутогенная тренировка является методом саморегуляции психических и вегетативных функций. Поэтому она нашла не только лечебное применение. Так около 100 работ опубликовано об использовании ее в педагогике, около 60 — в спорте, свыше 30 — на промышленных предприятиях.

С лечебной целью аутогенная тренировка, как мы убедились, может быть применена в качестве симптоматического средства для устранения различных функциональных нарушений, в первую очередь у больных неврозами.

При лечении аутогенной тренировкой бессонницы, связанной с трудностью засыпания, вызывается состояние покоя и релаксации. Из этого состояния больной себя не выводит и оно быстро переходит в сон. Особенно хорошо поддаются лечению нарушения сна, вызванные доминированием в сознании тех или иных переживаний. Здоровые люди, занимавшиеся аутогенной тренировкой, отмечают, что она позволяет им, вызвав состояние релаксации, быстро засыпать даже в неблагоприятной и необычной обстановке при наличии помех и пробуждаться в строго определенное время.

При астенических состояниях рекомендуется периодический отдых в течение 10—15 минут или дольше в состоянии покоя и релаксации. Наши студенты, дежурившие ночью на станции скорой помощи, отмечали, что после нескольких минут такого отдыха и последующего самовнушения бодрости, активности они себя чувствовали вновь бодрыми. Muller-Hegemann, определяя эрго-метрически максимальную работу на велосипеде, показал, что отдых в состоянии релаксации ведет к более быстрому восстановлению сил, чем в обычном состоянии покоя.

При состояниях тревожного ожидания у больных неврозами, эмоциональной напряженности, предоперационных волнениях, страхе (неврозе страха, фобиях) вызывается мышечная релаксация и проводятся систематические самовнушения формулы: Я спокоен, всегда спокоен. Таким образом, удается предупредить, устранить или смягчить тревогу. Кроме того, рекомендуется в волнующей ситуации, когда больной стоит, сидит или идет, вызвать изолированное расслабление мышц плечевого пояса, сделать глубокий вдох и перейти на спокойное, ровное дыхание. Таким путем удавалось преодолеть страх при публичных выступлениях, волнение на экзамене и т. д. Ряд учащихся музыкальных школ, занимавшихся у нас аутогенной тренировкой, отметили, что эти приемы позволили им избавиться от скованности и мучительного волнения во время ответственных выступлений. По мнению участников спортивных соревнований (стрельба, фехтование, спортивные игры, легкая и тяжелая атлетика), аутогенная тренировка помогает им снять чувство тревожного ожидания перед соревнованием, обеспечивает кратковременный отдых в состоянии релаксации. Все это помогло им достигнуть лучших результатов.

Ощущение тяжести, вызванное непосредственно перед соревнованием, может ослабить преднастроечные реакции, вызвать чувство вялости, поэтому при подготовке спортсменов, как указывают А. В. Алексеев и Л. Д. Гиссен, следует включать самовнушения, направленные на мобилизацию активности (например, рекомендованные % К. И. Мировским и А. Н. Шагамом для лечения гипотонии) и выработку молниеносной реакции на старте. Вызывание ощущения тяжести лучше опустить, оставив представления о покое.

Уменьшение эмоциональной напряженности и преодоление боязни речи, достигаемые с помощью аутогенной тренировки, дают нередко хорошие результаты при лечении заикания. Во время каждого сеанса тренировки рекомендуется 5—б раз мысленно повторять формулу: Говорить или не говорить — мне совершенно безразлично… Говорится само собой… Я вдыхаю слова. Можно также внушать себе: Мышцы шеи расслабились, Гортань теплая.

При лечении морфиниста мы предложили ему внушать себе: Наркотики безразличны, Я спокоен, совершенно спокоен. Кроме того, ему было внушено, что, овладев техникой тренировки, он сможет всегда легко преодолеть любые колебания настроения (дисфорические состояния и псевдоабстинентные кризы). Достаточно ему будет дать себе мысленно команду Спокоен, совершенно спокоен и настроение станет ровным. Было применено сочетание аутогенной тренировки с условно-рефлекторным методом Wolpe. При лечении курильщиков и алкоголиков аутогенной тренировкой мы рекомендуем краткие формулы самовнушения: Папиросы безразличны, Вино безразлично или Папиросы (вино) безразличны, не привлекают. Ruck предпочитает более длинную формулу: Я знаю, что больше не пью ни одной капли, нигде и ни в какой форме, ни при каком настроении, хорошем или плохом, ни при какой ситуации. Другие пьют, а мне алкоголь совершенно безразличен.

Поскольку состояние покоя и релаксации мышц сопровождается ослаблением тонуса гладкой мускулатуры, оно может быть применено для лечения гипертонической болезни в ее неврогенной стадии, бронхиальной астмы, кардиоспазма, спастических состояний желудка и кишечника. Помимо вызывания покоя и релаксации, при бронхиальной астме показано одно из следующих самовнушений или их комбинация: Лоб прохладный, все лицо и шея до надгортанника прохладные, трахея, бронхи и легкие теплые, дышится свободно или Глаза, нос, лоб, шея, гортань слегка прохладные и нечувствительные, дышу свободно, в носу, во рту, в горле прохлада, грудь теплая. К концу каждого сеанса тренировки рекомендуются дыхательные упражнения под мысленную команду: Вдох… выдох… пауза. При этом нужно делать медленный вдох и быстрый выдох. Лечение хорошо сочетать с несколькими сеансами гипнотерапии. При кардиоспазме рекомендуется формула: Пищевод теплый, мышцы расслаблены или Шея теплая, мышцы шеи расслаблены. Schultz полагает, что аутогенная тренировка может помочь при психогенном бесплодии у женщин, устраняя функциональный спазм фаллопиевых труб, если таковой вообще существует.

При гипотонии К. И. Мировский и А. Н. Шагам рекомендуют в состоянии релаксации внушать себе те ощущения, которые вызывает адреналин или норадреналин (ощущение озноба, гусиной кожи, холода и т. п.) и затем резко, толчкообразно вывести себя из состояния погружения командой: Встать! Вслед за этой командой — мгновенно выбросить вперед руки и встать. После сеанса удавалось повысить артериальное давление: систолическое— с 60—70 до 110—130 мм рт. ст., диастолическое — с 45—50 до 70—80 мм.

При лечении ночного энуреза рекомендуется либо формула: В 11 часов вечера (для детей) я просыпаюсь, иду мочиться, затем ложусь в постель и сплю крепко. Кровать моя остается сухой (По Kummer, маленьким детям при этом дают часы из картона с цифрой 11), либо формула: Мочевой пузырь теплый… Сплю спокойным, глубоким сном… Мы предпочитаем вторую формулу. Oles рекомендует формулу Мышцы живота расслабились. Даже расслабились и мышцы мочевого пузыря. Они стали хорошо снабжаться кровью, в них наступил прилив крови. Иногда, как отмечает А. С. Ромен, наоборот, помогает самовнушение: Живот холодный. Мышцы, запирающие мочевой пузырь, сократились. Ночью не хочется мочиться. Лечение можно сочетать как с гипнотическим внушением, так и с внушением во время естественного сна.

Мы рекомендуем при слабости эрекции психогенного генеза следующие самовнушения: Я спокоен и уверен, уверен… (поясняется больному, что под уверенностью подразумевается отсутствие боязни неудачи полового сближения). Член теплый, теплый… наливается, увеличивается, растет… При этом нужно вызывать и .соответствующие образные представления эрекции, а также представления эротического характера, наиболее значимые для данного лица. Так, например, у одного нашего больного импотенцией длительно отсутствовавшие эрекции появились на 3-м месяце занятий аутогенной тренировкой при самовнушении тепла в области гениталий и яркого представления образа девушки, которую он несет на руках. До тренировки попытки вызвать эрекцию путем эротических фантазий были тщетными. При тревожном ожидании неудачи применяется формула: Я спокоен, спокоен и уверен… Все будет хорошо… Все придет само собой… Ни о чем не думаю. Член сам увеличится, станет большим, твердым…; при преждевременной эякуляции — Спокоен, совершенно спокоен. Член ничего не чувствует, он, как деревянный… Движется, не ощущая влагалища. При половой холодности советуем женщине внушать себе желание и приятность половой близости, ощущение тепла в области половых органов и, что особенно важно, обострение чувствительности половых органов, в частности к фрикциям (Чувствую, ощущаю давление, трение большого, твердого… Приятно… Чувствую сильнее, сильнее… Тепло разливается по всему телу… Приятно…). При вагинизме рекомендуется самовнушение покоя, полного расслабления мышц влагалища и анальгезии половых органов (Хочу отдаться… Не больно… Влагалище боли не чувствует). До этого во время тренировки желательно добиться анальгезии кожи руки приведенными выше приемами.

Специальные лечебные формулы самовнушения включаются в упражнения после того, как больной научился вызывать у себя состояние покоя и ощущение тяжести в руке. При лечении расстройств деятельности сердца бывает достаточно приведенных выше упражнений, направленных на регуляцию этой деятельности, при лечении нарушений функции органов брюшной полости — упражнений, направленных на вызывание тепла в области солнечного сплетения. При вазомоторной головной боли и мигренях, если больной себя лучше чувствует от применения холода на голову, рекомендуется формула Лоб прохладный, если же больному лучше помогают тепло и кофеин — формула Лоб теплый.

Особенно показана аутогенная тренировка для лечения так называемых неврозов внутренних органов, в частности неврозов сердца, желудочно-кишечного тракта (запоров, поносов, рвоты, метеоризма и др.), дискинезий желчных путей, ангионевротических отеков, вегетативных и вазомоторных расстройств. В последнем случае, если в основе нарушений лежит расширение сосудов, вызывается ощущение прохлады, если же их спазм — ощущение тепла. Для купирования резкого покраснения лица, возникающего при волнении, нужно внушать себе. Кровь уходит в ноги, при чувстве зябкости в ногах ил л другой части тела — вызывать ощущение тепла.

При лечении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки следует исключить пятое упражнение (вызывание ощущения тепла в области желудка), так как это может вызвать кровотечение. Не следует применять это упражнение и при подозрении на опухоль в брюшной полости. Аутогенная тренировка нашла применение при colitis mucosa et ulcerosa, гипертиреозе, дисменорее, экземе (самовнушение Кожа теплая, гладкая, чистая), аллергических заболеваниях, кривошее, писчем спазме, а также в качестве симптоматического средства для устранения болей различного генеза, в том числе при обезболивании родов. С помощью аутогенной тренировки нередко удается устранить боли при стенокардии (самовнушения Грудь (левая половина) теплая. Сердце бьется ровно, спокойно), а также боли в области сердца у перенесших инфаркт миокарда.

Согласно современным воззрениям, в основе стенокардии могут лежать различные механизмы. Так, в одних случаях это спазм коронарных сосудов, в других — избыточное поступление в кровяное русло из надпочечников катехоламинов: адреналина и нарадреналина. Последний, быстро поглощаясь сердечной мышцей, может привести к усиленному потреблению кислорода и вследствие этого возникновению относительной недостаточности кровоснабжения и ишемии миокарда. Возможно, что при стенокардии аутогенная тренировка может, во-первых, вызывать расширение коронарных сосудов, во-вторых, устраняя эмоциональную напряженность, уменьшать выделение катехоламинов надпочечниками. При лечении этим методом больных стенокардией опасность заключается в том, что они, перестав ощущать боль, могут недооценить тяжесть своего состояния. Возможность же неблагоприятного течения сердечного заболевания при применении этого метода, как мы убедились, не исключается и необходимость соблюдения соответствующего режима остается в силе. Вероятно поэтому Miiller-Hegemann считает нецелесообразным применение аутогенной тренировки при тяжелых сердечных заболеваниях (например, грудной жабе).

Некоторые авторы отмечали положительный симптоматический результат при лечении аутогенной тренировкой центральных, спастических параличей (при вялых, периферических параличах эффекта не наблюдается), спинной сухотки (улучшение чувствительности), рассеянного склероза, паркинсонизма (смягчение судороги взора), привычного выкидыша, легкого тиреотоксикоза, глаукомы, нейродермитов. Мы наблюдали устранение с помощью этого метода лишь функционально обусловленных симптомов.

Применяется аутогенная тренировка также для борьбы с дурными привычками — онанизмом, сутулостью, привычкой грызть ногти [формула: Едва рука потянется к волосам (рту, половым органам) она сама опустится (отдернется)]. При лечении онанизма, кроме того, стремятся сократить время пребывания ребенка в постели перед засыпанием. Поэтому Oles рекомендует за полчаса до сна давать снотворное, далее заменять его представлением: Я очень устал и засыпаю. Ruck, применявший аутогенную тренировку для лечения функциональных психогенных и непсихогенных нарушений, положительный эффект отмечал в 70% случаев.

По нашим данным и наблюдениям наших сотрудников (А. С. Ромен, В. А. Сухарев), аутогенная тренировка весьма эффективна при лечении неврозов внутренних органов, невроза ожидания, в том числе импотенции, связанной с тревожным ожиданием неудачи, элементарных фобий, нарушений сна, состояний тревоги и страха невротического генеза, некоторых форм заикания, ночного недержания мочи, астенических состояний, а также при стенокардической боли.

Тяжелые, годами длящиеся навязчивые состояния, редко поддаются лечению аутогенной тренировкой Обычно отмечается лишь уменьшение тревоги и эмоциональной напряженности, наступившей при невыполнении навязчивого действия. В менее упорных случаях нередко удается устранить фобии или затормозить появление навязчивых мыслей. Рекомендуется при фобиях во время аутогенной тренировки представлять себя в ситуации, вызывающей страх, например больному агарофобией представлять себе, что он идет через площадь. Один из больных после этого стал ходить через площадь сначала с врачом, потом один. Аутогенную тренировку в этих случаях хорошо сочетать с лечением по методу угашения условной связи. Для лечения истерии, по нашему мнению, аутогенная тренировка не подходит из-за внут-реннего сопротивления больных терапии. Без активного же участия больного проведение аутогенной тренировки невозможно.

Недостатком метода является то, что требуется значительное время для его осуществления. Около ¼ больных преждевременно прерывает тренировку или потому, что им не удается сосредоточить внимание на ее выполнении, или вследствие скептического отношения к ней и скрытого сопротивления лечению, или в результате недостатка выдержки, неспособности к длительному волевому усилию. Дети до 10 лет обычно не могут освоить эту методику. Аутогенную тренировку целесообразнее всего применять в комплексе с другими психотерапевтическими методами, в частности сочетать с лечением убеждением и внушением. Могут применяться при ней и мотивированные самовнушения.

КАУЗАЛЬНАЯ И АНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
При каузальной психотерапии происходит обмен информацией между больным и врачом, ведущий к осознанию и отреагированию больным психотравмировавших переживаний.

Если человеку многократно вводить под кожу инсулин, то в конце концов замена инъекции инсулина инъекцией физиологического раствора или дистиллированной воды может вызвать условнорефлекторную гипогликемию. Возникший условный рефлекс протекает независимо от желания человека и не может быть им произвольно подавлен. Однако если человеку станет известно, что вместо инсулина ему будет введена вода, то условно-рефлекторная гипогликемия не наступит. По всей вероятности, условный рефлекс в этом случае не возникает, так как вызвавший его условнорефлекторный раздражитель получил новое сигнальное (информационное) значение.

Во многих случаях важной предпосылкой возможности устранения патологической условнорефлекторной реакции или влияния некоторых неосознаваемых переживаний является осознание тех обстоятельств, которые привели к их возникновению. Так, например, у одной нашей больной, у которой понос возникал по условно-рефлекторному механизму, причем подавить его появление усилием воли ей не удавалось, выздоровление быстро наступило после того, как ей разъяснили причину его возникновения (она осознала, что ставшая для нее неприятной служебная обстановка вызывает его по механизму условного рефлекса). В наблюдении, приведенном О. В. Кербиковым (1955), …человек, эрудированный в вопросах медицины, имел впервые приступ стенокардии тогда, когда он находился в парикмахерской. Когда в следующий раз он пришел в парикмахерскую, приступ повторился. Больной решил бриться дома. Взял в руки бритву — опять сжимающая боль в области сердца, опять стенокардические явления. Так установилась временная патологическая связь. Однако он сам дал себе отчет в том, что у него развилась патологическая временная связь и, установив это, он смог бриться.

Таким образом, как оказалось, для того чтобы избавиться от некоторых болезненных симптомов психогенного генеза, нужно выявить и осознать породившую их причину. Причина по-латыни causa, поэтому и метод лечения, основанный на выяснении причины заболевания, может быть назван каузальной, или причинной, психотерапией. В широком смысле слова он относится к аналитическим методам.

Принцип аналитической терапии был выдвинут Freud. Им же дан анализ формирования некоторых невротических симптомов, в частности навязчивости у одной больной, и показана их связь с реальными (не инфантильно-сексуальными) психотравмирующими переживаниями. Однако подобные случаи симптомообразования Freud считал редкими и при разработке метода аналитической терапии пошел, как указывалось (стр. 30—33), по пути психоанализа. При рассмотрении его мы останавливались на отличии от психоанализа каузальной психотерапии.

При каузальной психотерапии отыскиваются вместе с больным или, помимо его, или даже при его сопротивлении среди хаоса жизненных отношений те разом или медленно действовавшие условия и обстоятельства, с которыми может быть связано происхождение болезненного отклонения…1.

Это не всегда бывает просто сделать. Для выяснения их иногда приходится длительно и многократно беседовать с больным, выясняя различные обстоятельства его жизни. Иногда много ценного может дать словесный ассоциативный эксперимент, а также изучение сновидений больного, восстановление в памяти забытых им событий путем расспроса во время гипнотического сна, изучение его свободных ассоциаций и всплывающих у него воспоминаний. После того как неосознаваемые больным причины заболевания обнаружились, выявились имевшиеся у него очаги застойного инертного возбуждения или патологически зафиксировавшиеся условнорефлекторные связи, не нашедшие достаточного отражения в сознании, приступают к разъяснению их больному. Стремятся, чтобы больной сам пришел к выводу об их существовании. Таким образом, устанавливают связь между ними и остальным содержанием психики больного. После того как такая связь установлена, в случае успеха лечения больной оказывается избавленным от своего болезненного симптома.

В процессе лечения по этому методу при прикосновении к больному пункту у больного иногда возникает бурная эмоциональная реакция, нередко с рядом экспрессивных движений — моторным разрядом (чаще всего это наблюдается при лечении больных истерией). В достижении терапевтического эффекта в этих случаях, по всей вероятности, играет роль и отреагирование психотравмирующего переживания (подробнее мы на нем остановимся при рассмотрении лечения катарзисом).

Каузальная психотерапия сама по себе далеко не всегда приводит к излечению. Наиболее целесообразно применять ее в сочетании с терапией убеждением и внушением, особенно до того, как проводить последнее. Она применима при лечении неврозов в тех случаях, когда причина, вызвавшая заболевание, является скрытой. Примерами лечения по этому методу могут служить следующие наблюдения.

Девочка 12 лет обратилась с жалобами на рвоту, вызываемую запахом хвои. Явления эти держатся у нее уже несколько лет. Причину их возникновения ни она, ни ее родители указать не могут. Попытки устранить рвоту соответствующим внушением в гипнотическом сне второй степени по Форелю давали кратковременный эффект. Отвращение к запаху хвои исчезало во время гипнотического сна и вновь возобновлялось через 15—20 минут после пробуждения. Тогда в гипнотическом сне второй степени по Форелю больной было указано, что сейчас она отчетливо вспоминает то время, когда запах хвои ей стал впервые неприятен. Больная рассказала, что в возрасте 6 лет она вошла в комнату, где лежал ее умерший дедушка и, подойдя, поцеловала его. Вокруг был резкий запах хвои. Когда же она приблизилась к трупу, то почувствовала, кроме того, исходивший от него неприятный запах, вызвавший у нее тошноту и рвоту. Вспоминая пережитое, больная покраснела, дыхание стало учащенным, речь—взволнованной, появилось легкое дрожание всего тела. На вопрос, что же у нее вызвало рвоту, она ответила: Запах трупа. И далее сказала, что запах хвои и даже только напоминание о нем стали вызывать рвоту. По пробуждении отвращение к запаху хвои полностью исчезло.

Таким образом, в данном случае условнорефлекторная реакция перестала появляться, как только условия возникновения ее были вскрыты и осознаны больной. При этом известную роль в наступлении терапевтического эффекта мог играть и механизм обладания очага патологически инертного возбуждения путем разряда его энергии (катарзис).

У другой больной, студентки 19 нет, дрожание, чувство страха и рвота стали появляться тогда, когда ее жених начинал обнимать ее, хотя он ей нравился. К нам она обратилась, когда это стало угрожать возможности замужества.

Больной было указано, что в основе ее заболевания лежит возникновение рвоты по механизму условного рефлекса. Если испытуемому вводить инсулин под кожу, то вскоре после инъекции инсулина наступит уменьшение количества сахара в крови. Оно наступает независимо от желания человека. Если после ряда инъекций инсулина однажды ввести под кожу вместо инсулина физиологический раствор, не говоря об этом больному, то физиологический раствор по механизму условного рефлекса вызовет такую же реакцию, как инсулин. При этом опять-таки усилием воли испытуемый не сможет задержать ее наступление. Если же испытуемому станет известно, что вместо инсулина ему вводится физиологический раствор, то теперь инъекция физиологического раствора уменьшения содержания сахара в крови не вызовет… Далее ей рассказано об описанном выше больном с навязчивым сомнением, не осталась ли дверь открытой, которое прошло после того, как он осознал его генез. Больной было сказано: Объятия вашего жениха могут вызывать у вас страхи и рвоту только до тех пор, пока вы не знаете, сигналом чего они для вас в действительности являются, пока вы не знаете, с каким отвратительным, вызывающим рвоту событием и представлениями они у вас связаны. Постарайтесь же вспомнить о всех событиях вашей жизни, которые можно связать с представлениями об отвращении.

В течение трех бесед с больной, во время которых она рассказывала о различных событиях своей жизни, установить генез этой рвоты не удавалось. Во время четвертой беседы ей предлагалось спокойно, сидя в кресле, вспоминать и говорить все, что ей придет в голову, без всякого отбора Больная долго говорила и вдруг на момент умолкла и слегка покраснела. Далее при настойчивой просьбе рассказать то, о чем она только что подумала, сообщила, что она вспомнила о женихе ее старшей сестры, но что это, по ее мнению, неважно и она не хочет об этом говорить. После повторной просьбы больная сообщила, что в возрасте 8 лет однажды случайно увидела отвратительную сексуальную сиену между сестрой и ее женихом Это ее сильно потрясло и вскоре вызвало рвоту Теперь я понимаю,— сказала больная в ответ на наводящий вопрос,— когда мой жених меня обнимает, целует, это, видимо, напоминает мне о тех событиях и поэтому вызывает рвоту. Но он у меня хороший! Наступило полное выздоровление.

Этим же методом было достигнуто описанное выше излечение больных неврозом навязчивых состояний и психастенией.

Во время лечения больных желательно вместе с ними выявлять и обсуждать условия формирования у них черт характера, способствовавших возникновению заболевания, с тем, чтобы добиться их смягчения и общего оздоровления личности.

Одна наша больная неврозом навязчивых состояний страдала от навязчивой мысли, что она все делала не так. Она быта вынуждена десятки раз переделывать любое совершенное ею дейст-вие — перетирать посуду, перестилать скатерть, переставлять стул и т. п. В процессе лечения больная постепенно пришла к убеждению, что ее навязчивая мысль вовсе не является нелепой, абсурдной, неизвестно откуда возникшей, как ей это вначале казалось, а отражает ее глубокое сожаление от того, что она в жизни поступила не так: сделала аборт, вследствие чего лишилась возможности материнства. Во время бесед с больной были детально проанализированы условия формирования ее характера Показана неправильность, уродливость воспитания, полученного ею в семье, которое привело к формированию у нее эгоцентризма, переоценки своей личности и появлению притязаний, не соответствующих ее возможностям. Обсуждена с больной роль ее характерологических особенностей в возникновении заболевания и указана важность включения ее в трудовую деятельность в условиях коллектива

Таким образом, достигнуто не только устранение явлений навязчивости, но и некоторое общее оздоровление личности. В другом случае у больной психастенией оно было достигнуто в процессе обсуждения условий воспитания в семье (подавление активности ребенка, запугивание и т. п.), способствовавших формированию у нее таких черт характера, как боязливость, нерешительность, мнительность, а также тех переживаний, которые привели к их усилению.

Сочетание каузальной и рациональной психотерапии лежит, на наш взгляд, в основе разработанной В. Н. Мясищевым, Е. К. Яковлевой и Р. А. Зачепицким так называемой патогенетической психотерапии, направленной на выяснение патогенеза болезни. В процессе лечения врач выясняет обстоятельства жизни больного и те психотравмирующие события, которые привели к возникновению невроза, обсуждая их с больным. Большое внимание уделяется выявлению характерологических особенностей, сделавших больного весьма чувствительным к тем или иным психическим воздействиям и изменению неправильного отношения личности к окружающему.

НЕКОТОРЫЕ СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ И ПРИЕМЫ
Коллективная, или групповая, психотерапия
Коллективная, или групповая, психотерапия стала применяться с начала XX столетия (Н. В. Вяземский, 1904; Pratt, 1905; Г. Н. Неткачев, 1909; В. М. Бехтерев, 1910, и др.). С этого времени интерес к ней не ослабевает: только в 1960—1965 гг. в зарубежной печати ей посвящено свыше 400 работ. В СССР методы ее разрабатывались В. А. Гиляровским, Б. Н. Бирманом, М. С. Лебединским, Н. В. Ивановым, И. 3. Вельвовским, Р. А. Зачепицким, Е. К. Яковлевой, И. М. Вишем, С. С. Либихом, А. М. Свядощем и др.

Особенностью коллективной психотерапии является то, что сеансы ее проводятся врачом одновременно с группой больных и что при этом формируется коллектив больных, который оказывает лечебное воздействие на его членов. Во время сеансов коллективной психотерапии применяются принципиально те же методы, что и при индивидуальной. Так, например, могут проводиться коллективные сеансы гипнотерапии (при лечении хронического алкоголизма), аутогенной тренировки, внушения во время естественного сна. Технику их мы описывали при рассмотрении указанных методов, поэтому здесь остановимся лишь на коллективной рациональной психотерапии1.

Сеансы коллективной рациональной психотерапии проводятся с группой больных обычно 1—2 раза в неделю в течение часа. Эти группы могут быть большие (15 человек и больше), средние (7—14 человек) и малые (2—6 человек). В то время как при проведении коллективных сеансов внушения или самовнушения (аутогенной тренировки) желательна максимальная однородность групп (группа лечащихся по поводу алкоголизма, группа больных логоневрозами, группа с неврозом сердца и т. д.), при рациональной коллективной психотерапии больных неврозами комплектование групп на основе клинических форм болезни (группа больных истерией, группа больных психастенией и т. д.) или однородности симптомов нерационально. Оно сужает возможности обсуждения различных проблем и ведет к чрезмерной концентрации лиц со сходными характерологическими особенностями, затрудняющими коллективное обсуждение вопросов (эгоцентризм, претенциозность у больных истерией, мнительность, нерешительность у больных психастенией). Наиболее целесообразно, по мнению, Е. К. Яковлевой, Р. А. Зачепицкого и В. Д. Часова, объединение в одну группу больных с разными формами неврозов с разделением групп на мужские и женские. При комплектовании, особенно малых и средних групп из числа больных стационара, могут быть применены и социометрические методы, позволяющие выяснить отношения, сложившиеся между отдельными больными. Для этого им раздаются анкеты, в которых имеются вопросы: С кем бы из больных вы хотели бы быть в одной палате? или С кем из больных вы не хотели бы быть в одной палате? и т. д.

Во время сеансов коллективной рациональной психотерапии подчеркивается, что неврозы являются функционально обратимыми заболеваниями. Разбираются особенности различных патогенных ситуаций и отношения к ним личности, рассматриваются пути преодоления невроза, показывается важность перевоспитания, умения преодолеть отрицательные ха-рактерологические особенности, тренировки нервных процессов, отмечается значение труда и гигиенического режима для сохранения здоровья и т.д. Обсуждаются истории заболевания выписавшихся больных, а также различные типичные психотравмирующие ситуации, ведущие к болезни Примеры подбираются так, чтобы они позволили больному узнавать отдельные черты своей болезни без того, чтобы быть узнанным окружающими

Вариантом коллективной рациональной психотерапии является внутрисемейная групповая психотерапия, при которой врач проводит беседы со всеми членами семьи больного одновременно Он помогает им разобраться в возникших семейных трудностях, обсуждает не только вопросы психогигиены, но и поведение того или иного члена семьи, формы его реагирования на те или иные раздражители, т е. выступает и как врач, и как воспитатель, и как наставник. Наши наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности внутрисемейной групповой психотерапии, позволяющей оздоровить отношения в семье и тем самым устранить возможный источник психической травматизации.

На одном из вариантов коллективной психотерапии — психодраме по терминологии Moreno, мы остановимся при рассмотрении лечения катарзисом.

Достоинством коллективной психотерапии является то, что при ней врач затрачивает меньше времени на проведение лечения и может одновременно охватить целую группу больных. Кроме того, внушаемость больного, доступность психотерапевтическому воздействию при условии пребывания в коллективе обычно возрастают.

При проведении сеансов коллективной рациональной психотерапии, помимо врача, психотерапевтическое воздействие оказывается в процессе беседы и другими членами коллектива. Высказываемые врачом взгляды и разъяснения по поводу тех или иных обсуждаемых вопросов воспринимаются больным не как адресованные специально к нему с целью успокоить его или устранить имеющийся у него симптом, а как обращенные ко всему коллективу и поэтому вызывают большее доверие и меньшее сопротивление. Наблюдение за успехами в лечении других больных повышает веру в его успех, укрепляет установку на выполнение рекомендуемых врачом мероприятий. Отношения, возникающие между больными внутри лечебной группы (интерперсональные отношения), могут способствовать отвлечению от болезненных переживаний, появлению новых интересов, выявлению характерологических особенностей каждого больного, подлежащих коррекции путем психотерапии. Иначе говоря, коллективные сеансы могут иметь как лечебное, так и диагностическое значение.

Недостатком метода коллективной психотерапии является то, что при проведении коллективных сеансов трудно оказать строго индивидуализированное воздействие на больного. Поэтому сеансы коллективной психотерапии должны сочетаться с индивидуальными сеансами и проводиться врачом, хорошо знающим больных. Сеансы коллективной рациональной психотерапии могут сочетаться с коллективными сеансами внушения или самовнушения (аутогенной тренировки) или прогрессивной мышечной релаксации, которые проводятся с группой непосредственно после сеанса рациональной коллективной терапии, образуя как бы ее продолжение.

Изменение отношения больного к своему заболеванию, начавшаяся перестройка личности, наступившие под влиянием сеансов коллективной рациональной психотерапии, отчетливо выступили, когда больных опросили до и после начала лечения, какие перемены в жизни могли бы содействовать их выздоровлению (анкетный опрос 500 больных неврозами, проведенный С. С. Либихом). До начала курса из 6—8 сеансов коллективной психотерапии 30% больных ответили: Не знаю, 20% дали неопределенные ответы и 50% высказали чисто утилитарные желания (получить квартиру, получить путевку, меньше работать и т. д.). По окончании курса психотерапии большинство ответило: изменить свой характер, правильно относиться к жизненным трудностям, работать.

Коллективная рациональная психотерапия особенно показана, когда важно добиться устранения нежелательных характерологических особенностей больного, изменения его отношения к психотравмирующим событиям, а также в тех случаях, если требуется повлиять на его взгляды, установки, его оценку своего болезненного состояния, формы реакции, те или иные жизненные трудности.

Условнорефлекторная терапия
Условнорефлекторной терапией в широком смысле слова называют лечебные методы, основанные на действии любых условнорефлекторных раздражителей — как безречевых, так и речевых, т. е. включают в нее все виды психотерапии. Мы будем пользоваться этим понятием в более узком смысле слова и относить к нему лишь методы, основанные на выработке элементарных условно-рефлекторных связей, не требующих участия речевых воздействий. Такие связи замыкаются на уровне первой сигнальной системы, хотя и могут находить отражение во второй.

Условнорефлекторная терапия является одной из форм лечения информацией. Условнорефлекторный сигнал— информация о событии, которое с несомненностью должно наступить; условнорефлекторная реакция — подготовка организма к этому событию. Иначе говоря, условный рефлекс — это предвосхищение определенной ситуации и подготовка к ней, в то время как ориентировочная реакция — предвосхищение неопределенной ситуации (И. М. Фейгенберг).

Если звонок вызывает выделение слюны у животного, это значит, что организм животного прогнозирует поступление пищи вслед за звонком и готовится к ее приему. Если звонок не подкреплять едой, он утратит свое информативное значение и перестанет вызывать слюноотделение. Процесс верификации информации при выработке условного рефлекса и его угашение могут быть алгоритмизированы.

При выработке элементарных условных рефлексов у человека очень важно, чтобы подкрепление безусловно-рефлекторным раздражителем следовало достаточно быстро за действием условнорефлекторного раздражителя с целью избежать психической переработки. Так, в опытах McAmster условный зрачковый рефлекс у человека легче всего удавалось выработать при подкреплении через ½ секунды и не удавалось через 2 ½ секунды. Возможно, неуспех условнорефлекторной терапии человека кроется иногда в несоблюдении этого требования.

Эмпирически методы условнорефлекторного воздействия с незапамятных времен применяются в педагогике, например при отучивании детей от дурных привычек (легкий удар по руке, как только ребенок совершил или пытается совершить запретное движение). Теоретическую основу условнорефлекторной терапии заложили работы И. П. Павлова. Впервые выработка условных (сочетательных, по терминологии В. М. Бехтерева) рефлексов с терапевтической целью была предложена В. М. Бехтеревым в 1914 г. В дальнейшем стали применяться методы условнорефлекторной терапии, основанные на выработке болевого (Н. В. Канторович, 1929) и особенно рвотного условного рефлекса (И. Ф. Случевский и А. А. Фрикен, 1933) для лечения хронического алкоголизма, а также вызывание условнорефлекторной гипогликемии путем замены инсулина физиологическим раствором, гипертермии — заменой серы индифферентным веществом или вызывание сна — заменой снотворного содой.

В 1917 г. В. М. Бехтерев предложил для лечения истерических параличей, анестезий, слепоты, глухоты и др. вырабатывать условные рефлексы путем сочетания индифферентного светового или звукового раздражителя с болевым безусловнорефлекторным (электрическим током), вызывающим пассивно-оборонительную реакцию. При этом он заметил, что если у больного с истерическим параличом удается вызвать условнорефлекторное движение парализованной конечности, то наступает выздоровление от паралича. Аналогично, если удается вызвать условнорефлекторную реакцию на световой раздражитель у больного с истерической слепотой, наступает выздоровление от истерической слепоты и глухоты.

Излечение происходит, по мнению В. М. Бехтерева, вследствие прямого растормаживания угнетенной функции.

Предложенный В. М. Бехтеревым метод лечения истерических расстройств может найти применение, особенно в сочетании с терапией внушения, при лечении больных истерией. К сожалению, в литературе мы не нашли указаний на то, что после В. М. Бехтерева этот метод кем-либо применялся.

В 1953 г. польский физиолог Zbrozina показала, что если многократно подавать кратковременные сигналы перед тем, как собака кончает есть, то вскоре этот сигнал начнет тормозить пищевую реакцию, даже если он будет дан в середине еды. Поэтому Wolpe предположил, что если вызывать у человека неприятные ощущения электрическим током и выключать его сразу же после подачи короткого сигнала, то вскоре этот сигнал также начнет вызывать состояние, противоположное вызванному раздражением электрическим током — противоположное тревоге.

Исходя из этого Wolpe предложил следующую методику лечения состояний страха у больных неврозами: к двум пальцам пациента прикрепляются 2 электрода и подводится индукционный ток максимум в 6 в. Сила тока регулируется поворотом ручки Больному предлагают громко произнести слово спокойно (calm yourself) тогда, когда сила тока станет нестерпимой. Как только он произносит это слово, ток выключают. Процедуру повторяют несколько раз. Сеансы проводят ежедневно, в течение 1—2 недель. Слово Спокойно для большинства людей является естественным условнорефлекторным раздражителем. Здесь же условнорефлекторным воздействием достигается усиление его тормозного влияния, в связи с чем оно с большей силой начинает подавлять чувство страха.

В дни лечения не даются лекарства, тормозящие нервную систему, так как они, по мнению автора, затрудняют выработку условнорефлекторной реакции, и, наоборот, назначаются стимуляторы, например декстрин по 10 мл в сутки (из группы дексамфетаминов). Автор лечил таким способом 8 больных фобиями, из них у двух наблюдался выраженный и у четырех — небольшой положительный эффект. Хорошие результаты мы наблюдали при лечении этим методом больной с неврозом страха и больной со страхом закрытых помещений, а также при купировании псевдоабстинентных кризов у наркомана.

Условнорефлекторный метод лечения хронического алкоголизма, предложенный в 1929 г. Н. В. Канторовичем, был применен Wolpe для лечения обсессий: больной со страхом еды вкусных вещей и навязчивыми сомнениями, должна она или не должна есть то, что ей подано, было предложено представлять себе, будто она собирается съесть что-то приятное. Это вызывало появление у нее навязчивых сомнений. Как только у больной возникало представление о еде, она должна была поднять руку и держать ее в этом положении, продолжая думать о еде. К руке был присоединен электрод и, когда больная поднимала ее, включался ток от индукционной катушки (расстояние между катушками 7 см, напряжение тока в 6 в). Руку предлагалось опустить, когда ток станет очень неприятен. Обычно больная опускала ее через 2—3 секунды. Навязчивые сомнения, должна или не должна она есть, при этом прекращались. После ряда сеансов вообще их появление было заторможено. Нам удалось при помощи этого метода подавить навязчивые мудрствования у одной больной.

Выработка рвотного условного рефлекса с помощью апоморфина, предложенная И. Ф. Случевским и А. А. Фрикеном для лечения хронического алкоголизма, была с успехом применена нами для борьбы с навязчивым ритуалом при психастении. Больной испытывал страх за здоровье дочери (Зои), в связи с чем при виде цифры 3 (идентичной букве 3 по написанию) он должен был 3X13, т. е. 39 раз совершить сильные жевательные движения челюстями, не имея ничего во рту (раздавить врагов, чтобы дочери было хорошо). Гипноз и наркосуггестивная терапия эффекта не давали. Больному был введен апоморфин под кожу (Sol. Apomorphini hydrochlorici 1% 0,3 мл). Через 2 минуты после этого предложено мысленно представлять себе, что он совершает свои защитные жевательные движения, и указано, что теперь это представление станет вызывать у него тошноту. Предложено поднять палец, как только появится легкое ощущение тошноты. Когда он поднимал палец, показывалась цифра 3, предлагалось совершать жевательные движения, причем говорилось, что сейчас его будет тошнить еще больше и наступит рвота. Вслед за этим наступала сильная тошнота и рвота (больной не знал, что она вызвана действием апоморфина). После 5 сеансов влечение к совершению навязчивого ритуала исчезло и символическая связь цифры 3 со здоровьем дочери прервалась. Другие навязчивости, имевшиеся у больного, сохранились.

Методы условнорефлекторной терапии могут найти применение при лечении неврозов в комплексе психотерапевтического воздействия, в частности в сочетании с рациональной психотерапией, внушением, аутогенной тренировкой или лечением релаксацией по Джекобсону.

Метод прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону
Впервые предложен Jacobson в Чикаго в 1922 г. и затем постепенно усовершенствован им.

Наблюдая за лицами, находящимися в состоянии умственного напряжения или душевного волнения, Jacobson подметил, что у них всегда имеется напряжение поперечнополосатых мышц, иначе говоря, умственному напряжению всегда сопутствует мышечное. Если же мышцы расслаблены (токи действия поперечнополосатых мышц, например глаза, равны нулю), то всегда оказывалось, что люди в это время находились в состоянии полного душевного покоя, ни о чем не думали и у них не возникало никаких представлений или эмоций. Отсюда родилась мысль прибегнуть к мышечному расслаблению (релаксации) для борьбы с состояниями тревоги и эмоциональной напряженности, а также для предупреждения их возникновения.

Jacobson полагал, что каждая область мозга функционирует в связи с периферическим нейро-мускулярным аппаратом, образуя церебро-нейро-мускулярный круг. Предлагаемый им метод влияет путем расслабления периферической части этого круга независимо от внушения, самовнушения и других воздействий и потому является, по мнению указанного автора, методом физиологической психотерапии. На физиологических основах релаксации мы останавливались при рассмотрении аутогенной тренировки. Здесь мы коснемся лишь ее техники.

Техника релаксации по Джекобсону сводится к проведению систематического курса тренировки, ставящей целью научиться вызывать произвольное расслабление поперечнополосатых мышц в покое (ослабление резидуального тонуса). Для этого рекомендуется проводить гимнастику, напоминающую упражнения индийских йогов по расслаблению мышц тела. Обучающемуся предлагается: 1) лечь на спину, согнуть руки в локтевых суставах и резко напрячь мышцы рук. Обратить внимание на возникающее ощущение мышечного напряжения; 2) расслабить мышцы и дать рукам свободно упасть. Обратить внимание на возникающее мышечное расслабление и так повторить напряжение и расслабление мышц несколько раз; 3) сокращать бицепсы, напрягая их сначала сильно, потом все более и более слабо. Научиться осознавать слабые мышечные сокращения и оставаться в состоянии полной неподвижности с расслабленными мышцами-флексорами. Научиться достигать исчезновения самых легких степеней напряжения бицепсов.

После этого проводятся упражнения, направленные на обучение расслаблению остальных поперечнополосатых мышц-флексоров и экстензоров туловища, шеи, плечевого пояса и др., в последнюю очередь — мышц лица и глаз (отводят глаза в сторону и вызывают ощущение напряжения мышц), мышц гортани и языка, участвующих в акте речи.

Второй этап обучения — дифференцированная релаксация. Больной обучается сидя расслаблять мускулатуру, не участвующую в поддержании тела в вертикальном положении, далее после специальных упражнений — расслаблять мышцы при письме и чтении, не участвующие в этих актах. На третьем этапе больному предлагается в повседневной жизни замечать, напряжение каких мышц возникает у него при аффективных состояниях, от которых он желал бы избавиться (страх, тревога, смущение); уменьшить, а затем и предупредить сопровождающие их локальные мышечные напряжения и таким образом избавиться от этих нежелательных эмоций.

Сеансы обучения (обычно коллективные) проводятся врачом или инструктором 1—3 раза в неделю. Кроме того, самостоятельные сеансы проводятся 1-—2 раза в день по 30—60 минут каждый. Курс обучения занимает от нескольких месяцев до года и больше в зависимости от скорости усвоения новых навыков. Электромиография может облегчить тонкий контроль за достигнутыми результатами.

Метод может быть использован в качестве симптоматического средства для борьбы с состояниями тревоги, страха у больных неврозами, в частности при неврозах внутренних органов, неврозе ожидания, неврозе страха, фобиях, а также для преодоления реакции смущения, препятствующей выполнению тех или иных действий. Удается с его помощью достигнуть и снижения артериального давления у лиц, страдающих гипертонической болезнью.

Лечение по методу угашения
условной связи и методу форсированной тренировки

Своеобразной разновидностью лечения убеждением является метод, который может быть назван лечение угашением условной связи (А. М. Свядощ, 1959). Эмпирически к нему давно прибегают врачи при лечении некоторых фобий у детей. Метод основан на угашении условного рефлекса благодаря развитию угасательного, а иногда и дифференцировочного торможения. При этом в качестве вспомогательного приема в процессе лечения прибегают также к механизму торможения условного рефлекса при помощи внешнего торможения.

Под угасательным понимается торможение, возникающее в тех случаях, когда условнорефлекторный раздражитель многократно не подкрепляется безусловнорефлекторным. При этом условный рефлекс угасает, по И. П. Павлову, тем быстрее, чем он моложе, менее укреплен и чем менее интенсивным был безусловный рефлекс, при помощи которого был образован условный. Угасание рефлекса обнаруживается не только на том условном рефлексе, который непосредственно подвергся процедуре угашения (первично угашенный рефлекс), но и на других, не затронутых, так сказать, прямо этой процедурой (вторично угашенные рефлексы), а при высших степенях угасания — даже на безусловных. Условные рефлексы второго порядка угасают скорее рефлексов первого порядка.

Обычно угашенные условные рефлексы, предоставленные самим себе, через тот или иной промежуток времени восстанавливаются, и лишь недавно образованные слабые условные рефлексы после угашения могут не восстановиться. При лечении по описанному методу возникший у больного патологический условный рефлекс угашают многократным повторением сходных или более слабых условнорефлекторных раздражителей по сравнению с теми, которые его первоначально вызвали. Известную роль может играть и наступающая в процессе лечения тренировка нервных процессов. Чаще всего таким методом лечат фобии у детей, как в следующем наблюдении.

Девочка 4 лет входила в кухню. В это время соседка, желая пошутить, надела на голову корзинку и, неожиданно повернувшись к девочке, громко зашипела. Девочка испугалась и убежала. С этого времени стала бояться корзинок, кошелок и сумок, соседки, а также боялась заходить в кухню. Особенно резкая пассивно-оборонительная условнорефлекторная реакция наступала у нее при виде соседки в кухне или соседки с корзинкой. Угасить условный рефлекс путем обычного убеждения не удавалось.

Тогда девочке в ее комнате предложили поиграть в папы-мамы. Ты будешь мама,— сказали ей,— вот здесь будет твой домик, а здесь мой… здесь будет магазин… мама покупает в магазине продукты… (это будут деньги)… Возьми вот эти кубики (это будут продукты), отнеси их домой… А ты еще хлеба не купила, не купила картошки, капусты, моркови, как много продуктов тебе надо нести домой! Тебе не унести все их в руке. Вот я возьму себе продукты в корзиночку (маленькую детскую корзиночку, имеющую весьма отдаленное сходство с той корзинкой, которой девочка была испугана). Девочка смотрит на эту корзиночку с испугом и сторонится ее. Мимо нее несколько раз проносят игрушки в корзиночке и показывают, как это удобно. Заинтересованная игрой, наконец, она сама берет эту корзиночку и кладет в нее продукты. Увлечение игрой помогает ей подавить (по механизму отрицательной индукции) легкое чувство страха, вызванное видом этой корзиночки (т. е. генерализовавшуюся условнорефлекторную пассивно оборонительную реакцию). Далее она много раз берет в руки эту корзиночку, при этом безусловнорефлекторного подкрепления пассивно-оборонительной реакции не происходит и условнорефлекторная реакция на корзиночку постепенно угасает, хотя еще остается на большую корзинку, соседку и кухню.

На следующий день во время игры берется корзиночка больших размеров, на следующий день — еще больших. Когда реакция на них угасает, тогда, наконец, берут ту корзинку, которая вызвала испуг ребенка, включают ее в игру и достигают угашения вызванного ею условного рефлекса. Затем говорят ребенку о том, что корзинку трудно нести в руке, и кладут ее на плечо, потом несут ее на голове, постепенно приближаясь к той ситуации с корзинкой, которая вызвала испуг. Потом предлагают ее нести ребенку на плече, на голове, наконец, шутя надевают себе эту корзинку на голову так, как это было сделано соседкой, одновременно прибегая к внешнему торможению (разговоры о том, что это интересно, какая веселая игра…) для подав пения слабой условнорефлекторной реакции страха, которая обычно при этом все же возникает. Постепенно достигают полного угашения и этой условнорефлекторной реакции.

Угашение условного рефлекса на корзинку, надетую на голову, обычно ведет к устранению условного рефлекса и на остальные связанные с ней раздражители: кошелки, сумки, соседку в кухне (вторично угашенные рефлексы по И. П. Павлову).

Угасший условный рефлекс через некоторое время нередко вновь возобновляется (ребенок опять начинает побаиваться корзинки), хотя и в менее резкой форме, и лишь постепенно совершенно исчезает, не подвергаясь подкреплению.

При лечении по описанному методу ребенка, например испугавшегося собаки, не следует сразу подводить к нему собаку даже после объяснения, что это для него не опасно. Лучше самой матери или воспитательнице погладить собаку, покормить ее, подвести к ней других, не пугающихся ее детей, прочитать рассказ о собаке, где нет никаких устрашающих моментов. Хорошие результаты мы видели, когда с малышом, испугавшимся набросившейся на него черной собаки, играли в домики, которые должна была сторожить собака. Ставили сторожа — игрушечную белую собачку (сначала малыш и ее сторонился), затем игрушечную черную собачку, постепенно угашая условнорефлекторную реакцию.

По этому же методу лечат страх засыпать одному в постели. Сначала ложатся в постель вместе с ребенком, следующий раз — подальше от него. Потом ложатся возле постели на стулья или кушетку. Затем сидят в комнате недалеко от постели ребенка. При страхе засыпать одному в комнате придвигают постель ребенка к двери, открытой в соседнюю комнату. Затем постель ребенка постепенно отодвигают от двери, пока она не становится на свое место. Наконец, начинают постепенно прикрывать дверь в его комнату.

При лечении неврастенической рвоты, вызываемой, например, видом молока, мы получили положительные результаты, давая сначала холодный чай, кофе или воду с молоком. Потом постепенно увеличивали количество молока и уменьшали количество чая, кофе или воды, переходя к чистому молоку. При угашении реакции на пенки молока давали их сначала в совершенно протертом (пропущенном через мелкое сито) виде, далее постепенно увеличивали размеры сита, через которое они пропускались.

Leonhard (1963) широко рекомендует этот метод для лечения таких фобий, как боязнь пространства, острых предметов, покраснения, загрязнения. С больным обсуждается причина болезни и указывается, что он может преодолеть страх путем тренировки — привыкания к тому, чего он боится. Курс тренировки должен быть щадящим, систематичным и достаточно длительным. Так, например, больному со страхом одному идти по улице сначала в течение нескольких дней или недель предлагают ежедневно ходить по 1—2 часа с врачом или близким человеком. Первый день идут рядом, последующие дни все больше и больше увеличивают расстояние между ними. При страхе высоких помещений вместе с больным входят в такое помещение, при клаустрофобии находятся с ним в закрытом помещении, при страхе острых предметов вместе с больным раскладывают вилки и ножи, постепенно приучая все это делать самому, при страхе загрязнения — выполнять действия, требующие соприкосновения с грязью. При эрейтофобии многократно ставят больного в ситуацию, обычно вызывающую покраснение, например предлагают подходить к девушкам и спрашивать у них дорогу, просить продавщицу показать товар и отказаться от его покупки. При этом, как описывалось при рассмотрении аутогенной тренировки, больной должен внушать себе, что кровь ушла к ногам. Курс тренировки занимает от нескольких недель до нескольких месяцев и дает хорошие результаты даже при фобиях многолетней давности.

При посещении клиники, руководимой проф. Leonhard (Берлин, 1967), нам продемонстрировали больную учительницу, длительно страдавшую страхом загрязнения мочой. В процессе психотерапии ей сначала поручили разливать мочу больных по бутылочкам, а когда она это освоила,— поливать руки чужой мочой и вытирать их о свой передник и, наконец, ложиться в ванну, в которую перед тем при ней лили мочу. Все это выполнялось ею беспрекословно. Лечение длилось 1’/г месяца Фобия была устранена.

Ученику 9-го класса, страдавшему заиканием, было запрещено разговаривать в классе в течение нескольких недель. Далее ему было разрешено самому просить слово и отвечать на уроках и, наконец, отвечать тогда, когда его вызовут. Кроме того, предлагалось ежедневно читать вслух по 2, а затем по 3—4 часа в день.

Bergman для угашения навязчивых мудрствований с успехом применяла отвлечение внимания (внешнее торможение). Больной предлагалось, как только она почувствует возможность появления навязчивой мысли, сразу чем-нибудь отвлечься. При этом совместно с врачом про-думывались отвлекающие занятия, к которым можно прибегнуть, если больная находится в комнате (начать читать книгу, что-то пришивать, убирать), если она в это время на кухне и т. д. После пяти недель лечения отвлечением навязчивые мысли у одного больного стали менее резкими и после 2 ½ месяцев лечения почти исчезли. Можно с целью отвлечения вызывать и какие-либо приятные воспоминания.

Метод негативного воздействия
В 1928 г. Dunlop выдвинул парадоксальное положение, согласно которому от дурной привычки можно избавиться, если многократно сознательно повторять то привычное действие, от которого хочешь освободиться, и предложил метод так называемого негативного воздействия.

Исходя из этого принципа Dunlop в 1942 г. опубликовал методику соответствующего лечения тиков, ночного недержания мочи, мастурбации и т. п. Основываясь на его работах, Wakeham (1930) для устранения привычной ошибки в исполнении Toccata und Fuga in D-minor Баха в течение 2 недель нарочно играл это место неправильно, после чего смог легко избавиться от привычной ошибки. Он же за один сеанс почти полностью излечил женщину, которая, печатая на пишущей машинке, навязчиво добавляла к концу слова первую букву этого слова (например, cityc вместо city). Во время сеанса ей было предложено теперь сознательно при печатании добавлять к концу каждого слова его первую букву. Ряд психологов провели эксперименты на обучавшихся машинописи. У них искусственно формировался неправильный навык, после чего он устранялся разными методами. Опыты подтвердили данные Dunlop и метод стал применяться для лечения навязчивых действий, тиков, эзофагоспазма, некоторых форм заикания и т. п. (Fishman, 1937; Frankl, 1948, 1966; М. Д. Танцюра, 1956; Lehner, 1960, и др.).

При многократном повторении навык или навязчивое действие, казалось, должны были бы еще больше закрепиться, еще больше зафиксироваться. Чем же можно объяснить положительный эффект? Механизм лечебного действия при этом методе, как нам кажется, не всегда одинаков. Видимо, дело главным образом в том, что нежелательные моторные навыки, навязчивые движения, тики, гиперкинезы, о которых идет речь, совершаются больным автоматически, без активного контроля сознания, поэтому при многократном автоматическом повторении они не становятся реже или слабее и больной не в силах от них избавиться. Однако когда больной их сам многократно сознательно повторяет, они приобретают новое качество — движение протекает на другом, более высоком, уровне, превращается в осмысленное действие, которое подчиняется контролю сознания и может быть произвольно заторможено. В ряде случаев в достижении терапевтического эффекта может играть роль наличие ультрапарадоксальной фазы, в связи с чем положительный раздражитель начинает вызывать отрицательный эффект и наоборот. Подобный механизм наблюдается, вероятно, тогда, когда больной со страхом глотания вызывает у себя представление: Я не могу глотать, комок в горле, и тогда оказывается в состоянии свободно проглотить пищу, или дает себе перед сном команду: Не засыпать! и засыпает. По мнению М. Д. Танцюры (1956), поскольку в основе навязчивых действий лежит образование патологического очага инертного возбуждения, при многократном повторении этих действий может наступить перенапряжение возбуждения в очаге с развитием в нем инертного торможения.

Техника лечения. Больному даются разъяснения по поводу механизма имеющихся у него болезненных симптомов и обосновывается назначаемое лечение. Больного призывают активно участвовать в его проведении. Возможны разные варианты лечебных приемов.

Первый вариант. Больному указывается, что врач проведет с ним ряд лечебных сеансов. Во время сеансов будет разговаривать с ним на свободные темы и наблюдать за ним. Как только у больного возникнет болезненный симптом (навязчивое движение, заикание), больной должен будет его тут же повторить 15—20 раз подряд (если заикающийся сказал пппажалуйства,— 15 раз повторить пппажалуйства, обязательно заикаясь). Далее беседа с больным и наблюдение за его поведением продолжаются. Обращается внимание на то, чтобы больной повторил весь комплекс одновременно возникающих симптомов, например не только кивательные движения головой, но и напряжение мышц руки и поворот головы в сторону, если они совершаются одновременно.

Первые сеансы занимают около 30 минут, повторные— до часа. Частота сеансов 2—3 в неделю. При лечении навязчивых действий курс 10—20 сеансов, при лечении заикания — несколько месяцев.

Второй вариант (по М. Д. Танцюре). Больному предлагается дома 3—4 раза в день по нескольку минут производить движения, повторяющие болезненный симптом, или по 10—15 раз вызывать представления, усиливающие его. Так, например, больному с рвотой, возникающей при попытке есть яблоки, 10 раз подряд нужно вызывать представления, что он ест яблоки и его тошнит; больному с навязчивым ритуалом прикосновения каждые 2 часа к полу предлагается прикасаться к полу каждые 10 минут, больному с эзофагоспазмом и страхом глотания — держать пищу во рту, стараться ее не глотать и думать при этом, что она остановится в пищеводе; больному с гиперкинезом головы — качать головой чаще, чем прежде; больному с бессонницей — прилечь в постель и стараться не засыпать, мысленно повторяя: Не надо спать (пример лечения приведен при описании невроза ожидания) и т. д.

Третий вариант. Этот вариант метода разработал Frankl (1948, 1966), назвавший его парадоксальной интенцией (от лат. intentio — намерение). С больным проводят беседу, во время которой объясняют ему смысл лечения, например, рассказывают о заике, который не смог заикаться, когда ему пришлось исполнить роль заики на сцене; о больной, боящейся покраснеть в обществе и в то же время неспособной вызвать у себя покраснение, когда она этого хочет. Затем больному предлагают пытаться делать то, чего он боится, и стремятся при этом представлять это в несколько смешном свете, вызвать у больного насмешливое отношение к этому предложению. Так, например, больному кардиофобией со страхом ходьбы одному по улице (вдруг станет плохо с сердцем и никто не окажет помощи) Frankl говорил: Постарайтесь теперь умирать каждый день 3 раза. Три раза в день вызывайте у себя паралич сердца и умирайте. Повторяйте: „Хочу умереть» и выходите при этом на улицу, чтобы умереть. Больному с инфарктофобией он сказал: Попытайтесь тут же вызвать у себя инфаркт.

Больной, засмеявшись, ответил: Пытаюсь, но не получается. Тогда Frankl предложил: Делайте все возможное, чтобы 3 раза в день получать по инфаркту. Больному, в течение 20 лет страдавшему страхом стать гомосексуалистом с навязчивым желанием схватить мужчину за половые органы (из-за чего боялся ездить в отпуск, в командировку, быть в самолете), Gerz (сотрудник Frankl) дал совет всех мужчин, которых он увидит на улице, в автобусе, ресторане, хватать за половой орган. В ответ на это больной рассмеялся и вскоре после этого избавился от страха. В кабине самолета он же пытался вызвать у себя чувство ужаса и заставить себя хватать всех мужчин-пассажиров за половые органы — ни страх, ни навязчивое влечение не возникли. Удалось достигнуть полного выздоровления.

Применив этот метод, мы предложили больному сифилофобией 3 раза в день заражаться сифилисом, больному со страхом сойти с ума — 3 раза в день любым путем вызывать у себя сумасшествие, больному эрейтофобией — сказать себе: хочу покраснеть, хочу залиться краской, сейчас подойду к девушкам (продавщицам) и постараюсь залиться краской, и делать это, больной с неврозом страха — делать все, чтобы бояться весь день, испытывать весь день ужас. Больной, страдающей боязнью уколоть своего ребенка, рекомендовали брать вилку и по 5 раз в день колоть ребенка в бедро и добавили: Пытайтесь это делать! Когда при этом она брала вилку, то желание колоть ребенка не возникало и вскоре страх угас.

Лежавшему у нас в клинике парикмахеру, боявшемуся, что при бритье ответственного клиента у него начнет трястись рука и все окружающие это заметят, было предложено принести бритву и побрить врача в присутствии других врачей. При этом предложено думать: Сейчас я покажу ему, как у меня трясется рука, я потрясу рукой! — и трясти бритвой перед лицом врача. Несмотря на повторные предложения трясти рукой, больной, смеясь, ответил, что рука не трясется, и побрил безукоризненно.

Не у всех больных фобиями в равной мере приемлем этот метод. Так, один из больных кардиофобией, несмотря на предложение 3 раза в день вызывать у себя инфаркт, все же не встал с постели из-за боязни умереть. Другой наш больной сифилофобией отказался применить этот метод, так как не мог себя заставить выполнять требуемое (мысль о заражении была несносна). У некоторых больных, особенно верящих в физические способы лечения, предложение применить указанный метод вызывает скептическое отношение, в связи с чем он оказывается для них малоподходящим. Хорошо, когда этот метод лечения назначается врачом, пользующимся большим авторитетом в глазах больного. Метод желательно сочетать с лечением убеждением и внушением наяву. Первое время для уменьшения страха могут быть назначены транквилизаторы (триоксазин, либриум, а также либриум с нозинаном или тофранилом). Курс лечения составляет от 1—2 сеансов до нескольких месяцев. В последнем случае парадоксальная интенция может одновременно применяться с лечением по методу угашения условной связи.

Метод негативного воздействия может быть рекомендован для лечения фобий, навязчивых состояний, тиков и заикания, связанного с боязнью речи.

Лечение катарзисом, психодрама по Морено
Лечение катарзисом — это лечение информацией, вызывающей отреагирование переживаний в бодрствующем состоянии или сне — гипнотическом (гипнокатарзис) либо наркотическом (наркокатарзис).

По мнению Freud, в норме отреагирование переживаний происходит во время сновидений. В пользу этого взгляда говорят приведенные выше данные о роли быстрого сна. В случаях психической травмы,— писал Б. Н. Бирман,— в коре головного мозга образуется сильный очаг возбуждения. В нормальных условиях этот очаг потухает или путем отлива энергии к подкорковым центрам (аффективный разряд), или путем иррадиации возбуждения по сочетательным путям (ассоциативное разрешение). Принцип ликвидации очага возбуждения путем разряда его энергии (отреагирования) может быть использован с терапевтической целью. Фактически на нем основывается лечение катарзисом (очищением), предложенное Janet, а затем Vocht и Brodmann. Термин катарзис происходит от греческого слова Katharsis — очищение и применялся еще Аристотелем в учении о трагедии. Трагедия, по мнению Аристотеля, вызывая страх, гнев, сострадание и пр., заставляет зрителя переживать эти чувства, тем самым как бы очищая его душевное состояние. Еще задолго до Аристотеля понятие о катарзисе, как указывает Haisch, возникло у врачей-пифагорийцев, лечивших больных музыкой. Катарактическим методом первое время пользовались также Breuer и Freud (последний вскоре отказался от его применения в связи с переходом к психоанализу).

При лечении катарзисом вызываются воспоминания о травмировавшем больного переживании и представляется возможность отреагировать его. При этом достигается ликвидация очага патологического инертного возбуждения путем разряда его энергии. По Gellhorn и Loofbourrow, в основе явлений катарзиса лежат интенсивные гипоталамо-кортикальные разряды, сменяющиеся периодом ослабления кортико-гипоталамического взаимодействия и, наконец, восстановлением нормальной возбудимости гипоталамуса, а также нормализацией гипоталамо-кортикальных взаимоотношений. Лечение проводится как в бодрствующем состоянии, так и в гипнотическом или наркотическом сне.

В бодрствующем состоянии во время беседы касаются событий, травмировавших больного, дают ему возможность подробно рассказать о них, что может вести к известному отреагированию этих переживаний и в последующем к успокоению. Иногда, однако, наплыв воспоминаний может привести, наоборот, к оживлению психотравмирующих переживаний и временному усилению симптомов невроза.

При лечении катарзисом во время гипнотического сна больному либо лишь напоминают о психотравмирующих событиях и дают возможность проявиться возникшей эмоциональной реакции, либо прямо внушают, что сейчас он перенесется в обстановку, вызвавшую его болезнь. Вы еще раз переживете эти события и теперь отреагируйте их, после чего они для вас потеряют всякую значимость и вы будете избавлены от вашей болезни — говорят ему. Так, например, человеку, у которого появился истерический гиперкинез после того, как он пережил испуг и был свидетелем страшной сцены гибели людей во время бомбардировки, говорят: Сейчас вы вспомните с исключительной яркостью все события этой сцены. Раздался сигнал воздушной тревоги… Вы выбежали из вагона… Если сон гипнотический с явлениями сомнамбулизма, то этих слов достаточно, и больной дальше сам разыгрывает бурную сцену, воспроизводящую психотравмирующие переживания. Сцена эта сопровождается тяжелым дыханием, стонами, слезами, экспрессивными, порой театрализованными жестами и длится несколько минут. Если она не заканчивается через 10—15 минут, врач приказывает больному резким, громким, внушающим тоном: Спать, спать глубже… Это прошло, этого нет. Сейчас (называет нынешний год и число) вы совершенно спокойны и, подождав 1—2 минуты, пока больной не успокоится, продолжает: Теперь вы избавились от тяжелых переживаний военных лет. Клетки мозга освободились от возбуждения, вызванного этими переживаниями. События эти теперь для вас безразличны (или „вы их забыли»). Вы совершенно спокойны. Избавились вы и от дрожания (или припадков или другого болезненного симптома). Теперь вы вновь такой, каким были до болезни, и всю жизнь будете здоровы.

При лечении наркокатарзисом применяется описанная выше техника внушения в состоянии наркотического сна. При этом в отличие от лечения во время сна гипнотического обычно требуется в большей мере оживлять психотравмирующие события. Так, например, в приведенном выше наблюдении еще внушают: Трещат зенитки… Появился вражеский самолет… Свист бомбы… и т. д.

Большое значение катарзису придается при лечении психодрамой по Moreno. При этом методе либо больные объединяются в специальные группы для того, чтобы каждый из участников группы на сцене драматически воспроизвел пережитое им психотравмировавшее событие и таким образом отреагировал его, либо с этой же целью присутствовал на постановке специальных лечебных пьес, в которых затрагиваются подобные переживания. Для этого Denes был организован специальный театр, в котором профессиональные актеры разыгрывали ряд одноактных пьес (например, Психопат, Невроз страха). Широкого распространения методы эти не получили, хотя само по себе применение игровых методов психотерапии, очищенное от спекулятивных построений, и заслуживает внимания. Удачным примером такого применения является имаготерапия (от лат. imago — воображение) по И. Е. Вольперту. Больному неврозом предлагается выбрать себе героя, которому он хотел бы подражать, и далее представлять себе, что он играет роль этого героя — вести себя так, как вел бы его герой в этой ситуации.

Во время среды 5 февраля 1936 г. при обсуждении экспериментальной фобии глубины у собаки, вызванной у нее в станке истязанием тормозного процесса (опыты М. К. Петровой), И. П. Павлов отметил следующее: Такая фобия может существовать месяц с лишним, если вы за это время не ставите собаку в станок. Но если вы поставили собаку в станок, а в станке она быстро впадает в гипнотическое состояние, то довольно повторить этот опыт 1—2 раза для того, чтобы фобия исчезла… Дальше собака, на месяц переведенная в собачник, спит в собачнике, а сон — это торможение. Почему же сон ее не излечивает от фобии и почему особое значение торможение получает только в станке, когда там происходит тормозное, сонное гипнотическое состояние? Как это понять? Ясно, что когда собака в станке приходит в гипнотическое состояние, то возникающее торможение ассоциируется со всей обстановкой и встречается специально с тяжелым состоянием этого пункта. Тогда происходит полезное между ними взаимодействие. Я думаю, что в этом вся соль и заключается. Требуется встреча этого общего торможения со специальным состоянием больного пункта. Это, конечно, очень важный практический факт. Когда в клинике торможение выступает в качестве лечебного средства, то, конечно, для анализа деталей это нужно учитывать1.

Таким образом, по мнению И. П. Павлова, торможение, наступающее во время сна, иногда приводит к излечению только в том случае, если в это время имеющийся больной пункт находится не в обычном, а в специальном состоянии, если в это время к нему прикасаются, вызывая в нем тяжелое состояние. Что при этом происходит в больном пункте, каков механизм возникающего взаимодействия между ними, остается неясным. При лечении гипно- и наркокатарзисом возможно, что, помимо механизма отреагирования, играет роль и встреча общего торможения со специальным состоянием больного пункта.

В состоянии алкогольного опьянения у больных неврозами иногда спонтанно возникают наплывы воспоминаний о психотравмирующих событиях с бурной эмоциональной реакцией. Однако к выздоровлению это обычно не ведет. Видимо, одного отреагирования и встречи торможения со специальным состоянием больного пункта в этих случаях недостаточно. Несомненно, что большую роль в достижении терапевтического эффекта играет сопутствующее лечению внушение — прямое и косвенное (после отреагирования болезненные симптомы исчезнут).

Следует учесть, что у больных истерией истинной причиной болезни, делающей истерический симптом условно приятным или желательным и ведущей к его фиксации, часто является не та психическая травма, которую больной считает причиной болезни (например, фронтовые переживания), а нынешняя, актуальная ситуация, порождающая бегство в болезнь. Бурная же эмоциональная реакция при упоминании об этой мнимой причине болезни носит театральный характер и должна как бы подчеркнуть, что заболевание вызвано именно ею, и тем самым вызвать к себе сочувствие и оправдать болезнь. Лечение таких больных проводится в соответствии с общими принципами терапии истерии.

Лечение катарзисом очень широко применялось во время второй мировой войны под названием наркосинтеза в английской и американской армиях и являлось официально признанным и рекомендованным методом лечения военных неврозов. И в мирное время метод этот может быть использован в сочетании с лечением убеждением, внушением и каузальной терапией при истерии, неврозе навязчивых состояний, неврозе страха, а также неврастенических нарушениях функции внутренних органов, т. е. в тех случаях, когда в генезе заболевания играют роль неотреагированные переживания.

Метод интенсивного перевоспитания по Венсану, внезапного нападения врасплох по Кауфману и насильственных упражнений по Кереру. Протрептика

В начале первой мировой войны во всех воевавших странах для лечения больных с истерическими симптомами широко применялись мягкие, щадящие физиотерапевтические процедуры. Больных с истерическими параличами лечили так же, как больных с органически обусловленными параличами — нежными физиотерапевтическими процедурами, сочетая их с уговариванием больного, что ему лучше, что болезнь его проходит. Однако тысячи этих больных месяцами лечились без эффекта. Неуспех этих методов привел к поискам других способов лечения.

В 1916 г. во Франции Vincent предложил метод купирования истерических симптомов за один сеанс — при помощи внушения в сочетании с действием сильной, болевой дозы электрического тока и насильственными упражнениями. Он назвал его методом интенсивного перевоспитания (reeducation intensive) и полагал, что таким путем можно заставить больного отказаться от своего истерического симптома.

В том же году аналогичный метод предложил Kaufmann в Германии и назвал его методом внезапного нападения врасплох (Überrümfelungmethode). При этом методе больному предварительно внушалось, что выздоровление у него наступит сразу же, как только на него окажет лечебное действие электрический ток. Далее больного с истерическим симптомом (обычно истерическим параличом) укладывали на стол и внезапно ударяли сильным электрическим током, вызывающим резкое болевое ощущение. В тот момент, когда больной был потрясен неожиданным ударом тока, повелительным топом требовали, чтобы он начал двигать парализованной конечностью под команду врача, одновременно внушая, что он может это делать.

Первоначально для лечения Kaufmann применял синусоидальный ток, однако после того, как в литературе появились сообщения о 10 смертельных исходах при лечении по этому методу, синусоидальный ток был заменен фарадическим. Смертельные исходы от применения его в литературе не описаны. Kaufmann считал свой метод противопоказанным по отношению к свежезаболевшим больным, поддающимся другим методам лечения, а также к истощенным и больным с вазомоторными расстройствами.

Kehrer модифицировал метод Кауфмана, начиная сеанс лечения не с вызывания психического шока болевыми дозами тока, а с выполнения активных движений подкоманду (насильственных упражнений — Gewaltoder Zwangsexerzieren). И только в случае крайней необходимости, подобно наезднику, прибегающему к шпорам, применялся болезненный гальванический ток. Основу лечения Kehrer усматривал во внушении, относя за его счет действие электрического тока и насильственных упражнений.

Фактически Vincent, Kaufmann и Kehrer исходили из ошибочной предпосылки, согласно которой больного с истерическим симптомом нужно заставить отказаться от болезненных симптомов, сломив его злую волю. Вся предлагаемая ими процедура нередко создавала у больных представление о том, что их болезнь рассматривается врачами как проявление недостаточного желания выздороветь. Мучительные болевые дозы электрического тока и насильственные упражнения при этом иногда расценивались больными как наказание и порождали внутреннее сопротивление лечению, что в значительной мере снижало ценность указанных методов. Эффективность не всегда высока. Так, И. М. Фейгин из 8 больных с упорными истерическими моносимптомами, лечившихся по Кауфману—Кереру, достиг положительных результатов лишь у трех.

Горячими сторонниками указанных методов являются Е. Kretschmer (1949) и W. Kretschmer (1959). Первый предложил называть их протрептикой (от греч. protreро — вести вперед коня под уздцы) и отнести к ней все методы лечения, основанные на сильных сенсорных и словесных раздражениях, вызывающих у больного неприятный аффект и сразу же купирующих невротический симптом.

В основе действия, по Е. Kretschmer, лежит примитивная реакция, которая избавляет от невротического симптома и переводит онтогенетически древнюю гипобулическую реакцию в волевую. Отсюда, по его мнению, для лечения истерических моносимптомов (конверсионной истерии) рекомендуются методы, напоминающие дрессировку животных — резкое болевое воздействие, команда, насильственные упражнения по Кауфману — Кереру. Возможно, что возникающий при этих методах лечебный эффект объясняется возникновением сильной волны возбуждения, идущей из подкорки и ведущей, по И. П. Павлову, к смыванию тормозных пунктов, лежащих в основе истерических симптомов.

ДИЕТОТЕРАПИЯ
При неврозах какой-либо специальной диеты не требуется. Рекомендуется пища, соответствующая вкусу больного. Очень важно, чтобы больные получали достаточное количество полноценной пищи, богатой витаминами. Усиленное питание, если оно не противопоказано по каким-либо причинам, например из-за нарушения обмена веществ, обычно улучшает физическое состояние больного и благотворно сказывается на состоянии его нервной системы.

Это дало основание некоторым авторам, например Weir-Mitschell, рекомендовать усиленное питание (откармливание) в качестве важного элемента терапии. Однако при этом лечение давало эффект лишь в сочетании с терапией убеждением и внушением, а также изоляцией больного от домашней среды.

Dubois при лечении больных убеждением также широко применял диетотерапию, в частности молочную диету. Она входила как элемент в систему лечения убеждением и внушением (см. приведенные выше примеры Dubois). Dejerine и Gaukler при этом назначали больному первоначально по стакану молока каждый час 12 раз в день, постепенно повышая дозу, и через неделю доходили до 4—5 л молока в день, удерживаясь на этом количестве в течение нескольких недель. Больные быстро значительно прибавляли в весе. Некоторые авторы широко пользовались назначением молочной диеты в течение лишь первых 6 дней лечения. Усиленное питание особенно показано при лечении истощенных больных с неврозами.

Диетотерапия играет важную вспомогательную роль при лечении больных неврозами. Она может являться существенным элементом в системе лечения больного психотерапией и сочетаться с соответствующим косвенным внушением и убеждением. Так, например, назначая истощенному больному курс усиленного потребления фруктов (винограда, яблок, апельсинов и лимонов), очень важно убеждать больного и внушать ему, что именно данный курс для него полезен, подробно описать его лечебное действие, детально указать, как должна проводиться диета. Назначая лечение виноградом, нужно описать его действие и указать: Есть первый раз по 100 г винограда 8 раз в день, начиная с 8 часов утра, каждые 2 часа и увеличивать дозу каждый день на 25 г на прием, дойдя до 400 г на прием и т. д. При этом указывают больному, что тревожащие его нарушения со стороны нервной системы полностью прекратятся.

Откармливание в качестве основного метода лечения рекомендуется Leonhard (1963) при anorexia nervosa, в частности при юношеском исхудании. Больного помещают в стационар и указывают, что в течение первой недели ему дадут возможность постепенно привыкнуть к употреблению нормальных количеств пищи, после чего ему будут давать есть столько, сколько здоровым людям. Медицинской сестре поручается в случае отказа больного съесть необходимое количество кормить его с ложечки, насильно и в крайнем случае прибегать к угрозе кормления через зонд. Разрешается есть не спеша. Иногда одно кормление длится до 2 часов и пищу за это время подогревают. Не разрешается оставлять что-либо несъеденным на тарелке. Со 2—3-го дня обычно достаточно одного присутствия сестры, чтобы больной ел. Со 2-й недели лечения больной начинает съедать обычную порцию здорового человека. Тогда контроль за едой ослабляется и через 2—3 недели пребывания в стационаре больной выписывается. Ему разрешается есть, сколько он захочет, но предлагается следить за весом и каждые 2 недели показываться врачу. Одна из больных Leon-hard, девочка 14 лет, весившая при росте 160 см 31 кг, после 3 месяцев лечения стала весить 49 кг. Проведенное до того лечение преднизоном, инсулином, витаминами, пепсином и т. п. эффекта не давало.

Сочетание диетотерапии с лечением внушением и убеждением в той или иной мере с успехом может быть применено при лечении всех форм неврозов, особенно истерии и неврастении, в частности в тех случаях, когда у больных имеются диспепсические нарушения условно-рефлекторного генеза.

ЛЕЧЕНИЕ ОТДЫХОМ И ПОКОЕМ. САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ И ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА

Отдых и покой наряду с достаточным естественным сном являются ценными терапевтическими средствами при лечении неврозов, ведут к восстановлению силы нервных процессов и являются одним из основных методов при лечении неврастении и шоковых неврозов. При других неврозах отдых и покой представляют собой ценные вспомогательные средства. Они улучшают общее состояние больного, однако часто оказываются недостаточными для наступления выздоровления, если не сочетаются с теми или иными видами психотерапии.

Лечение отдыхом и покоем нередко ведет к ухудшению состояния больных неврозами, так как привычная обстановка труда отвлекает их от болезненных переживаний. Некоторые больные отмечают, что, когда им предоставляют отдых и покой и они остаются наедине со своими мыслями, состояние их ухудшается.

Сказанное по поводу лечения отдыхом и покоем относится и к санаторно-курортному лечению. В тех случаях, когда пребывание на курорте или в санатории временно удаляет больного от действия психотравмирующих раздражителей (например, выводит из тяжелой семейной обстановки), а также порождает у больного новые интересы в связи с пребыванием в новой обстановке, может наступить значительное улучшение или полное прекращение болезненных симптомов. Однако они обычно возобновляются, как только больной возвращается в старую психотравмирующую ситуацию. Санаторно-курортное лечение приносит особенно большую пользу больным неврозами, если до него эффективно применялись другие методы, главным образом психотерапия и достигнуто либо устранение болезненных симптомов, либо прекращение действия психотравмирующих раздражителей, либо изменение отношения больного к этим раздражителям. Тогда пребывание в санатории или на курорте для улучшения общего состояния больного и закрепления достигнутых терапевтических результатов весьма эффективно.

Больные неврозами (включая астенические состояния соматогенного генеза — А. С), судя по отчетным данным некоторых курортов, составляют до 30—40% общего числа больных (Н. С. Четвериков), пользующихся санаторным лечением. По Л. Н. Канавец, процент больных с ведущим диагнозом невроза на некоторых курортах даже превышает 40.

Однако санаторно-курортное лечение дает эффект не при всех формах неврозов в равной мере. Оно не показано, как мы увидим, при истерических моносимптомах, например истерических параличах. При неврозе навязчивых состояний, психастении и неврозе страха оно, с одной стороны, может устранять сопутствующую основному заболеванию астению, тем самым способствуя улучшению общего самочувствия и некоторому уменьшению навязчивости и страхов, с другой — иногда приводить к их усилению, если больной ничем не занят, ничем не отвлечен от болезненных переживаний. К полной ликвидации навязчивости или страха оно обычно не ведет.

В основном на курортах лечатся больные неврастенией, включая так называемые неврозы внутренних органов и половой сферы, а также больные с астеническими состояниями соматогенного генеза. Главную роль тут играют отдых и общеукрепляющее действие достаточного сна, регулярного питания, климатических и бальнеологических факторов, а также психотерапевтическое воздействие новой ситуации и различных процедур. Поэтому оказалось, что лечение неврозов может быть с успехом проведено в домах отдыха и санаториях как на местных, так и на южных курортах.

Приходится учитывать, что в жаркое время года на юг нельзя посылать больных неврозами, которые плохо переносят жару.

При посылке больных на отдаленные от места жительства курорты нельзя игнорировать, как отмечает П. М. Поспелов, и возможное отрицательное влияние на их организм разницы поясов времени, влажности и барометрического давления. Больной организм, вырванный из привычных для него климатических условий,— пишет он,— вынужден в течение ряда дней адаптироваться к новым условиям, что часто приводит к обострению патологического процесса. По возвращении с курорта организм вынужден приспосабливаться к прежним, ставшими для него новыми, условиям внешней среды. Все это может значительно снизить эффективность лечения на курортах, отдаленных от места жительства.

В достижении терапевтического эффекта большое значение имеет сама организация санаторно-курортного лечения, а также отношения, складывающиеся на курорте между больным и окружающими. Переживания, порождающие положительные эмоции (например, чувство радости, интереса) оказывают благотворное действие и, наоборот, порождающие чувство досады, скуки — неблаготворное влияние на течение болезни. Пребывание в санатории или на курорте открывает широкие возможности проведения психотерапии.

В первые дни пребывания на курорте обычно рекомендуется предоставлять больному максимальный отдых и лишь после этого вовлекать его в активную жизнь санатория.

Из климатотерапевтических процедур широко применяются воздушные и солнечные ванны.

Благоприятное влияние на больных неврастенией оказывает сон на берегу моря на открытом воздухе. В лечебном действии при этом играет роль вдыхание чистого морского воздуха, содержащего кальций, магний, бром, йод, фосфор и другие элементы, а также ионизация воздуха в результате распыления морской воды и повышенное содержание озона, особенно ночью (Б. В. Лихтерман и Б. Ф. Зимовский). Чем более резко выражена астения, тем менее интенсивными должны быть применяемые климатические факторы. Так, по Л. И. Канавец, при гипертонической форме неврастении рекомендуются солнечные (от 5 до 30—40 калорий) и воздушные ванны при температуре не ниже 18° продолжительностью от 20 минут до 1 ½ часов, купания в море или пресных водоемах от 5 до 15 минут при температуре не менее 17°. При ги-постенической форме неврастении солнечные ванны не рекомендуются: показаны только воздушные ванны (желательно с рассеянной солнечной радиацией) 5—30 минут при температуре воздуха не ниже 20°, морские ванны с переходом от окунания к купанию в море до 5—7 минут при температуре воды не ниже 20°.

При назначении бальнеологических процедур больным неврозами важно учитывать, что сероводородные и радоновые ванны оказывают в основном успокаивающее действие на высшую нервную деятельность, снижают нервную возбудимость, углекислые же ванны (например, нарзанные), наоборот, обладают свойством усиливать процессы возбуждения, оказывают тонизирующее влияние.

По Л. Н. Канавец, при гиперстенической форме неврастении, особенно при наличии сопутствующих неврологических болей, рекомендуются радоновые ванны концентрации 100—150 единиц Махе, температуры 37—35° и продолжительностью от 10 до 15—20 минут 3—4 раза в неделю, 14—16 на курс лечения, а при наличии сопутствующих вегетативно-сосудистых нарушений — сероводородные ванны (концентрация H2S 100 мг/л, на курс 12—14 процедур).

При переходной форме неврастении и невротических реакциях после 2—3 вступительных пресных ванн назначают ванны: хвойные (10—12 процедур на курс лечения), радоновые (концентрация 100 единиц Махе при сопутствующих болях, на курс 10—12 процедур), сероводородные (концентрация H2S 50—100 мг/л при сопутствующих вегетативно-сосудистых нарушениях).

При гипостенической форме неврастении показаны хвойные ванны, при сопутствующих невралгических болях— радоновые (концентрация до 100 единиц Махе, на курс не более 10 процедур), преобладании вегетативно-сосудистых нарушений — сероводородные (концентрация H2S не выше 50 мг/л, на курс 8—10 процедур), вялым, несколько заторможенным больным — углекислые (на курс 8—10 процедур). Максимальный терапевтический эффект нередко наступает не сразу, а лишь через 1 — 1 ½ месяца после лечения.

Учитывая, что радоновые ванны оказывают, хотя и весьма слабое, кратковременное, но все же радиоактивное действие, назначать их следует с осторожностью, особенно при соматогенных астенических состояниях. Беременным женщинам, детям, лицам с лейкопенией, а также больным стенокардией они противопоказаны.

При санаторно-курортном лечении больных гиперстенической формой неврастении наилучший эффект дает сочетание воздушных ванн, солнечных облучений и активных движений (гребля, прогулки, физические упражнения), у больных гипостенической формой — верандное лечение, т. е. длительное, спокойное лежание на открытых верандах в одежде, а зимой в мешках. А. В. Гервер при лечении углекислыми (нарзанными) ваннами в Кисловодске больных возбудимой — эретической — формой невроза наблюдал ухудшение у 32%, состояние без перемен — у 39% и улучшение — лишь у 29% больных. При лечении тормозной (торпидной) формой улучшение наступило у 86%.

Больным неврастенией показано пребывание в домах отдыха и на курортах не только в теплый сезон, но и в зимнее время года, особенно в средней полосе России (Подмосковье, Карельский перешеек, Прибалтика и др.). Пребывание на зимних горных курортах у больных неврозами нередко вызывает обострение симптоматики в течение первых 2—3 недель (Königstein), поэтому направлять их на лечение на эти курорты менее чем на 3—4 недели нецелесообразно.

Различные мягкие электропроцедуры при лечении неврозов не имеют самостоятельного значения. Они могут быть использованы при лечении косвенным внушением или другими видами психотерапии в качестве вспомогательного средства или как симптоматические средства. Так, при астенических и депрессивных состояниях могут быть рекомендованы и общие световые ванны, общая дарсонвализация. В качестве электросуггестивных процедур при лечении истерии могут быть применены статический душ и гальванизация воротниковой зоны.

Лечебная физическая культура — лечебная гимнастика, утренняя гигиеническая гимнастика, пешеходные прогулки, плаванье, игры могут найти широкое применение при неврозах. Особенно в комплексе психотерапевтического воздействия.

НЕКОТОРЫЕ ВИДЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ. ЛЕЧЕНИЕ ПСИХОТРОПНЫМИ СРЕДСТВАМИ

Медикаментозные вещества являются важным вспомогательным средством при лечении неврозов психотерапией и всегда применяются в сочетании с ней. Большое значение они имеют при лечении астении и эмоциональных расстройств (страх, тревога) соматогенного генеза, способствующих возникновению невроза.

Оценка эффективности фармакологического действия медикаментозных веществ при неврозах иногда весьма затруднительна, так как применение плацебо даже по двойному слепому методу (когда ни врач, ни больной не знает, дается больному лекарственное вещество или плацебо), как указывалось, дает хороший терапевтический эффект у 20—40% больных неврозами благодаря сопутствующему внушению, спонтанно наступившему во время лечения изменению отношения больного к психотравмирующей ситуации или ее разрядке и тому подобным причинам.

При лечении больных неврозами следует учитывать возможность возникновения привычки к употреблению тех или иных медикаментов, например анальгетиков, снотворных, нейролептиков, стимуляторов, а иногда и развития токсикомании, т. е. патологического влечения к их применению (привыкания). Некоторым больным с ипохондрической установкой, а также страдающим истерией в то время, когда выход из психотравмирующей ситуации ими не найден, нередко не помогают любые медикаментозные средства и лечебные мероприятия. Последние либо кратковременно и незначительно улучшают самочувствие больного, либо совсем не дают положительного эффекта, а лишь ухудшают самочувствие. При лечении больных неврозами в этих случаях решающая роль принадлежит психотерапии.

Исследования И. П. Павлова и его учеников показали, что мощными средствами лечения экспериментальных неврозов у животных, помимо отдыха и тренировки, могут являться лекарственные вещества и в первую очередь препараты брома и кофеина. Бром,— писал И. П. Павлов,— имеет специальное отношение не к раздражительному процессу, его снижая, как обычно принималось, а к тормозному, его усиливая, его тонизируя. Он оказался могущественным регулятором и восстановителем нарушений нервной деятельности, но при непременном и существеннейшем условии соответственной и точной дозировки его по типам и состояниям нервной системы. При сильном типе и при достаточно еще сильном состоянии надо употреблять на собаках большие дозы, до 2—5 г в сутки, а при слабых обязательно спускаться до сантиграммов и даже миллиграммов. Такое бромирование в течение недели—двух иногда уже бывало достаточно для радикального излечения хронического экспериментального невроза. Однако в случаях изолированного заболевания пунктов, как указывал И. П. Павлов, бром оказывался недействительным.

Работы М. К. Петровой и многих других исследователей показали, что бром способствует концентрации тормозного процесса. В связи с этим он вторично, по механизму положительной индукции, способствует усилению и концентрации возбудительного процесса. Действие брома зависит от концентрации его в крови. После прекращения приема брома он первоначально, как показали исследования М. А. Усиевича и Л. М. Георгиевой, выделяется из организма довольно быстро; далее выделение его растягивается на несколько недель. Выделение брома зависит от имеющегося в организме количества хлористого натрия. Если количество его в организме увеличивается, усиливается выделение с мочой вместе с поваренной солью и брома, и наоборот. Поэтому малосолевая или бессолевая диета способствует замедлению выделения брома из организма.

При лечении больных неврастенией хорошие результаты наблюдали Б. Н. Бирман и В. А. Зигель при строго индивидуализированном подборе дозировки брома: для некоторых больных оказались оптимальными малые дозы брома (0,25—0,5% растворы), для других — средние дозы (1—2% растворы). С. Н. Доценко и Б. Я. Первомайский рекомендуют назначать больным гипер-стенической формой неврастении бромистый натрий примерно от 0,5 до I г в сутки. Оптимальной считается та доза, которая снижает количество многословных речевых реакций при словесном эксперименте. Б. Н. Бирман при лечении больных неврастенией с успехом применял также комбинированное лечение бромом и кофеином.

В. М. Шпак предлагает для подбора индивидуальной дозы назначать бром и кофеин в виде микстуры по 1 столовой ложке 4 раза в день, при этом первые 5 дней давать малые дозы брома и кофеина и далее каждые 5 дней дозу увеличивать. Оптимальной следует считать дозу, которая вызовет улучшение состояния, и давать ее 1—2 месяца. Дозировка: бромистого натрия 0,2 г, далее 0,4, 1, 2, 3, 4, 5 и 20 г, кофеин-безоат натрия 0,02 г, далее 0,1, 0,5, 1, 2, 3, 4 и 8 г, воды дистиллированной 300 мл. Таким образом, первую пятидневку больной получает на прием брома 0,01 г, и кофеина 0,001 г; далее доза может быть постепенно увеличена до 0,5 г брома и 0,4 г кофеина на прием.

Много ценного для лечения неврозов дало открытие психотропных фармакологических средств. В настоящее время число их превышает 500 и все продолжает увеличиваться. Почти все они в той или иной мере использовались для лечения неврозов, поэтому число работ на данную тему чрезвычайно возросло (часть этих работ носит рекламный характер).

Из психотропных медикаментов в терапии неврозов шире всего стали применяться транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты и стимуляторы.

Транквилизаторы (успокоители), или атарактики (от лат. ataraxia — невозмутимость духа, душевный покой), характеризуются тем, что уменьшают эмоциональную напряженность, чувство тревоги, страха. Тем самым они не только устраняют тягостные симптомы, но и делают больного более доступным психотерапии. Обладают эти средства также легким гипотензивным свойством и усиливают действие снотворных, а также облегчают наступление сна и делают его более глубоким и продолжительным, способствуя восстановлению сил больного.

К транквилизаторам относятся мепротан (он же андаксин — Венгрия, мепробамат, экванил, мильтаун), триоксазин (Венгрия), либриум (Англия, США, ФРГ, он же элиниум—Польша), френквел (США, Франция, Италия), амизил (СССР), он же суватил (США, Англия), паразан (Бельгия, Франция), ковантин (Австрия, Франция), суврен (США), костин (США), валиум (Франция, он же седуксен — Венгрия), эзукос и др. По химическому строению они отличаются друг от друга, однако по своему действию весьма близки. Противопоказаний к применению не имеют и почти не вызывают побочных явлений, за исключением мепротана, френквела и либ-риума, при которых изредка наблюдаются аллергические реакции, и обливона, вызывающего снижение количества сахара в крови.

В больших дозах транквилизаторы могут первое время вызывать чувство сонливости, вялости, разбитости, легкой тошноты. В дальнейшем явления эти проходят. В некоторых случаях отмечается появление сухости во рту, которая исчезает с уменьшением дозы. В общем препараты эти не нарушают работоспособности. В литературе имеются указания на то, что лишь к андаксину и либриуму возможно привыкание. Применение психотропных средств, в том числе транквилизаторов, в первые 3 месяца беременности нежелательно ввиду еще недостаточной их изученности и возможного влияния на зародыш. Поскольку транквилизаторы снижают активность внимания и замедляют время реакции, назначать их водителям транспорта следует с большой осторожностью.

Мы в нашей практике чаще всего применяли андаксин, триоксазин, либриум и эзукос. Первый назначается / в таблетках по 0,2 г 1—-2 таблетки 3—4 раза в день, обычно в течение нескольких недель. В случае необходимости доза может быть увеличена до 2—3 г, т. е. 10—-15 таблеток в сутки. Препарат хорошо переносится и может даваться под наблюдением врача в течение нескольких месяцев. При прекращении лечения дозу уменьшают постепенно. Триоксазин назначается аналогичным образом в таблетках по 0,3 г; максимальная суточная доза 3 г. Большинство наших больных, применявших оба препарата, отдавало предпочтение андаксину, отмечая, что он оказывает более сильное успокаивающее и снотворное действие, чем триоксазин, не вызывая при этом никаких неприятных ощущений.

Андаксин в отличие от триоксазина является миорелаксантом центрального действия. Он вызывает легкое расслабление поперечнополосатых мышц, блокируя вставочные нейроны спинного мозга, таламуса и гипоталамуса. Полагают, что андаксин снижает возбудимость зрительного бугра, в который поступают экстеро- и интероцептивные импульсы, и благодаря этому оказывает влияние на эмоциональную сферу; угнетает лимбическую систему (миндалины); на вегетативные центры и ретикулярную формацию заметного действия не оказывает.

Близкое к андаксину, но более выраженное седативное действие оказывает либриум (элениум) и валиум (седуксен). Они назначаются, начиная от 1 таблетки либриума (10 мг) или валиума (5 мг). Ежедневно дозу повышают на 1—2 таблетки и дают в среднем 30—100 мг либриума или 15—50 мг валиума. Описано применение либриума в дозах до 800 мг в сутки, однако при лечении неврозов нередко достаточно 10—30 мг в сутки. Оба препарата оказывают, помимо всего, противосудорожное действие и в дозе 1 мг/кг (для либриума) снижают частоту припадков, в том числе малых, примерно у 50% больных эпилепсией. Хронические заболевания печени не являются противопоказанием к применению этих препаратов. Либриум плохо сочетается с барбитуратами (люминалом и др.), а также алкоголем. Иногда, по данным М. Ш. Вольфа, он вызывает, особенно у женщин старше 45 лет, астению с адинамией, дизартрию, нарушения сна и дизурические явления в первые дни приема даже в дозах 5—20 мг в сутки, поэтому перед сном желательно его не назначать. Осложнения эти держатся до 5—15 дней после отмены препарата. Изредка нарушается менструальный цикл.

Эзукос (Бельгия, Dixysazine) по действию лежит между мепробаматом (андаксином) и нозинаном. Соматических противопоказаний не имеет. Экстрапирамидные расстройства возникают редко и бывают слабо выражены. Суточная доза для взрослого 25—75 мг (при дозе свыше 50 мг применять с осторожностью, хотя некоторые авторы давали до 300 мг препарата в сутки). При первом приеме для выяснения индивидуальной чувствительности желательно назначение малой дозы (12,5 мг) один раз в сутки. Детям от 1 года до 5 лет рекомендуется 5—15 мг, от 5 до 12 лет— 10—30 мг в сутки (1 мг на 1 кг веса), старше 12 лет — доза взрослого. Как показали наблюдения, сделанные в нашей клинике (М. Г. Шиналиев), препарат уменьшает чувство тревоги и улучшает сон. Побочных явлений нами не наблюдалось.

Суточные дозы: френквела 20—300 мг, амизила 1 — 10 мг, ковантина 50—400 мг, ностина 450—1200 мг, обливона 250—500 мг, листика 200—800 мг.

Применение транквилизаторов в качестве симптоматического средства показано в тех случаях, когда неврозы протекают с чувством тревоги, эмоциональной напряженности, нарушением сна или легкой депрессией. Эти препараты с успехом могут быть применены при неврастении (гиперстенической форме), истерии, шоковом неврозе (неврозе испуга), неврозе ожидания страха (большие дозы), фобиях. Надо сказать, что при неврозе страха и тяжелых криптогенных фобиях они обычно полностью не устраняют страх, а лишь уменьшают его и делают больного более доступным психотерапии.

Ряд зарубежных авторов отмечают, что при лечении навязчивых состояний, в том числе фобий, особенно эффективен либриум. Некоторыми авторами это не подтверждается. По нашим наблюдениям, либриум эффективен при состояниях тревоги, навязчивостях и невротических депрессиях. Л. И. Головань наблюдал хорошие результаты от его применения при лечении явлений навязчивости у больных шизофренией. Больные получали курс лечения либриумом перорально, начиная с 10 мг 2—3 раза в день с постепенным наращиванием суточной дозы в течение 7—12 дней до 80—120 мг (в некоторых случаях до 150—200 мг). Лечение максимальными дозами проводилось от 4 до 6 недель с последующим постепенным снижением. Полный курс лечения продолжался от 4 до 12 недель. По окончании курса большинство больных находилось на поддерживающей терапии либриумом (20—40 мг в сутки).

Триоксазин показан при ангионеврозах, либриум — при диэнцефальных кризах и ejaculatio praecox (10— 30 мг в сутки), амизил — при навязчивых состояниях.

Навряд ли найдется медикамент из группы транквилизаторов, о котором бы не писалось, что он якобы излечивает чуть ли не 70—80% больных неврозами, в том числе страдающих тяжелыми фобиями. Однако одно применение этих медикаментов при всей их ценности само по себе в огромном большинстве случаев недостаточно для достижения выздоровления, если при этом не применяется психотерапия. В качестве вспомогательного средства, облегчающего ее проведение, во многих случаях роль их неоценима. Высока их эффективность также при лечении неврозоподобных состояний соматогенного генеза, сочетающемся с терапией основного заболевания.

Более сильное успокаивающее действие, чем транквилизаторы, оказывают нейролептики. Из них чаще всего для лечения неврозов применяются производные фенотиазина — аминазин (он же хлорпромазин, ларгактил, мегафен, плегомазин) и, реже, стелазин (Англия, США), нозинан (Франция, Бельгия, Италия), алкалоид раувольфии, резерпин (он же серпазил), тиоридазин (мелерил — Латинская Америка, меллерил — Швейцария, меллериал — Бельгия, мелларил — Канада, сонапакс — Польша). В основном они используются в психиатрической практике для лечения шизофрении и других психозов (длительное курсовое лечение большими дозами).

Аминазин является сильным седативным средством. Он оказывает тормозящее влияние на ретикулярную формацию и обладает адренолитическими свойствами. Ослабляет силу раздражительного процесса и усиливает различные виды торможения, потенцирует действие сно-1ворных, понижает артериальное давление и температуру тела, дает противорвотный эффект. Однако после его приема нередко отмечаются побочные явления — сердцебиение, сухость во рту, ощущение физической слабости, вялости. Это может привести к ухудшению самочувствия и при недостаточном знакомстве с действием препарата — к отказу от лечения. Кроме того, он имеет ряд противопоказаний к применению (болезни печени, почек, выраженная гипотония, склонность к тромбоэмболическим заболеваниям). При длительном приеме больших доз могут возникнуть явления общей скованности — паркинсонизма (исчезают с уменьшением дозы), а также изредка депрессия (аминазиновая), аменорея.

В психиатрической практике при лечении, например, шизофрении аминазин применяется месяцами по 300— 800 мг в сутки и выше. При этом у больных в первую очередь исчезает двигательное возбуждение, далее эмоциональная напряженность, в последнюю очередь нарушения мышления, в частности бредовые идеи. Применять аминазин в таких больших дозах можно лишь после тщательного знакомства с инструкцией.

Для общеуспокаивающего действия при лечении неврозов аминазин чаще всего применяют в малых дозах — 25—50 мг 2 раза в день (после еды) в течение 10—15 дней. Одновременно с аминазином могут назначаться препараты брома, глюкозы, витамины. При упорной неврастенической бессоннице, не поддающейся другим методам лечения, показано применение на ночь малых доз аминазина (50—100 мг) в сочетании с барбитуратами (амитал-натрием, мединалом в дозе 0,2—0,3 мг). Т. А. Невзорова рекомендует в этих случаях сочетание аминазина (25—50 мг) внутрь с димедролом по 0,05— 0,1 г на ночь (димедрол предотвращает развитие аллергических реакций).

При астенических, ипохондрических и депрессивных состояниях у больных неврозами аминазин не показан, так как усиливает мышечную слабость, вызывает неприятные ощущения и не улучшает настроения. Дачей аминазина (в течение 1—4 недель внутримышечно), особенно в сочетании с внушением, иногда удается устранить истерические гиперкинезы, припадки, рвоту; при этом большую роль играет сопутствующая лечению психотерапия.

После купирования истерического симптома, особенно если больной не нашел выхода из психотравмирующей ситуации, нередко возникает чувство тревоги, напряженности, а иногда рецидив старого или новое проявление болезни. Это, как показывают наши наблюдения, может быть предотвращено дачей аминазина или транквилизаторов за несколько дней до, либо сразу же после устранения истерического симптома.

Курсовое лечение аминазином (2—3 недели по 200— 300 мг в сутки) в сочетании с психотерапевтическим воздействием может быть рекомендовано при лечении истерических психозов. Г. В. Морозов наблюдал положительные результаты курсового лечения аминазином истерического ступора, протекающего с явлениями симпатикотонии и частыми десинхронизированными колебаниями на электроэнцефалограмме. При ступоре же с медленной фоновой электрической активностью мозга и выраженной ваготонией курсовое лечение аминазином оказывалось менее эффективным.

Фобии физиогенного генеза, в частности, являющиеся симптомом гипертонической болезни, неплохо поддаются лечению аминазином (резерпином), а также транквилизаторами. Тяжелые навязчивые состояния, включая криптогенные фобии и затяжные неврозы страха, в большинстве случаев не исчезают даже при даче больших доз аминазина (300—800 мг в сутки в течение 2—4 месяцев). Отмечается лишь временное уменьшение чувства напряженности и в связи с этим ослабление явлений навязчивости. Иногда фобия, не поддавшаяся действию одних нейролептиков, может значительно ослабеть или совсем исчезнуть под влиянием других нейролептических средств. Так, тяжелый страх загрязнения, державшийся на протяжении ряда лет и вызвавший в последнее время полную потерю трудоспособности, не поддавался массивному курсу лечения аминазином, однако значительно ослабился (больная смогла выписаться из психиатрической больницы и приступить к работе) после 2-месячного лечения стелазином (20—30 мг в сутки).

Стелазин применяется в дозе, приблизительно в 10 раз меньшей, чем аминазин, т. е. по действию 10 мг стелазина примерно равны 100 мг аминазина. При лечении неврозов чаще всего применяют в сутки 3—10 мг стелазина, для купирования истерического возбуждения и при частых истерических припадках — 20—30 мг в сутки с последующим снижением суточной дозы до 10—15 мг. В отличие от аминазина стелазин не снижает половой активности и нередко вызывает легкую эйфорию. Противопоказания и возможные осложнения те же, что и при лечении аминазином. В психиатрической практике стелазин особенно показан при лечении затяжных форм шизофрении.

В отличие от аминазина нозинан оказывает не только седативное, но и антидепрессивное действие. В связи с этим он стал применяться при лечении хронических меланхолических и тревожно-депрессивных состояний (среднесуточные дозы 200—400 мг). Некоторые авторы предлагают начинать лечение прямо с этих доз и в особо резистентных случаях повышать суточную дозу до 600—800 мг, другие — начинать лечение с маленьких доз (25 мг). Первые 2 дня при лечении важно соблюдать постельный режим во избежание ортостатического коллапса. По нашим наблюдениям, препарат нередко дает положительный эффект при неврозах страха и фобиях (суточная доза 50—100 мг) даже тогда, когда другие нейролептики и транквилизаторы не снимают тревогу.

Резерпин широко применяется в качестве гипотензивного средства при лечении гипертонической болезни. Вместе с тем он оказывает седативное действие, уменьшая чувство тревоги и эмоциональной напряженности. Резерпин дает ваготонический эффект, вероятно, благодаря стимуляции подкорковых парасимпатических центров, тогда как аминазин способствует центральному торможению симпатической активности. Количество серотонина, норадреналина и адреналина в мозгу и других тканях уменьшается под влиянием резерпина, в то время как выделение с мочой продуктов их распада увеличивается.

В качестве общеуспокаивающего средства при лечении неврозов применяют малые дозы резерпина — начиная с 0,25 мг 2—3 раза в день и до 0,5—1 мг 3—4 раза в день. Они обычно не вызывают побочных явлений (скованности, депрессии). В отличие от аминазина действие резерпина наступает медленно (через 7—8 дней). Мы при лечении неврозов резерпин предпочитали аминазину лишь при наличии сопутствующей гипертонии, в остальных же случаях обычно применяли аминазин.

Тиоридазин (меллерил) влияет на психопатологическую симптоматику подобно аминазину, но в более слабой степени. В психиатрической практике применяется в дозах от 25 до 600 мг в сутки в течение ряда месяцев и считается малотоксичным препаратом. Он обладает резко выраженным влиянием на сексуальные функции. Так, 300 мг меллерила, по наблюдениям Kamm, купировали явлением нимфомании у 2 больных и назначение в течение 4 лет доз в 100 мг в сутки позволило удерживать половое влечение на нормальном уровне. Меллерил действует аналогично тораколюмбальной ганглиоэктомии. Поперечнополосатая мускулатура полового члена иннервируется спинальными нервами, так что при малых дозах эрекция, как правило, не страдает. Таким образом, оказалось, что меллерил в драже уже в малых дозах (25—100 мг), принятых за 1—3 часа до полового акта, обладает способностью тормозить наступление эякуляции у мужчины, в связи с чем может быть использован для лечения преждевременной эякуляции.

Doepfmer лечил меллерилом 5 больных с преждевременной эякуляцией. Первому было назначено 50 мг меллерила (2 драже) за 2 часа до полового акта Эякуляция стала нормальной. Больной вместо 50 мг стал принимать по 25 мг меллерила в течение ряда недель. Эякуляция оставалась нормальной все это время, а также после прекращения приема лекарства. У 4 других больных прием за 11/2—2 часа до половой близости 50—100 мг меллерила позволил избавиться от преждевременной эякуляции.

Дальнейшие наблюдения показали, что меллерил замедляет наступление эякуляции только в период приема и последействием не обладает. Положительные результаты наблюдаются примерно у двух третей больных преждевременной эякуляцией. У одной четверти больных отмечаются те или иные побочные эффекты — сухость во рту, вялость, сонливость, адинамия, светобоязнь, нарушение аккомодации зрения. Со стороны половой сферы — исчезновение оргазма, ослабление либидо и эрекции. С уменьшением приема лекарства явления эти проходят. Во избежание этих эффектов Р. А. Зачепицкий назначал препарат по 25 мг 2—3 раза в день (последний раз за 30—40 мин. до предполагаемого полового акта) в течение 1—2 месяцев. Повышение последней дозы до 50 мг в его наблюдениях часто вызывало общую вялость и ослабление эрекции. Очевидно доза должна быть индивидуализирована. В упорных случаях преждевременной эякуляции получение с помощью этого препарата хотя бы временного эффекта имеет большое психотерапевтическое значение.

Антидепрессивные (тимолептические) вещества обладают свойством устранять пониженное настроение. Из них наиболее эффективен и безвреден имизин (он же тофранил — Франция, США; мелипрамин — Венгрия, имипрамин). Имизин усиливает процессы возбуждения и в нервной системе (энергизатор), в том числе пищевые реакции и половое влечение (изредка, наоборот, угнетает его), вызывает тахикардию, оказывает легкое атропиноподобное действие, вероятно вследствие сенсибилизации адренергических синапсов ретикулярной формации. При приеме имизина иногда отмечается сухость во рту и повышенная потливость, бессонница (легко устраняется уменьшением или отменой вечерней дозы, а также снотворными). В редких случаях при передозировке могут возникать гипоманиакальные и маниакальные состояния. Они исчезают при снижении дозы или отмене препарата. Противопоказаниями являются сердечно-сосудистая декомпенсация, инфекционные болезни, болезни печени, почек, глаукома и расстройство мозгового кровообращения. Имизин не показан возбужденным больным (если возбуждение не представляет собой проявление легкой ажитации, связанной с депрессией). У здоровых людей этот препарат часто вызывает чувство слабости, разбитости.

Некоторые авторы считают, что имизин может устранять депрессию любой этиологии. Нам это кажется маловероятным. Бесспорно, что чем ближе депрессия к типичной циркулярной, тем эффективнее действие имизина. Лучше всего с его помощью устраняется тоска, являющаяся симптомом маниакально-депрессивного психоза, которая иногда протекает с жалобами на чувство лени, пустоты в голове, повышенной утомляемости и сопровождается ипохондрическими идеями или явлениями навязчивости. Она может быть ошибочно принята за неврастению, невроз страха или навязчивых состояний. Лечение таких заболеваний имизином весьма эффективно. При истинном же неврозе навязчивых состояний, а также неврозе страха оно в большинстве случаев малоуспешно, Роль эндогенного компонента в генезе тоски, даже наступившей после действия психической травмы, иногда определить трудно. Во всяком случае, применение имизина при невротических симптомах, связанных с чувством тоски (особенно одновременно с психотерапией) показано.

Имизин можно назначать в таблетках по 25 мг на прием, начиная с 75 мг в первые сутки, увеличивают дозу на 25 мг в сутки, доходя до 150—200 мг, а в некоторых случаях до 300 мг в сутки. Стараются подобрать минимальную дозу, которая устраняет тоску, и на ней держат больного примерно неделю, после чего дозу начинают постепенно снижать до 50—100 мг в сутки. Поддерживающую дозу можно давать ряд недель или месяцев. Действие имизина не всегда сказывается в первые дни приема — иногда лишь после 1—2 недель от начала лечения. Депрессивную фазу маниакально-депрессивного психоза имизин не укорачивает, а лишь устраняет ее симптомы, пока его принимают. При прекращении приема лекарства (выделяются из организма через сутки) или уменьшении дозы, если фаза не кончилась, депрессия может возобновиться и привести к суицидальной попытке. Как долго в действительности длится фаза,— сказать трудно (чаще всего не меньше предыдущей), поэтому отменять препарат следует постепенно, наблюдая за больным, и если при снижении дозы вновь наметятся признаки депрессии, нужно продолжить лечение хотя бы еще в течение нескольких недоль, и так до предполагаемого окончания фазы.

При лечении невротических депрессий мы назначали имизин, начиная с 25 мг в сутки. Часто достаточно было 50—75 мг для достижения терапевтического эффекта. Тревожным или плохо спящим больным целесообразно проводить комбинированное лечение — утром и днем имизин, вечером аминазин или транквилизаторы.

Помимо имизина, из антидепрессантов могут быть применены ингибиторы моноаминоксидазы (МАО). Они угнетают активность этого фермента, тем самым тормозят расщепление в мозгу серотонина, адреналина, норадреналина и допамина, благодаря чему повышают настроение. К ним относятся катрон (Дания), ипразид (СССР), ниамид (он же нуредал — Венгрия), трансамин и др. Первые два имеют ряд противопоказаний и могут давать тяжелые осложнения. Оба последних менее токсичны, оказывают мягкое антидепрессивное и стимулирующее действие и поэтому могут найти применение в терапии неврозов. Ценно то, что нуредал, помимо того, оказывает еще и анальгезирующее действие — прекращает или смягчает даже очень сильные боли (при стенокардии, невралгиях, неоперабельном раке) в течение первых, иногда 2—3, суток. Суточная доза — от 25 до 100 мг (при эндогенных депрессиях — до 200—300 мг). Ингибиторы МАО несовместимы с симпатомиметическими веществами (эфедрин, амфетамин и др.) и с имизином (тофранилом). Их можно назначать не раньше чем через 1—2 недели после прекращения приема имизина. Во время лечения из пищи нужно исключить сыр, бобы и алкоголь. Трансамин не следует сочетать со стелазином.

К стимуляторам относятся вещества, способные усиливать процессы возбуждения в центральной нервной системе и ослаблять действие снотворных и нейролептиков. Они уменьшают чувство утомления и вызывают ощущение бодрости, прилива сил, временно повышают умственную и физическую работоспособность и препятствуют наступлению сна, поэтому принимать их во второй половине дня не рекомендуется. Назначать указанные вещества следует с осторожностью, так как они используют как бы резервные возможности организма, не устраняя потребность в нормальном отдыхе и сне. Кроме того, может наступить привыкание, особенно у неустойчивых психопатических личностей.

Физиологическое действие их во многом сходно с таковыми кофеина и отчасти адреналина, также обладающих стимулирующими свойствами. Из стимуляторов шире других применяется фенамин (он же бензедрин — США, амфетамин, симпатин, всего более 50 названий) по 5—10 мг 1—2 раза в день, первитин по 3 мг 1—2 раза в день, пиридрол (он же мератран) по 1—2,5 мг 2—3 раза в день, меридрил, он же риталин (США, Англия, Франция, ФРГ), центедрин (Венгрия) по 3 мг 1—2 раза в день. Последний нередко используется в психиатрической практике для уменьшения вялости при депрессии, вызванной нейролептическими средствами. В некоторых зарубежных странах свободная продажа этих веществ и широкая коммерческая реклама, восхваляющая их действие, привели к появлению большого числа лиц, страдающих привыканием к этим медикаментам. В СССР отпуск их в аптеках проводится с такими же ограничениями, как наркотиков.

Мы сравнительно редко пользуемся ими при лечении неврозов и применяем их главным образом для временной активации больных с астеноипохондрическими жалобами, а также при неврологических депрессиях и астениях, не вызванных истощением; при этом сочетаем их назначение с активирующей психотерапией. Предпочитаем при астенических состояниях, помимо общеукрепляющих средств (глюкоза, фитин, гематоген, витамины), назначать такие тонизирующие препараты, как женьшень (T-rae Ginsengi) по 15—20 капель 3 раза в день, или Radici Gisengi 0,15 по 1 таблетке 3 раза в день, лимонник китайский (Schizandrae chinensis) no 20—30 капель 2 раза в день, левзея (Т-rae Leuzeae carthamoides) по 20—30 капель 2 раза в день до еды, настойка заманихи (T-rae Echinopanicis elati) по 30—40 капель 2—3 раза в день, настойка стеркулии (T-rae Sterculiae) по 15—20 капель 2—3 раза в день, настойка аралии (Т-гае Araliae) по 30—40 капель 2—3 раза в день, пантокрин (Pantocrini) по 30 капель 2—3 раза в день до еды и т. п., а также гормональные препараты недлительно, в умеренных дозах, например метилтестостерон по 0,005 г 2—3 раза в день в течение 1—2 недель. Они не обладают отрицательными свойствами указанных выше стимуляторов и привыкания к ним не наблюдается.

Надо сказать, что улучшение общего состояния больного, поднятие тонуса нервной системы облегчает достижение терапевтического эффекта от применения других видов терапии, а также делает больного более резистентным в отношении психотравмирующих воздействий.

В качестве симптоматического средства для улучшения сна, а также уменьшения аффективной напряженности у больных неврозами могут быть применены небольшие дозы снотворных.

ЛЕЧЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНЫМ СНОМ
Сон как лечебное средство эмпирически применяется с давних времен. По мнению И. П. Павлова, в основе лечебного действия сна лежит как использование охранительной, защитной роли торможения, так и восстановление энергетических ресурсов клеток вследствие преобладания во время сна процессов ассимиляции над диссимиляцией.

Для лечения сном неврозов применяются следующие терапевтические методы: 1) длительный прерывистый медикаментозный сон; 2) удлиненный наркотический сон; 3) гипнотический сон (гипноз-отдых); 4) электросон.

При лечении длительным прерывистым сном, вызываемым с помощью амитал-натрия и других снотворных, больные проводят в состоянии сна по 18—20 часов в сутки, в течение 10—15 (в среднем 12) дней.

При лечении удлиненным медикаментозным сном (физиологическим сном, удлиненным действием небольших доз снотворных), как его называют некоторые авторы, больные проводят в состоянии сна несколько меньшее время (10—15 часов в сутки в течение того же количества дней). При этом в одних клиниках больным назначают постельный режим, предоставляют полный покой, в других — распорядок дня больных не нарушают, больные не лишаются прогулок на свежем воздухе и в течение курса лечения сном им продолжают психотерапию. Для усиления действия снотворных могут быть применены небольшие дозы аминазина (50—200 мг в сутки).

Wendt из клиники Muller-Hegeman разработал методику лечения сном, при которой в первые дни сон вызывался снотворными (вводились в клизме) и далее постепенно, все в большей и большей мере условнорефлекторными воздействиями (звукозаписью, заменой снотворного нейтральными веществами и т. п.). Таким образом Wendt удавалось удлинить сон на 8—14 часов в сутки. Лечение сном сочеталось с психотерапией и рассматривалось лишь в качестве вспомогательного средства при лечении неврозов. В той или иной степени положительный результат наблюдался этим автором у 2/3 больных неврозами.

Лечение длительным прерывистым сном, а также удлиненным медикаментозным сном нередко дает хороший эффект у больных с неврастеническими нарушениями функции внутренних органов, реактивной депрессией и психогенными параноидами. Лечение длительным фармакологическим сном неврастении, истерии и невроза навязчивых состояний, по нашим данным, малоэффективно, хотя некоторые авторы и наблюдали в этих случаях хорошие результаты.

Недостатком лечения всеми видами длительного фармакологического сна является то, что при них в той или иной мере наступает интоксикация организма снотворными и подавляется быстрый сон. Этих недостатков лишено лечение длительным гипнотическим сном (гипнозом-отдыхом).

Гипнотический сон, удлиняющий суточную продолжительность сна больного (гипноз-отдых), является эффективным средством лечения больных неврозами и показан во всех случаях этого заболевания. Достигнутый при этом сон не сопровождается интоксикацией организма снотворными, а также депревацией быстрого сна и является физиологическим. Для вызывания внушенного (условнорефлекторного) сна в отсутствие врача-гипнотизера при этом обычно прибегают к косвенному постгипнотическому внушению, например внушают, что теперь после отдыха больной будет спать 1—2 часа или что он уснет, когда на него подействует какой-либо до того нейтральный раздражитель, например надетая на руку манжетка. Для вызывания гипнотического сна в этих случаях может быть также применена, как указывалось, звукозапись (А. М. Свядощ и С. Г. Файнберг, 1936).

Горячим сторонником лечения гипнозом-отдыхом является К. И. Платонов. Метод обычно сочетается с лечением внушением в состоянии гипнотического сна. Так, В. Е. Рожнов, погружая больных в гипнотический сон на 1 — 1 ½ часа, вместе с тем производил им 4—6 лечебных внушений. Недостатком метода является то, что далеко не всех больных удается погрузить в гипнотический сон, причем особенно трудно достигнуть этого у больных неврозом навязчивых состояний и психастенией. В связи с этим Б. Н. Бирман прибегал для облегчения вызывания, а также удлинения гипнотического сна к даче небольших доз снотворного и во время наступавшего сна-отдыха проводил лечение внушением. Хорошие терапевтические результаты от применения своего метода он наблюдал у больных неврастенией, истерией и психастенией.

Поскольку наркотический сон связан с интоксикацией организма снотворными, а гипнотический—удается вызвать далеко не у всех больных, это толкало исследователей на поиски новых методов вызывания сна, максимально приближающегося к физиологическому. С этой целью были предприняты попытки вызывания сна и наркоза при помощи электрического тока (Leduc, Г. С. Календаров, И. Ф. Случевский и др.). Однако до наступления сна часто возникало состояние резкого возбуждения, тягостное для больного; сон же наступал далеко не всегда. В наблюдениях, описанных рядом зарубежных авторов под названием электронаркоза, по существу вызывался не электронаркоз, а пролонгированный электрошок.

К числу попыток вызывания сна при помощи электрического тока относится так называемый электросон, описанный В. А. Гиляровским, Н. М. Ливенцевым, Ю. Е. Сегаль, 3. А. Кирилловой и др. При этом методе один электрод накладывают на веки, другой — на затылок больного и пропускают импульсный ток разной частоты (от 12—16 до 1—2 импульсов в секунду). Средняя сила тока 10—12 ма, длительность импульса 0,2 м/сек. Длительность сеанса от 15—20 минут до 2—3 часов; полный курс 16—20 сеансов. Больные при пропускании тока испытывали сначала легкое покалывание в глазах, вскоре перестававшее ощущаться, и нередко засыпали. Из 15 больных неврозами, астеническими, астенодепрессивными и реактивными состояниями у 13 авторы наблюдали положительные результаты.

В то время как электронаркоз вызван действием электрического тока на головной мозг, электросон является, по всей вероятности, внушенным сном, т. е. электросуггестивной процедурой. При этом известную роль в возникновении сна может играть монотонное раздражение кожи электрическим током. Во всяком случае, то, что в этих случаях сон действительно вызывается непосредственным действием электрического тока на головной мозг больного, еще нуждается в доказательстве.

ЛЕЧЕНИЕ ЭФИРНЫМ И АЛКОГОЛЬНЫМ ОПЬЯНЕНИЕМ. АМИТАЛ-НАТРИЕВОЕ РАСТОРМАЖИВАНИЕ

Эфирный наркоз для купирования истерических симптомов используется давно. С аналогичной целью еще в 1880 г. его применял Haviland. Для лечения военных неврозов этот метод был впервые предложен в 1916 г. Rothmann, в дальнейшем рекомендовавшим для усиления психотерапевтического эффекта указывать больному, что он будет якобы подвергнут хирургическому лечению, и производить инъекции физиологического раствора вблизи болезненного участка.

Наступление терапевтического эффекта Rothmann объяснял сочетанием ряда факторов: фармакологическим действием эфира (стадия возбуждения), косвенным внушением (ложные операции) и повышением внушаемости в период пробуждения от наркотического сна. Широкого распространения метод Rothmann в первую мировую войну не получил. В возражениях против применения лечения эфиром (без ложных операций) указывалось на неиндифферентность эфира и хлорэтила для организма, а против идеи ложных операций — то, что она приводит, с одной стороны, к ложному положению (сестры, санитарки должны быть посвящены в обман больного), а с другой — что необходимость хирургического лечения создает у больного впечатление о тяжести его заболевания. Эфирное опьянение без ложных операций для купирования истерических симптомов нашло широкое распространение во время Великой Отечественной войны.

Техника лечения. Больному говорят, что сейчас ему дадут лекарство, после приема которого нарушенная функция сразу же восстановится. Укладывают его на стол, лицо смазывают вазелином, глаза прикрывают сухими ватными тампонами с тем, чтобы пары эфира меньше раздражали слизистую оболочку глаз. В маску для наркоза наливают сразу 20—30 мл эфира и предлагают больному вдыхать его. Маску накладывают не очень плотно, чтобы немного воздуха могло поступать, или, как это делал, например, Д. М. Кулик, дают эфир мелкими порциями, наливая по 5—8 мл в маску с интервалами для психотерапевтического воздействия. Большинство авторов считают необходимым достигнуть стадии возбуждения, вызванной фармакологическим действием эфира, во время которой и наступает устранение истерического симптома.

Исходя из того, что алкоголь действует подобно эфиру, но более растянуто во времени и что при алкогольном опьянении в состоянии возбуждения сопротивление, на которое врач нередко наталкивается при лечении больных неврозами, ослабевает, несколько врачей одновременно в разных концах Советского Союза в конце 1941 г. и начале 1942 г. стали применять внутривенное введение алкоголя, давно используемое в лечебной практике гинекологами и терапевтами для лечения сепсиса.

При лечении алкогольным опьянением лежащему или сидящему больному вводят внутривенно от 20 до 100 мл 33% алкоголя, который вызывает резкое жжение по ходу вены. По мере введения следят за состоянием больного, делая интервалы в 2—3 минуты после введения каждых 20—30 мл. Стараются достигнуть состояния выраженного алкогольного опьянения с эйфорией и многоречивостью. Затем начинают внушать больному, что нарушенная функция у него восстановилась и выздоровление наступило. Внушение проводится резким, энергичным тоном и сочетается с понуждением, например, больного с блефароспазмом — открыть глаза, с мутизмом — отвечать на вопросы, с параличом— начать двигать парализованной конечностью.

Лечение, таким образом, является в значительной степени наркосуггестивным. Положительный эффект лечения свежих истерических моносимптомов мы наблюдали лишь в 1/3 случаев, несмотря на сочетание этого метода с внушением. Лечение внутривенным вливанием алкоголя менее эффективно, чем лечение эфиром.

Лечение эфирным и алкогольным опьянением широко применялось в годы Великой Отечественной войны для купирования истерических симптомов. Достоинством метода является его простота и возможность в ряде случаев одномоментного устранения истерических симптомов, недостатком — то, что наркотические вещества не индифферентны для организма (особенно в случаях перенесения свежих воздушных коммоций) и что нередко истерический симптом, устранившись на высоте опьянения, вновь появляется при пробуждении больного от наркотического сна.

Так, например, один из наших больных с истерической глухонемотой начал громко петь во время эфирного опьянения и отвечать на задаваемые ему вопросы. Однако, когда опьянение прекратилось и сознание прояснилось, он вновь стал обнаруживать явления глухонемоты. Больной не помнил о том, что пел в состоянии опьянения, и недоумевал по этому поводу. Попытка все время поддерживать с ним речевой контакт в период прояснения у него сознания не увенчалась успехом — больной переставал отвечать на вопросы и реагировать на обращенную к нему речь по мере пробуждения.

При купировании истерических симптомов по этому методу очень важно в период прояснения сознания все время демонстрировать больному восстановление функции, наступившее во время опьянения, с тем, чтобы он осознал факт выздоровления. Если это удается, а удается далеко не всегда, то рецидива истерического симптома после прекращения опьяняющего действия эфира или алкоголя обычно не наступает.

С 1937 г. в США, а затем в других странах стало применяться введение амитал-натрия с кофеином для вызывания опьянения, сопровождающегося эйфорией. При этом заторможенные больные становятся более доступными контакту, растормаживаются, уменьшаются явления негативизма (удается, например, накормить больного шизофренией, до того упорно отказывавшегося от еды). Временно устраняются тоска, страх, тревога, явления навязчивости, вселяя больному надежду на выздоровление. Вводят подкожно 1 мл 20% (2 мл 10%) раствора кофеина, затем через 4—5 минут внутривенно медленно (со скоростью 1 мл в секунду) вливают в среднем 3—6 мл свежеприготовленного 5% раствора амитал-натрия. На высоте опьянения, в чем мы могли убедиться, нередко удается устранить истерические моносимптомы, оказать суггестивное воздействие на больных с истерическими психозами, повлиять на фобии. А. А. Меграбян и Г. А. Сафарян, вводя 2—5 мл 10% раствора амитал-натрия внутривенно и 1—2 мл 10% раствора кофеина подкожно, нередко устраняли истерические сумеречные состояния, псевдодеменцию, псевдокататонический ступор; выздоровление удавалось достигнуть после 1—6 сеансов. П. Н. Ягодка с сотрудниками, применяя курсовое лечение (10—15 вливаний через день) 1725 больным неврозами, наблюдал выздоровление в 24,5% и значительное улучшение — в 43,8% случаев. Курсовое лечение можно сочетать с нейролептическими средствами (нозинан, резерпин, аминазин, антидепрессанты и др.).

ЛЕЧЕНИЕ ЭФИРНОЙ МАСКОЙ ПО СВЯДОЩУ

Проводя лечение больных истерическим мутизмом эфирным раушем, мы в 1941 г. обратили внимание на то, что некоторые из них при наложении маски с эфиром задерживали на некоторое время дыхание и пытались сбросить с себя маску. При этом они издавали громкий крик и делали выдох, т. е. истерический мутизм снимался до того, как больные вдыхали эфир, до того, как наступали явления опьянения.

При лечении больных эфирным наркозом по общепринятой методике эта задержка дыхания в ответ на раздражающее действие паров эфира была слабо выражена. Таким образом, и при обычном эфирном наркозе больной часто сначала проходит стадию задержки дыхания и лишь затем начинает вдыхать пары эфира.

Оказалось, что истерический симптом может сниматься в стадии задержки дыхания, если сделать ее достаточно выраженной, и что нецелесообразно стремиться пройти ее и достигнуть эфирного опьянения. Устранение истерического симптома в этой стадии не сопровождается амнезией, в связи с чем рецидива его обычно не наступает. В отличие от этого при устранении истерического симптома в состоянии опьянения по пробуждении от наркотического сна наступает амнезия периода опьянения — больной не помнит, что во время опьянения истерический симптом у него был устранен, и рецидив заболевания нередко наступает после прояснения сознания. Кроме того, избегают вдыхания паров эфира, обладающих токсическим влиянием, особенно по отношению к паренхиматозным органам.

Исходя из всего изложенного, мы разработали и в 1943 г. предложили метод эфирной маски для купирования истерических симптомов. Первоначально он был назван методом острой гипоксемии. Однако в дальнейшем (1952) мы убедились, что острой гипоксемии при этом не наступает, а возникает лишь задержка дыхания с острой реакцией страха.

Техника лечения. Больному указывают, что в основе его болезни лежит торможение — частичный сон определенного участка коры — и что ему будет дано лекарственное вещество, которое сразу же устранит это состояние торможения, в связи с чем нарушенная функция тут же полностью восстановится. Больного крепко фиксируют в горизонтальном положении (при истерических парезах и параличах парализованная часть тела остается свободной). Важно, чтобы больной при фиксации почувствовал, что он не может двигаться. Для этого лучше всего крепко фиксировать его несколькими простынями и предложить 3—4 физически здоровым лицам его удерживать.

Лицо больного смазывают вазелином. Искусственные зубы вынимают. Маску для наркоза берут достаточных размеров, чтобы прикрыть рот и нос при любых движениях челюстями (она может быть легко изготовлена из упругой проволоки; маски Эсмарха обычно малы). Ее обкладывают более толстым слоем ваты и марли, чем обычно, и наливают в нее 40—80 мл эфира для наркоза с тем, чтобы все слои ваты и марли в маске были густо пропитаны эфиром. Маску встряхивают, чтобы с нее стек избыток эфира, и внезапно плотно накладывают на лицо больного на время от нескольких десятков секунд до l ½ минут. Маску снимают, как только у больного наблюдается устранение истерических симптомов, например крик при истерическом мутизме, восстановление движения в бывшей парализованной конечности. В тех случаях, когда трудно судить, снялась ли истерическая реакция, пока маска находится на лице больного и контакт с ним затруднен (например, при истерической глухоте), маску снимают через 10—15 секунд от начала психомоторного возбуждения, являющегося одним из ранних и постоянных признаков задержки дыхания. В случае неполного устранения истерической реакции вызывание задержки дыхания тут же повторяют с паузами в 2—3 минуты до 3—4 раз.

При задержке дыхания наблюдается расширение зрачков, учащение пульса, некоторое повышение кровяного давления, сдвиг лейкоцитарной формулы, резкое кратковременное увеличение числа лимфоцитов, чаще уменьшение, реже увеличение числа нейтрофилов и резкое психомоторное возбуждение.

Противопоказаниями к лечению являются гипертония, выраженный артериосклероз, органические заболевания сердца и резкое общее истощение. Приводим наблюдение.

Больной Ж., 26 лет. После контузии, сопровождающейся ушибом поясницы, развился вялый истерический паралич обеих ног, который держался в течение 6 месяцев. Лечение электросуггестивными и тепловыми процедурами, косвенным внушением в сочетании с вливанием глюкозы и витаминов, а также алкогольным опьянением в сочетании с внушением и гипнотическим внушением эффекта не дало. Во время лечения внушением в сочетании с болезненными дозами тока больной дал бурную двигательную реакцию, тяжело дышал, но движения в парализованных ногах не появлялись.

Больному указано, что паралич его носит обратимый характер — в основе его лежит торможение участка коры, частичный сон — и что ему будет дано лекарство, которое снимет это торможение и паралич сразу же полностью пройдет. После этого больной сказал товарищам по палате, что не верит в успех лечения.

Больного уложили на диван и завернули в три простыни. Кроме того, одной простыней его фиксировали к дивану на уровне груди, другой — на уровне костей таза. Один помощник крепко держал его голову, второй — правую, третий — левую кисть (через простыни). Ноги больного остались свободными. Лицо больного смазали вазелином. В маску налили 60 мл эфира для наркоза, после чего ее внезапно плотно наложили на лицо больного. Больной задержал дыхание и 35 секунд лежал неподвижно, не дыша. Далее началось резкое психомоторное возбуждение, во время которого он пытался сбросить маску, однако это ему не удавалось. На 45-й секунде он издал резкий крик и на 55-й секунде стал отчаянно стучать ногами по дивану, совершая ими размашистые движения с большой силой. После этого маска была снята и больного стали поздравлять с выздоровлением, говоря ему, что теперь мышечная сила в его ногах полностью восстановилась.

Однако, когда больному предложили двигать ногами, он стал это делать медленно, обнаруживая слабую мышечную силу в ногах. Тогда помощнику было предложено попытаться крепко держать ноги больного, чтобы убедиться в том, что мышечная сила в них полностью восстановится после того, как еще раз проведут лечение, и тут же вновь наложена маска на лицо больного. Через 20 секунд наступило резкое психомоторное возбуждение, во время которого больной с силой отбросил ногами помощника, пытавшегося удержать его ноги неподвижными. Больному сказано Теперь вы видите, что сила в ногах полностью восстановилась. Вы можете ими свободно двигать. Двигайте! и больной стал свободно двигать ногами, обнаруживая хорошую мышечную силу. Ему сказано: Теперь вы здоровы и можете идти в палату. После этого его освободили от простыни и он пошел самостоятельно, благодаря врачей за лечение. Рецидива не наступило.

Во время лечения больной ни разу эфир не вдыхал и признаков эфирного опьянения не обнаруживал.

Один из больных, леченных этим способом в психиатрической клинике Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова в Ленинграде, следующим образом описал проф. В. П. Осипову на конференции врачей клиники свое лечение. …Мне сказали, что сейчас мне слух сразу полностью восстановят, но что именно со мной собирались делать, я не знал. Я не поверил, что меня смогут вылечить, так как полная глухота у меня держалась в течение месяца и лечение не помогало. Меня привели в кабинет, уложили на диван и завернули в простыню так, что я не мог двинуться. Вдруг мне надели на лицо маску так плотно, что мне и рта открыть нельзя было. В нос ударил очень резкий запах лекарства (в маску было налито 80 мл эфира для наркоза.— А. С). Я сразу задержал дыхание. Потом чувствую, что задыхаюсь. Страх охватил. Ни одного вдоха я не сделал и тут маску сняли и я стал сразу слышать и речь стала нормальной. Стал благодарить врачей за лечение. Затем сам прошел в палату. Чувствовал себя хорошо, слух полностью восстановился.

Первые 40 секунд от момента наложения маски больной лежал спокойно, неподвижно. Затем издал громкий крик и началось резкое психомоторное возбуждение с попыткой сорвать маску, после чего через 10 секунд маска была снята. Всего маска была наложена на 50 секунд. Дыхательных движений больной в это время не делал, выдыхаемый им воздух, после того как маска была снята, был без запаха эфира. Признаков эфирного опьянения не обнаруживалось.

Как показали наблюдения при лечении 300 больных, из которых у 81% была так называемая постконтузионная (по нашему мнению, истерическая) глухонемота, возникшая после контузии, и у 19%—истерические параличи, глухота, амавроз, блефароспазм, ступор, как правило, по описанному методу удается немедленно, одномоментно купировать истерические симптомы, не только свежие, но и затяжные, даже при большом внутреннем сопротивлении больного лечению. Каких-либо осложнений ни в одном из 300 случаев не наблюдалось.

Описанный метод применим при лечении истерии с наличием симптомов выпадения функции (истерические ступор, параличи, глухонемота, слепота и т. п.) и в этих случаях высокоэффективен, причем особенно при лечении истерических параличей, мутизма, глухонемоты и ступора. При лечении по этому методу косвенное внушение и эмоциональное потрясение, связанное с внезапностью процедуры, существенной роли не играют. Основное значение имеет задержка дыхания, вызывающая эффект страха с психомоторным возбуждением. При этом наступает устранение истерического симптома путем смывания тормозных пунктов в коре волной возбуждения.

ЛЕЧЕНИЕ КАЛЬЦИЕВЫМ УДАРОМ
Лечение кальциевым ударом было предложено А. М. Свядощем в 1943 г. для одномоментного купирования истерических симптомов и в дальнейшем применено при эпилептических сумеречных состояниях и кататоническом ступоре.

На протяжении ряда лет М. К. Петровой в лаборатории И. П. Павлова разрабатывалось лечение экспериментальных неврозов у животных не только бромом и кофеином, но и хлористым кальцием. Исследования М. К. Петровой показали, что в то время как применением малых доз хлористого кальция (0,005—0,5 г) не только не удавалось получить положительный терапевтический результат при попытке лечения собак, страдавших экспериментальными неврозами, но и в ряде случаев их состояние ухудшалось, большие дозы хлористого кальция (2—5 г) давали терапевтический эффект и восстанавливали условнорефлекторную деятельность животного. При этом хлористый кальций, по мнению М. К. Петровой, влияет как непосредственно на корковые элементы, так и на вегетативную нервную систему — снижает возбудимость вегетативной нервной системы и оказывает неравномерное влияние на процессы возбуждения и торможения в коре, вызывая восстановление условнорефлекторной деятельности.

Хотя лечение бромом и сочетанием брома с кофеином нашло широкое применение в медицине, данные исследований, проведенных в лаборатории И. П. Павлова по лечению экспериментальных неврозов у животных большими дозами хлористого кальция, оставались неиспользованными в медицинской практике. Хлористый кальций по-прежнему применялся лишь в стандартных, сравнительно небольших, дозах (внутривенно медленно вводили обычно от 2 до 10 мл 10% раствора хлористого кальция).

При лечении кальциевым ударом раствор хлористого кальция вводят внутривенно сравнительно быстро (со скоростью около 1 мл 10% раствора в секунду). В зависимости от веса, возраста и состояния больного вводят однократно до 30 мл, в среднем при весе больного свыше 50 кг и отсутствии соматических противопоказаний— 20 мл 10% раствора.

При выборе дозы следует руководствоваться принципом, установленным И. П. Павловым, что доза должна быть тем меньше, чем слабее нервная система больного. Количество однократно вводимого хлористого кальция не должно превышать 0,05 г на 1 кг веса. Вливания следует проводить по одному в день, ежедневно или через день, до 6—8 вливаний, причем в случае быстрого регресса патологических явлений доза при повторных вливаниях значительно уменьшается (до 6—10 мл 10% раствора). Противопоказаниями к лечению кальциевым ударом являются выраженная гипертония, артериосклероз и органические заболевания сердца.

При кальциевом ударе через 5—10 секунд от начала вливания появляется ощущение жара, первоначально локализующееся в области рта и далее быстро распространяющееся по всему телу. С нарастанием чувства жара наступает гиперемия или, реже, побледнение лица, сужение зрачков и падение мышечного тонуса: при этом появляется резкое чувство слабости и, в редких случаях, сонливость или длящийся в течение нескольких минут сон.

В течение первой минуты по окончании вливания ощущение жара прекращается, чувство слабости начинает постепенно проходить (в это время у больных с моносимптоматическими истерическими расстройствами и постконтузионной глухонемотой обнаруживается восстановление утраченных функций). Быстрое введение большой дозы хлористого кальция вызывает резкие вегетативные изменения, выражающиеся в учащении, реже замедлении пульса, некотором повышении кровяного давления и обычно резком увеличении числа лимфоцитов (в 1 ½ — 2 раза) и уменьшении числа сегментированных лейкоцитов. Эти изменения наступают в первую же минуту после введения кальция и держатся в течение 3—5 минут.

При купировании истерических симптомов кальциевым ударом перед введением хлористого кальция больному указывается, что имеющийся у него истерический симптом обратим и что он исчезнет сразу же после того, как лекарство будет введено (после того, как возникнет ощущение жара). При лечении истерических моносимптомов (параличи, мутизм, сурдомутизм, блефаро-спазм и т. п.) через несколько секунд после вливания больному резким повелительным тоном предлагается убедиться, что утраченная им функция восстановилась: при параличах — произвести движения бывшей парализованной частью тела, при мутизме или сурдомутизме — ответить на те или иные вопросы или выполнить те или иные действия, например назвать свою фамилию, ответить, хочется ли пить, открыть рот, показать язык и т. п. Далее в течение нескольких минут больной побуждается к упражнению утраченной функции. Если же в случае истерических моносимптомов в течение первых 5 минут после вливания терапевтический эффект оказывается недостаточным, вводится аналогичным образом еще 10 мл 10% раствора хлористого кальция.

При лечении истерических гиперкинезов, рвоты, нарушений функции внутренних органов проводится курс из 6—10 вливаний через день. В наступлении терапевтического эффекта у больных неврозами, помимо фармакологического действия хлористого кальция на нервную систему и сильного сенсорного раздражения интероцептивной сферы, большую роль играет прямое и косвенное внушение наяву (связано с ощущением жара во время вливания), ведущее к возникновению волны возбуждения, смывающей тормозные пункты в коре (протрептика).

Лечение кальциевым ударом истерических реакций, аффективно-шокового ступора и так называемой постконтузионной глухонемоты было с успехом применено в годы Великой Отечественной войны в ряде медсанбатов и госпиталей. Во многих случаях удавалось одномоментно купировать моносимптоматические истерические расстройства и постконтузионную глухонемоту1 путем однократного внутривенного введения большой дозы хлористого кальция.

Полное устранение истерических симптомов наступало у 88% больных со свежими истерическими моносимптомами (глухонемотой, мутизмом, глухотой, ступором, параличами, блефароспазмом и амаврозом), причем в большинстве случаев — непосредственно или в течение первых часов после кальциевого удара. Среди больных со свежей, постконтузионной глухонемотой и мутизмом полное устранение глухонемоты и мутизма после кальциевого удара наступили у 83%, причем у 43% сразу же после первого вливания кальция. Особенно эффективным лечение было в тех случаях, когда оно проводилось в первые 4 дня от начала заболевания. Положительные результаты в некоторых случаях наблюдались при лечении истерических гиперкинезов, припадков и сумеречных состояний. При лечении истерических моносимнтомов, таких, как сурдомутизм, мутизм, параличи, амавроз и блефароспазм, метод эфирной маски, по нашим наблюдениям, является более эффективным, чем применение кальциевого удара.

Мы не считаем, что в медицинской практике следует отказаться от применения небольших (обычных) доз хлористого кальция и применять вместо них лишь большие дозы. Дозу хлористого кальция нужно индивидуализировать в зависимости от состояния больного и характера патологического процесса, наряду с небольшими (обычными) дозами хлористого кальция в некоторых случаях целесообразно применять и большие его дозы — лечение кальциевым ударом.

ИНСУЛИНОВАЯ И СУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ

Инсулиновая терапия широко применяется для лечения больных шизофренией. Лечение инсулиновыми комами состояний депрессии и тревоги психогенного генеза, а также истерических симптомов было предпринято во время второй мировой войны рядом английских и американских авторов (Sargant, Creske, Sands и др.), однако без особого успеха. Вследствие малой эффективности его при терапии указанных выше состояний, а также в результате данных ряда авторов, свидетельствующих о том, что инсулиновые комы могут привести к органическим изменениям в мозгу больного, указанный метод для лечения больных неврозами и реактивными психозами мало применим.

Судорожная терапия, предложенная в 1935 г. венгерским психиатром Meduna для лечения больных шизофренией, вскоре стала применяться и для лечения затяжных неврозов. Особенно широко метразоловая, камфарная и электросудорожная терапия использовалась для лечения затяжных форм неврозов, не поддававшихся другим видам терапии, во время второй мировой войны (Ю. А. Поворинский, 1941; И. М. Фейгин, 1944; Good, Torrie, Kenton и др.)- Так, И. М. Фейгин применял судорожную терапию в 8 случаях затяжных истерических моносимптоматических расстройств, не поддававшихся другим методам терапии, из них в 5 — с эффектом и в 3 — безуспешно. Для успеха лечения, как указывает автор, не всегда было достаточно одного припадка, иногда требовалось вызывать его 4—5 раз. Во всех случаях, когда лечение было проведено до конца, наблюдались хорошие результаты. В случаях неуспеха лечение было прервано из-за резкого сопротивления больных терапии. Russel и Straus на основании собственного опыта пришли к выводу, что конверсионная истерия обычно не поддается электросудорожной терапии. Электросудорожная терапия не дает также положительного эффекта и при лечении больных неврозом навязчивых состояний и психастенией.

Механизм терапевтического действия судорожной терапии остается еще недостаточно ясным. Ряд авторов придают большое значение наступающей при этом острой аноксемии Himvich, Alexander, Gellhorn и др.) и развивающемуся сильнейшему страху (Good и др.). Повторные гипоксемии ведут, по Gellhorn, к повышению реактивности вегетативных центров и длительному преобладанию симпатической нервной системы над парасимпатической; аноксемия является сильнейшим стимулятором нервной системы. Судорожная терапия, по данным Gellhorn, стимулирует гипоталамическую область, в то время как при инсулиновой гипогликемии и барбитуратовом длительном сне повышение активности гипоталамуса и продолговатого мозга является следствием растормаживания — освобождения этих областей от кортикального контроля. При судорожной (метразоловой и электросудорожной) терапии оно возникает еще и в результате прямого возбуждающего действия электрического тока на подкорку. Повышение тонуса подкорки ведет к повышению тонуса коры, чем, возможно, и объясняется терапевтический эффект судорожной терапии, а также наблюдаемое при ней восстановление угасших условных рефлексов у экспериментальных животных (Gellhorn). По мнению Е. С. Авербуха, при электросудорожной терапии происходит стимуляция подкорковых образований и отсюда нейро-вегетативная перестройка организма. А. С. Чистович полагает, что первично электрический ток воздействует на кору мозга, вызывая в ней сверхсильное возбуждение, и как следствие,— развитие запредельного торможения. Основная локализация действия связывается все же с подкоркой. Очевидно, при электросудорожной терапии, как указывал А. О. Долин, возникает волна возбуждения. Последняя, вероятно, может смывать тормозные пункты в коре, приводя к устранению патологических симптомов.

Ким Ен Бом в Институте физиологии имени И. П. Павлова (Ленинград) применил камфарно-судорожную терапию для лечения экспериментальных неврозов у собак. После троекратного вызова судорожных припадков невротические явления у собаки исчезли. По литературным данным и нашей трактовке,— пишет Ким Ен Бом,— можно предполагать, что судорожная терапия укрепляет функциональную систему, затормаживая деятельность клеток коры, устраняя застойную невротическую реакцию.

Недостатком судорожной терапии является тягостный для больного характер лечения и его небезопасность — в 0,8% случаев мелкоточечные кровоизлияния в мозговое вещество и другие осложнения. Поэтому применение указанного метода для лечения неврозов и, в частности, купирования истерических симптомов нецелесообразно. Лишь в исключительных случаях, при тяжелом и очень затяжном течении истерических психозов (псевдокататонического ступора, пуэрилизма, псевдодеменции), не поддающихся другим видам терапии, возможно применение нескольких электрошоков.

ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ

НЕВРАСТЕНИЯ

Основным патогенетическим методом при неврастении является лечение, направленное на устранение астении. Этого можно достигнуть предоставлением больному отдыха, достаточного сна и усиленного питания, назначением глюкозы, витаминов, глицерофосфата кальция, фитина, гематогена и других общеукрепляющих веществ. В отношении полного освобождения больного от работы для предоставления ему отдыха нужна большая настороженность и строго индивидуализированный подход. Лишь при выраженном истощении целесообразно на некоторое время полное освобождение больного от работы и даже назначение ему постельного режима с усиленным питанием. В большинстве же случаев бывает достаточно освободить его от чрезмерной нагрузки, сверхурочной и дополнительной работы и помочь установить правильный распорядок дня, обеспечивающий достаточный отдых. Для усиления ослабленного тормозного процесса показаны индивидуализированные дозы брома, а также сочетание его с кофеином. При повышенной возбудимости, раздражительности показаны транквилизаторы (андаксин, либриум и др.). При затяжных астенических состояниях, а также нарушениях сна может быть рекомендована аутогенная тренировка. При бессоннице у больных неврастенией желательно избегать снотворных и стараться нормализовать сон другими способами, например назначением получасовой прогулки перед сном, теплых ножных или общих гигиенических ванн, исключив употребление перед сном крепкого чая или кофе. При упорных нарушениях сна больному можно рекомендовать ложиться спать в строго определенное время, например, в 11 часов вечера, и вставать в 7 часов утра, лежать в постели спокойно, с закрытыми глазами, не стараясь заснуть и не думая о сне, днем не ложиться отдыхать и так в течение месяца. Сон сам по себе восстановится. Если в нарушении сна большую роль играет тревожное ожидание его ненаступления (невроз ожидания), то, помимо аутогенной тренировки, можно применить внушение наяву или в гипнотическом сне, рациональную психотерапию, а также метод негативного воздействия (вариант 2).

В тех случаях, когда во время лечения больного неврастенией на него продолжает действовать психотравмировавшая обстановка, породившая заболевание, важно попытаться ее устранить. Если это невозможно, нужно постараться путем убеждения или внушения изменить отношение к ней больного и тем самым лишить ее патогенных свойств. Пока это не будет достигнуто, нередко отдых, общеукрепляющая терапия, лечение бромом и т. п. оказываются малоэффективными.

В процессе психотерапии уделяется внимание выяснению и коррекции характерологических особенностей, делающих больного особенно чувствительным к тем или иным психотравмирующим воздействиям или порождающих неуживчивость в коллективе. В тех случаях, когда в основе патогенного конфликта лежит несоответствие между уровнем притязаний личности и ее возможностями, психотерапия направляется на его устранение.

Элементы ипохондричности нередко встречаются у больных неврастенией. При этом иногда астения отходит на задний план, а на передний выступает ипохондрическая установка, препятствующая восстановлению работоспособности. В этих случаях больному можно указать, что для его здоровья необходима тренировка, в связи с чем назначается режим (форсированный режим.— А. С), который он должен выполнять (желательно, чтобы это назначение делалось врачом, пользующимся авторитетом). Далее больному предлагается заниматься деятельностью, выполнение которой должно убедить в отсутствии у него астении и показать, что он обладает достаточной силой и выносливостью.

Больному с жалобами на интеллектуальную астению в клинике Leonhard отменяются всякие лекарства и предлагается заниматься по 6 часов в день умственным трудом, например с 9 до 11 часов и с 15 часов 30 минут до 16 часов 30 минут — изучением иностранного языка, с 11 часов 30 минут до 12 часов 30 минут — писать диктант, с 13 часов 30 минут до 15 часов 30 минут — самообразованием. При жалобах на физическую астению с 9 до 11 часов назначается прогулка (быстрая ходьба на расстояние до 10 км), с 11 до 12 часов и с 13 часов 30 минут до 15 часов 30 минут — спорт (30 минут — воллейбол, 1 час — гимнастические упражнения, вызывающие боли в мышцах и резкое учащение сердечной деятельности, 30 минут — теннис, занятия на гимнастических снарядах или плавание). Курс лечения 17з месяца. В это время говорить о здоровье запрещается.

Лечение неврастении может проводиться как в местных домах отдыха и санаториях, так и на многих курортах, в частности при неврастении с синдромом гиперстении и раздражительной слабости — на климатических, приморских, лесных курортах с углекислыми и радоновыми ваннами (Ахали-Афони, Сочи, Гагра, Кисловодск, Боржоми, Южный берег Крыма, Одесса, Прибалтика, Карельский перешеек, Боровое и др.) при гипостенической форме неврастении — преимущественно в местных неврологических санаториях.

При пребывании в домах отдыха или санаториях больные подвергаются воздействию климатических факторов, которые могут вести к общему укреплению организма и тем самым способствовать выздоровлению. Так, рядом исследователей было показано благотворное влияние климата Черноморского побережья на терморегуляцию (Н. М. Воронин и др.), сосудистую реактивность (Е. С. Волков), активность щитовидной железы (А. А. Шатров), вегетативно-вазомоторные нарушения (Л. А. Куницына) у больных неврастенией. Благотворное влияние на этих больных оказывало и климатическое лечение в условиях средней полосы России.

Лечебный эффект особенно высок и стоек, когда действие психотравмировавшей ситуации устранено, но явления астении еще остаются значительными или когда в этиологии неврастенического синдрома играют роль, помимо психогенных, соматогенные факторы (инфекция, интоксикация; нарушение питания и т. п.). Эффективность лечения больных неврастенией на различных курортах Южного берега Крыма и средней полосы России колеблется, по данным разных авторов, между 90 и 97%.

Нарушения функций внутренних органов
При лечении нарушений функций внутренних органов, ранее относившихся к неврозам внутренних органов1, во всех случаях показана терапия убеждением, внушением и самовнушением, в частности аутогенная тренировка. В зависимости от патогенеза этих неврозов лечение их имеет свои особенности

В случаях когда нарушения функции внутренних органов представляют проявление общих расстройств нервной деятельности, вызванных действием психотравмирующих раздражителей, следует прежде всего постараться их устранить. Если это невозможно, нужно попытаться путем внушения или убеждения изменить отношение больного к этим раздражителям и таким образом устранить возникший конфликт. Далее применяют лечебные мероприятия, направленные на устранение имеющихся общих нарушений высшей нервной деятельности, о которых говорилось при рассмотрении неврастении, в частности предоставление больному отдыха и покоя наряду с общеукрепляющим и седативным медикаментозным лечением (препараты брома, хлористый кальций, витамины, глюкоза, транквилизаторы) Целебное влияние может оказать трудотерапия, занятия спортом, мероприятия, ведущие к отвлечению внимания больного от болезненных нарушений и созданию у него новых интересов. Показаны физиотерапия и санаторно-курортное лечение, особенно на тех курортах, где лечат нарушения функции соответствующих внутренних органов (например, Кисловодск, Ессентуки, Железноводск). Положительный результат может дать лечение внушением, направленное на непосредственное устранение болезненного симптома; если же причина, вызвавшая заболевание, не осознается больным,— каузальная психотерапия.

В тех случаях, когда нарушения функции внутренних органов вызваны внушением (например, внушающим действием слова при иатрогениях) или самовнушением, основным методом лечения является убеждение и внушение как наяву, так и в состоянии гипнотического или наркотического сна, направленные на устранение болезненного симптома.

В тех случаях, когда расстройства функции внутренних органов возникают по механизму воспроизведения патологического состояния действием до того индифферентного раздражителя, ставшего патогенным условно-рефлекторным раздражителем, выбор метода лечения будет зависеть от того, является ли причина болезни скрытой или очевидной, т. е. осознана ли больным патогенная условнорефлекторная связь. Если причина заболевания очевидна, то лучшие результаты дает внушение в гипнотическом сне или наяву, если же она скрыта, не осознана, то показана каузальная психотерапия. Положительные результаты в обоих случаях может дать лечение убеждением.

Отдаленные результаты лечения неврозов внутренних органов еще мало изучены. Они прослежены главным образом в отношении неврозов сердца, возникших во время войны. Так, по Wegelius (1951), через 7 лет из 105 больных, лечившихся в финском госпитале в 1941 —1944 гг. по поводу неврозов сердца, у 66 наступило выздоровление или значительное улучшение состояния, у 32 — состояние осталось без перемен и у 7 — ухудшилось. По Grant (1940), через 5—7 лет среди больных, снятых с воинского учета по поводу нейроциркулярной астении, полное выздоровление или значительное улучшение наступило у 27 %, незначительное улучшение у 17,8% и состояние осталось без перемен у 56,2% больных. Оба автора не указывают, получали ли больные военные пенсии по поводу невроза сердца, возникшего во время службы в армии, и не отграничивают истерические, в частности рентные, формы от других форм заболевания, что затрудняет оценку их данных. Wishow (1939), а также Bishop и Kimbro (1943), обследовав через 20 лет больных, у которых в 1918 и 1919 гг. был обнаружен невроз сердца, не нашли у них органических заболеваний сердечно-сосудистой системы. Тем не менее все же нельзя отрицать возможность развития органического процесса на почве длительных функциональных нарушений деятельности внутренних органов.

Прогноз неврозов внутренних органов в основном зависит от того, устранено ли действие психотравмирующей ситуации, вызвавшей заболевание. При своевременном распознавании и правильном лечении заболевания они полностью обратимы, хотя нередко протекают длительно и нелегко поддаются терапии.

НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ

При лечении нарушений половой сферы важно установить контакт с больным, создать атмосферу искренности и доверия, позволяющую выявить и обсудить наиболее интимные стороны человеческих отношений. Во многих случаях это не представляет затруднений. Больной ищет помощи, охотно делится своими переживаниями, испытывая облегчение при одной возможности поделиться ими. Иногда, однако, чувство стеснения, естественного смущения препятствует этому и требуется ряд повторных бесед с больным наедине для того, чтобы контакт в этом отношении установился.

В первую очередь выясняется, имеется ли болезненное нарушение половых функций или оба супруга в половом отношении здоровы, однако жена не получает полового удовлетворения из-за дисгармонии. В последнем случае очень важно выявить не только духовные отношения между супругами, но и интимные подробности половой жизни, которые могут играть роль в возникновении дисгармонии и дать советы, направленные на ее преодоление. Так, например, выясняется, испытывала ли жена раньше когда-либо оргазм и при каких обстоятельствах. Начинает она половой акт возбужденной или нет. Сухие ли ее половые органы к моменту имиссии, возникает ли половое возбуждение (появляется ли интерес) ко времени окончания полового акта мужем, активна ли она во время полового акта или пассивна, понимает ли она, чего ей не хватает для получения полового удовлетворения, каковы применяемые позы, какова предварительная подготовка, каковы условия реализации сближения (спят ли они одни в комнате и т. п. ). Выясняется диапазон приемлемости (Н. В. Иванов) предварительных ласк для каждого из супругов — какие каждый из них считает допустимыми, какие — недопустимыми, аморальными, запретными.

Если муж заканчивает половой акт раньше жены и она остается неудовлетворенной, можно сообщить приведенные в клинической части данные о возможных причинах этого, в частности, подчеркнуть, что часто женщина начинает половой акт менее возбужденной, чем мужчина, и нуждается в предварительной подготовке. Далее пытаются расширить диапазон приемлемости этой подготовки. Говорят о том, что если супруги любят друг друга, то в любви все дозволено, приемлемо все, что может привести к половой гармонии. Могут быть приведены данные литературы о различных применяемых методах подготовки. Можно привести слова Kinsey о том, что многие женщины в США до начала половой близости нуждаются в ласках всего тела, затем ласках, обеспечивающих ритмичные раздражения области клитора и малых губ, и лишь после этого готовы к половому акту.

Указывается, что половой акт является нормальным (независимо от того, как длительно и в каком ритме была проведена подготовка к нему, а также какую степень полового возбуждения она успела вызвать), если имиссия произошла до наступления оргазма и он возник во время фрикций, хотя бы и кратковременных. Супругов наводят на мысль о целесообразности расширить диапазон приемлемости и усилить предварительную сексуальную подготовку с тем, чтобы жена успевала получить половое удовлетворение во время половой близости.

Надо сказать, что беседа на эту тему ведется обычно с каждым из супругов в отдельности или с одним из них. Она требует большого такта и деликатности и нередко возможна лишь после ряда встреч с больным, когда контакт уже установлен. Во время бесед обращается внимание мужа на то, что когда оргазм гармонично наступает одновременно у обоих супругов, то все же у женщины обычно он длится дольше, чем у мужчины, и она вследствие как физических, так и психических особенностей нуждается еще в заключительных ласках. Некоторые жены чувствуют себя разочарованными и неудовлетворенными, когда их мужья сразу же по окончании полового акта отворачиваются от них и засыпают, не проявляя к ним больше нежности и внимания.

При наличии ножниц между временем окончания полового акта мужчиной и женщиной можно рекомендовать, кроме того, варьировать позы во время половой близости. У некоторых женщин оргазм намного быстрее наступает при положении на боку или сверху, над мужчиной. Мужчине может быть рекомендовано совершать половой акт не непрерывно, а с паузами — устраивать их, когда половая возбудимость его чрезмерно возросла. Во время пауз делать лишь ритмичные движения туловищем и таким образом, оказывая ими давление на лобковую область женщины (ограничив движения половым органом). Первую, небольшую, паузу сделать сразу после введения полового члена во влагалище. В это время на область клитора и малых губ женщины положить руку и далее, на протяжении всего полового акта, оказывать пальцами более или менее интенсивное, но не грубое, ритмичное давление или легкое тактильное раздражение этой области, в ритме фрикций Оно суммируется с раздражением гениталий женщины мужским половым органом и ведет к ускорению наступления у нее оргазма. Это особенно важно в тех случаях, когда, как уже указывалось, клитор расположен сравнительно высоко и при обычной технике полового акта женщина не испытывает достаточного раздражения, вследствие чего оказывается неудовлетворенной.

Если женщина весьма сдержана в своих сексуальных проявлениях, многие мужчины не чувствуют, насколько велико ее половое возбуждение во время половой близости и скоро ли у нее может наступить оргазм (в отличие от этого большинство женщин чувствуют приближение оргазма у мужчины). Иногда мужчине бывает трудно судить также о том, какой ритм и амплитуда фрикций для женщины в тот или иной период половой близости являются оптимальными. В таких случаях иногда рекомендуют женщине взять на себя инициативу в регулировании полового акта и дать понять мужу, что от него требуется. Положить, например, руку на его талию и легкими движениями регулировать его активность, то тормозить ее, если возбуждение мужа слишком возросло, а женщина еще мало возбуждена, то легким движением руки придать желательный темп фрикциям, дав понять мужу, что теперь ему не следует себя больше сдерживать.

При сухости половых органов женщины, помимо более длительной подготовки ее предварительными ласками, рекомендуют одному из партнеров слегка смазать свои половые органы жиром с тем, чтобы женщине не было больно в начале полового акта, а также чтобы уменьшить силу трения, так как иначе это может привести к более быстрому наступлению эякуляции у мужчины и сделать его неспособным к длительному половому акту. Это же иногда рекомендуется и молодоженам при возникновении трудностей с дефлорацией. Для того чтобы мужчина стал способен к более длительному совершению полового акта, могут быть рекомендованы и средства, на которых мы остановимся при рассмотрении лечения преждевременной эякуляции

Надо сказать, что даже, казалось бы, очень резкое расхождение между временем наступления оргазма у мужа и жены преодолимо при доброй воле с обеих сторон, взаимной искренности и терпении Возможность адаптации в этом отношении очень велика. Не случайно некоторые женщины, может быть немного утрируя, говорят, что нет такого мужчины, который не смог бы им доставить полового удовлетворения

В тех случаях, когда причиной дисгармонии является прерванное половое сношение, рекомендуется отказаться от этого и заменить его другими способами предохранения от беременности.

Врачи, работающие в США в консультациях по вопросам брака, отмечают, что очень частой причиной половой дисгармонии супругов является поразительная неосведомленность их в вопросах половой жизни. Одной из частых причин затруднений у неопытного новобрачного являются неправильные представления о топографии женских половых органов, помощь новобрачной своему мужу в этом отношении может быть незаменимой Изредка одной из причин затруднения является недостаточная обнаженность женщины перед началом полового акта, затрудняющая имиссию

При всех психогенных нарушениях половой функции с успехом может быть применено гипнотическое внушение и аутогенная тренировка с вышеприведенными специальными формулами самовнушения.

Лечение мужской импотенции, являющейся сопутствующим симптомом неврастении (астении), сводится к ее терапии. При этом важно подчеркнуть больному, что половые органы его здоровы, что нарушения носят временный характер, вызваны лишь переутомлением или эмоциональным напряжением и что отдых, покой и общеукрепляющая терапия приведут к быстрому восстановлению их функции. Помимо обычной общеукрепляющей терапии больному рекомендуется пища, богатая витамином Е (яйца, икра любой рыбы) Эмпирически установлено, что в этих случаях благотворно влияет на половую способность и пища, богатая сахаром. В связи с этим рекомендуют больному ежедневно съедать по 2 столовые ложки варенья или меда в течение 2—3 недель. Желательно сохранение обычного ритма половой жизни. Лишь при значительном ослаблении эрекций или резко выраженной астении показано воздержание от половой жизни в течение 2—3 недель при разрешении спать с женой в одной постели. После 2—3-недельного отдыха назначается легкая стимулирующая медикаментозная терапия— пантокрин (вытяжка из рогов пятнистого оленя), женьшень. Хорошее стимулирующее действие оказывает аутогемотерапия (кровь берут из вены больного и вводят обычно внутримышечно по 2, 4, 6, 8, 6, 4 мл один раз в 3 дня). При понижении полового влечения с ослаблением эрекций положительное действие оказывают натуральные или искусственные углекислые ванны (Кисловодск, нарзанные ванны, курорт Арзни в Армении, Дарасун в Восточной Сибири и др.)- Углекислые ванны противопоказаны больным с повышенной нервной возбудимостью.

С целью профилактики рецидивов больному рекомендуют стремиться удовлетворять жену при первом же половом акте и избегать повторных сношений, а также установить режим, при котором эрекция наступала бы естественно, без особой стимуляции извне.

При лечении импотенции, вызванной психотравмирующим поведением женщины или фиксацией ранее возникшего стереотипа половых отношений, рекомендуется психотерапия с обсуждением причины, породившей заболевание, и изменение отношения к психотравмирующему событию. Обычно важно при этом врачу встретиться с женой больного, в мягкой, деликатной форме указать ей на роль их отношений в возникновении болезни Мужа и постараться достигнуть ее участия в улучшении этих отношений.

Для устранения психической задержки может быть применено и лечение внушением, в частности гипнотерапия и самовнушение. В общем комплексе психотерапии облегчить преодоление этих задержек могут и фармакологические средства, стимулирующие половую деятельность и оказывающие, помимо того, и суггестивное воздействие. К ним относятся эндокринные препараты — метилтестостерон (2—3 раза в день по 10 мг на прием в течение 2—4 недель; таблетки кладут под язык) и более сильно действующий 2,5% раствор тестостерон-пропионата (по 1 мл через день внутримышечно). Половые гормоны противопоказаны пожилым людям с выраженными явлениями атеросклероза и гипертонии. Длительное применение чрезмерно больших доз половых гормонов может привести к подавлению функции гипофиза, атрофии яичек и азооспермии.

Для временной стимуляции половой деятельности может быть применен иохимбин в таблетках (Johimbini muriatici 0,005 по 1 таблетке 3—4 раза в день) или в виде 1% раствора (Sol. Johimbini hydrochlorici 1% по 15—20 капель 3 раза в день), настойка корня женьшеня (T-rae Ginsengi по 15—25 капель 3 раза в день), пользующаяся на Востоке славой сильного афродизиака, пантокрин, а также препараты стрихнина и др. Из физиотерапевтических средств применяют фарадизацию промежности (10—12 сеансов по 8—10 минут каждый), крестцово-промежностную гальванизацию, дарсонвализацию промежности или нисходящую гальванизацию позвоночника (сеанс 15 минут). Оказывают ли они какое-либо специфическое действие на половые функции или все дело сводится к суггестивному эффекту,— является спорным.

При психической импотенции, особенно возникающей после неудачной попытки совершения полового акта, обычно всегда в той или иной мере играет роль и тревожное ожидание неудачи и чрезмерная фиксация внимания на сексуальной функции, что может тормозить ее и вести к нарушению ее автоматизма. В связи с этим рекомендуется прибегнуть к методу, который можно назвать мнимым запретом половой жизни. Больному назначается 2—3-недельный курс какого-либо медикаментозного лечения (желательно сложная пропись различных лекарств) и указывается, что на все время приема лекарства ему запрещается половая жизнь. Предлагается спать с женой в одной постели и предупредить ее о характере назначенного лечения. Запрет приводит к устранению тревожного ожидания неудачи и повышению либидо, в связи с чем вскоре больной его нарушает и начинает нормальную половую жизнь. Н. В. Иванов (1959) предлагает таким больным просто запретить на несколько недель половую близость, разрешая спать в одной постели с женой и допускать взаимную нежность.

Основываясь на том же принципе, Leonhard (1963) больным психической импотенцией рекомендует говорить следующее: Ваши половые органы здоровы. Никакого лекарственного лечения не требуется. Половой член должен вновь научиться удерживать напряжение. Временно вам запрещается половая жизнь. Однако одно половое воздержание само по себе не помогает, поэтому вам следует спать с женой в одной постели и взаимными ласками вызывать половое возбуждение. Надо научиться 15— 20 минут удерживать его, не доводя себя до состояния эякуляции. Через 3 недели явитесь на прием к врачу. Жене предлагается пойти на жертву ради здоровья мужа и испытывать половое возбуждение без наступления оргазма. Запрет половой жизни дается для избавления больного от тревожного ожидания неудачи.

Обычно, не дожидаясь разрешения врача, больной через 2—3 недели начинает половую жизнь. Если же он строго придерживается данного запрета, то еще через 1—2 недели запрет отменяется. Некоторые мужчины,— пишет Leonhard,— хотели бы раньше излечиться от половой слабости, а потом найти себе партнершу. Я им говорю, что такая последовательность неосуществима: сначала надо найти партнершу, потом проводить данное психотерапевтическое лечение.

Этот метод терапии психогенной импотенции осуществим только в амбулаторных условиях и является высокоэффективным. Leonhard советует применять его и для лечения психогенной преждевременной эякуляции. Больному указывается, что в случае приближения эякуляции ласки следует приостановить и вновь возобновить их, как только половое напряжение снизится, и так несколько раз. Semans1, рекомендуя тренировку половой выдержки путем взаимных ласк в качестве метода лечения преждевременной эякуляции, предлагает предварительно слегка смазывать половые органы кремом во избежание раздражения слизистых оболочек. В достижении терапевтического эффекта, помимо тренировки выдержки, имеет значение и то, что больной обычно сам убеждается в своей способности длительно сохранять эрекцию.

Обычно половое воздержание при преждевременной эякуляции приводит к укорочению времени наступления оргазма. В связи с этим Г. С. Васильченко справедливо советует этим больным вообще сохранять свой привычный ритм половой жизни и воздерживаться начинать лечение, пока они не начнут регулярной половой жизни.

При лечении преждевременной эякуляции может быть использован ряд вспомогательных средств: для снижения общей нервной возбудимости — бромиды с валерианой и хлористым кальцием, введение магнезии (Sol. Magnesii sulfurici 25%) 5 мл внутримышечно или 5—10 мл внутривенно через день 15—20 раз, либо, как предлагает Г. Г. Корик, в виде клизмы из 30 мл 15% раствора через день (иногда магнезия, а также монобромистая камфора могут вызывать ослабление эрекций). Внутривенные вливания 0,5% раствора новокаина (Е. П. Панченко) по 10 мл ежедневно 10—15 раз (вводить очень медленно), а также внутримышечно 2% раствора новокаина, начиная с 2 мл и до 5 мл 3 раза в неделю, всего 12 инъекций. И. М. Порудоминский рекомендует в этих случаях препараты спорыньи (Extr. Secalis cornuti fluidum) по 20—25 капель 3 раза в день в сочетании с приемами малых доз люминала (0,2) или люминала (0,03 г), кодеина фосфорнокислого (0,03 г) и пирамидона (0,3 г) по 1—2 порошка в день предполагаемого сношения; Г. В. Васильченко — местную блокаду, которая достигается опрыскиванием хлористым этилом ромбовидного участка кожи площадью 60—80 см2 в пояснично-крестцовой области. Опрыскивание производится до появления белой корочки затвердения. После этого блокированный участок кожи согревают ладонью (иначе может наступить отморожение второй степени). Появление признаков отморожения первой степени не служит препятствием к продолжению лечения. На сеанс уходит 20—30 мл хлористого этила. Частота сеансов от 1 до 10 через день. В дни блокады назначаются вышеуказанные прописи люминала с кодеином. При отсутствии положительного эффекта после 1—2-месячного перерыва повторяется курс блокад на этот раз на фоне приема меллирила.

Для снижения чувствительности головки полового члена можно рекомендовать смазывание ее за 2—3 часа до сношения 5—10% мазью совкаина или кокаина [Sovcaini 0,5—1,0 (!), Vaselini 10,0], а также применение кондома (презерватива). Процедура надевания его на эрегированный орган у некоторых больных с повышенной половой возбудимостью может ускорить наступление эякуляции. Им советуют надевать презерватив заблаговременно— незадолго до сношения, в то время, когда эрекция еще не наступила или является неполной. Тем больным, у которых головка члена обычно закрыта препуциальным мешком, в качестве вспомогательного средства рекомендуется обнажать ее и вне сношений (с целью вызвать огрубение слизистой оболочки).

Как симптоматическое средство для лечения преждевременной эякуляции может быть рекомендовано производное фенотиазина — тиоридазин (меллерил), действие которого на половую сферу мы описывали при рассмотрении психотропных средств, и в меньшей мере либриум (элениум). Прием 25—100 мг, реже 200 мг, меллирила в драже за 1—3 часа до половой близости нередко ведет к тому, что мужчина приобретает способность более длительно совершать половой акт и тем самым хотя бы временно избавляется от преждевременной эякуляции.

Некоторые авторы рекомендуют массаж предстательной железы назначать в качестве суггестивной процедуры. Однако, исходя из вышеприведенных взглядов на роль ее в генезе сексуальных расстройств, Г. С. Васильченко предлагает применить несколько пробных сеансов массажа во всех случаях относительно быстро развившейся преждевременной эякуляции, вне зависимости от того, удается или не удается обнаружить местные изменения урогенительного аппарата.

Из физиотерапевтических процедур при преждевременной эякуляции могут быть назначены нисходящие гальванизации позвоночника, гальванический воротник, диатермия спинальных центров [15—20 сеансов ежедневно или через день по 20—15 минут; один электрод накладывают на позвоночник (D12—L1), другой — на промежность]. По мнению авторов, эти электропроцедуры не только оказывают суггестивное действие, но и снижают возбудимости эякуляторного центра. При психически обусловленной преждевременной эякуляции недостатком местных процедур является то, что они могут иногда создать у больного впечатление о наличии у него местного заболевания, положительной стороной — их суггестивное действие.

При лечении больных мужчин со всеми видами психогенных нарушений половой функции полное выздоровление достигается, по данным Л. Я. Мильмана, Traikoff и др., а также по нашим наблюдениям, примерно в 70% случаев.

При лечении половой холодности в первую очередь выясняются породившие ее причины, затем рекомендуются методы, которые, исходя из этих конкретных причин, могут помочь ее устранению. Так, во время бесед с больной непосредственно рассказывается в доступной форме о приведенных выше физиологических особенностях половой жизни и различных причинах дисгамии и половой холодности. Все более и более детально выясняются особенности ее половой жизни и даются советы, которые могли бы помочь достижению ею оргазма. Так, например, выясняется диапазон приемлемости ею предварительной сексуальной подготовки и в процессе бесед достигается приемлемость расширения этого диапазона с тем, чтобы любым путем во время полового акта вызвать оргазм. Если он возникнет хотя бы один раз, то в дальнейшем легче достигнуть его повторений. В тех случаях, когда нарушение половой функции вызвано непосредственно психотравмирующим воздействием, может быть применено также лечение внушением.

У некоторых женщин наступление оргазма возможно, лишь, если они во время половой близости ни о чем не думают и не наблюдают за поведением партнера. Чрезмерная фиксация внимания на половом акте и возникающих ощущениях, а также тревожное ожидание наступления оргазма могут затормозить его наступление. Предложение ни о чем не думать в это время, как мы не думаем о сне, когда хотим, чтобы он наступил, может привести к излечению. В особо упорных случаях может помочь овладение техникой аутогенной тренировки (вызывание состояния покоя и мышечной релаксации, тепла).

Медикаментозные и физиотерапевтические средства при психогенно обусловленной фригидности действуют главным образом путем косвенного внушения. Могут быть рекомендованы общеукрепляющие и стимулирующие вещества (китайский лимонник, женьшень). Гормоны женских половых желез (фолликулин, синэстрол, эстрадиолдипропионат) целесообразно назначать, если есть те или иные признаки полового инфантилизма (гипоплазии полового аппарата). Сами по себе при фригидности эти средства неэффективны и вообще, как указывалось, женские половые гормоны в обычных терапевтических дозах не усиливают полового влечения у женщины (у мужчин ослабляют его), в то время как мужские гормоны ведут к его усилению не только у мужчины, но и у женщины. Stourzh наблюдала положительные результаты при лечении фригидных женщин мужскими половыми гормонами. Мы назначали больным метилтестостерон по 5 мг 1—2 раза в день в течение 1 — 1 ½ месяцев. В случае появления признаков верилизации или нарушении менструального цикла препарат подлежал отмене. При фригидности он особенно показан женщинам женственным, с резко выраженными вторичными половыми признаками, тонкой кожей, у которых можно предположить некоторый избыток женских половых гормонов.

Нередко назначаются процедуры, вызывающие гиперемию половых органов и тем самым способствующие эротизации. Сюда относятся горячие влагалищные души или орошения минеральными водами, особенно нарзаном, грязелечение (трусики + влагалищные тампоны), диатермия тазовых органов (15—20 сеансов по 20 минут, фарадизация и дарсонвализация наружных половых органов. Применение гинекологического массажа, а также вибромассажа области входа во влагалище для вызывания оргазма таит в себе угрозу возникновения влечения к этим процедурам, поэтому от их назначения при аноргазмии лучше воздержаться.

При назначении местных процедур следует считаться с чувством стыдливости некоторых женщин, особенно никогда не лечившихся у гинеколога. Отрицательная установка их к процедурам может свести на нет лечебный эффект. Широко могут быть рекомендованы такие процедуры, как теплые сидячие ванны перед сном и гигиенические обмывания слегка подогретой водой, которые также способны вызывать гиперемию половых органов. Все эти процедуры играют лишь второстепенную роль при лечении. Иногда много ценного для выяснения причин отсутствия полового удовлетворения у женщины может дать беседа с мужем, осмотр его и совместное обсуждение путей достижения половой гармонии супругов.

При терапии вагинизма в первую очередь надо выявить его причину. Больные нуждаются в гинекологическом обследовании, чтобы врач убедился в отсутствии местных изменений половых органов, делающих половой акт болезненным. Если попытка гинекологического обследования больной наталкивается на резкое сопротивление с ее стороны, иногда приходится проводить исследование под наркозом (эфирный рауш или 5—10 мл 10% раствора амитал-натрия внутривенно). При обнаружении местных изменений, делающих половой акт болезненным (трещины, вульвовагиниты), показано соответствующее лечение.

Лечение истерического вагинизма проводится в соответствии с общими принципами лечения истерии. При остальных же формах психогенного вагинизма пытаются угасить возникшую условнорефлекторную связь. Сначала стараются завоевать доверие больной. Обещают ей прекратить исследование при малейшем ощущении боли. Стараются отвлечь внимание больной от ее страха. Предлагают ей напрягать мышцы брюшного пресса, что ведет к ослаблению напряжения мышц таза, являющихся их антагонистами. Далее переходят к самой процедуре угашения условнорефлекторной связи. Прикасаются к разным частям половых органов больной, убеждая ее в том, что они безболезненны. Постепенно начинают все дальше вводить один палец во влагалище, затем (иногда на следующий сеанс) два пальца или вводят ей во влагалище сначала самый тонкий расширитель Гегара, при этом беседуя с больной и отвлекая ее внимание, затем все более и более толстые расширители (№ 22— 24) и, наконец, небольшое влагалищное зеркало. Затем показывают больной зеркало, которое у нее вынимают из влагалища, и убеждают ее таким образом в том, что вход во влагалище у нее свободен и вместимость большая.

Steg дает больным на дом после первого сеанса у врача расширитель Гегара и рекомендует им самим по нескольку раз вводить его во влагалище, с каждым днем увеличивая номер расширителя — у особо боязливых больных до № 32—34, специально изготовленного по его заказу. Может быть также рекомендовано больной вводить во влагалище вместо расширителя сначала один, потом два пальца и делать ими вращательные движения. Из 124 леченых Steg больных половина страдала вагинизмом от 1 года до 5 лет и 12 женщин — свыше 10 лет. Выздоровели (начали жить половой жизнью) 80% больных. Для этого потребовалось в большинстве случаев 3—5, максимум 10 врачебных сеансов. Для лечения вагинизма с успехом могут быть применены гипнотерапия и аутогенная тренировка.

НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ И ПСИХАСТЕНИЯ
При лечении больных психастенией важно направить психотерапевтическое воздействие на преодоление свойственной этим больным нерешительности, мнительности, недооценки своих возможностей, неуверенности в своих силах. При неврозе навязчивых состояний и психастении в тех случаях, когда причина, вызвавшая навязчивое состояние, больным не осознается, в связи с чем оказывается скрытой, основным методом лечения является каузальная психотерапия. Если генез заболевания ясен, применяют описанные выше методы внушения и самовнушения, в том числе гипнотическое внушение и аутогенную тренировку. Иногда они дают положительные результаты и при лечении навязчивых состояний невыясненного происхождения. Кроме того, хороший эффект могут дать лечение по методу угашения условной связи, безусловнорефлекторная терапия, а также релаксация по Джекобсону и метод негативного воздействия.

Опыт, полученный во время Великой Отечественной войны, свидетельствует о том, что возникновение нового очага возбуждения в коре у этих больных может привести по механизму индукции к торможению (или растормаживанию) очагов инертного возбуждения (или торможения), лежащих в основе навязчивых явлений. Отсюда попытки лечения этих больных, направленные на создание у них новых устойчивых интересов, лечение отвлечением внимания, включением в трудовые процессы, увлекающие больного, отправкой его в походы или экспедиции, которые могут его увлечь. При этом чаще всего результат оказывается лишь временным, неполным и навязчивые состояния вскоре возобновляются (более стойкий эффект дает трудовая терапия).

Отдых, как известно, является мощным лечебным фактором при всевозможных заболеваниях нервной системы. При лечении описываемых неврозов отдых, ведущий к поднятию тонуса коры, должен был бы дать положительный эффект. Однако практика показывает, что отдых, часто сочетаясь с безделием (в санаториях, домах отдыха, на даче), ведет к уменьшению индукционных влияний со стороны очагов возбуждения, связанных с работой, и приводит к ухудшению явлений навязчивости.

Из нейролептических средств для лечения навязчивых состояний, как указывалось, особенно показан либриум, который нередко с успехом сочетают с нозинаном (25— 100 мг в сутки). Курсовое лечение большими дозами нейролептических средств (аминазин, стелазин, нозинан и др.) временно уменьшает эмоциональную напряженность при навязчивых состояниях, однако чаще всего не ведет к полному их устранению. Малые дозы нейролептиков, а также транквилизаторы ослабляют чувство страха, тревоги и делают больных более доступными психотерапии. Антидепрессанты (тофранил) иногда дают блестящий лечебный эффект при навязчивых состояниях, однако, на наш взгляд, лишь тогда, когда навязчивость является симптомом эндогенной депрессии (циклотимии). Так как невроз навязчивых состояний в ряде случаев бывает трудно отграничить от легких циклотимических депрессий, протекающих с явлениями навязчивости, проведения лечения антидепрессантами ex juvantibus в сомнительных случаях показано. Инсулиновая и электросудорожная терапия обычно не ведет к снятию навязчивости, в связи с чем применение ее при неврозе навязчивых состояний и психастении нецелесообразно

В литературе имеются указания на то, что тяжелые явления навязчивости удается иногда устранить операцией лейкотомии. Авторы английского и французского руководств по психиатрии Mayer-Gross, Slater, Roth, Ey, Bernard, Brisset, а также ряд других считают эту операцию показанной при тяжелых формах невроза навязчивых состояний, не поддающихся другим методам лечения. Однако, как отмечают Sperling, Baroffka, у больных неврозом навязчивых состояний, в генезе которого, по их мнению, большую роль играли психические травмы и сексуальные конфликты, с помощью лейкотомии все же не удавалось достигнуть положительного результата. Применение ее для лечения даже тяжелых форм невроза навязчивых состояний мы считаем нецелесообразным.

Катамнезы больных неврозом навязчивых состояний, собранные Miller, показали, что из 84 больных, страдавших этим заболеванием (74 из них лечились только амбулаторно), более половины через 25 лет выздоровели. При этом выздоровление наступило либо в результате психотерапии, либо спонтанно.

НЕВРОЗ ОЖИДАНИЯ
Невроз ожидания в основном лечат методом убеждения и внушения. С больным проводят беседы, во время которых ему указывают, что заболевание его вызвано тревожным ожиданием неудачи выполнения функции, первоначально вызванной той или иной причиной. Сейчас причина, вызвавшая первоначальное расстройство функции, устранена. Нарушение же теперь вызывается самовнушением, представление о том, что эта функция нарушена. Указывают, что в закреплении первоначального нарушения функции играет роль механизм условного рефлекса. Далее стараются внушить больному уверенность в том, что он сможет теперь начать совершать нарушенное действие, и рекомендуют постепенно выполнять его во все большем и большем объеме, например проходить с каждым днем все большие и большие расстояния. Наилучшие результаты дает лечение внушением наяву или в состоянии гипнотического сна. Учитывая, что у этих больных неудача погружения в гипнотический сон легко вызывает представление о том, что раз они не уснули, то не смогут и излечиться, и что погрузить их в глубокий гипнотический сон часто не удается, целесообразно заранее указать им, что основным в лечении будет внушение, степень же глубины гипнотического сна не будет играть роли. Может быть применен также наркогипноз. Лечение убеждением и внушением можно сочетать с самовнушением по Куэ или аутогенной тренировкой, а также прогрессивной мышечной релаксацией по Джекобсону. Иногда положительные результаты дает лечение по методу негативного воздействия. Kraepelin отмечает, что попытки лечения этих больных психоанализом оказывались безуспешными. При лечении импотенции и вагинизма, в основе которых лежит тревожное ожидание неудачи, весьма эффективен, как указывалось, метод мнимого временного запрета половой жизни.

ИСТЕРИЯ
Основным методом лечения истерии является психотерапия во всех ее разновидностях. При лечении истерии с первых дней следует всячески укреплять соматическое состояние больного. Для этого обеспечивают ему отдых, покой, усиленное питание, а если требуется — общеукрепляющее лечение в виде глюкозы и витаминов. Если больной взволнован, тревожен, легко возбудим, назначают препараты валерианы и брома, транквилизаторы или малые дозы нейролептиков, в случае упорной бессонницы (обычно лишь в первые дни лечения) перед сном дают снотворные.

Предоставление больным истерией отдыха и покоя, отправка их на курорты и в санатории, лечение бромидами, вливаниями глюкозы и витаминами, ваннами, мягкими физиотерапевтическими процедурами давно применялись врачами, причем особенно широко в начале первой мировой войны. Практика показала, что эти методы в огромном большинстве случаев не ведут сами по себе к устранению истерических симптомов, хотя и сказываются благотворно на общем состоянии больного, создавая благоприятные предпосылки для устранения этих симптомов и предупреждения их рецидива в дальнейшем.

При лечении истерии необходимо как можно раньше выяснить, почему истерический симптом стал для больного условно приятным или желательным, затем попытаться устранить эти причины, если возможно, или помочь больному найти рациональный выход из возникшей для него неблагоприятной обстановки, по возможности удовлетворив его желания и стремления. Если это удается, то истерический симптом либо быстро исчезает, либо для его устранения рациональнее всего прибегнуть к помощи косвенного внушения, например назначением какой-либо индифферентной электропроцедуры или вливаний глюкозы с витаминами и т. п. Эти средства облегчают устранение истерических симптомов, позволяя больному считать, что его излечение вызвано лекарствами, что врач, считает его больным и помогает избежать травмирования его чувства собственного достоинства. Целесообразно в мягкой, деликатной форме указать больному на связь его заболевания с вызвавшими его психотравмирующими раздражителями.

При попытке объяснить больному истерией механизм возникновения у него заболевания важно учесть, что в огромном большинстве случаев эти больные не отдают себе отчета в том, что болезненный симптом является для них условно приятным или желательным. Попытки некоторых врачей объяснить больным, что их состояние обусловлено бегством в болезнь, стремлением извлечь выгоду из своей болезни, обычно приводят к тому, что больные с негодованием отвергают подобные объяснения. Принятие таких объяснений больным должно было бы привести не только к отказу с его стороны от болезненного симптома, являющегося якобы продуктом его злой воли, но и необходимости признать себя виноватым в использовании болезни для достижения выгоды. Больной, естественно, не может чувствовать себя виноватым, ответственным за появление истерического симптома, так как в действительности он является не продуктом злой воли, а результатом роковых физиологических отношений (И. П. Павлов). Механизм возникновения заболевания часто остается для больного скрытым. К тому же больной убеждается, что попытка устранить истерический симптом, например поднять парализованную ногу или приостановить истерический гиперкинез, ему не удается. Последнее еще больше убеждает его в том, что нарушение функции вызвано не злой волей, а болезнью. Лишь в исключительных случаях при затяжных истерических моносимптомах, которые упорно не поддаются лечению различными методами и протекают с резко выраженным сопротивлением больного терапии, приходится говорить ему о зависимости болезненного симптома от его воли и о том, что каких-либо признаков тяжелого заболевания у него не имеется. Надо сказать, что в этих случаях больные и сами нередко смутно сознают правоту врача.

Само понятие условной приятности или желательности болезненного симптома говорит о том, что одновременно с представлениями о приятности этого симптома у больного существует и представление противоположного характера. При терапии убеждением пытаются путем словесного воздействия укрепить эти противоположные представления с тем, чтобы они противоборствовали представлениям об условной приятности или желательности болезненного симптома.

Как указывают Wollenberg и Rosenfeld на основании наблюдений, сделанных во время первой мировой войны в германской армии, Dombovitz — при лечении солдат западноафриканских войск, служивших в Индии в период второй мировой войны, а также на основании опыта Debenham, Sargant, Hill и Slater, полученного при лечении 1500 солдат, поступивших после эвакуации Дюнкерка в военный госпиталь Англии, и при лечении больных военными неврозами методом убеждения терапевтического эффекта достигнуть не удается. На это же по существу указывает и Kretschmer, когда пишет, что на таких больных невозможно воздействовать убеждением или различными доводами — они их даже не слушают, они для них пустое место! Зато воздействуют совсем другие методы…. Mira, лечивший больных неврозами во время гражданской войны в Испании, пришел к выводу, что систематическая психотерапия скорее приносит вред, чем пользу солдатам.

Большую роль здесь играет то, как строится эта терапия. Если при терапии убеждением больного, у которого истерический мутизм или параплегия возникли после контузии, пытаться убедить, что этот мутизм или параплегия не связаны с контузией, а являются лишь следствием испуга и потому больной сейчас должен разговаривать или двигать ногами, то это обычно не достигает цели. Если же указать больному, что в связи с контузией у него наступил частичный сон, временное торможение участка коры, которое само скоро восстановится, то при лечении таким путем в ряде случаев можно добиться положительного эффекта. В процессе лечения убеждением правильное разъяснение больному характера имеющихся у него нарушений облегчает достижение их устранения и предупреждение их рецидивов.

В случае, если вызвавшие заболевание причины не могут быть устранены, следует попытаться перестроить отношение к ним больного и тем самым ослабить их патогенное действие. Иногда положительных терапевтических результатов удается достигнуть полным игнорированием или неглижированием истерического симптома. Это особенно эффективно при лечении истерической рвоты и других истерических симптомов у детей. При лечении по этому методу взрослых врач обычно старается найти у больного какой-либо болезненный неистерический симптом, пусть даже незначительный, не привлекавший внимания больного. На этом симптоме он фиксирует внимание больного, назначая соответствующее лечение, а истерический симптом, вызывающий более грубые, массивные нарушения функции, старается обойти, указав, что это неважно, это скоро само пройдет!. Если этот метод не дает эффекта или почему-либо неприменим, целесообразно прибегнуть к тем или иным видам психотерапии — лечению прямым или косвенным внушением наяву, в гипнотическом или наркотическом сне, а в некоторых случаях, особенно при наличии истерических нарушений вегетативных функций,— к каузальной психотерапии. При лечении косвенным внушением могут быть применены те или иные электропроцедуры, массаж, вливания и т. п. Для лечения истерических моносимптомов, выражающихся в явлениях выпадения функции (например, параличи, мутизм, глухота) и не поддающихся другим видам терапии, применимы методы протрептики. Мы рекомендуем в этих случаях лечение по методу эфирной маски, являющееся эффективным и позволяющее быстро купировать истерические симптомы. Как метод выбора, может быть также применено лечение эфирным и алкогольным опьянением, кальциевым ударом, а также внушением в состоянии гипнотического или наркотического сна. Эти истерические моносимптомы могут быть, как указывалось, одномоментно купированы волной возбуждения, смывающей тормозные пункты. При лечении истерической глухоты и глухонемоты, кроме того, может быть применен прием, предложенный Л. Б. Перельманом, а также прием, предложенный нами (см. стр. 198).

Исходя из взглядов на истерические симптомы как на проявление злой воли, бегства в болезнь, некоторые авторы стали применять по отношению к больным истерическим неврозом репрессивные методы. Во время первой мировой войны во французской, а затем в английской и американской армиях (Grasset, Roussy, Lhermitte, Salmon) широко применяли целую систему репрессивных мер. Она заключалась в последовательном применении следующих четырех этапов, причем если на одном из них наступало излечение, дальнейшие мероприятия не проводились: первый этап — психотерапия — упреки в нежелании выздороветь в сочетании с убеждением и внушением; второй этап — репрессии — угроза ареста и передачи в военный трибунал, строгая изоляция на несколько дней с молочной и даже водяной диетой и запрещение читать, писать, курить; третий этап — фарадизация с применением сначала токов небольшой силы, затем болевых доз тока; четвертый этап — перевоспитание — мучительной для больного системой военных упражнений.

Этот же взгляд на истерические симптомы как на продукт злой воли, бегства в болезнь привел к тому, что при лечении больных с этими симптомами некоторые военные врачи во время первой мировой войны стали применять методы, основанные на создании для больного невыносимых условий в госпитале с тем, чтобы заставить его бежать из болезни, бежать из госпиталя на фронт. Для этого Kretschmer применил (по его словам, без особого успеха) изоляцию больных в темное помещение с запрещением общения и чтения, Rieder и Wollenberg — в деревянные изолированные ящики с запрещением с кем бы то ни было разговаривать, Jendrassik и Binswander — голодную молочную диету, Stier — помещение больных без психических расстройств в беспокойное психиатрическое отделение, Alt и Weichbrodt — длительные ванны в качестве метода изоляции, Roussy и Lhermitte — болезненные подкожные введения эфира и т. п. По существу к этим же репрессивным методам относится создание больным невыносимых условий для пребывания в больнице при помощи упреков в нежелании выздороветь и третирования их как ненастоящих больных. Это обычно приводит к оскорблению чувства собственного достоинства больного, утрате с его стороны доверия к врачу, нарушению контакта между ними и усилению истерических симптомов.

Применение репрессивных методов мы считаем недопустимым. Непозволительно также лечение судорожной терапией больных моносимптоматическими истерическими расстройствами.

В 1916 г. Podmaniszky предложил применять люмбальные пункции как терапевтическое средство для лечения больных с затяжными истерическими симптомами и отметил положительный результат, полученный им в ряде случаев. Последнее подтвердил и М. А. Эскин, применивший этот метод во время второй мировой войны. В основе терапевтического действия при этом методе лежит, помимо внушения, возникновение волны раздражения, смывающей тормозные пункты и вызванной резким болевым раздражением, возникающим во время пункции. Возможно, что известную роль при этом методе может играть воздействие на анимальную и вегетативную нервную систему, связанное с изменением внутричерепного давления при взятии ликвора.

Спинномозговая пункция является небезопасной для больного процедурой и производство ее без специальных к тому показаний (симптомы повышения внутричерепного давления, диагностические цели и т. п.), т. е. только как способа устранения истерических симптомов, является нецелесообразным. Пункции, вызывая ряд тягостных ощущений, нередко дают материал для их истерической переработки и фиксации. Кроме того, спинномозговые пункции создают у больного представление о том, что его истерический симптом является якобы тяжелым заболеванием, если оно требует таких серьезных мероприятий.

Многим авторам, как уже указывалось, удалось достигнуть устранения истерических симптомов наркопсихотерапией — внушением в состоянии легкого наркотического сна, а также путем катарзиса (наркосинтеза). Это лечение может быть с успехом применено в случаях моносимптоматических истерических расстройств и иногда истерических психозов (затяжных истерических сумеречных состояний, картин пуэрилизма).

Длительный сон, как указывалось, малоэффективен при лечении больных истерией, особенно при моносимптоматических истерических расстройствах. В последних случаях, если и удается достигнуть положительного эффекта, то обычно лишь тогда, когда больному предварительно внушают, что он выздоровеет после лечения сном, особенно если предварительно удается добиться ослабления или устранения условной приятности или желательности болезненного симптома.

Большие трудности представляет лечение истерических припадков и гиперкинезов. В основном здесь приходится рассчитывать на психотерапию во всех ее видах, в частности на лечение косвенным внушением и внушением во время гипнотического сна. В особо упорных случаях можно применить кальциевый удар. Использование при лечении истерических гиперкинезов и контрактур гипсовых повязок, как это делают Schanz, Weber и др., вредно для больного, так как укрепляет у него уверенность в тяжести его болезни, чем способствует фиксации истерического симптома.

При лечении истерических вегетативных нарушений основными методами являются каузальная психотерапия и лечение внушением наяву и в состоянии гипнотического сна. Положительные результаты может также дать лечение убеждением и самовнушением, в частности аутогенной тренировкой, и кальциевый удар.

При лечении истерических психозов в первую очередь показана терапия убеждением и внушением наяву, так как больные лишь внешне не реагируют или реагируют неадекватно (при псевдодеменции, истерических сумеречных состояниях) на обращенную к ним речь. При истерических психозах может быть также испытана наркопсихотерапия — лечение внушением в состоянии легкого наркотического сна. Иногда положительный результат может дать лечение эфирным опьянением и кальциевым ударом, а также длительным сном. При затяжных истерических психозах показано курсовое лечение аминазином, а в особо тяжелых, упорных случаях — применение нескольких электрошоков.

Отдаленные результаты лечения больных истерическим неврозом показывают, что у психопатизированных личностей и истероидных психопатов рецидивы невроза встречаются часто. При этом нередко наблюдается смена одних истерических симптомов другими. У лиц, не являющихся истероидными психопатами и не обнаруживавших явлений психопатизации, рецидивы истерических симптомов могут не возникать даже при попадании в обстановку, аналогичную той, которая первый раз привела к возникновению заболевания.

Наиболее изучены отдаленные результаты лечения заболеваний, возникших в военное время. На основании опыта, полученного в германской армии во время первой мировой войны, Bickel указывает, что из 54 больных истерией, успешно излеченных, лишь у 28% не наблюдалось более симптомов, у 37% наступило улучшение и у 35% возникли рецидивы. Часто рецидивировали моносимптоматическое дрожание, расстройства слуха и речи.

Lange из больных истерической формой, леченных им в германском лазарете гипнозом и выписанных из госпиталя с полным устранением симптомов, отметил через l ½—2 года после выписки полное отсутствие рецидивов истерических симптомов у 50%; указание на рецидивы было у 50% больных, причем у 29% имелся один или несколько серьезных рецидивов.

Как указывал Nonne, в германской армии во время первой мировой войны случаи, когда больные после устранения у них массивных истерических моносимптомов оказывались боеспособными и не давали рецидивов при возвращении на фронт, хотя и известны, но являются исключениями. Обычно эти больные даже после полного устранения у них истерических симптомов вновь давали рецидивы, как только появлялась угроза попасть в неприятную военную обстановку. Ухудшение начиналось при попытке отправить их в часть или по прибытии туда, так что войсковые врачи вынуждены были отсылать их из части в госпиталь. Поэтому, как указывал Nonne, германское военное министерство было вынуждено дать указание, чтобы по устранении истерических симптомов эти лица не направлялись на строевую службу (на фронт), а использовались для несения военной службы в тылу или на работе в промышленности.

Ludwig на основании опыта, полученного в американской армии во время второй мировой войны, отмечает, что из 316 больных, лечившихся в полевом госпитале по поводу конверсионной истерии, после выписки могли нести службу в своих частях лишь 68,8%, а из 119 больных, находившихся с диагнозом острое состояние тревоги, — лишь 38,6%. Marren на основании наблюдений, сделанных в американских частях, участвовавших в войне в Корее, приходит к выводу, что лиц, перенесших военные неврозы, не следует возвращать в строй после выздоровления, так как у них возникают рецидивы.

Во время Великой Отечественной войны среди наших воинов господствовали представления, согласно которым оставить поле боя под влиянием испуга или других переживаний было недопустимо и что моральное право на это могли дать только физическая травма — ранение или контузия, ведущие к утрате боеспособности. По нашим данным, истерические симптомы среди 62 излеченных от них и повторно контуженных наблюдались только у 23, причем средняя продолжительность истерических нарушений (2,7 дня) оказалась значительно меньше, чем после первой контузии1. Они свидетельствовали о целесообразности возвращения в строй контуженных, перенесших истерические реакции.

Ранняя, активно проведенная терапия больных истерией позволяет купировать истерические симптомы до того, как они успевают зафиксироваться, что имеет важное значение для профилактики их затяжного течения и психопатизации личности.

НЕВРОЗ СТРАХА
Применяется лечение убеждением, внушением главным образом в состоянии гипнотического или наркотического сна, каузальная психотерапия, аутогенная тренировка, метод прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону.

Большое значение имеет применение транквилизаторов (андаксин, триоксазин и др.) и нейролептических средств (аминазин, стелазин, нозинан и др.). Последние могут применяться как в малых дозах, так и в особо упорных, затяжных случаях в средних дозах (350 мг аминазина и выше) в виде курсового лечения с последующей дачей небольших поддерживающих доз в течение ряда месяцев. Как транквилизаторы, так и нейролептики в большинстве случаев уменьшают чувство страха, тревоги и делают больных более доступными психотерапевтическому воздействию, однако иногда эти препараты оказываются малоэффективными.

При неврозах страха важно устранить ненормальности в половой жизни, если таковые имелись, в частности coitus interruptus, ejaculatio praecox, вызывающие состояние фрустрации.

ШОКОВЫЙ НЕВРОЗ, НЕВРОЗ ИСПУГА
Отдых, покой, индивидуализированные дозы брома, как показали наши наблюдения, дают положительный эффект при лечении шокового невроза. Помимо того, при ажитированной и ступорозной разновидности этой формы положительный результат мы наблюдали от внутривенного введения больших доз хлористого кальция (лечение кальциевым ударом). Состояние ступора удавалось быстро купировать и по методу эфирной маски. Для купирования психомоторного возбуждения можно прибегнуть к внутримышечному введению аминазина (2—4 мл 2,5% раствора) в чистом виде или в сочетании с сернокислой магнезией (4—8 мл 25% раствора) и димедрола (2—4 мл 2% раствора). Для уменьшения тревоги назначают препараты брома с валерианой, транквилизаторы, малые дозы нейролептиков. Психотерапия убеждением направлена при лечении больных этой формой на предупреждение развития истерических симптомов и перехода шокового невроза в истерический.

При лечении невроза испуга у детей большое значение имеет спокойное поведение взрослых. Применяются убеждение, внушение, а также препараты брома с валерианой, небольшие дозы транквилизаторов. При возникновении фобий — лечение по методу угашения условной связи, гипнотическое внушение.

ГЛАВА ПЯТАЯ. ПРОФИЛАКТИКА НЕВРОЗОВ

Поскольку причиной неврозов являются психотравмирующие воздействия, предупреждение их играет большую роль в профилактике неврозов. Социальные мероприятия, ведущие к устранению неуверенности в завтрашнем дне, уважению личного достоинства человека, нормализации’ жилищных, бытовых условий и т. п., способствуют ликвидации некоторых источников психической травматизации, вызывающей заболевание, и тем самым предупреждают возникновение неврозов. Поддержание мира между народами является лучшим средством профилактики военных неврозов.

Все факторы, ведущие к астенизации нервной системы, вместе с тем предрасполагают и к возникновению неврозов. Поэтому для их профилактики большую роль играет борьба с острыми и хроническими инфекциями, травмами мозга, в том числе интраутеринными и родовыми, острыми и хроническими интоксикациями, нарушениями питания организма и другими вредностями, а также предоставление достаточного отдыха и сна. Недосыпание, особенно в детском возрасте, является одной из наиболее частых причин развития астенических состояний.

Экспериментальные исследования школы И. П. Павлова показали возможность тренировки силы, подвижности и уравновешенности нервных процессов у животных. У человека в процессе воспитания, обучения и трудовой деятельности может происходить постепенная тренировка нервных процессов, в связи с чем устраняются причины, предрасполагающие к возникновению заболевания.

Большое значение для предупреждения неврозов имеет правильное воспитание ребенка — развитие у него таких качеств, как выдержка, настойчивость, трудолюбие, умение преодолевать трудности, преданность высоким общественным идеалам. Тепличная обстановка при воспитании,— говорил И. П. Павлов,— может привести к тому, что человек с сильной высшей нервной системой на всю жизнь останется жалким трусом1.

Ребенок, которому с детства было все дозволено, который рос избалованным, эгоистичным, не привыкшим считаться с интересами других, может в дальнейшем легче дать срыв в условиях, когда от него потребуется большая выдержка. При неправильном воспитании у ребенка могут возникнуть представления, которые могут сделать его особенно чувствительным к действию определенных, адресованных к ним, раздражителей и легко превратятся в больные пункты. Так, например, у ребенка, которого все время захваливают, развивают у него тщеславие, представление о его якобы превосходстве над другими, нервный срыв особенно легко может наступить под влиянием неудачи, постигшей его при осуществлении этих стремлений. Вредным является также привитие ребенку представлений о его неполноценности, чрезмерная фиксация его внимания на имеющемся у него действительном или мнимом недостатке, а также подавление его инициативы, и требование от него чрезмерного послушания. Это может способствовать развитию таких черт, характера, как неуверенность в себе, мнительность, боязливость, нерешительность, и предрасполагать тем самым к заболеванию психастенией.

Важно предохранять ребенка от вредных внушающих воздействий. Поэтому недопустимо твердить ему: Ты лентяй, ты лодырь, ты бездельник. Из тебя вырастет тунеядец. Ты ни на что не способен. Говорить надо: Ты можешь стать трудолюбивым; ты можешь заниматься, можешь заставить себя работать, можешь вырасти полезным членом общества. Ты можешь всего достигнуть, если захочешь! Ты можешь быть послушным, так и будь им! Сегодня ты уже лучше занимаешься, чем вчера… Нужно избегать говорить при детях о тяжелых болезнях, чтобы не породить страха перед ними. Внушать им, что здоровье — это естественное состояние человека и что они будут здоровы, если будут вести нормальный образ жизни; что не надо бояться ни жары, ни холода, ни дождя, ни ветра и уметь все переносить стойко, без жалоб, без слез.

Для предотвращения нервозности,— пишет С. Г. Файнберг,— нет ничего важнее, чем с самого раннего детства воспитывать ребенка так, чтобы он не получал ни прямых, ни косвенных выгод от нервности, вспыльчивости, тех или иных болезненных проявлений.

Весьма существенным является правильное половое воспитание ребенка. Следует избегать всего, что может вызывать сексуальное возбуждение, например неосторожного прикосновения к половым органам ребенка при чрезмерной заботе об его чистоте и опрятности, слишком большая нежность, ласка со стороны родителей. Не нужно также допускать, чтобы ребенок ложился в постель к родителям или спал с другими детьми даже в раннем возрасте. Во всех этих случаях возможно возникновение нежелательных условнорефлекторных связей, которые могут в дальнейшем способствовать развитию заболевания. Особенно вредное влияние на ребенка оказывается в тех случаях, когда он становится свидетелем полового акта.

Не следует давать ребенку каких-либо разъяснений по вопросу о рождении человека до тех пор, пока он сам этого не спросит. Если же он задаст этот вопрос, давать разъяснения нужно правильные, хотя и в доступной для ребенка форме, не вдаваясь в подробности. У большинства детей такое разъяснение постепенно распределяется на возраст от 3 до 6 лет. После 6 лет ребенок, не обращавшийся за объяснением к родителям, обычно успевает получить их со стороны, причем нередко в форме, оказывающей вредное влияние на его последующую жизнь. Не следует явно замалчивать эту тему; нужно вести себя так, чтобы у ребенка возникло свободное, естественное отношение к ней.

Несомненно, вредно запугивать ребенка, порождать у него слишком сильное чувство страха, вины, стыда, раскаяния. Чрезмерное чувство страха и вины, связанное с представлениями о совершении грязного поступка, у детей, занимающихся онанизмом, может, например, способствовать в дальнейшем возникновению навязчивого страха загрязнения и т. п.

Одним из частых источников неврозов у детей являются нездоровые отношения между родителями и особенно уход отца или матери из семьи. Ребенок не должен являться свидетелем ссор между родителями и тем более не должен привлекаться в качестве судьи поступков одного из них. В интересах ребенка не следует вызывать у него чувства ненависти к ушедшему родителю, запрещать с ним встречаться, а нужно, наоборот, по возможности смягчить происшедшее, сохранить его отношения с ушедшим, разъяснить, что хотя ушедший по тем или иным мотивам отец или мать теперь жить с семьей не будет, это не значит, что он ее оставил. Оставивший семью родитель должен остаться другом ребенка. При всем этом разрыв между родителями является тяжелейшей драмой для ребенка.

Особого внимания заслуживает профилактика неврозов иатрогенной этиологии. Врач должен избегать всего, что может создать у больного представление о наличии у него тяжелого заболевания, а также избегать описания болезненных симптомов, которых у больного нет, но которые встречаются при имеющемся у него заболевании. Часто иатрогении вызывают такие диагнозы, как артериосклероз, загиб матки, миокардиодистрофия, психастения и др. (частичка псих вызывает представление о наличии психического заболевания), особенно если они были написаны в виде справки на официальном бланке или поставлены авторитетным врачом. К иатрогении могут привести и такие реплики врача: Да, у вас совсем плохое сердце, ведь вы молодой человек, а тоны сердца у вас глухие, как у глубокого старика! Вы не замечали у себя одышки?

Говоря больному об обнаруженном у него заболевании, очень важно сообщить ему об этом в такой форме, которая не вызывала бы у него представление о чрезвычайной тяжести, опасности для жизни или неизлечимости болезни. Поэтому иногда целесообразно бывает начать с заявления больному о том, что у него не обнаруживается какого-либо тяжелого, неизлечимого заболевания, что со стороны его здоровья нет ничего угрожающего и что он сможет жить до глубокой старости и сохранить при этом трудоспособность. Однако указать, что все же обнаруживаются некоторые расстройства со стороны каких-либо органов, требующие принятия соответствующих мер, чтобы избавиться от этих нарушений и не допускать ухудшения состояния здоровья.

В лечебном учреждении желательно по возможности избегать контакта между свежезаболевшими тем или иным заболеванием и больными, у которых оно протекает в тяжелой форме или с рецидивами. Особенно это относится к больным в онкологических стационарах. Нам приходилось наблюдать развитие тяжелых реактивных депрессий с суицидальными попытками у больных в онкологическом отделении нейрохирургического института после того, как они видели в нем больных с рецидивом опухоли после операции, у которых развились явления пролапса мозга и слепота.

Для профилактики рецидивов неврозов очень важно изменить отношение больного к психотравмировавшим событиям, повлиять на те характерологические особенности, которые делают его к ним особо чувствительным. Это достигается беседами с больным (примеры таких бесед приведены нами при описании лечения убеждением). С успехом с этой целью может быть использовано, как указывалось, внушение и самовнушение. Для предупреждения развития тяжелых, затяжных форм заболевания имеет значение также их раннее распознавание и лечение. Большую роль в этом отношении призваны сыграть нервно-психиатрические диспансеры.

ГЛАВА ШЕСТАЯ. ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА НЕВРОЗОВ

Трудоспособность при неврозах в значительной мере зависит от степени заинтересованности больного в труде. Временно нетрудоспособными следует признавать этих больных лишь при фактической утрате трудоспособности, в остром периоде заболевания, инвалидами — лишь в крайних, исключительных случаях. Если больные могут быть фактически трудоспособными, следует избегать освобождения их от работы.

При неврастении больные чаще всего нуждаются в освобождении лишь от сверхурочных и дополнительных нагрузок и предоставлении им возможности достаточного сна и питания. При этом они могут продолжать работу по специальности. В редких случаях такие больные оказываются временно нетрудоспособными или нуждаются в более или менее длительном освобождении от работы, требующей высокого напряжения внимания. При заболевании лиц, совмещающих учебу с работой, желательно на 1—2 месяца освобождать их от одной из нагрузок, особенно от экзаменов. При раздражительной слабости, если она резко выражена, иногда требуется освобождение от работы на 1—2 месяца (Б. С. Бамдас).

Временно освобождать от работы или переводить на менее ответственную работу следует водителей транспорта и других работников, быстрая утомляемость которых может привести к несчастным случаям. Вообще при этой форме невроза всегда следует стремиться к достижению выздоровления устранением той обстановки, которая порождает психотравмирующие раздражители, или изменения отношения больного к этим раздражителям, а не путем освобождения от работы, так как последний путь малоэффективен.

По нашим данным, около 90%, а по Р. А. Зачепицкому, около 85% больных неврастенией устойчиво реадаптируются после проведенного лечения и работают по специальности.

В тех случаях, когда неврастенический симптомокомплекс является следствием не только психической травматизации, но и перенапряжения, вызванного длительным непосильным трудом, недосыпанием, а также следствием травматических поражений, инфекций или интоксикаций, временное освобождение от работы наряду с нормализацией условий труда и быта при воздействии на причину болезни является основным лечебным мероприятием.

При неврастеническом нарушении функции внутренних органов утрата трудоспособности носит чаще всего временный характер, в остром периоде заболевания или при его обострении. В большинстве случаев больные трудоспособны. Иногда требуется временное предоставление больному облегченных условий труда (освобождение от тяжелой физической работы). Редко приходится прибегать к временному переводу на инвалидность III и в исключительных случаях II группы.

При неврозе навязчивых состояний и психастении утрата трудоспособности чаще всего носит временный характер и наблюдается во время острого периода заболевания или его обострения. Реже приходится переводить больных на инвалидность. Когда они фактически трудоспособны, следует избегать освобождения от работы, так как труд способствует смягчению навязчивых состояний.

Давать временное освобождение от работы больным психастенией следует в тех случаях, когда переутомление, недосыпание, инфекции или интоксикации ведут к астенизации. Среди больных неврозом навязчивых состояний и психастенией работало по специальности, по нашим данным, около 60%, по А. Г. Амбрумовой и М. Б. Даниловой — около 75%; по Р. А. Зачепицкому, устойчиво реадаптировалось из 18 больных психастенией семь. Больные неврозом навязчивых состояний реадаптируются значительно лучше, чем больные психастенией.

При неврозе ожидания больные в большинстве случаев трудоспособны. Освобождение от работы необходимо, если они фактически не могут с ней справиться. Важно указать больному, что его заболевание не вызвано какими-либо органическими изменениями, а является следствием неуверенности в своих силах и самовнушения. При затяжном течении болезни больного переводят на инвалидность III и II, а при akinesia algera — I группы.

При истерии решение вопроса о трудоспособности представляет иногда значительные трудности. Освобождение больного от работы и лечение его в улучшенных жизненных условиях, нередко способствует тому, что болезненные симптомы приобретают еще большую условную приятность или желательность и в связи с этим еще более закрепляются. Вместе с тем наличие грубых нарушений (параличей, гиперкинезов, слепоты, истерических психозов) нередко вынуждает врача признавать больного нетрудоспособным. Иногда целесообразным оказывается игнорирование жалоб больного и понуждение его к труду.

К усилению условной приятности или желательности болезненных симптомов может привести помещение больного в условия, в которых болезнь может оказаться для него приятной, например направление в санаторий и на курорт. Нецелесообразно также длительное признание больного временно потерявшим трудоспособность; правильное признание временного ограничения трудоспособности с переводом больного на инвалидность III группы с некоторым ущемлением его материальных интересов. Неправильным и вредным для здоровья больного является признание якобы имеющейся связи истерического симптома с производственной травмой, например, ушиба бедра с истерическим параличом ноги, попадания инородного тела в глаз с истерической слепотой.

При затяжных истерических психозах и длительных грубых нарушениях со стороны моторной или сенсорной сферы приходится признавать больных инвалидами II, а иногда и I группы.

По нашим данным, около 2/3 больных истерией устойчиво реадаптируется и работает по специальности.

При шоковых или эмоциональных неврозах трудоспособность бывает обычно утрачена лишь кратковременно (на несколько дней). Поэтому не следует освобождать больных от работы на длительный срок во избежание вторичного появления истерических симптомов.

При неврозе страха вовлечение больного в трудовую деятельность улучшает его самочувствие. В периоды резкого усиления страха иногда приходится на более или менее длительное время освобождать больного от работы и даже переводить на инвалидность III или II группы.

1Ряд авторов, относя неврозы к психогениям, в то же время допускают, что они могут вызываться и такими общеистощагощими вредностями, как длительное недосыпание, умственное или физическое перенапряжение. Однако и в этих случаях имеет значение информация, побуждающая человека преодолевать усталость.

2Бит (bit) — сокращение от английского binary digit — двойничная единица. Единица информации, измеряющая неопределенность сообщения. Минимальное количество информации, необходимое для извещения о том, что произошло одно из двух равновероятных событий (ответ типа — да — нет).

1Б. М. Теплов справедливо указывал, что неправильно было бы считать одни типы нервной системы хорошими, другие — плохими. Типы характеризуют разные способы уравновешивания организма со средой, а не разные степени совершенства нервной системы. Например, слабость нервной системы, являясь следствием ее высокой реактивности и чувствительности, в известных условиях может быть положительным качеством.

Даже некоторые психопатические черты характера, как замечает Leonhard, при нерезкой выраженности могут стать ценными качествами человека. Психастенические черты характера в нормальной выраженности могут проявиться в виде высокого чувства долга, добросовестности. У эмотивных лиц при неблагоприятных условиях может возникнуть депрессия с суицидальными мыслями, но их эмотивность иногда смягчает окружающую обстановку. Истерические личности могут стать рентными невротиками или патологическими лжецами и мошенниками. Однако легкие истерические черты могут улучшить приспособляемость к внешней среде, не говоря уже о том, что могут оплодотворить некоторые художественные дарования, особенно актерское искусство. У них живая эмоциональность и развитое наглядно-образное мышление. Лиц, у которых отстает первая сигнальная система и подкорка и преобладает вторая сигнальная система, И. П. Павлов называл мыслителями. Это люди, которые воспринимают окружающую деятельность сухо, отвлеченно, абстрактно. Лица, у которых ни одна из сигнальных систем не преобладает над другой, могут быть отнесены к среднему типу.

1Некоторые авторы называют это педагогической запущенностью — социопатией

2Психическая травматизация в этих случаях действует как общесоматическая вредность, ведя к общему диффузному нарушению нервной деятельности, например ослаблению тормозного процесса.

1Исключение составляют лишь данные Cotton и Ebough (1946), нуждающиеся в подтверждении. Согласно этим данным, гражданское население Японии во время второй мировой войны реагировало на начавшиеся бомбардировки метрополии резким увеличением истерических и невротических реакций, обнаружившим со временем тенденцию к нарастанию.

2Журнал невропатологии и психиатрии, 1957 № 11, стр. 1343.

1Гормон роста освобождает некоторые стероиды, а также увеличивает чувствительность тканей к их действию, что ведет к повышению сопротивляемости организма и отдельных тканей к инфекциям (Graham). Этим, по-видимому, объясняется сравнительно небольшая подверженность простудным заболеваниям лиц, находящихся в состоянии эмоционального напряжения.

1По древнегреческой легенде Эдип убил своего отца — царя Фив, не зная о том, что он его отец, и женился на своей матери. Теперь многие психоаналитики в США не придают такого значения эдиповскому комплексу, как раньше. Мнение же о том, что неврозы и многие психозы вызваны сексуальными переживаниями раннего детского возраста, и сейчас широко распространено в США.

1Видные американские психоаналитики Alexander, Hamilton и др. утверждают, что инфантильные комплексы играют роль в генезе и ряда соматических заболеваний, например бронхиальной астмы, язвы желудка.

1В интересном экспериментальном исследовании А. В. Напалков показал, что у собаки сами по себе такие сверхсильные раздражители, как болевые дозы электрического тока и подтягивание собаки в лямках к потолку, ведут лишь к кратковременному повышению кровяного давления. Стойкое повышение кровяного давления удавалось вызвать, если непосредственно вслед за этими сверхсильными раздражителями применять связанные с ними условнорефлекторные раздражители, без подкрепления их безусловными раздражителями (слабым электрическим током, легким подтягиванием собаки в лямках). В этих случаях у собаки развивается картина экспериментального невроза и имеете с тем стойкое повышение кровяного давления.

1Я смело утверждаю,— писал Dubois,— что 90 из 100 страдающих диспепсией невропаты и нисколько не нуждаются ни в ограниченном режиме, ни в желудочном лечении.

1И. П. Павлов. Полное собрание сочинений. М.— Л., 1951, т. 4, стр. 428.

1По современным представлениям и одной нервной клетке (а их в мозгу 15 млрд.) может одновременно протекать около 2000 химических реакций.

1В проведении опроса и обследования приняли участие врачи акушерско-гинекологической клиники Карагандинского медицинского института, за что приношу им свою благодарность.

1Master и Johnson полагают, что при нарастании полового возбуждения наступает тоническое сокращение мышц наружной трети и расширение внутренней трети влагалища. Это способствует удержанию спермы. Оргазм возникает в момент появления ритмичных сокращений стенок влагалища и матки, следующих с интервалом в 0,8 сек. Присасывание спермы маткой этими авторами отрицается.

1Некоторые женщины, наоборот, испытывают более сильное удовлетворение при клиторическом оргазме, чем при вагинальном.

1Если четверть века назад, пишет профессор урологии Нью-йоркского медицинского колледжа Wershub (1959), полагали, что обнаруживаемая при урологическом исследовании чувствительность предстательной железы, усиленное выделение простатического секрета при пальпации или наличие признаков нерезко протекающего заднего уретрита может быть причиной импотенции, то сейчас этого не считают (у многих мужчин, больных простатитом и даже уретритом, потенция высокая). Фиксация внимания на этих нарушениях и местная терапия импотенции при этом может, по мнению Wershub, привести к иатрогении. Положительный же результат в некоторых случаях объясняется суггестивным характером процедур.

В настоящее время вновь раздаются голоса ряда урологов в пользу признания большой роли молчаливых простато-везикулитов, застойных и хронических простатитов в этиологии половых расстройств, в частности, преждевременной эякуляции (Г. С. Васильченко, 1969).

1В качестве синонима фригидность в немецкой литературе часто применяют термин диспарейния (dyspareunia); в англофранцузской литературе диспарейнией обычно называют болезненность полового акта у женщины или комплекс тягостных ощущений (слабость, разбитость, головная боль, тошнота), возникающие у нее при половом акте.

1Цитировано по van de Velde, Die Vollkommene Ehe, 12 Aufl. Leipzig, 1927, 5, 203.

1Большинство психиатров (в том числе и мы) отрицают существование навязчивых влечений к бродяжничеству (дромомания), поджогу (пиромания), обнажению, произнесению ругательств и т. п. В этих случаях чаще всего речь идет не о навязчивых, а об импульсивных действиях, или явлениях насильственности. Больной с ними либо совсем не борется, так как влечение всецело охватывает личность, либо борется лишь из-за несоответствия влечения моральным требованиям. При навязчивых же состояниях имеется не навязчивое влечение к совершению этих действий, а страх перед возможностью их совершить (броситься с высоты, совершить самоубийство, ударить близкого человека острым предметом), связанный с ярким представлением этого действия, в связи с чем они никогда не реализуются.

1У лиц мыслительного типа, в том числе и у психастеноидных психопатов, под действием психической травмы могут возникнуть не только невроз психастении, но и другие психогенные заболевания— реактивные депрессии и параноиды, невроз ожидания, невроз страха, шоковые или эмоциогенные неврозы.

2Заболевания у некоторых больных с яркими деперсонализационными и дереализационными переживаниями, отнесенные Janet к психастении, по современным воззрениям, вероятнее всего, относятся к органическим поражениям мозга, в частности к энцефалитам.

1Павловские среды, Т. I, 1949, стр. 271.

1Дополнительно может быть указана та почва, на которой возникло заболевание, например истерия или истерический невроз у истероидного психопата, у страдающего травматической энцефалопатией и т. п.

1И. Павлов. Полное собрание сочинений. Изд. 2-е, т. III, кн. 2. М., 1951, стр. 211.

1И. П. Павлов. Полное собрание сочинений. Изд. 2-е, т. III, кн. 2. М., 1951. Стр. 209.

2По этому же механизму могут превратиться в истерические симптомы и нарушения функции, первоначально симулировавшиеся, т. е. искусственно изображавшиеся больным. Так, например, первоначально произвольное дрожание руки постепенно автомати жируется и далее закрепляется и поддерживается по механизму условной приятности или желательности болезненного симптома и тогда уже не может быть больным произвольно приостановлено. Таким образом, симулятивный симптом может превратиться в симптом истерический.

3Приятными и желательными для больного могут оказаться различные соматические заболевания или легкие ранения, избавляющие его от тех или иных неприятных обязанностей. Однако механизм условной приятности или желательности болезненного симптома при этом в их патогенезе не участвует

1От слова Икота — собственного имени злого духа у зырян, насылающего болезнь.

1В последнем случае дело не сводится к проявлению очага патологического инертного возбуждения в коре, возникшего в результате переживаний, связанных с участием в военных действиях. Об этом говорит тот факт, что припадки командной истерии, сравнительно часто наблюдавшиеся в период первой мировой войны, почти совершенно перестали встречаться после второй.

1Проблемы современной психиатрии Юбилейный сборник, посвященный В. А. Гиляровскому. М., 1948, стр. 450.

1Stirlin упоминает несколько случаев, видимо, сумеречных состояний с псевдодементно-пуэрильной картиной. Данные о них малодостоверны, так как основываются лишь на рассказах очевидцев, собранных Stirlin при посещении Мессины через 2 ? месяца (!) после землетрясения. Механизм условной приятности или желательности болезненного симптома выступает как во всех случаях, описанных Stirlin, так и в приводимых Л. Я. Брусиловским, Н. П. Бруханским и Т. Е. Сегаловым.

2Известен случай с солдатом Гумлихом, которого эвакуировали в тыл, так как ему стало казаться, что он не в окопе, а у себя на родине в Лейпциге и что войны нет, играет музыка и пускают фейерверк. Несколько подобных наблюдений было сделано англо-американскими авторами во время второй мировой войны. Участие механизма условной приятности или желательности болезненного симптома в этих случаях совершенно очевидно.

1Некоторые авторы не считают целесообразным разграничивать синдром Ганзера и псевдодеменцию и предпочитают пользоваться термином псевдодеменция как лучше отражающим существо заболевания, включая в него симптом нелепых ответов

1Яркое описание психической эпидемии индуцированных судорожных припадков, наблюдавшейся в одном селе в Киргизии, дано Б. Н. Дектяревым и В. А. Рожновым (1962).

1У 18 из них имелись легкие внечерепные ранения, по поводу которых они и поступили в медицинские учреждения, явления же, относящиеся к шоковым неврозам, были обнаружены нами у них попутно.

1Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг. М., 1949, т. 26, стр. 93.

1Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг. М., 1949, т. 26, стр. 93—94

1Взгляд на психотерапию как на лечение информацией и на неврозы как заболевания, вызванные действием информации, был высказан нами на конференции в 1960, 1964 (стр. 85) и 1967 (стр. 103) годах. Аналогичные взгляды высказывал также Я. Р. Гасуль (1964).

1Во время сна легче запомнить речь, например иностранные слова, если перед сном 1—2 раза перечитать эти слова или прослушать их. Тогда ассоциативные связи, возникшие перед сном, легко оживут при восприятии речи во время сна. Отчасти поэтому спящему легче запомнить речь, если он слышит ее несколько раз: многократные сигналы способствуют расторможению соответствующих связей и большей их прочности.

1Mesmer еще до первых опытов по животному магнетизму написал диссертацию De planetarum influx (О влиянии планет), само название которой указывает на астрологические взгляды автора.

1И. П. Павлов. Полное собрание сочинений Т. IV М.— Л., 1951, стр. 429.

1И. П. Павлов. Полное собрание сочинений. Т. III, кн. 2. М.—Л., 1951, стр. 148.

1Многие авторы пользуются термином коллективная, или групповая, психотерапия в узком смысле слова, понимая под ним лишь рациональную коллективную психотерапию.

1Павловские среды, т. III, 1949, стр. 386—387.

1Описание лечения кальциевым ударом так называемой постконтузионной глухонемоты и аффективно-шокового ступора приведено в труде Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг. (М, 1949, т. 26, стр. 76 и 93) и в посвященном В. А. Гиляровскому юбилейном сборнике Проблемы современной психиатрии (М., 1948, стр. 450—451), а также в нашей работе (1952).

1Часть так называемых неврозов внутренних органов отнесена нами не к неврастении, а к истерии (расстройствам вегетативных функций), где и рассматривается. Лечение их проводится по принципам лечения истерии.

1Цит. по Wershub (1959).

1Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне1941—1945 гг. М., 1949, Т. 26, стр. 79.

1Павловские среды, т. II, 1949, стр. 588.