Психогенные расстройства у детей и под­ростков

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВОЗРАСТНОЙ СПЕЦИФИКЕ ПСИХОГЕНИЙ

Психический фактор в жизни человека играет чрез­вычайно важную, но неоднозначную роль. Как двуликий Янус, он наделен противоположными свойствами: с одной стороны, имеет решающее созидательное значение для развития чисто челове­ческих качеств психики, а с другой, может прояв­ляться как болезнетворное начало, вызывающее психические нарушения.

Психические воздействия на ребенка (как по­ложительные, так и отрицательные) начинаются раньше, чем он появляется на свет, в период его внутриутробного развития. Очень рано ребенок начинает сначала чувствовать, а затем и понимать, полностью ли удовлетворены его биологические потребности и потребности в эмоциональном об­щении. У него рано появляется осознание разных ролевых функций в семье, отношений с родителя­ми, усваиваются нормы поведения, система запре­тов, поощрений и т.д.

При этом, если среда устойчива, если требова­ния к ребенку соразмерны его возможностям, не­противоречивы, адекватны возрасту, разумно моти­вированы, если он окружен теплом и заботой, является желанным, если обучение своевременно, ненавязчиво и способствует выявлению и развитию потенциальных возможностей, если систематически тренируются волевые качества, если в отношениях устанавливается устойчивый гармонический стере­отип, то можно с известной долей уверенности сказать, что ранней невротизации родители не при­внесут.

К сожалению, в реальности психогенные факто­ры сыплются на ребенка чуть ли не с рождения, и при ослабленности его нервной системы или повторности травм часто развиваются психогенные состояния с широким, пестрым спектром симпто­матики.

Считается, что психогении являются самыми распространенными формами психической патоло­гии. В свое время ведущий отечественный специа­лист в области детской психиатрии, Г.Е.Сухарева (1959),отмечала, что психогении у детей составля­ют 80% от всех психических заболеваний.

По данным ВОЗ (1974), за 65 лет заболеваемость неврозами возросла в 24 раза, в то время как другими психическими болезнями—только в 1 6 раза. По более поздним данным ВОЗ, 45% всех психических заболеваний у детей связаны со стрес­сами.

Есть мнение, что определить истинную рас­пространенность психогенных расстройств у детей невозможно (Г.Н.Сердюковская, 1990), поскольку приводимые в мировой и региональной статистике цифры охватывают только учтенные, зарегистриро­ванные случаи, что, естественно, не отражает ис­тинного положения вещей. Распространенность психоневротических расстройств можно образно представить себе в виде айсберга, в котором учтен­ные (видимая часть) и неучтенные случаи соотно­сятся, как 1:5

В действительности невидимая часть «айсберга» может быть и больше, если учесть, что нередко такие больные попадают не к психиатрам, а к педиатрам и врачам общего профиля в связи с частотой преобладания не психических, а сомати­ческих жалоб.

Частота встречаемости психогенных расстройств зависит от возраста ребенка. Чаще всего невроти­ческие реакции наблюдаются в старшем дошколь­ном возрасте и младшем школьном. Это соответ­ствует второму возрастному кризу (5—7лет). Пси­хогенные развития личности чаще встречаются в период пубертатного криза (12—18 лет), а невроти­ческие—после завершения пубертатного периода и в более зрелом возрасте. В фазе пубертатного криза первенство по психогениям держат девочки, а в детском возрасте—мальчики.

Стараясь подчеркнуть рост психогений и нарас­тающую стрессорность современного общества, К.Хорни(1950) сказал следующее: «Вместо воло­са, является ли данный человек невротиком, В настоящее время следует спрашивать, какой фор­мой невроза он страдает». Имеются значительные расхождения в цифровых данных разных исследо­вателей, что свидетельствует, в числе прочих при­чин, об отсутствии единых подходов к диагностике психогений и, что немаловажно, о расширительном толковании понятия «невроз».

Термин «психогении» (сгоним—психогенные расстройства, психогенные заболевания, психоген­ные реакции) принят в отечественной психиатрии’ как обобщающее понятие, отражающее связь забо­левания с психогенной травмой. В зарубежных ис­следованиях и международных классификациях бо­лезней (МКБ) разных лет отношение к психоген­ным расстройствам часто меняется, но и в последних МКБ(9,10-го пересмотров) исчерпыва­ющей характеристики, как и определений этих состояний в отношении детского и подросткового возраста, нет. Отдельно даны выборочные формы «эмоциональных расстройств, специфических для детского возраста», и «расстройства социального функционирования с началом, специфическим для детского возраста». Неврозы же в отдельную рубри­ку не выделены.

Представляется очевидным, что обобщающее понятие и обобщенное определение, как и прием­лемая для клинициста систематика психогенных расстройств, необходимы, чтобы разобраться в пес­трой картине указанных состояний. Это нужно прежде всего потому, что речь идет не об одном каком-либо патологическом состоянии, а о целой группе расстройств, объединенных общей этиоло­гией, но различающихся особенностями этих при­чинных факторов и механизмами развития болезни, а также характером «почвы», на которую падает психогенный фактор.

В целом, под психогениями понимают обратимые (функциональные, излечимые) расстройства психичес­кой деятельности, возникающие в ответ на воздей­ствие психической травмы и подчиняющиеся опреде­ленным закономерностям клинического оформления, течения и исхода.

Основными клиническими формами психогений являются психореактивные состояния (психогенные реакции, реактивные состояния, психогенные разви­тия личности) и неврозы (невротические реакции, собственно неврозы, невротические развития личнос­ти).

Самый легкий регистр расстройств представлен «реакциями» психогенными и невротическими, ко­торые характеризуются остротой возникновения, кратковременностью (от нескольких часов до не­скольких недель), неразвернутостью клинической картины, благоприятным исходом. Разграничение психореактивных и невротических реакций носит в известной мере условный характер, и многие авто­ры склонны называть невротическими любые пси­хогенные реакции, не носящие психотического ха­рактера. Это положение является спорным. Необ­ходимость их разграничения возникает особенно тогда, когда они оказываются начальной стадией более пролонгированного болезненного состояния. Дело в том, что три варианта расстройств в каждой из двух основных форм психогений (реактивные состояния и неврозы) могут при определенных неблагоприятных обстоятельствах выступать и как три этапа психогенного или невротического разви­тия. Реакции в этих случаях оказываются первым этапом болезненных расстройств.

Психогенные реакции

(реактивные состояния) могут проявляться как острые кратковременные психозы («острые аффективно-шоковые реакции»), протекающие с неясным сознанием, или кратков­ременные расстройства непсихотического уровня.

Невротические реакции

проявляются чаще всего преходящими аффективными нарушениями специ­фического характера (так называемые «фобии»— навязчивая боязнь чего-либо) или отдельными не­вротическими, вазовегетативными, соматическими симптомами.

Для более четкого представления о каждой из двух основных форм психогений целесообразно сопоставить их по ведущим признакам.

Реактивные состояния

обычно развиваются в от­вет на непосредственный эмоциональный стресс, возникший в связи с действием (объективно или субъективно) сверхсильных травм. Начальная фаза этой травмы, кроме чрезвычайности, характеризуется остротой, внезапностью, неожиданностью, непонят­ностью для ребенка. Внутренняя психологическая переработка травмирующей ситуации может быть выраженной незначительно, особенно при острей­ших травмах. Соответственно психогенный «удар» Чаще всего сопровождается эмоциональными, аффективными расстройствами (страхи, панические реакции, депрес­сии).

Характерно наличие «патологической почвы».

Реактивные состояния могут носить психотический и непсихотический характер.

Непсихотический уровень этих расстройств абсолютно преобладает в детском и подростковом возрасте. По сравнению с неврозами реактивные состояния чаще возникают у примитивных, органически стигматизированных личностей, а потому нередко развиваются по древ­ним механизмам «двигательной бури» или «мнимой смерти» (Э.Кречмер,1924)и сопровождаются в этих случаях временным регрессом психики в це­лом или отдельных психических функций.

Неврозы

отличаются значительной связью с оп­ределенным типом личности, чаще развиваются под влиянием действующего исподволь длительно­го психогенного травматизирования. Психогенные ситуации обычно являются особенно значимыми для ребенка и подходят к особенностям его лич­ности, «как ключ к замку» (ключевое переживание).

Связь психогенного воздействия с особенностя­ми личности при неврозах проявляется и в том, что основные формы неврозов чаще всего возникают у соответствующих аномальных личностей (напри­мер, истерический невроз—у истерических лич­ностей и пр.).

Ортодоксальный анализ (З.Фрейд и его после­дователи) трактует неврозы как неизбежный необ­ходимый момент развития в связи с образованием и разрешением детской тревоги. Сторонники индивидуальной психологии считают, что невроз—это патологическая форма компенсации чувства внут­ренней недостаточности или нереализованного чув­ства превосходства. Для представителей «поведен­ческой терапии» невроз—это зафиксированный навык неприспособленного поведения, приобретен­ный путем научения.

Крупнейший специалист по проблеме неврозов К. Homey

определяет невроз как психическое расстройство, вызванное страхом и за­щитой от него, а также попытками отыскать компромисс в конфликте противоположных тенден­ций.

Невротические расстройства как отклонения от общепринятого в данной культуре интерперсо­нального поведения—это проявление затормо­женного процесса самореализации (K.Homey,1950).

Для возникновения невроза характерно опосре­дованное, а не прямое действие психогенной трав­мы. В детском и подростковом возрасте, как прави­ло, еще до начала невроза личность психогенно сенсибилизирована (Э.Кречмер), и ее наиболее уяз­вимыми пунктами оказываются внутренние психо­логические конфликты и комплексы, характерные для детского возраста (комплекс старшего и млад­шего брата, комплекс соперничества с одним из родителей в плане лидерской роли в семье, ком­плексы Эдипа, Электры, собственной неполноцен­ности и пр.).

Важное значение для понимания сущности пси­хогений имеет вопрос об их месте среди всего спектра психических заболеваний. Вскользь уже упоминалось, что эти расстройства занимают са­мую низкую ступеньку при переходе от нормы к патологии, т.е. находятся ближе всех других форм психических заболеваний к границе с психическим здоровьем. Именно это послужило в свое время основанием для обозначения психогений как «пограничных состояний».

Если учесть абсолютное преобладание у детей и подростков непсихотического уровня расстройств и многообразие доклинических форм заболевания (предболезнь—С.М.Павленко,1964;преневроз— Дестунис,1963;препсихопатические состояния— М.Трамер,1949;О.В.Кербиков, В.Я.Гиндикин,1960; продромальный периоду В.П.Петренко,1982), становится очевидным, насколько трудно, а неред­ко и невозможно четко отграничить начальные психогенные и личностные расстройства от усилен­ных, но еще не болезненных отклонений.

В детском и подростковом возрасте эти границы оказываются еще более смазанными, поскольку психогенные расстройства могут-, долго оставаться скрытыми, или проявляться симптоматикой сома­тических заболеваний, или поведенческими (психопатоподобными) девиациями—так называемые «маскированные» формы. Крайним выражением таких долго остающихся завуалированными форм являются случаи, впервые обнаруживающиеся не какой-либо клинической симптоматикой, а тяже­лым криминальным ..поступком. Это так называе­мые «инициальный деликт», по Е.Странскому

(1950),и «криминальная манифестация», по Н.Н.Оспановой(1992).

В этих случаях подросток, казавшийся до того здоровым, совершает тяжелое криминальное действие и лишь потом, при настой­чивых расспросах, могут выявляться психопатоло­гические, болезненные переживания, начавшиеся .задолго до правонарушения или непосредственно перед ним.

Необходимо учитывать также, что психогенная симптоматика у детей и подростков часто как бы вырастает из нормальных возрастных психологи­ческих особенностей (например, нормальное фан­тазирование, присущее возрасту, и психогенные бредоподобные фантазии; неудовлетворенность своей внешностью, типичная для подростков, и навязчивая боязнь—фобия—конкретного физи­ческого уродства—дисморфофобия; склонность к отвлеченным размышлениям, характерная для пе­риода пубертата, и болезненное мудрствование— философическая интоксикация).

Все это показывает, насколько подчас трудно решить вопрос, являются ли данные внешние проявления отражением возрастного заострения лич­ностных особенностей, или мы уже имеем дело с начавшимся заболеванием. Предлагаемые разными авторами критерии отграничения психогенных рас­стройств от нормальных возрастных девиаций при фактическом наличии не границы, а некоего погра­ничного пространства, часто оказываются малоубе­дительными.

Значение психогений очень велико не только qпотому, что они являются самыми частыми заболеваниями у детей и подростков, ной в связи с тем, что они часто оставляют след в психике ребенка, при неблагоприятной динамике способствуют появлению личностных девиаций, которые могут стать стойкими, а также являться выражением других, более тяжелых психических заболеваний.

Психогении издавна относили к так называемой «малой психиатрии», о которой известный отечес­твенный психиатр П.Б.Ганнушкин(1933)сказал: «Это область несравненно более тонкая, область более сложная, требующая гораздо большего опы­та, навыков, знаний, чем психиатрия большая, где речь идет о душевнобольных в узком смысле сло­ва». Диагностику психических расстройств в под­ростковом возрасте П.Б.Ганнушкин назвал самой сложной, а Н.И.Озерецкий(1934) —самой трудной и филигранной.

ГЛАВА 2. ПРИЧИНЫ, УСЛОВИЯ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ПСИХОГЕННЫХ РАССТРОЙСТВ

В предыдущем разделе при определении понятий психореактивных расстройств и неврозов мы отчас­ти коснулись вопроса о различиях психогенного травматизирования, лежащего в основе этих состо­яний. Однако проблема возрастной специфики причин и условий развития психогений у детей и подростков так значительна и сложна, что было решено посвятить ее анализу целую главу.

Обобщая современные представления о психо­генных факторах, выделим следующие положения.

Не всякое отрицательное психическое пережива­ние следует квалифицировать как травму, а лишь такое, которое вызывает нервно-психические или психосоматические расстройства.

Менее значитель­ные переживания у ребенка, хотя и не вызывают психогенной или невротической реакции, далеко не всегда и не у всех детей проходят бесследно, а оставляют «психический рубец», имеющий значе­ние для формирования способов реагирования при последующих психогенных воздействиях.

Одно из основных положений, на которое сле­дует обратить внимание, заключается в том, что психогенная травма сама по себе, как бы объектив­но сильна она ни была, не имеет абсолютного значения для развития психогенных расстройств. Психиатрам хорошо известно, что в одной и той же семье, даже при наличии тяжелой и длительной психотравмирующей ситуации, психогении возни­кают далеко не у всех членов семьи (чаще при тяжелом деспотизме со стороны отца—это один ребенок школьного или подросткового возраста и мать). Статистики, которая уточнила бы это положение, нет, но практика показывает, что при данной ситуации психогенные расстройства вообще могут не возникать.

Известно также, что сходные по силе и качес­твенной характеристике психогенные травмы у од­них детей вызывают аффективный шок, а у дру­гих—нет. Примером может служить известная «игра» детей, когда одного из них закрывают в темную комнату и начинают пугать разными спосо­бами. В большинстве случаев все это сопровожда­ется кратковременным эмоциональным напряжени­ем и последующей развязкой с радостным визгом. Однако в отдельных случаях итогом такой игры могут быть и фобия, и заикание, и другие расстройства.

Приведенные данные показывают, что психо­генную травму нельзя оценивать изолированно, а лишь с учетом всей совокупности условий, которые сопутствуют психотравматизированию. Это прежде всего возраст ребенка, уровень психического и интеллектуального развития, особенности личности, астенизирующие обстоятельства, наличие депривации, психологические установки и пр.

Психогенные расстройства нередко развиваются под действием повторных травмирующих обстоя­тельств. Этот феномен был обозначен А.Д.Сперан­ским и подчеркивался многими авторами (В.А.Ги­ляровский,1946,и др.) как очень важный фактор в развитии психогений. Повторная травма расцени­валась как «капля, переполняющая чашу», даже если сама по себе она была и не очень значительной. Мы уже отмечали, что при повторных психо­генных травмах первая из них как бы подготавливает почву для последующих.

Значение возрастного фактора как условия, способствующего развитию психогений, состоит в следующем.

Событие, которое для взрослого человека является сверхзначимым, у ребенка может не вызвать патологической реакции. Так, смерть матери или отца у ребенка младшего дошкольного возраста может быть тяжелым психогенным фактором в случаях, если это происходит на его глазах, и оказывается менее значимым или незначимым, если он узнает об этом «с чужих слов». В старшем дошкольном возрасте после смерти родителя велик риск развития депрессии у мальчиков и характерны отсроченные реакции—так называемый «спящий эффект». Реакция на смерть родителя чаще развивается у детей, уже имевших ранее психологичес­кие проблемы.

События, нейтральные для взрослого, у ребенка могут вызвать психологический шок. Многие авто­ры подчеркивали значение неожиданности, внезап­ности и новизны впечатления у ребенка. Приводи­лись случаи, когда неожиданный близкий крик птицы, пролетевшей мимо ребенка, или «объятия обезьяны», впервые увиденные (испытанные) ре­бенком и пр., вызывали у него острые кратковременные аффективно-шоковые -реакции, спутанность сознания или состояния страха, тревоги, паники; кошмарных сновидений, нарушение речевых функ­ций, в частности в виде заикания.

Во всех этих случаях обращает на себя внима­ние сходство психического воздействия по не­йтральности и выраженность ответной реакции.

В самом раннем (младенческом) возрасте основ­ное значение для благополучного психического раз­вития ребенка, формирования характера и личнос­ти имеет эмоциональный контакт родителей с деть­ми. Как подчеркивает А.И.Захаров(1988),«ничего хорошего ждать не приходится, если в раннем детстве родительская нежность заменяется стро­гостью, отзывчивость—недоверием, терпение— раздражительностью, последовательность режима— беспорядочной сменой действий с ребенком». Эти обстоятельства сами по себе могут не быть непос­редственной причиной психогенных расстройств, но способны определять условия эмоциональной депривации (дефицит естественных необходимых стимулов эмоционального или психического разви­тия ребенка, подготавливающих «плацдарм» для последующих психогенных реакций).

В возрасте одного года чрезвычайно патогенным является отрыв от родителей, который может вы­звать не только выраженную психогенную реак­цию, но и временную задержку психического (и интеллектуального) развития, что, естественно, не может не сказаться на психическом состоянии в последующие возрастные периоды. Обнаружено, что для ребенка имеет значение качество контакта, а не «кровность родительских уз». Приемные роди­тели, если они появляются рано и выполняют свои эмоциональные и родительские функции, могут быть для ребенка «не хуже, а то и лучше» (Tizard, 1977,цит. по Д.Н.Оудсхоорну,1995).

В ряде исследований, основанных на многолет­них наблюдениях, отмечается, что травмирующее поведение родителей в отношении своих детей нередко бывает вторичным, так как оно оказывает­ся измененным благодаря поведению самого ребен­ка. Многие работы последних лет подчеркивают, что ранние отношения матери и ребенка определя­ют его отношения с другими людьми в последую­щем. Иными словами, события раннего детства имеют длительные последствия (Д.Н.Оудсхоорн, 1995).

Оказалось, что развод родителей больше пере­живается мальчиками в определенном возрасте(10— IIлет). Дисгармония, озлобленность и неприязнь между родителями могут способствовать развитию эмоциональной напряженности у ребенка, возни­кновению у него невротической реакции с ощуще­нием вины, «морального гнева», чувства изоляции, отчуждения, фобий, дезорганизации поведения, аг­рессивности. Реакция на развод возникает сразу после него, но остается актуальной и через год, и в дальнейшем (E.Seligmanи соавт.,1974).

Острые психогенные травмы

способны вызывать у ребенка сначала психогенные, а затем и невроти­ческие реакции. Например, мальчик5—6лет, играя, спрятался в холодильник, тот захлопнулся, и ребенок не мог выбраться, при этом появились чувство отча­яния, паника, ощущение безвыходности. Ребенок бился о стенки холодильника, а затем «сдался», перестал двигаться, «застыл» в одной позе. После освобождения он постепенно растормозился, но в течение нескольких дней был эмоционально напря­жен, испытывал страх. Динамика его состояния после происшествия «была такой: в глазах застыл ужас, он не отходил от матери, хватался за нее, озирался по сторонам, вздрагивал при малейших

посторонних звуках, пугался даже яркого света; затем, через некоторое время, это прошло, но месяца два спустя стали повторяться фобии —бо­язнь темных помещений, закрытых дверей, разви­лись тики (подергивания отдельных мышц), кото­рые исчезли только после лечения.

На другого ребенка, трех лет, напал сосед, завернувшийся в шубу («хотел испугать»). У ребен­ка развилась реакция испуга, а потом—боязнь всего «мехового» (живого и неодушевленного).

Обращает на себя внимание то, что разные по качественной характеристике психогенные травмы могут вызывать сходные клинические проявления у детей одного возраста. Так, острые психогенные воздействия у детей младшего возраста (от1года до8—9лет) чаще всего вызывают реакции, основ­ным содержанием которых является страх. Особенно значимые для ребенка10—12лет психогенные переживания (смерть родителя, несправедливое обвинение, тяжелые обиды и пр.) чаще сопровож­даются депрессивными расстройствами (подавлен­ное настроение, тоска, ощущение, что ребенок никем не любим, никому не нужен, мысли о со­бственной никчемности, бессонница, отказ от кон­такта и пр.).

При сходных обстоятельствах в период пубертатного криза депрессивные переживания также имеют место, но они чаще носят скрытый характер, а на передний план выступают озлобленность, аг­рессивность, протестное поведение. Все это свиде­тельствует о значительной роли возраста в клини­ческом оформлении психогенных расстройств, об особенностях психогенного реагирования в зависи­мости от системы ценностных ориентаций в разном возрасте.

Чем младше ребенок и чем острее и внезапнее психическая травма, тем меньше роль личностных особенностей. Чем более выражены личностные отклонения, тем большее значение имеют так на­зываемые «уязвимые точки» (Е.А. Блей,1940).

Так, у подростков с патологически заостренным стремле­нием к самоутверждению грубая заниженная оцен­ка их возможностей, унижение могут вызвать чув­ство ненависти, злобы и выраженной реакции про­теста вплоть до тяжелой агрессии или какого-либо другого антисоциального поступка «назло» обидчику с разрушительными действиями (например, пов­торные кражи вещей у ненавистной мачехи и унич­тожение их).

Неблагоприятные условия в семье весьма разно­образны, и вызываемые ими психогенные расстрой­ства также различны. Так, из-за семейного небла­гополучия нередко ребенок вынужден жить у одной из конфликтующих сторон (то у матери, то у отца, то у бабушки). Этот феномен описан как «соломо­нов синдром» (В.С.Манова-Томова,1981),

когда ребенок вынужден стать Соломоном (по мудрости), чтобы приспособиться к лицам с совершенно раз­личными жизненными принципами и позициями.

Описан также феномен «психологической за­брошенности» при живых родителях, занятых со­бой и карьерой. Ребенок оказывается в ситуации одиночества, непонятости, ненужности, т.е. психо­генные переживания сочетаются с ситуацией депривации. В этих случаях ребенок начинает искать и находит понимание «на стороне», в асоциальном окружении сверстников.

Очень большое значение среди прочих психо­генных травм в детском и подростковом возрасте имеет так называемое

хроническое травматизирование.

Речь идет не об отдельных острых, чрезвычай­ных по силе психических «ударах», а о длительном систематическом травматизировании, состоящем из бесконечно чередующихся сильных и повседневных воздействий или только из мелких, но беспрерывно действующих (унижения, угрозы, психологическое истязание, систематические избиения и пр.). В реанимационном отделении одной из детских боль­ниц Москвы почти постоянно можно видеть детей, практически «забитых до полусмерти» (известно немало случаев с трагическим концом). Такое пси­хологическое и физическое истязание детей и под­ростков встречается чаще всего в неблагополучных семьях, а также в закрытых детских учреждениях (интернаты для сирот и асоциальных сирот», вспомогательные школы-интернаты, спецшколы для малолетних правонарушителей). Наблюдаются по­добные случаи и в армии.

К хроническому травматизированию относится и насильственное сожительство отцов, старший братьев с малолетними и несовершеннолетними девочками.

Хроническое травматизирование отличается тем, что психогенные реакции здесь могут быть повторными, но нечетко выраженными. Типич­ным же является психогенное (невротическое) развитие личности с формированием сверхцен­ных (сверхзначимых для ребенка) психологичес­ких комплексов, связанных с «травмирующим по­водом. Эти сверхценные комплексы обычно чрез­вычайно аффективно заряжены и сопряжены со становлением личностной патологии, нередко оказывающейся стойкой—приобретенные «краевые» психопатии (О.В.Кербиков,1961;В.Я.Гиндикин,1961, 1980;В.А.Гурьева,1968-1980, 1995и др.). Хроническое травматизирование сочетается, как правило, со значительными отрицательными социально-психологическими влияниями. Обра­щает на себя внимание сходство клинических картин при разных вариантах травм такого ха­рактера. Их социальные последствия нередко ока­зываются драматическими. Кажущаяся незначи­тельной очередная травма (конфликт, избиение) может привести на фоне психогенного развития личности к возникновению острой аффективной реакции, во время которой по патологическим механизмам совершается тяжкая агрессия в отно­шении «обидчика» (жестокие убийства). Именно в тех случаях, когда на фоне хронического травматизирования у детей и подростков дополни­тельная травма вызывает острую аффективную реакцию с агрессией, возможен механизм «корот­кого замыкания» (реакция возникает без обдумывания, без борьбы мотивов, императивно и со­провождается аффективным сужением сознания, запамятованием событий того периода).

ДЕПРИВАЦИЯ, ЕЕ РОЛЬ В ВОЗНИКНОВЕНИИ ПСИХОГЕННЫХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Термин «депривация» означает недостаточность удовлетворения каких-либо человеческих потреб­ностей. Понятие это сложилось в психиатрии и психологии в середине текущего столетия и в пос­ледующие годы стало все больше привлекать вни­мание ученых. Были выделены:

— депривация материнская (эмоциональная), возникающая в раннем детстве (R.Spitz,1946)

в связи с недостаточностью контакта с матерью; как клиническое выражение этой депривации были описаны аффективные, невротические и психотические расстройства, в частности, анаклитическая депрессия (следствие нарушенного контакта с ма­терью);—депривация сенсорная(лишение необходи­мой для жизнедеятельности информации;

J.Vernon, J.Hoffman,1956);

неудовлетворенность потребности в накоплении знаний может стать фактором депри­вации и сопровождаться появлением внутренних невротических конфликтов (Л.И.Божович,1979);— депривация социальная—недостаточность контактов с окружающей средой, влияющих на психическое развитие ребенка («синдром Каспара Хойзера»), или нарушение уже сложившихся меха­низмов социальной адаптации (H.Hufer,1954);она может привести к возникновению депрессий, тяже­лых неврозов, психогенных психозов.

Были выделены и другие формы депривации. Применительно к психогениям в детском и подрост­ковом возрасте депривация может рассматриваться как одна из форм психотравматизации (разлука с матерью, лишение ребенка родительского тепла, вни­мания, заботы, воспитание в Доме ребенка, яслях-пятидневках, интернатах, сиротских домах, длительное пребывание в соматических и психиатрических стационарах—

«госпитализм» и пр.). Кроме того, деприващ1Я может сочетаться с другими травматизирующими факторами. Во всех этих случаях речь, как правило, идет о парциальной (частичной) депривации, не прекращающей, но задерживающей или искажающей психическое развитие ребенка и спо­собствующей возникновению психогений. Депривация тем более патогенна, чем младше ребенок и чем больше потребностей она охватывает.

К настоящему времени систематизированы слу­чаи тотальной многоплановой депривации в ран­нем детском возрасте, когда речь идет не просто о психогенных расстройствах, а о тяжелых и необра­тимых нарушениях познавательной деятельности и психического развития ребенка в целом (О.Н.Куз­нецов, В.И.Лебедев,1972). ,

Влияние изоляции от человеческого общества, «когнитивный и социальный голод» в период на­иболее бурного развития психики (ранний возраст) огромно. Легенды о вскормленных волчицами ос­нователях Рима (Ромуле и Реме), Маугли, которые якобы сохранили способность к психическому развитию и приобщению к человеческому обществу, заставили ученых задуматься о том, действительно ли у таких детей могут развиться речь, интеллект, человеческие эмоции. На этот вопрос отвечают свидетельства об уникальных случаях, являющихся достоверными историческими фактами.

В1754г. французский философ Этьен Кондиляк описал литовского мальчика, вскормленного медведицей. Когда ребенка нашли люди, он не проявлял никаких признаков человеческого разума, не умел говорить, ходил на четвереньках. Прошло много лет, пока он научился говорить и понимать человеческую речь, но развитие его психики на этом и прекратилось.

Подобные случаи были известны в Швеции, Бельгии, Германии, Голландии, Ирландии, России. Все найденные дети издавали нечленораздельные звуки, не могли передвигаться на двух ногах, обла­дали большой мышечной силой и ловкостью, име­ли острые зрение и слух.

ВXVIIIвеке великий естествоиспытатель Карл Линней выцедил в рамках вида «человек разумный» подвид «человек одичавший», обобщив все случаи воспитания детей животными. Он пришел к выво­ду, что у одичавшего человека не развита не только речь, но и человеческое сознание.

В1920г. в Индии доктор Синг обнаружил в волчьем логове двух девочек. Одной на вид было лет7—8,другой- года2.

Младшая вскоре умерла, а старшая прожила10лет. Ее назвали Камалой. Из подробного дневника доктора Синга известно, что она долго ходила только на четвереньках, пила, лакая, мясо ела только с пола, по-волчьи скалила зубы и рычала. Боялась сильного света и огня. Стоять научилась только через2года, ходить-через6,выучила6слов через4года,45слов— через7лет. В дальнейшем выучила100слов. В17 лет по умственному развитию напоминала 4-летне­го ребенка.

Известен и такой случай. В Индии жители одной деревушки убили детенышей леопарда, а через два дня самка похитила 2-летнего мальчика. Он пробыл с леопардами2года, а затем его нашли. Мальчик обладал всеми особенностями «одичавше­го». На ладонях и коленях у него были мозоли, он бросался на кур, разрывал их на части и пожирал с необыкновенной быстротой. Научился стоять только через3года, но передвигался по-прежнему на четвереньках. К9годам он ослеп и умер.

В1956г. в джунглях Индии был найден 9-летний мальчик, проживший в волчьей стае6—7

лет. По уровню развития он походил на девятимесячного. Первые признаки очеловечивания у него появились через4года. Все эти случаи представляют собой естественные эксперименты, поставленные самой природой.

Другой вариант искусственной полной задержки психического развития у детей явился результатом злого умысла человека. Около350лет назад индий­ский падишах Акбар поспорил с придворными муд­рецами, которые утверждали, что дети заговорят на языке своих родителей, даже если их этому не обучать. Акбар взял маленьких детей разных национальностей и поместил их в разные комнаты.

7 лет за ними ухаживали немые слуги. В результате ни один из детей не заговорил. Вместо речи они издавали бессвязные вопли и крики.

В Германии в1828г. сообщалось о Каспаре Хойзере, который ребенком (по неизвестным при­чинам) был замурован в погребе и провел там16 лет. Человек, который приносил ему хлеб и воду, научил его стоять и ходить. Кроме своего именит еще2—3фраз, он ничего сказать не мог.

Eго развитие соответствовало уровню развития 3-летне­го ребенка. Чувства были обострены, он свободно различал людей по запаху, хорошо видел в темноте. Через3

года (ему было около20лет) его развитие стало соответствовать уровню 8-летнего ребенка.

Безусловно интересны опыты Г.Харлоу(1959)с обезьянами, выращенными, без матерей. Полная их изоляция в течение6месяцев привела к тому, что их поведение в социальном, половом и материнс­ком отношениях стало аномальным. Многие из них стали агрессивными, совершенно неконтактными. Попытки вылечить их оказались безуспешными.

Данные о полной депривации с необратимыми изменениями психики не имеют прямого отноше­ния к проблеме психогений и приведены здесь только для того, чтобы показать, насколько может быть велико значение неудовлетворения человечес­ких потребностей (депривация).

В1924г. появилась работа Л.С.Выготского (1960),в которой постулировалось следующее по­ложение: каждая психическая функция развивается на определенной стадии, в определенном возрасте (речь, счет, основные арифметические операции и пр.). Нарушение «своевременности» формирования каждой из них может привести к искажению пси­хического развития в целом.

Частичная сенсорная депривация описана и в художественной литературе («Без языка» В.Г.Корленко,1895),и в специальной (аналогичный слу­чай: 20-летняя девушка приехала в Америку, не зная английского языка, у нее развился острый психогенный психоз с бредом преследования и страхами; после установления контакта на родном языке и стационирования симптоматика исчезла очень быстро). П.Б.Ганнушкиным(1904)было от­мечено, что реактивные параноиды появляются у слабых, неустойчивых, внушаемых личностей, ког­да они попадают в изолированное положение.

Подобные острые реактивные психозы развива­ются в условиях одиночного заключения. В этом случае накладываются разные психогенные пере­живания (привлечение к уголовной ответственнос­ти, предстоящее лишение свободы, социальная и сенсорная депривация). Посетив тюрьму и одиноч­ные камеры, Ч.Диккенс писал: «Медленное ежед­невное давление на тайные пружины мозга неизме­римо более ужасно, чем любая пытка», а по словам одного из декабристов, «изобретатели виселицы— благодетели человечества, придумавший одиночное заключение—подлый негодяй, это наказание не телесное, но духовное». Возникающая при изоля­ции сенсорная депривация играет роль психичес­кой травмы, проявляясь в переживаниях собствен­ной физической неполноценности, уродства. По этой модели могут развиваться дисморфофобии у подростков и «анорексия невроза» (см. клиничес­кий раздел).

Чем раньше ослеп ребенок, тем сильнее слепота отражается на душевном развитии (А.А.Крогиус, 1926).

Вместе с тем как психогенный фактор слепо­та проявляется тогда, когда ребенок в состоянии понять, чего он лишился. Стараясь вытеснить это переживание, слепые отрицательно относятся к проявлениям сострадания. На дверях одной школы для слепых было написано: «Посетителям запреща­ется высказывать детям сожаление» (О.Н.Кузнецов, В.И.Лебедев,1972).

Лишенные возможности ви­деть, дети сосредоточиваются на собственных пере­живаниях и при соответствующих способностях размышляют над вечными вопросами, философ­скими проблемами. По свидетельству Диогена, не­которые древние философы добровольно лишали Себязрения (например, Демокрит). Учитель Цицерона Диотот был слепым. У детей, ослепших после того, как они научи­лись говорить, может возникать склонность к гиперкомпенсаторному фантазированию. Основой психогенных (невротических) реакций у них явля­ется комплекс собственной неполноценности.

Поражение органов слуха в раннем детстве при отсутствии специального обучения приводит не только к глухонемоте, но и к психическому недо­развитию. Глухота, развившаяся в более поздний период, чаще становится источником разных пси­хогенных расстройств. Если она развивается посте­пенно, как правило, формируется комплекс со­бственной неполноценности. Очень показательно в этом отношении откровение Бетховена в «Гейлингенштадском завещании»

(1802):

«…Едва только я попадаю в какое-нибудь общество, как меня охва­тывает чувство мучительного страха, я боюсь себя выдать, боюсь, что люди заметят мое несчастье… такие испытания доводили «меня чуть ли не до отчаяния». Э.Крепелин

(1910)

описал «бред пресле­дования тугоухих», основой для развития которого становятся психогенные недоверчивость и подозрительность. Такое болезненное состояние иногда заканчивается убийством лиц, кажущихся врагами.

Основой сенсорной и социальной депривации могут быть и ограничения в удовлетворении пот­ребностей в движении (детские церебральные пара­личи, костный туберкулез и пр.). О.Н.Кузнецов и В.И.Лебедев

(1972)

приводят такое наблюдение. Мальчик в возрасте одного года был госпитализи­рован в связи с тяжелыми параличами всех четырех конечностей и тяжелым дыхательным параличом. Он был помещен в респиратор (дополнительная сенсорная депривация). На 7-й день пребывания в респираторе у мальчика появились грезы, продол­жавшиеся10дней, содержание которых отражало его реальные переживания (разговоры с родными, пребывание дома, прогулки с родителями). Иными словами, в грезах осуществлялись нереализованные желания, недостающие впечатления.

Е.И.Кириченко, О.А.Трифонов(1969)описали у детей и подростков с церебральными параличами наряду с психическими расстройствами развитие определенных черт личности, укладывающихся в синдром изоляции (депривации). Это—ограниченность кругозора, односторонняя направленность интересов, психогенное фантазирование с яркими чувственными представлениями и образами. У боль­ных детей постепенно развиваются отгороженность, интравертированность, подчеркнутая и зафиксированная реакция на свой физический дефект, необ­щительность, малая доступность контакту, погру­женность во внутренние переживания. Самоизоля­ция ребенка от всего внешнего, возникающая как реакция на собственное физическое состояние, бывает очень сходна с той, что наблюдается при раннем детском аутизме (патологическая замкну­тость) Каннера, характерном для некоторых форм детской шизофрении. Очень важно найти связь аутизма в этих случаях с психогенными пережива­ниями, появлением сверхценных (сверхзначимых) переживаний своей недостаточности.

Установлено, что длительная сенсорная депри­вация может привести к эмоциональному стрессу.

СИСТЕМАТИКА ПСИХОГЕННЫХ ФАКТОРОВ

Попытки систематизировать психогенные травмы делались неоднократно. С большой долей условности их можно подразделить следующим образом.

1.

Сверхсильные, острые, внезапные:

а) смерть на глазах ребенка;

б) убийство;

в) изнасилование.

2.

Субъективные, сверхсильные, острые (сверхзна­чимые для ребенка): а) смерть матери, отца;

б) неожиданный уход из семьи любимого ро­дителя;

в) известие, что родители неродные, что ребе­нок приемный.

3.

Острые, сильные и сверхсильные, следующие одна за другой. Например: смерть матери, появ­ление «плохой» мачехи, определение ребенка в интернат.

4.

Психогенные травмы, лежащие в основе посттравматических стрессовых расстройств, от­личающиеся определенным своеобразием. Это

—

стрессовое событие (кратковременное или продолжительной) исключительно угрожаю­щего или катастрофического характера, которое может вызвать состояние дистресса почти у любого человека (природные катастрофы, сра­жения, несчастные случаи, роль жертвы пыток). Предиспонирующие факторы (личностные ано­малии, органическая недостаточность) необяза­тельны.

5.

Связанные с воздействием на внутренние пси­хологические комплексы ребенка.

6.

Определяемые как ключевые переживания по отношению к каким-либо особенностям лич­ности (тревожно-мнительные, истерические, сензитивно-шизоидные и пр.).

7.

Сочетающиеся с депривацией (эмоциональной или сенсорной-).

8.

Психогенные травмы в периоды возрастных кри­зов (астенизация, кризовые психологические комплексы, наклонность к соматизированию психических расстройств).

9.

Связанные с неправильным воспитанием (отвержение ребенка, воспитание по типу «куми­ра семьи», «золушки», по типу «ежовых рука­виц» и пр.).

10.

Хронические психические травмы (неблагопо­лучная семья, закрытые детские учреждения, армейские условия).

II.

Комбинация острых и хронических психоген­ных травм.

ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА ПСИХОГЕНИЙ В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

Понятия болезнетворного фактора и причины заболевания неоднозначны. Никакой изолирован­ный фактор сам по себе не может быть причиной болезни. Она определяется «внутренними момента­ми»—отношением организма (индивидуума) к патогенному фактору (И.В.Давыдовский,1964; Г.Е.Сухарева,1959).

Вопрос о механизмах развития психогений изу­чался в течение всего последнего столетия. Соот­ветственно было предложено большое количество теорий. Сам факт обилия патогенетических постро­ений свидетельствует, с одной стороны, о труднос­тях создания единой модели, с другой—о том, что до настоящего времени не предложено еще исчер­пывающей теории. Одним из наиболее значитель­ных является учение И.П.Павлова о физиологичес­ких основах психогенных расстройств. Созданное в 20—30-х годах текущего столетия, это учение не только упоминается современными исследователя­ми разных стран, но и используется в построении своих схем патогенеза (например «бихевиоризм»).

Особое место в понимании патогенеза неврозов занимает учение И.П.Павлова о типах высшей не­рвной деятельности (сангвиник, флегматик, холе­рик, меланхолик, художественный и мыслительный типы). В зависимости от нарушения силы, подвиж­ности и уравновешенности нервных процессов не­которые из этих типов оказались более располо­женными к неврозам (например слабый художес­твенный тип).

Изучение экспериментальных неврозов позво­лило И.П.Павлову показать, что ослабление нерв­ных процессов, нарушение их подвижности, урав­новешенности, появление очагов «охранительного» торможения при «перевозбуждении процессов воз­буждения-торможения» или «сшибке» нервных про­цессов, возникновение фазовых состояний, очагов застойного возбуждения («больных пунктов») с яв­лениями положительной или отрицательной индук­ции могут привести к возникновению неврозов. И.П.Павлов понимал невроз как срыв высшей не­рвной деятельности в результате «перенапряжения» нервных процессов. Объяснение природы основ­ных истерических симптомов было дано И.П.Пав­ловым в работе «Об истерии»(1932).

Фантазирова­ние у лиц с истерической симптоматикой он объяснил невротическим механизмом «бегства в 1болезнь» и дал ему физиологическое толкование.

И.П.Павлов объяснил с позиции физиологии вы­сшей нервной деятельности и механизм истеричес­кой фиксации.

Слабая сторона.

учения Павлова состояла в слишком большой обобщенности патофизиологи­ческих механизмов, в недостаточной увязанности их со средовыми факторами.

Значение биохимических гормональных измене­ний в развитии психогений изучалось многими исследователями, но наиболее стройную теорию разработал известный канадский ученый Х.Селье (H.Selye,1936).

В основу этой теории легло понятие стресса(в переводе—напряжение, давление об­стоятельств). Сам Селье считал, что его концепция является продолжением учения

Bonhoeffer

об ост­рых реакциях экзогенного типа, при которых кли­ническое оформление не зависит от характера эк­зогенной вредности и является общим для всех экзогений. В качестве стрессора, по Селье, могут выступать как физиологические (чрезвычайная на­грузка, температура, боль, .соматическое заболева­ние), так и психические (угроза благополучию, страх и пр.) факторы.

В результате воздействия стрессоров возникает стресс как реакция защиты организма, попытка восстановить гомеостатическое равновесие. Стресс проявляется как адаптационный синдром в виде трех фаз:

1)

реакция тревоги, мобилизации;

2)

стадия сопротивления, резистентности;

3)

стадия истощения, когда исчерпаны адаптационные воз­можности. Ведущая роль в развертывании стресса принадлежит

гормонам (адреналин, норадреналин).

Первые две фазы—это еще не болезнь, а естес­твенная борьба организма с вредностью. Стресс может быть физиологическим и психологическим (информационный и эмоциональный). На первых двух стадиях он может выступать как мобилизую­щая сила и в случае успешного преодоления вред­ности на этом и заканчивается. При продолжаю­щемся действии стрессора или повторяющихся со­стояниях стресса наступает 3-я фаза— аффективного и гормонального истощения.

Эту фазу Селье рассматривал как патологическую, как развитие психогении и обозначил ее как

«дистресс».

В это время преобладают тревога, чувство безысход­ности, тоска, которым клинически соответствует картина невроза, психореактивных состояний, «деп­рессии истощения» (по P.Kielholz,1980)

и начало психогенного развития личности. После стресса достаточно бывает незначительного психического перенапряжения, чтобы возобновилась ситуация дистресса.

Концепция Селье сыграла важную роль в разра­ботке теории патогенеза психогений, в углублении знаний об их соматической основе.

Слабое

место этого учения—в односторонности подхода.

Особенности адаптационного синдрома Сельс на психологическом уровне могут соотноситься с теорией фрустрации Розенцвейга(S.Rozеnzweig, 1945).

Фрустрация, по автору, это столкновение какой-либо жизненной потребности индивидуума с непереносимым психологическим препятствием (например, морально-этическая установка), с внут­ренним запретом. При этом развивается стрессовое состояние и в зависимости от длительности нераз­решенного внутреннего конфликта может возни­кать невроз. Теория фрустрации дополняет учение Селье и не касается биохимических изменений, происходящих при этом.

С позиций эмоционального стресса, по-видимо­му, можно трактовать возникновение и развитие не только психогенной, но и некоторых форм

сомато­генной депрессии.

Как отмечает P.Kielholz(1980),на 1-й стадии стресса одновременно с вегетативными и эндокринными защитными реакциями возникает психическая готовность к «борьбе». На

2-й стадии обилие психовегетативных и функциональных рас­стройств способствует возникновению ипохондри­ческих опасений. На 3-й стадии появляются не только психические, но и психосоматические забо­левания.

По мнению М.О.Гуревича(1949),между психи­ческим заболеванием и нарушениями соматического порядка возможны разные взаимоотношения. Он выделяет одно из них—когда соматическое заболевание вызывает вторичные мозговые, а затем психические нарушения. Это соматогенные психи­ческие расстройства.

При развитии дистресса, по Селье, имеет место другая ситуация, когда психогенный фактор вызы­вает такие психические нарушения, которые могут проявляться соматической симптоматикой, т.е. речь дает о соматоформных расстройствах.

Висцеровегетативные сдвиги с соответствующей симптоматикой имеются в картине каждого невроза как обязательная составная его часть (В.Я.Деглин, 1979).

В соответствии с этой позицией автор вводит в определение неврозов обязательность психоген­ных соматических расстройств.

В приведенных теориях патогенеза находили отражения связи развивающегося невроза с психо­логическим содержанием психогенных пережива­ний, хотя неоднократно подчеркивалось наличие при этом «психологически понятных» связей (Э.Кречмер,1924).

Самым распространенным в зарубежной литера­туре оказалось учение З.Фрейда. Именно психоана­лиз впервые прикоснулся к тем сторонам патогене­за неврозов (особенно у детей), которые раньше не раскрывались. Речь идет о психологическом подхо­де к проблеме неврозов, точнее— психоаналити­ческом. Вначале, однако, эту теорию Приняли не­многие. З.Фрейд сформулировал ряд положений о становлении сексуальности в раннем детстве («оральная», «анальная», «генитальная» стадии).

He-удовлетворенная

или подавленная (например, вос­питание) сексуальность ребенка либо «сублимиру­ется» (переходит в социально приемлемые формы деятельности), либо становится источником невро­тические расстройств, если «вытесняется» в подсоз­нание и принимает участие в образовании внутрен­них конфликтов. Эта концепция определена как умозрительная, основанная на «пансексуализме», игнорирующая роль социальных факторов и инди­видуальности в формировании психогений.

Все это послужило причиной многочисленных попыток модификации психоанализа З.Фрейда с исключением тенденции связывать все психические потребности с эросом, удовольствием или неудовольствием, с первенствующим положением в пси­хике инстинктов и подсознания. В результате воз­никли психоаналитические и психодинамические направления в понимании патогенеза неврозов, которые в редуцированном и преобразованном виде начинают приниматься и отечественными психиат­рами и психологами.

Согласно этим представлениям, психотравмирующий фактор действует только на такую личность, у которой до этого сформировались так называемые внутренние невротические конфликты. В.Н.Мясищев(1960)выделил три типа конфликтов по назва­нию основных неврозов: истерический, обсессивно-психоастенический или неврастенический. Внутрен­ний конфликт—это противостояние осознаваемых притязаний, желаний и неосознаваемой самооценки. Ребенок, как правило, стремится к самоутверждению среди приятелей, но, будучи тревожным и неуверен­ным, находит неверные пути или отказывается от этой затеи. Однако для него это не проходит безбо­лезненно. Появляется чувство собственной несосто­ятельности, враждебности к окружающим, отрица­тельной оценки не только себя, но и других. Если эти переживания застревают в сознании, а это при готовности к психогенным реакциям становится все более отчетливым, начинаются поиски разных путей разрешения внутреннего конфликта вплоть до тяже­лой агрессии в рамках протестных реакций. Подавле­ние сильных эмоций всегда вызывает кристаллиза­цию страхов, тревоги и злобы. В зависимости от преобладания одной из этих эмоций развивается та или иная форма психогенной реакции. Внутренний конфликт—это всегда проблема выбора, выбора между желаемым и возможным, желаниями и соци­альными запретами, желаниями и принятыми в кон­кретной микросреде социальными самоограничения­ми, т.е. появляется новый внутренний конфликт, связанный с объективной или субъективной депривацией. Чем менее подготовлен подросток к созна­тельному сдерживанию своих эмоций и потребнос­тей, тем болезненнее переживаются эти внутренние психологические конфликты. Если моральные и этические устои, обязательность эстетических и познавательных потребностей, понимание необходимости выполнения своих обязанностей в отношении близких и учебы не воспитаны и жестко не закреплены, легко возникает отказ от того, что трудно, и происходит переход к такому стилю жизни, Который не требует ни интеллектуальных, ни волевых усилий—школа заменяется улицей.

Очень важное значение имеют ценностные ори­ентации. Подросток склонен к подражанию и поиску абсолютного кумира. Все дело в том, кому он будет подражать, за кем пойдет, чего будет доби­ваться в жизни. По Л.С.Выготскому, понимание подросткового возраста невозможно без знания основных внутренних движущих сил и многочис­ленных противоречий психики.

Ортодоксальным психоанализом и школой Юнга (C.Jung,1994)разработано также понятие психоло­гического комплекса, представляющего собой ассо­циированные эмоционально значимые идеи и им­пульсы, подавляемые и вытесняемые сознанием, так как они находятся в конфликте с «я» и «сверх-я» (S.Freud, E.Breuer,1895).

Большинство из этих комплексов формируется в детстве, для образность они названы мифологическими именами. Все они—типичный пример пансексуалистского под­хода. Так, комплекс Эдипа—влечение сына к матери и недоброжелательность к отцу. З.Фрейд рассматривал этот комплекс как. основную идею неврозов. Невроз трактовался при этом как регрес­сия либидо на одну из стадии инфантильной сек­суальности. Эдип, герой древнегреческой Мифоло­гии, убил фиванского царя Лая, не зная, что это— его отец, женился на своей матери и завладел престолом. Узнав правду, он ослепил себя и уеди­нился. Тот же принцип заложен в комплексах Электры, Антигоны, Гризольды, Дианы, Иокасты, Медеи, Федры, Ореста. Комплекс Каина основан на зависти брата к брату (библейская легенда об Авеле и Каине).

Наиболее частыми комплексами, отражающими реальные психологические переживания, являются комплексы собственной неполноценности, присущие многим больным с неврозами. У ребенка после обид, унижений, испуга могут доминировать мысли о своей ничтожности, несостоятельности. В клини­ке в этих случаях говорят о патологически зани­женной или завышенной самооценке. Внутренние конфликты возникают у ребенка со времени осоз­нания таких понятий, как «хочу», «можно», «нель­зя».

Интересным является изложение психодинами­ческого направления (вариант психоанализа) в ин­терпретации В.И.Гарбузова(1990).

У ребенка сле­дует различать как бы два уровня психической деятельности: в осознаваемой и неосознаваемой сферах. Наряду с произвольным мышлением, суж­дениями, реагированием, возникающими в ответ на конкретные внешние сигналы, в психике (как бы во внутреннем поле) происходит неосознаваемая переработка мыслей и чувств, их фиксация или вытеснение. Именно в этой сфере заключены меха­низмы развития неврозов.

В сфере неосознаваемого происходит перера­ботка всего того, что таит в себе угрозу. Это

—

доминирующие переживания, которые могут оста­ваться на соматопсихическом уровне. По В.И.Гарбузову, большинство внешних впечатлений (зри­тельных, слуховых, психомоторных) усваивается неосознанно, но не исчезает, а остается в подсоз­нании. Доказательства долго искать не надо. Всем известны случаи, когда при каких-либо особо эк­стремальных ситуациях вспоминается то, что каза­лось давно забытым, человек начинает говорить на нескольких языках, которые специально не изучал, в состоянии гипноза

—

хорошо рисовать или петь, хотя до этого таких способностей не обнаруживал.

Ребенок обычно не помнит ничего о себе и своей жизни до3—4

лет, но все события и пережи­вания остаются у него в памяти (особенно это касается отрицательных переживаний: страх, оби­ды, унижения, тяжкие ситуации). Иногда совер­шенно непонятно, почему он относится к кому-либо из окружающих с любовью или враждеб­ностью, но при знакомстве с предшествующим периодом его жизни выявляются психологически понятные объяснения этого Легко передается ре­бенку и отношение его родителей к окружающим, особенно если это сильные эмоции. Стиль поведе­ния, моральные принципы, система ценностей фор­мируются в детстве и, как правило, внушены взрослыми (повышенная внушаемость детей, абсо­лютный. авторитет родителей). Все это определяет формирование так называемых установок. Внутрен­ними установками становятся и собственное пове­дение, и отношение к другим, особенно если они продиктованы такими эмоциями, как страх, пани­ка, ожидание нападения и пр. Зафиксированные в детстве установки могут приобретать характер обя­зательных правил, поведенческих штампов. Ребен­ка пугали, истязали, оставляли в эмоциональной изоляции

—

и в результате возникает стойкая не­уверенность в себе. Ребенка превозносили, и он становится самоуверенным эгоистом. Возникающие установки могут противоречить друг другу (напри­мер, установка «не уступай» и «будь осторожен»). Если ребенок не в состоянии справиться со своими психологическими противоречиями и они накапли­ваются, растет напряжение, возникают стресс и готовность к развитию невроза. Усваиваются обыч­но те установки, которые соответствуют основным тенденциям формирующейся личности. Ребенок с невропатией легче усваивает установки на такое представление о жизни, которое определяется стра­хом перед ней

—

жизнь кажется полной опаснос­тей. Установка на заниженную самооценку ведет к неврозу.

Э.Кречмер(1924)

выделил три типа установок: стенические, астенические и аутистические. На­пример, чисто аутистическое решение всех проблем связано не с реальной жизненной борьбой, а с отрешением от всего внешнего,

—

это внутренние представления, фантазии, сновидения наяву.

В ответ на воздействие психогенных травм для борьбы с ними организм, стремясь сохранить свою психическую целостность, отвечает образованием компенсаторных механизмов, «механизмов психо­логической защиты». Они бессознательно подавля­ют

и вытесняют

из сознания ту информацию, которая не соответствует требованиям моральной цен­зуры.

Западные психотерапевты, разработав это поня­тие, выделили разные варианты, наиболее важными из которых являются.

— механизм вытеснения (вытесняются импуль­сы, возбуждающие напряжение и тревогу);

— проекция

—стремление освободиться от на­вязчивых мыслей, чувств, побуждений, приписыва­ние их другим (например, приписывание другим своих отрицательных черт), вариант проекции

— вымещение;

— рационализация

—попытка оправдать свои слова или действия сложившимися обстоятельства­ми; постепенно ребенок начинает оправдывать себя во всем, развивается убежденность, что неприят­ности идут от родителей, учителей, появляется враждебность;

— механизм сублимации

—превращение соци­ально неприемлемого импульса в приемлемый (при­митивные, низменные потребности переводятся в деятельность, одобряемую в обществе); это

—один из механизмов положительной компенсации;

— механизм элюзии (уклонения)

—защита, проявляющаяся в уходе от реальности в мир грез и фантазий (вариант

—«бегство в болезнь»).

Выделены и другие механизмы. Цель любого из механизмов психологической защиты

—снижение психического напряжения.

В противовес индивидуумам слабым, у которых есть склонность к возникновению гипер- или псевдокомпенсаторных механизмов защиты, выделяется вариант самоактуализирующихся личностей, кото­рые не нуждаются в психологической «защите». Это, как правило, «лица, увлеченные какой-либо значимой для них деятельностью; самопознание для них важнее самооценки» (творчество, в том числе рукотворчество и пр.).

Итак, этап психогенеза начинается с момента возникновения переживаний, заряженных интен­сивным отрицательным аффектом (страх, тревога, обида) и сопровождающихся нарастанием напряже­ния. Индивидуум в зависимости от своих психологических комплексов, внутренних конфликтов, тем­перамента, уровня психической незрелости отвез­ет на это сразу, без обдумывания (реакция по механизму «короткого замыкания») или попыткой сформировать компенсаторные механизмы психо­логической защиты. В результате этой «борьбы» ребенок либо справляется с «травмой», преодолевает аффективное напряжение, либо у него наступает психологический «срыв», развивается невроз.

По мнению В.И.Гарбузова

(1-990),весь процесс возникновения невроза у детей можно уложить в3 этапа.

Первый из них характеризуется появлением на­пряжения, внутренних конфликтов и некоторых личностных свойств, отражающих борьбу с вред­ностью или отказ от борьбы,(стенические, астени­ческие, аутистические установки, по Э.Кречмеру). Это—черты предневрозного Характера (по типу пассивности и робости, тревожной мнительности, эгоцентрической демонстративности).

Второй этап формирования предневрозного ха­рактера происходит на фоне страдания от неуверенности в себе, переживания нереализованности притязаний.

Третий этап—это формирование самого не­вроза на фоне и под влиянием психогенного психотравматизирования.

Иными словами, при неврозах у детей одновре­менно или последовательно возникают и кристал­лизуются собственно невротическая симптоматика и соответствующие изменения личности.

В детском возрасте в связи с незрелостью пси­хики защитные механизмы еще не сформированы, поэтому этап психогенеза (психологической пере­работки травмирующего фактора) отсутствует или редуцирован, а реакции отражают непосредствен­ный ответ на психогенный (для конкретного ребен­ка) фактор. Только к концу детского возраста этап психогенеза становится более очерченным.

В период психогенеза начальная симптомати­ка отражает переход социального, через этап индивидуально-психического, в патобиологическое (В. В. Ковалев,1980).

Психогенные заболевания сопровождаются также функциональными сдвигами биохимических показателей (повышение в крови уровня пировиноградной кислоты, АТФ и Са с одновременным снижением в ней количества мо­лочной кислоты, пониженное выведение фосфатов с мочой, колебания уровня сахара в крови— А.Крейндлер,1963;

А.Д.Миттельштадт,1958).

В последние десятилетия накапливаются данные о зависимости между характером эмоционального стресса и функциональной активностью системы гипоталамус—гипофиз—кора надпочечников (В.Т.Бахур,1974;Б.Д.Карвасарский,1976, 1990; И.П.Анохина, Т.Б.Дмитриева,1981;Т.Б.Дмитриева и др.,1982).

ГЛАВА 3. УСЛОВИЯ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ВОЗРАСТНОЕ СВОЕОБРАЗИЕ ПСИХОГЕННЫХ РАССТРОЙСТВ

РОЛЬ ВОЗРАСТНОГО ФАКТОРА

Вероятность возникновения психических рас­стройств различна в разные возрастные периоды. Наиболее уязвимыв этом отношении детство и отрочество.

Психическое развитие у детей вообще происхо­дит неравномерно, но в определенные периоды становится еще и дисгармоническим

—одни фун­кции формируются быстрее других.

Особое значение имеют так называемые возрас­тные кризы

—периоды наибольшей подвержен­ности нервным и психическим расстройствам. Если учесть, что возрастные кризы охватывают10лет из 18(1-й криз— 3—4года, 2-й— 5—7лет, 3-й— 12—18лет), то становится очевидным, что в целом детский и подростковый возраст—весьма подхо­дящее время для развития психогений.

Обнаружение четких клинико-возрастных зако­номерностей возникновения и развития психичес­ких расстройств, а также характерных для каждого возраста социальных проблем определило выделе­ние двух дисциплин—детской и подростковой психиатрии. Большое значение в этом отношении имела предложенная еще25лет назад английским психиатромH.Maudsley(1970)

«идея развития», положенная в основу «психологии развития» и «пси­хиатрии развития». Значение этой «идеи» трудно переоценить, потому что только после ее появления началось изучение зависимости оформления психических расстройств от особенностей психи­ческого развития ребенка на том или ином возрас­тном отрезке. Обобщая данные разных авторов, изучавших психическое развитие детей, можно вы­делить следующие наиболее значимые вехи.

На первом году жизни ребенок сосредоточен на уменьшении психофизического напряжения, свя­занного с первичными потребностями. Для него существует ограниченный круг положительных и отрицательных сигналов (потребностей), которые он должен удовлетворить,

—

голод, боль, необхо­димость отправления нужд, сон. Каждая из этих потребностей имеет абсолютно витальное, жизнен­ное, значение и не может быть не удовлетворена. При этом чем педантичнее соблюдается режим, тем скорее вырабатывается положительный стереотип. Неудовлетворение какой-либо из этих потребнос­тей (депривация) может стать психогенным пово­дом для возникновения реакции, и чем больше нарушение, тем тяжелее депривация.

Иными словами, реакция ребенка в самом ран­нем возрасте обусловлена мотивами непосредствен­ного удовлетворения инстинктов и, в первую оче­редь, инстинкта самосохранения. Поэтому первая психогенная травма обычно проявляется в угрозах инстинктивной жизни (Г.Е.Сухарева,1959).

Однако указанными потребностями не исчер­пывается психическая жизнь даже младенца. Уже на3—5-й неделе жизни в норме появляется потреб­ность в контакте (социальные функции), правда, сначала только с тем человеком, который обеспе­чивает возможность жить.

На 3-м месяце отмечается психомоторное ожив­ление и узнавание матери или нескольких лиц наиболее часто попадающих в поле зрения ребенка. При этом потребность в эмоциональных и социаль­ных контактах быстро возрастает. Чем успешнее проходит этот период, тем лучше прогноз в плане дальнейшего познания мира (Г.Н.Сердюковская,

1985).

К8—9месяцам на первый план у ребенка выступает предметно-манипуляционная деятель­ность, совершенствуются социальные и эмоциональные контакты. В последующее время, до3лет, развитие (при благоприятных условиях) протекает спокойно. Первичные потребности остаются мощной мотивационной системой, но пути их удовлет­ворения становятся все более адекватными. Ребе­нок может начать делать то, что нравится не только ему, но и родителям, но может, при соответствую­щих условиях, становиться все более эгоцентричным. Этот возраст характеризуется полной зависимостью от родителей. К концу этого периода удов­летворение потребностей за счет абсолютной помощи извне из гарантии безопасности превраща­ется в самоцель. Поэтому родители должны спо­собствовать постепенной редукции этой зависимос­ти. Если же это делается родителями грубо, резко, по типу попыток оборвать зависимость сразу, воз­никает фрустрация (препятствие к удовлетворению потребностей), которая только усиливает зависи­мость. В норме ребенок уже сам способен удовлет­ворять элементарные потребности.

Толчком к изучению фрустрации послужили работы З.Фрейда. По П.Фрессу, Ж.Пиаже

(1975), реакции на фрустрацию—это эмоциональные реакции, от элементарных до развернутых. Они выде­лили3формы реакций: в виде агрессивности, отступления и регрессии.

Если до2лет преобладает моторное развитие, то последующий период характеризуется быстрым ког­нитивным развитием и совершенствованием речи. Только в2—2,5года ребенок начинает применять к себе местоимение «я». Начинается самопознание. Ребенок начинает понимать, что он—это одно, а мать—совсем другое, что они раздельны и самосто­ятельны. Попытки создать препятствие на пути са­моутверждения ребенка могут также привести к фрус­трации и элементарным психогенным реакциям. В это время в норме начинает редуцироваться «свер­хзависимость» от родителей. Если мать способствует сохранению чрезмерной связи с ребенком, она спо­собствует его инфантилизации и тормозит развитие. Чем дольше сохраняется чувство сверхзависимости от матери, тем дольше сохраняется абсолютная власть матери. Это способно стать источником пассивности ребенка, «цепляния» за мать. При дополнительном стрессе такое поведение может принимать патологи­ческий характер, что чаще бывает у детей пугливых и неуверенных.

Возраст с3до4лет-один из важнейших периодов развития, протекающих критически

(1-й возрастной криз).

В этом возрасте, как и в последу­ющие критические периоды, ребенок становится капризным, ранимым, непослушным, повышенно утомляемым, раздражительным, упрямым, протес­тующим против власти взрослых, подверженным психогенным срывам. Отмечаются также внутрен­няя дискомфортность, напряженность, большая чувствительность к депривации, вызывающей фрус­трацию (Л.И.Божович,

1978).

В это время особенно опасно подавлять растущую активность ребенка, способствовать дефициту общения и эмоциональ­ного контакта. Последнее может привести к аутиз­му (замкнутость), речевым расстройствам (задержка развития речи, отказы от общения, речевого кон­такта). Подчеркивается значение складывающейся к этому возрасту «я-системы» («я сам!»)—самосоз­нание, самооценка, желание одобрения своей дея­тельности. Если эти стремления не поддерживают­ся взрослыми, игнорируются или подавляются, могут возникать внутренние конфликты (между стремлением, желанием и невозможностью удов­летворения потребностей при выборе между «хочу» и «надо»).

Возникают противоречивые переживания, рас­тет эмоциональная напряженность, нарушается поведение, появляется склонность к невротическим реакциям. Если криз сопровождается перечислен­ными особенностями в полной мере, его уже мож­но обозначить как преневротическое состояние

(G.Destunis,1962).

Первые невротические проявления в этом воз­расте внешне обнаруживаются поведенческими ре­акциями (протеста, отказа).

Таким образом, к3—4годам ребенок становит­ся существом со своим, хотя и небольшим, но ощутимым психологическим богатством, социаль­ным опытом, осознанными и неосознанными потребностями и желаниями, самооценкой, уверен­ностью (или неуверенностью) «в завтрашнем дне», своими трудностями. От правильного разрешения всех этих проблем зависит его будущее психическое здоровье. Для нарушения психического равновесия, очень неустойчивого в периоды кризов, достаточно небольших отрицательных воздействий.

Ребенок может реагировать на какие-то собы­тия, ситуации патологически, потому что какой-то. раздражитель чрезмерно пугает или подавляет его. (неосознанные, психологически не переработанные

в сознании ситуации), а может ^просто усваивать противоречивые требования или отрицательный стиль отношений родителей, что становится для него моделью поведения.

Значение кризов в интересующей нас проблеме подтверждается фактическими данными. Число пси­хогенных расстройств в период 1-го возрастного криза в3раза выше, чем в последующий, «спокой­ный», возрастной отрезок. Во время 2-го криза количество психогенных реакций вновь увеличива­ется (И.А.Шашкова,1983).

2-й возрастной криз

(5—7лет)

отличается боль­шим участием в его возникновении наряду с биологическими факторами социально-психологичес­ких причин. Подготовка и поступление в школу сами по себе в известной степени травмируют ребенка. Многие ученые особенно выделяют значе­ние особенностей психического развития в начале этого криза-в5,5года. Подчеркивается, что к этому времени формируется фундамент личности. «Упустить в воспитании годы детства до5,5года— это значит разрушить фундамент всего будущего» (В.И.Гарбузов,

1980).

При нормальном развитии к5—7годам уже возникают и своя внутренняя позиция, и психоло­гические установки, и осознанное понимание сво­его места, своей роли в семье или другой микрос­реде. Вместе с тем, хрупкость нервной системы, неустойчивость психического равновесия, готов­ность к психогенным расстройствам отчетливо про­являются и в этом возрастном кризе. В указанный период обязательность обучения, хождения в школу становится потребностью (Г. Н. Сердюковская, 1985).

Л. И. Божович(1979)выявила важную зако­номерность: трудностей у ребенка больше, если он поступил в школу позже7лет. Возможно, это связано с появлением «стадного» чувства («должен быть, как все»), стремлением к самоутверждению и рассуждениями—«значит, я хуже». Депривация в этом отношении может сопровождаться внутрен­ним конфликтом и появлением комплекса, сопря­женного с неуверенностью в себе. Это очень важ­ная психологическая особенность, поскольку она часто оказывается основой невротических рас­стройств.

В период 2-го возрастного криза, как и во время 1-го, психогенные расстройства чаще всего прояв­ляются элементарными психореактивными или не­вротическими реакциями. Основой для их возни­кновения служит склонность к переутомлению и психосоматическая астенизация (нарушения сна, аппетита, головокружения, сниженная работоспо­собность, утомляемость, склонность к страхам и др.)

С поступлением в школу социальное сознание формируется очень быстро (отношение к окружаю­щим, к себе, к учебе, успехи и неуспехи, их пере­живание и преодоление). К важному выводу при­шел в свое время Л.С.Выготский(1960).

Согласно его учению, основным содержанием психического развития ребенка является изменение функцио­нального строения сознания, суть которого состоит в том, что на каждой стадии онтогенеза возникают свои нервные связи, своя готовность к восприятию новых психических переживаний. При этом на каждом следующем этапе первостепенное значение приобретает какой-либо один психический про­цесс.

Так, в младшем школьном возрасте основное значение имеет развитие мышления, которое опре­деляет изменение всех других психических процес­сов. Поступки ребенка становятся осознанными, опосредованными и произвольными.

По мере развития ребенка, накопления жизнен­ного опыта и развития мышления меняется характер деятельности отношений, возникают новые цели, задачи, растет самосознание. Все большую роль играет воспитание. Школьные занятия только тогда становятся причиной невроза, когда предъявляемые к ребенку требования не соответствуют его возможностям. Неуспеваемость является наиболее частой причиной психогенных реакций и неврозов.

3-й возрастной криз

является самым длительным (12—18лет), самым выраженным, сложным и име­ющим наибольшее значение для понимания воз1-растной специфики психических расстройств. Его называют «переходным» от детства ко взрослому состоянию.

По мнению Д.Н.Оудсхоорна(1993),

слово «пубертат» акцентирует наше внимание на физиологи­ческом созревании, а термин «подростковый воз­раст»—на психологические и социокультуральных изменениях.

Начало изучения этой возрастной фазы разны­ми специалистами (психиатрия, психология, биоло­гия) отнесется примерно к одному и тому же периоду (конецXIX —началоXXстолетия).

Уже в1890г.K.KahIbaumдал психопатологичес­кую характеристику пубертатного криза. В психо­логии же начало изучения этой клинической фазы развития, как и сам термин, связывают с именем S.Holl(1904).

Именно с понятия «пубертатный криз» началось развитие юношеской психологии как науки и первого ее биогенетического направле­ния.

A.Gesell(1956, 1974),так же, как иS.Holl, считал, что модель пубертатного криза состоит из чередующихся циклов обновления, интеграции и равновесия.

Следует отметить, что первые исследования не ставили перед собой вопроса, является ли фаза пубертата критической, имеет ли она решающее значение для здоровья и болезни. Это было само собой разумеющимся.

S.Hollназвал пубертатный криз периодом бурных внутренних и внешних кон­фликтов. Многие из более поздних исследователей высказывались так же решительно:

S.Spianger(1925) писал, что кризис «пронизывает» и нравственное развитие, и становление мировоззрения, и преодо­ление психологических конфликтов.

Согласно учениюH.Hoff(1956),развитие’ состо­ит из узловых моментов, и каждая психическая функция формируется только в определенном воз­расте на определенном уровне созревания. Счита­ются типичными такие черты пубертатной психи­ки, как внутренние противоречия, аффективная несбалансированность, склонность к импульсивно­му разрешению крайних позиций.

E.Erikson(1959, 1968)

ввел понятие «нормально­го криза» и определил его важность для понимания психической патологии. Новые свойства психики, которые возникают в каждой фазе созревания, про­являются как кризисные и внешне могут напоми­нать патологические явления, хотя отражают лишь трудности роста. Тем самым был впервые постав­лен вопрос о том, что к каждому новому свойству психики, возникающему в период созревания, ор­ганизм должен адаптироваться, что гармоническое соотношение новой функции с уже имеющимися наступает не сразу, кризисы (не один, а множество) должны быть присущи пубертату.

Первым, кто четко сформулировал концепцию о единстве биологического и социального в генезе пубертатного криза, был Л.С.Выготский(1924):

кри­тические периоды в психическом созревании необ­ходимы, они обусловлены логикой самого процесса развития, включающего в себя не только негатив­ные явления, но и обязательно созидательные; «вся­кая функция в культурном созревании появляется на сцене дважды, в двух планах—сначала в соци­альном, потом—в психологическом, сперва как внешняя (интерперсональная), затем—как внут­ренняя (интраперсональная) категории». Пубертат протекает критически только при определенных условиях развития. При этом имеет значение не «внешняя обстановка развития», а тесное, неповто­римое взаимодействие постоянно меняющихся сре­ды и ребенка, проходящего определенные стадии развития. Главным новым образованием переход­ного возраста является «вступление в драму разви­тия» нового действующего лица—самого подростка. «Социальное развитие, которое приводит к образованию личности, приобретает в самосозна­нии опору для дальнейшего развития» (Л.С.Выгот­ский,1924).

Психиатры единодушны в признании факта кри­тического протекания пубертатного периода. Кри­тический характер развития в период пубертата объясняется незаконченностью в развитии разных органов и систем, а также повышенной реактив­ностью, обусловливающей чрезвычайную чувстви­тельность к психотравмированию. Считается, что пубертат—не «банальная перипетия», а критичес­кая фаза с богатыми возможностями и критически­ми осложнениями. Показателем критического про­текания пубертатного криза является частота пове­денческих нарушений в этом возрасте. Трудности разграничения нормального и патологического со­зревания связаны с тем, что пубертат и в норме, как правило, оформляется как кризисное состоя­ние.

Не потеряла своего значения концепция Э.Кречмера(1953)о «синхронии созревания». Сам автор назвал это понятие моделью «идеального» разви­тия. Все составляющие психики при «синхронии» созревания развиваются не одновременно, но сво­евременно. Эта закономерность сложилась истори­чески и была закреплена в генетической (формуле человека. Биологическая же суть синхронии посто­янно подвергалась коррекции в ходе развития чело­веческого общества. Соответствие внешних усло­вий последовательности и поэтапности развития ребенка в постнатальном периоде становится тем решающим фактором, который определяет синхро­нию развития. Нарушение этой гармонии законо­мерно для пубертата, но еще не означает патоло­гии.

Некоторые авторы называют пубертат «своего рода революцией», другие же считают, что подрос­тковый возраст ничего «критического» не содер­жит, ибо он «не трансформирует индивидуума» (G.Heuyer,1964),а чрезмерное внимание к этому периоду «означает лишь плохое знание динамики этого возраста»

(S.Lecornte— Lorsignol,1941).

Одним из центральных является вопрос о содер­жании понятия «пубертатный криз». Необходимость рассмотрения этого, казалось бы, очевидного во­проса связана с тем, что в последнее время пубер­татный период нередко трактуется только как «пси­хосоциальный криз» или только как период по­лового созревания. Необходимо отметить, что пубертатный период—это не аморфное статичес­кое состояние, а сугубая динамика, процесс адолесценции (дозревания), имеющий свои этапность и содержание. Из двух основных процессов созрева­ния (физиологического и психологического) скла­дывается основное содержание пубертатного пери­ода. Эти процессы рассматриваются в тесном дина­мическом единстве, хотя каждый из них сохраняет известную автономию и неравноценность по фор­ме, функциям, клиническому и социальному значе­нию. Физиологическое созревание наряду с по­ловым метаморфозом характеризуется дозреванием центральной нервной системы, становлением био­химического и физиологического гомеостаза, сис­темы гипоталамус—гипофиз—кора надпочечни­ков—половые железы, нейрогуморальной регуля­ции. Физиологические процессы, лежащие в основе психического созревания, должны учитываться при возрастной периодизации нормального пубертатно­го развития. Психологическое развитие заканчива­ется после полового, а социальное завершает про­цесс созревания в целом. Ко времени формального окончания подросткового возраста(17лет) вырабо­танные моральные принципы и самостоятельность в выборе решения обнаружены лишь у10%подрос­тков.

Анализ литературы и собственные наблюдения позволяют видеть, что показатели биологического созревания более устойчивы и далеко не всегда изменяются при психической патологии. Неоправ­данность отнесения верхней границы пубертата к 15годам подчеркивалась неоднократно. Наиболее образно об этом же говорит

M.T.Haslam(1975) ,если учесть, что14—15-летний возраст соответству­ет «пику» пубертата, то отнесение верхней границы к этому периоду означает «разрезание пополам» этого важного периода онтогенеза, а следовательно, неоправданно нарушает представление об этом периоде и преемственность во врачебном ведении таких больных, их лечении и организации режима их содержания.

Данные современной нейроморфологии о неза­конченности созревания мозговых структур (осо­бенно лобных) в 13-летнем возрасте (Г.Д.Смирнов, 1972;А.И.Селецкий,1987)и нейроэндокринной регуляции до17лет(M.BIeuler,1964)имеют важные значение для понимания сложности и биологичес­кой детерминированности становления основных психических функций. Благодаря работам М.Блейлера(1956, 1964)стало известно, что выделенный им психоэндокринный синдром может быть выра­жением временных эндокринопатических наруше­ний (что, как известно, возникает нередко на вы­соте пубертата, при его асинхрониях, бурном со­зревании(H.Stutte,1969)4Trfэтот синдром близок к экзогенному типу реакции(K.Bonhoeffer,1912), что он похож на психоорганический(H.WalthelBell,1963),а иногда неотличим от него. Следова­тельно, появление этого синдрома (аффективные и астенические нарушения) не всегда означает воз­никновение стойких эндокринных или органичес­ких заболеваний, а может быть выражением фун­кциональной временной дисфункции, в частности возрастной.

Существует много работ о частоте преходящих эндокринопатий в период пубертата, отражающих не эндокринные заболевания, а кризис роста, кри­тический характер созревания. Речь идет о юно­шеской акромегалоидности, дистиреозе, гипофизарно-надпочечниковой недостаточности в виде проявлений несахарного диабета, кушингоидизма, гинекомастии, ожирения, исхудания и пр. В резуль­тате временного ослабления коркового контроля над высшими вегетативными функциями при кри­тическом протекании пубертата нередко наблюда­ются преходящая гипертензия, склонность к коллаптоидным реакциям, расстройства терморегуля­ции, мигреноподобные головные боли. Приведенные данные свидетельствуют о многогранности физиологического созревания, не исчер­пывающегося лишь становлением генеративных функций, о неравномерности этого процесса, его критическом характере, возможности сближения проявлений, отражающих нормальный кризис ро­ста, с патологическими изменениями. В публика­циях прослеживается тенденция к разобщенному изучению биологической основы пубертатного кри­за и психологического созревания. Обобщение результатов многих исследований и собственных наблюдений позволяет увидеть важные общие закономерности клиники этого периода, свиде­тельствующие о взаимосвязи пубертатной психо­патологии с нормальной кризисной подростковой психологией, а следовательно, о хрупкости границ между здоровьем и болезнью.

Вопрос о тесноте связей нормального и патоло­гического, границах-переходах (О.В.Кербиков) воз­вращает нас к теории Э.Кречмера, к понятию континуума. Это оправдывает попытку включения выделенных психопатологических симптомов в су­ществующую систему пограничных нервно-психи­ческих расстройств.

Начиная с Гомбургера(H.Hoinburger,1926),рез­ко выраженные психологические особенности под­ростков стали обозначать как «подростковый ком­плекс». В это понятие включают следующие осо­бенности:

— беспокойство, тревогу, склонность к резким колебаниям настроения, меланхолии, импульсив­ность, негативизм, конфликтность, противоречи­вость чувств, агрессивность

(Ch.Biilher,1931;A.Gessel,1956);— сензитивность—чувствительность к оценке другими своей внешности, силы, способностей, умений—в сочетании с излишней самоуверен­ностью, чрезмерной критичностью, пренебрежени­ем к суждениям взрослых

(A.Gessel,1956;А.Е.Личко,1985);

— сочетание чувствительности с поразительной черствостью, болезненной застенчивости

—с раз­дражительностью, жажды признания

—с бравиро­ванием независимостью, отказа от общепринятых правил

—с обожествлением случайных кумиров, чувственного фантазирования-с сухим мудрство­ванием (Г.Е. Сухарева,1974;А.Е.Личко,1985);

— циклоидность и шизоидность в разных фазах пубертата(K.Conrad,1972);

— стремление к философским обобщениям, внутреннюю противоречивость психики, неопреде­ленность уровня притязаний, склонность к край­ним позициям(K.Levin,1960),

эгоцентризм юношеского мышления, тяготение к теоретизированию (Ж.Пиаже,1967),

диффузное расплывчатое ля»,

ролевую личностную неопределенность, расстрой­ство временной перспективы, «кризис идентичнос­ти»

(E.H.Erikson,1974),стремление к освобожде­нию от детской зависимости(E.Spranger,1925),

оппозиционную готовность, максимализм в оцен­ках, непереносимость опеки, многообразие пере­живаний, связанных с пробуждающейся сексуаль­ностью, немотивированные колебания настроения (К.С.Лебединская,1969, 1974).

Образное описание психики подростка было дано в свое время П.Б.Ганнушкиным(1933):

«Ес­тественный и здоровый протест подростков против часто злоупотребляющих своим авторитетом стар­ших вырастает в бессмысленное упрямство и неле­пое противодействие всякому разумному совету. Развиваются заносчивость и самоуверенность. Сдвиг в моторике делает подростка» неуклюжим и создает у него одновременно ощущение растущей силы и чувство недовольства собой. Наличие толь­ко что пробудившихся новых влечений при отсут­ствии еще вводящего их в определенные границы серьезного содержания, страстное искание призна­ния собственной значительности и зрелости при отсутствии возможности этого добиться—все это побуждает юношу ставить себе цели явно недости­жимые, заставляющие его казаться больше, чем он есть, и придает его мимике и жестам оттенок напыщенности и театральности».

Важное значение имеют данные о становлении социализации личности. Так, в младшем подрос­тковом возрасте(12—14лет) появляется способ­ность к сравнительным оценкам поведения родителей и взрослых, возникают недоверчивость и кри­тичность, безжалостное обличение лицемерия и неискренности взрослых, если они говорят одно, а делают другое. В ходе отношений, складывающихся со взрослыми, легко теряется уверенность в про­чности своего положения.

Важную роль могут играть два аномальных ме­ханизма: фиксация уровня морали родителей и фиксация устойчивого негативного отношения к ним (Д.Н.Оудсхоорн,1993).

Нарушение «морально­го» развития чаще происходит в семьях, которые не могут дать ни благополучия, ни примеров социаль­но приемлемого поведения.

У старших подростков появляется отчетливая тенденция к развитию альтруистически ориентиро­ванного оценочного спектра. Подросток протестует против социальной несправедливости и хочет изме­нить весь мир, не повинуется автоматически, а требует логического объяснения возлагаемых на него обязанностей.

Для адекватного подхода к пониманию законо­мерностей клиники и патогенеза психических рас­стройств в подростковом возрасте большое значе­ние имеет теория периодизации индивидуального развития, принадлежащая отечественному эмбрио­логу К.Бэру(1928)и разработанная в дальнейшем многими учеными (А.Н.Северцев,1939;Л.А.Орбели,1964,и др.). Эта теория с позиции эволюцион­но-динамического направления стала наиболее адекватной для развития сравнительно-возрастной психологии, возрастной физиологии и детско-под­ростковой психиатрии. Исследования в области возрастной физиологии показали, что в период онтогенеза сменяются качественно различные эта­пы (уровни) функционирования и реагирования головного мозга. Новые формы реагирования в норме не вытесняют старые, а преобразуют и под­чиняют их (И.А.Аршавский,1961).Ш.Бюлер(Ch.Bulher,1931)разделила пубертатный криз на две фазы—негативную(12—14лет) и позитивную(15—18лет), каждой из которых дала обобщенные характеристики. С нашей точки зре­ния, эта систематика является наиболее адекватной для подростковой психиатрии. Те или иные психи­ческие расстройства возникают преимущественное одну из этих фаз.

Все эти данные о нормальном пубертатном кри­зе необходимо знать, чтобы понять его роль в возникновении или манифестации психических рас­стройств. «Период полового созревания является утесом, о который разбиваются те, кто имеет тяжелую наследственность»(Th.Ziehen,1905).N.Petrilowitsch(1961)выделяет в пубертатном периоде пес­трую шкалу психопатических реакций—от неус­тойчивости и импульсивности до аутизма и депрессивных фаз с опасностью самоубийства. С окончанием пубертатного возраста все эти явления могут исчезнуть. Подчеркивается также значимость пубертации как опаснейшей ^биологической фазы развития для неправильного формирования харак­тера.

Роль пубертатного криза в развитии психичес­кой патологии может быть различной—от преципитирующей (т.е. подталкивающей развитие болез­ни, начавшейся еще в детстве), патопластической до причинной, этиопатогенетической. Именно в этот период начинаются или обостряются хрони­ческие психические болезни, возникают декомпен­сации ранних резидуально-органических состояний, происходит бурное формирование психопатий и психопатоподобных состояний, учащаются психо­генные реакции и невротические развития, прояв­ляется эпилепсия и пр.

Девиантное течение пубертатного криза уже само по себе может проявляться как психическая патология. Наиболее часто встречаются три вари­анта:

• «психологический криз созревания», который исчерпывается только количественным увеличе­нием присущих этому возрасту психологических особенностей и противоречий, отличается парциальностью отклонений, диспропорциями пси­хического созревания; вместе с тем симптомати­ка психологического криза созревания может достигать патологического уровня (например, при гебоидных состояниях);

• «дисгармонический пубертатный криз» исчер­пывается личностными нарушениями по психо­патическому и психопатоподобному типам; со­ответственно психологический криз созревания здесь выражен более значительно, как и нару­шения поведения (вплоть до делинквентных форм), и личностные (патохарактерологические, психопатические) реакции, и социальная дезадаптация;

• «патологический пубертатный криз» включает в себя психические расстройства личностного ре­гистра в виде пубертатной психопатологии (па­тологические фантазии, сверхценности, невро­тические и неврозоподобные синдромы, аффек­тивные нарушения, расстройства влечений, гебоидные состояния); при этом симптоматика второго варианта тоже имеет место, но носит факультативный характер. Выделение состояний, протекающих как пато­логический пубертатный криз, принципиально важ­но и для более полного понимания возрастной динамики разных нозологических форм, и для уточ­нения роли пубертатного криза в генезе психичес­ких расстройств, и для решения правовых вопро­сов. Подростки чаще, чем взрослые, освобождают­ся от уголовной ответственности, что связано с частотой патологического протекания пубертатного криза, наличием задержек развития, диссоциированного созревания с массивностью психопатоподобных нарушений, т.е. всех тех расстройств, кото­рые составляют возрастную специфику и эксперт­ная оценка которых осуществляется в соответствии со степенью их выраженности.

Правильную квалификацию психического со­стояния подростков обусловливают следующие об­стоятельства:

• типичность личностного регистра и непсихотического уровня психических расстройств, кото­рые определяют «универсальность» свойствен­ных подростковому возрасту психопатических и психопатоподобных, невротических и неврозоподобных расстройств, личностных форм ано­мального реагирования, нарушений поведения;

преобладание в клинической картине пубертатной психопатологии (патологические фантазии, сверхценные образования, гебоидные состояния, аффективные нарушения, пубертатная астения, расстройства влечений);

наличие у каждого из психопатологических фе­номенов непатологического (психологического) аналога, определяющее типичную непрерыв­ность переходов (тип континуа) от нормы к болезни; например, заострение, психологических особенностей подросткового возраста и карика­турный психологический криз созревания при гебоидных состояниях;

• полиморфизм (мозаичность) психических нару­шений как пубертатный этап динамики разных нозологических форм;

• характерность появления и Утяжеления симпто­матики в период «негативной фазы пубертата.

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ВЛИЯНИЯ И ДЕФЕКТЫ ВОСПИТАНИЯ

Социальное окружение ребенка, его «микро­мир» в первые годы жизни, и особенно в младен­честве) ограничен одним (мать) или несколькими лицами, которые с ним непосредственно общают­ся. При бурном психическом развитии, характер­ном для раннего детства, этот единственный источ­ник связи с внешним миром имеет исключительное значение. От того, что может дать положительного родитель в этот период, при прочих равных услови­ях зависит последующее психическое развитие ре­бенка, его эмоциональность, направленность инте­ресов, отношения с окружающими, способность устанавливать адекватный контакт и возможности противостоять социально-психологическим стрес­сам.

В последующие, после2—3лет, периоды соци­альные влияния становятся все более разнообраз­ными, однако воздействие семьи еще долго должно быть определяющим.

Значение отрицательных социально-психологи­ческих воздействий в раннем детстве для возникно­вения психических расстройств стало осмысливать­ся и признаваться особенно отчетливо к середине текущего столетия. Получившие к этому времени широкое распространение работы Фрейда и его последователей стали оцениваться критически в отношении идеи «пансексуализма». Как отметил Д.Н.Оудсхоорн

(1993),

сексуальная травма Фрейда «не выдержала испытания временем, на свет поя­вилось новое понимание психотравмы». Оно связа­но с именем

R. Spitz,

который под названием «гос-питализма» описал так называемую «анаклитическую депрессию» у годовалых младенцев, вызванную разлукой с матерью

(1945).

Возможность возникно­вения указанного патологического состояния в ран­нем возрасте свидетельствовала, с точки зрения автора, об огромном значении для ребенка посто­янного общения с матерью.

Эта позиция в дальнейшем получила подтвер­ждение во многих работах детских психиатров и психологов.

J.Bowlby

(1951)

прибавил «привязан­ность» к двум основным инстинктам Фрейда (ли­бидо и агрессия) и определил ее как «поведенчес­кий комплекс». Этот комплекс остается активным и в последующей жизни индивидуума, участвуя в формировании взаимоотношений с людьми. По заключению

J.Bowlby,

«длительное отсутствие мате­ринской заботы имеет выраженные и далеко иду­щие последствия для всей будущей жизни».

Если отношение родителей к детям в младен­ческом возрасте имеет исключительное значение для становления эмоциональности, то в возрасте 5,5—6лет—не меньшее для формирования воле­вых, личностных и социально-психологических функций. Если это время упущено, указанные пси­хические функции окажутся если не утраченными, то искаженными или дефицитарными.

Вопрос о нарушениях отношений между роди­телями и детьми непосредственно касается не толь­ко проблемы неврозов, но и всех пограничных состояний и в детском, и в подростковом возрасте. Эти нарушенные отношения нередко связаны с наличием у родителей невротической и личностной патологии.

Большинство матерей детей, страдающих невро­зами сами больны ими, и значительно чаще, чем отцы: матери

—в62%случаев, отцы—в24%. Обнаружено, что61%матерей и36%отцову в детстве имели выраженные признаки нервности; неврозы наиболее выражены у женщин, чьи дети страдают неврозом страха, меньше—у матерей детей с неврастенией и неврозом навязчивых со­стояний и еще меньше—у женщин, дети которых больны истерическим неврозом. Соматическая отягощенность больше всего выражена у родителей детей с неврастенией. Выявлены склонность этих родителей к авторитарным Остановкам, стремление к независимости, гипертрофированное чувство «я».

Изучение особенностей родителей, дети кото­рых обнаруживали признаки психогенного разви­тия личности, показало характерность иных зако­номерностей. Отмечено, что родители этих детей, как правило, имеют комплекс очерченных личнос­тных расстройств: у них педантично-ригористи­ческие установки, сочетающиеся с яростью и агрессивностью (эпилептоидный тип) или шизо-паранойяльными проявлениями (эмоциональная холодность, жестокость, сверхценные комплексы). У родителей этих двух типов нередко обнаружива­ются также запойное пьянство, склонность к тяже­лым конфликтам и антисоциальному поведению.

В целом для родителей детей-невротиков харак­терны следующие особенности:

— сензитивность

—повышенная эмоциональ­ная ранимость;

— склонность фиксироваться на травмирующих переживаниях, относить к себе любое неприятное событие;

—неуверенность в себе;

— тревожность

—непереносимость ожидания, неизвестности;.

— внутренняя конфликтность

—противоречи­вость чувств и желаний, моральный дискомфорт, психическая напряженность, проблемы самокон­троля;

эгоцентризм

—сосредоточенность на своих переживаниях;

-негибкость;

— гиперсоциальность;

-проблемы социально-психологической адап­тации (А.И.Захаров,1988).

Внутрисемейные конфликты у родителей детей-невротиков отличаются столкновением противоре­чивых психологических установок и внешне менее выражены, чем у родителей детей с психореактив­ными расстройствами, у которых эти конфликты всегда очевидны (сопровождаются избиениями, уг­розами, истязанием детей и других незащищенных членов семьи). Конфликты у детей-невротиков с родителями менее часты, чем у детей с психореак­тивными расстройствами и психогенными развити­ями личности. Дети-невротики редко питают ус­тойчивые выраженные чувства к родителям, не умеют отреагировать на свои переживания, склон­ны накапливать внутреннее напряжение вплоть до появления болезненных симптомов. Дети с психореактивными расстройствами очень часто реагиру­ют появлением негативного и враждебного отноше­ния к тому из родителей, который является источ­ником травмирования. Это отрицательное отношение может становиться устойчивым и со­провождаться протестными реакциями, накоплени­ем аффекта, появлением патологических фантазий и сверхценных ситуационных переживаний, нарас­танием аномальных личностных особенностей и последующими аффективными разрядами.

Для детей с обеими формами психогений на­иболее травмирующими являются переживания пси­хологической непонятности, обиды, равнодушия, но при психореактивных расстройствах особенно трав­мирующими становятся сверхсильные воздействия (тяжелое личное горе, издевательства, угрозы, истя­зания).

Подчеркивается значение личностных характе­ристик родителей детей-невротиков. Выделяют6 психологических портретов матерей таких детей (А.И.Захаров,

1988):

«Царевна-несмеяна», «Снеж­ная королева», «Спящая красавица», «Суматошная мать», «Наседка», «Вечный ребенок». Подчеркива­ется значение противоречивых или псевдокомпенсаторных тенденций В их характерах. Так, завы­шенная требовательность к детям часто сочетается с отсутствием адекватной требовательности к себе; чрезмерная опека обычно исходит из чувства бес­покойства и страха одиночества; ритуальный .кон­троль и педантизм основаны на мнительности .и неуверенности в себе; невротически спровоциро­ванная аффективность сочетается с непоследова­тельностью в обращении с ребенком.

У детей-невротиков часто оказываются неудов­летворенными потребности в заботе и любви, само­раскрытии, выявлении своего «я», эмоциональном и двигательном самовыражении (А.И.Захаров,1972; В.И.Гарбузов,1977,и др.).

Отмечается, что у депрессивных личностей, ро­сших, как правило, в многодетных семьях, неустой­чиво, противоречиво подчеркнуты персистентные связи с родителями, у истеричных наблюдается более позднее образование семейных коммуника­ций. В анамнезе сензитивных личностей часто за­фиксирована ранняя смерть одного из родителей. Для неустойчивых почти- обязательна закономер­ность: черствый и суровый отец, безвольная мать.

Типы влияния семьи на формирование личнос­ти можно представить себе в виде трех основных вариантов: фиксация путем, подражания; закрепле­ние негативистических реакций; прямое культиви­рование реакций ребенка (В.Я.Гиндикин,1963).

Подражание невропатическим родителям осо­бенно характерно для детей со слабой нервной системой, развивающихся с задержкой или с деятельно сохраняющимся инфантилизмом. В этих случаях в закреплении каких-либо особенностей личности большую роль играет механизм психичес­кой индукции, т.е. неосознанное усвоение каких-либо свойств путем подражания лицу, авторитет которого для ребенка является абсолютным. Вто­рой механизм

—закрепление негативистических реакций

—отражает возможность возникновения компенсаторных, защитных личностных особеннос­тей, появляющихся в ответ на конфликтную, Трудную ситуацию в семье. Третий механизм

—прямое культивирование родительских установок, форм поведения и психического реагирования

—наблю­дается в семьях, в которых родители являются перфекционистами-ригористами, усовершенствователями-педантами

(G.иB.Vidal,1964).

Неправильное воспитание (дефекты воспитания) следует рассматривать как важное условие для воз­никновения психогенных расстройств, как фактор, подготавливающий «психологическую почву».

Вместе с тем наиболее травматичные виды «воспитания» могут иметь и относительно самостоятельное зна­чение в возникновении психогенных расстройств у детей и подростков.

Психотравмирующие ситуации для ребенка не­редко возникают в семьях, внешне кажущихся впол­не благополучными. Чересчур серьезные, сухие ро­дители с утрированными гиперсоциальными уста­новками, не считающие игровые интересы ребенка важными, заменяют их «более продуктивными за­нятиями», создают психогенную ситуацию скрытых внутренних и порой неразрешимых конфликтов (В.С.Манова-Томова,

1981).

Понятие «воспитание» достаточно сложно. Пос­ле работ Л.И.Божович(1952)

в воспитании стали выделять фактор педагогический (сознательное обу­чение навыкам поведения, межличностным отно­шениям) и фактор интерперсональный (бессозна­тельное закрепление у ребенка на разных этапах его развития тех или иных психических особеннос­тей).

В клинической практике относительно редко приходится наблюдать изолированное действие не­правильного воспитания. Значительно чаще речь идет о тесном взаимодействии с другими средовыми факторами. Само воспитание не является стати­ческим образованием, оно меняется в одной и той же семье, по отношению к одному и тому же ребенку, в зависимости от многих условий, связан­ных с меняющейся характеристикой как самих родителей, так и детей.

Преобладающим типом воспитания при невро­зах является гиперопека (Т.П. Симеон,1958;

Р.А.Зачепицкий, Е.К.Яковлева,1960;Г.Е.Сухарева, Л.С.Юсевич,1965)и ограничивающийконтроль.

Среди разных систематик неправильного воспи­тания, имеющего значение для формирования лич­ности, следует остановиться на группировке В.Я.Гиндикина(1961),поскольку она охватывает основные формы.

• Гиперопека—тип воспитания, когда родится и уделяют ребенку чрезмерное внимание, контро­лируют каждый шаг, постоянно навязывают ему свое мнение, подавляют его самостоятельность и инициативу, стараются из него сделать «чело­века правильного во всех отношениях». А.Е. Личко(1985)

обозначил этот тип воспитания как «доминирующую гиперпротекцию». Постоянная система запретов и неусыпность контроля у детей стеничных вызывает протест, иногда тя­желый, у слабых, тормозных детей резко утя­желяет комплекс неуверенности в себе.

• «Золушка»—тип воспитания, при котором ре­бенок лишен ласки и внимания, над ним изде­ваются, противопоставляют другим детям. Этот тип воспитания обозначен А.Е.Личко

(1985)как «эмоциональное отвердение» ребенка, которого скрыто или откровенно считают обузой. Дети растут сверхчувствительными, сензитивными, зависимыми.

*• Гипоопека—недостаточное внимание к ребен­ку, ребенок часто предоставлен самому себе, его воспитывают «от случая к случаю». Крайнее выражение гипоопеки

—это безнадзорность, когда воспитание по существу отсутствует.

• «Кумир семьи»

—ребенка обожают, считают вун­деркиндом, исполняют все его желания и кап­ризы, не приучают к труду. Такой тип воспита­ния позже обозначился как «потворствующая гиперпротекция»(А.Е.Личко, 1985).

Автор под­черкивал, что в этих случаях желание подростка лидировать наталкивается на неумение руково­дить другими, подчинять себе. Если у ребенка изначально имеется акцентуация личности по эпилептоидному типу, он при указанной гипер­протекции может стать семейным тираном. Это тем более опасно, что родители в таких случаях готовы все прощать.

К этим типам воспитания психиатры возвраща­ются очень часто. Так, при описании воспитания по типу «гиперопеки» А.И.Захаровым(1988)под­черкнута личностная характеристика родителей в виде «гиперсоциальности»—гипертрофированное, одностороннее чувство долга, отсутствие компро­миссов, твердость характера, негибкость в отноше­ниях с детьми. Будучи честолюбивыми, эти родите­ли стремятся, чтобы ребенок все делал лучше всех, был примером, образцом для подражания.

Описан также вариант вынужденной гиперопе­ки у родителей, дети которых с раннего возраста обнаруживают выраженные трудности поведения, в связи с чем они не могут быть самостоятельными и нуждаются в постоянной заботе и контроле (В.А.Гурьева,1971).

Еще один вариант гиперопеки известен под названием «доминантного», или авторитарного, вос­питания (А.И.Захаров,1988).

Для возникновения неврозов, по Захарову, на­иболее типичную триаду составляют типы воспита­ния с гиперсоциальностью, тревожностью и аффективностью родителей.

Часто освещается проблема воспитания един­ственного ребенка.

В работах последних лет даже применяется термин «синдром единственного ре­бенка». Именно по отношению к единственным детям часто наблюдается неправильное воспитание по типу «кумира семьи». Заласкивание, изнеживание, оранжерейные условия приводят к инфантилизации детей, к формированию у них эгоцентриз­ма, к стойкой переоценке своего «я», к самоуверен­ности при отсутствии способности к труду, упорства, к переносу причин своих неудач на дру­гих, к бескомпромиссности.

При первых же столкновениях с жизнью и обнаружении, что он (она) вовсе не «кумир» и не «сверхспособный» человек, возникают столкнове­ния с окружающими, появляются внутренние не­вротические конфликты с возможностью при до­полнительных психогенных воздействиях развития невротических расстройств, чаще—по истеричес­кому типу.

Многие авторы пишут о «психической забро­шенности», что в основном соответствует понятию гипоопеки и безнадзорности. Возникающий при этом дефицит эмоциональности, социально-психо­логическое одиночество приводят к поиску контактов вне дома, появлению девиантных форм поведе­ния, к неправильной социализации личности. В этих случаях нередки явления школьной дезадаптации, которая может содержать в себе психогенное начало (В.Е.Качан,1995).

К числу отдельных ведущих признаков непра­вильного воспитания, сопряженных с развитием у детей неврозов, относят также

инверсию воспита­тельных ролей (бабушка исполняет роль матери), конфликтный характер воспитания, преобладание рационального аспекта, отношение к детям как к «почти взрослым», недостаточное внимание к по­ловым аспектам в формировании личности детей, шаблонность, схематизм, недостаток индивидуализа­ции, разрыв между словом и делом, дефицит душевной щедрости, несоответствие повышенных ожиданий и требований родителей реальным психофизическим воз­можностям ребенка, негибкость, несогласованность.

Заслуживает внимания описание

воспитания по типу «неприятия»

(А.И.Захаров,1988;В.И.Гарбузов, 1990).

Очевидно, что этот тип воспитания близок к типу «Золушка». Авторы придают ему очень боль­шое значение. Обозначает оно «отсутствие любви к ребенку», для которого «любовь

—

это сверхпот­ребность, обеспечение безопасности». Неприятие рождает прежде всего страх. При неприятии в ребенке все раздражает, все вызывает досаду: «ест не так», «много плачет», «рохля» и т.д. Ребенка все время ругают, ничего ему не прощают. Воспитание заменяется жестким контролем и суровыми наказа­ниями; у ребенка возникает комплекс неполноцен­ности, страх, что от него хотят избавиться. По В.И.Гарбузову, это самый драматический тип не­правильного воспитания.

Сходный тип воспитания описан под названием

воспитания по типу «ежовых рукавиц»

(В.А.Гурьева, 1971).

Крайним выражением этого варианта являет­ся «воспитание» по типу жестокой агрессивности («изуверской жестокости»). В этих случаях не про­сто отсутствует любовь к ребенку, но имеют место стойкая ненависть и садистское отношение с ухищ­ренными издевательствами, с физическими «пытка­ми», отказом в еде и питье по нескольку дней, с переламыванием костей, «вывешиванием» ребенка на стене. Финалом этих чудовищных издевательств является в «легких» случаях психогенное развитие личности и убийство подростком лица, являющего­ся источником такой травматизации, а в самых тяжелых случаях

—

«забивание ребенка до смерти» или попытка самоубийства у ребенка (подростка). Таким образом, отрицательное влияние родителей на детей может играть определенную роль в пато­генезе неврозов и психореактивных расстройств.

Особое место занимает воспитание вне семьи, истинное и социальное сиротство (сиротство при живых родителях). В последнем случае оно может быть результатом лишения родительских прав, от­каза от ребенка, лишения его родительского крова и пр. В конечном счете ребенок оказывается в закрытом детском (сиротском) учреждении, усло­вия жизни и воспитания в котором чаще всего оказываются сугубо отрицательными (чрезмерно строгий, солдатский режим сочетается с формаль­ным, бездушным отношением к детям). К этому часто присоединяются психотравмирующие отно­шения внутри детских коллективов. На первый план нередко выступают и дурные примеры.

«ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОЧВА»

Это понятие было широко известно в психиат­рии уже в20—30-х годах текущего столетия. После работ С.Г.Жислина(1934, 1956)

представление об этом феномене расширилось, наряду с понятием «патологически измененной почвы» стали приме­нять понятие «временно измененной реагирующей почвы». Автор подчеркивал не только частоту воз­никновения психогенных реакций у лиц с функциональной или органической недостаточностью не­рвной системы, но и сложные, меняющиеся соот­ношения этих явлений (клиника психогений и сама «почва») в процессе заболевания.

К настоящему времени стало совершенно оче­видно, что понять своеобразие каждого конкретно­го случая психогении невозможно без анализа «поч­вы», на которой она возникает. «Патологическая почва» может играть роль фактора, не только об­легчающего возникновение психогении, но и тран­сформирующего и утяжеляющей) клиническую кар­тину, течение и исход заболевания.

«Патологическая почва» чаще всего проявляется в виде последствий ранних резадуальных цереб­рально-органических поражений головного мозга инфекционного и травматического генеза, невропатии, разных клинических вариантов дизонтогений (задержка интеллектуального ^развития) или асинхроний развития инфантилизм), хронических со­матических заболеваний, девиантного протекания возрастных кризов, особенно пубертатного, с мно­гообразными эндокринопатическими и психоэндок­ринными нарушениями.

НЕВРОПАТИЯ

Понятие «невропатии» было выделено еще в конце прошлого столетия, но до сих пор лишено четкости.

Термин «невропатия» (синонимы

—

«конституциональная нервность», «нервозность», «врожден­ная нервность») долго использовался в клинике внутренних болезней, и особенно педиатрической, поскольку основные жалобы этих детей носят со­матический характер, а клинические проявления обязательно включают в себя многообразные соматовегетативные компоненты.

Лишь значительно позже невропатии попали в поле зрения психиатров. При этом некоторые из них относили невропатии к своеобразным диате­зам, другие

—

к конституциональным эндокринопатиям, вегетативной дистонии. В целом невропатия не рассматривается детскими психиатрами как «болезнь в настоящем смысле слова» (Г.Е.Сухарева, 1959),

а лишь как функциональное состояние, как «патологическая почва» для возникновения другой психической патологии

—

в первую очередь, пси­хогенных заболеваний.

Характерные признаки врожденной детской не­рвности обнаруживаются уже в первые месяцы жизни. Ребенок проявляет двигательное беспокой­ство, плаксивость, капризность, У него отмечаются нарушения сна с пробуждениями, вскрикиваниями, кошмарными сновидениями. Почти все такие дети склонны к функциональным расстройствам желу­дочно-кишечного аппарата: спазмам, срыгиваниям, рвоте, поносам, запорам, частым мигрирующим диффузным болям в животе.

В дошкольном возрасте наблюдаются наруше­ние аппетита вплоть до анорексии, избиратель­ность в еде, предпочтение жидкой пищи, склон­ность к поеданию мела, угля, извести.

В школьном возрасте преобладают функцио­нальные сосудистые нарушения, у некоторых они являются ведущими. Обычно это бледные дети, но с острыми, резкими колебаниями сосудистого то­нуса, при малейшем волнении возникают красные пятна на лице. Отмечается также склонность к обморокам. В двигательной сфере имеют место беспокойство, суетливость, наклонность к лишним движениям (гиперкинезам, тикам). Нередко бывает ночное недержание мочи. Частый симптом невро­патии-склонность к заиканию. Отмечается также повышенная сексуальность. Дети повышенно чув­ствительны к неожиданным вспышкам света, гром­ким звукам, окрикам, к колебаниям погоды. Харак­терны расстройства сна, головные боли, головокру­жения, непереносимость езды в транспорте.

Как правило, отмечается вегетативная дистония: резкие колебания пульса и АД при перемене положения тела, склонность к ортостатическому коллапсу.

Наряду с соматовегетативными проявлениями наблюдаются такие особенности психики, как раздражительная слабость, повышенная впечатлительность, легкая возбудимость и быстрая утомляе­мость, истощаемость. В зависимости от преоблада­ния тормозимости или возбудимости различают два варианта невропатии. При преобладании истощаемости, неспособности к тигельному психическому усилию, невыносливости к любым раздражителям дета отличаются робостью, неуверенностью в себе, трудностью быстрого принятия решений, приспособления к новым и меняющимся ситуациям. Легкая ранимость приводит к частым столкновениямq. окружающими, неуспех переживается тяжело. Они стремятся к контактам, легко привязываются, ищут в людях опору. Этот вариант встречается чаще.

При преобладании повышенной возбудимости и раздражительной слабости дети отличаются вспыль­чивостью, гневливостью, однако аффект не бывает стойким, быстро спадает. Аффективные вспышки обычно кончаются истощением:

Школьная успеваемость у невропатических де­тей крайне неровная, успехи Чередуются с неуда­чами.

• Легко возникающие у невропатов психогенные расстройства носят чаще всего характер невроти­ческих реакций с вегетативно-соматическими или двигательными расстройствами. В ясельном возрас­те это чаще всего нервная диспепсия, расстройства сна, анорексия. После2лет нередки невротические страхи, боязнь темноты, одиночества, мелких жи­вотных. В дошкольном возрасте невротические ре­акции разнообразнее. Кроме описанных синдро­мов, легко возникают заикание, мутизм, энурез, тики.

Факт поступления в школу для таких детей может играть роль психогенной травмы, возникают энурез, рвота, страхи, бессонница.

По мере приближения к пубертату (к12годам) невротические реакции становятся сложнее и раз­нообразнее. Усиливаются личностные компоненты невротического реагирования (неуверенность в себе, заниженная самооценка, боязнь не справить­ся с заданием, повышенный драматизм при пере­живании неуспеха, возникновение различных не­вротических реакций).

В период пубертатного криза при психогенных воздействиях нередко присоединяются ипохондри­ческие симптомы (страх за жизнь и здоровье, мно­гочисленные соматические жалобы, фиксация на них, появление навязчивых страхов—фобий—и таких личностных особенностей, как тревожная мнительность).

Невротические реакции на невропатической почве легко принимают затяжной характер и тран­сформируются в развернутые формы неврозов и невротические развития личности. Своевременное врачебное вмешательство может способствовать компенсации личностных, невротических (в том числе соматовегетативных) расстройств.

РАННИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ РЕЗИДУАЛЬНО-ОРГАНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

В анамнезе детей с психореактивными состоя­ниями и неврозами очень часто отмечаются пере­несенные во внутриутробном, натальном, перинатальном или раннем детском возрасте экзогенно-органические вредности (травмы головы, мозговые инфекции, интоксикации, асфиксия мозга). Указа­ние на перенесенную вредность еще не означает, что у ребенка обязательно должно возникнуть ор­ганическое поражение головного мозга. Но если даже оно имело место, диапазон выраженности последствий очень широк: от субклинических нечетких проявлений до глубокого органического де­фекта со слабоумием или текущего органического заболевания головного мозга.

Наиболее легкие органические поражения обозначаются как «минимальная мозговая дисфункция»

—ММД («синдром незначительного поражения головного мозга»

—R.S.Rayne,1966;

«экзогенный психосиндром раннего детского возраста»

—R.Lemp,1964;«синдром дефицита внимания» (гиперкинетические синдромы)

—DSM-III-R).

При определении этих понятий обязателен ряд условий: органическое поражение должно быть ранним (от нуля до7лет), текущим, и по выраженности расстройств -легким.

Эти остаточные явления детских органичес­ких поражений в отечественной психиатрии обоз­начаются как «ранние церебральные резидуально-органические расстройства». Именно такие состояния чаще всего и играют роль патологи­ческой почвы.

К особенностям резидуально-органических состояний у детей и подростков относятся, наряду с легкими психоорганическими и церебрастеническими проявлениями, искажение, замедление или задержка психического развития, имеющие клини­ческое выражение. Иными словами, легкий органи­ческий дефект возникает в условиях продолжающе­гося психического развитий и может влиять на него, искажать его. Органическая недостаточность с возрастом уменьшается, нивелируется, но стано­вится более отчетливой в периоды возрастных кри­зов. Так, в период пубертатного криза могут фор­мироваться картины отчетливых психоорганических расстройств. В целом резидуально-органическая не­достаточность не только облегчает возникновение психогений, но и может определять выбор невроти­ческого (психореактивного) синдрома, оказывать влияние на длительность психогений, способство­вать неблагоприятному характеру динамики состо­яния и участвовать (наряду с другими факторами) в переходе в психогенное (невротическое) развитие личности.

При ранних резидуально-органических состоя­ниях психоорганический синдром представлен в редуцированном (усеченном) виде и отличается легкими регистрами нарушений. У детей и подрос­тков клиническое выражение психоорганических расстройств соотносится с уровнем возрастного психофизического развития, что определяет клини­ческую неочерченность и фрагментарность этой симптоматики.

В раннем детском возрасте психоорганические расстройства могут исчерпываться симптоматикой невропатии, но с большим акцентом на церебрастенических проявлениях, задержках развития ка­ких-либо психических функций.

У детей преддошкольного возраста психоорга­нический синдром проявляется также атипично. Расстройства интеллектуальных функций состоят в некоторой задержке речевого развития, бедном за­пасе слов, недостаточной выраженности интеллек­туальных интересов. Наряду с этим значительное место занимают явления церебрастенического син­дрома, вегетативная лабильность, двигательная расторможенность и рассеянная неврологическая сим­птоматика.

С5лет на первый план в структуре психооргани­ческого синдрома выступают эмоционально-волевые и двигательные расстройства: возбудимость, импуль­сивность, недостаточное чувство дистанции, назой­ливость, частые смены настроения, выраженная дви­гательная расторможенность со множественными лишними движениями. Вместе с тем церебрастенические и вегетативные проявления выражены значи­тельно. Отчетливо выявляется трудность концентра­ции внимания, недостаточность тонких движений, трудность выработки двигательных навыков.

В школьном и подростковом возрасте клиника психоорганического синдрома становится еще раз­нообразнее. Более заметными становятся такие личностные особенности, как импульсивность, склонность к реакциям по механизму «короткого замыкания», нарушение критики к своим особен­ностям. Наиболее часты при этом дефекты в эмо­ционально-волевой сфере, в сферах темперамента и влечений: нарушения инстинкта самосохране­ния, аффективная возбудимость с агрессивными вспышками или слабость аффективных побужде­ний, расторможенность примитивных влечений

—

сексуальность, прожорливость; внушаемость, подчиняемость, зависимость от взрослых, а также тугоподвижность психических процессов (инер­тность), застревание на несущественных рассужде­ниях, склонность к накоплению аффекта, истощаемость, спонтанные расстройства настрое­ния по типу укороченных фаз (от нескольких часов до нескольких дней).

В то же время могут выявляться сезонные (ве­сенне-осенние) ухудшения симптоматики с усиле­нием сосудисто-вегетативных расстройств. В под­ростковом возрасте на’ первый план выступают расстройства влечений, эндокринные расстройства, а церебрастенические нарушения могут приобре­тать настолько доминирующий характер, что вкла­дываются в самостоятельный синдром. В случаях с неблагоприятным протеканием криза астенические проявления могут приближаться к состоянию, опи­санному как «астеническая юношеская несостоя­тельность».

ЗАДЕРЖКА ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Понятие «задержки» интеллектуального раз­вития было выделено

H.Stutte(1963)как альтер­нативное олигофрении. Под олигофренией

понима­ется врожденное недоразвитие интеллекта от лег­ких степеней до полного малоумия (дебильность, имбецильность, идиотия, охватывающее все сфе­ры психики, т.е. носящее тотальный характер. Значительно чаще встречаются

парциальные (час­тичные) нарушения интеллектуального развития,

которые и обозначены как «задержки». В отличие от инфантилизма («задержанное» развитие) за­держки развития рассматриваются не как анома­лия, а как легкий психический дефект. Причины их возникновения, как и инфантилизма, могут быть различными, включая ранние инфекцион­ные и травматические поражения головного моз­га и социально-психологические влияния. В час­тности, длительная депривация и психотравматизирование также могут быть причиной «задержек». Легкие задержки интеллектуального развития, которые не исключают возможности внутренней переработки психотравмирующих об­стоятельств, могут определять значительное свое­образие психогенного реагирования. Сам факт обнаружения в семье ребенка с задержкой разви­тия нередко воспринимается родителями как несчастье, как причина для семейного разлада (В.И.Гарбузов,1990).

Особенности психики таких детей обычно заме­чают рано, особенно если ребенок вынужден нахо­диться вне семьи (сад, школа). Если ребенок отли­чается непонятливостью, тугодумством, отсутстви­ем тонких эмоций, над ним начинают посмеиваться, дают прозвища, отстраняются от общения с ним. А для ребенка с недостаточностью интеллекта, кото­рый не может понять причины такого отношения, все представляется опасным, враждебным, сопро­вождается появлением тревоги, подавленности, за­мкнутости.

Изгойное положение сопровождает ребенка и в школе, и на улице, и дома, становится причиной тяжелых и длительных переживаний, способных принимать болезненный характер. Психогенные расстройства могут временно усугублять интеллек­туальную недостаточность (состояние декомпенса­ции).

Особенности реагирования таких детей зависят не только от глубины задержки развития, но, что очень важно, от реакции окружающих на их непол­ноценность. Чем заметнее, карикатурнее эта реак­ция, тем тяжелее и длительнее болезненное состо­яние. Возникающие при этом психогении чаще оформляются по наиболее элементарному типу, начинают сопровождаться изменениями личност­ных особенностей с появлением таких черт, как возбудимость, тормозимость, истероидность.

Особенно тягостные последствия наблюдаются у детей с задержкой развития при сочетании пси­хогенных, психосоциальных и депривационных вли­яний.

ИНФАНТИЛИЗМ

Инфантильность, детскость или Незрелость пси­хики с частичным несоответствием развития психи­ческих функций возрасту ребенка рассматривается ,как самая легкая степень дизонтогенеза (нарушенного развития). Это нашло свое отражение в раз­ных группировках дизонтогенеза, в которых инфан­тилизм определяется как «задержанное развитие» и соответствует уровню психических аномалий, но не психического дефекта (как это характерно для «за­держек развития»).

Значение психического инфантилизма для по­нимания возрастной специфики клиники психореактивных расстройств и неврозов нельзя недооце­нивать. Наличие этого феномена в клинической картине определяет уровень поражения, предпоч­тительность той или иной симптоматики, своеобра­зие мотивации поведения и механизмов развития заболевания, а также особенности волевых, про­гностических и критических способностей. Инфан­тилизм, как правило, сложен по своему происхож­дению (полиэтиологичен). Его генез включает и резидуально-органические, и социально-психологи­ческие факторы. Длительная психотравмирующая и депривационная ситуация сак1а по себе может вы­звать парциальную незрелость психики.

Инфантилизм различают по преимущественно­му происхождению (конституциональный, органи­ческий, психоэндокринный, соматогенный, социокультуральный), по полноте охвата сфер (тотальный и парциальный, психический и психофизический), по возрасту выявления (инфантилизм «или ювенилизм, т. е. сохранение черт ранней подростковой психики).

В рамках ранних резидуально-органических со­стояний инфантилизм имеет очевидную возраст­ную динамику и нередко приходит на смену более выраженным задержкам психического развития. Ха­рактерными особенностями такого инфантилизма являются охват всех сфер психики, частая сопря­женность с задержанным физическим и сексуаль­ным созреванием, нарушения предпосылок интел­лекта (внимание, темп работоспособности, волевой контроль над интеллектуальной деятельностью, способность к логическому и аналитическому мыш­лению). При этом характерны недостаточная спо­собность к осмыслению, внутренней переработке событий, прогнозированию. Подростки мало задумываются над последствиями совершаемого, от них скрыт внутренний смысл сложных поведенчес­ких актов.

Органически неполноценные дети в силу труд­ностей их воспитания оказываются чрезмерно опе­каемыми, так что гиперопека является в этом случае неизбежной. В неблагополучных семьях, на­против, имеет место гипоопека или даже безнад­зорность. В зависимости от воспитательного под­хода в структуре инфантилизма возникают разные дополнительные особенности: неуверенность в себе или самоуверенность, чувство изгойности или ис­ключительности и пр.

Первые признаки «детскости», не соответствую­щей возрасту, отмечаются уже воспитателями дет­ских садов, но их клинически отчетливое выявле­ние обычно относится к началу школьного периода (второй криз— 5—7лет). При невыраженности формальных расстройств интеллекта такие дети оказываются в числе неуспевающих

—

первый иг­ровой интерес к новому (обстановка и занятия в школе) быстро исчезает; необходимость системати­чески «высиживать» все уроки, выслушивать объяс­нения учителя начинает вызывать отрицательное отношение, а позже

—

протест или даже отказ. При этом отмечаются усиление двигательной рас-торможенности, истощаемости, засыпание на уро­ках, расстройство сна, аппетита, невротические реакции.

Все эти явления характеризуют период тягост­ной и длительной адаптации. Однако и в дальней­шем на протяжении всего периода обучения такие дети испытывают большие трудности. Временами у них возникают состояния декомпенсаций, во время которых выявляются церебрастенические, эмоцио­нально-волевые нарушения. С этим связаны пов­торные, хотя и недлительные, стационирования в психиатрические больницы.

Успеваемость у инфантильных, в отличие от дебильных, личностей нарушена не тотально, но отличается крайней неравномерностью и находится в большой зависимости от настроения, интереса к учителю (внешность, одежда, «ласковость») или занятию (внешне эффектные приемы изложения учебного материала). В связи с трудностями обуче­ния нередко неправомерно ставится вопрос о пере­воде их во вспомогательную школу.

Значительное видоизменение клинической кар­тины происходит в период пубертатного криза. В период пролонгированной негативной фазы усили­ваются психоорганические, психоэндокринные

и эмоционально-волевые нарушения, поведенческие расстройства, появляются утрированные возраст­ные реакции имитации, отказа, протеста, а также признаки педагогической запущенности. Психичес­кая незрелость в связи с нарастанием разрыва между увеличивающимся паспортным возрастом и физическим уровнем замедленного созревания ка­жется усиливающейся. Сохранение инфантилизма в подростковом возрасте обычно сопровождается сни­жением способности к социально одобряемой дея­тельности, отчетливой склонностью к обогащению отрицательным опытом, стремлением к самоутвер­ждению.

Если инфантилизм обусловлен преимущес­твенно социально-психологическими факторами, клинические проявления его приобретают неко­торые особенности. Известны описания «инфантилизированного характера», «синдрома един­ственного ребенка», в основе которых лежит из­неживающее воспитание по типу «кумира семьи», «гиперопеки» или «гиперпротекции». При этом могут возникать такие черты, как несамостоя­тельность, неорганизованность, недостаточность практических навыков и инициативы, слабая выносливость к психическим нагрузкам, сохране­ние детских привязанностей и интересов, эго­центризм, недостаточность социальной зрелости и адаптированности.

Известны также явления «госпитализма» у под­ростков(H.Hoff,1930),

состоящие в формировании инфантильной психики в условиях депривации. При этом возникают гипертрофированные интеллекту­альные интересы, носящие односторонний харак­тер. Наиболее незрелыми оказываются социальные стороны интеллекта и эмоций.

ТЕМПЕРАМЕНТ, ЛИЧНОСТЬ, СОМАТИЧЕСКАЯ ОСЛАБЛЕННОСТЬ

Значение темперамента для формирования пси­хогенных расстройств очень значительно. Само понятие «темперамент» до сих пор является нечет­ким, в связи с чем оно не всегда анализируются при рассмотрении психогений. Вместе с тем оно было положено великим физиологом И.П. Павловымв основу учения об экспериментальных неврозах. Он утверждал, что главным при неврозах является ви­доизменение типов темперамента под Влиянием невротизирующих факторов. По мнению ведущих ученых (В.Н.Мясищев,1973),невротическое реаги­рование реализуется в зависимости от темперамен­та и психологического влияния социального окру­жения.

Темперамент определяют как энергетическую характеристику психических свойств, как проявле­ние темпа психических процессов, как врожденный тип реагирования. В процессе возрастного развития типы темперамента (холерический, флегматический, меланхолический, сангвинический) могут ме­няться. Современные авторы дают слишком расши­рительные толкования темперамента. Так, к числу его качественных характеристик относят уровень активности, ритмичность, тенденции к сближению или отдалению, способность к адаптации, порог реагирования, интенсивность реагирования осо­бенности настроения, объем внимания (Д.Н.Оудсхоорн,1993).

Все особенности темперамента имеют непос­редственное отношение к психогениям, посколь­ку темперамент так или иначе связан с особен­ностями реагирования. Каждый тип темперамен­та может быть выражен настолько, что сам по себе означает переход от неболезненных форм к болезненным изменениям психики. Для каждого типа темперамента имеются свои ключевые пере­живания, определяющие развитие психогенных -расстройств.

Так, при холерическом темпераменте наиболее патогенными являются чрезмерные ограничения со стороны родителей или других лидирующих взрос­лых (А.И.Захаров,1988).

При этом происходит за­острение возбудимости, гиперактивности, непосед­ливости, исчезновение «тормозов». Длительная сти­муляция детей с флегматическим темпераментом вызывает усиление присущих ему свойств—инер­тности, замедленности.

Даже уравновешенный ребенок с сангвиническим темпераментом может дать «нервный срыв» при нарастающем несоответствии темпераментов родителей и детей. Попытки родителей «исправить» природный темперамент приказом оборачиваются возникновением перенапряжения и неврозом.

При описании психогенных заболеваний необ­ходимо рассмотреть понятие

«преморбидных осо­бенностей личности».

В него наряду с определенной характеристикой темперамента входят особенности личности, имеющие место к началу заболевания. Психореактивные расстройства и неврозы могут развиваться и у практически здоровых детей, но в подавляющем большинстве случаев они возникают на «патологической почве». Основное, что привно­сится этой «почвой», в конечном счете проявляется особенностями темперамента и личности. При этом в случаях психореактивных заболеваний речь идет о так называемом «психопатическом ряде»

—

от ак­центуаций характера (нерезкое заострение личнос­тных черт) до психопатических или психопатоподобных структур.

Частота возникновения неврозов при опреде­ленном складе личности (истерический невроз

—

истерические личности, невроз навязчивых состоя­ний

—

психастенические личности, неврастения

—

тормозимые личности) послужила поводом для столь тесной связи понятий психопатии и невро­зов, что по существу неврозы оказались растворен­ными в психопатиях, а некоторыми авторами рас­сматривались даже как декомпенсации психопатий (О.Бумке,1929).

Между тем накапливается все больше данных о том, что преморбидные личностные особенности при неврозах имеют свою специфику

—

в отноше­нии генеза, соотношения с динамикой развития самого невроза, в плане особенностей клиническо­го содержания. Так, подчеркивается отчетливая связь при неврозах формирующейся личностной аномальности с психогенными влияниями, форми­рующими невроз, с неблагоприятной жизненной ситуацией (Е.А.Осипова,1932).

Понятие «невроз» конкретизируется понятиями «невроз характера» и «невротический характер». Оба эти состояния пред­ставляют собой «невроз без невроза», своеобразное психогенное преформирование личности в резуль­тате невротической переработки внутренних ин­фантильных конфликтов. По В.Н.Мясищеву(1960),

невротический характер отличается индивидуализ­мом, повышенным уровнем притязаний, склон­ностью к преимущественно аффективному способу переработки психотравмирующих факторов, черта­ми инфантилизма в эмоционально-волевой сфере, склонностью к застреванию на конфликтных пере­живаниях.

В целом, по-видимому, целесообразно говорить о том, что личностные изменения у детей с невро­зами имеют сходное с самим неврозом психогенное происхождение и формируются как в период преморбида, так и в процессе развертывания самого невроза. Растянутость во времени начальной ста­дии невротических расстройств и уже сформиро­вавшихся личностных особенностей и определила возможность выделения преневротических состоя­ний (Дестунис,1953).

К психической травматизации особенно чув­ствительны дети с повышенной впечатлитель­ностью, возбудимостью, пугливостью и неуверен­ностью в себе. Но для развития неврозов важны и такие свойства личности, как интравертированность, склонность к патологической фиксации на неприятных переживаниях, гипертрофированное ощущение своего «я», тенденция к возникновению внутренних конфликтных переживаний и психоло­гических способов личностной защиты.

В отличие от этого психореактивные заболева­ния чаще развиваются у детей более примитивных, с малой дифференцированностью личности и эмоциональности, отсутствием глубины переживаний.

Среди личностных особенностей при неврозах отмечают также сочетание повышенной чувстви­тельности, неуверенности в себе с чувством чрез­мерной ответственности, гиперсоциальностью. Под влиянием психотравмирующих жизненных обстоя­тельств, длительно действующих стрессов повы­шенная эмоциональность превращается в болез­ненную эмотивность; непосредственность и впечат­лительность — в настороженность и беспокойство; импрессивность (склонность к внутренней перера­ботке психотравмы) — в тормозимость; беззащит­ность — в ранимость и уязвимость (сензитивность).

ГЛАВА 4. КЛИНИКА ПСИХОРЕАКТИВНЫХ СОСТОЯНИЙ

Известно, что психореактивные расстройства могут проявляться как в форме психозов, так и в виде непсихотических реакций. Последние абсолютно преобладают в детском и подростковом возрасте. Существует точка зрения (В.В.Ковалев,1979,и др.), согласно которой психогенные реакции непсихотического уровня следует относить к «невротичес­ким». Это положение спорно, поскольку ставит знак равенства между психогенными реакциями и «неврозами», стирает грань между ними. Однако, если и нельзя говорить о жестких границах между этими психогенными расстройствами, то и пол­ностью сливать их нельзя, а следует рассматривать как относительно самостоятельные формы психо­генных заболеваний. Различия между ними, касаю­щиеся и механизмов развития болезни, и клиники, приведены в предыдущих главах. Чтобы подчер­кнуть легкость регистра непсихотических реактив­ных состояний, следует говорить о «невротическом уровне расстройств» (как альтернативе психотическому уровню), но не о «невротических расстройст­вах». Например, психогенная депрессия на невро­тическом уровне

—

это непсихотическое реактив­ное состояние, а «невротическая депрессия»

—

депрессия, связанная с какой-либо формой невроза. Это положение следует подчеркнуть как при­нципиальное.

Психогенные симптомокомплексы нозологичес­ки нейтральны, т.е. могут наблюдаться при разных

психических заболеваниях (например, депрессия, бредовой и галлюцинаторный симптомы). Это ‘об­стоятельство издавна вынуждало психиатров к оп­ределению специфической сущности психогенных реакций (реактивных состояний) и их отграниче­нию от других психических заболеваний. Наиболь­шее распространение при этом получила «триада Ясперса»:

• психогенные заболевания вызываются психи­ческой травмой;

• психическая травма находит отражение в содер­жании симптомов этих заболеваний;

• реактивные состояния заканчиваются при пре­кращении действия вызвавшей их причины.

Значение этой триады неоднозначно. С одной стороны, эта схема отражают самые общие призна­ки психогенных реакций и очень наглядна, с дру­гой

—

она не охватывает целиком всего понятия психогений. На практике каждый из этих призна­ков нуждается в уточнении. Как мы уже говорили, психическая травма

—

это главная, но не един­ственная причина психогенных расстройств. Она обычно действует в сложном комплексе других социально-психологических и биологических фак­торов, и в конечном счете основным из них оказы­вается не столько «объективная сила»,травмы сама по себе, сколько конкретный ребенок с его возрас­том, уровнем умственного развития, темперамента, эмоциональности, самооценки, с тем, как он осоз­нает травму, насколько она для него психологичес­ки значима.

Наличие второго признака «триады» позволило автору сформулировать положение о «психологи­чески понятных связях», отличающих психогенные реакции от больших психозов (например шизофре­нии). Однако, если речь идет о психогенном пси­хозе (псевдодеменция, ступор), то связь болезнен­ных переживаний с содержанием психической трав­мы можно обнаружить далеко не всегда.

Третий признак наиболее условен. Если реак­тивное состояние носит острый характер, то его окончание может в известной мере совпадать с прекращением действия травмы. Однако нередко, особенно при пролонгированном травматизировании, может происходить «отрыв» динамики болез­ненных расстройств от вызвавшей их причины. В этих случаях психогенные заболевания становятся как бы автономными, приобретают известную са­мостоятельность («саморазвитие» по О.В.Кербикову). Именно так формируются психогенные (пост­реактивные, по Н.И.Фелинской,1968)

развития личности. У подростков указанный «отрыв» проис­ходит далеко не всегда. Сложность патогенеза и многообразие клинических форм психореактивных состояний породили массу попыток сгруппировать их, основываясь на разных принципах.

Наибольшее распространение получила группи­ровка, в основу которой положен принцип остроты и интенсивности психогенной травмы (Г.Е.Сухаре­ва,1959).

1-я группа—это острые аффективно-шоковые (и субшоковые) реакции, 2-я—подострые психогенные реакции, когда психическая трав­ма осознается, переживается и интеллектуально перерабатывается; реактивные состояния этой груп­пы обозначены как «истинные», «ядерные». Психо­генные расстройства 3-й группы возникают под влиянием «хронического» или повторяющегося травматизирования и сопряжены с последующим неправильным формированием личности ребенка.

Для понимания клиники и течения психореак­тивных расстройств было предложено много гипо­тез. Наиболее значимой из них представляется те­ория патогенеза этих состояний, изложенная А.Н.Бунеевым(1950).

В сложной структуре реак­тивных состояний можно схематически выделить два механизма возникновения симптоматики. Один из них связан с непосредственным действием силь­ных аффектов на центральную нервную систему, а другой, более сложный, является результатом пси­хической личностной переработки травмирующего переживания или ситуации. Оба механизма дей­ствуют в единстве, но в одних случаях преобладает первый, в других

—

второй. Обращает на себя внимание то, что приведенная выше клиническая группировка реактивных состояний легко совмеща­ется с данной теорией патогенеза, хотя они были предложены в разное время, разными авторами и основывались на разных принципах. Действитель­но, первый механизм

—

аффектогенный

—

отчёт­ливо преобладает при острых аффективно-шоковых реакциях, второй

—

психогенный

—

при подострых и затяжных реактивных состояниях.

Механизмы действия аффектов оказываются нагляднее всего при так называемом психическом, шоке, возникающем под влиянием внезапного силь­ного аффекта страха. Аффективные расстройства выражаются в диффузных нарушениях аффективости (страх, ужас), психомоторной (рече-двигательной) сферы и сознания. Глубина этих наруше­ний различна. Чем менее интенсивен стресс, тем отчетливее личностный характер этого аффекта (гнев, злоба, отчаяние), личностный характер са­мой реакции (вплоть до характерологических пси­хопатических).

Чем менее острое неожиданно и более продол­жительно действует травма, ситуация, тем значи­тельнее удельный вес второго механизма, собствен­но психогенного, тем отчетливее более сложные клинические картины реактивных состояний. Осо­бое место занимают при этом психогенные разви­тия личности, при которых оба механизма продол­жают действовать с переменной силой весь период болезни, определяя частоту возникновения острых тяжелых аффективных реакций на фоне разверну­тых психогенных симптомокомплексов (вплоть до сверхценного бреда).

ОСТРЫЕ ПСИХОГЕННЫЕ АФФЕКТИВНО-ШОКОВЫЕ РЕАКЦИИ

С учетом предстоящего внедрения в практику международной классификации болезней 10-го пе­ресмотра (МКБ-10) отметим сразу, что острые пси­хогенные реакции обозначены в МКБ-10 как «ост­рые реакции на стресс»

(F43.0)

и отчасти включены в рубрику «Эмоциональные расстройства, специфи­ческие для детского возраста»

(F93).

Последние, правда, ограничены в классификации только такими состояниями страха или тревоги (На русский язык слово

Angst

в классификации переведено как тревога, хотя буквально оно означает «страх»), которые свя­заны с разлукой ребенка с близкими. Это, конечно не исчерпывает всего разнообразия клиники ост­рых психогенных реакций у детей и подростков. Острые реакции возникают в ответ на физический или психологический дистресс, характеризующийся исключительной интенсивностью психогенного фактора (угроза безопасности, здоровью, жизни) и возникающий в ситуации природных катастроф, пожаров, массовой гибели близких и пр. В детском возрасте интенсивность травмы может достигаться неожиданностью, новизной психического воздейст­вия, причем чем меньше возраст, тем большее значение имеет этот фактор.

Наиболее часто встречаются аффективно-шоко­вые (аффективно-субшоковые) реакции, проявляю­щиеся, во-первых, клинически очерченными состо­яниями сильнейшего страха (вплоть до паники) с хаотическим двигательным возбуждением при неяс­ном (аффективно суженном) сознании

—

психо­генные сумеречные состояния

—

и, во-вторых, страхом с выраженной психомоторной (речедвигательной) заторможенностью вплоть до психогенно­го (эмоциогенного, аффектогенного) ступора (тя­желая речедвигательная заторможенность, обездвиженность).

Указанные два варианта

—

это острые кратков­ременные психотические состояния. Многими ис­следованиями доказано, что дети менее выносливы к острым внезапным массивным психическим трав­мам указанного выше сверхсильного характера, причем шоковые реакции наиболее часты у детей дошкольного возраста. Ребенок воспринимает как угрожающую ситуацию только то, что он непосред­ственно видит и чувствует, будущая же опасность им в полной мере еще не учитывается.

Причинами шоковой реакции у ребенка до5лет (особенно при наличии у него патологической поч­вы, см. гл.3)

могут быть даже кажущиеся безобид­ными факты: внезапное появление нового для ребенка животного, громкий, пронзительный крик, звук, резкая перемена обстановки. Помещение, например, в детское учреждение ребенка ослаблен­ного, изнеженного, с мимозоподобной психикой может сопровождаться ступором, мутизмом, отка­зом от контактов и еды.

Начинаются аффективно-шоковые реакции обычно сразу после травмирующего воздействия с состояния «оглушенности» и сужения сознания, внимания, дезориентировки, нарастающей паники. Основным симптомом начальной стадии является сильный страх (панический, инстинктивный). В связи с развивающейся в дальнейшем неясностью сознания ребенок плохо помнит события этого периода и свое состояние, так что воспоминания его об этом времени оказываются отрывочными. Через несколько дней после исчезновения острых явлений страх сохраняется в виде приступов, уже не связанных с новым травматизированием. Всякая ситуация, напоминающая травмирующие пережи­вания, приводит к возобновлению страха. Психо­моторное возбуждение, наблюдающееся в первом варианте, проявляется в повышенной суетливости, бесцельном двигательном беспокойстве и напоми­нает тот примитивный тип реагирования, который был описан Э.Кречмером(1924)

как «двигательная буря». Дети мечутся, громко кричат, не реагируют на обращение.

Второй вариант шоковой реакции протекает также с преобладанием сильного страха и неясного сознания, но вместо речедвигательного возбужде­ния отмечается резкая речедвигательная заторможенность по типу так называемой «мнимой смер­ти». Дети «цепенеют», застывают в одной позе.

В качестве клинической иллюстрации первого варианта шоковой реакции может служить следую­щее наблюдение.

Девочка,8лет, была помешена в больницу в состоянии обездвиженности. Она не могла ни ходить, ни стоять, лежала с закрытыми глазами, говорила мало, отвечала еле слышным голосом, лицо было маскообразным, бледным. Из анамнеза известно, что девочка жилав хорошей семье, развивалась нормально, но была пытливой, робкой, застен­чивой. Задень до госпитализации она пришла из школы, дома никого не было, но должна была прийти бабушка. Зная это, она в ответ на звонок открыла дверь. Ворвались два пьяных мужчины устрашающего вида. Один из них был с пистолетом.

Они стали кричать на девочку, угрожать ей, требовали найти деньги. Девочку спас вовремя подоспевший сосед. Через час пришла мать и нашла девочку скованной, дрожа­щей, озирающейся, не отвечающей на вопросы. Ее пыта­лись уложить в постель, она кричала, плакала, звала на помощь. Мать дала ей валериановые капли, и на некоторое время девочка уснула. Ночью несколько раз вскакивала, плакала, жаловалась на головную боль, во сне обмочилась. Контакт с ней почти отсутствовал, сознание было неясным. Утром «вся горела», температура оказалась высокой (39,5°С). Старалась не двигаться, лежала с закрытыми глазами, ис­пытывала «жуткий страх», была уверена, что ее или ее мать убьют. До вечера сознание оставалось таким же, хотя температура снизилась. Девочка лежала, сжавшись в комок, при любом обращении к ней вскрикивала «убьют, убьют!», отказывалась есть. Дня три мать пыталась успокоить ее сама, а постом все же была вынуждена вызвать психиатра. В больнице в первый день была скована, малоподвижна, почти не разговаривала. Было очевидно, что она испыты­вает сильный страх, а временами

—

панику, возбуждалась, куда-то стремилась, плакала, кричала, пыталась прятаться. После начала лечения за два дня изменилась до неузнава­емости

—

успокоилась, появилась адекватность в общении. Нормализовалась мимика

—

стала живой и выразительной. Сама объясняла свое состояние «страхом перед дядьками». Довольно быстро вошла в контакт со сверстниками. Оказа­лось, что она живая, веселая девочка с нормальным психи­ческим развитием. На 3-й день пребывания в больнице состояние нормализовалось, остались только склонность к тахикардии, к покраснению, потливости, страх закрытых помещений.

Из приведенной истории болезни видно, что в клинической картине острой аффективно-шоковой реакции наряду со страхом, неясным сознанием, чередованием симптомов возбуждения и заторможенности значительное место занимали вегетатив­но-соматические расстройства (повышенная темпе­ратура, склонность к тахикардии, сосудистым реак­циям, потливости), которые определили появление «соматического следа» в период нормализации пси­хического состояния. Несмотря на остроту и крат­ковременность психотического состояния, выявилась сосудисто-вегетативная лабильность и готовность к возникновению страхов в сходных ситуаци­ях (закрытые помещения).

Преобладание в картине шоковой реакции у детей двигательных и вегетативно-сосудистых расстройств является закономерным. Выраженность этих расстройств особенно наглядна во втором клиническом наблюдении.

и В кинотеатре на дневном киносеансе возник пожар. Последовала общая паника. Толпа детей и взрослых С трудом прорывалась к выходу. Более50детей были госпитализированы в больницы с физическими ушибами, ожога­ми и психическими расстройствами. Один мальчик,9лет, вырвался одним из первых и прибежал домой, тяжело дыша и плача. Сначала он путано и заикаясь рассказал, что случилось, но вскоре замолчал и в дальнейшем не мог вымолвить ни слова. К ‘вечеру температура повысилась до 39’С. Был озноб. Ночь спал беспокойно, вздрагивал, вскри­кивал, вскакивал, был мокрым от пота, кричал «где мама?» Дважды обмочился. На следующий день отмечались заика­ние, рвота, понос. Жаловался на головную боль, жажду, сухость во рту. От пищи отказывался, сильно потел. Оста­вался тревожным, напряженным, боялся один оставаться в комнате. При обследовании были отмечены тремор языка, ортостатическая тахикардия, клиностатическая брадикардия, стойкий красный дермографизм. Все эти проявления исчезли в течение нескольких дней.

Отмеченные расстройства соматических и веге­тативно-сосудистых функций в данном клиничес­ком наблюдении выражены отчетливо.

Под влиянием острого психогенного воздейст­вия у детей чаще всего нарушается регуляция сер­дечно-сосудистой системы (в старшем возрасте) и желудочно-кишечного тракта (в младшем). Повы­шенная жажда, резкая потливость, зябкость, сыпи, повышение температуры наблюдаются очень часто.

В течении острых психогенных реакций разли­чают две фазы: вначале доминируют явления воз­буждения и, если этим болезненное состояние не заканчивается, наступает фаза угнетения с наруше­нием умственной и физической работоспособнос­ти, угнетенным настроением (депрессией), суици­дальными мыслями, подозрительностью, сензитивными идеями отношения. В этот период возможны также психопатоподобное поведение и даже изменения личности с формированием чувства собствен­ной неполноценности.

Важно отметить, что даже острая, однократная психогенная реакция может привести к изменению адаптационных возможностей и повышению чувствительности. к повторным психическим травмам («психическая сенсибилизация»). Иными словами, несмотря на общую тенденцию к благоприятному ‘течению (с длительностью в несколько дней), воз­можны отдельные случаи перехода к затяжному или рецидивирующему течению. Это указывает на важ­ность своевременного и комплексного (лекарствен­ного и психотерапевтического) лечения.

Как видно из изложенного, основными психо­патологическими симптомами при острых аффек­тивно-шоковых реакциях являются сильный страх, неясное сознание, нарушение речи, двигательное возбуждение или заторможенность. В зависимости от преобладания одного из указанных симптомов выделяют разные варианты аффективно-шоковых реакций («сумеречные состояния сознания», «рече­вая спутанность», «острые психозы страха», «ост­рый ступор», «реакция короткого замыкания»).

ОСТРЫЙ ПСИХОЗ СТРАХА

Коснемся лишь некоторых вариантов шоковых реакций. Среди них необходимо остановиться на «остром психозе страха», поскольку эмоция страха в детском возрасте является одной из самых харак­терных, встречающихся практически при всех фор­мах психогенных расстройств и при психических заболеваниях иной природы. Кроме того, в рамках неврозов у детей также выделяют состояния с ведущими симптомами страха

—

«невроз страха» (см. главу о неврозах). Клинико-нозологическое соотношение этих двух форм «страха» до настоящего времени остается спорным, однако даже в самых последних работах выделяют эти две формы пато­логических состояний. По данным ведущих физиологов и психологов, страх относится к числу основных эмоций человека, играющих защитную роль в развитии психической саморегуляции как средство познания окружающего мира. С развитием самосознания страх уменьшается. Появление страха в детском возрасте еще не означает патологии, а может отражать особенности реаги­рования незрелой психики. Интенсивный острый страх (ужас, паника), непосредственно связанный с сильной (сверхсильной) психической ‘«травмой, отли­чающийся жесткой связью с соматовегетативными и двигательными нарушениями и отсутствием внутрен­ней его переработки, сопровождается аффективным сужением сознания, затрагивающим инстинкт само­сохранения. Он характерен для острых шоковых реакций. Появление у ребенка острого страха пара­лизует у него способность размышлять, критически оценивать ситуацию, руководить своим поведением.

Как любая шоковая реакция, острый психоз стра­ха продолжается от нескольких часов до нескольких дней. Однако в зависимости от ряда обстоятельств (возраст, особенности личности, характер страха, патологическая почва и пр.) 5то острое состояние может приобретать затяжной или рецидивирующий характер и новые свойства, присущие уже не реакци­ям, а невротическим состояниям. При этом в клини­ческой картине начинает преобладать тревога, а страх принимает характер фобий (см. раздел о неврозах). Дети, перенесшие острые реакции страха, попадают в группу риска в плане возможности развития «не­вроза страха».

ОСТРАЯ ПСИХОГЕННАЯ РЕЧЕВАЯ СПУТАННОСТЬ

Эта реакция клинически проявляется (кроме не­ясного сознания, страха и возбуждения) бессвязной речевой продукцией по типу беспрерывного потока. Напоминает аффективно обусловленное состояние глоссолалии, описанной как истерический, массо­вый, религиозный экстаз при суженном сознании и сопровождающейся нанизыванием бессмысленных звукосочетаний (парафазии). Звуки, издаваемые больным ребенком при «речевой спутанности», эмоцио­нально ярко окрашены, в связи с чем не сразу становится понятной бессмысленность произноси­мого. Многие слова заменены междометиями, нечле­нораздельными выкриками или повторяющимися звуками. Такие состояния длятся всего1—2

дня и заканчиваются выраженной психической слабостью, истощением (астения). Они могут возникать и при более продолжительно протекающих реактивных со­стояниях, при добавочном психотравматизировании. От речевой разорванности при шизофрении речевая спутанность отличается наличием нарушенного со­знания, отсутствием неологизмов (символическое значение, придаваемое больными бессмысленным словосочетаниям), нелепого рифмования, эмоцио­нальной насыщенностью, кратковременностью, со­четанием с другой истерической симптоматикой (астазия-абазия

—

невозможность стоять и ходить, пре­ходящие параличи, истерические припадки, рвота и пр.). Примером психогенной речевой спутанности может служить следующее наблюдение.

Больная Б.,17лет. До привлечения к уголовной ответ­ственности была психически здорова и никогда у психиатра не наблюдалась. В анамнезе: в возрасте12лет перенесла черепно-мозговую травму с явлениями сотрясения мозга, после которой отмечались склонность к истерическим реак­циям, психогенным рвотам, заиканию, чувству удушья после конфликтов, а также к состоянию астении, сезонным коле­баниям настроения. Тяжело переживала арест. Сразу после задержания у нее возникло состояние возбуждения с бессон­ницей, страхом. Поступила в стационар на судебно-психиат­рическую экспертизу в состоянии острого возбуждения. На­ходится в непрерывном движении, быстро бегает из угла в угол, старается с разбега стукнуться головой о дверь, стену, царапает себе лицо, шею, бьет себя кулаком в грудь. На лице

—

испуг, глаза широко раскрыты, веки мелко дрожат, часто появляется застывшая страдальческая гримаса. Беспре­рывно выкрикивает бессвязные слова, полуфразы, отдельные звуки. Говорит то еле слышным шепотом, то неистово кричит, пронзительно визжит. Все бессвязные высказывания явно относятся к травмирующей ее ситуации: «За что?.. За что?.. Угу-у-у-у… а-а-а (воет) ы-ы-ы… ага… отравите меня… убейте… (рыдает)… Ах, вот оно что?! О-о-о-о-о… Пить… пить… Ой, Господи!..» (катается по полу, вскакивает, вновь падает).

ОСТРАЯ ПАРАНОИДНАЯ РЕАКЦИЯ

Острые психотические реакции с бредовым тол­кованием окружающего у детей и подростков встре­чаются исключительно редко. Им обычно предшес­твуют соматическая астенизация, вынужденная бес­сонница, личностные особенности с повышенными внушаемостью и самовнушаемостью.

Клиническая картина развивается остро, харак­теризуется растерянностью, тревогой, двигательной ажитацией. Доминирующими являются аффект страха с бредовым восприятием окружающего, ког­да все происходящее вокруг принимается больным ребенком как имеющее особое отношение к нему: «все смотрят как-то не так», задним «следят», о нем «говорят», «шепчутся», «делают знаки», имеющие какое-то значение.

Примером может служить следующее наблюде­ние.

Девочка,15лет, интеллектуально несколько отсталая, несамостоятельная, робкая, внушаемая, в течение3дней оставалась дома одна, без матери, которая «вдруг исчезла». Нарастали тревога, страх, почти не ела и не спала, все время плакала, никуда не выходила из квартиры. Затем был долгий звонок в дверь, появилась перепуганная сосед­ка и, истерически причитая, сообщила девочке об аресте ее матери. Буквально через1—2

часа девочка стала расте­рянной, тоскливой, «объятой страхом», высказывала бре­довые идеи отношения: все о ней говорят, над ней смеют­ся, что-то замышляют. В тот же день была стационирована и в течение2дней вместе с благополучным разрешением ситуации состояние нормализовалось. Сначала исчезли острые явления, затем подавленность, беспокойство. Поя­вилась критика к своим недавним высказываниям. Выпи­сана была в хорошем состоянии.

ОСТРЫЕ ИСТЕРИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ, СИНДРОМ ГАНЗЕРА, ПСЕВДОДЕМЕНЦИЯ

Этот вариант аффективно-шоковой реакции из­вестен как острый тюремный психоз и по основ­ным клиническим проявлениям сходен с другими вариантами.

Основными его отличительными признаками являются следующие. Возникает он у подростков, привлеченных к уголовной ответственности и на­ходящихся в следственном изоляторе. На фоне острого психогенного страха и истерически изме­ненного сознания возникает картина кратковре­менной «псевдодеменции» (ложного, кажущегося, слабоумия) с «миморечью» (нелепые ответы на простые вопросы), «мимодействием», когда вопре­ки инструкции совершаются неправильные, часто противоречивые действия (больной пытается за­жечь спичку обратным концом, папиросу вставляет в ухо, правую руку называет левой). Как и непра­вильные ответы, неправильные действия отражают известную сохранность представлений о назначе­нии предмета. В случаях, когда превалируют «мимодействия», говорят о «моторной псевдодемен­ции».

Анализ структуры «миморечи» помогает распоз­нать псевдодеменцию: неправильный ответ больно­го родственен правильному

—

он или прямо про­тивоположен правильному, или сходен с ним, или является ответом на предыдущий вопрос. В содер­жании ответа всегда можно уловить связь с травми­рующей ситуацией. Все ответы при псевдодемен­ции сходны, их можно заранее угадать (Н.И.Фелинская,1968).

Иногда появляются также истерические галлю­цинации, нарушение чувствительности по истери­ческому типу. Продолжается такое состояние обыч­но несколько дней, и затем «слабоумие» бесследно исчезает. Синдром псевдодеменции может возни­кать не только при психогенных, но и при других психических заболеваниях. При шизофрении «миморечь» считается выражением негативизма (специфическая шизофреническая оппозиционность, -когда больной все делает наоборот). Ганзеровский синдром возникает обычно как «ажитированный» (Н.И.Фелинская,1968)

на фоне речедвигательного возбуждения, расторможенности, иногда после синдрома бредоподобных фанта­зий. В части случаев острая псевдодеменция возни­кает как один из этапов течения реактивного состояния на фоне депрессивного настроения, заторможенности. Больные часто сидят неподвижно, не встают с постели, отвечают «не знаю», «не помню», повторяют одни и те же слова, цифры, имеющие отношение к травмирующей ситуации, не могут запомнить имени врача, медсестры, соседа по па­лате. Отмечаются также затруднения при письме, неуверенность почерка, пропуски букв, грубые грамматические ошибки.

При углублении реактивного состояния наблю­дается переход в реакцию пуэрилизма или синдро­ма «одичания» (см. ниже). При выходе из состоя­ний псевдодеменции восстановление психических функций проходит определенные этапы. Так, при нормализации речи и действий названия предметов еще не воспроизводятся, но уже возобновляется способность правильно описать их назначение («ножницы—резать» и пр.).

Короткая выписка из истории болезни поможет представить клинику псевдодеменции более на­глядно.

Больной К.,17лет. В анамнезе—грипп в тяжелой форме. Психическое развитие протекало без особеннос­тей. После совершения кражи был задержан и через3 дня стал возбужденным, испытывал страх. При поступ­лении в стационар был в неясном .сознании, испытывал страх, прятался, плакал, просил отпустить его. Отмеча­лись явления «мимодействия»: вместо термометра встав­лял себе в подмышечную впадину карандаш, не мог выполнить знакомые прежде действия (открыть водо­проводный кран

—

стоял и беспомощно оглядывался). Отвечал на вопросы с задержкой, подыскивал слова, часто ответы на разные вопросы были однотипными и не к месту: «да, да», «не туда», «может быть». Не мог назвать ни одного предмета. Разделяют их на «хорошие» и «плохие». Через неделю состояние стало постепенно нормализовываться. В процессе улучшения состояния стал обозначать предметы их назначением («халат»

—

«надевать надо», «диван»

—

«это сидеть» и пр.). Стал волноваться и адекватно реагировать на вопросы о его правонарушении. Состояние несколько дней оставалось волнообразным

—

временами ухудшалось. В дальнейшем на фоне лечения наступила нормализация. Какого-либо интеллектуального снижения или явлений умственной отсталости не отмечалось.

СИНДРОМ ПУЭРИЛИЗМА

Этот острый кратковременный истерический психогенный психоз проявляется (кроме суженного сознания) в детском поведении и высказываниях. Впервые был описан в литературе в середине про­шлого века. Монахиня во время молитвы внезапно после тяжелого нравственного потрясения впала в состояние возбуждения, сопровождавшегося дет­скими интонациями голоса, «глуповатым шутовст­вом», «детскими выходками». В дальнейшем такие состояния объяснили временным психогенным рег­рессом психики «на стадию детства»

(Dupre,1905).

Было обнаружено, что пуэрилизм возникает у лиц с остаточными явлениями органических поражений головного мозга.

В отечественной психиатрии пуэрилизм широко изучался судебными психиатрами (И.Н.Введенский, А.В.Бунеев, Н.И.Фелинская и др.).

Острые реакции с синдромом пуэрилизма наблю­даются и у взрослых, и в старшем подростковом возрасте. Они часто сочетаются с синдромом Ганзера. Наиболее выраженными симптомами пуэрилизма являются детская речь, детская моторика, детские эмоции. Больные говорят с детскими интонациями, тонким голосом, по-детски строят фразы, ко всем обращаются на «ты», называют взрослых «дядями», «тетями», трогают все предметы, тянутся ко всему яркому, блестящему, охотно прячут такие предметы в карманы, сами делают из бумаги игрушки, играют с ними, изображают голосом звук паровоза, парохо­да, клаксона. Легко капризничают, обижаются, надувают губы, стучат ногами. Этот синдром может возникать остро и исчерпывать клиническую карти­ну, но иногда сменяет другие реактивные синдромы. Восстановление психических функций происходит быстро и завершается нормализацией поведения.

ОСТРЫЙ ПСИХОГЕННЫЙ СТУПОР

Острые кратковременные психозы в форме син­дрома Ганзера, пуэрилизма, психогенного ступора, .«одичания» могут проявляться в виде разных этапов течения реактивных психозов, носящих в этих слу­чаях подострый иди затяжной характер. Отмечается такая закономерность: все перечисленные формы острых аффективно-шоковых реакций обычно воз­никают у подростков, привлеченных к уголовное ответственности и изолированных от общества (психогенная травматизация сочетается с социаль­ной и эмоциональной депривацией).

Психогенный ступор у подростков возникает редко, но обычно

—

непосредственно после поме­щения в следственный изолятор. Клиническая кар­тина развертывается быстро, через стадию заторможенности, вялости, обеднения психических процес­сов

—

к состоянию полной обездвиженности и мутизма.

По внешним признакам (выражение лица, ши­роко раскрытые глаза, расширенные зрачки) и ве­гетативной симптоматике (тахикардия, повышен­ное потоотделение, сосудистые реакции на утяже­ление ситуации) клиническая картина хорошо узнаваема. Если речь в какой-либо мере сохранена, отмечаются ее скудность, стереотипность или неле­пость, при застывшей мимике — выражение стра­ха, тоски или удивления. Нередко наблюдаются бессмысленные повторяющиеся движения (стерео­типии): одни больные все время трут ладонью голову, другие сосут пальцы и т.д. В целом вид у них гротескный, карикатурно-выразительный, со­знание неясное, в ситуации они не ориентируются. Выход из острых ступорозных состояний намечает­ся через несколько дней.

Острые психозы с синдромом регресса психики (“Одичание”)

Данный синдром возникает обычно сразу, остро, на фоне истерически измененного сознания (суженного) и проявляется поведением, напоминающим поведение животного или “дикого” человека (ползание на четвереньках, лакание еды прямо из миски, подвывание, рычание, лаяние, “скаление”

зубов и пр.) (А.Н.Бунеев,1950;

Н.И.Фелинская, 1968;

Ю.К.Чибисов,1961).

Истерически суженное (или сумеречное) созна­ние сочетается с возбуждением, аффектом страха и агрессивной защитой. Иногда «перевоплощение» в животных носит выраженный, но кратковременный характер. Нередко отмечается исчезновение ориен­тировочных и оборонительных реакций. Иногда при совершенно беспорядочном поведении неожи­данно выявляются отдельные отрывочные ситуаци­онные высказывания. Такие состояния могут воз­никать не только как острая психотическая реак­ция, но и как отдельная стадия затяжных реактивных психозов. В последнем случае возника­ют большие трудности в их отграничении от ши­зофрении.

В подростковом возрасте состояние «регресса» психики принимает форму пуэрилизма, а в виде «одичания» встречается исключительно редко.

ОСТРЫЕ АФФЕКТИВНЫЕ РЕАКЦИИ («РЕАКЦИИ КОРОТКОГО ЗАМЫКАНИЯ»)

Аффективные реакции в подростковом возрасте являются одной из самых распространенных форм психогенно-личностного реагирования и отличают­ся большим многообразием как клинических форм, так и степени их патологичности (от обычных неболезненных подростковых и личностных реак­ций до острых кратковременных психотических состояний

—

эпизодов).

Среди острых психогенных психозов острые аффективные реакции занимают особое место и не только в связи с отмеченными выше особенностя­ми. Прежде всего

—

это самые кратковременные психотические состояния, которые доятся от не­скольких минут до нескольких часов и заканчива­ются тоже внезапно состоянием тяжелой сомато-психической астении (вплоть до прострации) или сном.

Сохраняя все основные качества острых психо­генных психозов (острота возникновения реакции и выхода из нее, аффективное сужение сознания, интенсивный аффект страха и пр.), эти психотические реакции развиваются по механизму «короткого замыкания» и отличаются целым рядом признаков. Они, как правило, возникают при наличии «пато­логической почвы», чаще всего связанной с пере­несенным в раннем детстве неглубоким церебраль­но-органическим поражением. В преморбидеyта­ких подростков нередко прослеживается наличие соматогенных астенизирующих факторов: физичес­кое истощение, недосыпание, инфекционные и со­матические заболевания.

Аффективные реакции относятся к группе аффектогенных расстройствиначинаются быстро, нарастающим аффектом отчаяния, безысходности или злобы, ненависти, как правило, сочетающихся с очень сильным страхом (ужасом) за свою жизнь или жизнь самого близкого человека. Характер аффекта зависит от типа личности подростка, от преобладания тормозимости, слабости или возбуди­мости, эпилептоидности.

Очень важной особенностью этого аффекта является то, что он всегда предметен, т.е. отно­сится только к определенному субъекту, являю­щемуся источником психотравматизирования. Не менее важно и закономерно то, что такие острые аффективно-шоковые реакции развиваются на фоне уже накопленного длительного психогенно­го эффективного напряжения, связанного с той же ситуацией или с тем же лицом, что и сама реакция. Непосредственным толчком к возни­кновению таких реакций является очередной кон­фликт со «стрессором» или какой-либо добавоч­ный психогенный повод, который сам по себе может быть и незначительным, но, падая на подготовленную (сенсибилизированную) почву, оказывается той «последней каплей, которая пе­реполняет чашу».

В отличие от других описанных выше аффек­тивно-шоковых реакций «реакции короткого замы­кания», проявляющиеся как острый аффективный разряд (взрыв) на фоне измененного сознания, сопровождаются тяжелыми разрушительными, агрессивными действиями, направленными на то же лицо, являющееся «стрессором».

Такие реакции возникают не После правонару­шения (в ответ на привлечение к ответственности), а характеризуют сам момент совершения крими­нальных действий. В связи с этим их оценка, квалификация, имеет очень большое значение при судебно-психиатрической экспертизе. О патологи­ческом (психотическом) характере таких состояний свидетельствуют следующие признаки. Возникаю­щий с самого начала сложный аффект с преоблада­нием страха, ужаса, безысходности отличается мол­ниеносным нарастанием и возникновением «схва­ченности» болезненными переживаниями. Он как бы заполняет все сознание, определяя его аффек­тивное сужение и не оставляя места для размышле­ний и критического анализа ситуации. Возникаю­щее при этом некорригируемое стремление изба­виться от тягостного аффекта завершается совершением импульсивных действий, не сопро­вождающихся ни борьбой мотивов, ни прогнозиро­ванием последствий своего поведения. Окружаю­щее при этом воспринимается смутно, и воспоми­нания об этом периоде сохраняются лишь частично. Двигательное возбуждение и разрушительные дей­ствия отличаются брутальностью, массивностью и такой силой «ударов», которую трудно предпо­ложить у подростка. Так, маленькая, хрупкая де­вочка14лет убила своего отца, отличавшегося большим ростом, весом и силой, нанеся ему47 ударов топором, разрубив череп и другие крупные кости. По заключению судебных медикоз, большая часть нанесенных повреждений была несовместима с жизнью. Эта множественность и сила поврежде­ний отражают характерный для таких патологичес­ких состояний «двигательный автоматизм». Бывают случаи, когда подросток долго не может освобо­диться от орудия убийства, так как рука остается как бы скованной судорогой. Повреждения получа­ет обычно не только «виновник», но и предметы, расположенные вокруг, и случайные лица. Закан­чиваются такие реакции обычно тяжким сомати­ческим и психическим истощением или сном. Совершенное деяние и последующее привлечение к ответственности оказываются новыми психогенны­ми травмами, вызывающими реактивное состояние, чаще

—

в виде психогенной депрессии (см. ниже).

Наряду с такими кратковременными психотическими состояниями, которые встречаются нечас­то, в детском и, особенно, в подростковом возрасте наблюдается большое количество разнообразных аффективных реакций непсихотического уровня. Особенности их клинического оформления нахо­дятся в тесной зависимости от типа личности и чаще развиваются у подростков с формирующейся психопатией. Эти аффективные реакции также вы­ражаются бурной вспышкой аффекта и соответ­ствующими поступками, отражающими направлен­ность аффекта и особенности личности подростка (истерический припадок, взрыв гнева, агрессии, суицидальные попытки, побеги, поджоги и пр.), но не содержат той симптоматики, которая отражает глубокий уровень расстройств (см. выше) и рас­строенного сознания. Хотя личностные острые аф­фективные реакции не относятся к аффективно-шоковым, по-видимому, целесообразно коротко остановиться на их характеристике именно в этом разделе, поскольку это облегчит сопоставление психотического и непсихотического уровня таких рас­стройств.

Острыми аффективно-личностными реакциями обозначаются состояния «крайнего эмоционально­го напряжения, обусловленные психическими трав­мами и кризисными ситуациями» (А.Е.Личко,1985).

Они также очень кратковременны (от нескольких минут до1—2дней). Потребность в естественном сне служит той границей, которая определяет мак­симальную продолжительность острой аффектив­ной реакции (Д.Е.Личко,1985).

Даже в самых выраженных случаях, когда под­росток начинает плохо управлять своими поступка­ми и не думает об их последствиях, речь идет не о психотическом уровне расстройств, а о незрелости психики, недостаточной социализации личности и невыработанности волевых задержек. При сопоставлении острых аффективных психотических и непсихотических реакций выявлено сле­дующее (Н.Б.Морозова,1986).

Психотравмирующая ситуация как причина личностных аффективных реакций лишена той массивности, тяжести и дра­матизма, которые характерны для психотических реакций. Она скорее субъективно значима. Соотно­шение силы психогенных травм и выраженности особенностей личности подростков резко смещено в сторону последней (утрированные самолюбие, эгоцентризм, обидчивость, ранимость, заниженная самооценка, максимализм в оценках, требованиях, претенциозность и пр.). Большое значение в осо­бенностях реагирования у таких подростков имеют последствия неправильного воспитания и запозда­лая социализация личности в виде педагогической запущенности.

Если у подростков с острыми аффективными психотическими реакциями отмечаются сензитивно-шизоидные особенности личности, то в сравни­ваемой группе преобладают истеро-возбудимые чер­ты.

Выделяют4типа острых аффективных реакций в подростковом возрасте (А.Е.Личко,1985):

агрес­сивные, аугоагрессивные, импунитивные и демон­стративные.

Агрессивные реакции

проявляются нападением на обидчика или «вымещением» злобы на случайных лицах. Суть реакции состоит в разрядке аффекта. Развиваются чаще у подростков с повышенной возбудимостью.

Аутоагрессивные реакции

чаще, чем предыдущие, становятся предметом наблюдения психиатра. Про­являются нанесением себе повреждений или суи­цидальными попытками, покушениями на самоу­бийство. Все действия

—

лишь путь к разрядке аффекта. К подобной разрядке склонны чаще всего эпилептоидные подростки, но встречается она и при лабильной, и при циклоидной, и при конфор­мной, и при неустойчивой акцентуациях. Суици­дальные попытки при острых аутоагрессивных ре акциях у подростков составляют особый вид суици­дального поведения. При

импунитивных аффективных реакциях

аффект разряжается не агрессией, а путем бегства из психотравмирующей ситуации (как правило

—

по­бег из дома). Подобные побеги не готовятся зара­нее, совершаются обычно в одиночку. Импунитивные реакции чаще встречаются при лабильной, сензитивной и неустойчивой акцентуациях.

Демонстративные реакции

—

наиболее часто наблюдаемый тип острых аффективных реакций у подростков. В основе их лежит крайнее аффектив­ное напряжение, вызванное обидой, перспектива оказаться в глазах окружающих униженным, отвер­гнутым. На фоне аффекта совершается ряд поступ­ков и действий, направленных на то, чтобы обра­тить на себя внимание, пробудить сочувствие, жа­лость, избавиться от неприятностей. Это обычно выражается демонстративными попытками самоу­бийства, как правило, ярко расцвеченными и под­готовленными (прием неядовитых лекарств с раз­брасыванием оставшихся таблеток, оставление за­писок с душераздирающим содержанием и пр.). Такие реакции чаще всего развиваются у подрост­ков с истерическими особенностями личности.

ПОДОСТРЫЕ ПСИХОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА (РЕАКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ)

В отличие от «острых аффективно-шоковых ре­акций» подострые психогенные расстройства раз­виваются в ответ на более продолжительное травматизирование. При этом травма чаще всего носит характер фрустрирующей «жизненной ситуации», «жизненного события», которое субъективно ка­жется непреодолимым. В силу того что такая «си­туация» возникает неожиданно, внезапно, она вна­чале воспринимается как «острое» психогенное воз­действие, хотя по своей сути оказывается, как правило, продолжительной (смерть родителя, раз­вод родителей, привлечение к уголовной ответ­ственности).

В части случаев «жизненные травмирующие со­бытия» сочетаются с депривацией и психосоциальным стрессом (помещение в закрытое учреждение, резкое изменение условий жизни и резкое ухудше­ние финансовых возможностей в семье, исчезнове­ние лиц, с которыми были наиболее тесные эмоци­ональные контакты). Возникновение реактивного состояния возможно только в том случае, если психогенная травма осознается, перерабатывается сознанием и становится доминирующим пережива­нием (появление так называемой патодинамической структуры, основное место в которой занимают аффективно насыщенные мысли о травмирующей ситуации).

В подростковом возрасте вновь, как и в млад­шем детском возрасте, включая второй возрастной криз 5—7лет, нарастает частота вегетативных нарушений, причем сосудистый компонент выра­жен очень отчетливо (головокружение, обморочные состояния, головные боли, тахикардия, боли в сер­дце, преходящая гипертензия, сосудисто-вегетатив­ные кризы). Это связано с самой сущностью пубертатной фазы созревания. Характерно также усиле­ние моторной расторможенности (большое количество движений, угловатость, гримасничание), что проявляется в психогенных реакциях тиками, гиперкинезами. Учащаются случаи расстройства влечений, исчезает склонность к генерализации страхов, к энурезу, резко снижается частота психо­генного мутизма, заикания, психогенной рвоты. В этом возрасте ухудшается успеваемость, резко на­растают нарушения поведения, соматопсихическая астения. Все это находит отражение в клинике психогенных расстройств, основной формой кото­рых является подавленность, тоска и мысли о смер­ти. Усиление соматовегетативных проявлений оп­ределяет частоту депрессивно-ипохондрических со­стояний в подростковом возрасте.

Здесь следует повториться: даже самая тяжелая травма в форме «жизненной ситуации» не обяза­тельно вызывает психогенные расстройства. Боль­шое, а иногда и решающее значение имеют осо­бенности личности, характер «патологической поч­вы», возраст, особенности психического развития, повторность травматизирования.

В целом подострые реактивные состояния обра­тимы, т.е. могут проходить под влиянием лечения, а в легких случаях—даже самостоятельно после прекращения действия психотравмы (К.Ясперс).

По тяжести клинических проявлений подострые реактивные состояния могут быть непсихотически-ми (оставаться на невротическом уровне) или до­стигать степени психоза. В детском и подростковом возрасте психотический характер реактивного со­стояния встречается редко, так ^го возникновение психоза заставляет заподозрить наличие другого, более тяжелого психического заболевания. В зави­симости от ведущего психопатологического син­дрома различают разные варианты подострых реак­тивных состояний.

ПСИХОГЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ

Депрессия

—

подавленное настроение, душев­ное угнетение. Эти состояния обобщенно опреде­ляют как синдром, характеризующийся понижен­ным настроением (гипотимией), торможением ин­теллектуальной и моторной деятельности, снижением жизненно важных (витальных) побуж­дений, пессимистическими оценками себя и своего положения, соматоневрологическими расстройства­ми (В.М.Блейхер,1995).

Для уточнения понятия не психогенной, а большой (эндогенной) депрессии важна также триада Протопопова (В.П.Протопо­пов,1920):

учащение пульса, расширение зрачков, склонность к запорам. Эта симптоматика может наблюдаться в остром периоде эндогенной и при психогенной депрессии. Депрессиям присущи и такие свойства, как отрицательная, уничижитель­ная оценка собственной личности, внешнего мира и будущего. Для диагностики депрессий у детей и подростков используют «триаду Бека»: пессимисти­ческая оценка своего прошлого, настоящего и бу­дущего.

Долгое время считалось, что у детей психоген­ные депрессии возникнуть не могут в силу недиф-ференцированности психики. После работы Шпитца

(R.Spitz,1945),

когда была описана «анаклитическая депрессия» у младенцев, это мнение было поколеблено, но до сих пор считается, что в детс­ком возрасте, особенно раннем, психогенные деп­рессивные реакции развиваются только в связи с разрушающим воздействием на «комплекс привя­занности»

(J.Bowlby,1979),который обычно сфор­мировывается лишь к6месяцам. Иными словами, вынужденная разлука с матерью (даже в форме длительного стационирования в больницу)—на­иболее отчетливая причина для развития у ребенка депрессивного состояния. В связи с такой пози­цией любые непонятные, психологически необъяс­нимые состояния эмоционального угнетения с заторможенностью (а у детей эти психологические связи установить очень трудно и даже не всегда возможно) многие детские психиатры склонны рас­ценивать как признак более тяжелого (чем психо­генное) заболевания.

В подростковом возрасте психогенные депрес­сии встречаются намного чаще, чем другие формы подострых реактивных состояний. Связано это с тем, что при незрелой психике аффективный уро­вень реагирования является преимущественным (недостаточная способность к переработке внеш­них впечатлений, их анализу, прогнозированию, критической оценке и незаконченность социализа­ции личности).

По этой же причине наиболее частым клини­ческим выражением любых психических заболева­ний в подростковом возрасте, особенно на их на­чальной стадии, являются депрессивные проявле­ния. Частота депрессивного синдрома у подростков определила необходимость его группировки. Выде­ляют депрессии психогенные, невротические, экзо­генные (органические) и эндогенные (не связанные с какой-либо внешней причиной, но возникающие как проявление хронических психических заболева­ний или при наличии определенных личностных структур, например шизоиды, циклоиды). Чаще всего говорят о двух, как бы альтернативных, про­тивоположных друг другу группах: психогенныхи эндогенных депрессиях.

Знание признаков, позволяющих их разграничить, необходимо для правильной диагностики, хотя любые выделенные критерии не являются абсолютными.

Психиатрам хорошо известно, что шизофрени­ческий процесс в подростковом возрасте нередко начинается с депрессии, которая и по этиологии (травмирующая ситуация), и по клинике проявля­ется как психогенная. Первый депрессивный эпи­зод (фаза) при маниакально-депрессивном психозе возникает нередко также после психотравмы и про­является затяжным болезненным состоянием, несу­щим в себе все признаки реактивной депрессии.

Актуальность изучения подростковых депрес­сивных состояний связана также с тем, что этот возраст накладывает очень значительный отпечаток на клинику депрессий, придавая ей весьма своеоб­разную окраску, что послужило причиной обозна­чения их как «пубертатных репрессий». Именно этой проблеме был посвящен IV

Конгресс Евро­пейского Союза педопсихиатров (1971),

а в даль­нейшем работы по пубертатным депрессиям зани­мали целые выпуски крупных зарубежных журна­лов.

В подавляющем большинстве работ по детским и подростковым депрессиям не делается серьезных попыток разграничивать психогенные и эндоген­ные депрессии, так что и статистические разработ­ки касаются детских и подростковых депрессий в целом. По международной статистике, депрессиями страдают в среднем2%детей. Считается, что у подростков депрессия встречается в3раза чаще (Rutterи соавт.,1970).

Вместе с тем специальными исследованиями обнаружено, что депрессии у уча­щихся встречаются с частотой13—23%.

Такой зна­чительный разброс показателей связан с тем, что депрессии в детском и подростковом возрасте оста­ются нераспознанными в связи с частотой скрытых (ларвированных) и маскированных форм. Послед­ние в части случаев проявляются, как и у взрослых, «соматическими» (по Д.Д.Плетневу,1927)и «веге­тативными» депрессиями (поR.Lemke,1949).

Кли­ническим их выражением в этих случаях являются не подавленность, тоска и тревога, а такие психосоматические расстройства, как головные боли, энурез, нарушения сна, приступы по типу бронхи­альной астмы, экзема, эритема, спастический ко­лит, резкое похудание, связанное с анорексией (отказ от пищи), «ювенильная (юношеская) гипер­тония» и т.д. Все же такие «маски» больше харак­терны для детского возраста, у подростков же чаще наблюдаются «поведенческие», «психопатоподобные» расстройства (А.Е.Личко,1985;О.Д.Сосюкало, 1983)в виде развязности, грубости, эксплозивности (повышенной возбудимости), суицидальных мыслей и поступков, делинквентного (криминального) по­ведения. Все это заставляет очень внимательно и углубленно искать причины указанных расстройств соматики и поведения, обязательно анализировать их динамику.

Частота ларвированных депрессий у детей и подростков послужила причиной выделения2форм депрессий: «явных» и «неявных». Для обнаружения скрытых депрессий предложена «балльная оценка поведения». При этом выявлены как наиболее зна­чимые следующие признаки: тревога отделения от лица, к которому привязан ребенок, боязливость, недоверчивость, неустойчивость к фрустрациям, психологическая зависимость, низкий уровень ак­тивности, импульсивность, неуверенность в себе, враждебность. Различия по этим показателям выяв­ляются только после5лет.

У детей с депрессиями не обнаружено показате­лей когнитивного (познавательного) функциониро­вания, но имеет место отрицательное мнение о собственных успехах.

Маскирующие проявления депрессий у детей и подростков описывают также под названием деп­рессивных «эквивалентов». Они проявляются «со­матическими ощущениями», не имеющими органи­ческого подтверждения, или симптомами аффек­тивного ряда. К числу таких «эквивалентов» относят, кроме соматических проявлений, и «школьные фобии» (боязнь школы), и депрессии с картиной юношеской астении, и ипохондрические симптомы. Скрытые и маскированные депрессии у подростков наиболее характерны для психогенных рас­стройств. Выявление таких депрессий особенно важно в случаях совершения агрессивных действий, направленных против других или на себя. Именно здесь возникает потребность определить, была ли у подростка депрессия в период совершения агрес­сивного поступка или нет и насколько интенсивно она была выражена. Такая квалификация нужна для решения вопроса о том, мог ли подросток отвечать за свои поступки.

Для объяснения частоты и разнообразия атипичности подростковых депрессий была разработа­на концепция «юношеского смятения»

(J.F. Masterson,1968),

под которой понимается повышенная реактивность и эмоциональная неустойчивость в подростковом возрасте. По, мнению некоторых ав­торов, сам пубертат

(12—18лет)—это преддиспозиционный фактор, определяющий готовность к развитию депрессии.

Обобщая возрастные особенности депрессий, можно отметить следующее (Д.Н.Оудсхоорн,1993).

В младенческом возрасте очень велик шанс появле­ния депрессивных эмоций. Вместе с тем, в связи с интенсивными процессами развития (особенно пси­хического) и способностью принимать замену на­иболее значимого лица, ребенок легко справляется с отрицательными переживаниями. По’ мере взросления акцент перемещается на интеллектуальные компоненты (связанные с ростом самосознания и сопутствующие неприятным эмоциям), на способ­ность анализировать психогенную травму.

У младших подростков картина депрессии фор­мируется под влиянием эмоциональной незрелости, упрямства, трудностей поведения. Усиление позна­вательных и моторных возможностей определяет большую выразительность депрессии.

В препубертатном(11—12лет) возрасте кон­фликты могут перерастать в острые кризисы (побег из дома, самоповреждения, суициды). Возникаю­щая при этом депрессия часто скрыта поведенчес­кими нарушениями.

Для периода пубертатного криза(12—18лет) характерны проблемы в школе и дома, пубертатная истощаемость, астенизация с ухудшением успевае­мости, нарушением внимания, пассивностью, лег­кость возникновения реакции на замечания роди­телей, капризность, эгоцентризм, озабоченность мировыми проблемами, стремление к самоутвер­ждению, оппозиционность, сочетание потребнос­тей в самостоятельности и в зависимости, максима­лизм. Все это определяет легкость возникновения симптомов угнетения и тревоги и своеобразие кли­ники депрессивных состояний.

В подростковом возрасте возможности разгра­ничения эндогенных и психогенных депрессий уве­личиваются. Именно для этого возраста выделены витальныеи персональныедепрессии(van Praag, 1976),

первые из которых больше соответствуют понятию эндогенных, вторые—экзогенных и пси­хогенных депрессий. В клинической картине витальныхдепрессий ведущее место занимают нару­шения «жизненных функций» (сложности с засыпа­нием, нарушение продолжительности сна с частыми пробуждениями, расстройства аппетита—отсутст­вие вкусовых ощущений, потеря массы тела, при­ступы прожорливости без аппетита), ощущение пос­тоянной усталости, бессилия, соматические рас­стройства (сухость во рту, запоры), дневные колебания настроения с его ухудшением по утрам.

К числу признаков, характеризующих клини­чески очерченные витальные депрессии, относят также неясное, гнетущее ощущение «тяжести на сердце», необъяснимость возникшего состояния по­давленности, наличие речедвигательной заторможенности, тревоги и ажитации (внутреннее и внеш­нее беспокойство), вялости.

При персональнойдепрессии чувство витальной тоски отсутствует (но может появляться при резком нарастании тяжести депрессии), снижение настро­ения тесно связано с конкретной ситуацией или обстоятельствами, чаще и интенсивнее выражена тревожность, реже и слабее—заторможенность, вялость, отсутствуют очерченные колебания на­строения в течение дня или ухудшается состояние по вечерам. Персональные депрессии всегда носят на себе отпечаток возрастного криза.

Многие авторы предлагают применительно к подростковому возрасту не пользоваться термином «дистимия» (см. МКБ-10), а говорить о «депрессив­ной реакции» или «реактивной депрессии». По МКБ-10, по отношению к реактивным депрессиям выделены следующие рубрики:

F.43

— реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F.43.2). Последние включают в себя следующее:

F.43.20

— кратковременная депрессивная реакция;

F.43.21

— пролонгированная депрессивная реак­ция;

F.43.22 — смешанная тревожная и депрессивная реакция и др. Соматизированные расстройства охватывают рубрики

F.45.0—F.45.9.

Поведен­ческие и эмоциональные расстройства, начина­ющиеся в детском и подростковом возрасте и являющиеся часто масками депрессий, охваты­вают рубрики

F.90—F.98.

Среди них — гипер­кинетические расстройства (F.90), смешанные расстройства поведения и эмоций

(F.92),

деп­рессивные расстройства поведения

(F.92.0),

другие смешанные расстройства поведения и эмо­ций

(F.92.8).

Важен раздел, посвященный эмо­циональным расстройствам, специфическим для детского возраста

(F.93).

К последним относят­ся детские психогенные депрессии, проявляю­щиеся тревогой (эквивалент депрессии). F.93.0 — тревожное расстройство в связи с разлу­кой в детском возрасте;

F.93.1 — фобическое тревожное расстройство дет­ского возраста;

F.93.2

— социальное тревожное расстройство дет­ского возраста, также в случаях, когда это — эквивалент депрессии.

А. Постоянная тревога в социальных ситуациях, когда ребенок сталкивается с незнакомыми людь­ми, проявляется социально уклоняющимся поведе­нием.

F.93.3

— аномально выраженное негативное чувст­во к последующему младшему сиблингу (брат, сестра) — сиблинговая депрессия.

Б. Эмоциональные нарушения, проявляющиеся регрессом (поведением маленького ребенка)

—кап­ризностью, дисфорией (страх, подавленность, злость), нарушением сна, оппозиционным поведе­нием или поведением, направленным на привлече­ние внимания родителей.

В. Начало

—в течение6месяцев после рожде­ния сиблинга.

Г. Продолжительность—как минимум4недели.

F.93.80

—

генерализованное тревожное расстройст­во детского возраста. Описано как самостоя­тельное болезненное состояние и как эквива­лент подростковой депрессии. В детском и подростковом возрасте диапазон жалоб, которыми проявляется генерализованная тревога, часто более ограничен, чем у взрослых; нередко менее выражены специфические симптомы возбудимости вегетативной нервной системы. Тре­вога, беспокойство и соматические (физические) симптомы обусловливают клинически очерченный дистресс или нарушение в социальной, учебной и других областях деятельности. Эти состояния не связаны с приемом психоактивных веществ, сома­тической патологией, психотическими расстрой­ствами или расстройствами развития.

ПСИХОГЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА (АНАКЛИТИЧЕСКАЯ, СИБЛИНГОВАЯ)

Анаклитическая депрессияописана Шпитцем (R. Spitz,1946).

Возникает она у младенцев после6 месяцев жизни в связи с изоляцией от матери. Причиной ее считают отсутствие тех жизненно необходимых, положительно эмоционально насы­щенных взаимоотношений, которые характеризуют отношения привязанности к матери.

Внешне ребенок производит впечатление грус­тного, особенно это отражается во взгляде: глаза широко раскрыты, выражение лица безучастное. Аффективно-двигательные проявления имеют два варианта. В одних случаях отмечаются отрешен­ность, вялость, психомоторная заторможенность, трудность установления контакта, в других преоб­ладают систематическое двигательное беспокойст­во, крик, плач, отсутствие аппетита. В обоих случа­ях имеют место психосоматические признаки

нарушение суточного ритма сна, диспепсия, эпизо­дическое повышение температуры.

Эти состояния обратимы, особенно после вос­становления контакта с матерью. В иных случаях депрессия может затягиваться, но что самое важ­ное, она оставляет след в виде готовности к пато­логическому реагированию на стресс.

В возрасте1,5—3лет у детей при разлуке с семьей (помещение в ясли, детский сад, детский дом) очень -часто развиваются реактивные депрес­сии. Часто это происходит у единственных детей и особенно часто у «отказных» детей или сирот, помещенных в детские дома, приюты. Ребенок с большим трудом отрывается от матери, отказывает­ся остаться в учреждении, плачет, кричит, цепляет­ся за одежду. Оставленный без родителей, избегает контактов, иногда перестает разговаривать с детьми и персоналом (обычно—за исключением1—2 человек), отвечать на вопросы (психогенный час­тичный мутизм), играет один, отказывается от еды, мочится под себя, а иногда и испражняется в штанишки. Во сне испытывает, кошмары, кричит. Бывают потеря в весе и резкое истощение. Если такие реакции не проходят в течение нескольких дней, необходимо обратиться к психоневрологу.

В период2,5—5лет очень часты случаи так называемых «сиблинговых депрессий», возникаю­щих после рождения второго ребенка. Это особен­но отчетливо проявляется у детей, воспитывающих­ся по типу «кумира семьи», «забалованных» или отличающихся личностной аномальностью, когда ребенок не может «мириться» с тем, что внимание родителей теперь безраздельно ему не принадле­жит.

Первая непосредственная реакция ребенка— это агрессия, которая может распространяться и на мать. Он набрасывается, дерется, кусается, требует выбросить малыша. Сам старается казаться беспо­мощным, «маленьким», плачет, страдает, требует, чтобы его кормили с ложечки, плохо спит, пребы­вает в подавленном настроении. Состояние изжи­вается постепенно, в зависимости от особенностей среды. Иллюстрацией может служить следующее клиническое наблюдение.

Мальчик И.,6,5года. Родители—научные сотрудники. Психомоторное развитие ребенка протекало нормально. Мать обратилась в детскую поликлинику к психоневрологу с жалобами на то, что мальчик переживает какое-то болез­ненное состояние, проявляет очень резкую агрессию к младшему братишке, бьет его. Двойственно относится к матери: наряду с нежной заботой, когда она болеет, прояв­ляет протест, упрямство, агрессию, когда она «возится» с младшим ребенком. При этом заявляет: «Ты ему сделала красивые глаза, а мне—плохие». Требует, чтобы его возили в колясочке, «я маленький, а он может ходить». Настроение его постоянно злобно-возбужденное, понижен­ное. В играх проявляется агрессия. Как отмечает мать, мальчик переживает такое состояние второй раз. Первый раз это было тогда, когда ему исполнилось два года и родился второй ребенок (он умер через год от менингита). Когда мальчик увидел маленького в первый раз, он ударил его лопаткой и закричал: «Выброси его!» Прежде-спокой­ный и жизнерадостный, активный и энергичный, он стал агрессивным, возбудимым и упрямым «как теперь». Так же бывал подавлен, не отходил от матери, плакал во сне, ночью звал мать. После смерти брата стал прежним и был «нормальным» до рождения второго брата. В психическом состоянии на приеме у врача отмечены пониженное на­строение, протестное поведение и агрессивность. Толкал врача руками и ногами, не позволяют матери говорить с врачом. Лицо красное, зло плачет. Болезненное состояние продолжалось около месяца. Лечение оказалось эффектив­ным.

Из приведенного наблюдения совершенно от­четливо видно, что у мальчика дважды по анало­гичным причинам (появление брата-сиблинга) воз­никала очень личностно окрашенная дисфорическая депрессия (сочетание злобного аффекта, подавленности, протестного поведения), которая проходила либо при исчезновении источника травматизирования, либо после лечения, сочетавшего в себе лекарственные назначения и психотерапевти­ческие беседы. Важной чертой этого случая является преобладание злобного аффекта, особенности проявления которого позволяют заподозрить, что дисфорическая психогенная депрессия возникла на фоне раннего формирования эпилептоидной пси­хопатии.

ПСИХОГЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ, ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫЕ ДЛЯ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА

Кроме уже описанного возрастного своеобразия депрессий, отметим здесь такие особенности, кото­рые характеризуют именно психогенные расстрой­ства.

Психогенные депрессии у подростков всегда на­чинаются с симптомов страха, тревожного ожидания и нарастания аффективного напряжения. На этом фоне быстро кристаллизуется доминирующее пере­живание, которое очень часто становится сверх­ценным (переживание начинает занимать в сознании незаконно прочное место), т.е. определяющим на­правление мыслей и поступков. Это вызывает стой­кое отрицательное отношение к лицу-стрессору и к себе (самоуничижительные переживания). Чем пато­логичнее комплекс сверхценностей, тем хуже про­гноз в плане последующего формирования личност­ной аномальности по типу приобретенных психопа­тий. Своеобразен характер психического развития (инфантилизм, задержки психического и психосексу­ального развития, дисгармоническое и дефицитарное развитие).

По преимущественным особенностям клиничес­кого оформления реактивных депрессий в подрос­тковом возрасте выделяют клинические варианты: астеническая, тревожная, дисфорическая, истери­ческая, ипохондрическая депрессии. Нередко в структуру депрессии включаются и другие психопа­тологические компоненты, образуя сложные деп­рессивные симптомокомплексы (например, депрессивно-параноидные, депрессивно-субступорозные и пр.), которые обычно определяют психотический уровень состояния. Наиболее очерченные реактив­ные депрессии у подростков описаны судебными психиатрами (Т.Б.Дмитриева,1980;Н.Б.Морозова, 1980, 1985;Э.С.Наталевич, В.И.Посохова, Н.К.Ха­ритонова,1982,и др.).

Психогенные астено-депрессивные состояния

яв­ляются наиболее распространенными. Астеничес­кая депрессия обычно не носит психотического характера, является самой «легкой», наименее очер­ченной, часто остается на доклиническом уровне (субдепрессивные состояния), малодинамична, ха­рактеризуется явлениями психической и физичес­кой астении (повышенная утомляемость, истощаемость, подавленное настроение, эмоциональная неустойчивость, некоторая двигательная заторможенность, соматовегетативные нарушения). В ред­ких случаях (в соответствии с утяжелением психо­генной ситуации) астено-депрессивные проявления усиливаются, появляются суицидальные мысли и даже витальные компоненты (витализация психо­генной депрессии). В этих случаях могут присоеди­няться симптомы деперсонализации (нарушение самосознания, чувство отчуждения собственного тела, когда больному кажется, что у него измени­лись форма и величина головы, конечностей и пр.) и дереализации (окружающее кажется изменив­шимся, нереальным), связанные с гнетущими деп­рессивными переживаниями. Деперсонализационно-дереализационный синдром не является специ­фическим для какой-либо формы депрессии, но характеризует се глубину, тяжесть.

При астенической депрессии многие больные жалуются на нарушения сна, головные боли, повы­шенную утомляемость, слабость, плохую память, снижение аппетита и интересов. У них легко воз­никают аффективные реакции по типу раздражи­тельной слабости (легко проходящие состояния раздражения, сменяющиеся ощущением истоще­ния). Наиболее травматичной темой собеседования является все, что связано с психогенной ситуацией. При нормализации состояния астенические прояв­ления держатся дольше, чем сама депрессия.

Психогенная тревожная депрессия

чаще всего возникает на фоне соматогенной астении (А.Е.Личко,1985)

после перенесенного гриппа, ангины или у лиц с остаточными явлениями ранних мозговых поражений. Обычно тревога приходит на смену психогенному страху, с которого начинается реак­тивное состояние, и характеризует углубление аф­фективных расстройств. Вначале тревога превали­рует над собственно депрессивными синдромами и тесно связана с основной психогенной ситуацией, отражая реальные опасения за свою дальнейшую судьбу, жизнь и здоровье своих близких. Внешне она может быть выражена в разной степени. В дальнейшем на фоне углубления депрессии тревож­ные переживания становятся менее связанными с ситуацией, более общими (тревожное ожидание беды, несчастья), сопровождаются психомоторным беспокойством. Больные не находят себе места, вертятся на стуле, совершают руками разные дей­ствия. Нередко у них возникают недоверчивость, подозрительность, но связаны они также только с лицами, имеющими отношение к психогенной си­туации. При нарастании повышенной ранимости и обидчивости могут возникать сензитивные идеи отношения.

При тревожной депрессии соматовегетативные компоненты выражены особенно отчетливо. Воз­можна трансформация в депрессивно-параноидные состояния.

В качестве примера предлагается следующее наблюдение.

Девочка Л.12лет, была показана психиатру в связи со снижением успеваемости, тревожным сном, беспокойным поведением. Из анамнеза: мать неуравновешенная, замкну­тая, обидчивая, в ее семье алкоголизм. Когда девочке было 1,5года, в семье появился отчим. К девочке он относился как к своему ребенку, и она платила ему тем же. Девочка но характеру живая, ласковая, привязанная к родителям, несколько неуверенная в себе. За месяц до обращения к психиатру мать девочки находилась в терапевтической боль­нице. Однажды ночью к спящей девочке подошел отчим, разбудил ее непривычными для нее ласками. Она не поня­ла смысла его притязаний, но испугалась ирассказаладевочке-соседке15лет, которая ей все разъяснила. Страх у девочки усилился, появилось тревожное ожидание новых «приставаний», которые, однако, не повторялись в течение недели. Затем отчим ночью сделал попытку изнасиловать девочку. Попытка не удалась из-за крика и сопротивления последней. В дальнейшем отчим старался загладить вину, приносил подарки, был по-отцовски ласков, но девочка все больше боялась его, тревожно ждала ночи. Нарастало нерв­ное напряжение. Появилась подавленность. Девочка стара­лась избегать отчима, не оставалась с ним одна, вела себя резко отчужденно. Стала плохо, тревожно спать, испытыва­ла кошмары («отбивалась от отчима»), пробуждалась, не могла больше заснуть. Подавленное настроение и тревога не проходили. В школе на девочку стали жаловаться учи­теля: потеряла интерес к учебе, стала какой-то пугливой, недоверчивой, держалась обособленно, напряженно. На уроках «задумывалась», отказывалась от внеклассных ме­роприятий, хотя раньше успешно участвовала в драмкруж­ке. Стала уединяться и терять подруг. Сильно похудела. Сон становился все более тревожным. В беседе с врачом формально отвечает на вопросы, недоверчива, подавлена, тревожна. Только после третьей беседы заплакала и стала откровеннее. Сказала, что «он мне больше не отец». В последующие дни под влиянием лечения стала спокойнее, живее. Через год врач беседовала с пей для выяснения динамики заболевания. В школе все наладилось, к девочке вернулась прежняя активность, но скрытность прочно во­шла в особенности се личности. Отчим полностью оставил ее в покое, но отношений с ним девочка не поддерживает.

Психогенная дисфорическая депрессия

характер­на для подросткового возраста и обычно развивавается при наличии «патологической органической почвы» или у личностей эпилептоидного круга. И в тех и в других случаях у одних и тех же подростков отмечается склонность как к психоген­ным дисфорическим депрессиям, так и к спонтан­ным, беспричинным, возникающим в виде очер­ченных приступов (фаз). Особенности почвы опре­деляют характерность для этих лиц тенденции к накоплению отрицательного аффекта и аффектив­ным вспышкам. В структуре дисфорических деп­рессий угнетенное, подавленное настроение соче­тается с аффектом страха, тревоги, напряжения, злобы и сопряжено с повышенной агрессивностью. Аффективные агрессивные вспышки на фоне дисфорической депрессии могут отличаться брутальностью, массивностью и импульсивностью. Пере­несенные дисфорические депрессии обычно сопро­вождаются утяжелением личностных расстройств и усилением склонности к психогенным ухудшениям состояния. Пример дисфорической депрессии был приведен выше.

Психогенная истерическая депрессия

у подрост­ков встречается нечасто и обычно у лиц с психопа­тическими особенностями или психопатоподобными органическими расстройствами истерического круга. Истерическая депрессия отличается вырази­тельностью, гротескностью, драматизмом депрес­сивной симптоматики и большой готовностью к ее предъявлению. Больные плачут, надрывно рыдают, заламывают руки, падают в «тоскливом» припадке, бьются головой об пол, просят о помощи. Выра­женность «тоскливого» аффекта тесно связана не только со степенью травматичности ситуации, но и с наличием «зрителей». Оставшись один, больной ведет себя значительно спокойнее. На фоне измен­чивой подавленности нередко возникают гневли­вость, ажитированность. На начальных этапах в картину истерической депрессии могут на короткое время включаться элементы пуэрильности, псевдодеменции, бредоподобных фантазий. При этом деп­рессия может достигать психотического уровня и сопровождаться истерическим сужением сознания или переходить в картины истерического ступора (заторможенность, обездвиженность, застывшая мимика, нарушение контактов). Эта симптоматика, однако, чаще всего бывает кратковременной. После перенесенных истерических депрессий некоторое время сохраняются раздражительность, истощаемость, склонность к истерическим аффективным реакциям с демонстративными суицидальными вы­сказываниями и попытками.

Психогенная ипохондрическая депрессия

возни­кает в подростковом возрасте нередко. Если речь не идет об ипохондрическом синдроме при шизоф­рении, а о пограничных состояниях, то депрессия в этих случаях не является выраженной, а в части случаев оказывается маскированной соматическими жалобами и часто возникает при наличии опреде­ленных личностных особенностей в виде боязли­вости, нерешительности, впечатлительности, тре­вожности (тревожно-мнительная, истероидная, реактивно-лабильная акцентуация характера

— А.Е.Личко,1985).

Речь идет (наряду с сильно пре­увеличенными, но реальными, перенесенными ра­нее соматическими нарушениями) главным обра­зом о несуществующих болезнях.

Больные много внимания уделяют своему здо­ровью, по многу раз сообщают о своих ощущениях окружающим, ищут сострадания, помощи. В отли­чие от обычных соматизированных депрессий, для которых также характерны соматические жалобы, при ипохондрических депрессиях больные выска­зывают опасения за состояние своего здоровья, боязнь тяжело заболеть. Такие опасения могут за­нимать ведущее место в клинической картине и отражают тягостные переживания больных. Насто­ящей соматической или органической подоплеки при этом нет.

Ипохондрические опасения могут выступать в качестве сенсаций (эпизодических переживаний), но могут высказываться упорно, с большой убеж­денностью и даже эмоциональной схваченностью или с пониманием их чуждости и нелепости. В первом случае ипохондрические расстройства ока­зываются ближе к сверхценным психогенным обра­зованиям, во втором

—

к невротическим навязчи­вым фобиям. Ипохондрические неприятные ощу­щения в виде боли, жжения, покалывания, сверления, давления и пр. не имеют четкой локали­зации, чаще ощущаются «в глубине» как тягостное чувство, меняющее свою топику. Сердечные сенса­ции никогда не остаются изолированными, а всегда сопровождаются другими неприятными ощущения­ми в теле.

В отличие от шизофрении, при которой боль­ные считают себя здоровыми, больные с психоген­ной ипохондрической депрессией чувствуют себя серьезно заболевшими.

Ипохондрические переживания могут быть вы­раженными, но не делают больных неработоспо­собными, не мешают межличностным отношениям, особенно если это связано с учебой, отношениями в семье, не сопровождаются враждебностью. Такие подростки выглядят мрачными, угрюмыми, придирчивыми, назойливыми, плаксивыми. За пышными соматическими жалобами депрессию можно просмотреть. Между тем ее выявление в таких случаях необходимо, ибо лекарственные на­значения должны содержать не только малые дозы нейролептиков, но и антидепрессанты.

Следующая выписка из истории болезни иллюс­трирует депрессивно-ипохондрический синдром у подростка.

Больной А.,16

лет, приведен к психиатру в связи с тем, что родители обеспокоены состоянием мальчика, его жало­бами и настроением. А. из интеллигентной семьи, в кото­рой отсутствуют повседневные конфликты. Родители

—

научные сотрудники, заняты в основном работой. Мальчик развивался нормально, но с детства был очень ранимым и «каким-то запуганным», хотя причин для этого родители не видели. В школе успевал отлично, был педантичен, испол­нителен, боялся показаться хуже других, охотно занимался самообразованием. Примерно за год до обращения к врачу стал подавленным, тревожным,

все

более неуверенным в себе, плохо спал, испытывал кошмары во сне. Изменилось отношение к учебе

—

проявлял безразличие к оценкам, считал, что у него нет будущего. Всегда не очень общитель­ный, стал еще более замкнутым. Быстро уставал, похудел, тайком плакал. Высказывал жалобы на головные боли, сердцебиения, неприятные ощущения в области груди. Все это вызывало у него тревогу и обеспокоенность. Боялся, что болен неизлечимой болезнью, что скоро умрет. Обсле­дование в больнице не обнаружило у мальчика каких-либо соматических заболеваний. Многократное собеседование выявило следующее. Когда А. было9лет, утонул его самый близкий друг. Смерть эту переживал очень тяжело, стал задумываться о том, не умрет ли он, его мама и папа. Несколько дней ходил «сам не свой». Не спал, плакал, ждал нового несчастья, не мог сосредоточиться на уроках, «из рук все валилось». Никому не рассказывал о своих пережи­ваниях. Постепенно все обошлось, но у него остались «пугливость и нервозность». Год назад внезапно умер его маленький двоюродный брат. Эта смерть, как он говорит сам, «оказалась для него роковой». Сразу вспомнил смерть друга, ожили прежние переживания. Появившиеся после ангины неприятные ощущения в голове и груди расценил как признаки того, что и он скоро умрет. Настроение все время остается подавленным, а когда актуализируются мысли о возможной смерти, присоединяется страх, ужас. Появившееся утрированное внимание родителей к его здо­ровью, многочисленные обсуждения и врачебные консультации расценивает как признак того, что и родители пони­мают, что он тяжело болен, но скрывают это от него. Лечение антидепрессантами и продолжительная комбини­рованная психотерапия в течение2месяцев оказались эффективными. В настоящее время мальчик заканчивает среднюю школу, жалоб на него нет, настроение выровня­лось, исчезли ипохондрические жалобы, появилась уверен­ность в себе.

Психогенные депрессивно-субступорозные состо­яния

характерны для подросткового возраста. У подростков с минимальной мозговой дисфункцией и интеллектуальной ограниченностью психогенная депрессия может сопровождаться двигательной заторможенностью. Иногда этот симптом оказывает­ся выраженным настолько значительно, что стано­вится ведущим. В этих случаях говорят о психоген­ном депрессивном субступоре. Нередко, такие состояния возникают остро, в ответ на сильный дистресс (см. выше). В других случаях субступорозные проявления присоединяются к клинической картине истерической депрессии, протекающей с проявлениями псевдодеменции и пуэрилизма или других реактивных синдромов. Появление субсту­пора в течении реактивных состояний свидетель­ствует о хронификации заболевания, появлении тенденции к затяжному течению.

Подростки становятся не только подавленными, но и в значительной степени обездвиженными. Обычно наблюдаются вегетативные симптомы (та­хикардия, повышение пото- и салоотделения). Больные подолгу остаются в однообразных позах, если и передвигаются, то ходят медленной и шар­кающей походкой, почти не двигая туловищем и руками. Во время беседы сидят неподвижно, часто сгорбившись. Внимание их удается привлечь с тру­дом, задание понимают не сразу. Голос тихий, грустный, ответы односложны. Они не столько жалуются, сколько соглашаются с тем, что у них болит голова, плохой сон, аппетит, настроение. Большую часть времени проводят в постели.

Депрессивный затяжной субступор сопровожда­ется в части случаев физическим истощением. Из­лечение возможно на любом этапе заболевания.

Психогенные депрессивно-параноидные состоя­ния.

Такие подострые состояния могут быть про­должением «острых параноидных реакций» (см. выше), но могут развиваться и самостоятельно. Встречаются они нечасто и преимущественно в конце пубертатного периода (в юношеском возрас­те). Аффективные нарушения в виде тревожно-депрессивных симптомов всегда предшествуют по­явлению бредовой настроенности. По мере углуб­ления депрессивной симптоматики все отчетливее становятся напряженность, настороженность, подо­зрительность, связанные с психотравмирующей си­туацией. Постепенно кристаллизуются бредовые идеи (некорригируемые ошибочные убеждения) отношения, преследования (их «преследуют», хотят «убить», «сговариваются», меняют выражение лица, когда видят, что больной заметил их «сговор»). При утяжелении картины бредовым образом интерпре­тируются и события, пред шествующие психотравмированию. Такие психогенные бредовые включе­ния в структуру депрессии сохраняются не более2 недель. Депрессивные расстройства, сопровождаю­щиеся тревогой, сохраняются дольше, но при пра­вильном терапевтическом ведении больного прохо­дят в течение месяца. Переход в затяжные формы наблюдается исключительно редко и каждый раз требует дифференциальной диагностики с шизоф­ренией.

Психогенные депрессии со сверхценными пере­живаниями.

Как видно из текста данной главы, психогенные депрессии в подростковом возрасте сопряжены с внутренней психологической перера­боткой травмирующего переживания. При этом чем старше подросток, тем отчетливее эта «переработ­ка». Вместе с тем, чем интенсивнее психогенная травма и чем более она значима для личности подростка, тем большее место в клинической кар­тине занимает патологическая разработка идеи, отражающей основное содержание травмирующей «жизненной ситуации» («я никому не нужен», «я лишний», «я ничего не могу», «меня никто не любит», «меня ненавидят» и пр.). Такие идеи обоз­начаются как «сверхценные», т.е. особо значимые для индивидуума, чрезмерно аффективно заряжен­ные, овладевающие сознанием и определяющие поведение больного.

Для психогенных расстройств в подростковом возрасте сверхценные образования очень характер­ны. Они присутствуют практически во всех случаях подострых реактивных состояний, но часто остают­ся нераспознанными. Особенно ярко клинически очерченными сверхценные образования оказывают­ся в структуре психогенных развитий личности (см. ниже).

Сверхценные образования в подростковом воз­расте характерны следующим. Соотношение двух основных компонентов в их структуре (сама идея и депрессивный аффект) обычно значительно смеще­но в сторону последнего. Такая «идея» у подрост­ков отличается неразработанностью фабулы, незре­лостью аргументации, отсутствием доказательнос­ти, полиморфизмом и нестойкостью. Всем этим определяется то обстоятельство, что «идея» часто настолько завуалирована основным депрессивным аффектом, что оказывается нераспознанной.

Поэтому для определения этого явления в под­ростковом возрасте лучше подходит не слово «идея», а сверхценные переживания (сверхценная привязанность или неприязнь, ненависть, чувство собственной изгойности, сверхценно заниженная самооценка, чувство своей неполноценности, сверх­ценное желание иметь родителей, переживания сиротства, сверхценное убеждение, что родители не родные, и пр.).

Обращает на себя внимание узко эгоцентричес­кий, конкретный характер сверхценных детско-под­ростковых переживаний, их интимный характер, связь с реальными событиями. Тенденция к психо­генному формированию сверхценных переживаний тем значительнее, чем более неравномерно, дисгар­монично, критически протекает пубертатный пери­од или чем выраженное характерологическая, лич­ностная аномальность.

Особую форму характерных для подростков пси­хогенных расстройств, при которой депрессивные переживания переплетаются со сверхценными, представляют собой состояния, развивающиеся час­то при неожиданном известии, что родители не родные. Речь идет об усыновленных детях, которые много лет не знали, что они приемные, а в подрос­тковом возрасте «добрые» люди сообщили им об этом. Усыновление в описываемых случаях проис­ходило рано (до 2-летнего возраста), так что дети об этом не помнили. До этого момента они были сиротами или «социальными сиротами» и жили, как правило, в детских домах, или приютах. Из числа подростков, которые находились под нашим наблюдением, большая часть перенесла психоген­ную реакцию по типу анаклитической депрессии. В дальнейшем, однако, каких-либо заметных откло­нений от нормы в развитии не наблюдалось, как и значительных отклонений в формировании личнос­ти. Задержки интеллектуальноф развития также не было. Дети учились в средней школе, любили своих «родителей», как, впрочем, любили и их. Воспиты­вали этих детей как «единственных» (что соответ­ствовало действительности), т.е. с «гиперопекой» и по типу «кумира» семьи, баловали, инфантилизировали, во всем потакали. Следует отметить, что в отличие от общей массы усыновленных детей, в которой преобладают дети с церебральной, наслед­ственной, конституциональной патологией, невропатией, в рассматриваемых случаях видимой психи­ческой патологии не определялось.

Наиболее травматичным известие о том, что родители не родные, оказывается для подростков 12—14лет. Оно воспринимается как «удар», «шок». Возникающее впоследствии состояние не достигает уровня психоза и не всегда приобретает характер очерченного расстройства, но всегда развивается по сходному образцу.

В более патологических случаях психическое потрясение, которое испытывают от известия под­ростки, сразу захватывает их полностью. Возникает двойственное отношение к услышанному: чувство непоправимой беды, «обвала», «чудовищной нере­альности» и недоверия («не может этого быть»). Страх, тревога, подавленность сразу становятся ведущими. Подростки не сразу сообщают об этом «родителям», но всеми доступными способами в ближайшие дни и недели ищут доказательства про­тивного. Вглядываются в лица «родителей», еще недавно близких, любимых и сразу ставших чужи­ми, далекими, сравнивают себя с ними, рассматри­вают альбомы с фотографиями, роются в докумен­тах, «хитро ведут следствие». Если доказательства сиротства находятся, подростки ничего не сообща­ют «родителям», если не находятся, начинают рас­спрашивать их.

И в том, и в другом случаях переживания приобретают все более доминирующий, сверхцен­ный характер («я никому не нужен», «как хорошо притворялись», «жизнь окончена» и пр.). Все мысли поглощены переживаниями своего сирот­ства, хотя в реальности ничего не случилось, их по-прежнему любят, считают «своими». Затем начинаются поведенческие нарушения. Подрост­ки, переоценив все, что было в отношениях с «родителями», становятся агрессивными по отно­шению к ним. Это обычно не доходит до прямой агрессии, но все поступки свидетельствуют об их враждебности. Поведение их становится протестным, оппозиционным, негативистичным, все делают назло, чтобы причинить душевную боль. Очень часто начинаются побеги из дома, реже они совсем покидают «отчий дом», иногда быва­ют случаи завершенных суицидов. В целом зна­чительно чаще при правильной тактике родите­лей, при своевременном обращении к психиатру и лечении такие состояния проходят в течение месяца, но выход из них оказывается медленным и неполным. Эти психогенные депрессии падают часто на сенсибилизированную прошлыми пси­хогениями почву и сами становятся благоприят­ной почвой для последующих психогенных воздействий. В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Девочка К.,13лет, была удочерена в раннем детстве. Узнала об этом случайно. Внешне на это не реагировала. Однако через некоторое время появилось недержание кала. 0на стала разбрасывать кал по комнате «матери», чтобы сделать ей назло (реакция протеста, см. ниже). В больнице была подавлена, плакала, сообщила врачу, что «теперь» не любит мать, хотя и признательна ей.

Чтобы обратить внимание на такие редко опи­сываемые случаи, приводим еще одно наблюдение.

Мальчик Ю.,12лет, был взят на воспитание в возрасте 2,5года из детдома, куда попал младенцем (был оставлен родной матерью в роддоме). Все время пребывания в детдоме оставался вялым, безучастным. До3лет плохо ходил и почти не говорил (до3лет перенес полиомиелит в легкой форме). В новой семье первое время оставался вялым, молчаливым, был жаден к еде, прятал продукты. В дальнейшем выправил­ся, стал все более привязываться к «родителям». Обнаружи­лось, что мальчик эмоционально теплый, ищет ласки, стал хорошо развиваться. В возрасте9лет узнал, что он прием­ный сын. Сразу стал раздражительным, капризным, снизи­лась успеваемость. Не хотел верить этому. Заявил родителям, что они «настоящие», и успокоился. Через год с воодушев­лением готовился к приезду «родного» брата, но, узнав, что он ему не родственник, резко Изменился, стал мрачным, злым, с агрессией набрасывался на этого мальчика, делал ему все назло (активная реакция протеста, см. ниже). Дома и в школе стал грубым, непослушным, стал брать (назло) вещи из дома, после уличения не пришел домой ночевать. Стал грызть ручки, карандаши, воротнички. Помещенный в сана­торную школу, вел себя правильно. Отмечались только не­усидчивость и недостаточный интерес к учебе. В беседе с врачом был добродушен, словоохотлив, внушаем, инфанти­лен, обнаруживал хорошие способности. Новое ухудшение появилось после неправильного- отношения к нему «отца». Стал агрессивным в отношении приемных родителей. В больнице извинялся, смущался, объяснял врачу, что отец его не любит, потому что «не родной». Постепенно состояние нормализовалось.

В данном случае прослеживается четкая зависи­мость ухудшений состояния от изменений ситуации и личностный характер реагирования.

Специфическими для детского и подросткового возраста являются такжесостояния, которые разви­ваются по механизму «психогенного индуцирования».

Буквально—это повторение того психического заболевания, которое имеет место у близкого чело­века. Но это состояние отличается от склонности детей и подростков к сознательной имитации, копированию поведения нравящихся людей, связанной с детской внушаемостью и подражательностью В случаях с «индуцированием» речь идет о сходных, но не идентичных механизмах. Лицо, которое ока­зывается индуктором, должно быть для ребенка особенно значимым. Обычно речь идет об очень большой и даже сверхценной привязанности и тес­ном общении. Чаще всего индуктором оказывается мать. Характер, содержание, интенсивность пере­живаний у индуктора совпадают с таковыми у индуцируемого (ребенка, подростка). Степень иден­тификации при этом высокая. Длительная разлука с индуктором приводит к дезактуализации патоло­гических проявлений.

У таких подростков в период индуцированного патологического состояния всегда присутствуют пониженное настроение и тревога, а воспроизведе­ние более значимой симптоматики отражает воз­можности инфантильной психики. Приводим следующую иллюстрацию.

Девочка И.,12лет, ученица6класса, очень живая, впечатлительная и инфантильно-внушаемая, была чрезмер­но привязана к матери и очень жалела ее (мать постоянно болела, была инвалидом в связи с ампутацией ноги). После смерти мужа у матери развилось депрессивно-параноидное состояние. На фоне тяжелой тоски были мысли, что за ней следит шайка, ее хотят проиграть в карты, хотят отнять дочь и квартиру. Замечала, что у их дома постоянно стоит какая-то подозрительная машина, «а на углу все время появляется странная личность». Девочка стала повторять высказывания матери, бегала в милицию с просьбой спасти ее и мать, просила учительницу помочь им разоблачить «негодяев». После госпитализации матери и девочки в разные отделения больницы и фактической их изоляции друг от друга у девочки быстро исчезли патологические высказывания, выровнялось настроение, но критика к си­туации восстановилась только через3недели после психо­терапии.

Сложность патогенеза реактивных состояний определила интерес ученых к его изучению. Наибо­лее последовательно проводятся биохимические исследования, особенно после работ Селье, обна­ружившего значение адреналинового обмена при стрессе и, особенно, дистрессе. Весьма показатель­ными стали и исследования таких реактивных со­стояний, ведущее положение в клинической карти­не которых занимали аффективные расстройства (депрессии). В отношении психогенных депрессий у подростков биохимических исследований очень мало. Исключение составляют работы, проводив­шиеся в Институте судебной психиатрии им. В.П.Сербского (Т.Б.Дмитриева,1980, 1981).

В результате проведенных исследований оказа­лось, что для подростков с психогенной депрессией характерны нарушения обмена дофамина, выража­ющиеся в усилении процессов их распада в крови. В моче у таких больных на фоне различных откло­нений в экскреции адреналина,дофамина и ДОФА отмечен низкий уровень нордреналина, что связа­но с замедлением его синтеза из-за недостаточной активности процессов β-гидросилирования. Выяв­лено также значительное усиление синтеза адрена­лина. Разница в экскреции катехоламинов в груп­пах лиц с тревожной и астенической депрессией расценена как свидетельство активации симпатико-адреналовой системы при тревожном варианте и снижения ее резервных возможностей при «вялом» варианте астенодепрессивного состояния.

Интересные данные получены в отношении «со-матизированных» депрессий у .подростков. Несмот­ря на «скрытый» характер депрессии, обнаружены те же нарушения уровня катехоламинов, что и у больных с «явными» депрессиями. Автор предпо­лагает (Т.Б.Дмитриева,1981),

что общие для всех вариантов психогенной депрессии нарушения об­мена катехоламинов играют патогенетическую роль в возникновении психогенной реакции в условиях эмоционального стресса.

ПСИХОГЕННЫЕ ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Девиации поведения практически всегда сопро­вождают психогенные расстройства у детей и под­ростков. Однако в части случаев поведенческие нарушения становятся не только облигатными, ве­дущими в клинической картине психогенных рас­стройств, но оказываются их единственным выра­жением, их «маской».

Такие психогенные поведенческие реакции мо­гут занимать самое краевое положение между бо­лезнью и психическим здоровьем, но могут скры­вать, вуалировать более тяжелые аффективные рас­стройства.

Понятие поведенческих реакций появилось и утвердилось в детской психиатрии благодаря рабо­там французских психиатров

(G.Heuyer, J.Dublineau,1934;L.Michaux,1950,и др.). При этом одни авторы считали, что преобладание у ребенка таких реакций свидетельствует об изначальной, конституциональной, личностной аномальности, другие же полагали, что эти реакции при своем повторении формируют склонность к становлению психопатий. Близость их к личностным расстройствам опреде­лила их обозначение как «реактивно обусловлен­ные изменения характера».

Долгое время поведенческие реакции не вызы­вали особого интереса, затем появились высказы­вания, что выделенные французскими учеными ва­рианты (реакция оппозиции-протеста, имитации, отказа, гиперкомпенсации) являются их клиничес­кими формами. В настоящее время стало очевид­но, что указанные варианты отражают механизмы возникновения поведенческих реакций, а клини­ческие формы в каждой из них могут быть разны­ми, но выражающимися конкретными психопато­логическими синдромами. При этом патологичес­кими такие реакции можно назвать тогда, когда они сопровождаются нарушением адаптации, нару­шением приспособления ребенка к окружающей среде (Г.Е.Сухарева,1959;В.Я.Гиндикин,1964; В.А.Гурьева,1970;В.В.Ковалев,1979,и др.).

Реакции оппозиции или протеста

(«делать все назло»), как уже отмечено, могут выражаться в различных клинических синдромах. Выделяют два варианта

—

активные и пассивные реакции про­теста. Активные реакции протеста встречаются у детей и, особенно, подростков сравнительно часто. К наиболее распространенным относятся эксплозив­ные реакции с гневными вспышками и агрессивны­ми поступками на фоне кратковременной дисфорической депрессии, во время которых могут совер­шаться разрушительные действия, направленные против обидчика, причиняться телесные поврежде­ния. У детей младшего возраста это часто выража­ется в выкидывании или порче вещей обидчика, разрезании их на куски, сжигании их. Наиболее типичная клиническая форма активного протеста выражается патологическим агрессивным поведе­нием (см. примеры сиблинговой депрессии, пато­логических реакций, возникающих в ответ на из­вестие, что родители не родные). Повторяющиеся реакции протеста обычно наблюдаются при нали­чии хронической психогенной ситуации в семье, отражая появление и фиксацию психогенных лич­ностных нарушений.

Появление в семье мачехи иди отчима нередко сопровождается столь бурными, длительными и патологическими реакциями протеста, что ребенок буквально заставляет родителей расстаться. При этом в одних случаях, при наличии у ребенка изначальной раздражительности и капризности, реакции на появление мачехи выражаются непре­кращающимися агрессивными актами, разруши­тельными действиями, в других, при преобладании истероастенических особенностей (эгоцентризм, собственническое отношение к родителям),

—

ка­рикатурно патологическими проявлениями (напри­мер, частые истерические припадки, демонстратив­ные попытки самоубийства). Так, в одном случае истеричная девочка Ж.,10лет, после появления мачехи стала ее ненавидеть, кричала, плевалась, дралась, требовала, чтобы отец ее выгнал. Затем у нее стали возникать бурные припадки, во время которых она изгибалась, билась об пал, стучала ногами и руками, синела, падала «как мертвая». В итоге отец развелся.

Пассивные реакции протеста чаще всего выра­жаются в частичном мутизме, уходах из дома, нару­шениях навыков опрятности (психогенные недержания мочи и кала), суицидальном поведении. Клинически пассивные реакции протеста могут проявляться и невротическими реакциями с син­дромом соматовегетативных расстройств (анорексия, насильственный кашель, рвота, запоры).

Распознать природу таких реакций бывает очень трудно. Правильной диагностике помогает выявле­ние депрессивного аффекта и связи этих рас­стройств с психогенной травмой. Анорексия, явля­ющаяся психогенной реакцией протеста, чаще ис­чезает при перемене обстановки, чем анорексия при депрессивной реакции. В первом случае дети с анорексией отличаются такими личностными нару­шениями, как раздражительность, вспыльчивость, обидчивость, а настроение у них обычно хмурое, угрюмое. При депрессивной анорексии дети вялые, подавленные, плаксивые, астеничные (об анорек­сии более подробно—в главе5).

Одна из основных причин реакций протеста— нарушение отношений в семье. Без своевременных (ранних) лечебно-педагогических мероприятий ре­акции протеста постепенно превращаются в устой­чивое неправильное поведение и являются основой для формирования патологических характеров.

Суицидальное поведение(H.Stutte,1960;G.Nissen,1974)встречается в основном в пре- и пубертатном возрасте. В его основе лежит чаще всего сильно аффективно заряженное сверхценное пере­живание обиды, острого недовольства окружающи­ми или самим собой, стремление отомстить, нака­зать лиц, виновных в этих переживаниях.

Чаще всего непосредственным поводом служит Незаслуженное наказание, унизительное обвинение. Обычно суицидальное поведение у подростков не­адекватно вызвавшему его обстоятельству, что от­части связано с отсутствием четкого представления о том, что такое смерть. Мысли и представления могут реализоваться в суицидальных поступках (прием медикаментов, растворителей, самоповеше­ние, прыжки с большой высоты и пр.). Решение покончить с собой при реакции пассивного протес­та заранее не обдумывается (в отличие от депрес­сивных суицидов) и осуществляется импульсивно по механизму «короткого замыкания». В зависи­мости от типа личности сама попытка осуществля­ется в одиночестве (шизоиды) или «напоказ» (истероиды).

Считается, что суицидальное поведение наблю­дается чаще в рамках ситуационных реакций про­теста. Однако хорошо известны и не так уж редки немотивированные попытки самоубийства у под­ростков с хроническими психическими заболевани­ями.

Реакции отказа (от контакта, пищи, жизненных потребностей, обучения и пр.) обычно возникают у детей и подростков при психогенных депрессиях, при «потере перспективы» (реакция фрустрации), при превалировании чувства отчаяния. Нередко такие реакции наблюдаются у детей, помещенных в и) пернаты, приюты, детские дома.

О склонности к подражанию у детей и подрос­тков уже упоминалось.

Реакции имитации

играют важную роль в формировании личности и социали­зации. Они могут быть источником и асоциального поведения, а также вредных привычек. Большое значение для поведения подростков имеют реакции имитации, возникающие в больших группах при наличии отрицательного лидера с абсолютным ав­торитетом. Наиболее драматические последствия при этом возникают в религиозных сектах, в так называемых подростковых бандах. При наличии чрезвычайно почитаемого лидера, от которого под­росток может оказаться в полной эмоциональной зависимости, обычная непатологическая имитация может трансформироваться в индуцированные со­стояния (см. выше). Результатом таких внушенных состояний могут быть массовые самоубийства, груп­повая агрессия, самосожжение. При склонности к невротическим реакциям ребенок легко перенимает заикание, половые перверсии и пр.

Реакции гиперкомпенсации

(A.Adler,1912)

про­являются в чрезмерном усилении тех форм поведе­ния, которые способствуют маскированию пережи­ваний собственной неполноценности. Особенно отчетливо это проявляется при наличии у ребенка каких-либо физических дефектов. Подросток старается казаться самоуверенным, очень значитель­ным, решительным, умеющим руководить и пр. Внешняя показная бравада, самооговоры, вымыш­ленные биографии направлены на завоевание авто­ритета (мальчик сообщает, что его отец

—

«воен­ный герой», «знаменитый разведчик», что он «гла­варь» банды и пр.). Возникновению таких реакций способствуют также длительное пребывание в усло­виях социальной или эмоциональной депривации, хронические соматические заболевания. Психоген­ные поведенческие реакции нередко обусловливают «школьную дезадаптацию», в структуре которой наблюдаются как нарушения успеваемости, дис­циплины, так и девиации отношений с окружаю­щими.

ПСИХОГЕННЫЕ РАЗВИТИЯ ЛИЧНОСТИ

Указанные расстройства возникают в ответ на хроническое психотравматизирование и в динамике своего становления имеют повторные реактивные состояния. Их описывают также как постреактив­ные развития личности (Н.И.Фелинская,1969, 1985).

В отличие от «взрослых», в подростковом воз­расте реактивные состояния очень редко бывают психотическими и затяжными и часто отличаются клинической неочерченностью. Массивное пролон­гированное травматизирование, лежащее в основе психогенных развитий личности у подростков, как правило, связано с семейной травмирующей обста­новкой.

В настоящее время проблема жестокости и на­силия в детстве в связи с ее большой социальной значимостью во всем мире признана одной из наиболее приоритетных, что закреплено в Между­народной конвенции о правах ребенка(1990).

Первым вопросом, связанным с оценкой соци­ально-медицинских последствий жестокого обра­щения с детьми, является определение основных понятий, используемых в исследованиях насилия над детьми. Чаще всего используются следующие термины: пренебрежение(neglet)или плохое обра­щение(maltreatment),жестокое физическое наказа­ние, физическое насилие, издевательство(physical abuse, victimization),сексуальное злоупотребление (sexual abuse).

Поведение родителей может также представлять собой серьезные упущения в обеспе­чении витальных (жизненно Необходимых) потреб­ностей ребенка в пище, одежде, приюте, в меди­цинском обслуживании, в защите от опасности

(C.S.Widom,1989).

Такое явление, с нашей точки зрения, адекватно обозначается термином «соци­альное сиротство», Все перечисленные понятия Отражают хрони­ческое психотравматизирование. «Физически жес­токое обращение» определяется как «преднамерен­ное или осознанное применение жестоких телес­ных наказаний или причинение ребенку неоправданных физических страданий, например, нанесение ударов кулаком, ногой, колющих ударов, прижиганий»

(C.S.Widom,1989).

«Под сексуальным злоупотреблением понимается использование ре­бенка для целей сексуального удовлетворения взрослого человека или лица, значительно более старшего, чем сама жертва. Данное деяние может совершаться в различных видах: развратные дейст­вия, половые сношения или попытки таковых, из­насилование, кровосмешение (инцест), демонстра­ция порнографии, проституция малолетних» (цит. по

Behamou,1993).

Сексуальное злоупотребление—это и вовлече­ние функционально незрелых детей и подростков в сексуальные действия, которые они совершают, полностью их не понимая, на которые они не способны дать согласие или которые нарушают табу социальных (семейных) ролей.

При анализе насилия, примененного к детям, важен вопрос об оценке степени серьезности жес­токого обращения и характера ближайших и отда­ленных социально-медицинских последствий. С вы­раженностью последствий связывают такие факто­ры, как частота и продолжительность актов жестокости, их массивность, наличие у ребенка различных форм эмоциональной поддержки, воз­раст ребенка, особенности преморбидной личности и биологической «почвы», на которые падает наси­лие.

Существует корреляция между жестокостью на­казаний, применяемых к ребенку, и мерами воздей­ствия, которые использовались в семье родителя. Массовые исследования подтверждают связь между наказаниями и выраженностью агрессивности ре­бенка, частотой встречаемости у него случаев делинквентности, а также жестоким характером пре­ступлений у тех лиц, которыми в детстве пренебре­гали или с которыми обращались жестоко.

К числу признаков, определяющих превращение феномена жестокого обращения в психогенный фактор, следует отнести массивность, длительность и повторность воздействия, а также значимость его для личности. Тяжесть травмирующего эффекта жестокости оказалась связанной с наличием и ха­рактером психических расстройств у родителей и лиц, воспитывающих ребенка. При патологических последствиях жестокости наиболее часто среди та­ких личностей встречаются эксплозивно-эпилепто-идные и экспансивно-паранойяльные, у которых эти особенности сочетаются с массивным алкого­лизмом и криминальным анамнезом. В возникнове­нии и, особенно, упрочении психогенных рас­стройств у детей значительную роль играют меха­низмы психогенного индуцирования, если в числе страдающих от жестокости оказывается не только ребенок, но и близкий ему взрослый, к которому имеется симбиотическая привязанность.

Выделяют следующие основные типы травматизирования. Для первого типа

типично преобладание таких показателей, как сверхсильность, чрезмерная интенсивность (например, тяжелое зрелище, сопря­женное с сильным испугом, смерть матери или убийство на глазах ребенка и пр.), повторность психогенных травм. Особенно патогенными явля­ются сочетания сверхсильных повторных травм с таким характером хронически тяжелой ситуации в семье, когда имеет место обстановка угроз, запуги­вания, систематических, сопровождающихся тяжелыми травмами избиений, издевательств, униже­ний. Данный характер психотравматизирования лежит в основе психогенных развитий личности, начинающихся с повторных, очерченных психоген­ных реакций, в клинической картине которых ис­ключительное место занимают аффективные рас­стройства. В детском периоде преобладают острые шоковые реакции в виде состояний «онемения» с растерянностью и заторможенностью, заканчиваю­щиеся непродолжительной (до нескольких дней) астенической или адинамической депрессией.

Последующие психогенные реакции оформля­ются как тревожные и фобические депрессии не­вротического уровня. Клиническая невыразитель­ность депрессивных проявлений не соответствует действительной тяжести расстройств, что выявляет­ся при расспросах подростку, раскрывающих не только обилие психогенных переживаний, но и их глубину, витальность. Этомужeсоответствуют дан­ные психологического обследования, выявляющие дезорганизацию психики и многообразие аффек­тивных расстройств депрессивного ряда с преобла­данием тяжелого зафиксированного страха с схваченностью комплексными переживаниями ситуаци­онного характера.

Формирование психогенных развитий личности проходит определенные этапы, первый из которых характеризуется аффективными расстройствами. На втором этапе хроническое аффективное напряже­ние, сосредоточенность на ситуационных пережи­ваниях с неотвязным чувством изгойности приво­дят к ассенизации (депрессии истощения по Киельхгольцу), появлению ситуационных фантазий и формированию стойких психогенных комплексов со сверхценным отношением к себе, ситуации, окружающим. Депрессивные расстройства приоб­ретают все более личностную окраску. При этом преобладают дисфорический, астеноадинамический, тревожно-фобический, деперсонализационный типы. Клинически все эти расстройства остаются на невротическом уровне или имеют ларвированный характер. При этом до 10-летнего возраста обычно фиксируются малодифференцированные черты тормозимости и возбудимости, до14лет—

черты тормозимости, реактивной лабильности и эксплозивности; у старших подростков (до18лет и более) формируются отчетливые и разнообразные структу­ры патологических личностей по сензитивно-шизоидному, реактивно-лабильному и эпилептоидному типам. В целом установлено, что пролонгирован­ные психогенные травмы, лежащие в основе психо­генных развитий, не только вызывают, но и моду­лируют, совместно с другими факторами, типы личностной аномальности. Наличие стойких психо­генных комплексов при усилении психотравматизи­рования способствует возникновению сензитивных идей отношения, схваченности травмирующими пе­реживаниями вплоть до идей овладения. С этим нередко связаны агрессивные поступки по отноше­нию к главному виновнику страдания, которые чаще оформляются в виде острых аффективных реакций, но могут проявляться и как депрессивный раптус (взрыв). Между выраженностью психоген­ных расстройств и нарушениями поведения, свя­занными с педагогической запущенностью, отмеча­ется обратная зависимость: чем более патологичес­ким является комплекс психогенных расстройств, тем менее заметны признаки асоциальной личнос­тной деформации и делинквентности.

Началом психогенного развития у взрослых пос­ле перенесенного реактивного состояния считается появление механизма самодвижения, когда, несмот­ря на отрыв от вызвавшей причины, происходит дальнейшая патологизация состояния. В детском и подростковом возрасте такой отрыв значительно чаще сопровождается постепенной дезактуализа-цией психогенных переживаний и нормализацией состояния. Показателем же начала психогенного развития следует считать присоединение к психо­генной симптоматике личностных изменений. Все это свидетельствует о большей обратимости психо­генных расстройств в детском и подростковом воз­расте, а следовательно, о возможности их коррек­ции при своевременном вмешательстве.

Второй тип

психотравматизирования отличается отсутствием сверхсильных, чрезмерно интенсив­ных, острых психотравм и ограничивается тяжкой семейной ситуацией с преобладанием механизмов индуцирования и усвоения «дурных примеров», культивируемых асоциальных модусов поведения. В таких асоциальных и дезорганизованных семьях с криминологической отягощенностью наблюдаются привычное разрешение конфликтов через драки, частое применение физических наказаний, другие неправильные формы воспитания. Начальный этап становления аномальных личностных свойств вы­ражался в повторных характерологических и пове­денческих реакциях протеста, отказа, которые име­ли склонность к повторению и закреплению. При этом в окладе характера формировались такие осо­бенности, как ранимость, отгороженность и непри­язнь к лицам, имеющим отношение к психотравмирующей ситуации, раздражительность и взрывча­тость, ситуационно обусловленные колебания настроения.

На втором этапе формирования психогенного развития наблюдается генерализация средовой пси­хической дезадаптации с проявлениями патологи­ческого модуса личностного реагирования не толь­ко в семейной ситуации, но и в школе, ближайшем микроокружении. Одновременно наблюдаются гро­тескно усиленные признаки пубертатного криза и полиморфные поведенческие расстройства делинквентного характера (уходы из дома, кражи, ранняя алкоголизация, агрессивное поведение). По окон­чании пубертатного периода в условиях стойкой средовой психической дезадаптации с микросоци­альной запущенностью закрепляются приобретен­ные свойства личности с патохарактерологическими радикалами неустойчивости, истероидности и возбудимости. Отмеченный тип психотравматизации преимущественно проявляется в патохарактерологических развитиях личности, сочетается с не­устойчивой асоциальной личностной деформацией, полиморфными делинквентными нарушениями по­ведения и наблюдается главным образом в группе воспитанников специальных коррекционных школ для детей с девиантным поведением.

При третьем типе

психотравматизирования в формировании психических нарушений ведущую роль играют условия семейной, преимущественно «материнской депривации» с эмоциональной без­участностью к развитию детей и выраженной гипоопекой, включающей неудовлетворение их витальных потребностей. В таких семьях, как правило, царят беспробудное пьянство и наркотизация соци­ально деградировавших родителей. Детьми не зани­маются, к ним не проявляют ни интереса, ни сострадания; от них легко отказываются, выгоняют из дома, выписывают с жилплощади. В связи с частотой лишения таких родителей родительских прав дети рано становятся социальными сиротами, и чем раньше они попадают в детские дома, при­юты и интернаты, тем скорее к семейной запущен­ности присоединяются явления госпитализма, со­единяющие в себе психогению и депривацию.

Типы становления психогенной личностной аномальности можно представить следующим образом.

1.Психогенное развитие личности (этапы станов­ления):

1)повторные аффективные реакции;

2)формирование психогенных сверхценных ком­плексов и личностных реакций;

3)становление определенных личностных струк­тур:

— сензитивно-шизоидных

—реактивно-лабильных

—психастенических и др.

2.Патохарактерологические развития:

1)аффективная сенсибилизация, аффективные ре­акции;

2)депривационные расстройства и личностные ре­акции;

3)становление личностной аномальности по меха­низму индуцирования, фиксации и депривации с учетом особенностей социализации. Когнитивный характер депривации, сочетание с педагогической и социальной запущенностью опре­деляют индивидуальное своеобразие аномальных личностных свойств, частоту частичных задержек психического развития и особенности неправильной социализации. Личностная дисгармония фор­мируется не только через фиксацию патохарактерологических реакций, но и посредством неправиль­ной социализации личности. При индуцированных вариантах она углубляется признаками асоциальной личностной деформации с выраженной делинквентностью, при депривационных вариантах трансфор­мируется проявлениями социальной инфантилизации с недостаточностью навыков социального об­щения и личностной активности. На нашем материале патохарактерологические развития встре­чались в2раза чаще.

Приведенные данные иллюстрируют два клини­ческих наблюдения из судебно-психиатрической практики.

Девочка А.,16лет обвиняласьвнеоднократных кражах личного имущества. В связи с возникшими сомнениями в психическом здоровье была направлена на стационарное освидетельствование в ГНЦС и СП им. В. П. Сербского. Из анамнеза известно, что наследственность А. психическими заболеваниями не отягощена. «Мать была спокойной, лас­ковой, заботливой. Отец до рождения испытуемой также был вполне уравновешенным. В год ее рождения перенес тяжелую травму головы в автомобильной аварии. Через4 года у него появились эпилептические припадки и резкие изменения характера. Стал злобным, вспыльчивым, агрес­сивным, начал злоупотреблять алкоголем, систематически конфликтовал в семье.

Испытуемая—младшая из четырех детей. Развивалась правильно. В возрасте5лет перенесла травму носа и острый испуг: на ее глазах у отца случился припадок. До сих пор вспоминает со страхом, как отец «закричал не своим голо­сом, весь почернел, с размаху упал и стал дергаться». Сразу оцепенела, перестала разговаривать, испытывала панический страх. В таком состоянии находилась2—3дня, а затем начала говорить, но еще около месяца отмечалось заикание и временами были ночные страхи. В период выхода из этого состояния была плаксива и пуглива.

Мать очень испугалась за девочку, стала к ней особенно внимательна. Это вызвало ревность старших сестер и брата, которые стали относиться к А. неприязненно. В семье все чаще и тяжелее протекали скандалы, затеваемые отцом. Девочка стала бояться отца, тяжело переживала конфликты и изменившееся отношение сестер и брата. Еще больше привязалась к матери, буквально не отходила от нее ни на шаг.

В школе начала учиться с8лет. В первом классе перенесла корь и дважды —воспаление легких. В школь­ной характеристике значилось, что девочка производит впечатление «какой-то забитой». Обстановка дома все ухуд­шалась. Отец прямо заявлял, что не любит ее потому, что она хуже всех детей, кричал, унижал, бил. Когда А. испол­нилось12лет, ее мать умерла от злокачественной опухоли. Переживала это очень тяжело, тосковала, плакала, не спа­ла, уединялась. Считала, что «раз умер единственный близ­кий человек, то она также не будет жить». Больше месяца постоянно звала мать, подолгу сидела на ее могиле. Все мысли были поглощены надеждой, что мать вернется. Часто возникали кошмарные сновидения. Однажды с целью самоубийства выпила12таблеток аспирина. Сделала это тайком и долго лежала, надеясь умереть. Перестала ходить в школу и не училась около месяца. Дома на нее никто не обращал внимания, она оказалась совсем одна. Постепенно к ней стал теплее относиться средний брат, девочка потя­нулась к нему. В школе отстала, была оставлена на второй год в четвертом классе. Становилась все более замкнутой, ранимой, сензитивной. С13лет у нее стали возникать психогенные колебания настроения в сторону усиления тоскливости. В такие периоды не находила себе места, уходила из дома, бродила. Все время думала о том, почему ее не любят и почему она хуже других. Через год после смерти жены отец женился. Бурные протесты девочки ни к чему не привели. Мачеха относилась к девочке безразлич­но, отец же часто наказывал. А. стала все делать «назло» отцу и мачехе, в частности, начала красть вещи из дома и выкидывала их «на помойку». Настроение все чаще было тоскливым, жить не хотелось. Сталаeщeболее замкнутой. Все чаще бродила одна, ночевала где придется. В возрасте 14лет, во время одного из таких побегов, была изнасило­вана. Больше недели не выходила из дома, была сильная тоска, чувство безысходности, сидела, забившись в угол, «плакать уже не могла». В школе стало известно о случив­шемся, но дети относились к А. более бережно, чем раньше. В беседе с учительницей отец сообщил, что А. стала невыносимой, ничего не хотела делать, ни с кем не общалась, была «как волчонок».

Между тем кражи продолжались. А. похищала вещи мачехи и ее сестры и прятала их на чердаке. В возрасте16 лет, после того как вещи были найдены, девочку привлекли к уголовной ответственности.

В стационаре на экспертизе девочка первое время вступала в контакт крайне неохотно, отвечала односложно. Была заторможена, напряжена, тосклива. При разговоре об отце, мачехе совсем замолкала, становилась еще более угрюмой, на глазах появлялись слезы. В дальнейшем пос­тепенно стала более контактной. Стало ясно, что А. очень тянется к людям, но постоянно боится встретить неприязнь и недружелюбие. С большим трудом удалось выяснить, что у нее умерла мама, которая ее очень любила, а теперь она никому не нужна. Сообщила, что она по характеру очень изменилась, ей теперь тоже никто не нужен, она никогда не выйдет замуж, никому не верит. Рассказала, что своими поступками «назло» она мстила «за все» своим обидчикам. Иногда, когда ей кажется, что ее не понимают, она отка­зывается продолжать беседу, заявляя при этом: «Все равно не поймете». В палате замкнута, угрюма, контакты очень избирательны. Очень ранима.

Однажды на ее имя было получено письмо от одной из ее сестер, но отдать его А. было невозможно. Оно было полно упреков, прямых оскорблений и заканчивалось сло­вами: «Не вздумай возвращаться, преступница». Пришлось написать отцу и порекомендовать изменить к А. отноше­ние. Интеллект у А. достаточно развит. Отношение к травмирующим переживаниям сверценное. В эмоциональ­ных реакциях много незрелого, детского, наивного. В за­ключении врачей отмечено, что девочка обнаруживает при­знаки психогенного равития личности, связанного с тяже­лыми, повторными, длительными психогенными травмами, с выраженными личностными изменениями по сензитивно-шизоидному типу, с психогенными сверхценными ком­плексами, склонностью к депрессивным реакциям, дисгар­моничностью и незрелостью психики. А. была направлена на лечение. Через3года, после окончания7классов, работает, замечаний нет. Живет в общежитии. Замкнута, очень болезненно относится к малейшим обидам, не верит в свои силы. Очень привязана к брату, но подруг нет. Настроение легко становится тоскливым. Такие состояния длятся по2—3дня.

Испытуемый П.,17

лет, обвиняется в убийстве отца. Из анамнеза: отец систематически злоупотреблял алко­голем. В состоянии опьянения был злобным, агрессив­ным, садистичным, деспотичным, тяжело избивал жену и детей. Мать по характеру неуравновешенная, слабо­вольная, последние годы также злоупотребляла алкого­лем, воспитанием детей не занималась. Рождение и раннее развитие П.—без патологии. Болел редко. Был тихим, спокойным, покладистым, общительным. В воз­расте4лет испугался собаки, стал бояться животных. В школу был определен в7лет, учился хорошо, лучше усваивал математику, домашние задания выполнял не всегда. В классе к нему хорошо относились, считали добрым, честным, отзывчивым. С учителями конфлик­тов не было. Увлекался спортом, любил животных. В характеристиках подчеркнуты его скромность, чуткость, мягкость, отзывчивость, готовность прийти на помощь.

После окончания8классов поступила ПТУ, к моменту совершения убийства учился наIIIкурсе. Успевал хорошо, зарекомендовал себя положительно. Никто не замечал у него плохого настроения. Говорили только, что он «все время какой-то безрадостный».

В семье между тем нарастала тяжелая психогенно трав­мирующая обстановка. Родители, по словам соседей, «со­всем потеряли человеческий облик», ходили в потрепанной одежде, в синяках и царапинах, воспитанием детей совсем не занимались. Также отмечали, что у П. «не было детства», «за6лет ни одной ночи не спал спокойно», «отец избивал П. до полусмерти просто так». Сам П. тяжело переживал ситуацию в семье, никому об этом не рассказывал. В детстве после побоев отца и конфликтов в семье плакал, очень боялся прямых встреч с ним, мечтал быстрее вырас­ти, чтобы «защитить себя и родных». В то же время, когда отец был трезв, П. радовался, тянулся к нему, «прощал все обиды». Со временем такие периоды становились все более редкими. С9—10лет П. все чаще стал задумываться, как изменить поведение отца. В периоды пониженного настро­ения стали возникать фантазии, в которых он представлял себе, как отец «вдруг» исчезает или с ним происходит несчастный спутай (попадает под транспорт, ему на голову что-то падает и пр.). П. стал стыдиться родителей. Настро­ение стало понижаться не только после агрессии отца, но и в постоянном ожидании конфликта. Во время пьяного буйства отца у П. все чаще стало возникать не только отчуждение, но и злость и даже ненависть, которые со временем становились все сильнее. При встречах с отцом испытывал «огромное внутреннее напряжение», страх, па­нику. После конфликта не мог уснуть, испытывал тревогу, опустошение, боялся, что из темноты «выскочит отец». Ночи напролет думал, почему он такой несчастный, мечтал о счастливой жизни, завидовал всем, у кого «нормальные» родители. Часто были кошмарные сновидения, в которых главным злодеем всегда был отец. Утром с трудом просы­пался, настроение оставалось подавленным, ощущал вя­лость, «тяжесть на сердце», нежелание двигаться, идти в школу. Последние3—4года, когда мать также часто нахо­дилась в состоянии тяжелого опьянения, не могла передви­гаться и даже говорить, у мальчика возникайте отчаяние, непреодолимое чувство беспомощности, на мгновения ощу­щал невозможность двинуть руками и ногами, «буквально столбенел». Во всем, что происходит с матерью, винил отца, чувство ненависти к нему усилимтесь и стало посто­янным.

II.не мог отвлечься от овладевающих им тяжких пере­живаний лаже во время занятий в училище. Однако онникому не жаловался. Последний год его беспокоили го­ловные боли, боли в области сердца, общая слабость, повышенная утомляемость, пониженный аппетит. Чувство­вал себя совершенно одиноким, заброшенным, настроение стало постоянно плохим. Появилось ощущение, что он не может больше переносить «эти мучения», мечтал об армии. Иногда в периоды крайнего напряжения возникала мысль как-то избавиться от отца. Этих мыслей он пугался, отго­нял их. Во время очередной ссоры с отцом он нанес ему тяжелые телесные повреждения, повлекшие за собой смерть. В этот выходной день с утра родители пили водку, кричали и дрались и так «надоели оба», что П. в3часа дня ушел из дома и долго бродил по улице. Чувствовал нарас­тающую тоску, злобу. Чтобы как-тоуспокоиться, выпил 200г водки, сильно опьянел, поспал на скамейке парка. В 7часов вечера снова пошел по улице, чувствовал себя несколько спокойнее. Встретил приятеля,который не заме­тил у П. никаких признаков опьянения. Еще около часа П. с приятелем разгуливал по парку, затем пошел домой. Соседи рассказали, что П. вернулся домой в9часов вечера. «Было слышно, как отец орал нашего, потом бил. П. молчал». Мать находилась в тяжелое опьянении, но пом­нит, что муж ударил сына ребром кисти по шее. В ответ П. побледнел, кинулся к отцу и заломил ему руки назад. Испугавшись, мать позвала соседей. Сосед, придя через10 минут, увидел, что отец П. лежит в проходе большой комнаты, а П., «сидя на корточках, держит его руки за спиной». Тут же он отпустил отца, поднялся. Сосед ушел, мать легла и «услышала удары?.. Эти удары услышали и соседи. Когда они вошли, то увидели, что П. «стоит на голове отца и топчет его лицо». «Он был как безумный, злой, глаза огромные, ничего не видящие вокруг». Соседи с трудом оттащили его, он вырывался, устремился к отцу со словами «все равно убью». Подскочил к лежащему отцу и снова стал с остервенением топтать его лицо ногами. Его вывели на лестницу, все время повторяли, что он убил отца, а мальчик все равно рвался в квартиру. Лицо П. в это время ничего не выражало, взгляд был пустой и безразлич­ный. Он бросился к окну (5-й этаж) и пытался выбросить­ся. Его остановили. Сотрудники милиции признаков опь­янения у П. не обнаружили. Он к моменту их прихода был спокоен, отрешен. П. не помнил, как он топтал отца, как его оттаскивали соседи, выводили на лестницу.

В период проведения стационарного освидетельствова­ния П. оставался подавленным, но был словоохотлив, вежлив. На многие вопросы отвечал односложно, но об обстановке в семье, поведении отца, своих переживаниях говорил с эмоциональной схваченностью. Отметил, что за последний год он изменился, стал замкнутым, неуверен­ным в себе, крайне ранимым, беспомощным, «потерял перспективу». Когда он узнал, что убил отца, не поверил, считал что этосделал не он. Каких-либо изменений лич­ности по эндогенному типу не обнаруживал. У врачей сложилось убеждение, что и аффективные расстройства, и изменение характера у П. связаны с тяжелой, длительной психогенно травмирующей ситуацией в семье. Ему был поставлен диагноз: «Психогенное развитие личности, ост­рая аффективная реакция, развившаяся по механизму «ко­роткого замыкания», сопровождавшаяся аффективно изме­ненным сознанием».

ГЛАВА 5. НЕВРОЗЫ

Со времени выделения (Термин «невроз» выделенW.Cullen(1776)

и до сегодняшнего дня понятие «невроз» остается спорным в отношении его нозологической самостоятельности. Многие авторы утверждают, что детский подростковый возраст предрасполагают к развитию неврозов, а некоторые из них подчёркивают, что начало невро­за после15лет наблюдается всего в26,8%наблю­дений (Л.К.Хохлов, В.И.Горохов,1986).

При этом отмечается, что неврозы у подростков в значитель­ной части случаев(39%) —это уже динамика тех невротических расстройств, которые возникли в детском возрасте.

В целом же основная часть детских психиатров стоит на позиции признания самостоятельного пол­ожения неврозов. В МКБ-10 же соответствующей нозологической рубрики нет, а «невротические рас­стройства», включающие3основные формы невро­зов, рассматриваются на синдромальном уровне. Это касается зрелых личностей. Для детского и подросткового возраста не выделено и такой руб­рики, и все неврозы отнесены к поведенческим и тревожным расстройствам.

Между тем в самых современных работах детс­ких психиатров подчеркивается, что неврозы у де­тей и подростков—это самый распространенный вид нервно-психической патологии. Официальное отношение к неврозам можно понять лишь отчасти, если учесть следующее: нозологическую неспе­цифичность невротических синдромов и возмож­ность их возникновения при разных психических заболеваниях; типичность сочетания невротической симптоматики с личностной и соматовегетативной, определяющего промежуточное положение невро­зов между психогениями, психопатиями и соматизированными расстройствами; частоту психогенно­го начала других психических заболеваний, особен­но в детско-подростковом возрасте (до30%,по данным некоторых авторов), клиническая картина которых в этих случаях может исчерпываться не­вротическими симптомами.

Нечеткость понятия «невроз» кажется особенно отчетливой в детском возрасте, когда невротичес­кие проявления практически исчерпываются аффективными(эмоциональными) нарушениями. Кон­цепция неврозов была дискредитирована главным образом незаконно утвердившимся представлением о прямолинейности связей между психогенной травмой и последующей невротической симптома­тикой (без учета «патологической почвы» и особен­ностей патогенеза). Именно такая позиция опреде­лила попытки растворить неврозы в общей массе психогений. На самом деле механизмы развития неврозов значительно сложнее.

Среди многочисленных определений неврозов одно из самых распространенных—определение Б.Д.Карвасарского(1980):неврозы—это психо­генные заболевания личности, возникающие в ре­зультате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляющиеся в специфи­ческих клинических феноменах при отсутствии психотических явлений. По нашему мнению, более четким является определение В.Я.Семке(1988): неврозы—это функциональные болезненные со­стояния, возникающие и развивающиеся в услови­ях незавершившейся психотравмирующей ситуации, вызвавшей резкое эмоциональное перенапряжение (с иррадиацией в соматические процессы) и непре­одолимую личностную потребность в ликвидации создавшегося положения.

Неврозы начинаются с формирования у ребенка невротического конфликта и соответствующего не­вротического характера. Эту стадию можно обозна­чить как «преневротическую». Именно на эту при­обретенную «почву» падает психогенная травма. Взаимодействие психогенного фактора с невроти­ческим конфликтом и уже сложившимися особен­ностями личности определяет развитие тех или иных невротических симптомов и синдромов. Ос­новными признаками неврозов являются обрати­мость и излечимость.

Участие личности в становлении неврозов за­ставило отграничить их от психопатий. К числу симптомов, отличающих неврозы от сугубой лич­ностной патологии, относятся:

1)частичность, парциальность расстройств, полностью не охватывающих личность,и редко приводящих; к тотальной дезадаптации,

2)отсутствие нарушений интеллекта;

3)сохранность критики: невротики относятся к своему состоянию как к болезни, психопаты боль­ными себя не считают;

4)расстройства личности находятся в полном соответствии с психогенными факторами и невротической симптоматикой и не включают в себя изменений, характерных для дру­гих психических заболеваний (например, шизофре­ния, органические поражения).

Поскольку невроз—это психогенное заболева­ние формирующейся личности, патогенным может оказаться все то, что осложняет процесс ее форми­рования и способствует нарастанию нервно-психи­ческого напряжения у родителей и ребенка (А.И.За­харов,

1988).

К таким факторам могут быть отнесены эмоци­ональная изоляция (депривацця); одностороннее дисгармоническое воспиание единственного ре­бенка с комплексом превосходства или по типу «Золушки»—с чувством острой неуверенности в себе; психологическая несовместимость родителей и детей; неудачи; неудовлетворение жизненных потребностей. Однако значимость этих факторов не абсолютна. Их патогенность определяется не столько объективной силой травмы, сколько готов­ностью личности к нервному срыву. Речь идет о тех типах личностного преморбида, которые складываются из врожденных и приобретенных качеств. Вместе с тем обращает на себя внимание еще одна важная закономерность: выявлению или актуализа­ции невротической симптоматики очень часто пред­шествует соматическое заболевание. Нередко после него невроз у детей становится реальностью. При этом чем тяжелее соматическое заболевание, тем значительнее соматизирована клиническая карти­на. Данное обстоятельство заставляет предполагать, что в патогенезе неврозов у детей принимает учас­тие и этот (соматогенный) фактор. Из числа врож­денных большое значение в механизмах развития неврозов со времени исследований И.П.Павлова и З.Фрейда придается темпераменту и инстинктам, личностным установкам, способам психологичес­кой защиты.

Нарушение соотношения двух указанных врож­денных свойств личности (тип темперамента и ин­стинкт самосохранения) и деформация каждого из них создают благоприятную почву для развития неврозов.

Среди множества гипотез о механизмах разви­тия неврозов остановимся на последних работах, поскольку они, по-видимому, больше, чем другие, отражают реальное положение вещей. По В.И.Гарбузову(1990),

путь в невроз начинается с подавле­ния темперамента. Если ребенка заставляют вести себя вопреки типу его темперамента, природные связи нарушаются. В результате, например, у холе­рика, с его мощным потенциалом «бесстрашного воина», инстинкт самосохранения обостряется, и он становится робким и осторожным, т.е. перестает быть холериком, а становится дисгармоничной, нервной или трудной личностью. Ребенок, который действует вопреки темпераменту (поскольку он оказался подавленным), терпит неудачи, теряет уве­ренность в себе. При сохранении психогении на­растают новые патологические особенности лич­ности (робость, сомнения, тревожность). Теперь страхи могут возникать даже тогда, когда бояться нечего. Далее может происходить обрастание лич­ности и другими особенностями (нерешительность, несамостоятельность, внушаемость, мнительность, недоверчивость). Ребенок начинает не доверять другим, опасаться их, ждет обиды, насмешки. Если продолжать эту линию, то можно видеть, как он становится замкнутым, одиноким, тревожным. Так формируется «предневрозный характер». Дополни­тельно к приведенным соображениям о роли лич­ностного преморбида как предопределяющего в значительной мере фактора в генезе неврозов мы хотим отметить, что наличие несовершенной лич­ностной структуры обусловливает несостоятель­ность ребенка в плане его адаптации к меняющим­ся условиям жизни, к требованиям, которые он выполнить либо не может, либо вынужден тяжело психически перенапрягаться, что часто заканчива­ется нервным срывом. Таковы, например, обяза­тельные условия для застенчивого ребенка (длитель­ные волевые усилия). У психастеника для развития невроза особое значение имеют ситуации, в кото­рых ребенок должен проявить быстроту решений, решительность, лёгкость переключения с одной задачи на другую, у возбудимого

—

необходимость долго сдерживать себя, свои эмоции, у истерично­го

—

необходимость оставаться на заднем плане. Все это определяет значение для развития невроза осуществления несвойственной больному линии поведения.

Развивая идею З.Фрейда о подсознательном (по В.И.Гарбузову, «неосознаваемая сфера психики»), автор утверждает, что именно в ней кроются основ­ные механизмы невроза. «В нерасторжимом един­стве с сознанием и его безусловном главенстве неосознаваемое обеспечивает нормальную адапта­цию человека. Сознание контролирует лишь одну проблему в каждый данный момент. Наличие и неосознанного обеспечивает приспособительно важную возможность одновременно разрешать2и более актуальные проблемы. Сознание занято час­тной повседневной задачей, а в неосознанном ре­шается актуальная долговременная проблема… не­осознаваемое обеспечивает автоматизм действий и контроль за ситуацией» (с.

121).

Неосознаваемое—это не просто активная па­мять, это как бы второй план мышления, рассуждений, оценок. Все, что ребенок воспринимает как «осознаваемое», оказывается лишь отчасти тем, что важно в данный момент, но остальные впечатления не исчезают. Если ребенок до5лет испытывает страх, тревогу, обиду, это остается навсегда. Ука­занное положение правомерно в случаях, когда ребенок изначально невропатичен или личностно акцентуирован. Впечатления детства или внушен­ные матерью принципы оценки действительности часто становятся «установкой», по которой жестко отмеряется последующее отношение к жизни.

Предневрозная напряженность формирования личности и определяет то, какой из внутренних конфликтов будет решающим. Установлено, что неправильное формирование личности у детей и подростков- ко времени заболевания неврозами встречается в2раза чаще, чем личностные струк­туры без акцентуаций. При этом чаще всего встре­чаются истерические и истеровозбудимые особен­ности личности(44%),реже—тревожно-мнитель­ные и тормозимые(22%).

Другие типы личностной аномальности отмечены в единичных случаях.

Граница между преневротическим состоянием и неврозом нечеткая, а иногда и условная, тем более что это понятие для детей и взрослых неравноз­начно.

Преневротические состояния в общей психиат­рии определяются как предболезненные психичес­кие расстройства, характерные для начальных про­явлений (предвестники неврозов). Эта стадия отра­жает постепенный переход от здоровья к болезни. Речь идет об отдельных, неразвернутых кратковре­менных невротических проявлениях, которые у взрослых оцениваются как готовность к возникно­вению невроза, а у детей

—

как невротические реакции, которые могут больше не повторяться, а могут перерасти в настоящий невроз. Считается, что развернутые формы неврозов возникают у де­тей только после10лет. В клинической картине невротических реакций появляются и быстро про­ходят аффективные, фобические, псевдосоматичес­кие проявления

—

нестойкие страхи, истощаемость, низкая работоспособность, снижение интереса к учебе, излишняя суетливость. Важное значение при­обретает вегетативная лабильность

—

потливость, сердцебиения, повышенная чувствительность к хо­лоду, жаре, яркому свету, громким звукам. Снижа­ется аппетит, возможны транзиторные колебания артериального давления. Сон тяжелый, глубокий, отмечается сонливость. Головные боли наблюдают­ся уже с утра, исчезают во время занятий, возоб­новляются после полудня. Все эти симптомы исче­зают после продолжительного отдыха или при раз­решении конфликтной ситуации.

НЕВРОЗ СТРАХА

В детском возрасте страх

—

‘то самая ранняя и универсальная защитная реакция, тесно связанная с инстинктом самосехранения. В виде детской пуг­ливости и боязливости страх наблюдается часто и вне болезненных состояний, является как бы физи­ологическим. Считается, что чем младше ребенок (но не моложе3лет), тем чаще выявляется такой тип реагирования. Особенно характерны явления пугливости в периоды возрастных кризов для детей с невропатией, соматически ослабленных, тревож­но-мнительных, тормозимых и инфантильных.

Как психопатологический .феномен страх явля­ется одним из самых распространенных проявле­ний психических расстройств у детей. При невро­зах в детском и подростковом возрасте страх вклю­чен в структуру любого невротического синдрома. Учитывая, что в большинстве случаев неврозы «у взрослых» начинаются в детстве, становится понят­ной частота феномена невроза страха в целом.

При неврозах страха (З.Фрейд) рассматривае­мый феномен принимает форму основного невро­тического синдрома. Невроз страха описывается обычно применительно к детскому и подростково­му возрасту. Страх разнообразен как по фабуле, так и по клиническим формам. Различают ситуацион­ный и личностный страх, острый и хронический, инстинктивный и социально опосредованный, ре­альный и воображаемый, сверхценный и навязчивый. Навязчивый страх обозначается термином «фобия». Кроме собственно страха выделяют ужас, испуг, опасения, тревогу. Все эти феномены имеют место при неврозах, большая часть из них опреде­ляется разной интенсивностью страха, но в некото­рых случаях отмечаются и качественные особен­ности.

Речь идет о понятиях страха и тревоги.

И та и другая эмоции (аффекты)

отражают существование угрозы, реакцию на нее. Однако имеются и значи­тельные различия. Среди признаков различий, вы­деленных Захаровым, отметим следующие: трево­га

—

это сигнал опасности, страх

—

ответ на нее; тревога

—

скорее предчувствие, страх

—

чувство опасности; стимулы тревоги имеют более общий, неопределенный характер, страх

—

феномен более определенный и конкретный; тревога спроецирова­на в будущее, страх имеет своим источником про­шлый травмирующий опыт.

Страхи в детстве настолько частое явление, что сделана попытка выделить «возрастные страхи», т.е. страхи, присущие детям и подросткам в разные возрастные отрезки. Сопоставление возрастных и невротических страхов по их качественным и коли­чественным характеристикам показало, что при неврозах во всех детско-подростковых периодах страхи встречаются значительно чаще, отличаются большой аффективной заряженностью и опреде­ленной преимущественностью форм (А.И.Захаров). Так, для старшего дошкольного возраста характер­ны невротические страхи одиночества, нападения, болезни, смерти, смерти родителей, сказочных пер­сонажей, опоздания, страшных снов, темноты, жи­вотных, стихии, глубины, огня, пожара, высоты и открытого пространства.

В младшем школьном возрасте при неврозах явно преобладают страхи одиночества, наказания, сказочных персонажей, опоздания, темноты, жи­вотных, транспорта, высоты, глубины, огня, пожа­ра, врачей, боли, неожиданных звуков.

В младшем подростковом возрасте отчетливо преобладают страхи одиночества, нападения, наказания, опоздания, страшных снов, темноты, жи­вотных, неопределенных звуков.

Для неврозов в целом во всех возрастах харак­терны страх одиночества, темноты и животных.

Большое значение для возникновения невроти­ческих страхов у детей имеет личностная характе­ристика родителей (тревожные, мнительные) и на­личие у них готовности к страхам. Нельзя исклю­чить, что в этих случаях страх у детей в известной мере является продуктом индукции от родителей.

Невротические страхи часто встречаются в том возрасте, в котором в норме их еще нет или они уже должны пройти. Страхи при неврозах тесно связаны с переживаниями детей, конфликтами в семье, не­удачами в учебе и общении. Личностные особеннос­ти, облегчающие возникновение невроза страха, за­ключаются в неуверенности в себе,эмоциональной ранимости, склонности к беспокойству, отсутствии адекватной психологической защиты. Если к момен­ту поступления в школу сохраняется много страхов, может развиваться тревожностькак черта личности и готовность к появлению ^разных опасений, пред­чувствий, ожиданий беды. Тревожность нередко сопровождается навязчивыми страхами.

Неврозу нередко наряду с психотравматизированием предшествует перенесенное соматическое заболевание. Невроз страха может развиваться из острой аффективно-шоковой реакции под влияни­ем сверхсильных для ребенка и повторяющихся психогенных травм (см. главу4),а может формиро­ваться постепенно под влиянием длительной, пов­седневно травмирующей ситуации (тяжелая обста­новка в семье, болезнь и смерть любимого родите­ля, хронические неудачи в школе с последующими физическими наказаниями).

В первомварианте после внезапного устрашаю­щего фактора возникает панический страх,настоль­ко интенсивный, что может сопровождаться аф­фективно суженным сознанием. В дальнейшем при повторении травматизирования появляются при­ступы страха, которые могут возникать и после выхода из трудной ситуации. «Двигателем» страхов в это время становятся уже психогенные или депривирующие ситуации в сочетании с внутренними конфликтами. Такая форма протестного невроза возникает обычно у детей невропатических, пугли­вых, внушаемых и самовнушаемых, инфантильных.

Второйвариант невроза страха развивается ис­подволь и отличается более сложной клинической картиной. Страхи при этом становятся либо сверх­ценными, либо навязчивыми и начинают обрастать другой невротической симптоматикой, переходя в невроз навязчивых состоянийили истерический не­вроз.

В преморбиде у этих детей отмечаются черты тревожной мнительности, мимозоподобности, сензитивности (ранимость, неуверенность в себе, не­доверчивость). Основным в их характере являются тревожность, неуверенность в завтрашнем дне, бо­лезненная привязанность к родителям, несамосто­ятельность, боязнь за здоровье свое и родителей. Начальные явления невроза поэтому легко пропус­тить—страхи усиливаются постепенно.

У таких детей в период второго возрастного криза часто развивается страх одиночества, страх отрыва от привычной среды, к которой ребенок болезненно привязан. Обычно это еще и «заласкан­ные», не приученные к самостоятельности дети. Они не отпускают от себя мать, не хотят оставаться в саду или в школе, систематически дают аффек­тивные вспышки плача, двигательного возбужде­ния. Если не принять мер, такие состояния могут перейти в «школьный невроз». Родители и учителя не всегда понимают болезненность состояния ре­бенка и реагируют на это как на упрямство,, обыч­ное нарушение поведения. Между тем эти страхи перед школой могут не проходить и обрастают другими страхами.

Иллюстрацией к сказанному может служить кли­ническое наблюдение.

Девочка,9лет, развивалась нормально. В раннем воз­расте перенесла ряд вирусных и бактериальных инфекций (ветряная оспа, паротит, дизентерия), после которых стала соматически ослабленной. Отличалась застенчивостью, впе­чатлительностью, робостью. Мать и бабушка чрезмерно опекали ее, не приучали к самостоятельности. Росла среди взрослых, мало общалась с детьми. В школе начала обу­чаться с7лет. В первый же день случайно оказалась запертой в школьной уборной (дверь автоматически за­хлопнулась). Когда она после криков и призывов о помощи «вырвалась из плена» и вернулась в класс, учительница встретила ее резким замечанием. Девочка долго плакала и просилась домой к маме. Стала отказываться посещать занятия, так как боялась школы и учительницы. Согласи­лась вернуться при условии, что мать будет вместе с ней. Через несколько дней обнаружила, что матери в вестибюле нет, старта громко кричать и снова отказалась от посещений школы. После курса психотерапии успокоилась, несколько месяцев училась удовлетворительно. Однако после перене­сенного затяжного гриппа и бронхита вновь оживились прежние страхи. Долго занималась с учительницей на дому. Из записи психиатра видно, что девочка не обнаруживает признаков психического заболевания, критична к своим страхам, эмоционально живая, синтонная (адекватная). В периоды обострения страхов возникали отказ от пищи, привычная рвота, энурез, а позже рже в 5-м классе), когда после нового испуге она надолго отказалась посещать школу, страх стал стойким, необъяснимым, непреодоли­мым, сопровождался тревожной депрессией и многочис­ленными фобиями (боязнь не проснуться, смерти матери и пр.). Длительное, многомесячное, комбинированное психо­терапевтическое и медикаментозное лечение оказалось эф­фективным, но тревожная мнительность в структуре лич­ности осталась надолго.

Одной из наиболее частых форм невроза страха, наблюдающегося и у детей, и у подростков, явля­ется невротический «страх за жизнь и здоровье».

Обычно он возникает после тяжелой травмы боль­шой длительности и той женаправленности (тяже­лая болезнь и смерть близких).

У ребенка после дополнительного соматическо­го заболевания появляются неприятные ощущения в разных органах. Чаще всего—это жалобы на остановку сердца, затруднения дыхания или глота­ния. Появляются опасения, а в дальнейшем и уверенность, что он тяжело болен, неминуемо ум­рет. Он постоянно ищет помощи. Постепенно та­кие страхи становятся приступообразными, нарас­тают, так что нередко дело доходит до тревожной ажитации Настроение в такие периоды становится тоскливым Поводом к появлению приступа страха может оказаться любое неосторожное слово.

Примером может служить следующее наблюдениеДевочка М.,14лет. Беременность матери протекала приявдeнияx’токсикоза. Роды затяжные. Девочка родилась в асфиксии, но развивалась нормально. В3года перенесла крупозное воспаление легких. Мать, как и многие женщи­ны по ее линии, тревожно-мнительная. Девочка росла застенчивой, робкой, плаксивой, плохо ела и спала. В школу была определена вовремя и училась успешно. К учебе относилась с большой серьезностью, педантично. Отличалась тревожностью, неуверенностью в себе (все, что делала, перепроверяла по многу раз). К матери была очень привязана, тревожилась, если та задерживалась хотя бы на час. В возрастеIIлет перенесла сразу несколько психичес­ких травм (погибли в автокатастрофе ее отец, сестра и брат). Тяжело переживала, испытывала тоску, ночные кош­мары, затем стала еще больше тревожиться за жизнь мате­ри, появился «животный страх» потерять ее. Стала бояться городского транспорта, испытывала при поездках удушье. Пристально следила за сообщениями об автокатастрофах. В дальнейшем у нее стали повторяться приступы страха, сопровождавшиеся сильным напряжением, дрожью, потли­востью, сердцебиением, затруднением дыхания, резкой бледностью. В периоды приступов испытывала паническую тревогу, уверяла, что ее ждет какая-то большая беда.

В беседе с врачом М. высказывала различные сомати­ческие жалобы, находила у себя признаки «страшных» заболеваний. Больная настороженно относится к каждому слову врача, ищет в них подтверждение своим страхам. Ежевечерние приступы страха сопровождаются ощущением нехватки воздуха. Сон тревожный, прерывистый. Длитель­ное лечение оказалось эффективным только к концу года. Сведения о М. через4года свидетельствовуют о полной нормализации ее состояния.

При неврозе страха в анамнезе больных, как правило, отмечаются соматические заболевания и обилие признаков вегетативной дистонии, которые акцентуируются и оказываются в центре внимания больного в периоды приступов страха.

Среди особенностей невроза страха у детей сле­дует отметить большую динамичность, более бла­гоприятное течение и вместе с тем выраженную склонность к рецидивам. Затяжное течение обычно наблюдается у детей с формированием тревожно-мнительного характера и большим количеством возрастных страхов в преморбиде. В этих случаях клиническая картина с годами усложняется, и на смену чистым сверхценным невротическим страхам приходят фобии в рамках невроза навязчивых со­стояний или ипохондрических развитий личности.

НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ

Этот невроз является одним из трех основных, классических форм неврозов ‘(невроз навязчивых состоянии—ННС,.

истерический и астенический невроз). Считается, что ННС развивается не раньше 10-летнего возраста(G.Nissen,1974)и наиболее от­четливым становится в периодпубертатного криза.

ННС очень часто являются продолжением не­вроза страха при его неблагоприятной динамике. Личностным фоном, облегчающим возникновение ННС, является психастения

kдвумя ее варианта­ми:

тревожно-мнительным,по П.Б.Ганнушкину (1907) —С.А.Суханову(1912),и ананкастным

(обсессивно-компульсивным), поP.Janet(1903).

При описании тревожно-мнительного характерапод­черкиваются такие особенности, как крайняя нере­шительность, неуверенность в себе, недоверчи­вость, тревожность, утрированная деликатность, опасения по отношению ко всему новому и труд­ности при его усвоении, схваченность постоянны­ми сомнениями. Этим личностям присуще ощуще­ние неполноты жизни, преувеличение значения мелких фактов, постоянный самоконтроль, склон­ность к пессимистическим оценкам прошлого, на­стоящего и будущего, к навязчивым фобиям.

Ананкастныйвариант аномальной личности, по П.Жане, характеризуется преобладанием ригиднос­ти психики, склонности к бесплодному мудрствова­нию и навязчивостям. К основным особенностям личности в этом варианте относятся чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности, озабо­ченность соблюдением правил, порядка, перфекционизм (болезненное стремление к совершенству), препятствующий завершению решения каких-либо жизненных задач, чрезмерная скрупулезность, пе­дантичность, ригидность и упрямство, застревание на нежелательных мыслях и влечениях (МКБ-10, 1994).

Указанные личностные особенности могут иметь место до воздействия психогенной травмы, но часто формируются в период преневроза, однов­ременно со становлением внутренних невротичес­ких конфликтов. В процессе развития невроза лич­ностные расстройства становятся все более выра­женными. ННС у детей и подростков начинается обычно при наличии акцентуаций личности по указанным двум типам.

В отличие от сверхценных страхов при неврозе страха, когда психотравмирующий фактор занимает незаконно большое, господствующее положение в сознании и страх остается длительное время понят­ным, страхи при ННС носят особый невротический характер, получивший название фобий.

Кроме навязчивых страхов, в клинической кар­тине ННС преобладают навязчивые сомнения, мысли, воспоминания, счет, действия, воспроизво­дящие ситуацию или возводящие защитные барри­кады от нее.

Фобия определяется как интенсивная, непреодоли­мая боязнь, охватывающая больного, несмотря на то что он понимает бессмысленность этого страха и, безусловно, с ним борется.

При ННС фобии не только отдалены от психогении и не соответствуют тяжести ситуации, но и не всегда по фабуле прямо отражают травмирующее обстоятельство. Поэтому нередко они кажутся непонятными. Различают два основных ва­рианта ННС у детей и подростков:

1)с преоблада­нием навязчивых страхов—фобический неврози

2)с преобладанием навязчивых движений и действий— обсессивный невроз,или невроз навязчивых действий.

Первый из них чаще сочетается с тревожной мни­тельностью, второй—с ананкастным характером («умственная жвачка» по П.Жане). В детском воз­расте фобии возникают на фоне пониженного на­строения и часто сопровождаются однообразными действиями—ритуалами, которыми больной за­щищается от «беды», как заклинанием. Среди фобий, которыми изобилует ННС, и особенно его 1-й вариант, чаще всего встречаются следующие (приведем определения некоторых из них):

• агорафобии

—боязнь открытых пространств, площадей, мест, где уже случался приступ;

• кардиофобии

—приступообразная боязнь сер­дечного заболевания, включая смерть от оста­новки сердца; приступ обычно сопровождается тахикардией, прекардиальной болью;

• синдром Каспера

—эритрофобия

—боязнь покраснеть в присутствии посторонних, опасе­ние, что это заметят;

• скоптофобия

—навязчивый страх показаться смешным;

• мизофобии

—навязчивая боязнь загрязнения;

• тафофобии

—навязчивая боязнь быть захоро­ненным в состоянии мнимой смерти;

• клаустрофобия

—навязчивая боязнь замкнутых пространств;

• арифмомания

—навязчивый счет;

• канцерофобия — навязчивая боязнь заболеть онкологическим заболеванием;

• дентофобия

—боязнь зубоврачебного вмеша­тельства;

оксифобия

—боязнь острых предметов;

панфобия

—глобальные страхи;

танатофобия

—боязнь смерти;

арахнофобия

—боязнь пауков;

герпетофобия

—боязнь, змей;

антропофобия

—боязнь людей;

фобофобия

—боязнь возникновения страхов.

При неврозе навязчивых страхов содержание фобий зависит от возраста. У детей преобладают страхи заражения и загрязнения(больной ребенок крайне брезглив, все нюхает, беспрерывно моет руки—вплоть до образования ссадин, берется за незнакомые предметы через платок, вытирает руч­ки дверей, окон), острых предметов (старается пря­тать ножи, ножницы, иголки, вилки или перекла­дывать ножи острием от себя), закрытых помеще­ний (не остается дома один).

У детей старшего возраста и подростков чаще встречаются

навязчивые страхи, связанные с сознанием своего физического «я»

(навязчивые страхи болез­ни и смерти—от удушья, остановки сердца), страх подавиться при еде, покраснеть, заснуть и не про­снуться, страх заговорить (при заикании), страх потерять родителей, страх отвечать у доски, невоз­можность (из-за страха быть увиденным) помочить­ся в общественном месте.

В подростковом возрасте реже встречаются дет­ские страхи (темноты, животных, страх оказаться за запертой дверью и пр.).

Наряду с навязчивостями в клинической картине ННС в подростковом возрасте часто появляются навязчивые ритуалы—запреты, символические дей­ствия, придуманные подростками и имеющие целью защиту от травматизирующей ситуации. Среди таких запретов чаще всего встречаются: приказ себе не наступать на крышки люков, на трещины в асфальте, входить в автобус с определенной ноги, пропускать транспорт с определенной цифрой в номере и т.п. Эти запреты строго соблюдаются, чтобы «чего-ни­будь не случилось».

Двигательные ритуалы

также крайне разнообразны: повернуться вокруг себя на одной ноге, пройтись полусогнувшись, плевать в сторону, потереть ладони, дотронуться до какого-то предмета и т.д. Цель этих действий—та же, защит­ная.

Ритуалы могут быть и более сложными—ис­ключение из своих рисунков определенного цвета, из речи—слов, требование от собеседника, чтобы он повторил свой ответ трижды и пр.

К обсессиям относят и навязчивые действия(счет определенных номеров и автомашин, автобусов, ступенек, окон, светильников в метро) с заранее задуманным кон­цом—число должно быть четным или нечетным, кратным определенному числу и т.д.

В дошкольном и младшем школьном возрасте преобладают элементарные навязчивые движе­ния—навязчивые тики(подергивания отдельных групп мышц, чаще на лице), а также подергивания плечами, покашливание и пр. Как и все другие навязчивости, навязчивые движения могут наблю­даться не только в рамках ННС, но и при других заболеваниях в рамках неврозоподобных нарушений.

Кроме тиков наблюдаются также патологические привычные действия:

навязчивое кусание ногтей, выдергивание бровей, волос, ресниц (трихотилломания). К навязчивым эти действия относят только в том случае, если они переживаются ребенком как чуждые, неотвязные, болезненные, мешающие нор­мальной жизни.

Навязчивыми могут быть неприличныемысли, лезущие в голову в самые неподходящие момен­ты.

Невротические обсессиитесно связаны с фобия­ми, и рассмотренные два варианта выделяются чисто условно, по преимущественному звучанию фобий иди обсессии. В клинической картине ННС могут иметь место и астенические симптомы

(нару­шенный сон, раздражительная слабость, неперено­симость резких звуков, быстрая утомляемость, по­ниженная работоспособность).

Описано3этапа динамики навязчивых страхов (Н.М.Асатиани,1967),отражающие неблагоприят­ную динамику ННС. На 1-м этапе навязчивые страхи возникают только под действием травмиру­ющего фактора, на 2-м—и в ожидании психоген­ной ситуации; в этот период болезненные пережи­вания постепенно учащаются. На 3-м этапе фобии появляются и в нейтральной обстановке, возможны наплывы навязчивых представлений. В такие пери­оды больные предпочитают лежать, не общаются с окружающими. Возможны повышение АД, озноб, слезы, падение аппетита. Длятся такие состояния у подростков до нескольких часов и исчезают после сна.

При неблагоприятном течении ННС возможна генерализация страхов и усложнение ритуалов.

Имен­но в таких случаях необходима дифференциация диагноза с неврозоподобной вялотекущей шизоф­ренией.

Приводим две клинические иллюстрации ННС у ребенка и подростка.

Больной Н.,10лет. Мать обратилась к врачу с жалоба­ми на то, что сын повторяет слова собеседника и требует, чтобы родители повторяли свои ответы. Из анамнеза известно, что ребенок родился в синей асфиксии, в5месяцев перенес коклюш, в3года—тяжелую пневмонию. В до­школьном возрасте был сильно испуган сверстниками(3 мальчика выскочили с криком из темноты), послечего появилось заикание, которое через несколько недель пре­кратилось. За3месяца до обращения к врачу был свидете­лем избиения посторонней женщины. Был взволнован, испуган. Заикание возобновилось. Стал навязчиво пере­ставлять вещи, переспрашивал, требовал повторения отве­тов, заявлял, что в противном случае случится несчастье. Появилась невыносливость к шуму, утомляемость. Стал педантичным, стремился все задания переделывать по нескольку раз.

Охотно беседует с врачом, жалуется на снижение успева­емости, сказал, что в темноте «чего-то» боится и не может от этого избавиться. Навязчиво причмокивает губами. Все время переспрашивает и настаивает, чтобы врач повторял свои слова. При чтении повторяет строчки. После лечения стал меньше переспрашивать, успокоился, исчезло заикание.

В данном наблюдении у ребенка с резидуально-органической недостаточностью, соматически ос­лабленного на фоне психогении возникли множес­твенные проявления ННС, в структуре которого имели место навязчивые страхи, обсессии, тики.

Больной О.,14,5года. Был приведен к врачу с жалоба­ми на навязчивый страх болезни и смерти. Психически больных в семье не было. Отчим несправедлив и жесток к ребенку. Беременность у матери протекала с токсикозом. До5

лет перенес корь и краснуху в легкой форме. В7лет поступил в школу. Училсяпосредственно, быстро уставал. В возрасте11—13лет перенес3операции—аппендэктомию и дважды—резекцию кишечника в связи с непрохо­димостью. После операций в условиях продолжающегося психотравматизирования со стороны отчима стал испыты­вать навязчивый страх умереть, повторял, что скоро это обязательно случится.

Врачу подробно рассказал, как возник страх и что он не может от него избавиться. В связи с этим часто бывает подавлен. В последнее время страх смерти стал приступо­образным. Однажды на высоте приступа в звуках музыки по радио услышал слово «удавись». После лечения(2мес) страх исчез.

В данном наблюдении также имеется сочетание соматического неблагополучия и психической трав­мы. Последняя имеет сложный характер (острые переживания перед операцией и постоянная психотравмирующая обстановка в семье). Навязчивый страх умереть был тесно связан с ситуационными переживаниями. На высоте приступа страха возни­кла слуховая иллюзия, также отражавшая ситуа­цию.

Среди фобий, преимущественных для подрос­ткового возраста, особое место занимают два пси­хопатологических синдрома:

дисморфофобии и нерв­ная анорексия.

Знакомство с ними важно не только в связи с их частотой, но и с подчеркнутой возмож­ностью развития их в рамках хронических психи­ческих заболеваний.

ДИСМОРФОФОБИИ

В связи с особенностями их психопатологичес­кой структуры дисморфофобии относят или к ипо­хондрическим, или навязчивым, или к сверхцен­ным и бредовым расстройствам, поскольку их ос­новной радикал трактуется по-разному.

Важно отметить, что главным их содержанием являются фобии, которые могут носить и навязчи­вый, и сверхценный характер. При дисморфофобии имеет место патологическая убежденность либо в наличии у себя какого-либо физического недостат­ка (уродливые черты лица, строение тела), либо в распространении неприятных запахов. При этом больные опасаются, что окружающие замечают эти недостатки, обсуждают их и смеются. Для очерчен­ного синдрома типична триада признаков: идея физического недостатка, идеи отношения, подав­ленное настроение. Если речь идет о «распростра­нении запахов», имеют место телесные ощущения и обонятельные обманы восприятия.

Имеются данные, что дисморфофобии возника­ют в80%случаев в период пубертатного криза. В случаях, когда они приобретают бредовый харак­тер, предложено называть их дисморфоманией (М.В.Коркина,1965).

В связи с убежденностью в мнимом или силь­но преувеличенном дефекте больные фиксирова­ны на этих переживаниях, могут быть охвачены ими, начинают упорно добиваться косметических операций, лечения у дерматологов (пористость кожи, веснушки, облысение, чрезмерное оволосение), стоматологов («неправильный прикус», «кривые зубы»), эндокринологов («низкий рост», «недоразвитие грудных желез»), гинекологов и андрологов («неправильное строение половых органов»). Большая настойчивость в этом отноше­нии приводит к тому, что они «исправляют» свои «органы», но и после этого нередко возникают новые аналогичные страхи. Если больной направ­ляется врачом не к ожидаемому им специалисту, а к психиатру, происходит разочарование в «офици­альной медицине» и обращение к не всегда без­вредному самолечению (туго бинтуют грудь, «тор­чащие» уши, часами оттягивают или подпирают нос и пр.). Самолечение приводит к тому, что такие больные покрыты ссадинами, кровяными корочками, следами выщипанных волос, бровей, ресниц.

Подростки с дисморфофобией склонны к со­крытию своих болезненных переживаний (диссимуляция),в связи с чем важно знать два характерных симптома, которые могут быть выявлены у подрос­тка и которые свидетельствуют о болезненном ха­рактере его страхов. Это прежде всего симптом «зеркала»

(постоянное неотвязное разглядывание себя в зеркале с целью убедиться в наличии или отсутствии дефекта и попытаться подыскать По­ложение и поворот лица, скрывающие «уродство»). Зеркало носят с собой, вешают перед столом, чтобы «все время себя видеть».

Симптом «фотографии»—избегание фотогра­фирования, укрытие своих фотографий, чтобы ни­кто не мог зафиксировать свои «догадки об уродст­ве» больного.

Дисморфофобия чаще всего возникает у под­ростков с личностной акцентуацией по сензитивно-шизоидному, тревожно-мнительному или ис­терическому типам, является психогенно прово­цируемой (эндореактивной) реакцией, возникает вслед за соответствующим замечанием собесед­ника («убери свой нос»). Расстройства в целомьпарциальны, частичны, не снижают работоспо­собности, успешности в учебе, проявляются лишь в особенно значимых для больного ситуациях (в компаниях, перед свиданиями, при желании пон­равиться). С возрастом они могут сглаживаться самостоятельно, без лечения, но могут приобре­тать и затяжной характер.

Бредовый вариант дисморфофобии (дисморфомания) может лежать в основе нервной анорексии, возникать при малопрогредиентной шизофрении. В этих случаях дисморфомания, может быть стой­кой. С годами борьба с мнимыми дефектами ста­новится чуть ли не содержанием жизни. При этом имеет место тенденция к расширению круга дис-морфоманических переживаний. Нарастают лич­ностные изменения (сочетание ранимости с холод­ностью, стойкие тревожных депрессии с суици­дальными поступками, сензитивный бред отношения—больные замечают, что все на них обращают внимание, замечают их дефекты, дела­ют двусмысленные намеки, относящиеся к мни­мому уродству). Позже эти переживания начина­ют сопровождаться идеями о неизлечимости бо­лезни или о наличии «унизительной» болезни (сифилис).

Примером подростковой дисморфофобии может служить следующее наблюдение.

Больной К.,18лет, пришел на прием после консульта­ции у хирурга-стоматолога с жалобами на «искривление носа». Считает свой приход к психиатру бессмысленным, так как нуждается в помощи хирурга. Однажды его стукну­ли кулаком по носу «хулиганы». Был большой отек, а потом «нос изменился», «стал проваливаться», «как при сифилисе». Нос у К. вздернутый, переносица невысокая, но дефектов незаметно.

К. из хорошей семьи, рос и развивался правильно. До болезни был общительным, имел много друзей, увлекаются спортом (футболом). После того как он заметил изменения своего носа, испугался, стал бояться дальнейшей деформа­ции, зафиксировался страх, что теперь он урод, не сможет жениться, все будут сторониться его. Все же оставалась надежда, что нос «выправится». Больной стал все время рассматривать свой нос в зеркале, обзавелся круглым ма­леньким зеркалом, не расставался с ним. Улучшений не замечал, появилось подавленное настроение. Был охвачен этими переживаниями, потерял интерес к окружающему, с большим трудом окончил среднюю школу. Чтобы никто не заметил его «позора», стал перевязывать лицо так, чтобы скрыть нос, «нахлобучивал на нос» шапку. Однажды даже стукнул по носу «железякой»—хотел, чтобы отек скрыл дефект. Очень боялся, что его разлюбит подружка, считал, что родители «все видели», но «не подавали вида». Целый год мучился, а затем «поехал оперироваться».

Больной убеждению не поддается, уверен, что теперь «из-за носа» «жизнь пошла наперекосяк». Показывал для сравнения две свои карточки в профиль: до и после травмы. Доказывал «качественную разницу». Проведенная длительная психотерапия и лечение оказали действие лишь частично. Полной уверенности, что «все в порядке» не возникло. Улучшение оказалось неполным и, по-видимому, будут рецидивы.

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ

Нервная анорексия—это прогрессирующее са­моограничение в еде при снижении аппетита с целью похудения в связи со сверхценным или навязчивым страхом располнеть и убежденностью в чрезмерном весе. Нервная анорексия занимает про­межуточное положение между неврозами и психо­соматическими расстройствами. Встречается пре­имущественно у девочек в подростковом возрасте.

Характерна триада признаков: отказ от еды, значительное похудание, аменорея. При нерезко выраженной анорексии речь идет о подростковом, психологически понятном, хотя и обостренном, интересе к своей внешности, недовольстве ею, болезненной чувствительности к оценке со сторо­ны, опасениях по поводу своей непривлекательнос­ти. Чрезмерная полнота ассоциируется в сознании подростка с неповоротливостью, отсутствием изя­щества, что может служить поводом для насмешек.

Определяющим в формировании синдрома яв­ляется страх несоответствия своему воображаемому или реальному идеалу. Пусковым механизмом ста­новится неосторожное замечание педагогов, роди­телей, сверстников, воспринимаемое в силу лич­ностной ранимости как особо значимое. Нередко нервная анорексия сопровождается депрессивным настроением, которое бывает маскированным. Если отказ от пищи частичный (например, исключаются высококалорийные продукты), резкого и стойкого похудания не отмечается. Однако это может быть начальным этапом, сменяющимся полным отказом от пищи, вызыванием рвоты, приемом слабитель­ных, изнурительными физическими нагрузками. В тяжелых случаях развивается алиментарная дистро­фия. Лицо становится бледным, подкожная жиро­вая клетчатка исчезает, тургор кожи резко умень­шается, появляются сухость, Шелушение, живот становится впалым, изо рта запах ацетона. Наруша­ется менструальный цикл.

Случаи спонтанного выздоровления являются казуистическими. В4—30%наблюдений это состо­яние заканчивается летально, при длительном те­чении высок риск самоубийства.

Распознавание болезни крайне затруднительно, так как подростки тщательно скрывают отказ от пищи. Больных месяцами водят по разным врачеб­ным кабинетам в поисках источника истощения. Некоторым совершенно необоснованно проводят курсы гормональной терапии.

В МКБ-10 указаны признаки, определяющие достоверность диагноза:

сохранение веса тела на уровне ниже ожидаемо­го на15%или индекс Кветелена (соотношение веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах) составляет17,5или менее;

потерю веса вызывает сам пациент, избегая пищи и применяя один из способов избавления от нее (рвота, слабительные, диуретики и пр.);

ужас перед ожирением сохраняется в виде глу­боко укоренившейся сверхценной идеи; имеет место аменорея или потеря половой по­тенции;

при возникновении в препубертатном периоде (10—11

лет) начало пубертата задерживается или даже не наступает; при выздоровлении пубертация возобновляется.

При шизофрении анорексия сопровождается следующими признаками:

• нежелание есть превращается в невозможность принятия пищи (насильственная потребность вызывания рвоты после еды из-за появления непереносимого чувства переполненности же­лудка);

• появление вялой и витальной депрессии с по­давлением жизненно важных соматических фун­кций (голод, жажда, сексуальная неудовлетво­ренность);

• тревожная подозрительность, нарастание ипо­хондрической симптоматики, неряшливость в одежде, нарушение критики. Нередко возникают приступы ажитации и аг­рессивности.

Для иллюстрации нервной (непроцессуальной) анорексии приводим следующее наблюдение.

Больная С.,16лет, из очень конфликтной семьи. В грудном возрасте перенесла тяжелую диспепсию, в до­школьном—корь, паротит, ветряную оспу. В периоды после инфекций на некоторое время теряла аппетит, худе­ла. Была общительной, любила групповые игры, но отли­чалась обидчивостью, ранимостью, конфликтовала с деть­ми. Училась в школе хорошо, дружила с двумя девочками из класса. Одну из них часто ставили в пример как «изящную», женственную. Это вызывало зависть у С. При­мерно с13лет стала прислушиваться к похвалам матери в адрес ее подруги, оценивала свои физические данные, сравнивала. Постепенно сложилось убеждение, что она физически ущербна, слишком неповоротлива, толста. Смот­релась в зеркало, старалась больше двигаться. Как-то под­руга заметила вскользь, что ей «надо бы немного постройнеть». Мысли о своем несовершенстве зафиксировались. Стала фантазировать, представлять себя худой, стройной, пользующейся успехом у мальчиков. В15лет стала ограни­чивать себя в еде, крутила «хула-хуп». Перестала есть сахар, масло, хлеб, вторые блюда. Через несколько месяцев поху­дела. Упорно соблюдала диету, стала ощущать слабость, утомляемость. Изменился характер—появились вспыльчи­вость, раздражительность. После тяжелого гриппа похудела настолько, что была помещена в терапевтическое отделе­ние, где отмечались истощение (вес40кг при росте160 см), вялость, бездеятельность. За время пребывания в боль­нице, несмотря на то что больная ела немного и часто выбрасывала пищу, поправилась на 1,5кг. Ее выписали, посчитав, что она перенесла диэнцефальный криз. После выписки решила снова снизить вес и отказывала себе во всем, хота есть очень хотелось. Боязнь показаться паяной была так сильна, что она не надевала «толстой» одежды. На фоне частичного голодания и похудания появились зяб­кость, запоры, плохое настроение. Только после угроз родителей положить ее в больницу начинала есть лучше. Летом, предоставленная себе, опять похудела. В 9-м классе училась слабо—не хватало сил. Худела, появились боли в желудке после приема пищи. Менструации прекратились. Снова была стационирована, на этот раз в психиатричес­кую больницу.

Правильный психотерапевтический подход, общеукреп-ляющие средства, витамины, антидепрессанты привели к сдвигу в лучшую сторону. За3месяца девочка поправилась на6кг, изменились ее взгляды, стала адекватно рассуждать о своем будущем.

Последующая динамика состояния положитель­ная, с полной нормализацией.

В приведенном наблюдении мы имеем дело с непроцессуальной нервной анорексией, развившей­ся в рамках пограничных состоянии и содержащей все признаки болезненного состояния. У девочки в пубертатном возрасте сначала возникают явления сверхценной дисморфофобии, а затем—нервной анорексии. Неблагоприятная динамика, имевшая место в начале заболевания, была прервана тера­певтическими мерами.

АСТЕНИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ

(Термин «невроз» выделенW.Cullen(1776)

(НЕВРАСТЕНИЯ

(Термин введен А.Крейндлером(1963))

Выделяют реактивную неврастению, невроз пе­реутомления, информационный невроз (по М.М.Хананашвили). Клинически все три формы идентич­ны. В детском возрасте встречается только психо­генная форма, в подростковом реактивная неврастения преобладает, но наблюдается и не­врастения переутомления (как вариант «школьного невроза»).

Астенический невроз чаще всего возникает на «почве» невропатии, ранней церебральной резидуально-органической недостаточности, у лиц из группы «тормозимых» со слабым типом нервной системы, у детей, ослабленных тяжелыми сомати­ческими или психогенными заболеваниями (вклю­чая туберкулез, сепсис и пр.), перенесших острые шоковые психозы или затяжные реактивные состо­яния. В случаях психогений и при отсутствии лич­ностной аномальности астенический невроз бывает кратковременным. Самый ранний возраст, в кото­ром описана неврастения, составляет2года.

При описании динамики становления астени­ческого невроза выделяют

преневротическую ста­дию, которая представлена обычно соматогенной астенизацией, «предневрозным» характером по астени­ческому типу, кратковременными астеническими реакциями.

В ней уже заложена готовность к разви­тию болезненного состояния. В это время ребенок пассивен, робок, неуверен в себе, не пытается преодолевать какие-либо трудности, несамостояте­лен. Его внушаемость и подчиняемость очень вели­ки и определяют на этом этапе согласие со всем, что бы его ни заставляли делать. Однако исполняет любое задание он плохо.

Начало клинически очерченного астенического невроза относится к периоду, близкому к психоген­ной травме. Роль последней в детском возрасте далеко не всегда исполняют сверхсильные «удары судьбы». На фоне описанной выше «почвы» и при возрастной неразвитости интеллекта и критики любой значимый для ребенка факт может стать травмирующим (помещение в детское учреждение, пропажа любимой собачки и пр.).

Внутренний конфликт в этих случаях проявля­ется в непреодолимом противоречии «надо» и «не могу», «хочу» и «не могу». Он связан с тем, что желания у астеника такие же, как и у любого нормального ребенка, а энергетический психофи­зический потенциал значительно ослаблен. Поэто­му такой ребенок обычно защищается попытками избавиться от любых нагрузок, являющихся для него перегрузками. Ему легче, если его будут счи­тать больным. Поэтому он склонен искать помощи, сочувствия, лишь бы его оставили в покое.

В клинической картине астенического невроза на первом местепоэтому оказываются повышенная истощаемость, утомляемость и раздражительная сла­бость.

Последняя проявляется как реакция ребенка на непосильные требования окружающих в виде вспышек раздражения с последующими слезами и раскаянием.

Наряду с утомляемостью и истощаемостью пос­ле интеллектуальных и нервно-психических нагру­зок отмечается быстрое после начала любой дея­тельности снижение продуктивности (интенсивнос­ти и качества), неспособность ‘к длительному сосредоточению, отвлекаемость. Характерны тензионные (сдавливающие) головные боли с ощущени­ем стягивающей голову каски («каска неврастени­ка»), нарастающие по мере утяжеления и сопро­вождающиеся головокружением, озабоченностью своим неблагополучием. В такие периоды отмеча­ются безрадостное настроение, подавленность и тревожность.

Возможно присоединение разнообразных навяз­чивостей, но они никогда не занимают ведущего положения и обычно кратковременны. Отмечаются также нарушения сна с трудностью засыпания, гиперсомния (излишняя сонливость), пробуждение с чувством разбитости, вялости, неспособности сра­зу включиться в какие-либо занятия. Такие дети «приходят в себя» только к середине учебного дня, а к концу уроков они опять выглядят и чувствуют себя переутомленными, всегда нуждаются в днев­ном сне.

Всем перечисленным симптомам обычно сопут­ствуют явления вегетодистонии по гипотоническо­му типу, с потливостью, холодными кистями и стопами, сердцебиениями, болями в животе. У та­ких детей часты нарушения кишечной перистальти­ки, спазмы пищевода, разных протоков кишечника. Нарушения функций внутренних органов (соматизированные неврозы) помогают ребенку убегать от трудностей. От него ничего не требуют, его опека­ют, жалеют. Некоторые авторы даже считают ха­рактерным для астенических невротиков «бегство в болезнь». Старшие дети и подростки с неврастенией слывут слабыми, незаметными, но все знают, что не­ожиданно они могут «напрячь свои силы» и в каком-то рывке сделать то, что непосильно способ­ным ученикам. Они замкнуты, но жаждут общения, нерешительны, но честолюбивы, ранимы. Часто и много фантазируют, но никто не знает, как им хочется стать героем, сверхчеловеком, душой об­щества.

ИСТЕРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ

Истерия—самая многоликая форма психичес­кой патологии. Среди ее клинических форм выде­ляют истерический психоз, истерический невроз, истерическую психопатию (Н.И.Фелинская,1953; В.Я.Семке,1994,и др.). Все они тесно связаны между собой не только клинически, но, что самое важное, механизмами возникновения и развития (механизмы внушения-самовнушения, вытеснения, бегства в болезнь, истерической фиксации). Имен­но наличие единых механизмов определяет лег­кость перехода одних форм истерии в другие. Ука­занные механизмы определяют и чрезвычайное раз­нообразие истерических проявлений. Еще в1685г. Сиденгам писал, что «истерия—это Протей, кото­рый может принимать бесконечное множество раз­личных форм, хамелеон, который беспрестанно меняет свои цвета». Истерия может внешне прояв­ляться как соматическое, неврологическое и другие заболевания, в связи с чем Ж.Бабинский называл ее великой симулянткой. Она находится в тесной причинной зависимости от психогенных влияний, но для своего развития требует определенной лич­ностной структуры (истерический характер).

В известной работе «Об истерии»(1932) И.П.Павлов указывал, что истерия возникает у людей слабого, нервного, художественного типов, неуравновешенных, отличающихся чрезмерно жи­вым воображением, склонных к возникновению охранительного торможения. При неблагоприятных психических воздействиях у них легко развиваются чрезвычайно аффективно окрашенные представления и опасения, фиксирующиеся благодаря внуша­емости и самовнушаемости. Для реализации исте­рических механизмов очень большое значение име­ет дисгармонический инфантилизм, характерный для этих личностей.

Истерический характер

включает в себя целый ряд специфических личностных особенностей:

суг­гестию и аутосуггестию (внушаемость и самовнуша­емость), стремление казаться больше, чем есть на самом деле, и во что бы то ни стало обратить на себя внимание, жажду признания, выраженный эго­центризм, отсутствие объективной правды по отно­шению как к себе, {пак и к другим, демонстративность, театральность, жеманство, позерство, стремление вжиться в любую, выдуманную самим больным, роль, «игру в жизнь», «соломенный огонь чувств».

Характерологический истерические осо­бенности отличаются яркостью, выпуклостью. Та­кие лица выделяются экстравагантностью во всем (в одежде, манере держаться, говорить, действо­вать). Наклонность к пафосу, патетике, драматиза­ции переживаний, к афишированию всего, что может обратить на себя внимание, легкость смены настроений, симпатий-антипатий, увлечений, аван­тюризм во всех начинаниях, стремление «не быть», а «казаться» исключительной личностью составля­ют основные особенности истерического характера. Невозможность утвердиться в качестве лидера лег­ко заменяется попыткой произвести впечатление «казанской сироты», вызвать сочувствие, сострада­ние, жалость. При этом случайное достижение цели (не пустили в школу, потому что кашлял) фиксиру­ет связь симптома и нужного эффекта и закрепля­ется как истерический симптом (в школу не хочет­ся—возникает кашель—освобождение получе­но). Варианты, когда ребенок бессознательно обнаруживает связь между болезнью и освобожде­нием от неугодного занятия (или получения того, что хотелось), включают всю возможную симптома­тологию. Ребенок испытал острый страх, зажмурил­ся, закричал. Затем был обласкан, получил прият­ные подарки. В следующий раз возникает внезап­ное зажмуривание (блефароспазм), ребенок не может разомкнуть глаз, он «тяжело болен». Вокруг паника, внимание сосредоточено на ребенке. Он достиг малыми средствами желаемого (это его сверхцель). По такому же механизму может разви­ваться недержание или задержка мочи (главное, что привлекает внимание родителей) и другие истеро-невротические симптомы.

Истерический тип реагирования может наблю­даться у лиц с разными типами личности, но, естественно, наиболее отчетливо он проявляется при истерическом характере. Истерические формы реагирования особенно легко возникают в детском и подростковом возрасте и более всего

—

в пери­оды возрастных кризов. Считается, что истерия встречается у детей намного чаще, чем у взрослых, а это значит, что с годами она может сглаживаться. Это же дало основание ряду авторов считать, что прогноз детской истерии благоприятен.

В преневротической стадии истероневротические симптомы отличаются большой динамичностью и проявляются либо отдельными симптомами (мо­носимптомы), либо, что чаще, в калейдоскопичес­ком переплетении с многообразными вегетососудистыми, сенсомоторными и двигательными нару­шениями. На этом этапе речь идет еще не о неврозе, а о невротических реакциях.

Среди наиболее частых невротических рас­стройств

в период первого возрастного криза

встреча­ются приступы удушья, нервная рвота, гиперкине­зы, истерические аффективные припадки, заикание и мутизм, энурез и энкопрез. Основным двигателем такого реагирования является желание ребенка при­влечь к себе внимание родителей, утраченное в результате вынужденной разлуки или других психо­генных детских переживаний. Если ситуация не разрешается, невротические симптомы и трудности поведения нарастают.

В период второго возрастного криза

чаще всего наблюдаются расстройства сна, рвота, трихотилломания, нарушение речевых функций (заикание, частичный мутизм, афония

—

исчезновение голо­са), гиперкинезы (дрожь, тики, хореоформные приступы), наклонность к истерическому фантази­рованию.

Учащение истероневротического реагирования отмечается и

в период пубертатного криза,

для которого характерным становится конфликт между желанием и возможностями личности, стремлением к лидерству и внушаемостью. В подростковом воз­расте наиболее отчетливой становится также тен­денция к иррадиации психического в соматическую сферу (запоры, поносы, метеоризм, отрыжки, рво­ты, ишурия

—

задержка мочи из-за спазма сфин­ктеров, нарушения ритма сердца, психогенный ка­шель, истерические припадки, аменорея, имитация картины «геморрагических» проявлений

—

неожи­данные обширные и множественные кровоизлия­ния под кожей, таинственные ознобы и «подскоки» температуры, «остановки» сердца и дыхания). Все это сопровождается яркостью эмоциональных про­явлений, криками о помощи, становление факта истерической природы этих явлений, а значит, отсутствие «смертельной опасности», часто вызыва­ет у больных всплески ярости, протеста. Очень часты усиленный дермографизм, отеки, цианоз, повышенная потливость.

Неврологические симптомы, как и соматичес­кие, чаще возникают при наличии «слабых мест», перенесенных заболеваний (например, после забо­левания суставов

—

параличи, после перенесенной в прошлом контузии—мутизм и т.п.).

Частыми «неврологическими» симптомами яв­ляются анестезии, гипостезии, гипералгизии, кото­рые располагаются не по зонам иннервации, а в соответствии с бытующими представлениями о гра­ницах отдельных частей тела (например, «истери­ческие перчатки», «чулки»). На стороне поражения чувствительности нередко отмечаются слепота, глу­хота, потеря вкуса, чего клинически быть не может ни при какой локализации процесса.

Сужение поля зрения или даже слепота нередко сочетаются у больного с возможностью свободно передвигаться, а фотореакция зрачков оказывается не нарушенной. Больные могут жаловаться и на параличи, местные мышечные контрактуры (кривошея, блефароспазм). Эти явления обычно исчезают во сне. Характерна астазия-абазия (больные в ле­жачем положении могут двигать руками и ногами, но не в состоянии ходить и стоять), часто отмеча­ются отсутствие глоточного рефлекса и анестезия мягкого неба. Учитывая именно это свойство (лег­кость перехода психических симптомов в сомати­ческие), ученые все чаще заменяют термин «исте­рические расстройства» понятием «конверсионные диссоциативные расстройства» (МКБ-10). Начало этому было положено еще в прошлом веке

(P.Briquet,1859)и названо по автору синдромом Брике. Для этого синдрома характерны множественность симптомов соматизированного типа, их повторяе­мость. Больные невероятно ловко добиваются вы­зова врача, госпитализации и даже оперативного вмешательства (синдром Мюнхгаузена). За этими синдромами нередко стоит значительное психичес­кое расстройство.

В последних работах вновь стали выделяться истероневротические состояния (Д.Н.Оудсхоорн, 1993),которые описывались еще в прошлом веке:

Психогенная амнезия: внезапная неспособность припоминать важные события без предшествую­щих нарушений сознания и памяти.

Психогенная фуга: бесцельные скитания в со­стоянии суженного сознания с последующей амнезией таких периодов. Внешне поведение остается упорядоченным, и окружающие могут ничего не заметить, но сам подросток не узнает некоторых знакомых или родственников.

Обычно такие состояния возникают внезапно в ответ на травмирующие ситуации в школе или дома. Отграничение истерических фуг от органи­ческих затруднено тем более, что в анамнезе у таких лиц часто (до40%)отмечаются черепно-мозговые травмы, хотя и без особых последствий.

3.Множественная личность: истерическая лич­ность периодически начинает жить как бы дру­гой жизнью. Различия при этом столь значи­тельны, что выделяют личности А, Б, В и пр. Личность А не знает о существовании других личностей (Б и В) или знает о существовании Б, а последняя ничего не знает об А.

4.Множественные деперсонализации, когда исте­ричный подросток все время чувствует себя по-разному измененным. Это мешает адаптации.

5.Эпидемическая истерия: групповая имитация поведения лидера. Может иметь место в рефе­рентных группах, в религиозных сектах, в шко­ле. Если во главе оказывается душевнобольной, имитируются и психические расстройства, легко проходящие при изоляции.

6.Истерические, психогенные или псевдоэпилеп­тические припадки. Существует целый перечень дифференциально-диагностических признаков для отграничения от эпилепсии. Примером истероневротического расстройства в детском и подростковом возрасте может служить следующее наблюдение,

Больная М.,18лет. Рано лишилось родителей, воспи­тывалась старшим братом, мягким, добрым человеком. В раннем детстве перенесла много детских инфекций (корь, скарлатина, дифтерия, краснуха, коклюш). Росла болезнен­ным, капризным ребенком. Интеллектуально развивалась хорошо, но была крайне впечатлительна, ранима. Она постоянно что-то просила или требовала от брата, не успокаивалась, пока не получала желаемого. В возрасте2 лет потребовала, чтобы брат нес ее на руках, он отказался, считая, что постоянным потаканием только балует ее. В ответ М. упала, посинела, «закатилась», были судороги конечностей, изгибалась дугой. Брат взял ее на руки, после чего сразу все прошло. С тех пор каждый раз при неиспол­нении ее желаний возникали подобные приступы. В воз­расте3,5года, после того как брат впервые «отшлепал» ее за «вранье», она упала,3дня лежала в постели, не могла подняться, ходить. Вызванный врач пожалел девочку, отру­гал брата, М. была довольна, и в дальнейшем при непри­ятностях у нее возникали «параличи» ног, которые «обхо­дились» после длительной психотерапии.

Росла М. очень живой, впечатлительной, рано научи­лась читать. Постоянно стремилась произвести на окружа­ющих «неотразимое» впечатление. Для этого заучивала сти­хи, песни, танцы, нередко сама придумывала истории, в которых была главным героем. Очень старалась понравить­ся одноклассникам, но ее «почему-то не очень жаловали». На уроках с трудом досиживала до конца занятий, уставала, начинала болеть голова. Придумывала разные причины, чтобы ее отпустили с занятий. Подражала манерам актрис, заучивала звучные, малопонятные слова, очень много зани­малась своей внешностью. В 7-м классе стала особенно остро переживать свое одиночество (окружающие «не по­нимали», «не любили»). Несмотря на все ее попытки заинтересовать окружающих собой, оставалась одна. На обиды, неприятности стала реагировать не только «истери­ками», но и фантазированием. Представляла себя шпион­кой, выполняющей «особое задание», действовала в соот­ветствии с вымыслами. Описывает это так. В первый день после конфликта чувствовала себя униженной, несчастной, настроение становилось тоскливым. Не могла найти себе места, чувствовала, что с ней происходит что-то неладное: не могла сосредоточиться, отпрашивалась с уроков. Бродя по улицам одна, погружалась в «грезы», что-то писала, куда-то звонила. Потом об этих периодах помнила не все. Иногда даже знакомые казались незнакомыми. Потом на­ступают момент, когда чувствовала сильную усталость, от­вращение к себе, рыдала, задыхалась от ощущения «комка в горле». Начинала понимать «бессмысленность своего су­ществования среди честных людей» и совершала попытку самоубийства. Принимала снотворное «в огромных коли­чествах», падала, «отравленная индусским ядом», в много­людных местах или у отделении милиции с запиской в руке, что она не может больше жить, оставаясь шпионкой. Так повторялось много раз. Оказавшись в больнице, она много и с рыданиями рассказывала о своей шпионской деятельности, бичевала себя, искала сочувствия. Внимание и лечение быстро приводили ее в норму. В последний раз она была обнаружена в бессознательном состоянии и побы­вала в реанимации. Позже выяснилось, что она надеялась быть «найденной раньше». В больнице все время была взволнованной, экзальтированной, рисовалась, позировала. В своих рассказах о себе «накручивала» столько приключе­ний, что ей быстро переставали верить. При попытке разъяснить ей неправильность ее позиции у нее возникали истерические реакции—то со рвотой, то с онемением «кончиков пальцев», то с болями «во всех органах».

Длительное психотерапевтическое и медикаментозное лечение на время нормализовало ее высказывания и пове­дение.

В приведенном наблюдении мы имеем дело с истерической, соматически ослабленной личностью, у которой с самого детства стали возникать истероневротические реакции разной клинической фор­мы, но в большинстве случаев

—

по типу конвер­сионных соматизированных проявлений. В пубертатном возрасте клиническая картина усложнилась, присоединился ритуал психогенного защитного фантазирования с последующей демонстративной попыткой покончить жизнь самоубийством. Пос­ледняя, однако, не носила серьезного характера, и только «нерассчитанная просрочка» чуть не оказа­лась для больной роковой. Независимо от клини­ческой формы все невротические проявления были подчинены одной цели

—

добиться признания. На всех этапах становления истерического невроза отмечалась тесная связь с психогенными воздей­ствиями, обратимость, зависимость от особеннос­тей истерического характера. При неблагоприятной динамике все более отчетливыми становятся при­ступы невротической депрессии, происходит гене­рализация невротической симптоматики (включая навязчивости, фобии, патологическое фантазирова­ние).

За последнюю половину века истероневротические расстройства подверглись определенным изме­нениям (патоморфозу) в основном за счет редукции истерических припадков, резкого возрастания соматизированных расстройств и затяжного течения с переходом в невротическое развитие.

ГЛАВА 6. ЛЕЧЕНИЕ ПСИХОГЕННЫХ РАССТРОЙСТВ. ПСИХОТЕРАПИЯ, ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ

Детско-подростковая психотерапия в России все еще переживает стадию затянувшегося детства, не может преодолеть психологических барьеров, воз­двигнутых в свое время государственной политикой (негативное отношение к педологии

—

науке о ребенке, созданной В.М.Бехтеревым, и учению З.Фрейда). Указанные обстоятельства, естественно, не способствовали научным исследованиям в об­ласти детской и подростковой психотерапии и пре­пятствовали широкому внедрению накопленных в отечественной и зарубежной науке психотерапевти­ческих знаний. До сих пор каждый детский психо­терапевт вынужден «на свой вкус» адаптировать существующие методы психотерапии к возрасту и заниматься поисками новых психотерапевтических методик, учитывающих уровень психического раз­вития и особенности психического состояния ре­бенка.

Психотерапия (в переводе с греческого «лечение душой», «душевное лечение») означает применение разных методов психического воздействия с лечеб­ной или профилактической целью.

Психогении—эта та область психических рас­стройств, при которых психотерапия является на­иболее показанной и эффективной, особенно если она применяется вовремя, на ранних стадиях забо­левания, и проводится грамотно, т.е. специалиста­ми.

Для правильного представления о возрастном своеобразии психотерапии выделено6уровней дет­ских и подростковых проблем.

Отсутствует безопасность существования— внешний мир «не несет ни семье, ни ребенку надежной защиты».

Семья не обеспечивает безопасности ребенку, нужного направления в его развитии, коррекции и положительных примеров преодоления стрес­са.

Ребенок или подросток не приобрел умения ориентироваться в обществе и справляться с различными проблемами

Ребенок находится в конфликте с самим собой, полон устрашающих мыслей и побуждений, имеет отрицательное представление о себе и тревожное—о мире.

Регуляторные личностные механизмы недоста­точны. Ребенок легко впадает в панику или становится агрессивным.

Вследствие нарушенного развития (чаше при органических поражениях) искажены механиз­мы нейрофизиологической регуляции. При выборе методов лечения следует учитывать следующее:

• нозологическая диагностика, необходимая в лю­бом случае, важна также для решения вопроса о целесообразности применения психотерапии. Иными словами, важно знать качественную ха­рактеристику заболевания и уровень психичес­ких расстройств (психотический, невротичес­кий);

• для выбора психотерапевтического метода необ­ходима синдромологическая квалификация;

• уровень психического развития ребенка опреде­ляется не только фактическим возрастом, но и соответствием психического развития паспор­тному возрасту;

• этап онтогенетического развития (моторный, сенсомоторный, аффективный, идеаторный) и уровень патологического реагирования (сомато-вегетативный, психомоторный, аффективный, эмоционально-идеаторный);

• тип личности или личностной аномальности;

• уровень и качество социализации личности, на­личие педагогической запущенности, а также условия жизни и воспитания ребенка;

• имеющиеся у ребенка психологические установ­ки, особенно те, которые препятствуют форми­рованию внутренних конфликтов; это помогает уточнению механизмов развития психогений и целенаправленному их устранению;

• структурную и динамическую характеристику возрастной психологии (это необходимо для вы­бора правильного подхода к пациенту, налажи­вания контакта);

• важно знать, имеем мы дело с ребенком, пере­живающим возрастной криз, или он находится в так называемой спокойной фазе;

• абсолютно необходимо установить доверитель­ные отношения с ребенком, завоевать у него авторитет, создать ощущение готовности к ис­поведи, к обсуждению своих проблем;

• родители, воспитатели должны знать о пробле­мах, тревожащих ребенка и мешающих его со­циальной адаптации, так как их осведомлен­ность определяет эффективность психотерапии.

Существующее представление о невозможности проведения психотерапии у детей до10лет и рациональной психотерапии у детей неоправдано. Хорошо известно, что гипнотическое воздействие осуществляется на неосознаваемом уровне. Глубо­кое знание детской психологии поможет выбрать тип гипнотизации в соответствии с уровнем разви­тия. Хорошо известны часто неосознаваемые пси­хотерапевтические приемы матери, которая помо­гает малолетнему ребенку уснуть или успокоиться после пережитого стресса ритмическим напевом, поглаживанием, покачиванием.

Условность критерия возраста, используемого в качестве единственного показателя «разумения» и критических способностей, видна хотя бы из того, что некоторые дети уже в12—13лет оказываются студентами вузов, а другие в18лет не могут преодолеть требований начальной школы. Учиты­вая частоту соматизирования психогенных рас­стройств в детском и подростковом возрасте, необ­ходимо научиться изучать преморбид и клиничес­кую картину в целом, а не констатировать отдельные соматические симптомы. Это тем более необходимо, что многие соматические заболевания у детей и подростков сопровождаются вторичными психическими нарушениями, природа которых мо­жет быть двоякой: они могут быть соматогенными в узком смысле, но могут быть и психогенными (например, явления госпитализма у длительно со­матически болеющих детей или психогенные реак­ции на свою ущербность в связи с соматическим заболеванием). Психотерапевтическое лечение в таких случаях давно и хорошо известно, снятие психических наслоений помогает ослабить и телес­ный недуг.

Психотерапию нельзя противопоставлять меди­каментозному лечению. Именно комплексное воз­действие с правильным подбором методов, что воз­можно только при учете перечисленных выше пре­имуществ, может дать наилучший терапевтический эффект.

Психотерапия должна быть .направлена не толь­ко на ребенка, но и на его окружение, на тех взрослых, которые занимаются его воспитанием, лечением и обучением. Трудно ожидать высокого и стойкого терапевтического эффекта, если после окончания лечения ребенок вновь вынужден нахо­диться в ситуации, оказавшейся для него патоген­ной (массивная дидактогения в школе, тяжелая семья, фрустрирующие переживания в связи с со­циальной изоляцией в соматическом стационаре). Небезызвестно, что большинство детей, нуждаю­щихся в психотерапевтической помощи, являются выходцами из семей алкоголиков и деградантов.

Психотерапию условно делят на общую, част­ную и специальную.

Общая психотерапия—это принципы милосердия, сострадания во врачебном подходе к больному. Ее основу составляют медицинская психология, этика, деонтология, лечебная педагогика, психогигиена и психопрофилактика.

Частная психотерапия—это методы психотера­певтического воздействия: рациональная, косвен­ная, гипносуггестивная, коллективно-групповая, семейная, внушение наяву, аутогенная тренировка, имаготерапия, психофизическая гимнастика и др. У каждого метода имеются свои приемы и модифика­ции.

Специальная психотерапия—лечение опреде­ленных заболеваний.

Психотерапия начинается с установления кон­такта с больным и его родными. Далее следует подготовка к лечению, создание оптимальной пси­хогигиенической атмосферы, формирование у больного психологической установки на выполне­ние врачебных назначений, определение режима жизни и питания.

Затем—работа по коррекции характерологи­ческих нарушений и устранение вредных привычек, обучение адекватным способам психологической защиты, оптимальным приемам дезактуализации дистрессовых факторов, конфликтных ситуаций. И, наконец, начинается этиопатогенетическая психо-и фармакотерапия психогенных расстройств.

Основными задачами психотерапии являются обнаружение и устранение причин и условий травматизирования ребенка, поиск оптимальных мето­дов перевоспитания, преодоления у ребенка непра­вильного отношения к себе (неуверенность, зани­женная самооценка, чувство собственной несостоятельности, несформированность чувства своего достоинства, независимости суждений и пр.).

За рубежом наибольшее развитие получили три направления психотерапии:

1)психоаналитическое (психодинамическое, динамическое)

—психоана­лиз З.Фрейда и его последователей, индивидуаль­ная психология А.Адлера, аналитическая психоло­гия К. Юнга, неофрейдизм К.Хорнея, Е.Фрома, Х.С.Селивана;

2)бихевиористское направление Х.Айзенка, И.Вольпе;

3)экзистенциально-гуманис­тическое направление

—недирективная психотерапия К.Роджерса, гештальт-терапия, логотерапия В.Франкла и др.

В рамках каждого из этих направлений форми­руются варианты методов, форм, приемов, только отчасти отличающихся от основных, перечислен­ных выше.

Психоанализ

применяется в отношении лиц, склонных к самосозерцанию, самоанализу, с невро­тическими состояниями. Игра детей и их взаимо­действие с психотерапевтом интерпретируются, что­бы вскрыть внутренние конфликты и невротичес­кие комплексы ребенка и преодолеть их.

Старших подростков побуждают к свободным ассоциациям и сообщению о своих снах. Все это также интерпретируется по определенным схемам.

Психодинамическая терапия

применяется и ин­дивидуально, и для работы с супружескими парами при наличии широкого спектра непсихотической симптоматики. Терапия малодирективна. Психоте­рапевт занимается поиском внутренних конфлик­тов, психотравмирующих переживаний, лежащих в основе психических и психосоматических рас­стройств. Материал интерпретируется, устанавли­ваются связи с прошлыми событиями, анализиру­ются отношения с родителями, братьями, сестрами.

Этот метод основан на детально разработанной теории психоанализа. Эффективность его ниже, чем при поведенческой терапии.

Терапия, ориентированная на пациента.

Метод разработан К.Роджерсом и изначально назывался «недирективной» терапией, так как мысли и выска­зывания больного не направляются терапевтом. Все, что говорит пациент, не интерпретируется врачом, а только зеркально им отображается.

Преимущество этой терапии в том, что пациент встречает доброжелательного и понимающего слу­шателя, который не дает неприятных комментариев и советов. Недостатки терапии

—в ее неспецифич­ности, пациент сам решает, что ему говорить или делать.

Рациональная психотерапия

более всего нужна как подготавливающая к другим методам психоте­рапевтического воздействия. Этот метод убеждения, разъяснения, отвлечения адресуется к логи­ческому мышлению пациента.

Аутогенная тренировка

наиболее показана при неврастении, нарушениях сна, тревоге и страхах, нерезко выраженных фобиях.

Поведенческая терапия

основывается на при­нципах классического (павловского) и оперативно­го условного рефлекса. Она рассматривает симптом как условнорефлекторный ответ и пытается снять условнорефлекторное реагирование путем, напри­мер, блокирования закрепившейся словесной и смысловой связи.

Поведенческая терапия очень эффективна для лечения таких симптомов, как тревога, реакции избегания, обсессивно-компульсивные расстройст­ва, энурез, обкусывание ногтей и т.д. На эту тера­пию затрачивается намного меньше времени, чем на все остальные. Недостатком ее является как бы местное воздействие на симптом, а не на больного в целом.

Современная поведенческая терапия располага­ет несколькими десятками методов, которые наряду с устранением патологических симптомов исполь­зуются для обучения новым, здоровым формам поведения. Метод Вольпе, например, основывается на следующем: «Если в присутствии объекта, вызы­вающего страх, эта реакция будет частично или полностью заторможена, то тем самым ослабляется связь между ним и чувством страха». Практический прием состоит в постепенном демонстрировании больному, находящемуся в состоянии полной ре­лаксации (расслабленности), разных обстоятельств, вызывающих страх. Одна из модификации мето­да

—воображаемое погружение в фобическую си­туацию. Используется20таких ситуаций, послед­ние из которых наиболее травматичны для больно­го. Сначала ребенок представляет себе наиболее легкие травмирующие обстоятельства и тут же

— положительные ситуации. Затем следует релакса­ция. Такие циклы повторяются, но интенсивность представляемых ситуаций в каждом цикле усилива­ется. Постепенно ребенок учится овладевать ситу­ацией и изживать страх.

Групповая психотерапия

(групповая дискуссия, пантомима, психогимнастика, проективный рису­нок, музыкотерапия, двигательная терапия и пр.). За основу взято положение, согласно которому внутренние конфликты больного неврозом и его неразрешенные эмоциональные комплексы находят свое выражение в нарушении отношений с бли­жайшим социальным окружением. Вследствие ис­кажения в области социального восприятия боль­ной неверно истолковывает мотивацию партнеров по общению, недостаточно адекватно реагирует на возникающие межличностные ситуации, все его внимание сосредоточивается не на разрешении ре­альных проблем, а на сохранении представления о значимости своего «я» как в собственных глазах, так и в глазах окружающих,

Когнитивная терапия

разработна специалистами по поведенческой терапии. Здесь изучается «це­почка» из мыслей, эмоций и поведения с примене­нием методик поведенческой терапии. Для этой терапии тонко разработана техника и четко опреде­лены контингенты больных.

Мультимодальная. стратегическая или директив­ная терапия

—эклектическая комбинация разных видов психотерапии. Директивное

—значит свя­занное с управлением пациентом с авторитарных позиций («под диктовку»). Это делает пациента зависимым от терапевта. Директивным обозначают также совместный поиск выхода из тупиковой си­туации, попытки применения новых путей разре­шения проблем пациента (Д.Н.Оудсхоорн,

1993).

Предпочитают второй метод. Здесь атмосфера до­верия и взаимного уважения не менее важна, чем при других видах психотерапии.

Пациент получает индивидуально разработан­ный план лечения, учитывающий все симптомы, личную ситуацию и образ жизни. При депрессив­ных расстройствах комбинация антидепрессантов и когнитивной терапии оказывается более эффектив­ной, чем только фармакотерапия. Комбинирован­ное лечение направлено на восстановление сбалан­сированного развития ребенка, подростка.

Поведенчески ориентированные методы

на семейном и индивидуальном уровнях направлены в основном на самоконтроль. Предварительно де­тально разъясняется техника лечения, формируется устойчивая мотивация к лечению. Эффект возника­ет не сразу, но очень выражен в отношении детей и подростков с агрессивным поведением, тревогой, фобиями, обсессивно-компульсивными расстрой­ствами, патологическими привычками, энурезом, энкопрезом, тиками.

Разнообразные игровые методы.

Терапевтичес­кая игра Гарднера

(Gardner,1975;Oudshoorn, 1983) —для детей старше5лет. В процессе игры происходит снятие эмоционального напряжения. Этот метод применяется и для лечения, и для диагностики. Для младших подростков полезны наборы карточек, разработанные специально. При­меняется также совместное составление рассказа, постепенно приводящего к тревожащим пережива­ниям. Старшим подросткам показаны ролевые игры (со сменой ролей), нормализующие поведение и реакции.

Методика рассказывания.

Наиболее популярна методика Гарднера(1971)для детей от5до12лет. Рассказываемые истории приближаются к сказкам, мифам и обычно начинаются со слов: «Я знаю одного мальчика (девочку)», что помогает эмоцио­нально воспринимать советы и рекомендации.

Гипноз.

С помощью гипно-суггестии можно воздействовать практически на все симптомы при неврозах

—

как основные (страх, тревога, астения, депрессия), так и другие (вегетативные, соматичес­кие, двигательные, чувствительные расстройства). При гипнозе используются следующие методики:

• ориентированные на определенные симптомы (тревога, боль, соматические жалобы, энурез);

• направленные на внутренние комплексы, кон­фликты, на создание условий для разрешения имеющихся проблем;

• нацеленные на усиление «я», укрепление чувст­ва уверенности в себе и формирование позитив­ного образа самого себя.

Для усиления терапевтического эффекта исполь­зуют домашние задания, закрепляющие эффект от разных видов психотерапии. Например, у детей и подростков с готовностью к панике при наличии аффективной напряженности применяют релакса­цию и дыхательный тренинг, а у детей с энурезом — тренинг мочевого пузыря, при соматических симптомах, тревоге, фобиях, излишней застенчи­вости — обучение самогипнозу.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Психотерапия должна быть эффективной и макси­мально краткой(10—12сеансов). Эффект обычно появляется быстро, а если его нет—надо менять методики. Лечение следует заканчивать так называ­емой «заключительной фазой», цель которой за­ключается в закреплении достигнутого успеха, профилактике рецидивов. Для этого используются избегание зависимости, повторяющаяся двусторон­няя оценка результатов лечения, акцентуация вни­мания на будущее с обсуждением возможных опас­ных ситуаций, постепенное увеличение интервалов между сеансами для воспитания самостоятельности и закрепления эффекта преодоления внешних кон­фликтов, применение пауз в лечении, преследую­щее те же цели. Уже первые сеансы покажут, имеем ли мы дело с серьезными расстройствами или обращение к врачу связано с тревогой, мни­тельностью родителей. В процессе лечения необхо­дима выработка оптимистических установок. Лече­ние нельзя заканчивать сразу после исчезновения симптоматики. При улучшении состояния можно попробовать уменьшить дозы и проконтролировать эффект. Опыт показывает большую опасность ре­цидивов и необходимость в связи с этим длитель­ной поддерживающей терапии.

Возникновение рецидивов еще не означает пе­рехода в хроническое течение. Необходимо выяс­нить причину рецидива и, по возможности, устра­нить ее.

В связи с большей или меньшей очевидностью генеза психогенных расстройств у детей и подрос­тков, с одной стороны, и наличием достаточно мощных психотропных средств, традиционно ис­пользуемых при этих расстройствах (транквилиза­торы и антидепрессанты), с другой, их лечение, на первый взгляд, не должно представлять особых трудностей. Однако так обстоит дело лишь в тео­рии. Что же касается практики, то здесь мы встре­чаемся с рядом факторов, без учета которых успеш­ное лечение невозможно.

Во-первых, это—соматоневрологическое со­стояние детей и подростков, которое в последние годы в нашей стране ухудшается особенно быстры­ми темпами. Следовательно, мы/обязательно при выборе психотропных Средств должны не забыть о соматических противопоказаниях к их использова­нию. Так, во всех случаях применения транквили­заторов следует исключить лекарственную и алко­гольную зависимость;

феназецами рудотель (мезапам)не надо использовать при нарушениях функции печени и почек, фризиум—при дыхатель­ной недостаточности и нарушениях дыхания во сне, при выраженных нарушениях функции печени. Из числа антидепрессантов соматические противо­показания отсутствуют лишь у азафенаи инказана (за исключением возможной повышенной чувстви­тельности к этим препаратам). При острых заболе­ваниях печени и почек не следует применять ме-липрамин, герфонал, петилил, пиразидол,при состо­яниях повышенной судорожной готовности— амитриптилин, триптизол, лудиомил, петилил,при гипертиреозе—сшитриптилин, триптизол, мелипрамин.

Нарушения сердечного ритма и проводи­мости исключают применение амитриптилина, триптизола, лудиомила, герфонала, петилила.

Мно­гие антидепрессанты нецелесообразно применять при инфекциях и интоксикациях. Не рекомендова­но использование фризиумав возрасте до6меся­цев, триптизола(в отличие от амитриптилинаи доксепина)—до12месяцев, а коаксилав возрасте до15лет. Не изучено у детей действие гептрала.

Наличие соматически неблагополучной «почвы» диктует необходимость назначения средств, на­правленных на нормализацию соматоневрологического состояния пациента. С этой целью исполь­зуются вегетотропные препараты:

беллатаминал (белласпон), беллоид, эрготал, сандомиграни др. с обязательным учетом допустимых для данного воз­раста дозировок. При остаточных явлениях органи­ческого поражения ЦНС используются дегидрата-ционные средства (сернокислый магний, триампур, меркузал

и др.), вазопротекторы (циннаризин, кавинтон, ксантинола никотинам, сермион), рассасы­вающие средства (препараты йода, аскорбиновая кислота, пиридоксин, фламин, рутини др.). Отлич­ными тонизирующими свойствами обладают безус­ловно показанные в этих случаях пантогами церебролизин.

Во-вторых, не последнюю роль в снижении эффективности лечения играет его плохая органи­зация. Очень часто допускается несистематичность приема лекарственных средств из-за отсутствия должного контроля со стороны как родителей, так и медперсонала. Курсовое лечение обычно до кон­ца не доводится: при появлении признаков улучше­ния оно прекращается. Однако во избежание реци­дива при лечении любой депрессии оно должно продолжаться еще месяц после нормализации со­стояния. При амбулаторной терапии старших школьников родители иногда доверяют детям са­мим принимать и хранить лекарства, что совершен­но недопустимо, особенно в случаях появления суицидальных тенденций. В последнем варианте подросток не должен иметь самостоятельного до­ступа к лекарствам, более того, он вообще не должен знать, где они находятся.

В-третьих, выбор назначаемых лекарственных средств должен осуществляться с учетом соответ­ствующих клинических характеристик. Так, при преобладании тревоги и страхов из числа

фитотранквилизаторов

показаны препараты валерианы, пустырника, боярышника,а из числа химиоантидепрессантов—амигприптилин, триптизол, лудиомил, синекван, герфонал, азафен,после15лет—коаксил.

При превалировании тоски, заторможенности, безрадостности—фитоантидепрессант зверобой перфорированный(в капсулах—немецкий аристофорат)

и такие мощные антидепрессанты, как мелипрамин, петилил, инказан, пиразидол.

При тревоге и расстройствах сна—амитриптилин в комбинации с феназенамом, имован, радедорм, рогипнол.

При повышенной раздражительности—эк­стракт валерианы в таблетках, фенибут, рудотель, элениум, реланиум, сигнопам.

При раздражительной слабости — фенибут, пантогам, малые дозы пикамилона.

При преобладании астенические проявлений в сочетании с адинамией—

ноотропил, пиридитол, малые дозы таких нейролептиков, у.ак эглонил, френолон, этаперазин, комбинирование антидепрессантов стимулирующего действия (мелипрамича, пети-лилаили др.) с седирующими антидепрессантами (амитриптилин

и др.).

При преобладании соматоформных расстройств— комбинирование амитриптилина с реланиумом, лексотаном, эглонилом.

В случаях дисфорических эпизо­дов—фризиум, феназепам, «поведенческие» нейролептики (неулептил, хлорпротиксен, сонапакс).

Если в рамках имеющихся болезненных рас­стройств отмечаются панические атаки, ипохон­дрические раптусы, аффективно-вегетативные кри­зы, необходимо комбинирование

транквилизаторов бензодиазепинового ряда (феназепам, реланиум, сигно­пам

и др.) с карбамазепином (финлепсин, тегретол, зептол

и др.), в случае кардиофобических, кардиал-гических расстройств, сердцебиений и т.п.

—с экстрактом или настойкой боярышника.

При наличии суицидальных намерений анти-депрессантам стимулирующего характера

(мелипра-мин

и др.) целесообразно предпочесть антидепрес­санты с выраженным анксиолитическим

(амитрип­тилин, триптизол, герфонал)

или комбинированным действием

(азафен, пиразидол, лудиомил, анафранил).

При резко выраженной эмоциональной лабильности целесообразно

комбинирование транквилизаторов бензодиазепинового ряда с нормотимиками

(при пре­обладании депрессивных расстройств

—карбамазепина, при преобладании гипоманий

—солей ли­тия). При появлении поведенческих расстройств в том числе с алкогольными эксцессами, в схему лечения должны быть включены

«поведенческие» нейролептики,

а из числа антидепрессантов

—си­некван (доксепин).

Если при лечении указанных выше расстройств в большинстве случаев можно ограничиться приемом лекарств внутрь, то при психогенных психозах ак­цент переносится на парентеральное введение пре­паратов, внутривенное капельное, внутривенное струйное медленное или внутримышечное введение реланиума(детям в зависимости от возраста—от2 до10мг), внутримышечное—эглонила(детям—из расчета0,005

г/кг массы тела в сутки); при необхо­димости психомоторное возбуждение купируют внут­римышечным введением

тизерцина.

В самом край­нем случае последний может быть комбинирован с пероральным приемом малых доз

озалептина.

Как правило, в этих случаях бывает оправдано примене­ние средних или высоких доз

амитриптилина.

Антидепрессанты стимулирующего действия здесь катего­рически противопоказаны. Из числа применяемых нейролептиков в этом случае должен быть исключен

аминазин

в связи с большим количеством побочных действий, включая аминазиновую депрессию.

В-четвертых, огромное значение имеет выбор адекватной дозы препарата. Так, детям школьного возраста амитриптшинназначается1—3раза в сутки по12,5—25мг; мелипраминдают внутрь вна­чале в дозе10мг1раз в сутки, затем постепенно в течение10дней, увеличивают дозу: детям в возрасте2—7лет —до20мг,8—14лет—до2050 мг, старше14лет—до50мг и более в сутки.

Диазепам (реланиум, седуксен)-,новорожденным начиная с 5-й недели жизни,0,5—2мг внутрь, детям1—6лет— 1—6мг, школьникам6—14лет-‘-6—10мг. Фенибут детям до8лет— 200—300мг3 раза в день. Соответствующие данные более полно представлены в Справочнике «Видаль» за1995г.

Сведения о наиболее часто используемых дозиров­ках при лечении подростков приведены в следую­щей таблице.

Таблица

Дозы психотропных препаратов, применяющихся для лечения подростков

В-пятых, необходимо учитывать возможность побочных явлений. Так, для амитриптилинаэто — сонливость, дезориентировка, возбуждение, психо­зы, галлюцинации, экстрапирамидные расстройст­ва, сухость во рту, потливость, запоры, кисло-горький привкус во рту, задержка мочи, нарушения зрения, тахикардия, дрожь, утомляемость, ортостатическая гипотония, нарушения сердечной деятель­ности, гинекомастия, галакторея и некоторые дру­гие.

Для мелипрамина—симптомы передозировки, чаще возникающие у детен: головокружение, воз­буждение, атаксия; судороги, ступор, кома, мидриаз, синусовая тахикардия, аритмия; атриовентрикулярная блокада, коллапс при высоком венозном давлении, гипотония, угнетение дыхания, цианоз рвота, лихорадка (в этом случае необходимо про­мывание желудка с использованием физиологичес­кого раствора, назначение внутрь активированного угля, внутривенное медленное введение

физостигмина салицилата,начиная с0,0005,с возможным увеличением дозы домаксимальной— 0,002;

учи­тывая короткое время действия физостигмина, при необходимости повторяют парентеральное введе­ние индивидуально подобранной, эффективной и безопасной дозы препарата каждые30—60мин.-симптоматическая терапия).

При передозировке препаратов бензодиазепинового ряда возможно появление таких побочных эффектов, как сонливость, мышечная слабость головокружение, тошнота, иногда возможна атак­сия.

Во всех этих случаях не надо упорствовать в проведении лечения именно этим препаратом, а надо попытаться использовать другой, не вызываю­щий у данного больного побочных действий. По­бочные явления, вызванные приемом психотроп­ных средств, хорошо купируются фитопрепаратами. Так, новопасситэффективен при вегетативных расстройствах, боярышники валериана—при сер­дцебиениях, женьшень, радиола, элеутерококк, зама­ниха—при пониженном АД, вялости и апатии, валерианаи пустырник,препараты раувольфии— при бессоннице и повышении АД. Хорошо зареко­мендовали себя и снотворные сборы, ранжирован­ные В.И.Гарбузовым(1990)именно для педиатри­ческой практики. При плохой переносимости химиотерапевтических препаратов возможен перевод больного, страдающего психогенными расстрой­ствами, на лечение лекарственными травами (В.Я.Гиндикин,1996).И, наконец, в-шестых: у больного не должно возникать привыкания к данному препарату. С целью профилактики этого используется ротация близких по действию психотропных средств (чаще транквилизирующих), осуществляемая в случаях длительного лечения не реже, чем каждые 1—1,5 мес.