info@syntone.ru   +7 (495) 507-8793

Теории психотерапии

Автор: СЕСИЛ ПАТТЕРСОН, ЭДВАРД УОТКИНС

ПРЕДИСЛОВИЕ

Книга «Теории консультирования и психотерапии» была задумана за обедом в ресторане «Морской колодец» отеля «Шерман» в Чикаго во время встречи Американской психологической ассоциации в 1960 году. Джордж Миддендорф, редактор психологической литературы издательства «Харпер», спросил автора, не порекомендовал бы тот кого-нибудь, кто бы смог написать книгу о теориях психотерапии вроде той, что Хилгард написал о теориях научения (Hilgard, 1948) или Холл и Линдзи — о теориях личности (Hall & Lindzey, 1957). После недолгих размышлений (несколько недель) я порекомендовал себя. Я к тому времени выпустил две книги в «Харпере» («Помощь при эмоциональных расстройствах», 1958; «Консультирование и психотерапия: теория и практика», 1959). Хотя ни одна из них не стала бестселлером, Джордж предложил мне подписать контракт.
В каждом из первых четырех изданий этой книги добавлялись или опускались обсуждения различных теорий, в зависимости от того, что было важно на момент публикации. [Первое издание (Patterson, 1960) включало 15 глав. Во втором издании (Patterson, 1973) три из этих глав были опущены: условно-рефлекторная терапия Сэлтера, теория подкрепления в консультировании Репински и теория вмешательства Е. Л. Филлипса. Две теории были добавлены, что в общем составило 14: основы научения в поведенческой терапии Канфера и Филлипса и гештальт-терапия Перлза. В третьем издании (Patterson, 1980) была опущена глава о транзактном подходе Гринкера и добавлены главы о когнитивной поведенческой терапии Мейхенбаума и транзактном анализе Берна. Из четвертого издания (Patterson, 1986) были изъяты две главы предыдущих двух изданий: Миннесотская точка зрения Уильямсона и психоаналитическое консультирование Бордина. Были включены четыре новые главы: психоанализ Фрейда, когнитивная терапия Бека, функциональная эклектическая психотерапия Харта и когнитивная терапия и гипотеза ложной концепции Рэйми.] В данном издании опущены главы о Рэйми, Канфере и Филлипсе, о подходе социального научения Роттера, о Харте и об эклектической системе клинической практики Торна. Впервые в этом издании появляются главы об аналитической психотерапии Юнга, индивидуальной психологии Адлера и теории и терапии объектных отношений. Из четырнадцати теорий, включенных в это издание, в первом издании было только шесть: теория подкрепления и психоаналитическая терапия Долларда и Миллера, поведенческая терапия Вольпе, рационально-эмотивная терапия Эллиса, психология личностных конструктов Келли, клиент-центрированная терапия Роджерса и логотерапия Франкла.

В этом издании, как и в предыдущих, было сложно определить, какие теории опустить, а какие добавить. Можно было бы включить гораздо больше теорий. Консультации с коллегами не приводили к полному согласию. Поэтому окончательное решение при отборе принадлежит авторам. Преподаватели, которые хотят, чтобы их студенты знали теории, присутствующие в предыдущих изданиях, могут найти эти издания в библиотеке.

Для включения теории в издание нельзя пользоваться каким-то одним критерием. Основным критерием, как указано в четвертом издании (Patterson, 1986, р. XIV), является наличие в данном подходе устойчивой основы или концепции. Вторым условием, на взгляд авторов, является значение для психотерапии. Важность для истории тоже учитывается, хотя некоторые исключенные теории, например Уильямсона и Торна, могут считаться исторически важными. Популярность теории не является критерием, равно как и то, в какой степени она практикуется ее приверженцами. Тем не менее большинство теорий либо широко практикуются, либо изучаются студентами.

Студенты, изучающие психотерапию, должны на ранних стадиях обучения получить представление об основных подходах и точках зрения. Ожидать от них самостоятельного изучения оригинальных источников хотя бы полудюжины этих подходов было бы нереалистично. Но кратких описаний, которые включаются в учебники, недостаточно. Необходима справочная литература, в которой были бы представлены точные и обстоятельные обобщения, достаточно подробные для того, чтобы дать студентам представление о структуре и устройстве теорий, с тем чтобы они могли их сравнивать и использовать в качестве основы при дальнейшем прочтении оригинальных источников хотя бы некоторых из этих теорий.

Есть несколько способов подхода к подобным книгам. Человеку, в силу собственных убеждений, сложно изложить непредвзято и точно различные точки зрения. Можно снизить вероятность предвзятости, если работать с сотрудниками, чьи точки зрения различаются. Написание подобной книги тем не менее все равно представляет собой большой труд, и здесь желателен и необходим не один такой сотрудник. Второй подход, происходящий из этой проблемы, это найти одного общего редактора наряду с признанными специалистами, который бы представил их. Работа, построенная таким образом, осложняется из-за личных убеждений каждого автора и степени логичности излагаемого ими материала. В этом случае неплохо узнать оценку кого-то не из числа авторов и редактора. Третий подход — если один человек представляет различные теории, а впоследствии соответствующие главы будут прочитаны и оценены коллегами или последователями представленных теорий.

При создании этой книги был использован третий подход. Возможны два варианта этого подхода. В первом случае теории характеризуются с точки зрения писателя, то есть дается либо объяснение, либо критика или оценка ее. Во втором случае писатель может попытаться беспристрастно изложить теории так же, как они могут быть изложены их создателями или представителями, после чего следует оценка или критика теории. Мы использовали именно второй вариант.

В каждой главе мы дали описание определенного подхода, но не с нашей точки зрения на него, а с точки зрения его приверженца. Мы попытались дать беспристрастное описание каждого подхода, стремясь при этом к наиболее понятному, полному и точному изложению. В отдельных случаях мы изменили порядок изложения материала для большей ясности. В каждом случае мы изучали работы авторов теорий и в процессе изучения приходили к согласию с ними. В результате если не все, то большинство теорий представлены в достаточно хорошем свете. Более всего мы стремились к точности и понятности.

О том, что нам удалось довольно успешно избежать предвзятого подхода в нашей работе, свидетельствует тот факт, что наш вариант изложения теорий был прочитан и одобрен их авторами или последователями. Это было проделано с каждой теорией в первом издании, и предложения читателей были учтены в каждой главе. Я в огромном долгу перед людьми, которые читали главы первого издания, давали свои комментарии и в некоторых случаях позволили мне использовать их записи и примеры из практики. Это Альберт Эллис, Виктор Франкл, Джордж Келли, Нил Миллер, Карл Роджерс, Джозеф Вольпе и Дональд Мейхенбаум. Ирвинг Польстер читал главу по гештальт-терапии. Мы также хотим поблагодарить тех, кто проверял главы пятого издания, за их вклад в работу: д-ра Эла Адамса (Regent University), д-ра Розеанну Каппелла (East Stroudsburg University), д-ра Хелен Коберн (Auburn University at Montgomery), д-ра Джеймса Кансила (North Dakota State University), д-ра Херба Кросса (Washington State University), д-ра Ричарда Данлопа (University of Missouri), д-ра Джона Эллиса (East Tennessee State University), д-ра Чарльза Фредериксона (Centenary College), д-ра Сандру Дженкинс (Pacific University), д-ра Роберта Розенбаума (California Institute of Integral Studies), д-ра Вэнса Роудса (Brewton-Parker College), д-ра Каролин Томас (Auburn University at Montgomery) и д-ра Дэвида Вайсса (University of Akron). Мы надеемся, что наше изложение теорий оказалось удачным и, может быть, в некоторых случаях более понятным, чем в оригинале.

Некоторые из рецензентов и критиков, возможно, не знали, что эти главы (как и главы более ранних изданий) были признаны авторами (или последователями) теорий как ясное и точное изложение. Это могло произойти оттого, что они реагировали на раздел оценки теории в конце главы. На самом деле этот раздел отражает взгляды как авторов, так и тех рецензентов и критиков, на которых авторы ссылаются.

В этом издании в раздел оценки теории добавлены три новых аспекта: 1) утверждения других ученых, сделавших свой вклад в теорию, и ссылки на них; 2) короткие описания или результаты исследований и 3) обозначение возможных путей развития. Каждая глава была переработана. К большинству глав по теории были добавлены также разделы по длительности и ограничениям терапии.

Заключительный раздел книги — о дивергенции и конвергенции в психотерапии — также принадлежит перу авторов. Преподаватели, которые подвергают сомнению или не согласны с этими главами, могут использовать их для проверки своих собственных взглядов или как повод для обсуждения со студентами.

Необходимо отметить две вещи.

1. Мы оставили обозначение «клиент-центрированный» для подхода Роджерса, несмотря на утверждение Райса и Гринберга (Rice & Greenberg, 1992), что после переезда в Калифорнию Роджерс решил переименовать «клиент-центрированную терапию» в «личностно-ориентированную» (р. 201). Зимринг и Раскин (Zimring & Raskin, 1992) называют свою главу «Карл Роджерс и клиент/личностно-центрированная терапия». Они отмечают, что в 1970 г. «словосочетание «личностно-ориентированный подход» обретает смысл и значение для развития клиент-центрированного движения, поскольку принципы клиент-центрированного подхода направлены на обучение, производство и другие виды человеческого взаимодействия» (р. 643). Роджерс (Rodgers, 1986) использует два термина: клиент-центрированная терапия и личностно-центрированный подход. Позже, в статье под названием «Клиент-центрированный? Личностно-центрированный?» Роджерс утверждает, что он хотел бы найти «термин, который бы обозначал, что я стремлюсь принести облегчение группе людей, которые не являются моими клиентами». Этот термин — «личностно-центрированный». «Клиент-центрированный» — это термин, используемый в терапии, для клиентов.

2. Мы удалили слово «консультирование» из этого издания. Причина проста: не существует теорий консультирования отдельно от теорий психотерапии. Морер (Mahrer, 1992), рассуждая о будущем психотерапии, сказал:

«Существуют отдельные группы людей, пытающихся различать такие пересекающиеся понятия, как психотерапия, психоанализ, консультирование, ориентация (руководство), психологическое лечение, работа с пациентами, реабилитация и сходные с ними слова (см. Belkin, 1975; Hamilton, 1977; Manning & Cates, 1972; Pallone, 1977; Wrenn, 1972). Я предлагаю считать слово «психотерапия» общим для них и различать такие значимые подтипы, как рационально-эмотивная и психоаналитическая психотерапия, детская психотерапия и семейная психотерапия» (р. 104).

Тем не менее авторы данного издания не стали бы уравнивать консультирование с психотерапией — как это делал первый из них в прошлом (см. Patterson, 1974). Термин «консультирование» сейчас применяется к широкому кругу действий, включая обеспечение информацией, преподавание — индивидуальное инструктирование и обучение — и другие действия, связанные с образованием.

Импульс к работе над пятым изданием дал Род Гудъеар, который также хотел работать над текстом. К сожалению, он все же не смог этого сделать. В работе над этим изданием моим соавтором стал Эд Уоткинс. Мне приятно, что он ко мне присоединился.

С. Паттерсон

ВВЕДЕНИЕ

Природа теории

Что составляет психотерапевтическую теорию? Сколько всего этих теорий? Теория — это больше, чем мнение, предположение, выражение позиции или точки зрения. Это больше, чем набор принципов, методов или техник. Это больше, чем краткое изложение знаний, принципов или методов, полученных в ходе исследований или на практике.

Теория — это попытка организовать и обобщить знания и найти ответ на вопрос «почему?». Теория организует, объясняет и излагает в форме законов или принципов факты и знания в какой-либо области или ее части. Подобная организация или упорядочение того, что мы знаем, дает возможность систематического описания, из которого в дальнейшем следуют объяснения и предположения, впоследствии подвергающиеся проверке. Теории изобретаются или создаются именно для этих целей, а не просто существуют где-то сами по себе в ожидании, что кто-то их откроет. Практика может основываться на эмпирическом знании. Теория, ее объясняющая, дает ощущение понятности и рациональности и намечает дальнейшие пути практики. Она обеспечивает руководство к применению практических знаний и основу для обобщения, предугадывания дальнейшего хода событий и внесения поправок в новых или отличных ситуациях.

Как правило, у теории есть определенные характеристики. Во-первых, она состоит из набора постулатов или положений. (Положения иногда отличаются от постулатов; разница между ними — в степени уверенности в их истинности. Постулаты не столь безоговорочны.) Они обозначают условия той области, в которой существует данная теория. Это данность, которая принимается без каких бы то ни было доказательств. Они должны обладать внутренней логикой. Во-вторых, имеется набор определений, терминов или концепций данной теории. Эти определения связывают концепции с известными данными или с действиями и таким образом обеспечивают возможность изучения концепций через исследования и эксперименты. В-третьих, термины или концепции определенным способом взаимодействуют друг с другом; эти взаимодействия исходят из набора правил, обычно из правил логики. Они включают в себя причинно-следственные отношения. В-четвертых, на основе этих положений, определений и взаимодействий строятся или выводятся гипотезы. Обычно гипотезы предполагают то, что должно быть верным в случае, если положения, определения, взаимодействия и основания, на которых построены следующие из них заключения, верны, то есть если данная теория работает. Из имеющихся положений, определений и взаимодействий следуют определенные выводы, которые предположительно верны. Гипотезы представляют эти выводы в форме, которая позволяет проверить их верность.

Проверка гипотез ведет к новым знаниям. Если гипотеза не подтверждается соответствующими наблюдениями и экспериментами, то теория должна быть скорректирована или пересмотрена, из нее выводятся и проходят проверку новые гипотезы. Таким образом, теория побуждает к исследованиям, рождая новые гипотезы для проверки, и управляет наблюдениями и экспериментами.

Теория не только предсказывает новые факты и взаимодействия, но также организует и облекает в понятную форму то, что уже известно. Не совсем ясно, происходит ли эта организация имеющихся знаний одновременно с созданием теории или после него; некоторые писатели считают, что организация происходит на позднем этапе создания теории или как ее результат. Как бы то ни было, положения или постулаты теории не возникают из ничего, без связи с реальностью и опытом. Они вырастают или развиваются из наблюдений и опыта или из эмпирического исследования; таким образом, существующие реальные факты и знания являются основой положений и определений теории. Возникновение теории, ее проверка, внесение поправок или коренных изменений и дальнейшие проверки составляют длительный процесс.

Правильность и валидность теории не может быть оценена, пока теория не апробирована. На самом деле, редкие теории — если вообще таковые есть — могут быть признаны абсолютно и полностью верными, даже после достаточного количества проверок. Тем не менее хорошая теория имеет больше шансов на валидность, чем слабая. Для оценки теорий предлагаются определенные критерии (Aiken, 1993; Cloninger, 1993; Hall & Lindzey, 1970; Maddi, 1968; Ryckman, 1993; Stefflre & Mathney, 1968).

1. Важность. Теория должна быть особенной, нетривиальной. Она должна быть применимой к более широкой сфере, чем, например, поведение крыс в Т-образном лабиринте или научение бессмысленным слогам. Она должна соотноситься с жизнью или реальным поведением. Важность очень сложно оценить, поскольку критерии оценки слишком неопределенные или субъективные. Принятие теории компетентными профессионалами или признание и упоминание в профессиональной литературе могут свидетельствовать о важности. Также если теория соответствует другим критериям оценки, она скорее всего важна.

2. Четкость и ясность. Теория должна быть доступна для понимания, логична и лишена неясностей. Оценить ясность можно, проверив, насколько легко теория соотносится с данными или с практикой, насколько легко из нее вывести гипотезу или предположение и определить метод их проверки.

3. Экономичность, или простота. Простота издавна считается характеристикой хорошей теории. Это означает, что в теории до минимума снижены количество исключений из правил и сложность. Хотя Мэдди (Maddi, 1968) сомневается в правильности данного критерия и утверждает, что невозможно определить, какая из двух теорий более простая, пока не будет известно все про область их применения. Он также сомневался в ценности этого критерия на том основании, что наиболее простая теория, построенная на определенных данных, не обязательно самая лучшая: «Очень возможно, что теория, которая, как кажется, очень просто объясняет сегодняшние факты, окажется настолько упрощенной в более глобальном контексте, что не сможет справиться с завтрашними фактами без тщательного ее пересмотра» (р. 456). Тем не менее можно утверждать, что принципы, лежащие в основе явлений мира и природы, сравнительно просты. Закон простоты, оказывается, наиболее часто нарушается при создании теорий. Возможно, это случается из-за того уровня знаний, которого мы достигли, когда разнообразие и сложность заметны гораздо лучше, чем скрытая в их глубине целостность и логика. Халл и Линдси (Hall & Lindzey, 1970) предположили, что простота важна только после критерия обстоятельности и валидности теории. «На это стоит обращать внимание только в том случае, если из двух разных теорий следуют одни и те же выводы» (р. 13).

4. Обстоятельность. Теория должна быть всеобъемлющей, покрывать область, к которой она относится, и учитывать все известные данные в этой области. При этом область можно ограничить.

5. Операциональность. Необходимо, чтобы теорию можно было свести к набору действий для проверки ее предположений или предсказаний. Ее концепции должны быть достаточно точными, чтобы их можно было оценить. В то же время слишком большое стремление соответствовать этому критерию тормозит процесс, как указывает Мэдди (Maddi, 1968, р. 454), если оценка производится в ходе отдельной ограниченной операции. Отсутствие способа оценки действенности концепции не должно отбрасывать концепции, необходимые для теории. Сначала необходимо дать определение концепции, а потом найти или разработать способ ее проверки. Не все концепции теории должны быть действенными; концепции можно использовать для того, чтобы выяснять взаимодействие и взаимосвязь между другими концепциями.

6. Эмпирическая валидность, или верифицируемость. Предыдущие критерии рациональны по природе и не связаны напрямую с правильностью или валидностью теории. Конечно, со временем теория должна подкрепляться опытом и экспериментами, которые ее подтверждают; таким образом, помимо того, что она согласна с уже имеющимися сведениями или способна принять их в расчет, она должна обеспечивать новые знания. Тем не менее теория, которая в результате эксперимента отбрасывается, может косвенно привести к новым знаниям, поскольку она является стимулом для создания другой, лучшей теории.

7. Продуктивность. Способность теории приводить к предположениям, которые можно проверить и таким образом получить новые знания, часто называется продуктивностью. Но теория может быть продуктивна, даже если она и не способна привести к определенным предположениям. Она может навести на размышления и подтолкнуть к развитию новых идей и теорий иногда потому, что она вызывает недоверие или неприятие у других.

8. Практичность. Существует последний критерий хорошей теории, который редко учитывается: теория должна помогать организации умственной деятельности и быть полезной на практике, обеспечивая ее понятийные рамки. Теория позволяет тем, кто совершает практическую работу, перейти от эмпирического уровня применения техник методом проб и ошибок к рациональному применению принципов. На практике многие считают теорию чем-то не относящимся к тому, что они делают, не имеющей ничего общего с практикой или реальностью. В то же время, как сказал Левин (Lewin, 1944), один из исследователей топологической психологии, «нет ничего более практичного, чем хорошая теория». Именно действия, основанные на теории, отличают профессионала от исполнителя.

Вряд ли найдется теория психотерапии, которая отвечает всем этим критериям. Не существует ни такой теории личности, ни теории научения. Существующие теории находятся на начальном этапе развития, и критерии устанавливают цели, к которым должны стремиться создатели этих теорий. Большинство теорий в психотерапии не имеют формальной структуры, хотя в некоторых из них есть попытки формулирования ряда взаимосвязанных постулатов или положений с вытекающими из них выводами. Во многих случаях концепции теорий скорее подразумеваются, чем объясняются. Объяснение может даваться в самых разнообразных случаях — от одного-единственного элемента или аспекта психотерапевтического процесса до более общих понятий. Франк (Frank, 1961) писал:

«Некоторые работы в психотерапии пытаются охватить все ее аспекты. Многие из них отличаются чрезвычайным проникновением в суть и способностью воодушевлять и проливают свет на многие области знания. Тем не менее, преследуя цель охватить как можно больше, они используют метафоры, оставляя нерешенными основные непонятные вопросы и делая невозможным использовать гипотезы как предмет экспериментальных исследований.

Противоположным подходом является попытка создать концепцию в отдельной части исследуемой области с достаточной точностью для того, чтобы проверить гипотезу на практике. Однако в этом случае есть опасность принести значительность в жертву точности. Перед исследователем стоит задача ограничить аспект психотерапии, являющийся предметом экспериментального изучения, и в то же время не упускать из виду основные факторы данного явления. Он оказывается в затруднительном положении норвежского бога Тора, который, попытавшись осушить небольшой кубок, узнал, что тот связан с морем. В этих обстоятельствах появляется неизбежная тенденция в поиске задач для исследования руководствоваться их легкостью, а не важностью. Это напоминает известную историю о пьянице, который потерял в темноте ключи и искал их под фонарем, потому что там было лучше видно. Подобный подход привел к большому количеству тщательных, но тривиальных исследований» (pp. 227-228).

Оказывается, психотерапевты были настолько погружены в практику, что развитию теорий уделялось мало времени. Тем не менее, хотя это официально не признано, в каждой практике или подходе психотерапии имеются само собой разумеющиеся положения. Часто они формулируются неточно или, возможно, вообще никак не упоминаются, но они есть. Теоретические дискуссии о психотерапии часто ссылаются на положения и гипотезы, частенько путая их между собой. Многие из этих дискуссий являются объяснениями постфактум какого-то явления, однако в своем развитии они не доходят до стадии исследования. Таким образом, они не излагаются в последовательной или ясной форме. Тем не менее они являются зародышами теории и должны иметь потенциал для ясного объяснения их как полноценных теорий.

Целью этой книги не является попытка сформулировать подобные теории на основе имеющейся литературы. Скорее наша цель — представить имеющиеся теории в той форме, в которой они существуют. Таким образом, слово «теория» используется достаточно вольно, иначе содержание этой книги было бы гораздо более скудно. Более подходящее в данном случае понятие — «точка зрения».

Точки зрения и их классификация
Когда принимается решение включать в работу точки зрения или подходы в психотерапии, а не только оформившиеся теории, число кандидатов значительно возрастает. Мы можем попытаться либо свести все теории или подходы к нескольким основным, либо работать только с несколькими главными из них. Пепинскис (Pepynskis, 1954) классифицировал теории по пяти основным категориям: 1) теория черт и факторов личности (trait-and-factor centered approach), 2) коммуникационный подход, 3) теория самости (self-theory), 4) психоаналитический подход и 5) необихевиористский подход. Возможно, что большинство основных теорий подходит под эти категории. Так, различные подходы теории научения Долларда и Миллера и Вольпе можно отнести к необихевиористской категории, а разнообразные неоаналитические теории — к психоаналитическому подходу.

В какой-то мере здесь используется та же схема: различные подходы группируются в категории, похожие на категории Пепински, однако возникает проблема с порядком их расположения в книге. Возможно ли вообще каким-то образом упорядочить столько разных теорий или они слишком разнородны для этого? Одним из возможных решений было бы расположить их на шкале от самых директивных до самых демократичных. Есть и другие пути организации. Один из таких путей, возможно, не полностью независимый от шкалы директивности—демократичности, это расположение подходов от наиболее рациональных до наиболее эмоциональных или от познавательных (когнитивных) до конативных. Бордин (Bordin, 1948) предложил следующую шкалу теорий: от тех, которые «концентрируются на умственном процессе обоснования проблемы», до тех, которые «стремятся стимулировать клиента к более долгому и глубокому выражению своей позиции при помощи таких методов, как принимающий и проясняющий ответы».

На одном конце такой шкалы (когнитивном) находятся теории, которые по природе своей рациональны, интеллектуальны, логичны. Возможно, самым ярким примером здесь будет рациональная психотерапия Эллиса. Дальше по шкале находятся более психологизированные подходы: теория научения и теории «стимул-реакция» Долларда и Миллера, Сэлтера и Вольпе. Еще дальше — различные аналитические подходы. Ближе к противоположному концу располагаются теории самости или феноменологические подходы, а завершает ряд экзистенциализм.

Любая попытка сгруппировать или классифицировать подходы в психотерапии заканчивается в некоторых случаях вольным приписыванием теории к той или другой группе. Поэтому важно знать, необходима ли, желательна ли вообще подобная классификация. В нашей работе мы в какой-то степени придерживались шкалы рациональных-эмотивных подходов, при этом психоаналитические подходы мы вынесли вперед в соответствии с более ранним временем их возникновения.

Возникает вопрос, сколько точек зрения — или их вариантов — необходимо включить. Существуют, конечно, пределы объема. Мы постарались включить в нашу работу те подходы, которые в профессиональной литературе представлены в расширенном варианте (обычно длиной в книгу). Таким образом, студенты смогут ознакомиться с большинством современных авторов в психотерапии. Очевидно, что все книги по психотерапии не могли быть представлены здесь. Критерием отбора для авторов было наличие собственной логичной точки зрения или интересного варианта определенного подхода. Но даже в таком случае очевидно, что мы не преследовали цель включить в издание все возможные точки зрения или варианты.

Отношение к другим психологическим теориям
Теории психотерапии не могут быть четко отделены от теорий научения, теорий личности или основных теорий поведения. Каждая теория научения и личности явно или скрыто связана с теориями психопатологии и психотерапии. Психотерапевты работают с клиентами, которые имеют нарушения поведения и личностные нарушения. Задача психотерапии — изменить поведение или личность относительно чего-то или до какого-то предела. Подходы различаются по природе и степени изменения личности, к которому они стремятся, но в каждом из них целью терапии признается некое изменение поведения, включая изменение отношения к окружающему миру, ощущений, восприятия, ценностей или целей. Поскольку научение можно широко определить как изменение поведения, терапия, конечно же, связана с научением и тем самым с теориями научения.

На самом деле сложно различить теории научения, теории личности и теории психотерапии. Халл и Линдси (Hall & Lindzey, 1970) различают теории, которые занимаются любым событием в поведении, влияющим на человека (общие теории поведения), и теории, которые привязаны к определенным аспектам поведения человека (частные теории). Тем не менее сложно четко провести между ними границу. Халл и Линдси утверждают, что теории личности — это общие теории поведения, и признают, что теории научения также могут быть причислены к теориям поведения, но то же относится и к теориям психотерапии. Даже теории восприятия могут быть теориями поведения, поскольку от восприятия зависит поведение. Говоря кратко, поведение неделимо, и любая теория, имеющая отношение к основному аспекту поведения, должна стать общей теорией поведения. Теории, относящиеся к различным аспектам, должны иметь между собой логику и вместе должны составлять общую теорию поведения. Со временем теории научения, личности, восприятия и психотерапии должны стать частями общей теории поведения.

Таким образом, спор между теориями психотерапии неизбежно включает в себя сферы личности и научения. Следовательно, за каждой теорией психотерапии стоят или должны стоять теория личности и теория научения. Обычно связь между теорией личности и теорией научения скорее подразумевается, чем выступает явно. Если она выставляется напоказ, то это обычно свидетельствует о том, что теории обеих сфер развились из теории психотерапии, как в случае с клиент-центрированной терапией, хотя, конечно, может случиться так, что теория психотерапии совпадает логически с независимо развившейся теорией личности. В любом случае теории личности переплетены с теориями психотерапии.

Таким образом, поскольку авторы различных подходов представляли их с точки зрения теории личности, она будет включена в издание как часть заключения по подходу. С нашей стороны тем не менее не будет попыток обеспечить теорию личности к каждому подходу, которому недостает четкой теории. В этой книге мы не собирались идти дальше того, что было сделано исследователями, занимающимися различными подходами к психотерапии.

Философский подтекст
Оллпорт (Allport, 1961) замечает, что «теория научения (как и многие другие психологические теории) основывается на присущей данному исследователю концепции человеческой природы. Другими словами, каждый автор теории научения является философом, хотя он может этого и не знать» (р. 84). Это, возможно даже в большей степени, относится и к теориям психотерапии. Таким образом, наши обсуждения должны включать философские основы, которые очевидны или подразумеваются в соответствующих теориях. Конечно, мы не выводим точной философской формулировки для каждой обсуждаемой теории, но нам кажется необходимым иметь в виду те предположения о человеческой природе, на которых основываются различные теории, так же как и задачи и цели психотерапии, которые принимаются или поддерживаются ими. Во многих случаях, конечно, в оригинальном изложении теорий эти вещи учитываются очень мало, и это нашло свое отражение в данном издании.

Структура книги
При обсуждении различных теорий желательно придерживаться какой-то общей схемы. Тем не менее трудно выработать такую схему, которая была бы подходящей для всех теорий. Поэтому выбранные категории немногочисленны, широки и носят общий характер.

Первым делом дается определение теории с точки зрения ее основателей, а также сведения о происхождении или направлении подхода. Далее обсуждаются главные концепции — необходимые элементы теории. Сюда входят также философская основа или подтекст и родственные с данным подходом теории поведения и научения или поведения и его изменения. Далее представлены цели терапии и терапевтического процесса, за которыми следует обсуждение техник или поведения психотерапевта, который в ходе лечения применяет эти концепции. Когда есть возможность, описывается один или более примеров к данной теории. Завершают обсуждение краткие выводы и общая оценка.

Оценка не является полноценной критикой теории, но перечисляет главные особенности каждого подхода и основные пункты критики, которая была или могла возникнуть против данной теории.

Теории представлены скорее в описательной форме, чем в полемической. Как и Хилгард (Hilgard, 1948), мы подошли к задаче «с желанием быть дружелюбными к каждому представленному мнению, принимая во внимание, что они принадлежат интеллигентным и искренним людям или группам людей, и должно быть что-то, чему каждый из них может нас научить». Цель книги — не критика и не сравнение различных теорий, и не попытка выработать единую теорию, соединив аспекты различных подходов. Наша цель — представить относительно коротко и объективно различные современные точки зрения в психотерапии. Это сложная задача, поскольку существует опасность неверного истолкования теорий из-за краткости, возможного непонимания или предубеждений, влияющих на восприятие. Надеемся, что нам удалось избежать этой опасности, поскольку главы были проверены представителями различных подходов. Как бы там ни было, мы принимаем на себя ответственность за то, что вы прочтете в следующих главах.

ЧАСТЬ I. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ И НЕОАНАЛИТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

Предисловие к части I
Психоанализ и его производные — разнообразные психоаналитические и неоаналитические теории — долгое время причислялись к психодинамической, или глубинной, психотерапии. С приходом клиент-центрированной терапии в 40-50-х гг. и поведенческой терапии в 1960-х важность психоаналитической терапии снизилась. Но психоаналитическая терапия — не путать с классическим психоанализом (четкое следование Фрейду и использование кушетки в ежедневных сессиях) — далека от вымирания. За последние 15 лет несомненно возродился огромный интерес к психоаналитической мысли и ее применению, сопровождающийся выпуском книг по психоанализу. В 1982 г. было основано издательство, специализирующееся на книгах и периодике в этой сфере («Аналитическая пресса»), а в 1983 г. — журнал-обозрение литературы по психоанализу (Review of Psychoanalytic Books, International Universities Press). В 1980 г. появилось тридцать девятое отделение Американской психологической ассоциации — Отделение психоанализа.

Психоаналитическая психотерапия не представляет собой какой-то единого общего подхода. Существуют авторы, с самого начала обособившиеся от Фрейда и его теорий (обоснованных им в его поздних публикациях (Freud, 1029, 1933, 1935)). Это Адлер (Adler, 1927), Фромм (Fromm, 1941), Хорни (Horney, 1937), Юнг (Jung, 1954), Ранк (Rank, 1947), Салливан (Sullivan, 1938). Позже в своих работах психоаналитики Хартман (Hartman, 1958), Эриксон, (Erikson, 1950), Рапапорт (Rapaport, 1959) и Кохат (Kohut, 1971) уделяют особое внимание роли эго, или «я», в развитии человека и его нарушений.

В этой части вы найдете главы о Фрейде, Юнге, Адлере и о теории объектных отношений. Фрейд, Юнг и Адлер, являясь основателями основной аналитической или неоаналитической школы мышления, все еще влияют на психотерапевтическую практику. Теории объектных отношений, хотя и обязаны своим происхождением Фрейду, Юнгу и Адлеру, заслуживают отдельного внимания, поэтому мы посвятили им главу. Создатели этих теорий заставили психоаналитическую теорию перейти от сосредоточенности на патологии и терапии внутриличностных процессов к патологии и терапии межличностных процессов. В это же время Салливан разрабатывал теорию межличностной психиатрии (Sullivan, 1938).

Задача кратко пересказать весь объем написанного Фрейдом, со всеми последующими изменениями, необыкновенно сложна. К счастью, мой английский коллега, доктор Ричард Нельсон-Джоунс, уже выполнил эту задачу в своей книге «Теория и практика консультирования» (Richard Nelson-Jones, 1982) [На русском языке см.: Нельсон-Джоунс Р. Теория и практика консультирования. СПб.: Питер, 2002. — Примеч. ред.]. Глава, посвященная Фрейду в данном издании, является сильно переработанным и расширенным — с разрешения автора — материалом Нельсона-Джоунса.

ГЛАВА 1. ПСИХОАНАЛИЗ: ФРЕЙД

Зигмунд Фрейд (1856-1939) родился в Фрайберге — маленьком городке в Моравии, в местности, ныне принадлежащей Чехословакии. Он был самым старшим из восьмерых детей, кроме него в семье было еще два мальчика и пять девочек (для его отца это был второй брак). Его отец, торговец шерстью, увез семью в Вену, когда Фрейду было 4 года. В возрасте 9 лет Фрейд поступил в гимназию Сперл (среднюю школу), где был одним из лучших учеников, и с отличием окончил ее в 17 лет.

В то время медицина не интересовала его, но он писал, что «прекрасное эссе Гёте о природе, которое профессор Карл Бруль читал вслух незадолго до моего выпуска из школы привело меня к решению изучать медицину» (Freud, 1935, р. 14). Он поступил на медицинское отделение Венского университета в 1873 г. С 1876 по 1882 г. он работал в лаборатории психологии Эрнста Брюкке, изучая гистологию нервных клеток. В 1881 г. он с отличием сдал выпускные экзамены и получил степень доктора медицины.

В 1882 г. Фрейд приступил к медицинской практике. Но его научные интересы привели его в главную больницу Вены, где он начал исследования в Институте церебральной анатомии. Он хотел изучать нервные заболевания, но оказалось, что учиться он мог только у себя самого. В октябре 1885 г. он поехал в Париж на стажировку и оставался там до февраля 1886 г., обучаясь в больнице Салпетриер (специализирующейся на нервных заболеваниях) под руководством Шарко. Именно там он заинтересовался истерией, которую исследовал Шарко.

По возвращении в Вену Фрейд женился на Марте Бернэ и начал частную практику в качестве специалиста по нервным заболеваниям. Его младшая дочь Анна пошла по стопам отца и стала известным детским психоаналитиком. Его «арсенал терапевта состоял всего из двух оружий: электротерапии и гипноза» (Freud, 1935, р. 26). Скоро он оставил электротерапию (не путать с электрошоком) и начал осознавать ограниченные возможности гипноза.

В начале 1880-х гг. Фрейд близко сошелся с Йозефом Брейером, выдающимся венским врачом, который с 1880 по 1882 г. проводил успешное лечение девочки. Брейер вводил ее в глубокий гипноз и добивался вербализации ее воспоминаний о связанных с эмоциями ситуациях из раннего периода ее жизни. Фрейд начал применять этот метод к своим пациентам в конце 1880-х гг., осознавая «возможность того, что существуют мощные мыслительные процессы, которые тем не менее остаются скрытыми от сознания человека» (Freud, 1935, р. 29). В 1893 г. Фрейд и Брейер написали доклад о методе катарсиса (несдерживаемого и ненаправляемого излияния эмоций), а два года спустя они опубликовали «Исследования истерии» (1895).

В 1890-х гг. Фрейд страдал симптомами невроза, включая приступы депрессии, апатии и тревожности. Кокаин, похоже, ослаблял возбуждение и успокаивал депрессию; Фрейд провел исследование о кокаине. Именно в этот период он написал свою самую оригинальную работу. Он сдружился с Вильгельмом Флейссом, специалистом по заболеваниям горла и носа, который считал основной причиной таких заболеваний сексуальные проблемы и который единственный из всех врачей поддержал Фрейда, когда тот излагал свои теории психосексуального развития.

Фрейд отказался как от гипноза, так и от техники надавливания руками на голову пациента, которую он иногда использовал одновременно с гипнозом, однако он продолжал работать с пациентами, сидя в кресле позади них, в то время как они лежали на кушетке. (Оказывается, такая позиция была выбрана не по каким-то теоретическим или эмпирическим причинам, а потому что Фрейду неприятно было постоянно чувствовать на себе пристальный взгляд пациентов, чьи посещения иногда отнимали до 12 часов в день.) Фрейд писал: «Я не выношу, когда на меня пристально смотрят по восемь (или больше) часов в день шесть дней в неделю» (Rieff, 1965, р. 146). Фрейд провел самоанализ, который послужил материалом для его первой большой книги — «Толкование сновидений» (1900/1913), и выявил у себя любовь к матери и ревность к отцу, свидетельствующие о состоянии, которое он считал повсеместным и назвал термином «эдипов комплекс». Другая большая работа, «Три очерка по теории сексуальности» (1905/1962), исследует развитие сексуальности с самых ранних ее проявлений в младенчестве.

Неврозы, которые развивались у солдат, участвовавших в Первой мировой войне, поставили под вопрос теории Фрейда о связи психосексуального развития и невроза. Он начал разрабатывать теорию общей характеристики личности, включая предположение о том, что агрессия, как и секс, является важным подавляемым импульсом. В 1920-х гг. он сделал попытку понять общество с биологической точки зрения, не принимая во внимание влияние культуры. «Он становился все более пессимистичным, и его последняя работа о терапии, «Анализ ограниченный и неограниченный» (опубликованная в 1937 г.), завела его биологическое мышление в логический тупик» (Thompson, 1957, р. 14).

Через три месяца после захвата Австрии нацистами в 1938 г. Фрейд, по национальности еврей, покинул Вену и перебрался в Лондон. Фрейд обычно выкуривал по 20 сигар в день, и в 1923 г. оказалось, что у него рак челюсти. До конца своих дней он жил с болью, ему сделали 33 операции на челюсти. Он умер в Лондоне 23 сентября 1939 г.

Ближе к концу жизни Фрейд оценил проделанную работу: «Оглядываясь назад, глядя на разноцветное полотно своих трудов, могу сказать, что я сделал немало начинаний и отверг множество предположений. В будущем они будут продолжены, хотя я не знаю, насколько большим будет это продолжение. Тем не менее я надеюсь, что открыл путь, который позволит нашим знаниям существенно продвинуться» (Freud, 1935, pp. 129-130).

Становление и развитие

Более 40 лет Фрейд развивал свою теорию личности. Он написал огромное количество трудов, а разнообразные и меняющиеся аспекты его теории неохватны.

Томпсон (Thompson, 1957) разделяет годы с 1895-го по 1939-й на четыре периода. Первый период, примерно с 1895-го по 1900-й — это годы сотрудничества с Брейером. В это время зародились его теории бессознательной мотивации, подавления, сопротивления, переноса, тревожности и этиологии неврозов, которые основывались на его работе с пациентами с использованием гипноза и свободных ассоциаций или катарсиса. Эти методы стали основой психоанализа. Томпсон (Thompson, 1975, р. 5) замечает: «Я думаю, что это был период наибольшей творческой активности Фрейда. Ни одна теория, разработанная им позже, не может сравниться по совершенству с его ранними открытиями».

Второй период, с 1900 примерно до 1910 г., был периодом развития фрейдовской теории сексуальности — от идеи, что причиной невроза является сексуальная травма, до предположения, что наиболее важным для этиологии является сексуальное развитие, — теории первичного инстинкта или теории либидо. Он считает самыми главными сексуальность (продолжение и сохранение рода) и инстинкт самосохранения. Брейер поссорился с Фрейдом в начале этого периода, после длительных и сложных отношений, в процессе которых Фрейд отказался от гипноза.

Третий период, продолжавшийся с 1910 г. и до ранних 1920-х гг., начался с атаки Адлера на теорию сексуальности Фрейда и «дезертирства» Юнга в 1913 г. Признание важности агрессии как внутреннего импульса заложило основу второй теории инстинктов, окончательный вариант которой был представлен в начале 1920-х гг. Агрессия и стремление к повторению связаны с Танатосом — инстинктом смерти, в то время как либидо и самосохранение — это части Эроса, инстинкта жизни. В этот период также зародилась теория общей характеристики личности (Ид, Эго и Суперэго). В методах терапии больших изменений не произошло.

Во время четвертого периода, с середины 1920-х до 1939 г., Фрейд концентрировался на методах терапии и на расширении терапевтической практики. Тем не менее новых методов не появилось. Интересы Фрейда перешли от терапии на общество, и в своих работах он скорее объяснял свои уже существующие теории, чем создавал новые. Изменения в методах терапии были внесены последователями Фрейда: Ранком, Ференци, Райхом, Салливаном, Хорни и Фроммом; последние трое включили социальный и культурный элементы в теорию и практику психоанализа.

Философия и концепции

Научный подход Фрейда основывался на биологии, что является логичным результатом изучения им медицины, а также характерным признаком времени, в которое он начинал работать. Его теории инстинктов отражают его интерес к биологии.

Инстинкты. Психическая энергия — то же самое, что энергия физическая. Каждая из них может превращаться в другую. Инстинкты составляют психическую энергию, представляя собой переход физической энергии в психическую. Объединение энергии в действии или образе с целью удовлетворения инстинкта составляет объектный катексис (object-cathexis). Инстинкты управляют и направляют поведение, цель которого — удовлетворение потребностей, возникших из инстинктов. Потребности создают напряжение, а поведение направлено на снижение этого напряжения. Напряжение неприятно; снижение напряжения доставляет удовольствие. Эта концепция удовлетворения потребностей и есть «принцип удовольствия», попытка максимально снизить напряжение и возбуждение.

В теории психоанализа мы без колебаний признаем, что происходящее в сознании автоматически регулируется принципом удовольствия. То есть мы верим, что толчком к началу этих процессов служит неприятное напряжение и что они двигаются в таком направлении, которое бы в конце концов привело к снижению этого напряжения — то есть либо к снижению неудовольствия, либо к увеличению удовольствия (Freud, 1920/1950, р. 1).

Превосходство принципа удовольствия ослабляется, поскольку ему противостоят другие силы, и конечный результат не всегда удовлетворяет стремление к удовольствию.

Существует множество инстинктов, но они все могут быть разделены на две группы: Эрос и Танатос. Эрос — это инстинкт жизни, самосохранения и сохранения рода, любви к себе и любви к объекту. Энергия этого инстинкта называется либидо. Инстинкты Эроса «стремятся объединять и умножать все живое», в то время как инстинкты смерти «противостоят этим попыткам и ведут живое назад к неорганическому существованию» (Freud, 1933, р. 140). Танатос — это инстинкт смерти и разрушения. Он включает в себя агрессию и навязчивые действия — автоматическое повторение более ранних ситуаций с целью совершенствования и контроля над ними; навязчивые действия могут быть сильнее принципа удовольствия. Инстинкт смерти — это навязчивое стремление повторить раннюю неорганическую стадию существования до момента возникновения жизни. «Цель всей жизни — смерть» (Freud, 1920/1950, р. 38). Агрессия направлена прежде всего на себя; она обращается на других в целях самосохранения.

Инстинкты — источник энергии поведения — составляют динамику личности. Базовые инстинкты могут действовать совместно или друг против друга. Эволюция цивилизации отражает борьбу между Эросом и Танатосом в человеческом роде. Вопрос заключается в том, сможет ли Эрос себя утвердить. «Но кто может предвидеть, на чьей стороне будет успех и к чему это приведет?» (Freud, 1930/1962, р. 92).

Бессознательное и сознание. Часть жизни человека проходит вне сознания. Бессознательное влияет на переживание и поведение, содержит некоторые факты или впечатления, неприемлемые для осознания, а также те, которые сравнительно легко могут быть осознаны. Неприемлемый для осознания материал устраняется из сознательного мышления, вовсе не допускается в сознание либо вытесняется из него. Приемлемый материал располагается в части бессознательного, получившей название «предсознательного» (preconscious). Материал может оставаться в предсознании, не вызывая проблем, и обычно становится осознанным без терапии. Предсознание можно представить себе как экран между сознанием и бессознательным. Бессознательный материал может быть модифицирован и появляться в сознании в искаженном виде, как в сновидениях.

Сознание выполняет функцию органа чувств для восприятия психических качеств. В отличие от двух видов бессознательного, сознание не обладает памятью, и состояние сознания очень кратковременно. Материал осознается, или перетекает в осознающий орган чувств по двум направлениям: из внешнего мира и из внутренних процессов. Речь позволяет осознавать эти внутренние события как последовательность мыслей и интеллектуальных процессов (Freud, 1923/1962, 1949).

Бессознательное представляет собой фигуру речи и не может быть локализовано в какой-либо области тела. Вместе с тем «слово бессознательное все чаще употребляется в значении психической области, а не качества, присущего психическим явлениям» (Freud, 1933, pp. 104-105).

Структура личности

Личность состоит из трех основных систем: Ид, Эго и Суперэго. Хотя каждая из этих систем имеет собственные функции, принципы действия, динамику и механизмы, все три тесно взаимодействуют между собой. Поведение обычно является результатом взаимодействия этих систем.

Ид. Ид — это исходная система, из которой выделились Эго и Суперэго. Оно включает все унаследованное и конституциональное, в том числе инстинкты, дающие энергию двум другим системам. Ид стремится к удовлетворению инстинктивных потребностей исходя из принципа удовольствия. Ид есть «истинная психическая реальность», поскольку оно представляет внутренний мир переживаний и не имеет доступа к объективной реальности. Его психические процессы первичны, они представляют собой хаотичные попытки достичь немедленного удовлетворения, обеспечивая индивида мысленными образами объектов, необходимых для удовлетворения потребностей или для исполнения желаний. Галлюцинации и видения психически больных служат примерами первичных процессов. Ид есть «хаос, котел, бурлящий страстями», который «не знает ценностей, добра, зла или морали» (Freud, 1933, pp. 106-107). Ид не руководствуется логикой; оно содержит противоречивые, но сосуществующие импульсы. Это первичная субъективная реальность человека на уровне бессознательного. Ид есть вместилище бессознательного.

Эго. Эго является частью Ид, претерпевшей модификацию под влиянием внешнего мира. Оно развивается из Ид в силу потребности организма совладать с реальностью для удовлетворения инстинктивных потребностей. Хотя Эго пребывает в поиске удовольствия и избегает неудовольствия, оно находится под влиянием принципа реальности, который состоит в отсрочке немедленного удовлетворения в связи с социальными требованиями. Оно действует посредством вторичных процессов: восприятия, решения проблем и вытеснения — иначе говоря, на основе реалистичного, логического мышления и исследования реальности.

Эго есть исполнительная часть личности, опосредующая и примиряющая требования Ид, Суперэго и внешнего мира. С помощью Суперэго Эго трансформирует мощные требования Ид в более слабые, приемлемые для Эго, за счет сублимации и реактивных образований. Вместе с тем Эго получает энергию от Ид и не может существовать независимо от него, его функции состоят в служении Ид, а не его фрустрации. Большая часть Эго пребывает в бессознательном состоянии; а некоторый материал находится в предсознании и легко может быть осознан.

Суперэго является частью Эго, которая включает стандарты общества, сформированные преимущественно под влиянием родителей в раннем детстве. Кроме того, Суперэго содержит поздние, не родительские влияния и собственные идеалы человека. Совесть является одной из подсистем Суперэго; другой подсистемой является Эго-идеал индивида. Инкорпорация родительских и социальных стандартов получила название интроекции. «Суперэго содержит в себе все моральные ограничения, побуждает стремиться к совершенству, короче говоря, это все, что мы сумели психологически усвоить из так называемой высшей половины человеческой жизни» (Freud, 1933, р. 98).

Суперэго пытается затормозить импульсы Ид (в особенности сексуальные или агрессивные), убедить Эго заменить реалистичные цели моралистическими, стремиться к совершенству. Оно противостоит Ид и Эго. Его попытки блокировать, а не просто контролировать влечения являются иррациональными. Люди, в первую очередь, заняты борьбой со своими инстинктами. Большая часть Суперэго бессознательна.

Развитие личности

Ребенок проходит ряд стадий развития, связанных с сексуальностью. Термин сексуальный относится к широкому спектру видов поведения, включая как импульсы нежности, часто называемые любовью, так и удовольствие от раздражения эрогенных зон тела. Сексуальный импульс есть сексуальный аспект либидо. Термин генитальный обозначает сексуальное поведение с целью воспроизводства себе подобных. Сексуальная жизнь начинается вскоре после рождения; сексуальное поведение не возникает неожиданно в период полового созревания. Существуют четыре стадии сексуального, или личностного, развития. Первые три являются догенитальными, а четвертая — генитальная. Между догенитальными и генитальной стадиями располагается латентный период.

Лица обоих полов имеют элементы противоположного пола, поэтому все индивиды бисексуальны; таким образом, гомосексуальность является врожденным качеством, окончательно же сексуальное поведение определяется конституциональной предрасположенностью, жизненным опытом и ограничениями в том или ином направлении. Как женщины, так и мужчины с детства имеют бисексуальные наклонности.

Оральная стадия. Первым источником удовольствия для младенца является оральный, связанный с ротовой полостью. Оральная стадия начинается с поглощения пищи в процессе сосания. Фиксация на сосании выражается в таких характерологических чертах, как пассивность, доверчивость, оптимизм и интерес к приобретению знаний или материальных ценностей, что составляет орально-рецептивный характер. Позднее наступает стадия кусания и жевания. Фиксация на стадии кусания приводит к таким чертам, как агрессивность, эксплуататорское поведение, склонность к спорам и сарказму — орально-садистическому характеру.

Анальная стадия. В течение второго года жизни в связи с функциями удаления продуктов жизнедеятельности развивается катексис (инстинктивные силы, ищущие разрядки) и противокатексис (силы, блокирующие эту разрядку), что сопряжено с первым опытом внешней регуляции инстинктивных импульсов, в том числе откладывания удовольствия от устранения анального напряжения. Чересчур строгое обучение навыкам опрятности может привести к развитию таких особенностей, как упрямство и скаредность — ретенционному характеру. Или ребенок может находить выход в неадекватных вспышках гнева, что способствует развитию таких черт, как жестокость, враждебность и деструктивность. Если эти вспышки вознаграждаются и привлекают повышенное внимание матери, может быть подготовлена почва для продуктивности и креативности в последующей жизни.

Фаллическая стадия. Во время фаллической стадии развиваются сексуальные и агрессивные чувства, связанные с половыми органами, в том числе мастурбация. Появляется комплекс Эдипа или комплекс Электры: у мальчика развивается объектный катексис к матери, ревность и враждебность к отцу, у девочки — наоборот. У мальчика возникает страх кастрации отцом, в то время как девочка полагает, что подверглась кастрации, и винит в этом свою мать. Мальчик вытесняет желание к своей матери и враждебность к отцу, с которым он идентифицируется; Суперэго достигает своего конечного развития. Девочка переносит прежнюю любовь к матери на своего отца, хотя ее любовь окрашена завистью: ведь отец обладает тем, чего нет у дочери. Комплекс Электры не вытесняется, а преобразуется в процессе взаимодействия с реальностью и со временем ослабевает.

Эдипова ситуация часто куда сложнее по причине бисексуальных наклонностей ребенка. Чувства ребенка к родителю того же пола могут быть двойственными. «У представителей обоих полов относительная сила мужских и женских сексуальных склонностей определяет исход эдиповой ситуации: будет ли это идентификация с отцом или с матерью» (Freud, 1923/1962, р. 23).

Латентный период. Во время латентного периода, с 5-6 лет до полового созревания, сексуальные импульсы вытесняются, развиваются сексуальные запреты. Происходит сублимация сексуальных импульсов.

Генитальная стадия. Половое созревание реактивирует догенитальные импульсы; если эти импульсы замещены или сублимированы Эго, человек переходит на зрелую генитальную стадию. Генитальные зоны первичны. Нарциссизм догенитальных стадий канализируется в выбор объекта. Подросток начинает испытывать к окружающим альтруистическую любовь. Развиваются сексуальная привлекательность, социализация, групповая деятельность, профессиональная ориентация и подготовка к созданию семьи. Индивид превращается из нарциссического, ищущего удовольствия ребенка в ориентированного на реальность социализированного взрослого. Не существует четких границ между стадиями, конечный результат включает вклад, полученный на ранних стадиях.

Личностная динамика: чередование инстинктов

Нормальное развитие предполагает постоянное столкновение между инстинктивными импульсами, которые требуют немедленного удовлетворения, и сдерживающими силами моралистического общества и реальностями физического мира. Существует четыре источника напряжения: процессы физиологического роста, фрустрация, конфликты и угрозы. Индивид вынужден осваивать методы ослабления напряжения, реагируя по-разному, иногда нормально, а иногда анормально. Процессы, благодаря которым удается управлять инстинктивным напряжением, включают идентификацию, замещение, сублимацию, тревогу и защиту от нее, в том числе защитные механизмы.

Идентификация. Идентификация состоит во включении черт другого человека в свое «Я», в том числе моделирование собственного поведения в соответствии с поведением другого. Это метод, посредством которого энергия из Ид преобразуется в процессы Эго. Ид не отличает субъективные мысленные образы от реальности, но поскольку мысленные образы не могут удовлетворить потребности, индивид должен научиться отыскивать различия между образом и восприятием реального объекта, а также сопоставлять их с помощью вторичных процессов.

Вначале ребенок идентифицируется с родителями и в процессе этого интроецирует их мораль и идеалы. Идеалы родителей становятся Эго-идеалами ребенка, и в результате осуществляется энергетическая подпитка Суперэго. Кроме того, идентификация может быть регрессивным замещением связи с либидинальным объектом: за счет интроекции Эго присваивает характеристики данного объекта.

Замещение. Замещение представляет собой перенос психической энергии, или катексиса, от выбранного исходного, но недоступного объекта влечения к выбору другого сходного объекта. Если этот второй выбор блокируется, происходит замещение на другой выбор, до тех пор пока не находится объект, способный ослабить напряжение. Например, гнев на человека как на объект может быть перенесен на дверь, стену или кошку, которые страдают вместо данного человека. Цепочки замещений составляют значительную часть личностного развития. Источник и цель влечения остаются стабильными, в то время как объект варьирует. Замещающие объекты не дают такого удовлетворения или снижения напряжения, как оригинальный объект; каждый последующий объект приносит меньше удовлетворения. В результате последовательных замещений накапливается напряжение, которое постоянно мотивирует поведение. Ведется поиск новых, лучших способов снижения напряжения, что разнообразит поведение. Сложная личность возникает в результате замещения.

Сублимация. Сублимация представляет собой форму замещения, при которой инстинктивные сексуальные импульсы направляются в более социально приемлемые и творческие каналы. Так, стремление Леонардо да Винчи писать мадонн было сублимацией его желания близких отношений с собственной матерью, с которой он был разлучен в раннем возрасте (Freud, 1910/1947). Сублимация не приводит к полному удовлетворению, остаточное напряжение сохраняется в виде нервозности или беспокойства, такую цену платят люди за цивилизацию (Freud, 1908/1924).

Тревога. Тревога является специфическим состоянием неудовольствия, которое сопровождается моторной разрядкой во вполне определенных направлениях. Тревога — это универсальная реакция на опасность; единственным вместилищем тревоги является Эго. Опасность может быть реальной или воображаемой. Существует три вида тревоги.

1. Реалистичная тревога проистекает из реальных опасностей внешнего мира.

2. Моральная тревога представляет собой страх совести и возникает из конфликта с Суперэго.

3. Невротическая тревога — это страх того, что инстинктивные импульсы Ид выйдут из-под контроля. Она включает страх последующего наказания.

Тревога предупреждает об опасности, информирует Эго о необходимости что-то предпринять. Если не удается справиться с тревогой или избежать ее, это наносит человеку травму. Когда Эго не способно совладать с тревогой разумными методами, оно прибегает к нереалистичным методам — защитным механизмам. Вытеснение, например, является результатом тревоги, а не наоборот (как Фрейд считал раньше).

Защитные механизмы

Когда Эго замечает, что возникающая инстинктивная потребность может навлечь на него опасность, оно использует защитные механизмы, чтобы совладать с источниками тревоги, выбирая из нескольких имеющихся в распоряжении. Эти механизмы впоследствии фиксируются в Эго. Развитие защитных механизмов начинается с борьбы ребенка против собственной сексуальности в первые пять лет жизни. Защитные механизмы отрицают, фальсифицируют или искажают реальность. Они действуют бессознательно и могут препятствовать реалистичному поведению еще длительное время после того, как станут бесполезными. Существует целый ряд защитных механизмов, включая вытеснение, регрессию, реактивные образования, проекцию, интроекцию, изоляцию, аннулирование, обращение против себя, перестановку, отрицание, рационализацию, компромисс и сублимацию. (Далее рассматриваются наиболее признанные и важные из них.)

Вытеснение. Существует два вида вытеснения. Первый заключается в том, чтобы сделать переживание бессознательным; то есть материал, находящийся в предсознании, неприемлемый для сознания, вытесняется в бессознательное. Второй вид вытеснения состоит в запрещении материалу входить в предсознание; иначе говоря, материал остается в бессознательном. Болезненные воспоминания, таким образом, закрыты от сознания. Иногда вытесняется лишь какая-то часть переживаний; воспоминание о них может сохраниться в сознании, но без присоединенных к ним чувств. Вытесненные переживания ищут выхода в сновидениях и оговорках. Вытеснение происходит в возрасте до шести лет. Однажды сформировавшееся вытеснение трудно преодолеть.

«Не следует считать, что процесс вытеснения происходит раз и навсегда и его результат неизменен, словно что-то умирает и с этого момента остается мертвым; напротив, вытеснение требует постоянных затрат энергии, если энергии недостает, успешность вытеснения находится под угрозой, в связи с чем возникает необходимость свежего акта вытеснения» (Freud, 1915/1925).

Фиксация. Фиксации возникают по причине травмы или конституциональных особенностей, когда делается акцент на одной из стадий развития, с прочной привязкой либидо к этой стадии и оставлением там некоторой его части. Впоследствии, когда дальнейшее развитие либидо достигнет определенной степени фрустрации, оно возвратится к точке фиксации. Фиксация на оральной или анальной стадиях приводит к развитию соответственно орального или анального характера. Фиксация может сопровождаться остановкой развития, когда индивид фиксируется на уровне незрелости, или же включает проявление привычек, связанных с определенным защитным механизмом, который может быть выражен в характере — например, оральном или анальном характере.

Регрессия. Регрессия представляет собой движение назад к точке фиксации. Индивид не обязательно полностью возвращается к ранней стадии развития; у человека проявляется инфантильность и детское поведение в результате фрустрации. Когда какой-то вид поведения блокируется или фрустрируется, индивид замещает его другим видом поведения, закрепленным на более ранней стадии развития.

Реактивные образования. Реактивные образования представляют собой защиту от тревожного импульса за счет замещения его на противоположный. По сравнению с естественным выражением поведения, такое поведение демонстративно, компульсивно и преувеличенно. В качестве примера можно привести поведение ревнивцев, которые по сути дела пытаются снять тревогу, возникающую в результате поведения, из-за которого и возникает ревность. Реактивные образования и сублимация являются источником разных типов характера (анального, орального и их разновидностей).

Проекция. При проекции Эго справляется с угрозой неприемлемого инстинктивного импульса за счет его экстернализации. Таким образом, индивид, вместо осознавания либидинальных или агрессивных импульсов, может проявлять повышенную чувствительность к этим характеристикам в других и даже склонен ошибочно приписывать эти черты окружающим. Тревога ослабляется за счет замещения менее выраженной внешней опасности опасностью внутренней, а импульсы могут быть выражены под видом самозащиты.

Защитные механизмы используются нормальными людьми при столкновении с угрозами и разочарованиями. Сами по себе они не составляют аномальное поведение или невроз.

Неврозы

Развитию невроза способствуют биологические, филогенетические и психологические факторы. Человеческое существо рождается биологически незавершенным и проходит длительный период беспомощности и зависимости. Эта беспомощность создает начальную ситуацию опасности и соответствующего страха утраты объекта, что в свою очередь порождает потребность человека быть любимым, которая никогда не проходит.

Филогенетический фактор возникает из-за прерывания сексуального развития человека латентным периодом, в то время как половое созревание животных происходит непрерывно. Согласно теории эволюции Ламарка, это стало результатом важного события в истории человеческого рода; его патогенетическая значимость очевидна, поскольку большинство потребностей инфантильной сексуальности расцениваются Эго как опасность, от которой необходимо защищаться. Кроме того, существует опасность, что сексуальные импульсы, связанные с половым созреванием, вслед за своими инфантильными прототипами подвергнутся вытеснению.

Психологический фактор включает три элемента, которые составляют патогенетический невротический конфликт. Первый из них — это фрустрация Эго либидинальных импульсов, приводящая к сдерживанию сексуального влечения. Вытеснение происходит в младенчестве и раннем детстве, когда Эго еще недостаточно развито и относительно слабо по сравнению с сексуальными импульсами. «Мы видим важнейшую предпосылку невроза в этом отставании Эго-развития от либидинального развития» (Freud, 1949, р. 113). Вытеснение проявляется в ответ на тревогу; Эго предвидит, что удовлетворение возникающего сексуального влечения приведет к опасности и вытесняет опасный импульс. Вместе с тем актом вытеснения Эго отказывается от части собственной организации, при этом вытесненный импульс становится не подверженным его влиянию.

Вторым психологическим элементом в невротическом конфликте является возможная трансформация фрустрированных, хотя и не проявляющихся сексуальных импульсов в невротические симптомы, которые замещают удовлетворение фрустрированных сексуальных влечений. Вместе с тем вытеснение не обязательно приводит к образованию симптомов. При успешном разрешении эдипова комплекса вытесненные импульсы могут уничтожаться, а их либидинальная энергия при этом передается на другие нужды.

Третьим психологическим элементом является потенциальная неадекватность вытеснения, связанная с пробуждением и усилением сексуальных влечений во время полового созревания, как следствие эффективности вытеснения в детстве и латентном периоде. В результате индивид переживает сильный невротический конфликт. В отсутствие помощи по преодолению вытеснения Эго практически лишено влияния на трансформированные влечения Ид. Кроме того, возможен союз Ид с Суперэго против Эго.

Сопоставление нормального и невротического развития проводится в истории дочери сторожа и дочери помещика (Freud, 1933). В детстве две девочки играли в игры с сексуальными элементами, включая прикосновение к гениталиям друг друга. Эти переживания пробудили сексуальные влечения, позднее нашедшие выражение в мастурбации. Дочь сторожа считала эту сексуальную деятельность естественной и безвредной, поэтому без ущерба для себя в конце концов завела любовника и стала матерью. Дочь помещика, напротив, получила блестящее образование и отреклась от своей сексуальности, а развившийся впоследствии невроз мешал ей выйти замуж. Не осознавая своих сексуальных влечений, она бессознательно фиксировалась на ранних переживаниях. По причине высокого нравственного и интеллектуального развития своего Эго она вступила в конфликт с требованиями своей сексуальности.

Неврозы зарождаются в детстве (до шестилетнего возраста), хотя симптомы могут проявиться гораздо позднее, преимущественно под воздействием сексуального стресса или кризиса. Стрессовая ситуация затрагивает раннее вытесненное нарушение или его последствие, которые оживают и пытаются проникнуть в сознание, поэтому возникают симптомы. «Отцом человека является ребенок» (Freud, 1949). Невроз отличается устойчивостью, поскольку вытеснение не осознается, а Эго не имеет доступа к вытесненному материалу и не может разрешить конфликт. Пока вытеснение имеет место, сохраняются условия для формирования невротических симптомов вследствие активизации фрустрированных либидинальных импульсов. Для этого не обязательны реальные сексуальные переживания, достаточно нарушения сексуальных процессов, «тех органических процессов, которые определяют развитие и формируют выражение сексуальных стремлений» (Freud, 1908/1924, р. 282). Зачастую сообщения пациентов о соблазнении в детстве — не более чем фантазии, защита от воспоминаний о своей детской сексуальной активности. (Ранее Фрейд исповедовал теорию соблазнения, согласно которой все неврозы вызываются реальным сексуальным соблазнением в детстве. Он отказался от этих взглядов в 1896 г.)

В широком смысле устойчивость неврозов является результатом неудовлетворительного регулирования обществом сексуальных вопросов. Мораль, или групповое Суперэго, требует большего жертвования либидинальными импульсами, чем это необходимо или желательно.

Основные (общие) неврозы

Истерия. При истерии вытеснение происходит в форме исключения переживаний и воспоминаний о них из сознания, а не запрещения проникновения в сознание материала, который никогда не был осознан. Вытесненные воспоминания постоянно находятся вне осознания, если только конкретное событие или жизненная ситуация их не потревожат. Проявляются вытесненные воспоминания в форме истерического симптома, который соответствует той точке или органу, где ранее была блокирована сексуальная энергия. Неприемлемые идеи, связанные с сексуальными переживаниями, обезвреживаются за счет преобразования их в физическую форму возбуждения, процесс этот получил название конверсии. Симптом в символической форме выражает забытое и вытесненное воспоминание. У человека может развиться истерический паралич, хотя в остальном он остается вполне «нормальным». Регрессия при истерии происходит к фаллической стадии развития.

Невроз навязчивых состояний. Как и в случае других неврозов, невроз навязчивых состояний ведет свое начало от нарушения в ранней сексуальной жизни, а непосредственной причиной служит нарушение в «нервной системе» (nervous economy). При навязчивых состояниях сексуальные переживания вытесняются; воспоминания остаются в сознании, однако к ним не присоединены чувства. Неприемлемые идеи связываются с другими безвредными или нейтральными идеями; навязчивые действия выступают в качестве суррогата неприемлемых сексуальных идей, занимают их место в сознании. «Отделение сексуальной идеи от ее аффекта, с присоединением последнего к другой идее происходит вне сознания, эти процессы можно предполагать, но невозможно доказать с помощью клинического анализа» (Freud, 1908/1924, р. 282). Регрессия при обсессивном неврозе восходит к анальной стадии развития.

Частные варианты невроза

Фобии. Фобии сходны с навязчивыми состояниями. Внутренняя опасность сексуальных влечений проецируется на внешние объекты.

Неврастения. Источник неврастении практически такой же, как у истерии, невроза навязчивых состояний и тревожного невроза; он коренится в текущей сексуальной жизни. Специфические проявления у неврастении отсутствуют, имеются лишь неясные симптомы, преимущественно хроническая усталость и слабость.

Травматические неврозы. Травматические неврозы провоцируются травмирующей ситуацией, например войной. Повторные сновидения на тему травмирующей ситуации отражают попытки взять под контроль эмоции, вызванные переживанием.

Психоанализ: терапия

Цели

Целью жизни является способность любить и работать. При неврозе человек не может наслаждаться жизнью, полноценно любить или работать. Если индивид желает жить полной жизнью, Эго должно иметь в своем распоряжении энергию либидо, а не расходовать ее на то, чтобы избавляться от либидинальных импульсов путем вытеснения. Суперэго человека должно позволить ему выразить либидо и действенно использовать Эго. Таким образом, задачами психоанализа являются: 1) высвобождение здоровых влечений; 2) укрепление основанного на реальности функционирования Эго, включая расширение представлений Эго, позволяющих одобрить больше проявлений Ид; 3) изменение содержания Суперэго, чтобы оно представляло скорее гуманные, чем обвинительные моральные стандарты.

Психоанализ предполагает процесс переобучения Эго. Вытеснение имело место в то время, когда Эго было слабым; теперь сила его возросла, к тому же оно имеет союзника в лице терапевта. Патогенные невротические конфликты отличаются от нормальных психических конфликтов именно за счет относительной слабости Эго по сравнению с Ид и Суперэго. Психоанализ пытается устранить причину неврозов, не ограничиваясь простым устранением симптомов.

Психоанализ подходит для терапии основных неврозов, при которых имеется минимальная ориентировка и связь Эго с реальностью. Этого не наблюдается при психозах, для которых психоанализ не показан (Freud, 1949).

При психоанализе пациент лежит на кушетке, психоаналитик располагается у изголовья, вне поля зрения пациента. Встречи с пациентом происходят шесть раз в неделю продолжительностью в один час, с целью фокусирования пациента на его проблемах; психоанализ обязательно затрагивает всю жизнь пациента. (Иногда Фрейд встречался со своими пациентами реже шести раз в неделю, в настоящее время большинство психоаналитиков работают с пациентами от трех до пяти часов в неделю.)

Терапевтический процесс

Фрейд никогда не излагал общих принципов психоанализа, ограничиваясь в своих работах обсуждением техник. Можно выделить пять основных элементов в процессе психоанализа.

Свободные ассоциации. Основным правилом психоанализа является привлечение пациента к свободным ассоциациям, то есть предоставление ему возможности произвольно размышлять и сообщать все, что приходит на ум, приемлемое и неприемлемое, имеющее смысл или бессмысленное, логичное и нелогичное. Самокритике и цензуре здесь не место. Хотя сообщения пациента могут не иметь явной связи друг с другом, каждая ассоциация особым образом связывается с предыдущей в непрерывную цепь ассоциаций. Здесь могут быть отступления и блоки, однако цепочка ассоциаций позволит судить о психическом анамнезе пациента и организации его мыслительной деятельности.

Анализ сновидений. Пациенты добровольно включают свои сновидения в процесс свободных ассоциаций и дают на них свободные ассоциации. Во время сна Эго ослабляет вытеснение и бессознательный материал проникает в сознание в виде сновидений. Во снах исполняются желания, в том числе вытесненные. Даже во сне Эго сохраняет некоторый контроль и латентные сновидные мысли искажаются, чтобы содержание сновидения было менее угрожающим. Сновидения представляют собой компромисс между вытесненными импульсами Ид и защитными действиями Эго. Интерпретация сновидений предполагает понимание латентных сновидных мыслей, которые видоизменяются в процессе формирования сновидений. Элементы формирования сновидений включают разделение латентных мыслей на более мелкие образования, перераспределение психических акцентов между элементами, а также использование символизма. «Толкование сновидений есть прямой путь к познанию бессознательной деятельности психики» (Freud, 1900/1913, р. 769).

Перенос. Перенос представляет собой аспект навязчивого повтора. В терапии — это повторение предшествующих жизненных ситуаций применительно к терапевту; иначе говоря, установки в отношении родителей во время эдиповой стадии переносятся на терапевта. Пациентки пытаются завоевать любовь мужчины-психоаналитика, в то время как пациенты-мужчины проявляют к нему враждебность. Пациент реагирует так, словно он маленький ребенок, а психоаналитик — авторитетная фигура, то есть пациент заново переживает ситуацию в момент первичного вытеснения.

Терапия начинается с того, что пациент относится к психотерапевту по-дружески, иногда с симпатией и любовью — проявление позитивного переноса. Однако по ходу терапии возникают негативные, враждебные чувства — негативный перенос. Таким образом, перенос отражает присущее детям двойственное отношение к родителям, которое переживается в отношении терапевта как фигуры, замещающей родителей. Невроз пациента проявляет себя в терапевтической ситуации и становится «трансферентным неврозом». Терапия превращается в анализ переноса с целью продемонстрировать пациенту, что его чувства никак не связаны с его взаимоотношениями с психоаналитиком, а коренятся в прошлом. Терапия предполагает повторное переживание исходной ситуации и ее аффекта. Анализ переноса составляет основную часть психоанализа и служит важным источником инсайта, когда пациент постигает значимость его для своей жизни.

Психоаналитик сохраняет во время лечения установку нейтральности. Благодаря этому перенос происходит естественным путем. «Терапевт должен быть непроницаемым для пациента и, подобно зеркалу, отражать лишь то, что находится перед ним» (Freud, 1959a, р. 331). Если оно нейтрально и положение зеркала среднее, можно ждать разрешения проблем. «Ослабление переноса… заметно затрудняется слишком дружеской установкой со стороны доктора…» (р. 331). Следовательно, психоаналитик никак не препятствует естественному возникновению переноса. Вместе с тем аналитическая ситуация, в которой психоаналитик едва ли может считаться реальным человеком (он находится вне поля зрения пациента, ведет себя безлично), способствует атрибуции или проекции пациентом на психоаналитика авторитетной фигуры.

При контрпереносе психоаналитик привносит в аналитическую ситуацию элементы из собственных прошлых (или настоящих) бессознательных или неразрешенных эмоциональных конфликтов или потребностей. Избежать этого удается благодаря отказу психоаналитика от личной заинтересованности пациентом и осознанию источников контрпереноса с помощью собственного психоанализа.

Интерпретация. Интерпретация представляет собой попытку показать пациенту смысл материала, выявленного с помощью свободных ассоциаций, сообщений о сновидениях, оговорок, симптомов и переноса. Это средство соотнесения настоящего поведения с его корнями в детстве; вытесненный и бессознательный материал поступает в предсознание и сознание. Интерпретация помогает пациенту проникнуть в суть защитных механизмов и сопротивления, которые использует Эго для совладания с вытесненным материалом и создания помех терапевтическому процессу. Отчасти интерпретация служит для восполнения пробелов в памяти. Психоаналитик выявляет и интерпретирует влечения, подвергшиеся вытеснению, а также объекты, к которым они теперь присоединены, с целью помочь пациенту заменить вытеснение суждениями, соответствующими текущей ситуации, а не той, которая сложилась в детстве. Психоаналитик объединяется с Эго пациента, поощряя его (Эго) таким образом взять под контроль вытесненную либидинальную энергию. Бессознательные влечения становятся доступными критике благодаря прослеживанию их корней.

Чрезвычайно важно правильно выбрать момент для интерпретаций. Преждевременные интерпретации встречают сопротивление. Предпочтительно, чтобы материал, о котором пойдет речь, находился в предсознании, и пациент должен быть близок к инсайту, чтобы интерпретация оказалась действенной. (О важности этого условия свидетельствует тот факт, что целый раздел журнала «American Journal of Psychotherapy» был посвящен исключительно интерпретации переноса (Piper, 1993)).

Сопротивление. Сопротивление включает в себя целый ряд видов поведения со стороны пациента: пропуск мыслей при свободных ассоциациях из-за стыда или дистресса; заявления о малозначительности ассоциаций; «отсутствие» мыслей, о которых можно было бы сообщить; опоздания на встречи с терапевтом; пропуск встреч по забывчивости; утрата интереса к исследованию проблем и к терапии; попытка снискать любовь психоаналитика; вовлечение в борьбу с психоаналитиком. О сопротивлении свидетельствует отыгрывание проблем или жизненных трудностей вместо проработки их во время терапии, а также утаивание материала вследствие недоверия к психоаналитику, желание произвести на психоаналитика хорошее впечатление или получить его одобрение, страх быть отвергнутым.

Угроза тревоги в психоаналитической ситуации, в том числе вследствие даваемых психоаналитиком интерпретаций, усиливает защитную систему Эго, которое пытается сохранить вытеснение путем оказания сопротивления. Сопротивление — это консервативная сила, направленная на поддержание статус-кво. Источником сопротивления также служат вторичные выгоды, или преимущества, которые пациент получает от симптомов. Бессознательное чувство вины или потребность в наказании, исходящие от Суперэго, также являются мощным источником сопротивления исцелению. Борьба по преодолению сопротивления составляет значительную часть психоанализа и требует времени.

Продолжительность и область применения

Продолжительность. Принято считать, что фрейдовский психоанализ — процесс длительный; он требует много времени и усилий со стороны психоаналитика. «Опыт учит нас, что психоаналитическая терапия — освобождение человека от невротических симптомов, запретов и аномалий характера — является длительным занятием» (Freud, 1937, р. 373). Как поясняет Арлоу (Arlow, 1989), «для сохранения непрерывности аналитического процесса необходимо проводить не менее четырех сессий в неделю. Каждая сессия длится не менее 45 минут. Курс лечения может длиться несколько лет» (р. 37).

Область применения. Терапевтический подход Фрейда изначально предназначался для терапии неврозов. По-видимому, сам автор не считал этот подход применимым в более тяжелых случаях, в частности при психозах. И вновь сошлемся на высказывание Арлоу (Arlow, 1989).

«Импульсивные, своенравные и нарциссические индивиды не всегда могут приспособиться к аналитической ситуации. Люди, по натуре нечестные, с признаками психопатий или патологические лжецы, безусловно, не справятся с задачей откровенной исповеди. Кроме того,… психоанализ редко используется при лечении психозов за исключением особых обстоятельств» (pp. 40-41)

Это высказывание отражает оригинальное мышление Фрейда, а также позволяет судить о многочисленных требованиях, предъявляемых к пациенту, проходящему психоанализ.

Пример из практики

Документальных аудио- и видеозаписей работы Фрейда, естественно, не существует. Таким образом, остается неясным, как именно он проводил терапию. Фрейд опубликовал описание нескольких случаев из практики, один из которых, случай Шребера (Freud, 1911/1933), касался пациента, который не лечился у Фрейда. Другой, случай маленького Ганса (Freud, 1909/1933a), повествует о мальчике, которого лечил отец под руководством Фрейда. Четыре случая касались собственно пациентов Фрейда: случай «Доры» (Freud, 1905/1933), Человека-крысы (Freud, 1909/1933b), Человека-волка (Freud, 1918/1933), а также случай женской гомосексуальности (Freud, 1920/1933). Записи об этих случаях делались после интервью, поскольку Фрейд считал, что ведение записей в процессе интервью нарушит ход терапии, и психотерапевт запомнит важный материал и позабудет тривиальный. Следующее краткое сообщение о пациентке, страдающей навязчивыми состояниями, позволяет судить о практике Фрейда (Freud, 1908/1924).

«Молодая женщина, пять лет состоявшая в браке и имевшая только одного ребенка, пожаловалась мне на навязчивое влечение выброситься из окна или с балкона, а также страх изувечить своего ребенка, возникавший при виде острого ножа. Она признала, что редко вступает в интимные отношения с мужем, принимая при этом меры предосторожности, чтобы не забеременеть; однако она добавила, что это ничего не значит, поскольку она не является чувственной натурой. Я рискнул сообщить ей, что при виде мужчины у нее возникают эротические фантазии и поэтому она утратила веру в себя и считает развратной женщиной, способной на все. Перевод навязчивых идей в сексуальные оказался успешным; в слезах она сразу призналась в том, что несчастлива в браке, а затем, что у нее к тому же возникают некоторые болезненные мысли о собственной сексуальности, например о часто повторяющемся ощущении, что к ней под юбку что-то вторгается» (р. 71).

Фрагмент из описания случая Доры включает интерпретацию сновидения. Дору, 18-летнюю девушку, привел к Фрейду ее отец. Она была

«в расцвете юности — девушка с интеллигентными взглядами и приятными манерами. Однако для родителей она была источником больших неприятностей. Перепады настроения, хандра стали теперь наиболее яркими особенностями ее заболевания. Она явно была не удовлетворена собой и собственной семьей; к отцу относилась недружелюбно, находилась в плохих отношениях с матерью… Когда однажды после краткого разговора с отцом она впервые потеряла сознание — событие, полностью выпавшее из памяти, — было принято решение, несмотря на сопротивление девушки, что она должна пройти у меня психоанализ» (Freud, 1953, р. 23).

Фрейд встречался с отцом и дочерью двумя годами ранее и рекомендовал дочери пройти курс терапии, однако на том этапе отец девушки отклонил это предложение.

Психоанализ продолжался с октября по 31 декабря 1900 г. шесть раз в неделю, после чего Дора прервала терапию, будучи неспособной, по мнению Фрейда, принимать правду его инсайтов. Описание данного случая не является последовательным отчетом о ходе терапии, а представляет скорее реконструкцию проблем Доры на основе анализа и интерпретаций Фрейда. Лечение проходило в достаточно жесткой манере, Фрейд оказывал на девушку давление своими инсайтами и интерпретациями. Спустя два года она вернулась к Фрейду для продолжения лечения, однако он отказался принять ее, потому что почувствовал неискренность ее желания измениться.

Господин К., упомянутый в следующем фрагменте, был другом семьи; его жена была любовницей отца Доры, в прошлом он дважды делал попытки заигрывать с Дорой, первый раз в Л. Ниже приводится описание сновидения, о котором сообщила Дора, с анализом Фрейда (Freud, 1959b).

«В доме был пожар. [В ответ на мой вопрос Дора сообщила, что в их доме никогда не было пожара.] Мой отец стоял у моей кровати и будил меня. Я быстро оделась. Мать хотела непременно спасти шкатулку с драгоценностями, но отец сказал: «Я не позволю себе и своим детям сгореть из-за твоей шкатулки». Мы поспешили вниз, а когда мы оказались на улице, я проснулась.

Поскольку это сновидение повторялось, я поинтересовался, когда она впервые его увидела. Она сказала, что не знает. Однако она припомнила, что однажды видела его три ночи подряд в Л. (местечке на берегу озера, где произошел эпизод с участием господина К.), а теперь оно возобновилось несколько дней назад уже в Вене. [Содержание сновидения позволяет установить, что оно впервые появилось в Л.] Мои надежды на прояснение смысла этого сновидения, естественно, возросли, когда я услышал о его связи с событиями в Л. Но сначала мне хотелось выяснить, что послужило причиной возобновления сновидения в последний раз, поэтому я попросил Дору пересказать свой сон как можно подробнее и сообщить, в связи с каким событием он появился. Дора уже имела некоторые навыки толкования сновидений благодаря интерпретации нескольких мелких фрагментов.

«Кое-что произошло, — сказала она, — но это не имеет отношения ко сну, ведь это произошло недавно, а сон я определенно видела и раньше».

«Это не имеет значения, — ответил я. — Рассказывайте! Просто выкладывайте это недавнее событие, которое совпало со сновидением».

«Ладно. Несколько последних дней отец ссорился с матерью из-за того, что она запирала на ночь дверь в гостиную. Понимаете, комната моего брата не имеет отдельного входа, туда можно попасть только через гостиную. Отец не желал, чтобы брат оказался запертым на ночь. Он сказал, что так не пойдет: вдруг произойдет нечто, из-за чего надо будет выйти из комнаты».

«И это навело вас на мысль о возможности пожара?»

«Да».

«А сейчас мне бы хотелось, чтобы вы обратили пристальное внимание на те слова, которые произнесли. Вы сказали, что может произойти нечто, из-за чего надо будет выйти из комнаты». [Я сделал акцент на этих словах, потому что они меня ошеломили. Они показались мне двусмысленными. Некоторые физические потребности описываются точно так же. Теперь, в цепи ассоциаций двусмысленные слова (мы можем назвать их «ключевыми словами») действуют как железнодорожные стрелки. Если переключить эти стрелки с той позиции, в которой они проявились во сне, можно оказаться на другой дороге; по этой дороге следуют мысли, которые мы ищем и которые скрываются за сновидением.]

Теперь Дора поняла связь между недавней и первоначальной причиной сновидения и продолжила:

«Когда мы с отцом приехали в Л. в тот раз, он открыто сказал, что боится пожара. В тот день была сильная гроза, а нам предстояло ночевать в небольшом домике без громоотвода. Поэтому его тревога была вполне естественной».

Теперь мне необходимо было установить связь между событиями в Л. и повторяющимися там сновидениями. Поэтому я сказал: «Сновидение появилось в одну из первых ночей пребывания в Л. или в конце? Другими словами, до или после эпизода в лесу, о котором мы столько слышали?» (Я должен пояснить, что эпизод этот произошел не в первый день, после этого Дора продолжала оставаться в Л. еще несколько дней, делая вид, что ничего не произошло.)

Поначалу она ответила, что не помнит, но потом добавила: «Да, думаю, после этого эпизода».

Таким образом, я выяснил, что сновидение послужило реакцией на это переживание. Почему же оно возникло трижды? Я продолжил спрашивать: «Как долго вы еще оставались в Л. после этого эпизода?»

«Еще четыре дня. На пятый день мы с отцом уехали».

«Теперь я уверен, что сновидение стало следствием эпизода с господином К. Оно впервые посетило вас в Л., а не прежде. Вы просто вставили неуверенность в этом в свою память, чтобы устранить связь между сновидением и вызвавшим его эпизодом в вашем уме. Однако меня пока не все удовлетворяет. Если вы оставались в Л. еще четыре дня, сновидение могло появиться четыре раза. Возможно, так оно и было?» Она не стала оспаривать мои предположения; но вместо ответа на вопрос продолжила свой рассказ [Это объясняется тем, что ответить на заданный мной вопрос можно было только после того, как из ее памяти будет извлечена новая порция материала.]: «После обеда в тот день, когда мы (я и господин К.) ходили на озеро, я, как обычно, прилегла на диване в спальне подремать. Внезапно я проснулась и увидела возле себя господина К. …»

«То есть в том же положении, в котором стоял ваш отец во сне?»

«Да. Я резко спросила его, что ему нужно. Он заявил, что имеет право входить в собственную спальню, когда ему вздумается; кроме того, ему кое-что надо взять. Этот случай заставил меня насторожиться, и я попросила у фрау К. ключи от спальни. На следующее утро (на второй день) я заперлась, пока одевалась. После обеда, когда я хотела запереть дверь и прилечь отдохнуть, ключ найти не удалось. Я уверена в том, что ключ взял господин К.».

«Теперь очевидна тема запирания или незапирания двери в комнату, которая впервые возникла в связи со сном и возобновилась, совпав со взволновавшим вас случаем, недавним повторением сновидения. [Я подозревал, хотя и не говорил этого Доре, что она воспользовалась этим элементом в связи с его символическим смыслом. «Zimmer» (комната) в сновидении часто используется вместо «Frauenzimmer» (несколько пренебрежительное слово для женщин; буквально означает женская комната. Вопрос о том, «открыта» женщина или «закрыта», естественно, имеет определенное значение. Общеизвестно также, какого рода ключи используются в том или ином случае.] Мне хотелось бы знать, не относится ли к этому контексту фраза «Я быстро оделась»?»

«Это было с тех пор, как я решила не оставаться с господином К. наедине, без отца. В последующие дни я опасалась, что господин К. войдет в спальню, когда я буду одеваться: потому я всегда одевалась очень быстро. Видите ли, отец жил в гостинице, и фрау К. рано уходила к нему. Но господин К. больше меня не беспокоил».

«Понятно. На второй день после эпизода в лесу вы решили избавиться от его преследований, и в течение второй, третьей и четвертой ночи вы имели возможность утвердиться в этом решении во сне. (На второй день, то есть до сновидения, вам уже было известно о пропаже ключа и невозможности запереться утром во время одевания; поэтому вы приняли решение одеваться максимально быстро.) Но ваше сновидение повторялось каждую ночь, поскольку соответствовало принятому решению. Решение продолжает существовать, пока не будет выполнено до конца. Вы сказали себе следующее: «Я не буду отдыхать и не буду спокойно спать, пока не уеду из этого дома». В своем сообщении о сновидении вы представили это иначе, сказав: «Оказавшись на улице, я проснулась»».»

Заключение и оценка

Заключение. Фрейд разделял человеческие влечения на две большие категории: Эрос, эротический инстинкт, или инстинкт жизни; и Танатос, инстинкт смерти или разрушения. Энергией инстинкта жизни является либидо. Психическая жизнь включает сознательный, предсознательный и бессознательный уровни. Психический аппарат состоит из трех отделов: Ид, постоянно стремящийся к удовлетворению влечений; Эго, целью которого является приведение инстинктивных требований в соответствие с принципом реальности; и Суперэго, которое отражает родительское и моральное влияния. Эго имеет троих надсмотрщиков — внешний мир, Ид и Суперэго, — каждый из которых может вызвать тревогу. Психическая энергия распределяется между тремя психическими отделами, которые могут находиться друг с другом в состоянии гармонии или конфликта.

Люди сексуальны с детства, хотя сексуальные чувства и переживания подвержены амнезии. Существует четыре стадии сексуального развития: оральная, анальная, фаллическая (догенитальные стадии), после которых следует латентный период, и генитальная стадия. Нормальное развитие личности происходит по трем взаимосвязанным направлениям. Первое включает либидинальное развитие человека, которое начинается с сочетания конституциональной и инфантильной предрасположенности, переходя в генитальную сексуальность в процессе последовательных, но перекрывающихся стадий. Второе направление касается развития Эго, которое обретает способность осуществлять посреднические функции между требованиями влечений и реальностью внешнего мира, и Суперэго, основанного на идентификации с родительскими влияниями. Третье направление состоит в формировании защитных механизмов Эго по преодолению тревоги, вызванной силой и стойкостью либидинальных влечений Ид. Таким образом, нормальное развитие заключается в прохождении через последовательные стадии сексуального созревания без сильных фиксаций и регрессий; в развитии Эго, которое разумно и действенно справляется с внешним миром; в развитии Суперэго на основе конструктивных и не несущих в себе пунитивной морали отождествлений; в выработке защитных механизмов, которые частично отводят энергию Ид без серьезного ограничения функционирования Эго. Невозможность достичь этого равновесия создает основу для неврозов.

Избыточное вытеснение приводит к ослаблению Эго, которое вынуждено поддерживать вытеснение, и к подверженности стрессу. Вытесненные влечения трансформируются в невротические симптомы. Психоанализ направлен на укрепление Эго за счет устранения детской амнезии и вытеснения, что дает Эго возможность действовать с позиции силы, а не слабости. Основными методами психоанализа являются свободные ассоциации, анализ сновидений, интерпретация, анализ переноса.

Следует помнить, что эта глава представляет только теории и практику Фрейда. Последние работы Фрейда датируются серединой 1920-х гг. Однако начиная с 1910 г., другие теоретики начали модифицировать положения его теории. Одними из первых были Адлер, Ранк, Ференци, Абрахам, Райх, Юнг, Салливан, Хорни и Фромм; а впоследствии — Эго-психоаналитики, такие как Гартман и Эриксон, а также теоретики объектных отношений, в частности Кляйн, Кернберг и Фэйрберн.

Оценка. Упомянутые выше теоретики и многие другие авторы не раз критиковали взгляды Фрейда (Grunbaum, 1984, 1993; Torrey, 1993). Соответствующий обзор потребовал бы гораздо больше места, чем мы располагаем. Поэтому придется удовольствоваться перечислением основных заслуг и недостатков психоанализа Фрейда.

К основным заслугам Фрейда относятся следующие (не обязательно в порядке значимости).

1. Вероятно, наиболее важным вкладом Фрейда является открытие, что ранние детские переживания важны для последующего личностного развития и что последствия этих переживаний продолжают проявляться у взрослого помимо его сознания.

2. В связи с этим следует упомянуть признание Фрейдом сексуальных аспектов детства.

3. Фрейд разработал первую всеобъемлющую теорию личности, включая происхождение личностных характеристик из детских переживаний.

4. Открытие бессознательных процессов, деятельности, происходящей в психической жизни вне сознания человека, является значимым вкладом в психологию.

5. Признание бессознательных детерминантов, или влияний, на поведение внесло вклад в теорию мотивации.

6. Разработка Фрейдом метода свободных ассоциаций стала важным вкладом в сферу психотерапии. Эрнест Джоунс (Ernest Jones, 1955), основной биограф Фрейда, считал свободные ассоциации одним из двух главных достижений Фрейда. (Вторым является самоанализ.)

7. Открытие переноса также стало заметным вкладом в процесс психотерапии.

8. Фрейд показал важное значение исследования единичных случаев психотерапии как источника инсайтов о психологическом развитии.

Критических замечаний в адрес Фрейда также было высказано немало. Вот некоторые из них.

1. Фрейд переоценивал значимость биологических факторов — наследственных, конституциональных и связанных с созреванием — в человеческом развитии. Исключительное внимание к сексуальному развитию лежит в основе этого сосредоточения на биологии.

2. Фрейд придерживался детерминистских, а значит пессимистических, взглядов на человеческое поведение. Он считал, что все виды поведения, включая простейшие, например оговорки, определяются прошлыми переживаниями, в особенности относящимися к ранним годам жизни, которые в настоящий момент не осознаются. Эти переживания в свою очередь определяются врожденными биологическими стремлениями, по большей части также бессознательными. Эти внутренние силы представляют собой сексуальные и агрессивные энергии, которые в основе своей антисоциальны или деструктивны и подлежат контролю. Это негативистский детерминизм не позволяет объяснить, как психотерапия может изменить поведение.

3. Фокусирование на органических, конституциональных и сексуальных аспектах развития сопровождается практически полным пренебрежением социальными аспектами развития как позитивными, а не только ограничительными. Фрейд игнорировал межличностные отношения с родителями в начале жизни и другими людьми впоследствии (за исключением сексуальных аспектов).

4. Фрейд не признавал, что большая часть из того, что он видел в своих пациентах, связана с определенным временем и местом в человеческой истории. В результате он проводил неоправданные обобщения от Вены девятнадцатого века на все человечество, не учитывая культурных различий в человеческом развитии.

5. Критики среди психоаналитиков отмечают, что Фрейд не сумел обнаружить автономии Эго от доминирования Ид и не осознал наличия у Эго собственных источников энергии, интересов, мотивов и задач, не зависящих от Ид.

6. Фрейд признавал, что его идеи и теории оказывали влияние на «свободные» ассоциации его пациентов. Его теории, предубеждения и ожидания также накладывали отпечаток на его наблюдения и интерпретацию полученных данных. Следовательно, возникает вопрос о надежности его методов исследования, а также репрезентативности полученных данных.

7. Влияние, которое Фрейд оказывал на своих пациентов, тесно связано с использованием интерпретации в качестве метода внушения своих идей. Это особенно четко видно на примере Доры.

Несмотря на эти и многие другие критические замечания и многие дополнения теории Фрейда, сделанные другими психоаналитиками, его роль в истории не вызывает сомнений. «Гений Фрейда позволил ему по праву занять прочное место в истории психологии и в интеллектуальной истории мира» (Hilgard & Bower, 1975, р. 373).

Халл и Линдси (Hall & Lindzey, 1970) так подытожили творческий вклад Фрейда:

«Прекрасный литературный стиль и волнующие темы не являются основными причинами высокой оценки работ Фрейда. Скорее это объясняется новаторским характером его идей, широтой и глубиной его представлений о человеке, значимостью его теории для современности. Возможно, Фрейд не был выдающимся ученым или первоклассным теоретиком, но он был терпеливым, педантичным наблюдателем и смелым, дисциплинированным и настойчивым мыслителем… Для многих его представления о человеке обладают особой ценностью» (р. 72).

Сходное мнение выражено в посвященной Фрейду недавно вышедшей книге Джейкобса (Jacobs, 1992).

Психоанализ — теория и лечение — продолжает сохранять свою значимость в современной психотерапии. Свидетельством тому являются такие организации, как Американская психоаналитическая ассоциация (American Psychoanalytic Association), Американская академия психоанализа (American Academy of Psychoanalysis) и Международная психоаналитическая ассоциация (International Psychoanalytical Association). Кроме того, психоанализ широко представлен в текущих периодических изданиях, например International Journal of Psychoanalysis, Journal of the American Psychoanalytic Association и The Psychoanalytic Quarterly (см. Arlow, 1989).

Так что же говорят исследования, посвященные психоанализу, в частности его классической форме? Верно, что психоаналитический подход к психотерапии за последние 10-20 лет не раз подвергался исследованиям, но, насколько нам известно, проектов, посвященных классическому или фрейдовскому психоанализу, насчитывается немного. По данным этих немногочисленных исследований, «психоанализ не позволяет получить впечатляющих результатов» (Kernberg, 1993, р. 48).

Вероятно, одной из наиболее (если не самой) всеобъемлющей попыткой изучения психоанализа является исследование Psychotherapy Research Project (PRP) фонда Menninger Foundation. Оно началось в начале 1950-х гг. и включило 42 пациента — одни из них проходили психоанализ, а другие психоаналитическую психотерапию — в процессе лечения и в течение двух-трех лет после его завершения. Исследование PRP описано в многочисленных публикациях (например, Kernberg et al., 1972; Wallerstein, 1989). Когда все уже было сделано и сказано, Уоллерштейн (Wallerstein, 1986) сообщил, что успех психоанализа оказался «меньше, чем ожидалось», что психоанализ «не позволил достичь тех результатов, на которые рассчитывали — у данных пациентов» (р. 727). Разумеется, были смягчающие обстоятельства, как указал Уоллерштейн (его добавление «у этих пациентов»). Во всяком случае, наблюдения оказались менее обнадеживающими, чем ожидалось, что указывает на некоторые ограничения психоанализа (очевидно, что он не является универсальным средством терапии любых состояний).

Наряду с ограниченными экспериментальными данными по поводу психоанализа, психоаналитики часто склонны принимать единичные сообщения за свидетельства эффективности своего лечения. Как пояснили Уоллерштейн и Уэйншел (Wallerstein & Weinshel, 1989), «изучение частных клинических случаев… по-прежнему является основным источником наших знаний о психоанализе» (р. 361). «Эти описания единичных случаев, например случаев Фрейда с Дорой и Человеком-крысой, оказали заметное влияние на клиническую практику. К сожалению, при наличии мнения одного только психотерапевта судить об эффективности лечения следует с осторожностью из-за возможности субъективных искажений» (Hill, 1989, pp. 17-18). То же самое можно выразить научным языком: «психоаналитики должны признать тот факт, что их первичная и типичная форма исследования, неконтролируемое исследование отдельных случаев, лишена научной ценности за исключением возможности служить источником гипотез» (Holt, 1985, р. 296). Если предполагается использовать результаты исследования единичных случаев для совершенствования психоаналитического лечения, необходим системный подход на основе баз данных. Подобный подход, открывающий интересные возможности, был описан Джоунсом и Уиндхольцем (Jones & Windholz, 1990).

С нашей точки зрения, фрейдистский психоанализ должен доказать свое право на существование с помощью научных исследований (ср. Gray, 1993). Эмпирический анализ или хотя бы системный подход с использованием баз данных должен подтвердить действенность традиционного психоанализа. Пока этого не сделано, данная форма лечения не может считаться научно обоснованной; а жаль, поскольку вплоть до настоящего времени у психоанализа много последователей.

Что можно сказать о будущем психоанализа? Этот вопрос тревожит умы современных психоаналитиков. Так, в журнале The Psychoanalytic Quarterly вышла серия статей под заголовком «Будущее психоанализа» (см. Arlow & Brenner, 1988; Cooper, 1990; Michels, 1988; Orgel, 1990; Rangell, 1988; Reiser, 1989; Richards, 1990; Spruiell, 1989; Wallerstein & Weinshel, 1989). Настоящим и будущим проблемам психоанализа посвятил свою работу Кернберг (Kernberg, 1993).

Можно утверждать, что будущее психоанализа тесно связано с географией. Например, возьмем следующую цитату из Уоллерштейна (Wallerstein, 1991).

«Престиж психоанализа…, оставаясь на прежнем уровне лишь в Соединенных Штатах, а также, как ни странно, в Великобритании, в большинстве других стран быстро идет вверх. Психоанализ получил широкое распространение в странах Европы и Латинской Америки, особенно возрос его авторитет в таких крупных странах, как Аргентина, Бразилия, Франция, Западная Германия и Италия, не говоря уже о странах Азии, включая Южную Корею, где в последнее время также выросла популярность психоанализа, и конечно… с распадом коммунистического мира Восточной Европы и сближением посткоммунистических стран с Западом активизировалось психоаналитическое движение в Чехословакии и Польше, Литве и России, где после десятилетий полного запрета стали публиковаться работы Фрейда, пользующиеся большим спросом у покупателей. Если сложить все это вместе… получается, что психоанализ набирает силу в мировом масштабе, хотя на территории США… его влияние слабеет…» (р. 438).

Из этого явствует, что всякие сообщения о закате психоанализа не соответствуют действительности и являются преждевременными.

Вместе с тем в США психоанализ столкнулся с большой проблемой: настала эра системы регулируемой медицинской помощи (managed care). А фрейдистский анализ имеет два слабых звена: невозможность точного учета и материальные затраты, которые нельзя игнорировать.

«Наконец, нравится это кому-нибудь или нет, психотерапевтическая практика всех видов претерпевает сильнейшее влияние со стороны системы регулируемой медицинской помощи managed care, с ее акцентом на краткосрочном лечении специфических расстройств, конкретных задачах и экономичности. Эта тенденция согласуется не с целью лучшего понимания процессов изменения, а скорее с вопросами практической целесообразности. Не ограниченная по времени динамическая психотерапия, включая психоанализ (выделение добавлено), явно превращается в роскошь, которую могут позволить себе далеко не все члены нашего общества» (Strupp, 1992, р. 26).

Мы в свою очередь можем задаться вопросом: «Какое влияние окажут реформы системы здравоохранения, начатые президентом Клинтоном, на психоаналитическое лечение?». В недавно опубликованной статье в Time, озаглавленной «Покушение на Фрейда», Грей (Gray, 1993) пишет следующее: «Независимо от того, будет ли утверждена программа реформы здравоохранения в Конгрессе, многие эксперты убеждены, что страховые гарантии не будут распространяться на разговорную терапию Фрейда» (р. 47). Таким образом, психоанализ, во всяком случае в США, входит в период неопределенности и, скорее всего, понесет потери. Время покажет, какими будут эти эффекты в действительности.

Со своей стороны, мы предполагаем, что фрейдистский анализ сохранит свое значение в связи с большим числом его сторонников по всему миру, однако популярность его у американцев скорее снизится, чем возрастет (см. Norcross, Alford, & DeMichele, 1992). Все большее число американских терапевтов используют модификации фрейдистского подхода, в частности отражающие достижения Эго-психологии и теории объектных отношений. Это было и, как мы надеемся, останется духом времени (Zeitgeist) для современного психоаналитического лечения в США.

ГЛАВА 2. АНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ: ЮНГ

Карл Г. Юнг (1875-1961) родился в Швейцарии, в маленькой деревеньке Кессвиль на озере Констанс. Его отец был пастором швейцарской реформаторской церкви, а мать — домохозяйкой. У Юнга было двое братьев, которые умерли в младенчестве еще до его рождения. Когда Карлу исполнилось девять лет, в семье появился еще один ребенок, на этот раз девочка.

Вскоре после рождения Юнга семья переехала в Лауфен, другую небольшую деревню в Швейцарии. Отец Карла получил там приход. Через три года состоялся еще один переезд — в деревню Кляйн-Ханинген. Именно там, близ Базеля Юнг провел лучшие годы своего детства. До одиннадцати лет он учился в местной школе, а затем был переведен в гимназию в Базеле.

После окончания средней школы Юнг поступил в медицинскую школу Университета Базеля и в 1900 г. получил докторскую степень. Юнг начал работать ассистентом врача с Эйгеном Блейлером в психиатрической клинике Бургольци в Цюрихе. Позднее он обучался в Сальпетриере в Париже с Пьером Жане. Кроме того, Юнг читал лекции в Университете Цюриха. В 1903 г. Юнг женился на Эмме Раушенбах; у них было пятеро детей — четыре дочери и сын. Эмма умерла в 1955 г.

Помимо других своих многочисленных обязанностей Юнг был президентом Международного психоаналитического общества (1910-1913) и редактором ежегодного издания Annual for Psychoanalytical and Psychopathological Research. В 1909 г. он ушел из психиатрической клиники Бургольци. В 1913 г. Юнг также перестал преподавать в Университете Цюриха. В результате он смог уделять больше времени частной практике, а также другим своим занятиям (в частности, путешествиям). Спустя 20 лет он занял должность профессора психологии в Федеральном политехническом университете Цюриха. В 1948 г. в Цюрихе был основан Институт К. Г. Юнга. Юнг был его первым президентом. Он активно занимался писательской, преподавательской деятельностью и частной практикой вплоть до своей смерти в 1961 г.

Становление и развитие

Детство и отрочество Юнга никак нельзя назвать безоблачными. В автобиографии «Воспоминания. Сновидения. Размышления» (Memories, Dreams, Reflections, Jung, 1961) он говорит об изоляции и одиночестве, которые он испытывал, будучи ребенком, о проблемных взаимоотношениях между родителями, эмоциональном расстройстве матери и о том, как несколько раз сам был на волосок от смерти. Юнг говорит о своих неясных страхах и живых снах, фантазиях, мысленных образах. Позднее у него стали возникать обмороки, учиться ему наскучило, появились серьезные конфликты на религиозной почве. Со временем, однако, Юнгу, по-видимому, удалось справиться с одолевавшими его проблемами. Он обрел некоторую уверенность в себе, глубоко заинтересовался философией, много и с увлечением читал и встал на путь, который впоследствии привел его к крупнейшим достижениям в области психиатрии и психотерапии.

Поступив в медицинскую школу, Юнг продолжал живо интересоваться философией, снами, фантазиями, оккультными явлениями и парапсихологией. В студенческие годы он также посещал спиритические сеансы и знакомился с философскими трудами. Его докторская диссертация называлась «О психологии и патологии так называемых оккультных явлений» (On the psychology and pathology of so-called occult phenomena) и была посвящена поведению его 15-летнего кузена, медиума, принимавшего участие в спиритических сеансах, которые посещал Юнг (Jung, 1902/1970). Все это вместе взятое, то есть интерес и желание разгадать «тайны жизни», в конце концов привело Юнга в психиатрию, психопатологию и психотерапию.

Во время обучения и психиатрической практики Юнг познакомился с работами Фрейда; он даже направил Фрейду копии своих опубликованных статей (например, Jung, 1907/1960). Позднее, в 1907 г., по инициативе Фрейда они встретились, стали близкими друзьями и поддерживали тесные личные и профессиональные отношения в течение нескольких лет. На протяжении этого времени Юнг, который всегда мыслил независимо, продолжал развивать собственные идеи о личности и психопатологии. В 1912 г. вышла работа Юнга «Символы трансформации» (Jung, Symbols of Transformation, 1912/1967). В этой книге нашли отражение взгляды Юнга, противоречащие системе Фрейда, что неизбежно должно было привести к разрыву отношений между Юнгом и Фрейдом. Это обстоятельство чрезвычайно тревожило Юнга. Однако изменить что-либо было невозможно.

В последующие годы Юнг продолжил свое изучение личности. Его также интересовали другие разнообразные, эклектические вопросы (например, религиозный символизм, алхимия, летающие тарелки, ясновидение и спиритические сеансы). В 1921 г. вышла наиболее известная или, во всяком случае, одна из лучших его книг «Психологические типы» (Psychological Types, 1921/1966). Юнг предпринял поездки в Северную Африку, Нью-Мексико (для изучения индейцев), Кению, Уганду, Индию и Рим. Он продолжал публиковать свои работы (в частности, «Современный человек в поисках души» (Modern Man in Search of a Soul, 1933); «Психология и алхимия» (Psychology and Alchemy, 1944/1968)). В 1957 г. он начал писать свою автобиографию Memories, Dreams, Reflections, которая была впервые опубликована в 1961 г.

Психология Юнга сформировалась под воздействием следующих факторов: широта и многообразие интересов; его творческое, интуитивное, независимое мышление; умение обобщить разнообразную информацию, идеи, опыт при создании аналитической психологии. В следующих разделах мы рассмотрим сущность подхода Юнга к психотерапии.

Прежде всего следует отметить, что подход Юнга труден для освоения. На это имеется целый ряд причин.

«Юнг никогда не излагал свою психологическую теорию как теорию в строгом понимании этого слова: то есть как совокупность обобщений и принципов, связанных с практикой психотерапии и формирующих ее содержание как научной дисциплины… Юнг не предлагает методологии, техники процедур, серии приемов, которыми мог бы воспользоваться его последователь» (Singer, 1973, р. 6).

Вполне понятно, что превращение юнгианского подхода в психотерапии в единое целое представляет довольно сложную задачу. Однако усилия того стоят.

Поскольку Юнг не всегда четко формулировал принципы своего подхода, особенно в части методов и техник, приходится привлекать другие источники, как это явствует из ссылок.

Философия и концепции

Чтобы понять философию Юнга, целесообразно начать с предложенных им концепций. Далее приведены наиболее важные их них.

Концепции

Сознание. Речь идет об осознании, мыслях, чувствах и переживаниях, которые известны и доступны индивиду.

Эго. «Что касается сознания, важно представлять себе, что не может быть сознания без Эго, к которому оно относится» (Jung, 1968b, p. 10). Но что же такое Эго? «Эго есть сложное образование, состоящее, во-первых, из общего осознания своего тела, своего существования и, во-вторых, из содержащейся в памяти информации; вы представляете себе свое прошлое в виде череды воспоминаний. Вот две основные составляющие того, что мы называем Эго» (Jung, 1968b, p. 10). Эго — это то, что «дает жизнь сознанию»; это центр сознания.

Личное бессознательное. В области личного бессознательного находятся все воспоминания и переживания, которые были забыты или подавлены (Jung, 1936/ 1968); когда-то они были осознаны, при определенных обстоятельствах они вновь могут быть осознаны (например, если что-то заставляет вас вспоминать о прошлых событиях). «Личное (бессознательное) уходит в ранние младенческие воспоминания…» (Jung, 1956, р. 87). В рамках личного бессознательного обнаруживаются разного рода комплексы. «Комплекс представляет собой сгусток ассоциаций — своего рода картину более или менее сложной психологической природы — иногда травмирующего, болезненного характера, иногда просто болезненного и крайне чувствительного характера» (Jung, 1968b, p. 79). Например, индивид может иметь «материнский» или «отцовский» комплекс, то есть отличаться повышенной восприимчивостью к материнским или отцовским стимулам, что отражает некоторые неразрешенные вопросы во взаимоотношениях с родителями. Поскольку мы имеем свои комплексы, наши комплексы еще в большей степени имеют нас. Основной задачей юнгианской психотерапии, следовательно, является помощь пациентам в разрешении проблемных, травматических комплексов.

Коллективное бессознательное. «Содержание коллективного бессознательного никогда не доходит до сознания и, следовательно, никогда не приобретается индивидуально; своим существованием оно обязано наследственности» (Jung, 1936/1968, р. 42). Содержание коллективного бессознательного представляет собой образы, потенциальные возможности и склонности, которые унаследованы нами от предков (например, страхи, влечения, символические значения) — наше расовое, эволюционное и родовое наследие. Коллективное бессознательное является «универсальным», «извечным», «идентичным у всех индивидов», «составленным преимущественно из архетипов» (Jung, 1936/1968).

Чтобы лучше разобраться в том, что такое коллективное бессознательное, поясним, что представляют собой архетипы.

«Архетип (typos, отпечаток) — это определенное образование архаичного характера, продолжающее как по форме, так по содержанию, мифологические мотивы. В чистом виде мифологические мотивы проявляются в сказках, мифах, легендах и фольклоре. К некоторым наиболее известным мотивам относятся фигуры Героя, Спасителя, Дракона (последний всегда связан с Героем, который должен его победить), Кита или Монстра, который проглатывает Героя» (Jung, 1968b, p. 41).

Архетипы относятся к «первобытным образам»; они не являются идеями, поскольку «лишены языковой структуры, обязательной для идей… они вызываются к жизни обстоятельствами» (Rychlak, 1973, р. 145).

«Архетипы нельзя считать полностью оформленными картинами, подобными мысленным образам прошлых переживаний из жизни индивида. Архетип матери, например, не имеет ничего общего с фотографическим изображением матери или женщины вообще. Он подобен негативу, который проявляется под действием переживаний» (Hall & Nordby, 1973, p. 42).

Архетипов существует великое множество, включая архетипы Героя, Матери, Отца, Семьи, Души, Хитреца (см. Jung, Collected Works, vol. 9, parts 1 and 2, (1936/ 1968, 1968a), где приводится подробное описание концепций архетипа и коллективного бессознательного). Наибольшее значение имеют архетипы персоны, анимы и анимуса, тени и «Я».

Персона (persona) буквально обозначает «маску, которую надевает актер и которая соответствует исполняемой им роли» (Jung, 1956, р. 167); назначение персоны «состоит в том, чтобы, с одной стороны, произвести определенное впечатление на других и, с другой стороны, скрыть истинную сущность индивида» (Jung, 1956, р. 203). Можно представить себе персону как «публичную личность», задача которой состоит в соответствии требованиям общества; за этой публичной личностью скрывается наша «частная личность» (Hall & Lindzey, 1970). В идеале персона должна быть гибкой, что дает возможность вести себя по-разному в зависимости от обстоятельств. Вместе с тем, если персона становится ригидной, адаптивность нарушается.

Юнг дает следующее определение анимы (anima).

«Каждый мужчина несет в себе извечный образ женщины, который не соответствует какой-либо конкретной женщине, хотя это определенный женский образ. Этот образ относится к бессознательному, является наследственным фактором первобытной природы, присущим органической системе мужчины, отпечатком или архетипом всех связанных с женщиной переживаний предков, хранилищем всех впечатлений, когда-либо произведенных женщиной» (Jung, 1925/1954, р. 198).

Этот извечный бессознательный образ лежит в основе сродства, близких отношений, влечения и отвращения. Если анима недостаточно интегрирована в личность индивида, сродство может быть нарушено. Таким образом, анима представляет собой женскую составляющую личности мужчины и может отражаться в отдельных снах, видениях, фантазиях и символических женских образах (например, Матери, Колдуньи).

«Поскольку анима представляет собой архетип и обнаруживается у мужчин, резонно предположить наличие равнозначного архетипа у женщин; подобно тому как мужчина уравновешивается женским элементом, женщина уравновешивается мужским» (Jung, 1968a, р. 14). Мужской архетип у женщины называется анимус (animus). «Подобно тому, как анима привносит сродство и влечение в сознание мужчины, анимус дает сознанию женщины способность к рефлексии, раскрепощению и самопознанию» (Jung, 1968a, р. 16). Если анимус недостаточно интегрирован в личность, эта способность может быть нарушена. Анимус отражается в отдельных снах, видениях, фантазиях и символических мужских образах (например, Отца, Дьявола).

Тень (shadow) относится к «темной стороне» нашей личности, животным инстинктам. В ней содержатся низменные побуждения, аспекты, которые мы предпочли бы скрывать, которых стыдимся (Singer, 1973). Это

«та скрытая, подавленная, как правило, низменная и отягощенная виной часть личности, которая тянется к животным предкам, составляет исторический аспект бессознательного… (Она включает) не одобряемые моралью склонности, а также целый ряд хороших качеств, например здоровые инстинкты, адекватные реакции, реалистичные озарения, творческие импульсы и т. д.» (Jung, 1968a, р. 266).

Поскольку тень относится к сфере бессознательного, а также содержит личные аспекты, которые нам не нравятся и которые хотелось бы скрыть, ее содержание часто проецируется на других (например, отношение к кому-либо как к тщеславному и самонадеянному человеку).

«Я» (self) представляет собой центральный архетип, центр личности. «Я» не только является центром, но и целой окружностью, в границах которой заключены сознательное и бессознательное, это центр всей совокупности…» (Jung, 1944/1968, р. 41). «Я» обеспечивает единство, организацию и стабильность функционирования личности. Оно отражается в символе мандалы, круге, Христе (Jung, 1968a).

Индивидуация — это «процесс, посредством которого человек становится психологическим «индивидом», то есть самостоятельной, неделимой единицей, или «целым»» (Jung, 1939/1968, р. 275).

Аттитюды. Это интроверсия и экстраверсия.

«Первая установка обычно проявляется в неуверенности, рефлексивности, привычке к уединению, склонности пускать все на самотек, некоторой защитной позиции и желании спрятаться за подозрительностью и недоверчивостью. Вторая установка обычно проявляется открытостью, искренностью, хорошей приспособляемостью к конкретной ситуации, быстрым формированием привязанностей и… часто граничит с избыточной доверчивостью и готовностью ввязаться в авантюрные предприятия» (Jung, 1956, р. 54).

Каждый из нас в той или иной мере обладает обеими этими установками, однако чаще всего одна из них доминирует.

Четыре функции. Это мышление, чувствование, ощущение и интуиция.

«Важнейшая функция ощущения — установить, что нечто существует, мышление говорит нам о значении этого существующего предмета или явления, чувствование подсказывает, какова его ценность, интуиция позволяет сориентироваться в источниках происхождения и перспективах. Ощущение и интуицию я называю иррациональными функциями, поскольку они имеют дело просто с тем, что происходит, с актуальной или потенциальной действительностью. Мышление и чувствование, будучи дискриминативными функциями, рациональны» (Jung, 1921/1971, appendix).

Типы. Возможные сочетания двух аттитюдов и четырех функций лежат в основе теории психологических типов: всего их насчитывается восемь (например, экстравертированный ощущающий тип, интровертированный чувствующий тип и т. д.). Определив тип человека, можно судить о присущих ему характерных подходах и функционированию в окружающем мире (Jung, 1921/1966). (Этот типологический подход лег в основу одного из наиболее популярных в настоящее время объективных личностных опросников — Определитель типов Майерс—Бриггс, Myers— Briggs Type Indicator.)

Заключительное примечание. Здесь перечислены далеко не все выдвинутые Юнгом концепции, а только наиболее важные из них. Другие концепции и определения можно найти в глоссарии, который приведен в книге Юнга Memories, Dreams, Reflections (Jung, 1961). Другие полезные источники информации включают введения в теорию личности (Hall & Lindzey, 1970; Hall & Nordby, 1973), а также словарь юнгианского анализа (Samuels, Shorter & Plaut, 1986). Установив и определив некоторые из основных концепций Юнга, давайте рассмотрим, как они соотносятся между собой. С этой целью сделаем определенные допущения.

Допущения

В основе системы взглядов Юнга лежат пятнадцать допущений. (Эти допущения (приведены курсивом) взяты из работы Maduro & Wheelwright, 1977, pp. 89-105.)

1. Личность испытывает влияние существования и потенциальной активации коллективного трансперсонального бессознательного. Здесь говорится о существовании коллективного бессознательного, которое есть у каждого из нас и влияет на наше повседневное функционирование.

2. Бессознательные элементы, неприемлемые для Эго, локализуются в личном бессознательном. Бессознательные, но забытые или подавленные элементы также содержатся в личном бессознательном. Однако лишь неприемлемые элементы причиняют боль, страдания и несчастья, которые являются главным фокусом психотерапии.

3. Со временем вокруг активированных архетипических образов формируются и получают энергетическую подпитку комплексы. Комплексы, «психические фрагменты, отщепившиеся вследствие психотравмирующих воздействий или определенных несовместимых тенденций» (Jung, 1937/1968, р. 121), обнаруживаются в личном бессознательном. Однако комплексы организуются и вызываются к жизни каким-либо архетипическим образом. Задача терапии — перевести проблемные комплексы в сознание, чтобы они могли быть разрешены и интегрированы в личность.

4. Эго служит посредником между бессознательным и внешним миром. Эго, таким образом, является связующим звеном, своеобразным мостиком, соединяющим бессознательное с внешним миром. Выполняя функции связующего звена, Эго играет ключевую роль в поддержании психического здоровья и здорового функционирования (или его отсутствия); это необходимо для поддержания целостности, установления границ и отделения существенных стимулов от несущественных.

5. «Я» представляет целостность, это организующий архетип. Как говорилось ранее, «Я» считается центром сознательного и бессознательного; кроме того, оно считается центральным архетипом, который отражен в круге мандалы или других символах «целостности».

6. Архетипы функционируют как органы коллективной бессознательной души. Архетипы пребывают в коллективном бессознательном и оказывают свое влияние оттуда; они такие же содержательные элементы коллективного бессознательного, как комплексы — содержательные элементы личного бессознательного.

7. Психическая реальность, бессознательный внутренний мир, не менее важна, чем мир внешний.

Бессознательное пребывает в постоянной активности, комбинируя материал в соответствии с будущими задачами. Оно продуцирует, причем не менее активно, чем сознательный разум, перспективные комбинации, причем эти комбинации превосходят по точности и по масштабам все, что делается на сознательном уровне. По этим причинам бессознательное может служить человеку надежным проводником при условии, что он не поддастся соблазну сбиться с пути (Jung, 1956, р. 126).

Бессознательное — это как раз то, с чем имеет дело аналитическая психология. «Под аналитической я подразумеваю процедуру, которая учитывает существование бессознательного» (Jung, 1939/1968, р. 275).

8. Психология Юнга имеет дело преимущественно с центральными доэдиповыми переживаниями, тревогами и защитами, а не с эдиповыми конфликтами. Тем не менее эдиповы конфликты также существуют; эдипова драма по Фрейду происходит на основе архетипов. Система Юнга уделяет больше внимания доэдиповому периоду развития.

9. Личностный рост происходит на протяжении всего жизненного цикла, его может ускорить процесс «индивидуации» в более поздний период жизни. Хотя рост возможен в течение всей жизни, процесс индивидуации с соответствующим ускорением личностного роста происходит в среднем возрасте.

Мы можем, таким образом, определить индивидуацию как «приход к себе» или «самореализацию»… Индивидуация… означает процесс психологического развития индивидуальных качеств; другими словами, это процесс, благодаря которому человек самоопределяется, становится уникальным, таким, каков он есть (Jung, 1956, pp. 182-183).

10. Душа, саморегулирующаяся система, использует принцип конструктивной бессознательной компенсации.

Мы можем только утверждать, что бессознательные процессы находятся в компенсаторных взаимоотношениях с сознательным разумом. Я намеренно использую слово «компенсаторный»… поскольку сознательное и бессознательное не обязательно находятся в оппозиции друг другу, но дополняют друг друга, формируя единое целое (Jung, 1956, р. 186).

Например, то, что мы не можем пережить сознательно (определенные мысли, образы, эмоции), может проявиться (компенсироваться) в наших снах.

11. Нормальные и патологические Эго-защиты являются основными противоположными силами для преодоления конфликта в саморегулирующейся душе. Эго-защиты не следует считать однозначно «плохими»; они выполняют полезные защитные, поддерживающие функции, позволяя нам справляться со стрессом и конфликтами. Вместе с тем защиты могут зайти «слишком далеко», могут стать патологическими, создавая препятствия при терапии.

12. Душа спонтанно стремится к психологической целостности, интеграции сознательного и бессознательного материала, самоисцелению. Жизнь есть движение, стремление к завершенности, целостности. То же самое можно сказать о каждом индивиде, здоровом или нездоровом. К несчастью для нездорового индивида, его стремления оказываются бесплодными.

13. Регрессия может иметь приспособительное значение, быть «на службе Эго», «на службе «Я»». Регрессия, то есть перемещение в глубины бессознательного, играет важную роль при терапии. Такая регрессия адаптивна, она дает пациентам возможность соприкоснуться с ранними переживаниями и образами, интегрировать их в свою личность. «Терапия должна способствовать регрессии» (Jung, 1912/1967, р. 329).

14. Психическая энергия (либидо) является общей гипотетической энергетической силой, которая питает психические процессы и мысленные образы. Психическая энергия позволяет личности проявлять себя; насыщает наше существо жизненной силой. Без психической энергии ничего бы не было.

15. Процессы индивидуации происходят на протяжении всей жизни в соответствии с «психологическим типом» индивида. Здесь речь идет о значении двух аттитюдов (интроверсии и экстраверсии), четырех функций (ощущения, интуиции, мышления и чувствования) и их проявлениях в «психологическом типе». Жизнь переживается и разворачивается через призму того или иного психотипа; то же самое можно сказать о процессе индивидуации в целом.

Психопатология

Невроз есть диссоциация личности вследствие наличия комплексов. Само по себе существование комплексов является вполне нормальным; однако при их несовместимости отщепляется часть личности, которая противостоит сознательной части. Если расщепление затрагивает органическую структуру, диссоциация проявляется в виде психоза… Каждый комплекс живет собственной жизнью, личность никак не способствует их объединению.

«Поскольку отщепленные комплексы находятся в сфере бессознательного, они проявляют себя косвенно, то есть в виде невротической симптоматики. Вместо того чтобы страдать от психологического конфликта, индивид страдает от невроза… Идея психической диссоциации — наиболее общий способ определения невроза» (Jung, 1968b, p. 188).

Психоз является не чем иным, как «продолжением невроза, когда подавленные и бессознательные силы овладевают сознанием» (Ryckman, 1993, р. 87), или, говоря другими словами, «продолжением разделения личности, которое начинается с невротической предрасположенности» (Rychlak, 1973, р. 174). Таким образом, комплексы неотъемлемы от здоровья и психопатологии; по этой причине аналитический подход еще называют «психологией комплексов» (Hochheimer, 1969).

Хотя одно время комплексы считались «патологической причиной» расстройства (Jung, 1972), позднее Юнг отказался от единой теории происхождения нарушений.

«Я решил отказаться от единой теории невроза, за исключением нескольких общих моментов, таких как диссоциация, конфликт, комплекс, регрессия, понижение ментального уровня (abaissement du niveau mental), которые по-прежнему неотделимы от невроза. Другими словами, каждый невроз характеризуется диссоциацией и конфликтом, содержит комплексы, имеет следы регрессии и понижения ментального уровня. Эти принципы, исходя из моего опыта, не подлежат пересмотру» (Jung, 1926/1954, р. 114)

Таким образом, при любом неврозе терапевт должен ожидать, как минимум, проявлений в той или иной мере диссоциации, конфликта, комплексов, регрессии и понижения ментального уровня.

Заключение. Аналитическая психология включает такие концепции, как «комплекс», «архетип», «личное бессознательное», «коллективное бессознательное», «психологический тип», «индивидуация». Комплексы, эти «сгустки ассоциаций», являют собой вещество, из которого состоит личное бессознательное. Архетипы, наши «первобытные образы», составляют коллективное бессознательное. К наиболее важным архетипам относятся персона, анима, анимус, тень и «Я». В процессе терапии происходит понимание архетипической информации и разрешение комплексов.

В психологии Юнга преимущественное внимание уделяется доэдиповым, а не эдиповым феноменам. Сознательное и бессознательное взаимно дополняют друг друга, а не противостоят. Невроз, причиной которого ранее считались «комплексы», позднее стал включать несколько элементов, при этом комплексы были лишь одним из них. Психоз считается продолжением невроза. Невроз и психоз нарушают индивидуацию или препятствуют ей. Индивидуация является главной задачей и заключается в «приходе к себе» или «самореализации».

Элементы аналитической психотерапии

Цели терапии

Несмотря на существование общих целей терапии, их выбор также определяется уникальностью и индивидуальными особенностями каждого пациента. «Фундаментальным правилом для психотерапевта является отношение к каждому случаю как к новому и уникальному. Это, вероятно, кратчайший путь к истине» (Jung, 1934/1970, р. 168).

Цель терапии заключается в том, чтобы по возможности «позволить чистым переживаниям определить терапевтические цели. Это может показаться странным, поскольку принято считать, что у психотерапевта всегда есть цель. Однако, по моему мнению, в психотерапии целесообразно не слишком фиксироваться на конкретной цели» (Jung, 1931/1966, р. 41).

По утверждению Юнга,

«непосредственной задачей анализа бессознательного… является достижение состояния, при котором бессознательное содержание прекращает быть бессознательным и больше не проявляет себя косвенно, как феномен анимус и анима; иначе говоря, в этом состоянии анимус и анима выполняют функцию связи с бессознательным. Пока этого не произошло, они являются автономными комплексами, возмущающими факторами, нарушают сознательный контроль и выступают в роли настоящих «возмутителей спокойствия»» (Jung, 1956, р. 244).

Кроме того, «моя цель — вызвать психическое состояние, в котором мой пациент начинает экспериментировать с собственной природой, — состояние текучести, изменения, роста, в котором нет ничего фиксированного, безнадежно застывшего» (Jung, 1931/1966, р. 46). Таким образом, бессознательное осознается, а процесс индивидуации ускоряется.

Безусловно, цели терапии зависят от возраста пациента, психотерапевт обязан это учитывать при проведении анализа:

«мне представляется, что возраст пациента является важнейшим признаком. Я полагаю, что основные особенности души претерпевают значительные изменения в течение жизни, настолько сильные, что мы имеем право говорить о психологии утра жизни (у более молодых пациентов) и послеполуденной психологии (у более старших пациентов).» (Jung, 1931/1966, р. 39).

Что касается пациентов старшего возраста, заметное влияние на терапию оказывает кризис середины жизни (вероятно, обусловленный архетипически).

«Как правило, жизнь молодого человека характеризуется общей экспансией и стремлением достичь конкретных целей; невроз в этом случае будет в основном обусловлен сомнениями или отступлением от этой необходимости. Вместе с тем жизнь человека старшего возраста характеризуется ограничением сил, закреплением уже достигнутого, приостановкой дальнейшего роста. Корни невроза в этом случае лежат в юношеских установках, которые уже не соответствует возрасту» (Jung, 1931/1966, р. 39).

Терапевтический процесс

Разнообразие и диалектика. Все пациенты разные и требуют разнообразных, гибких подходов к вмешательству: «метод вмешательства определяется преимущественно природой случая… Жесткое применение отдельной теории или метода следует считать в корне ошибочным» (Jung, 1926/1954, р. 113). Например, некоторым пациентам вполне подходят «здравый смысл и добрый совет», «глубокая исповедь, или «абреакция»», «редукционный анализ… в духе Фрейда или… Адлера» (Jung, 1935/1966a, р. 19).

«Если же терапия становится монотонной, вы начинаете повторяться и интуиция подсказывает, что достигнут некий предел, или возникают мифологические или архетипические проявления, значит, настало время отказаться от (фрейдистского или адлерианского) аналитико-редукционного метода и перейти к анализу символов по аналогии или комплексно, что равнозначно (юнгианской) диалектической процедуре и пути к индивидуации» (Jung, 1935/1966a, р. 20).

В этих конкретных ситуациях юнгианский анализ наиболее показан.

Терапия — это диалектический процесс, обсуждение или диалог между психоаналитиком и пациентом, при котором обе стороны взаимно влияют друг на друга.

«(Диалектика) — это не столько разработка и усовершенствование предшествующих теорий и практик, сколько полный отказ от них в пользу максимально непредвзятой установки. Другими словами, терапевт более не организатор терапии, а равноправный участник процесса индивидуального развития» (Jung, 1935/1966а, р. 8).

Характеристики психотерапевта. Терапевт — это человек, гуманный участник терапевтического процесса, уважающий пациентов и их взгляды: «Врач обязан в принципе передать бразды правления природе, а самому сделать все возможное, чтобы избежать влияния на пациента со стороны своих собственных философских, социальных и политических склонностей» (Jung, 1935/1966b, p. 26). Кроме того, важнейшим качеством терапевта является заботливое, внимательное отношение к пациенту.

«Эти качества врача… я… называю его человеческим интересом и личной симпатией. Они не являются атрибутами какого-либо метода и сами не могут стать методом; это моральные качества, которые чрезвычайно важны во всех методах психотерапии» (Jung, 1921/ 1966, р. 132).

В аналитической терапии подчеркивается большое значение личных качеств психоаналитика для успеха вмешательства.

Этапы. Вмешательство можно разделить на четыре этапа, которые не обязательно следуют один за другим или исключают друг друга (Adler, 1967): исповедь (катарсис), толкование (достижение понимания или инсайта), обучение (переучивание) и трансформация (на пути к целостности и индивидуации). «Первооснова аналитической терапии… обнаруживается в ее прототипе, исповеди» (Jung, 1929/ 1966, р. 55).

«Поговорка «отдай что имеешь и обретешь» (является) девизом первого этапа психотерапевтического вмешательства» (там же, р. 59). «Исповедь» чрезвычайно важна, поскольку «складывается впечатление, что общественное сознание сурово наказывает всякого, кто хотя бы иногда… не признается в своих прегрешениях и человеческих слабостях. Пока он этого не сделает, непреодолимая преграда отделяет его от ощущения своей причастности к человечеству» (там же, pp. 58-59).

Вместе с тем

«вмешательство врача абсолютно необходимо. Нетрудно заметить, какое влияние на пациента оказывает возможность поделиться своими переживаниями с понимающим и сочувствующим врачом. Сознательный разум пациента находит во враче моральную поддержку в борьбе с неуправляемым влиянием травматического комплекса. Индивид больше не одинок в борьбе с этими стихийными силами, ему протягивает руку помощи заслуживающий доверия человек, наделяя моральной силой для противодействия тирании бесконтрольных эмоций. Благодаря этому подкрепляются объединяющие усилия сознательного разума пациента, пока он не обретает власть над мятежными эмоциями» (Jung, 1921/1966, р. 132).

Абреакция, катарсис, исповедь, таким образом, выполняют функцию поддержки пациента в его борьбе с сильными эмоциями.

В рамках второго этапа, толкования, проявляются регрессия и перенос. Что касается регрессии, в какой мере (в идеале) позволительно ее присутствие в терапии?

«Терапия должна поддерживать регрессию, вплоть до достижения «пренатального» этапа. Следует помнить, что «мать» в действительности — это имаго, просто психический образ, имеющий различное, но всегда важное бессознательное содержание. «Мать» представляет собой первую инкарнацию архетипа анимы и на самом деле отражает бессознательное в целом. Поэтому регрессия только внешне приводит к матери; в действительности это ворота в бессознательное, в «царство Матерей». Каждый, кто вступает в это царство, подвергает свою сознательную Эго-личность контролирующему влиянию бессознательного; если человек вовремя заметит свою ошибку или решит, что с ним сыграли злую шутку, он станет отчаянно защищаться, хотя это сопротивление к добру не приведет. Что касается регрессии, если ее не остановить, она продолжается дальше за «мать» и приводит в пренатальное царство «Извечной женственности», в древний мир архетипических возможностей, в котором «окруженное образами всего сущего» дремлет «божественное дитя», терпеливо ожидающее своей сознательной реализации. Это зародыш целостности, о чем можно судить по его специфическим символам» (Jung, 1912/1967, pp. 329-330).

За счет такой регрессии в терапии появляется возможность роста.

Перенос, перенесение прошлых неразрешенных переживаний (особенно в отношении собственных родителей) на терапевта может быть важной частью терапии. «Практически все случаи, в которых требуется длительная терапия, вращаются вокруг явления переноса, и… успех или неудача вмешательства тесно с ним связаны» (Jung, 1946/1966, р. 164). Для разрешения аспектов переноса требуется предпринять четыре шага: 1) «помочь пациенту осознать субъективную значимость личных и безличных содержательных элементов переноса»; 2) «установление различия между личными и безличными содержательными элементам»; 3) «разграничить личное отношение к психоаналитику от безличных факторов» и 4) «объективизация безличных образов» (Jung, 1968b, pp. 173-186). Во время вмешательства может проявиться еще одна форма переноса — архетипический перенос (то есть перенесение архетипических, древних элементов на психоаналитика), который также требует дальнейшего анализа.

После толкования мы переходим к третьему этапу, обучению. Это период переучивания, подобного просветительскому методу Адлера.

«Не следует забывать, что извилистые тропки невроза ведут ко множеству стойких привычек, которые не поддаются инсайту, а исчезают только при замещении их другими привычками. Привычки можно победить только с помощью упражнений, и адекватное обучение является единственным средством для достижения этой цели» (Jung, 1929/1966, р. 68).

Однако, как указывал Райхлак (Rychlak, 1973): «Юнг не предложил готовых рецептов тренировки на этом этапе» (р. 177). В связи с тем, что Юнг, по-видимому, связывал обучение с Альфредом Адлером, он пользовался его техниками (см. главу 3), которые подходили для этого этапа вмешательства.

Последним идет этап трансформации. Это нечто большее, чем исповедь, толкование или обучение. Трансформация — процесс более высокого уровня, это самореализация, движение по пути индивидуации. Этот этап — целиком и полностью заслуга Юнга, здесь проявились его уникальные идеи и мысли о личности и терапии (Adler, 1967). Работа на этом этапе строится на предшествующих терапевтических усилиях. Терапевты продолжают применять некоторые, если не все, из ранее использованных техник (например, катарсис, работа со сновидениями).

Хотя в процессе вмешательства можно выделить четыре этапа, этапы эти не обязательно идут один за другим, они могут проходить одновременно.

«Три этапа аналитической психологии (исповедь, толкование, обучение) таковы, что последний не может заменить первый или второй. Все три этапа могут проходить одновременно и являются важными аспектами одной и той же проблемы; они сосуществуют, подобно исповеди и отпущению грехов. То же самое можно сказать и о четвертом этапе трансформации: он не претендует на исключительность и истину. Его задача устранить недостатки, оставшиеся после предыдущих этапов; он призван удовлетворить дополнительные и все еще не удовлетворенные потребности» (Jung, 1933, р. 47).

Техники терапии

«Ход вмешательства… подобен беседе с бессознательным» (Jung, 1956, р. 122). Однако, как говорит Дегинг (Dehing, 1992): «к сожалению, К. Г. Юнг редко высказывался о своей аналитической практике; он всегда отказывался изложить технические правила, и мало что известно о проведенных им психотерапевтических вмешательствах» (р. 31).

Анализ переноса. Частично об этом шла речь выше, при описании второго этапа терапевтического процесса, толкования. Анализ переноса, наряду с другими возможностями, включает 1) осознание и интеграцию комплексов и 2) осознание и ассимиляцию собственной тени (Mattoon, 1986).

Анализ сновидений. Психотерапевт занимается анализом сновидений, поскольку «сновидение есть выражение бессознательного» (Jung, 1934/1966, р. 147), «сновидение описывает внутреннее состояние спящего» (там же, р. 142), «сновидения дают информацию о скрытой внутренней жизни, показывают пациенту те компоненты его личности, которые… проявляются в виде невротических симптомов» (там же, р. 151). Действительно, анализ сновидений служит «наиболее важным методом проникновения в патогенетические конфликты» (Jung, 1956, р. 30). «Поскольку… бессознательное имеет этиологическую значимость, а сновидения являются прямым проявлением бессознательной психической активности, попытка анализировать и интерпретировать сновидения теоретически оправдана» (Jung, 1934/1966, р. 140).

Далее Юнг заявляет: «У меня нет теории сновидений. Я не знаю, как сновидения возникают. Я даже не уверен в том, что мой подход к анализу сновидений заслуживает названия «метода»» (Jung, 1934/1966, р. 42). Вместе с тем психотерапевты-юнгианцы, по-видимому, владеют неким методом или стратегией анализа сновидений. Согласно Хендерсону (Henderson, 1980), имеется четыре подхода к анализу сновидений: свободные ассоциации (пациенты произвольно подбирают ассоциации к собственным сновидениям); прямые ассоциации (пациенты подбирают ассоциации к определенным аспектам своих сновидений); амплификация пациентом (разработка и прояснение содержания сновидений); амплификация психотерапевтом. При использовании амплификации пациентам предлагают подобрать множественные ассоциации к определенному аспекту сновидений. «Амплификация обогащает образ сновидения значением этого образа или мотива в мифах, религии, сказках, искусстве и литературе» (Whitmont, 1978, р. 55). Юнг был склонен проводить серийный анализ сновидений (то есть анализировал серию сновидений своих пациентов), а не фокусировался на одном из них. Хотя методом свободных ассоциаций при анализе сновидений пользуются многие последователи Юнга, сам он (Jung, 1934/1966) высказывался против этого метода; для тех юнгианцев, которые используют свободные ассоциации, «дальнейшее использование (этого метода) не рекомендуется» (Henderson, 1980, р. 369), и, по общему мнению, метод прямых ассоциаций предпочтительнее.)

Что касается валидности интерпретации сновидений, Юнг отмечал: «Я позволяю себе использовать единственный критерий результативности своих усилий: работает ли (интерпретация)?» (Jung, 1931/1966, р. 43). Интерпретация работает, согласно Маттуну (Mattoon, 1978), если можно утвердительно ответить на один из следующих вопросов (р. 178).

1. Находит ли интерпретация отклик у пациента?

2. Представляется ли интерпретация сновидения самому пациенту осмысленной?

3. Подтверждается (или опровергается) ли интерпретация последующими сновидениями?

4. Происходят ли в реальной жизни индивида события, предвосхищенные интерпретацией?

Интерпретация. Таким образом, интерпретация играет ключевую роль в анализе сновидений. Она также используется при работе с переносом и архетипическими феноменами, например в случае архетипической интерпретации.

«Интерпретация состоит из той части бессознательного, которая была проработана и обдумана психоаналитиком. Результат доводится до пациента в такой форме, чтобы придать смысл материалу пациента. Для этого интерпретация должна иметь четкую структуру и содержать глагол. Она может быть краткой или длинной, забавной, красивой, поэтичной, меняя тон голоса, ее даже можно сделать музыкальной» (Fordham, 1991, р. 169; см. также Fordham, 1978).

Независимо от музыкальности необходимо помнить следующее: «интерпретация несет основную нагрузку [юнгианского] аналитического процесса» (Kaufman, 1989, р. 135).

Активное воображение. Техника активного воображения может применяться к сновидениям более широко, к фантастическим переживаниям в целом.

«Этот процесс может… происходить спонтанно или вызываться искусственно. В последнем случае вы выбираете сновидение или какой-либо фантастический образ, концентрируетесь на нем, удерживая его перед мысленным взором. Можно в качестве отправной точки избрать дурное настроение и попытаться выяснить, с каким фантастическим образом оно связано, какой образ его выражает. Затем вы фиксируете этот образ в уме, концентрируя на нем свое внимание» (Jung, 1970, р. 495).

После сосредоточения внимания на образе он часто претерпевает те или иные изменения. Прослеживая и отражая эти изменения, можно индуцировать диалог между бессознательным и Эго (Singer, 1973).

Экспрессивные методы. Существуют и другие способы подхода к бессознательному.

«Зачем я предлагаю пациентам, которые достигают определенного этапа в своем развитии, выразить себя с помощью кисточки, карандаша или ручки? … Прежде всего он выплескивает на бумагу то, что видел, превращая это в произвольный акт. Он не только говорит об этом, он это реально делает» (Jung, 1931/1966, р. 48).

Эти методы могут быть использованы в сочетании с активным воображением.

Другие техники. В статье, опубликованной в журнале Journal of Analytical Psychology, Дегинг (Dehing, 1992) приводит критический разбор вмешательств, используемых психоаналитиками-юнгианцами. Сюда относятся молчание, расспрос, прояснение, конфронтация, поддержка, самораскрытие.

Продолжительность и область применения

Продолжительность. Юнг утверждает (Jung, 1935/1966b, p. 24), что

«современная психотерапия… не может быть массовой, она предполагает безраздельное внимание к индивиду. Процедура эта достаточно продолжительная и обстоятельная… Дело в том, что большинство неврозов являются нарушениями развития, сформировавшимися за многие годы, их невозможно излечить за короткое время даже при интенсивном вмешательстве. Время — незаменимый фактор исцеления.»

Таким образом, вмешательство должно быть скорее длительным, чем краткосрочным. (Интересный факт: если Фрейд укладывал пациента на кушетку во время анализа, Юнг не использовал кушетки: пациент и психоаналитик сидели глядя друг другу в глаза на всем протяжении терапии.)

Что касается частоты проведения сессий, с пациентом следовало «работать как можно чаще. Я встречаюсь с пациентом четыре раза неделю. С момента начала комплексной терапии… я уменьшаю частоту сессий до 1-2 в неделю» (Jung, 1935/1966a, р. 20). Вместе с тем Кауфман (Kaufman, 1989) утверждает, что все большее число современных последователей Юнга предпочитают встречаться со своими пациентами лишь раз в неделю.

Область применения. Изюминка юнгианской терапии, трансформация, подходит далеко не каждому. Отнюдь не все пациенты способны и желают изучать бессознательные процессы, архетипы, проходить индивидуацию. «Мой вклад в психотерапию относится к тем случаям, в которых рациональное вмешательство не дает удовлетворительных результатов» (Jung, 1931/1966, р. 41). Кауфман (Kaufman, 1989) утверждает, что «аналитическая психология изначально считалась применимой главным образом к тем людям, которые прекрасно приспособились к внешнему миру, достигли всего, чего от них ожидало общество» (р. 142). Аналитическая психотерапия и сегодня лучше всего подходит для тех, кто неплохо адаптирован, к здоровым людям с относительно сильным Эго, склонным к глубокой интроспекции и самоанализу, способным на самоосознание и глубокий инсайт.

Пример из практики

Следующий пример, который доказывает интерес Юнга к сновидениям и символизму, позаимствован из приложения, озаглавленного «Реалии практической психотерапии» (Collected Works, volume 16, pp. 330-338).

«Мне вспоминается случай, который доставил мне много хлопот. Речь шла о 25-летней пациентке, которая страдала излишней эмоциональностью, чрезмерной восприимчивостью и истерической лихорадкой. Она была очень музыкальной; играя на пианино, она так переживала, что температура ее тела через 10 минут поднималась до отметки 100 °F и выше. Кроме того, пациентка страдала навязчивой склонностью к спорам и обожала философские рассуждения, что было совершенно невыносимо, несмотря на ее высокий интеллект. Женщина была не замужем, но встречалась с мужчиной, отношения с которым, если не считать ее чрезмерную восприимчивость, можно было считать нормальными. Прежде чем обратиться ко мне, она безуспешно проходила психоанализ в течение двух месяцев. Затем пациентка обратилась к женщине-психоаналитику, которая прекратила терапию через неделю. Я был третьим. Пациентка считала, что обречена на неудачу в психоанализе, и пришла ко мне с выраженным чувством собственной неполноценности. Она не понимала, что помешало ее работе с другими психоаналитиками. Я предложил ей рассказать мне подробнее о своей жизни, что заняло несколько часов. Затем я спросил ее: «Помните, во время работы с доктором X (первым аналитиком) у вас было поразившее вас сновидение, смысл которого вы в то время не разгадали?» Пациентка припомнила, что на второй неделе психоанализа увидела впечатляющий сон, значение которого смогла понять гораздо позднее, в свете последующих событий. Во сне ей предстояло пересечь границу. Она прибыла на пограничную станцию; была ночь, предстояло выяснить, в каком месте можно пересечь границу, однако найти путь не удалось, и она заблудилась в темноте. Тьма представляла сферу бессознательного, то есть бессознательную идентичность пациентки с психоаналитиком, который, как и она, был в неведении, где искать выход из бессознательного состояния — вот что скрывалось за пересечением границы. Как оказалось, этот психоаналитик спустя несколько лет оставил психотерапию из-за многочисленных неудач и личных неприятностей.

В самом начале следующего курса вмешательства сон о пересечении границы повторился несколько в иной форме. Пациентка прибыла на пограничную станцию. Ей предстояло найти путь; несмотря на темноту, она заметила в отдалении слабый огонек, который указывал, куда идти. Чтобы добраться до места, необходимо было пересечь поросшую лесом местность в кромешной темноте. Пациентка набралась смелости и отправилась в путь. Но как только она вступила в лес, в нее кто-то вцепился; это была женщина-психоаналитик. Пациентка проснулась в страхе. Эта женщина-психоаналитик также впоследствии оставила работу практически по тем же причинам, что и первый доктор.

Я задал пациентке вопрос: «Видели ли вы подобные сны с тех пор, как работаете со мной?» Она смущенно улыбнулась и пересказала такой сон: Я находилась на пограничной станции. Таможенник проверял одного за другим пассажиров. У меня была с собой только небольшая сумочка, поэтому, когда подошла моя очередь, я уверенно заявила, что мне нечего декларировать. Однако офицер, указав на сумочку, спросил: «А что у вас здесь?» К моему изумлению, он вытащил из сумочки большой матрас, потом еще один. Пациентка проснулась в страхе.

Я заметил: «Вы хотели скрыть свое явно буржуазное желание выйти замуж и почувствовали, что вас на этом поймали». Хотя пациентка не могла оспорить логичности такой интерпретации, она стала яростно сопротивляться, отрицая всякую возможность этого. За этим сопротивлением, как оказалось, скрывались умопомрачительные эротические фантазии, превосходящие все, с чем мне приходилось встречаться до этого. Голова у меня пошла кругом, я стал думать о нимфомании, причудливых извращениях, порочных бессмысленно повторяющихся эротических фантазиях, о латентной шизофрении, во всяком случае, все это имело некоторую общность с состоянием пациентки. Я стал поглядывать на пациентку с подозрением, нашел ее несимпатичной и начал досадовать на себя за такое поведение, поскольку знал, что при таких отношениях нельзя рассчитывать на успех. Спустя примерно четыре недели появились явные симптомы застоя. Ее сновидения стали отрывочными, скучными, унылыми и невразумительными. Ни у меня, ни у пациентки не было идей, что делать дальше. Работа стала утомительной, скучной и бесплодной. Я ощущал, что мы словно увязли в тесте. Мои мысли возвращались к этому случаю даже в минуты отдыха; он представлялся мне неинтересным, не заслуживающим внимания. Наконец я потерял терпение, поскольку считал, что пациентка не прилагает достаточных усилий. «Наверное, все дело в личных реакциях», — подумал я. В следующую ночь мне приснился сон: я шел по проселочной дороге вдоль обрывистых склонов. На горе стоял замок с высокой башней. На самой вершине башни стояла женщина, ее волосы отливали золотом в лучах заходящего солнца. Чтобы лучше ее рассмотреть, мне пришлось запрокинуть голову. Я проснулся от боли в шее. К моему удивлению, это была моя пациентка.

Это сновидение вызвало у меня беспокойство, первое, что пришло мне на ум, была стихотворная строка из Шенкенбаха:

Она сидит высоко над нами,

Ни одну молитву она не отвергнет.

Это обращение к Деве Марии. В моем сновидении пациентка стояла на самой вершине, подобно богине, в то время как я, мягко выражаясь, смотрел на нее свысока.

На следующий день я сказал пациентке: «Вы заметили, что наша работа зашла в тупик?» Она расплакалась и ответила: «Конечно. Я знаю, что у меня никогда ничего не получается, я все делаю неправильно. Вы были моей последней надеждой, теперь мне некуда идти». Я перебил ее: «На этот раз все иначе. Я видел сон про вас». Я рассказал ей свой сон, в результате вся ее поверхностная симптоматика, склонность к спорам, настаивание на своей правоте, чувствительность улетучились. С этого момента начался реальный невроз, я был совершенно ошеломлен. Тут же последовала серия впечатляющих сновидений, смысла которых я совершенно не понимал, новая симптоматика пациентки казалась мне необъяснимой. Вначале симптомы проявились в форме неопределенного возбуждения в области гениталий, ей приснилось, что из ее лона появляется белый слон. Находясь под сильным впечатлением от сна, пациентка попыталась вырезать слона из слоновой кости. Я терялся в догадках, что бы это значило; меня не оставляло неприятное ощущение, что все происходящее разворачивается в соответствии со своей внутренней логикой, а я не понимаю, к чему все идет.

Через некоторое время появились симптомы воспаления матки, и я направил пациентку к гинекологу. Был обнаружен воспалительный отек мукозной мембраны матки, размером с горошину, который не заживал после нескольких месяцев лечения, а просто перемещался с места на место.

Внезапно этот симптом исчез, взамен возникло раздражение мочевого пузыря. Пациентке приходилось выходить из комнаты 2-3 раза в течение часовой консультации. Не было выявлено никаких признаков местной инфекции. Психологически этот симптом означал необходимость что-то «выразить». Поэтому я дал пациентке задание нарисовать произвольный рисунок. Она раньше никогда не рисовала и отнеслась к моему предложению с сомнением. Из-под ее руки начали выходить симметричные цветы, ярко раскрашенные и расположенные в определенном порядке. Пациентка рисовала свои картины очень тщательно, почти с религиозным благоговением.

Учащенное мочеиспускание прошло, но усилились спазмы кишечника, урчание его было слышно в другом конце комнаты. Кроме того, пациентка страдала поносами. Вначале превалировала симптоматика поражения толстой кишки, затем тонкой кишки и, наконец, верхних отделов кишечника. Эти симптомы постепенно слабели в течение нескольких недель. Вместо них появилась странная парестезия головы. У пациентки возникло чувство, что верхняя часть черепа стала мягкой, открылся родничок, через который какая-то птица с длинным клювом проникла до диафрагмы.

Все это настолько меня тревожило, что я сказал пациентке о бессмысленности продолжения нашей совместной работы, признался, что не понимаю двух третей ее сновидений, не говоря о симптомах; кроме того, я не имею ни малейшего представления, чем ей помочь. Она взглянула на меня в изумлении и воскликнула: «Доктор, все идет отлично! Неважно, что вы не можете растолковать мои сновидения. У меня всегда бывают забавные симптомы, но мое состояние все время меняется».

Я мог заключить из этого замечания, что невроз для нее был позитивным переживанием; действительно, «позитивный» — это слишком мягко сказано. Во всяком случае, мне не удалось понять, каким образом столь неприятные симптомы и необъяснимые сновидения вызывали у пациентки положительные чувства. С большой натяжкой можно было предположить, что нечто лучше, чем ничего, даже если это нечто принимает форму неприятной физической симптоматики. Что касается ее сновидений, мне редко доводилось сталкиваться с серией сновидений, наполненных таким глубоким смыслом. Единственная беда заключалась в том, что их смысл от меня ускользал.

Чтобы прояснить некоторые обстоятельства этого необычного случая, вернусь к анамнезу пациентки, о котором пока не было сказано ни слова. Пациентка была европейского происхождения, но родилась на острове Ява. В детстве она говорила на малайском языке, кроме того, у нее была айа, местная няня. В школьном возрасте пациентка переехала в Европу и никогда больше не возвращалась на родину. Мир детства канул в забвение, она не могла припомнить ни одного слова на малайском языке. В ее сновидениях часто встречались индонезийские мотивы, но мне не удавалось связать их в единое целое.

Примерно в то же время, когда у пациентки появились фантазии об открывшемся родничке, мне попалась английская книга, в которой подробно описывался символизм тантрической йоги. Книга называлась «Сила змеи» (The Serpent Power), ее автором был сэр Джон Вудрафф, писавший под псевдонимом Артура Авалона. Книга была опубликована примерно в то же время, когда я работал с этой пациенткой. К своему удивлению, я обнаружил в этой книге объяснение всего того, что было мне непонятно в сновидениях и симптомах пациентки.

Таким образом, как видите, пациентка вряд ли могла быть знакома с этой книгой раньше. Возможно, ей удалось что-то узнать от няни? Я считаю это маловероятным, поскольку тантризм, в частности культ йоги кундалини, приурочен к южной Индии и имеет сравнительно мало последователей. Кроме того, это крайне сложная символическая система, в которую невозможно проникнуть непосвященному. Тантризм соответствует западной схоластике; если предполагать, что яванская айа способна познакомить пятилетнего ребенка с системой чакр, это все равно, что ожидать от французской няни знания концепций Абеляра или работ св. Фомы. Вместе с тем у ребенка могут сохраниться рудименты системы чакр, но факт остается фактом: этот символизм позволяет объяснить симптоматику пациентки.

В соответствии с этой системой существует семь центров, которые называются чакрами или падме (лотосами), и расположены они на определенных участках тела. Это психические образования, причем высшие из них соответствуют исторической локализации сознания. Самая нижняя чакра, муладхара, лотос промежности, соответствует зоне клоаки в сексуальной теории Фрейда. Этот центр, как и все остальные, изображается в виде цветка с кругом посередине и имеет атрибуты, которые выражаются в символах психических качеств этой конкретной локализации. Так, основным символом чакры промежности является священный белый слон. Следующая чакра, свадхистана, располагается в области мочевого пузыря и представляет сексуальный центр. Ее основным символом служит вода или море, а второстепенными символами являются серп луны как символ женственности и водное чудище макара (makara), соответствующее библейскому и каббалистическому Левиафану. Мифологический кит-дракон, как известно, символизирует пожирающую и дающую жизнь матку, которая в свою очередь отражает взаимодействие между сознанием и бессознательным. Проблемы с мочевым пузырем у пациентки связаны с символикой свадхистаны, как равно и незаживающие язвы в матке. Пациентка начала рисовать цветы, чье символическое содержание сближает их с чакрами. Третий центр, манипура, соответствует солнечному сплетению. Как мы помним, урчание в животе постепенно смещалось к тонкой кишке. Эта третья чакра является эмоциональным центром и одновременно самым первым известным местом локализации сознания. Это примитивные существа, думающие животом, что нашло отражение в повседневной речи (тяжесть в животе, урчание в кишечнике). Четвертая чакра, анахата, располагается в области сердца и диафрагмы. У Гомера диафрагма (френ, френес) служит областью мышления и чувствования. Пятая и шестая чакры, вишудха и аджна, располагаются соответственно в горле и между бровями. Седьмая, сахасрара, находится на макушке головы.

Основная идея тантризма состоит в том, что женская созидательная сила в форме змеи по имени кундалини поднимается от центра промежности, где она спала, вверх по чакрам, активируя их и связанные с ними символы. Эта «змеиная сила» персонифицирована в махадевишакти (mahadevishakti), образе богини, которая дает жизнь всему сущему с помощью майа (тауа), строительного материала реальности.

Когда змея кундалини достигла центра манипура у моей пациентки, она встретилась с птицей мысли, спустившейся сверху, которая острым клювом пробила родничок (чакру сахасрара) и достигла диафрагмы (анахата). В результате возникла буря эмоций, поскольку птица наделила пациентку неприемлемой для нее мыслью. Женщина прекратила терапию, я видел ее лишь эпизодически, но заметил, что она что-то скрывает. Спустя год я получил объяснение: пациентка была поражена мыслью о том, что хочет ребенка. Эта вполне обычная мысль абсолютно не соответствовала природе ее психических переживаний и создала разрушительный эффект, чему я был свидетелем. Как только змея кундалини достигла манипуры, самого примитивного центра сознания, мозг пациентки подсказал ей, какого рода мысль внушает ей шакти: она хочет настоящего ребенка, а не просто психических переживаний. Это было для пациентки сильнейшим ударом. Однако это несвойственно шакти: ее строительный материал майа, «реальная иллюзия». Иными словами, она переплетает фантазии с реальными вещами.

Этот небольшой фрагмент тантрической философии помог пациентке наладить нормальную жизнь жены и матери, вне местной демонологии, которую она всосала с молоком няни, и сделать это, не потеряв связи с внутренними, психическими образами, пробудившимися под влиянием детских впечатлений. Переживания детства, которые помешали пациентке обрести европейское сознание и породили невроз, удалось с помощью анализа трансформировать не в туманные фантазии, а в прочные духовные ценности, вполне совместимые с атрибутами обычного человеческого существования — с мужем, детьми, домашними обязанностями.

Хотя этот случай следует признать необычным, он вовсе не является исключением. Он выполнил свое предназначение, если вам удалось составить представление о моей психотерапевтической процедуре. Этот случай ни в коей мере не является историей триумфа; скорее это рассказ о сомнениях, исканиях, блужданиях во тьме, ложных знаках, которые в конце концов приняли хороший оборот. Вместе с тем этот случай гораздо точнее передает истинную сущность моей процедуры, чем блестящий пример полностью оправдавшихся предположений терапевта. Я прекрасно осознаю несовершенство изложения материала и полагаюсь на воображение заинтересованного читателя, который сможет восстановить упущенное. Если вспомнить, что общее незнание пациента и терапевта означает превалирование бессознательного и бессознательную идентичность, вы не ошибетесь, предположив, что в данном случае незнание восточной психологии все больше вовлекало аналитика в процесс терапии и заставляло его принимать в этом процессе максимально активное участие. В данном случае это не техническая ошибка, а насущная необходимость. Только ваш собственный опыт может подсказать вам, как поступить в той или иной ситуации. Во всяком случае, психотерапевт обязан обладать естественными резервами, которые не позволят людям попрать и растоптать тайны, которые они не понимают.. Эти резервы позволят терапевту вовремя отступить при столкновении с загадкой пациента, его отличительными особенностями, избежать опасности, к сожалению, слишком реальной, совершения психического убийства во имя терапии. Причиной невроза является нечто позитивное, которое должно быть сохранено для пациента; в противном случае он страдает от психической утраты, а результатом терапии является в лучшем случае ущербность. Тот факт, что наша пациентка родилась на Востоке и провела наиболее важные годы детства под воздействием восточных тенденций, нельзя изъять из ее жизни. Детские переживания невротика сами по себе не являются негативными; напротив. Они становятся негативными, если не находят подходящего места в жизни и мировоззрении взрослого. Главная задача анализа, как мне представляется, объединить эти два аспекта.»

Заключение и оценка

Заключение. Юнг, которого в детстве преследовали страхи, конфликты на религиозной почве, приступы обморока, чувство собственной неполноценности, сумел стать одним из признанных авторитетов в области психиатрии, психологии и психотерапии. Он разработал целую систему мысли, аналитическую психологию, которая имела и будет иметь широчайшее применение. В психотерапии Юнг подчеркивал уникальность и индивидуальность каждого случая. Он старался не поддаваться искушению предвзято судить о своих пациентах, предпочитая встречать каждого из них открыто, руководствуясь ощущением открытия и ценя их возможности и потенциал.

Для Юнга психотерапия включала четыре этапа: катарсис, толкование, обучение и трансформацию. Но именно в трансформации, которая считается достижением юнгианской терапии, со всей очевидностью проявились уникальные идеи и концепции Юнга. Анализ переноса был и остается частью терапии, однако Юнг относился к нему иначе, чем Фрейд. Например, Юнг говорил об архетипическом переносе и необходимости его анализировать. Юнгианский психоаналитик использует в качестве основных следующие техники: анализ сновидений, экспрессивные методы, активное воображение и преувеличение. Психотерапия представляет собой процесс перевода бессознательного в сознание, разрешения проблемных комплексов. Главной задачей вмешательства является индивидуация. Основные идеи Юнга о психотерапии изложены в томах 7 и 16 его Собрания сочинений.

Оценка. Юнг обогатил теорию психотерапии интересными взглядами на терапевтические переживания. Особенно современно звучит призыв учитывать уникальность и индивидуальные особенности пациента. Юнг был твердо убежден в важности этих аспектов.

Велика заслуга Юнга в разработке подхода к выбору целей психотерапии. Хотя Юнг (1931/1966) был склонен выделять некоторые цели терапии, он также утверждал: «позвольте чистым переживаниям определить цели терапии», «в психотерапии представляется целесообразным, чтобы врач не был бы чрезмерно фиксирован на цели» (р. 41). Безусловно, бывают случаи, когда терапевты пытаются быстро решить, какими должны быть цели терапии. Вместе с тем не редкость, когда пациенты приступают к терапии, не имея ясного представления о ее целях, они просто не думают об этом, их основное желание — чувствовать себя лучше. Позволив «чистым переживаниям» проявляться своим чередом, можно постепенно увидеть и сформулировать цели. Поспешность в выборе целей или стремление навязать пациенту собственное мнение нежелательны. Юнг неукоснительно следовал этому правилу.

Юнг подчеркивал важность теплых, дружеских взаимоотношений между доктором и пациентом для успеха психотерапии. Он позволил пациенту «встать с кушетки», чтобы иметь возможность смотреть ему в глаза. Юнг, конечно, прекрасно осознавал необходимость поддержания соответствующей терапевтической дистанции, но он также знал, что психотерапия основывается на взаимоотношениях между терапевтом и пациентом. Этот аспект аналитической психотерапии особенно нам близок.

Еще одной сильной стороной Юнга (и одновременно его слабостью, как станет ясно впоследствии) является введение таких концепций, как архетип, комплекс, коллективное бессознательное. Основываясь на этих концепциях, исследуя их проявления у личности, Юнг разработал новый целостный подход к вмешательству, его идеи обогатили психотерапевтическое мышление и привели к внедрению в терапию некоторых уникальных элементов (например, архетипов), чего нет ни в одном другом подходе.

При наличии такого большого числа положительных моментов были ли в юнгианской психотерапии слабости? Для начала процитируем Сингера: «Юнг никогда не излагал свою психологическую теорию как теорию в строгом понимании этого слова: то есть как совокупность обобщений и принципов, связанных с практикой психотерапии и формирующих ее содержание как научной дисциплины» (Singer, 1973, р. 6). Этот факт существенно затрудняет увязывание его теории и психотерапевтической практики, их объединение требует значительных усилий.

«Юнг не предлагает методологии, техники процедур, серии приемов, которыми мог бы воспользоваться его последователь» (Singer, 1973, р. 6), что также отнюдь не способствует прояснению юнгианского терапевтического процесса. Эту тему развивает Дикманн (Dieckmann, 1991): «Многие юнгианцы испытывают скрытое недоверие и отвращение к методологии и технике аналитической терапии, особенно к технике. Соответственно аналитические психологи чрезвычайно скудно описывают эти вопросы» (р. 10). Однако «отвращение», «скрытое недоверие» и «чрезвычайно скудное описание» лишь усиливают «туманность» юнгианского аналитического процесса и аналитической процедуры — что это такое? Что именно вы как психотерапевт делаете? Как вы это делаете? Почему? Даже познакомившись с литературой по юнгианской терапии, читатели не получают ответов на эти вопросы.

В последних публикациях созданную Юнгом теорию личности характеризуют как «расплывчатую», «непоследовательную», «в высшей степени двусмысленную», «неточную», «не поддающуюся проверке», «многословную», как «произвольный набор теоретических идей» (см. Aiken, 1993, р. 128; Ryckman, 1993, pp. 93-94). Некоторые из этих определений, учитывая вышеупомянутую «туманность», вполне подходят для психотерапии Юнга как таковой. Без сомнения, если теория личности в некотором роде неясная, непоследовательная, двусмысленная, что можно сказать о самой аналитической психотерапии? Фактически то же самое. Так, действительно ли необходимы концепции архетипа или коллективного бессознательного? Каково значение для психотерапии столь широких мистических концепций? Так ли уж они необходимы для возникновения глубоких значимых изменений?

А как обстоят дела с результатами исследований? Имеется ли экспериментальное подтверждение эффективности юнгианской психотерапии? Действительно, некоторые концепции Юнга, в частности концепция психологического типа, привлекают внимание. Так, например, издается журнал Journal of Psychological Type, где публикуются данные эмпирических исследований. Вместе с тем недостаточно работ, посвященных процессу и исходу юнгианской психотерапии. Оказывается, последователи Юнга, так же как и психоаналитики школы Фрейда, склонны делать свои выводы на основании отдельных случаев из практики. В настоящее время отсутствуют экспериментальные работы по оценке процесса вмешательства или систематическому анализу частных случаев (например, Hill, 1989).

Есть ли будущее у психотерапии Юнга? Без сомнения, да. Продолжают выходить книги, посвященные Юнгу, его теории личности и психотерапии (например, Clarke, 1991; Daniels, 1991; Jacoby, 1994; Ryce-Menuhin, 1991; Spiegelman, 1988; Storr, 1991; Whitmont & Perera, 1992). В течение нескольких десятилетий издается журнал Journal of Analytical Psychology, где публикуются статьи по юнгианскому психоанализу. Кауфман (Kaufman, 1989) указывает, что «институты по подготовке психотерапевтов-юнгианцев действуют в Соединенных Штатах в Нью-Йорке, Лос-Анджелесе, Чикаго, Сиэтле, Бостоне и Сан-Франциско» (р. 126). Этот же автор добавляет, что «численность юнгианцев-аналитиков с каждым годом постоянно растет во всем мире», причем «наиболее важные центры располагаются в Швейцарии, Великобритании, Германии, Израиле, Франции и Италии» (р. 126). Эрика Гуд в своей статье в U. S. News and World Report отметила следующее: «Спустя тридцать один год после смерти швейцарского психиатра теории Юнга по-прежнему популярны, являются подлинной культурной ценностью, призмой, через которую преломляются переживания, а в некоторых случаях — почти религией» (December 7, 1992, issue). Год спустя это же подчеркнул Мак-Каллоу (McCullough, 1993):

«Идеи психиатра Карла Юнга распространяются по стране… Пользуются широкой популярностью книги, написанные под влиянием идей швейцарского психиатра, растет заинтересованность в создании юнгианских обществ. Специалисты в области психического здоровья используют идеи Юнга в своей практике и работают с клиентами, которые читают книги, написанные под влиянием Юнга.»

Итак, интерес к Юнгу и его аналитической психологии не утрачен и по сей день.

Около 20 лет назад исследователи прогнозировали, что юнгианская школа мысли будет все теснее сближаться с другими психоаналитическими и неаналитическими теориями (Maduro & Wheelwright, 1977). Предприняты определенные усилия в этом направлении, но многое еще предстоит сделать. Те же исследователи предсказывали: «в дополнение к анализу символического содержания и процесса, усилится влияние Юнга на социальные и поведенческие науки в следующих… областях: 1) искусство и культура, 2) развитие человека и старение, 3) медицинская антропология, 4) исследования фольклора и 5) клиническая психология» (Maduro & Wheelwright, 1977, p. 118). Сообщения других авторов (Goode, 1992; McCullough, 1993) отчасти подтверждают этот прогноз.

Однако исследователи также полагали: «если аналитической психологии суждено выжить, она должна рассматривать межличностные проблемы и социальные аспекты меняющегося мира» (Maduro & Wheelwright, 1977, p. 118). Для аналитической психологии и в особенности для аналитической психотерапии это утверждение, сделанное почти два десятилетия назад, верно, как никогда.

Вместе с тем не менее верно и другое утверждение (Hall & Lindzey, 1957):

«Учитывая все, что сделано и сказано, теория личности, изложенная в многочисленных работах Юнга и распространенная на широкий спектр человеческих феноменов, является одним из самых выдающихся достижений современной мысли. Оригинальность и смелость мышления Юнга мало с чем может сравниться в истории науки последних лет, ни один другой человек, кроме Фрейда, не открыл такое множество концептуальных окон в то, что сам Юнг предпочитал именовать «душой человека»» (р. 110).

ГЛАВА 3. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ: АДЛЕР

Альфред Адлер (1870-1937) родился в австрийском местечке Пензинге близ Вены, родители его принадлежали к среднему классу. Мать была домохозяйкой, а отец, еврей по национальности, торговал зерном. У Адлера были старшие брат и сестра, двое младших братьев (один из которых умер, когда Альфреду было три года) и две младшие сестры.

В то время евреи могли жить в Австрии в двух местах: в добровольных гетто и в населенных иноверцами пригородах. Семья Адлеров жила именно в таком пригороде. Хотя в 1870-90-х гг. усилился антисемитизм, на Адлера, по свидетельствам современников, это повлияло мало. «Альфред жил жизнью мальчика из предместий Вены… Его ранние переживания не позволяли ощущать различия между евреями и неевреями как нечто личностно значимое» (Furtmuller, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1979, p. 331).

Адлер рос болезненным ребенком. У него был рахит, спазмы гортани, в возрасте четырех лет он чуть не умер от пневмонии. Первые годы в школе были трудными, хотя об этом периоде его жизни известно мало. Адлер испытывал трудности с адаптацией, был невысокого мнения о своих физических данных и плохо успевал по математике.

Можно предполагать, что слабое здоровье, тяжелая пневмония в раннем детском возрасте, а также смерть младшего брата повлияли на решение Адлера стать врачом. Он поступил в Венскую медицинскую школу, закончил ее в 1895 г. по специальности офтальмология. Он начал частную практику, но вскоре приступил к разработке системы взглядов на органическую неполноценность и гиперкомпенсацию и в конце концов выпустил книгу «Исследование органической неполноценности и ее психической компенсации» (Study of Organ Inferiority & Its Psychical Compensation, 1907/1917). Так начался его интерес к психиатрии и психотерапии.

Примерно в это время Адлер встретил и полюбил Раису Эпштейн и в 1897 г. женился на ней. У них родились четверо детей — Валентина в 1898 г., Александра в 1901 г., Курт в 1905 г. и Нелли в 1909 г. Александра и Курт впоследствии стали психиатрами и продолжили дело отца.

В конце XIX в. Зигмунд Фрейд работал над созданием своей теории сновидений. Его идеи встречали резкое сопротивление, и Адлер встал на его защиту, призывал объективно оценить идеи Фрейда, а не огульно их отвергать. В 1902 г. Адлер (вместе с тремя другими специалистами) получил приглашение от Фрейда присоединиться к дискуссионной группе, в которой предполагалось обсуждать теорию, философию и психопатологию человеческой натуры. Адлер принял это приглашение. Эта группа получила название «Венского психоаналитического общества». В этот период Адлер учился у Фрейда, продолжая развивать собственные идеи и совершенствовать свое собственное мышление.

В 1910 г. была основана Международная психоаналитическая ассоциация; ее первым президентом был К. Г. Юнг, а вторым Адлер. В том же году стал издаваться новый журнал Zentralblatt fur Psychoanalyse при сотрудничестве Фрейда и Адлера. Адлер бы соредактором, а Фрейд главным редактором. Вместе с тем Адлер продолжал разрабатывать собственные идеи, и когда он стал публиковать свои работы одновременно с критикой взглядов Фрейда, отношения между Адлером и Фрейдом стали напряженными. Дело дошло до того, что Адлер ушел с поста соредактора и президента Ассоциации. Адлер вместе с некоторыми своими последователями позднее основал Общество свободных психоаналитических исследований (Society for Free Psychoanalytic Research) и стал его президентом. В 1912 или 1913 г. Общество было переименовано в Общество индивидуальной психологии. Журнал Zeitschrift fur Individual-psychologie, в котором Адлер был соредактором, стал выходить в 1914 г.

Адлера призвали в 1915 г. в австро-венгерскую армию; несмотря на это, он продолжал разработку своей системы «Индивидуальной психологии». По окончании войны Адлер принял участие в движении австрийской школьной реформы и в 1922 г. открыл в Вене первую консультацию по психолого-педагогической работе с трудными детьми; впоследствии множество таких консультаций было открыто в Германии и Австрии.

Адлер впервые посетил США в конце 1926 г. Он читал лекции, был приглашенным профессором Колумбийского университета в 1929 г., стал первым заведующим кафедрой медицинской психологии в медицинском колледже Лонг-Айленда в 1932 г. В этот период он работал над совершенствованием своего английского (который описывали как «хромающий») и даже научился в возрасте 60 лет водить автомобиль.

В середине 1930-х гг. в Австрии к власти пришли фашисты. В связи с этим Адлер с женой с 1935 г. постоянно жили в Нью-Йорке. Трое детей переехали с ними, а Валентина бежала в Россию (где вскоре погибла вследствие сталинских репрессий). Находясь в Соединенных Штатах, Адлер вел напряженный образ жизни — читал лекции и много писал. 28 мая 1937 г. накануне лекции в Абердине в Шотландии он умер от сердечного приступа. (Биографический материал об Адлере получен из нескольких источников: Bottome, 1957; Furtmuller, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1979; Manaster, 1977; Manaster & Corsini, 1982; Manaster, Painter, Deutsch, & Overholt, 1977.)

Становление и развитие

Некоторые предпосылки теории Адлера можно отыскать в его биографии: он был болезненным, слабым ребенком и прилагал немалые усилия, чтобы это преодолеть. Позднее, занимаясь общей медицинской практикой, он наблюдал множество «официантов, акробатов и художников, чье благосостояние целиком зависело от физических навыков» (Manaster, 1977, р. 10), что также повлияло на представления Адлера о физической слабости, органической неполноценности и их воздействии на формирование личности. Все это в конце концов привело его к созданию концепции компенсации и гиперкомпенсации (для преодоления неполноценности), что применимо к биологическим, равно как и к психологическим процессам.

Один из наиболее информированных исследователей жизни Адлера Ансбахер разделил работы Адлера (1898-1937) на четыре периода развития (Н. L. Ansbacher, 1978). Первый период охватывает 1898-1907 гг. и «предшествует созданию четкой концепции человека». Адлер пытается разобраться в значении для последующей жизни индивида проявлений органической, физиологической неполноценности (см. главу 1 в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964). Второй период охватывает 1908— 1917 гг. и «предшествует социальному интересу». Адлер впервые обращает внимание на влечение к агрессии, затем переключается на «мужской протест» и «жажду власти» (см. главы 1 и 2 в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964), и наконец происходит смещение к более субъективной, индивидуальной психологии.

Третий период длится с 1918 по 1927 г., это период «социального интереса как переноса». Здесь оформляется концепция социального интереса (чувства сопричастности к другим), социальный интерес представляется важной силой, которая ограничивает или препятствует проявлению влечения к агрессии и жажды власти. В этот момент в теории Адлера сосуществовали две противоположные мотивационные силы: агрессивная сила, связанная с жаждой власти, и сила социального интереса. Согласно Фергюсону (Ferguson, 1989), «Адлер считал социальные узы более фундаментальными для людей, чем индивидуалистические устремления…» (р. 357).

Ансбахер определил 1928-1937 гг. как период «социального интереса как когнитивной функции». Здесь социальный интерес, который Ансбахер (Ansbacher, 1968) называл наиболее характерной концепцией Адлера, стал представляться когнитивной функцией, которую следует развивать и которая задает направление индивидуальным стремлениям. В этот период произошли также следующие важные изменения:

«а) Адлер «переключился с индивидуального превосходства на фундаментальную мотивацию человека к принадлежности…».

б) Он «придал новый смысл превосходству, перенес акцент с социального превосходства на превосходство задачи».

в) Он «признал, что ощущение социальной неполноценности отражает неуважение индивида к себе и сомнение в своей адекватности, что отличается от преходящих ощущений неполноценности, связанных с конкретным заданием или ситуацией».

г) «Потребность в принадлежности и взаимосвязи с окружающими является фундаментальной человеческой мотивацией, и увязана с задачей внесения собственного вклада в общее дело»» (Ferguson, 1989, pp. 357-359).

Разработанная Адлером система индивидуальной психологии демонстрирует любопытную эволюцию мысли; вмешательство основывается на последнем периоде, «социальном интересе как когнитивной функции». Из краткого обзора становления и развития Адлера как исследователя мы видим, что к 1930-м гг. «Адлер перешел от своей первоначальной концепции органической неполноценности и более поздних представлений об устремлениях к власти и социальному превосходству к акценту на потребности в принадлежности и на стремлении внести вклад в благосостояние человечества» (Ferguson, 1989, р. 361). Учитывая эти изменения, подходящим заключением к этому разделу могут служить слова Ансбахера (Ansbacher, 1978): «Безвременная смерть Адлера в возрасте 67 лет оставила открытым вопрос о том, как бы развивалась его теория, проживи он дольше» (р. 145).

Философия и концепции

Для описания созданной Адлером индивидуальной психологии чаще всего используются следующие эпитеты: холистическая (в противовес редукционистской), феноменологическая (акцент делается на субъективной, личной точке зрения каждого индивида), телеологическая (фокусирование на движении, а не на влиянии прошлого), связанная с теорией поля (фокусирование на самом индивиде и поле его деятельности), социально ориентированная (отношение к человеку как к социальному существу, живущему в мире других таких же существ) (Ansbacher, 1977; Маnaster & Corsini, 1982; Mosak, 1989). «Психология Адлера подчеркивает значение сознания и познания, ответственности, смыслов и ценностей. Она оптимистична, поскольку считает человека создателем и хозяином своей души, пронизана верой в его способность к преодолению препятствий» (Ansbacher, 1977, р. 45). Для лучшего понимания философии адлерианской психологии давайте сначала рассмотрим некоторые концепции, которые были и продолжают быть неразрывно связанными с ней.

Концепции

Чувство неполноценности. Для Адлера чувство неполноценности было универсальным; каждый из нас в той или иной степени его переживает. По мнению Адлера, это идет из детских переживаний собственной слабости, уязвимости и зависимости. Чувствовать собственную неполноценность означает чувствовать себя «хуже других». Это чувство служит индивиду мотивацией к преодолению. «Индивид постоянно испытывает чувство неполноценности, которое служит для него мотивацией» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, p. 117). Вместе с тем Адлер тут же добавляет: «выраженность чувства небезопасности и неполноценности определяется, в основном, детскими интерпретациями» (там же, р. 116).

Стремление к цели. «Психическая жизнь человека определяется его целями» (Adler, 1927/1954, р. 29). Все мы движемся к своим целям, как гласит телеология. Мы целеустремленные существа. «В уме каждого человека существует концепция цели или идеала, к которым следует стремиться из настоящего состояния [неполноценности], преодолевая существующие недостатки и трудности с помощью постановки конкретных целей на будущее… Без ощущения цели всякая деятельность индивида лишается смысла» (Adler, 1929/1969, р. 2). Цели, к которым люди стремятся, устанавливаются в первые годы жизни и становятся впоследствии организующим началом функционирования личности, подвигают нас вперед.

Стремление к превосходству. Эта концепция тесно связана со стремлением к цели и конкретизирует ее; стремление к превосходству также называется «стремлением к совершенству» или «стремлением к поступательному развитию». Это постоянная сила, «присущая людям вообще» (Adler, 1931/1958, р. 68). Это стремление к преодолению препятствий, к завершенности. «Это стремление к превосходству, стоящее за всеми достижениями человечества, лежит в основе всех вкладов в нашу культуру. Вся жизнь человека движется в этом направлении — снизу вверх, от минуса к плюсу, от несовершенства к победе» (там же, р. 69). Таким образом, человеческая динамика рассматривается диалектически — имеется цель (стремление к превосходству или завершенности) и точка начала отсчета (чувство неполноценности) (Ansbacher, 1977). Следовательно, стремление к превосходству (или к достижению цели) и чувство неполноценности являются взаимно дополнительными силами — одна не существует без другой (Adler, 1930, 1929/1969).

Жизненный стиль. Жизненный стиль, или стиль жизни, как его часто называют, является важнейшей организующей концепцией. Жизненный стиль может иметь отношение к «личности», «Эго», «самости». Он включает ориентирующую цель индивида, представления о себе, представления о других, о мире в целом, а также этические убеждения индивида (Mosak, 1989). Это наша когнитивная карта — карта, которая позволяет осмыслить, понять окружающий мир, отреагировать на него, функционировать в нем. Жизненный стиль — целостное образование, поняв его, можно составить представление о функционировании личности. «Чтобы заглянуть в будущее человека, необходимо понять его жизненный стиль» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, p. 195). Понимание стиля жизни является непременным условием проведения психотерапии по Адлеру.

Социальный интерес. Ансбахер (Ansbacher, 1968) ссылается на социальный интерес как на самую характерную концепцию Адлера; эта же концепция, с его точки зрения, наиболее трудна для понимания. В упрощенном виде социальный интерес означает «умение видеть глазами другого, слышать ушами другого, чувствовать сердцем другого человека» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, p. 135). Более сложное определение социального интереса гласит, что он «означает, в частности, интерес к сообществу в целом или ощущение своей причастности к сообществу sub specie aeternitatis (согласно определению, приведенному в Словаре Вебстера: в аспекте вечности; в своей существенной или универсальной форме или природе). Социальный интерес означает стремление к обществу, которое должно мыслиться как вечное, как если бы мы могли думать о нем как о человечестве, достигшем совершенства» (р. 142). Социальный интерес подразумевает эмпатию, идентификацию с другими, сближение с другими. Социальный интерес является критерием психического здоровья. Те кто проявляет социальный интерес, с большей вероятностью являются психически здоровыми, счастливыми, вносят заметный вклад в жизнь общества. Отсутствием социального интереса отличаются совершенно другие люди: «Все неудачники — страдающие неврозами, психозами, преступники, пьяницы, проблемные дети, самоубийцы, извращенцы и проститутки — являются неудачниками, потому что им недостает чувства ближнего и социального интереса» (Adler, 1931/1958, р. 8).

Жизненные задачи. Перед каждым из нас в жизни стоят три задачи: любовь, работа, дружба. Каждая из этих задач является социальной по своей природе, требует для успешного решения сотрудничество и социальный интерес.

Семейная атмосфера и констелляция. Семейная атмосфера связана с типом домашней обстановки, которую родитель или родители создают для своих детей. К типам атмосферы, например, относятся отвергающая, авторитарная, непоследовательная, связанная с гиперопекой или конкуренцией (Dewey, 1971); независимо от своей природы, семейная атмосфера позволяет ребенку получить первые последовательные представления о мире и за счет этого влияет на формирование жизненного стиля.

Семейная констелляция означает состав семьи и место в ней ребенка. Речь идет, например, о положении ребенка в группе сиблингов. Является ли ребенок первенцем, родился ли вторым, последним или он единственный в семье? Положение ребенка в сиблинговой группе может повлиять на развитие личности, иногда выделяются вполне определенные характеристики, связанные с порядковым номером рождения (например, первенцы обычно отличаются повышенной ответственностью, склонны к соблюдению правил и выполнению своих обязанностей). Вместе с тем Адлер (Adler, 1937) подчеркивал, что «на характер ребенка, безусловно, оказывает влияние не порядковый номер рождения, а ситуация, в которой он родился и способ его интерпретации этой ситуации» (р. 211).

Комплекс неполноценности. Чувство неполноценности, по мнению Адлера, является универсальным, это «стимул к здоровому, нормальному стремлению и развитию» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, p. 258). Если это чувство становится чрезмерным или обременительным, возникает комплекс неполноценности, то есть появляется озабоченность своей неполноценностью, что служит причиной сомнений и выраженного дистресса. Чувство неполноценности перерастает в «патологическое состояние лишь тогда, когда ощущение собственной неадекватности переполняет индивида и вместо того, чтобы стимулировать его к полезной деятельности, повергает в депрессию и лишает способности развиваться» (там же, р. 258). Комплекс неполноценности лежит в основе невроза (Adler, 1931/1958).

Комплекс превосходства. Рука об руку с патологическим комплексом неполноценности идет комплекс превосходства. «Вряд ли стоит удивляться, если на фоне комплекса неполноценности обнаруживается более или менее скрытый комплекс превосходства» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, p. 259). Вследствие выраженного чувства неполноценности возникают поведенческие, аффективные и связанные с мышлением проявления превосходства. Сюда относятся презрение, тщеславие, тирания, ворчание, унижение других, гнев, громогласность, невнимание к окружающим, высокомерие, снобизм (там же, р. 261). Все это входит в симптомокомплекс неврозов.

Невротическая диспозиция. Это фундаментальная динамическая сущность, лежащая в основе всех психических расстройств, в том числе невротического характера.

«1) Индивид с ложными представлениями о себе и окружающем мире, то есть с ошибочными целями и ошибочным жизненным стилем, 2) будет склонен к различным формам аномального поведения, нацеленного на поддержание своего мнения о себе, 3) при столкновении с ситуациями, которые, как он чувствует, не удастся успешно преодолеть, вследствие ошибочных представлений и неадекватной подготовки. 4) Ошибочным является центрирование на себе, без учета взаимодействия между людьми. 5) Индивид не осознает эти процессы» (Ansbacher & Ansbacher, 1964, p. 239).

Невротические симптомы, часть невротической диспозиции, выполняют охранительную функцию — поддерживают самооценку, а также служат оправданием неудач (например, «Я не могу этого сделать из-за сильной тревоги»). Таким образом, невроз является расстройством типа «Я не могу…, потому что…» или «Да, но…».

Допущения

На основании этих концепций высказывается двенадцать основных допущений (Ansbacher & Ansbacher, 1964, pp. 1-2), в частности:

1. В основе всей человеческой деятельности лежит одна основная динамическая сила, стремление от субъективно неблагоприятной ситуации к субъективно благоприятной, от чувства неполноценности к чувству превосходства, совершенству, целостности. Это стремление является основной движущей силой.

2. Стремление обретает свое специфическое направление от индивидуальной уникальной цели или от идеального «Я», которые, хотя и создаются под влиянием биологических и средовых факторов, являются порождением самого индивида. Так как это идеал, цель фиктивна. Люди креативны. Мы все, в конце концов, хозяева собственной судьбы. Несомненно, биология и окружение влияют на нас, однако эти факторы не являются определяющими, не они делают нас такими, какие мы есть. Напротив, наша собственная креативность — выбор цели, средств, с помощью которых мы намереваемся достичь цели — вот главный определяющий фактор.

3. Цель видится индивиду «словно в тумане», то есть в значительной мере им не осознается. Это область бессознательного, неизвестная часть цели. Хотя наша креативность может быть задействована в стремлении к цели, мы не осознаем полностью, в чем эта цель заключается. Например, не принято думать, что «в возрасте трех лет я определил свой жизненный стиль как контролирующий, чтобы всегда быть хозяином положения». Вместе с тем девиз «быть хозяином положения» может стать темой, организующей жизненный стиль или целью, хотя сознательно мы этого и не признаем. Мы «не знаем» или «не осознаем» этого.

4. Цель становится главной причиной, независимой переменной. Поскольку на основании цели можно судить об индивиде, это может служить рабочей гипотезой для специалиста по психическому здоровью. Цели жизненного стиля могут принимать различные формы, например, угождать, быть справедливым, знающим, успешным (см. Корр, 1986). Но независимо от формы цель является организующим началом для жизненного стиля.

5. Все психологические процессы формируют самосогласующуюся с точки зрения цели структуру, подобно пьесе, которую начинают создавать, имея в виду финал. Эта самосогласующаяся структура личности и есть жизненный стиль. Он устанавливается в раннем возрасте и с этого момента любое последующее поведение, которое, на первый взгляд, противоречит предыдущему, является лишь новым средством на пути к той же цели. Жизненный стиль формируется в первые годы жизни и остается стабильным, организующим началом, под влиянием которого человек действует. Существует четыре типа жизненных стилей — руководящий тип (ruling type), получающий (getting type), избегающий (avoiding type) и социально полезный (socially useful type). (Несколько типов жизненного стиля предложил Мозак (Mosak, 1971). Особенно поучительным нам видится подход Коппа (Корр, 1986), который подразделяет типы жизненных стилей в соответствии с типом, целью, ролевой стратегией, тактикой и наличием или отсутствием социального интереса (см. также Wheeler, 1989).)

6. Все очевидные психологические категории, такие как различные влечения или контраст между сознательным и бессознательным, есть лишь аспекты единой системы отношений и не отражают дискретные сущности и количества. Каждый человек отличается целостностью, а не является набором Ид, Эго и Суперэго. Все мы функционируем последовательно и согласованно. Это учитывается в системе индивидуальной психологии. «Адлер употребил термин индивидуальный в его латинском значении неделимого, поскольку считал человека неделимой органической сущностью» (Ansbacher, 1977, р. 46).

7. Все объективные предпосылки, такие как биологические факторы и личная история, становятся относительными к идее цели; они не являются определяющими, а лишь создают возможности. Индивид использует все объективные факторы в соответствии с собственным жизненным стилем. Абсолютно все подчинено жизненной цели, и все обретает смысл лишь в присутствии этой цели. Цель жизни служит основным организующим началом.

8. Представления индивида о себе и мире, его «апперцептивная схема» и интерпретации как аспекты жизненного стиля оказывают влияние на все психологические процессы. Все, о чем мы думаем, наши убеждения, идеи, установки есть то, из чего мы состоим. «Поведение человека вытекает из его представлений» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, p. 182). Именно наши мысли — то, как мы думаем, — питают наше счастье, несчастье и расстройства.

9. Индивида нельзя рассматривать в отрыве от его социального окружения. «Индивидуальная психология рассматривает и изучает индивида в социальном контексте. Мы отказываемся признавать и исследовать человека в отрыве от других людей…» Таким образом, психология Адлера является социальной психологией. Каждый из нас есть часть социального контекста, понимание индивида возможно лишь с учетом социального контекста, в котором он находится.

10. Все важные жизненные проблемы, включая удовлетворение определенных влечений, становятся социальными проблемами. Все ценности становятся социальными ценностями. Жизненные проблемы — любовь, дружба, работа — это социальные проблемы.

11. Социализация индивида не достигается за счет подавления, ее условием является внутренняя человеческая способность, которую, однако, требуется развить. Это социальное чувство или социальный интерес. Поскольку индивид пребывает в социальном контексте, социальный интерес является решающим фактором его адаптации. Социальный интерес представляется своеобразным клеем, который соединяет людей; благодаря ему становятся возможными социальное и культурное выживание и развитие. Чтобы выживать, развиваться, необходимо сотрудничать. Такова природа социального интереса. Вместе с тем социальный интерес не возникает сам по себе. Это внутреннее свойство необходимо взращивать и развивать, чтобы оно расцвело.

12. Нарушение адаптации характеризуется преувеличенным чувством неполноценности, неразвитым социальным интересом и чрезмерно выраженной целью достижения личного превосходства в сочетании с нежеланием сотрудничать. Соответственно, проблемы разрешаются в центрированной на себе манере «личного смысла», а не центрированной на задаче манере «общественного смысла». У невротических личностей это приводит к переживанию неудачи из-за склонности считать основным критерием ценности своих действий их социальную значимость. С другой стороны, психотические личности, которые объективно также терпят неудачу, не переживают ее в силу непринятия в качестве основного критерия социальной значимости своих действий. Таким образом, в психопатологии наблюдается динамическое единство — преувеличенная неполноценность, низкий социальный интерес, центрирование на себе в качестве цели. Это единство или динамическая конфигурация применимы к неврозам, психозам, а также к другим поведенческим или эмоциональным расстройствам.

Терапия Адлера

Цели

Цели терапии включают: ослабление преувеличенного чувства неполноценности, повышение социального интереса, исправление базисных ошибок (ошибок мышления) или ошибочной логики, включенных в жизненный стиль. Изменение поведения и устранение симптомов желательны, но недостаточны. «Мы не пытаемся в первую очередь изменить стереотипы поведения или устранить симптомы. Если поведение пациента улучшается, потому что он считает это выгодным на данный момент, но не сопровождается изменением базисных концепций, мы не считаем это успехом терапии. Мы пытаемся изменить цели, концепции и представления» (Dreikurs, 1963, р. 1046). Именно цели, концепции и представления лежат в основе различных поведенческих проявлений и симптоматики.

Терапевтический процесс

Терапевтический процесс целиком связан с пониманием жизненного стиля пациента, выявлением и коррекцией базисных ошибок в этом стиле. В терапии можно выделить четыре этапа (Dreikurs, 1967).

1. Формирование отношений.

2. Оценка и анализ жизненного стиля.

3. Инсайт.

4. Переориентация.

Формирование отношений. Формирование отношений предполагает знакомство с пациентом, «растапливание льда» и привлечение его к лечению. Взаимное уважение и доверие являются важнейшими составляющими терапевтических отношений (Dreikurs, 1967). Кроме того, «для успеха лечения абсолютно необходимо, чтобы врач обладал большим тактом, избегал высокомерия, держался дружелюбно, проявлял искреннюю заинтересованность, сохранял способность здраво рассуждать» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, p. 338). Поведение психотерапевта на этом начальном этапе лечения можно также охарактеризовать как эмпатийное, ободряющее, внимательное, понимающее и социально заинтересованное (Dinkmeyer, Dinkmeyer, & Sperry, 1987).

Оценка и анализ жизненного стиля. Жизненный стиль формируется в первые пять лет жизни, когда способность рассуждать логически еще не развита. «Поскольку у маленьких детей недостаточно развиты логические процессы, многие их представления являются ошибочными или содержат лишь частичную истину» (Mosak, 1989, р. 78). Эти ошибки и частичные истины могут стать частью того, кто и что мы есть, могут стать определяющими компонентами жизненного стиля и проявиться в виде базисных ошибок. Выявлено пять таких базисных ошибок (там же, р. 87).

1. Чрезмерная генерализация. «Люди враждебны». «Жизнь опасна».

2. Ложные или невозможные цели «безопасности». «Один неверный шаг и вы мертвы». «Я должен всем угождать».

3. Ложные представления о жизни и ее требованиях. Типичными могут быть следующие убеждения: «Жизнь никогда не дает мне спуску» и «Жить очень трудно».

4. Принижение или отрицание собственной ценности. «Я глупец». «Я недостойный человек». «Я всего лишь домохозяйка».

5. Ложные ценности. «Будь первым, даже если надо всех растолкать».

Все перечисленные выше ошибочные убеждения отражают ригидные, абсолютистские, негибкие идеи, которые оказывают воздействие на чувства, поведение и волю человека.

Оценка жизненного стиля проводится по пяти направлениям.

«Согласно моему опыту, наибольшего доверия заслуживает подход к исследованию личности, который предполагает тщательное выяснение: 1) самых ранних воспоминаний детства, 2) порядкового номера появления ребенка на свет, 3) расстройств детского возраста, 4) дневных фантазий и сновидений, а также 5) природы экзогенного фактора, который является причиной болезни» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, pp. 327-328).

1. Самые ранние детские воспоминания представляют собой первые впечатления детства.

«Из всех психологических проявлений наиболее информативными являются воспоминания индивида. В его памяти содержатся воспоминания о собственных ограничениях и значении обстоятельств. Не существует «случайных воспоминаний»: из бесчисленного множества впечатлений, с которыми индивид сталкивается, он отбирает для запоминания лишь те, которые, как ему смутно кажется, имеют значение для его ситуации. Таким образом, его воспоминания представляют его «историю жизни»; историю, которую он повторяет себе для самоуспокоения или предостережения, для концентрации на своей цели и для использования прошлого опыта для подготовки к будущему, чтобы встретить его во всеоружии проверенного образа действий» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, p. 351).

Эти ранние воспоминания (РВ) рассматриваются как отражение настоящего (Verger & Camp, 1970), позволяя получить ценную информацию о жизненном стиле. При оценке жизненного стиля наиболее простым и эффективным способом выявления РВ является прямой вопрос: «Каковы ваши самые ранние воспоминания детства?» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, p. 409). Критерии РВ разработаны Мозаком (Mosak, 1958). Ранними считаются воспоминания, которые: а) относятся к возрасту младше восьми лет, б) являются единичным, отдельным эпизодом, а также в) сопровождаются зрительными образами. Целесообразно сообщить пациентам о том, что может быть отнесено к ранним воспоминаниям, а затем предложить поделиться некоторыми из них. Собирая данные о РВ, психотерапевт обращает внимание на стереотипию и общий характер воспоминаний. Возможно, в этих ранних воспоминаниях отражена изоляция? обида? преследование? сотрудничество? выступление против других или заодно с ними? В процессе выявления таких стереотипов психотерапевт начинает судить об особенностях жизненного стиля пациента.

2. Очередность рождения ребенка интересует психотерапевта постольку, поскольку он связан с положением ребенка в семье. «Сколько у вас братьев и сестер? Каким по счету вы родились? Как к вам относились ваши братья и сестры? Как сложилась их жизнь? Страдают ли они какими-либо заболеваниями?» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, p. 409). Подобная информация позволяет судить о том, как индивид боролся за свою значимость и принадлежность к семье. Важно получить сведения и о родителях. «Опишите своих родителей, их характер, состояние здоровья. Если их нет в живых, назовите причины их смерти. Как они к вам относились? … Кто был любимцем вашего отца, матери? Какое воспитание вы получили?» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, p. 409). Все эти вопросы помогают составить представление о семейной констелляции и семейной атмосфере.

3. Расстройства детского возраста также проливают свет на жизненный стиль. Поскольку жизненный стиль формируется в первые пять лет, информация о детских расстройствах представляет особую важность. Речь идет в том числе о дурных привычках, страхах, заикании, открытой агрессии, фантазиях и обособлении, лени, лживости и воровстве (см. Адлер, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, pp. 386-392).

4. Сновидения, подобно РВ, также являются проективным материалом, который позволяет лучше понять жизненный стиль. Расспрашивая пациента о сновидениях, психотерапевт ставит вопрос прямо: «Что вы видите во сне?» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, p. 409). В сновидениях, также как в РВ, психотерапевт ищет проявления «индивидуальной логики» или личных взглядов пациента (см. Gold, 1978). О чем говорят сновидения? Как они отражают функционирование в рамках жизненного стиля? Однако сновидения — не единственный источник информации и их следует понимать так:

«Мы не можем объяснить сновидения, не зная их взаимосвязи с другими частями личности. Мы также не можем установить жесткие правила интерпретации сновидений… Имеет значение лишь такая интерпретация сновидения, которая может быть увязана с поведением индивида в целом, его ранними воспоминаниями, проблемами и т. п.» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, pp. 362-363)

5. Природа экзогенного, вызывающего болезнь фактора включает стрессовое событие или задачу, которая требует от индивида социального интереса и сотрудничества. Именно «экзогенная ситуация, своего рода зажженная спичка, поднесенная к сухому хворосту, [ведет к расстройству]» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, p. 296). Экзогенный фактор, независимо от своей природы, неизбежно связан с одной из трех жизненных проблем — любовью, дружбой, работой.

Психотерапевт может использовать структурированное интервью для оценки этих пяти аспектов — ранних воспоминаний, семейной констелляции, детских расстройств, сновидений и экзогенных факторов (см. Ansbacher & Ansbacher, 1964, pp. 404-409). Интервью жизненного стиля представляет собой опросник, позволяющий получить информацию, которая необходима для оценки жизненного стиля и компенсации базисных ошибок. Однако и здесь следует проявлять гибкость, не обязательно точно соблюдать формат интервью. (Действительно, некоторые последователи Адлера вообще не используют структурированное интервью для оценки жизненного стиля, отдавая предпочтение «простой беседе с клиентами, имея в виду, что со временем удастся составить представление о жизненном стиле пациента или клиента» (Manaster & Corsini, 1982, p. 178). Другие интервью жизненного стиля, основанные на оригинальных работах Адлера, представлены рядом авторов (Dinkmeyer et al., 1987; Dreikurs, 1954); Ekstein, Baruth, & Mahrer, 1978; Powers & Griffith, 1987; Shulman & Mosak, 1988).)

Инсайт. Как только психотерапевту самому удалось достичь инсайта в отношении жизненного стиля пациента, следующим шагом является помощь пациенту в достижении такого же инсайта. На этом этапе терапии психотерапевт пытается помочь пациенту уточнить ориентирующую цель; представления о себе и окружающих, мире в целом; понять базисные ошибки. Конечно, достижение пациентом инсайта требует от терапевта времени, усилий и терпения. «Выявление невротического жизненного плана целесообразно производить в дружеской, свободной беседе, причем инициативу в ней всегда следует отдавать пациенту» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, p. 334).

Выявление и понимание жизненного плана происходит в процессе терапии. Этот процесс может проходить неструктурированно, в этом случае психотерапевт вводит в терапию данные о базисных ошибках, когда сочтет это целесообразным. Или же прямо сообщает пациенту информацию, касающуюся жизненного стиля, чтобы отталкиваться от нее в ходе терапевтической дискуссии и диалога (например, Powers & Griffith, 1987).

Переориентация. После того как терапевтические отношения успешно сформированы, завершены оценивание и анализ жизни, а пациент осознал суть своего жизненного стиля, наступает время переориентации, изменения убеждений, лежащих в основе жизненного стиля. Переориентация — это, прежде всего, изменение; она подразумевает модификацию базисных ошибок и преобразование дисфункционального мышления в функциональное. Таким образом, если у пациента выявлена такая базисная ошибка, как склонность к чрезмерной генерализации, задача психотерапевта — помочь ему более реалистично взглянуть на ситуацию. Целью переориентации является «замещение больших ошибок маленькими… [поскольку] именно большие ошибки [могут] привести к неврозу, а незначительно ошибается и практически здоровый человек» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, p. 62). Преобразуя большое в маленькое, следует иметь в виду такое важнейшее соображение: «для последователей Адлера все действие разворачивается в когнитивной сфере» (Manaster & Corsini, 1982, p. 156).

Заключительное слово о терапевтическом процессе. Подходы к описанным выше четырем этапам терапии заметно разнятся, некоторые последователи Адлера не придерживаются определенной структуры, в то время как другие строго следуют ей. Сам Адлер в своей работе использовал оба этих подхода или их комбинацию. В качестве заключительного комментария приведем рекомендации Рудольфа Дрейкурса, наиболее выдающегося из учеников Адлера. Его подход к терапии состоит из пяти элементов.

1. Первое интервью продолжительностью около часа.

2. Сбор социального и семейного анамнеза с помощью опросника, продолжительностью около часа.

3. Проективный тест «Ранние воспоминания» (Early Recollections), проведение которого обычно тоже занимает час.

4. Анализ полученной информации и выводы относительно жизненного стиля, …что также занимает около 1 часа.

5. Собственно терапия… Она может продолжаться несколько месяцев и даже лет, хотя, как правило, терапия по Адлеру длится 20-30 часов (Manaster & Corsini, 1982, p. 260).

Техники терапии

Приведенная ниже цитата о психотерапевтах-адлерианцах, как нельзя лучше характеризует самого Адлера.

«Мы, последователи Адлера, ничем не ограничены в своих действиях: все зависит от мнения психотерапевта; в то время как наша теория крепка, методы сильно варьируют. Если говорить коротко, не существует «адлерианского способа» проведения психотерапии и консультирования в смысле набора техник, поскольку техники соответствуют не только теории, но и конкретному клиенту или пациенту» (Manaster & Corsini, 1982, p. 148).

В оригинальных работах самого Адлера, а также в работах его последователей описаны следующие техники.

Моделирование. Психотерапевту, прежде всего, следует быть хорошим образцом для пациента в моделировании сотрудничества, заботы, чуткости, дружелюбия и социального интереса. «Задача врача или психолога состоит в том, чтобы дать пациенту опыт общения с дружески расположенным собратом, а впоследствии перенести пробудившийся социальный интерес на других людей» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, p. 341). Эмпатия, уважение, забота — вот важнейшие характеристики модели.

Парадоксальные стратегии. По мнению группы авторов (Mozdzierz, Macchitelli, and Lisiecki, 1976), Адлер был первым представителем западной цивилизации, который стал использовать и описал парадоксальные стратегии. Пациентам можно рекомендовать «никогда не делать того, что не нравится», «воздерживаться от занятия нелюбимым делом» или «не переставать тревожиться, но одновременно думать о других» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, pp. 346-347). При этом можно высказать предположение, что состояние пациента, скорее всего, ухудшится, произойдет откат назад, определенная регрессия. Это предположение имеет целью вызвать у пациента реакцию, направленную на предотвращение реализации сделанного психотерапевтом прогноза. В некоторых случаях можно предложить пациенту усилить ту самую симптоматику, от которой они хотели бы избавиться (в частности, рекомендовать при навязчивом мытье рук делать это еще чаще). Не встречая противодействия своему симптому, а напротив, получая поощрение, пациент, согласно теории, яснее видит его нелепость и начинает более реалистично оценивать ситуацию.

Поощрение. В связи с тем, что эмоциональные нарушения неизбежно отражают неодобрение, важным компонентом терапевтического процесса является поощрение. «На всем протяжении лечения не следует забывать про поощрение» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, p. 342). В чем же одобрение заключается? Согласно Ансбахеру (Ansbacher and Ansbacher, 1964), сам Адлер определял поощрение как «активацию социального интереса». Однако с практической точки зрения, полезным будет другое определение.

«Поощрение может принимать различные формы, в зависимости от этапа процесса консультирования. Вначале вы даете клиентам понять, что цените их, когда внимательно выслушиваете их рассказ, заслуживаете их доверие, принимая их как полноправных участников процесса. На этапе оценивания… вы поощряете клиента к осознанию своего права выбора и способности к изменению. На этапе переориентации вы ободряете индивида, вселяете в него смелость, побуждая к изменениям. Таким образом, поощрение является важнейшим элементом процесса консультирования» (Dinkmeyer et al., 1987, p. 124).

Интерпретация. Как и в психоанализе по Фрейду и Юнгу, интерпретация играет в психотерапии Адлера важную роль. Вместе с тем фокус интерпретации в системе Адлера совершенно иной. Интерпретация направлена на телеологический (направленный на цель) аспект пациента — на то, к чему индивид стремится. Интерпретации излагаются ненавязчиво, например, начинаются с фраз типа «Возможно…» или «Хотелось бы узнать…». Вот несколько примеров интерпретаций по Адлеру: «Возможно, вы ведете себя именно так, потому что хотите показать ей, что владеете ситуацией?» или «Хотелось бы узнать, не делаете ли вы это для того, чтобы отомстить ей?» В первом примере цель индивида — власть; в последнем — месть. Посредством интерпретации можно помочь пациенту осознать происходящее.

Поймать себя за руку. Пациентам можно рекомендовать ловить себя на действии или симптоме, которые им неприятны. Для этого требуется определенное осознание симптома и обстоятельств его возникновения (например, отмечать свое неуверенное поведение). Если длительно ловить себя на каком-то действии, можно надеяться, что с каждым разом это будет происходить немного раньше. В конце концов, пациент научится предотвращать симптом до его возникновения и в итоге станет вести себя более конструктивно.

Поступать «как если бы». Пациенты часто говорят: «Я не могу этого сделать» (например, «завести друзей», «публично выступать», «расслабиться»). Психотерапевты поощряют своих пациентов вести себя так, как если бы они это могли; им предлагают сыграть роль, пусть и небольшую. Если пациент боится подходить к незнакомым людям и вступать в разговор, ему предлагается представить себе, что он может это сделать, к примеру, в течение ближайших двух дней подойти к одиноко сидящему индивиду и поговорить с ним в течение минуты. Поступая так, словно их страхов не существует, пациенты опробуют незнакомую им ранее роль.

Избегание «Смоляного Чучелка» (Avoiding the «Tar Baby»). У каждого пациента имеются дисфункциональные идеи, убеждения или ожидания, которые он привносит в терапию; хотя они причиняют определенные проблемы, пациент с ними знаком и поэтому не ощущает дискомфорта; следовательно, пациент может стремиться поддержать эти дисфункциональные ожидания, привлекая к этому психотерапевта. Задача психотерапевта в связи с этим состоит в том, чтобы обойти эти дисфункциональные ожидания — так называемое «избегание Смоляного Чучелка». Хотя это «избегание» обычно упоминается как техника, это скорее цель, которую психотерапевт держит в уме и пытается реализовать при необходимости.

«Плевок в суп» (Spitting in the Soup). Считается, что сам Адлер называл эту технику «замутнением чистого сознания» (besmirching a clean conscience). Речь идет о «попытке уменьшить выраженность проблемы, принижая ее полезность в глазах клиента» (Allen, 1971, р. 41), изменяя ее смысл. С этой целью психотерапевт сначала «должен определить цель и выгоды поведения, а [затем] «смешать карты»: уменьшить удовольствие или пользу от этого поведения» (Dinkmeyer et al., 1987, p. 125). Приводится пример использования этой техники (Dinkmeyer et al., 1987), когда психотерапевт говорит своему клиенту Алану, что а) он может продолжать свои попытки быть первым (цель клиента), если желает (выбор клиента), и б) он может продолжать ограничивать себя и лишать себя удовольствий (негативные последствия выбора и цели клиента). В результате суп Алана утрачивает свой вкус. Не существует четких рекомендаций по применению этой техники; в действительности, психотерапевт должен заранее придумать, как «плюнуть в суп», и сделать это, как только «суп» будет подан.

Другие техники. Описано множество других техник, которые могут быть использованы в терапии. Это совет, шутка, домашнее задание, постановка задачи (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964; Dinkmeyer et al., 1987; Manaster & Corsini, 1982). Некоторые психотерапевты даже используют конфронтацию и вступают в случае необходимости в спор (Manaster & Corsini, 1982).

Заключительное слово о стиле терапии и применении техник. Как уже говорилось, последователи Адлера по-разному проводят терапию. Вместе с тем после знакомства с оригинальными работами Адлера становится очевидным, что сам он придерживался активного терапевтического стиля с элементами обучения. Этот стиль присущ его последователям и по сей день, при этом психотерапия рассматривается как «процесс обучения на основе сотрудничества» (Mosak, 1989, р. 83), когда психотерапевт выступает в роли педагога, а пациент — в роли ученика (Nikelly & O’Connell, 1971).

Продолжительность и область применения

Продолжительность. «Не так-то просто дать ответ на, казалось бы, простой вопрос о продолжительности лечения. Продолжительность зависит от многих факторов… При правильном проведении курс индивидуально-психологического вмешательства должен привести к ощутимому, пусть даже частичному успеху уже через три месяца, а иногда и раньше» (Adler, в кн. Ansbacher & Ansbacher, 1964, p. 344). Кроме того, можно повторить высказывание других авторов по этому вопросу (Маnaster and Corsini, 1982): лечение «может продолжаться несколько месяцев и даже лет, хотя, как правило, терапия по Адлеру длится около 20-30 часов» (р. 260).

Область применения. Адлер писал о терапии широкого спектра расстройств, от неврозов до психозов и социопатий. Современные его последователи придерживаются того же мнения (например, Peven & Shulman, 1983; Slavik, Sperry & Carlson, 1992). Однако, если адлерианская терапия охватывает такой широкий спектр условий, возникает вопрос, для кого она не подходит? Кому не показана? Поскольку разработанный Адлером подход направлен, главным образом, на изменение мотивации (то есть, коррекцию дисфункциональных убеждений и предпосылок), а не поведения, разумно предположить, что потенциальные пациенты должны иметь способность и желание анализировать свои убеждения и представления о жизненном стиле, осознавать дисфункциональную природу этих убеждений, реализовать программу их преобразования. В случае отсутствия такой способности или желания терапия по Адлеру неизбежно потерпит неудачу.

Пример из практики

Работы Адлера преимущественно включают концептуальный материал по каждому случаю из практики; насколько нам известно, не существует стенограмм терапевтических сессий, из которых можно было бы почерпнуть ту или иную информацию. Следовательно, чтобы позволить вам составить представление о возможном ходе психотерапии по Адлеру, мы воспользовались реконструкцией терапии, которую провели Менестер и Корсини (Manaster and Corsini, 1982, pp. 261, 278-283). На первой сессии дается краткое описание пациента. Четвертая сессия содержит предлагаемую психотерапевтом интерпретацию жизненного стиля пациента — с конкретными данными, полученными в ходе предшествующих двух сессий. Десятая сессия демонстрирует ход терапевтического процесса, происходящего после этапов оценивания/инсайта.

Сессия 1

Рональд, мужчина 40 лет, обратился за помощью самостоятельно. Невысокий и плотный, с копной непослушных волос, он был чрезвычайно напористым, вечно спешил, не любил тратить время на пустяки. Придя на первую сессию, он присел на краешек стула и стал быстро говорить; отвечал быстро и по существу, производил впечатление человека, решившего довести дело до конца. Рональд сообщил, что уже проходил терапию у психотерапевта-последователя Роджерса и вынес из нее много нового, однако теперь, по собственному мнению, нуждался в более директивном вмешательстве в связи с большим количеством проблем: он чувствовал себя неудачником, почти не имел друзей, отношения с женой оставляли желать лучшего, в общем, испытывал потребность в конкретных рекомендациях. Он интересовался социальными науками, прочел много литературы о теориях личности и психотерапии и полагал, что психология по Адлеру подходит ему лучше других. «В ней меньше дерьма», — так кратко и емко он выразился.

Сессия 4

«Терапевт. Доброе утро. Как ваши дела?

Пациент. Неплохо. Я размышлял о ранних воспоминаниях и ваших интерпретациях. Они кажутся мне упрощенными.

Т. Возможно. Психотерапия по Адлеру опирается на здравый смысл. Многим людям необходимы усложнения. Люди по природе своей парадоксальны, одновременно просты и сложны. Давайте все же попробуем избежать каких-либо суждений о теории Адлера. Возникли ли у вас другие мысли?

П. Я опять заплакал при воспоминании об отце. Его нет на свете вот уже более 35 лет. Я его практически не помню. Точнее, у меня сохранились некоторые воспоминания. Некоторые из них связаны с насилием, другие нет, но все они очень эмоциональны. Потом я вспомнил, что мать меня сильно наказывала, но почему-то не смог восстановить в памяти ни одной подобной сцены. У меня в голове все перемешалось. Вся моя жизнь была чередой эпизодов насилия. В детстве меня постоянно наказывали учителя, били дети на улице и собственная мать.

Т. Позвольте мне проанализировать ваш жизненный стиль, а затем мы попытаемся вам помочь. Ознакомившись с вашими материалами, вот к какому выводу я пришел. Однако я прошу вас иметь в виду, что это все лишь предположения. Готовы?»

Рональд был старшим из шести братьев. Ожидалось, что он заменит своим родителям первых двух умерших близнецов, Роберта и Альберта, даже его имя включало в себя эти два имени. После него родились и вскоре умерли еще двое мальчиков, в итоге из пятерых сыновей остался в живых лишь Рональд. (Шестой ребенок Альберт выжил и был на пять лет моложе Рональда.) Мать обращалась с ним, как с принцем. Он всегда был прав. Он стал маленьким деспотом, его никто не мог урезонить. Родители во всем ему потакали. Он добивался своего любой ценой. Его отец был чрезвычайно вспыльчив и легко выходил из себя. Он остро реагировал на ребенка, который, возможно, успешно выигрывал соревнование за внимание матери. Как-то в сердцах мать сказала, что довольна тем, что отец умер. Рональд начал издеваться над младшим братом [Альбертом]. Впоследствии мать от него устала, возможно, сочтя его косвенно виновным в смерти отца, и стала часто наказывать. Несмотря на это Рональд постоянно ввязывался в драки, ему сильно доставалось от матери, школьной администрации и детей на улице. Весь мир был против него. Друзей у него не было.

Рональд испытывал сильные и противоречивые чувства к женщинам. Он одновременно уважал и боялся их. Мужчин он боялся, но не уважал, в каждом мужчине видел врага.

Чрезмерно озабоченный борьбой за власть, он ввязывался в ненужную борьбу, наживал себе врагов и не давал проявиться своим хорошим качествам.

Индивидуальная логика (из ранних воспоминаний)

Я не знаю, где мое место, я сомневаюсь также в том, что кому-нибудь нужен. Я делаю, что хочу, но все люди настроены против меня, пытаются меня поймать и наказать. Мне никогда не удается спастись. Каждый норовит меня схватить. Приходится прилагать громадные усилия, чтобы добиться своего. Я испытываю уважение к женщинам и признаю их превосходство, грубых мужчин я боюсь. Какой смысл в борьбе, если всегда терпишь поражение.

Базисные ошибки

1. Он по существу — пессимист и не верит в свой успех.

2. Он чрезмерно боится мужчин и без необходимости выказывает им свою враждебность.

3. Он чрезмерно зависит от женщин и опасается их.

4. Его действие вызывают в других враждебную реакцию.

5. Он мало осознает свое поведение, замечает других, но не себя.

Ценные качества

1. Он очень смышлен и обладает творческими способностями.

2. Он представляется открытым для понимания.

3. Он испытывает к людям сильные чувства.

«Т. Итак, Рональд, я представляю вас примерно таким. Это ваш жизненный стиль. Пожалуйста, помните, что это предварительный диагноз. Что вы можете из этого извлечь?

П. Мне кажется, что гора родила мышь. Во всем этом нет ничего нового или необычного. Кроме того, с большинством этих выводов я не могу согласиться. Я просто не понимаю, откуда вы все это взяли.

Т. Что именно вы имеете в виду?

П. Например, первую базисную ошибку, мой пессимизм. Лично я считаю себя оптимистом. Я рискую. Я постоянно чем-то занят, я не стою на месте. По натуре я игрок.

Т. Тут я с вами согласен, но ваше кредо звучит так: «Не стоит беспокоиться; все всегда идет не так, как надо». На самом деле в одном я уверен точно: вы законченный пессимист, вам кажется, что все настроены против вас, что вы не можете иметь друзей, что окружающие хотят вас обмануть, профессорам вы не нравитесь. Вы абсолютно убеждены в том, что весь мир против вас.

П. Но это действительно так!

Т. Конечно, это так. Но позвольте мне сделать небольшое примечание. Это так, потому что вы постарались на славу, вы сделали для этого все что могли, и продолжаете это делать. Например, возьмем наши с вами отношения. Как вы ко мне относитесь?

П. Я с вами честен. Я высказываюсь откровенно.

Т. Да, но что именно вы сказали?

П. Что я в вас не уверен. Это действительно так!

Т. Вы оскорбили меня. Вы сказали мне, что я недостаточно умен. Вы открыто и честно выразили мне свое неуважение. Как психотерапевта меня это не беспокоит, но мне больно как человеку. В действительности вы попытались продемонстрировать свое превосходство. Как психотерапевт, я знаю, что это лишь видимость; в действительности вы, скорее всего, ощущаете свою неполноценность. Вы отказываетесь верить, что я или кто-либо еще может хорошо к вам относиться, что мы не станем вас наказывать, но вы отказываетесь осознать свой пессимизм по поводу принятия вас окружающими, который и заставляет вас нападать на других людей. Когда они начинают мстить, вы развязываете открытую войну.

П. Мне хотелось бы уточнить ваши слова. Вы считаете, что я нападаю первым?

Т. Вы вызываете враждебную реакцию с помощью вашей так называемой честности и насмешек. Естественно, люди реагируют на вашу агрессию враждебным к вам отношением. Вы не осознаете того, что делаете. Вы замечаете лишь то, как реагируют на вас окружающие. Однако в основе вашей враждебности лежит пессимизм. Вам кажется, что на вас намереваются напасть, поэтому вы считаете необходимым заставить их поостеречься.

П. Боже мой! Вы, кажется, хотите меня убедить в том, что я сам провоцирую окружающих. Я ожидаю нападения, поэтому атакую первым. Это совершенно нелепо. Я еще и виноват во всем. Не могу с этим согласиться. А как вы объясните мои плохие отметки в школе, если я такой смышленый? Почему я был средним учеником в школе, однако при сдаче вступительных экзаменов в колледж оказался среди лучших? Почему я получил степень магистра без единой отметки «отлично», а при тестировании при приеме на работу у меня была высшая оценка? Почему все были настроены против меня?

Т. У вас есть какие-нибудь предположения?

П. Никаких.

Т. Возможно, вы как-то настраиваете людей против себя?

П. Во всяком случае, неумышленно.

Т. Я повторяю свой вопрос.

П. Должно быть, так. Но я не понимаю, как именно. В конце концов, я прослушал 15 курсов для получения степени магистра. Я учился на совесть. Я знал свой предмет. Это доказывают результаты тестирования. Как я мог оказаться среди худших учеников по оценкам, а при тестировании получить высшие баллы? И это в моей жизни бывало не раз. Такое впечатление, что я знаю материал, но никто в это не верит… а может быть, дело в чем-то другом.

Т. В чем другом?

П. Возможно, им известно, что я знаю предмет, и они меня за это не любят.

Т. Словно учителя ревнуют вас из-за вашей сообразительности.

П. Не исключено.

Т. Пятнадцать человек ощущают в вас угрозу, все они ставят вам плохие отметки из-за вашего превосходства?

П. Может быть. Возможно, я представляю для них какую-то опасность. А может я гений, и им это известно, они обижены и ставят мне плохие отметки. Один преподаватель не мог прийти на занятие и попросил меня провести занятие за него. Я его заменил. Как вы думаете, какую отметку он мне поставил? — «хорошо»! Как вам это нравится? Или вот совсем свежий случай. Недавно профессор проводил промежуточный экзамен. Я получил высшую оценку. Я был абсолютно уверен в том, что на этот раз мне поставят «отлично». Ничуть не бывало, на сессии я получил «хорошо».

Т. Думаю, вы твердо уверены в одном: вы действительно умны. Вы действительно хорошо знаете учебный материал. Вместе с тем ваши профессора практически единодушно ставят вам низкие отметки. Хорошие знания — плохие отметки. Вы не понимаете, в чем причина этого расхождения. Согласно вашей гипотезе, все дело в ревности. Эти профессора видят, сколь вы незаурядны, поэтому и наказывают вас плохими отметками. Могли бы вы предложить какие-либо иные гипотезы?

П. По-вашему, я как-то настраиваю их против себя! Я этого не замечаю.

Т. Но ведь мы оба пришли к выводу, что вы делаете нечто — например, вызываете в них чувство неполноценности в силу своей гениальности или что-то еще, что объясняет существующее расхождение между вашими хорошими знаниями и плохими отметками?

П. Да, но я по-прежнему не понимаю, что бы это могло быть.

Т. Я тоже, но, учитывая ваш жизненный стиль, мне представляется весьма вероятным, что вы настраиваете их против себя либо проявлениями своей гениальности, либо прямыми нападками.

П. Нападками? Как именно я на них нападаю?

Т. Пока не знаю. Но они оценивают вас предвзято, несмотря на отличные результаты тестирования, продолжают ставить вам плохие отметки.»

На примере одной из сессий мы показали, какого рода вербальное взаимодействие может происходить между психотерапевтом и клиентом. Теперь психотерапевт смог составить некоторое представление о своем клиенте. Он считает клиента склонным к пессимизму, страху, не нашедшим своего места в обществе, жаждущим принятия и, вместе с тем, враждебным, застенчивым в общении и т. д. Он пытается заставить клиента взглянуть на себя объективно. Клиент, однако, отвечает отказом, высказывает объяснения, выдвигает защиты, избегает «присвоения» проблемы. Это и есть сопротивление, которое проявляется при любых формах терапии. Ниже приводится фрагмент более поздней сессии, на которой удалось «расколоть» клиента.

Сессия 10

«П. Вы продолжаете убеждать меня, что я настраиваю людей против себя. Я полностью это отрицаю. Я пытаюсь решить все мирно, пытаюсь помогать людям. Я делаю это даже в ущерб себе. Приведу один пример. Вечером в воскресенье мы с женой были приглашены в гости. Хозяева, Стэн и Эвелин, кроме нас пригласили еще две пары. Стэн отошел к телефону, Эвелин была на кухне, ходила туда и обратно. Мы с женой разговаривали. Две другие пары также беседовали между собой. Ситуация была неловкой. Я попытался исправить положение. Я привлек всеобщее внимание, задав вопрос: «Знаете ли вы игру под названием «Наполеон в холодильнике?»» Приглашенные ответили отрицательно. Я сказал, что это забавная игра, и стал объяснять ее правила. Они были заинтересованы; но в тот момент, когда я уже почти закончил свои объяснения, вошла Эвелин и объявила, что кофе готов. Затем она накричала на Стэна, который все еще говорил по телефону. Он вошел и начал объяснять всем, какой это был важный разговор. Эвелин пошла за кофе. Я вновь попытался договорить про игру, как вдруг один из мужчин поднялся и вышел в уборную. Я плюнул на все. Вот как все получилось. Черт их побери!

Т. Вы считаете это примером того, насколько люди к вам несправедливы? Вы пытаетесь помочь, оживить вечеринку, но это не удается.

П. Верно. В точности так все и было, во всяком случае, с моей точки зрения.

Т. Я представляю себе эту ситуацию совсем иначе.

П. Как же вы объясните то, что произошло?

Т. Во-первых, вы гость в чужом доме. Во-вторых, вы решаете, что все идет не так, как вам бы хотелось. Супруги разговаривают между собой, по-вашему, все должно быть иначе. Итак, вы берете инициативу в свои руки. Принимаете решение поиграть и начинаете объяснять правила игры. Когда хозяева делают то, что хотят, а именно собираются накормить гостей, вы чувствуете, что с вами обошлись несправедливо. Мне представляется, что вы проявили грубость, навязчивость, пытались диктовать свои правила, а когда потерпели неудачу, стали хандрить.»

Клиент пребывал в молчании. Более пяти минут психотерапевт с клиентом глядели друг на друга, не произнося ни слова. Психотерапевт ожидал в волнении, поскольку клиент, который всегда был многословен, теперь, по-видимому, задумался, пытаясь осознать услышанное.

«П. Если вы правы, то все объясняется. Мои плохие отметки, отсутствие друзей, увольнение с работы.

Т. Что вы имеете в виду?

П. Я просто хотел развлечь присутствующих.

Т. Не сомневаюсь в этом.

П. Думаю, эти люди, которым я хотел помочь, не одобрили мое поведение. Супруги, которые вновь стали беседовать между собой, меня избегали. Полагаю, я как-то проявил свое неудовольствие.

Т. Вероятно.

П. Мои друзья, возможно, сочли, что я вмешиваюсь в их дела. В конце концов, это был их дом.

Т. Итак, что вы по этому поводу думаете?

П. Возможно, в этом все дело. Я хотел быть хозяином. Как в детстве. Я не мог усидеть между родителями, я сползал с сиденья и принимался исследовать окружающую обстановку. Мне хотелось все делать по-своему.

Т. А что происходило в школе?

П. Дело в том, что я никогда не учился по учебнику. Я читал другую литературу.

Т. Что вы имеете в виду?

П. Например, возьмем биологию. Нам задают одно, а я изучаю другое.

Т. Вы считали, что другие учебники лучше?

П. Я не желал читать то же самое, что и все.

Т. Почему?

П. Не знаю. Возможно, все дело в том, что я хотел быть хозяином положения, хотел делать все по-своему, словно хотел учиться, но не желал никому подчиняться. Словно не доверял своим преподавателям. Я желал с ними соревноваться, что-то вроде этого. Думаю, что я им не доверял. Хотел делать все по-своему.

Т. Можете ли вы сформулировать все это более четко?

П. Все сходится. Я боюсь людей, особенно мужчин. Они могут причинить мне вред. Я должен не дать им руководить мной. Поэтому, пытаясь освободиться от их влияния, я делаю глупости, как тогда, когда я слез с сиденья в поезде, или я вывожу их из себя, например, когда привел отца в ярость, нарочно спутав веревку. Это чистое безумие.»

Заключение и оценка

Заключение. Система Адлера опирается на телеологию, холизм, познание, сознание, целостность, социальную психологию, теорию поля и жизненные ценности. Она не отрицает влияния биологии и окружающей среды, однако, основная ответственность возлагается на индивида как на творца собственной судьбы. Это психология использования, а не обладания: в конечном счете главное значение имеет не то, чем мы обладаем, а то, как мы распоряжаемся тем, чем обладаем. Для Адлера чувство неполноценности и стремление к превосходству (или значимости, завершенности) лежит в основе человеческого поведения. Степень социального интереса придает этому поведению позитивное или негативное направление.

Психотерапия по Адлеру описывается как обучающая, основанная на сотрудничестве, по природе своей предполагающая отношения типа учитель—ученик. Считается, что она имеет четыре этапа: взаимоотношения, жизненный стиль, оценка и анализ, инсайт и переориентация. Ее цели заключаются в ослаблении неполноценности, пробуждении или усилении социального интереса, модификации дисфункциональных убеждений, лежащих в основе жизненного стиля. Техники терапии по Адлеру заметно варьируют, при применении этот подход выглядит более эклектичным, чем любой другой.

Оценка. В системе Адлера привлекает сосредоточенность на телеологии, социальной стороне, росте и жизненных ценностях. Всю теорию и собственно терапию пронизывает оптимизм. Психология Адлера есть психология возможностей или, как уже говорилось, использования, а не обладания. Взгляды Адлера составляют интересный контраст с детерминистской моделью Фрейда и вызывают к себе неизменно теплые чувства.

Теория Адлера легка для понимания и усвоения. Она не обременена сложными, запутанными концепциями и терминологией. Это простая, дружественная для пользователя теория. Ее называют «точкой зрения здравого смысла» (common-sense view). По нашему мнению, это одна из наиболее сильных ее сторон.

Благодаря дружественной для пользователя природе теории Адлера, она имела и продолжает иметь успех в кругах преподавателей, в частности, благодаря программам STEP, STEP/Teen и STET (Dinkmeyer & McKay, 1976, 1983; Dinkmeyer, McKay & Dinkmeyer, 1980). Она оказалась полезной для тренинга обогащения супружеских отношений (Dinkmeyer & Carlson, 1984) и оказала влияние на супружескую и семейную психотерапию (Dinkmeyer & Dinkmeyer, 1982, 1983). В данной главе мы уделяем первоочередное внимание индивидуальной психотерапии, однако, влияние концепций и принципов теории Адлера на другие области заслуживает, как минимум, упоминания.

В системе Адлера привлекательным для нас является его взгляд на терапию как на сотрудничество, как на систему, связанную с уважительным отношением к пациенту, представляющую собой взаимодействие равноправных участников. Эти особенности представляются ключевыми для любого плодотворного вмешательства, поэтому вполне закономерно, что Адлер придавал им столь большое значение.

Наряду с сильными сторонами теории, однако, следует упомянуть некоторые ее слабые моменты или, во всяком случае, поставить соответствующие вопросы. Во-первых, не слишком ли много времени отводится на оценивание и анализ жизненного стиля в терапии по Адлеру? Конечно, последователи Адлера сильно разнятся по способам проведения анализа жизненного стиля, однако, некоторые из них без колебаний посвящают этому занятию несколько часов в самом начале терапии. Действительно ли это необходимо? Конечно, эти самые последователи ответят утвердительно, но все же этот вопрос заслуживает внимания. Эллис (Ellis, 1992), например, выражает восхищение подходом Адлера, однако делает оговорку о возможной переоценке значимости анализа жизненного стиля. Вполне возможно, что базисные ошибки и другие важные сведения относительно жизненного стиля у многих пациентов проявятся в начале терапевтического процесса и без специального оценивания и анализа этого стиля.

Несмотря на то что мы высоко ценим поддержку Адлером терапевтических взаимоотношений сотрудничества и равноправия, его собственная работа, как и работа некоторых его последователей, характеризовалась директивностью. Сама по себе терапия скорее является «подталкивающей», «конфронтационной», «с доминированием психотерапевта». Подобные вмешательства предполагают сотрудничество и равноправие на одном уровне и вместе с тем связаны на другом уровне с совершенно иным — несут идею о главенстве психотерапевта, его «истинном знании» и способности все исправить. Во всяком случае, эти соображения следует учитывать, когда идет речь о практике терапии по Адлеру.

Как уже говорилось, теория Адлера является весьма характерной и помогает по-новому взглянуть на личностные особенности людей. На практике, однако, терапия Адлера представляется весьма эклектичным способом лечения. Если техника не противоречит теории, если она работает, ее следует использовать. С одной стороны, это можно считать положительным качеством, отражающим гибкость и открытость психотерапевта. Но с другой стороны, оказывается, что все или почти все техники подходят к теории Адлера. Во всяком случае, можно утверждать, что практически любая техника, будь то «поощрение», «систематическая десенсибилизация», «молчание психотерапевта», «рационально-эмотивное воображение», или даже «терапия криком» (scream therapy), в той или иной степени способна ослабить чувство неполноценности и усилить стремление к завершенности. Если это действительно так, то любая техника потенциально является «адлерианской». Неясно, что делает технику «не адлерианской». Если же все и вся в принципе имеет какое-то отношение к теории Адлера, можно утверждать, что терапия по Адлеру в действительности является некоей смесью, особой формой эклектизма. Все эти вопросы также требуют дальнейшего изучения.

Для более глубокой проработки этого вопроса следует упомянуть, что наиболее характерные практические идеи Адлера, в частности, «избегание Смоляного Чучелка», представляют собой скорее базисные операционные принципы терапии, чем техники, как таковые. Все психотерапевты, так или иначе, стремятся «избежать Смоляного Чучелка», не так ли? Что касается других практических приемов, например, «плевка в суп», как часто его нужно применять, чтобы воздействовать на базисные ошибки, дисфункциональный стереотип жизненного стиля, чтобы достичь изменений, краткосрочных или долговременных? Все эти важные вопросы стоит иметь в виду, обращаясь к техникам психотерапии по Адлеру.

Обсудив некоторые вопросы терапии по Адлеру, давайте перейдем к результатам исследований. Имеются ли практические свидетельства эффективности этой терапии? Более 30 лет назад Роттер (Rotter, 1962) призывал провести исследования психологической теории Адлера. В некоторых аспектах это было выполнено — появились результаты многочисленных исследований, посвященных концепциям Адлера, в частности порядковому номеру рождения, ранним воспоминаниям и социальному интересу (см. Watkins, 1992a, 1992b, 1992c, 1994). А как обстоят дела с терапией по Адлеру? В этой области, к сожалению, исследований не так уж много. В целом последователи Адлера не склонны анализировать эффективность своей терапии. Целый ряд работ, выполненных как последователями Адлера, так и независимыми исследователями, посвящен парадоксальным стратегиям, эффективность которых может считаться подтвержденной (например, Hill, 1987). Кроме того, если рассматривать терапию по Адлеру как «когнитивное вмешательство», тогда свидетельства эффективности когнитивной терапии и рационально-эмотивной терапии могут считаться и доказательствами в пользу терапии по Адлеру. Вместе с тем правомерность таких обобщений нуждается в дополнительном изучении.

Вероятно, по этому вопросу можно дать единственную рекомендацию: направления исследований, которые в настоящее время охватывают некоторые конструкты Адлера, должны распространяться также на терапию по Адлеру в целом. Призыв Роттера (Rotter, 1962) был отчасти услышан, однако, что касается терапии по Адлеру как таковой, оказывается, что никто серьезно этим не занимался.

Кто будет нести факел индивидуальной психологии Адлера и адлерианской терапии в будущем? В США действует созданная еще Адлером ассоциация — Североамериканское общество адлерианской психологии — довольно активная группа, в которую входят психотерапевты, консультанты и педагоги. На международном уровне существует Международное общество индивидуальной психологии. Основанный Адлером журнал Individual Psychology: The Journal of Adlerian Theory, Research, and Practice выходит четыре раза в год; два его номера обычно посвящены теории/исследованиям, а другие два — практическим аспектам. Эти ассоциации и издания, наряду с другими, развивают и дополняют идеи Адлера. Интерес к теории Адлера проявился в недавних переводах его работ (Brett, 1992; см. также обзор Ansbacher, 1994).

Наряду с вышесказанным следует отметить, что в рядах адлерианцев раздается призыв идти «дальше Адлера». Впервые это прозвучало из уст Карлсона (Carlson, 1989), который обратился к последователям Адлера с призывом «приспособить идеи Адлера к современным реалиям, которых не было в 1920-е гг.» (р. 411). Он продолжает: «Если психология Адлера будет продолжать существовать… мы должны стать неоадлерианцами, должны объединить наши идеи и техники с методами других подходов, уже доказавшими свою эффективность» (р. 413). Слова Карлсона были услышаны; вышла статья (Hartshorne, 1991), в которой говорилось следующее: «большая часть того, что мы, как последователи Адлера, делаем, это перемывание костей Адлера и Дрейкурса в попытке выявить их значение, вместо того, чтобы похоронить их и стать их наследниками» (р. 322). Слова Карлсона также привели к выходу специального номера Individual Psychology, который был озаглавлен «Дальше Адлера» (Huber, 1991).

Сейчас трудно сказать точно, какие именно изменения произойдут в будущем с адлерианской психотерапией. Однако многие современные последователи Адлера испытывают стремление к обновлению взглядов Адлера, расширению сферы их применения. Возможность пойти «дальше Адлера» открывает перед адлерианской психотерапией интересные перспективы.

ГЛАВА 4. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ И ТЕРАПИЯ: ФЭЙРБЕРН, ВИННИКОТ И ГАНТРИП

Данная глава отличается от остальных глав книги. Если в других главах представлен вклад одного главного теоретика данного направления (например, Фрейда, Юнга или Адлера), эта глава посвящена направлению психоаналитической терапии, в развитие которого внесли вклад несколько теоретиков. Это представляется оправданным, поскольку школа объектных отношений заметно проявила себя за последние десятилетия и в настоящее время является основным направлением психоаналитической мысли. Как отметили Гринберг и Митчелл (Greenberg & Mitchell, 1983): «основное внимание психоанализа в настоящее время сосредоточено на взаимоотношениях людей, то есть на проблеме объектных отношений» (р. 2).

Непросто было принять решение о том, кого из теоретиков объектных отношений включить в данную главу. Значимый вклад в развитие этой школы мысли внесли многие исследователи, в том числе Маргарет Малер, Гарри Стек Салливан, Мелани Кляйн и Михаэль Балинт. Однако, согласно нашим наблюдениям, наибольшее внимание и интерес привлекли работы У. Р. Д. Фэйрберна, который является представителем британской школы объектных отношений. Считается, что Фэйрберн представил «наиболее систематическое и всеобъемлющее описание теории объектных отношений» (Eagle & Wolitzky, 1992, p. 127); кроме того, Фэйрберна называют «создателем системы» (Greenberg & Mitchell, 1983), поскольку он разработал и собственную теорию. По этим соображениям основное внимание в данной главе будет уделено его теории.

Упоминания заслуживают и два других представителя британской школы — Д. У. Винникот и Гарри Гантрип. Винникот предложил такие термины, как «достаточно хорошее материнство» (good enough mothering) и «фасилитирующее окружение» (facilitating environment); некоторые его работы считались «подлинно революционными… хотя и выполненными в рамках психоанализа» (Guntrip, 1973, р. 122). Гантрип, который проходил психоанализ у Фэйрберна и Винникота (см. Guntrip, 1975), дал прекрасное описание шизоидных проявлений и дополнил теорию Фэйрберна; принято считать, что он продвинул теорию объектных отношений «в весьма специфическом направлении, в соответствии с собственным уникальным видением человеческих переживаний и страданий» (Greenberg & Mitchell, 1983, p. 210). Однако Гантрип и Винникот, в отличие от Фэйрберна, не создали собственных систем; они преимущественно занимались развитием чужих теорией. По этим причинам о них будет сказано коротко. Таким образом, данная глава будет посвящена вкладу трех исследователей. Более подробное и всестороннее описание их теорий, а также работ других теоретиков объектных отношений можно найти в великолепной книге Гринберга и Митчелла (Greenberg and Mitchell, 1983).

Теория объектных отношений — это «психоаналитическая теория, в которой центральное место отводится потребности субъекта быть так или иначе связанным с объектами, в отличие от теории инстинкта, которая сосредоточена на потребности субъекта ослабить инстинктивное напряжение» (Rycroft, 1973, р. 101). Чтобы еще четче разграничить эту теорию с теорией Фрейда, Гантрип (Guntrip, 1973) писал: «Теория объектных отношений… это результат освобождения свойственного Фрейду психодинамического личностного мышления от… связи с… [его] естественнонаучным, обезличенным, интеллектуальным наследием» (р. 20). Таким образом, теория объектных отношений характеризуется заметным смещением акцента — от поиска удовольствия к поиску объекта (Butler & Strupp, 1991). Следовательно, «первоочередной задачей теоретиков объектных отношений является выяснение той роли, которую играют человеческие взаимоотношения в развитии личности» (там же, 1991, р. 520). Далее мы попытаемся продемонстрировать, что это действительно так для Фэйрберна, Винникота и Гантрипа.

Становление и развитие

Подобно Томпсону (Thompson, 1957), о котором шла речь в главе 1, Рапапорт (Rapaport, 1959) также изучал эволюцию психоаналитической теории и выделил в ее развитии четыре периода, начиная с конца XIX в. и заканчивая концом 1950-х гг. Вначале идут работы Фрейда до 1900 г., когда он сотрудничал с Брейером и ввел концепцию защиты. Далее следует период 1897-1923 гг., когда основное внимание уделялось инстинктивным влечениям и бессознательной фантазии. В 1923-1937 гг. сформировалась структурная теория Фрейда и была пересмотрена его теория тревожности. На протяжении 1937-1959 гг. возникла и стала совершенствоваться Эго-психология, вышла классическая книга Гейнца Гартмана «Эго-психология и проблема адаптации» (Ego Psychology and the Problem of Adaptation, 1939/1958).

Основываясь на выделенных Рапапортом четырех периодах, другие исследователи продолжили периодизацию (Blanck & Blanck, 1986). Они дали 1923-1937 гг. наименование периода ранней Эго-психологии, а 1937-1975 гг. обозначили как период поздней Эго-психологии (см. Blanck & Blanck, 1974). Начиная с 1975 г. Бланк и Бланк отметили дальнейший прогресс психоаналитической теории — она оформилась в психоаналитическую психологию развития (Blanck & Blanck, 1979) и теорию развития объектных отношений (Blanck & Blanck, 1986). В соответствии с новым расцветом психоаналитической теории после 1975 г., Игл и Волицки (Eagle & Wolitzky, 1992) отметили, что «преимущественно в последние 20 лет британские теоретики объектных отношений… оказали значительное влияние на американский психоанализ» (р. 110). Параллельно развитию теории объектных отношений происходило следующее: переходы а) от модели влечения/структуры к модели отношения/структуры (Greenberg & Mitchell, 1983); б) от «модели разрядки влечений к персональной точке зрения»; в) от «проникновения в суть бессознательных конфликтов (преимущественно эдиповых) к факторам взаимоотношений и их значимости для терапии при устранении ранних дефектов, дефицитов и задержек развития» (Eagle & Wolitzky, 1992, p. 110).

Если пик развития теории объектных отношений в американском психоанализе пришелся на последние 20-25 лет, важно иметь в виду, что три главных ее основателя — Фэйрберн, Винникот и Гантрип — писали про объектные отношения задолго до этого. Целый ряд публикаций Фэйрберна и Винникота появился в 1940-1950 гг., а работы Гантрипа выходили преимущественно в 1950-1960-х гг. Хотя большая часть этих работ была написана почти полвека назад, потребовалось некоторое время, чтобы высказанные идеи были осознаны и органично влились в американскую психологию.

Некоторые основные концепции

Прежде чем излагать теоретические идеи Фэйрберна, Винникота и Гантрипа, обратимся к некоторым их концепциям. Эти определения в основном позаимствованы из двух источников: A Critical Dictionary of Psychoanalysis (Rycroft, 1973) и Self and Others: Object Relations Theory in Practice (Hamilton, 1988) (ср. Dorpat, 1981).

Объект. «В психоаналитической литературе объекты — это почти всегда люди, части людей или символы того или другого. Эта терминология часто ставит в тупик читателя, привыкшего к пониманию «объекта» как «вещи», то есть чего-то неодушевленного» (Rycroft, 1973, р. 100). Объекты могут быть внутренними или внешними, хорошими или плохими. «Внешний объект представляет собой [действительно существующего]… человека, место или вещь, наделяемые эмоциональной энергией [например, то, что мы видим или может потрогать]. Внутренним объектом является идея, фантазия или воспоминание, относящиеся к человеку, месту или вещи» (Hamilton, 1988, р. 7).

Репрезентация объекта. «Мысленное представление объекта» (Rycroft, 1973, р. 101).

«Я». «Сознательные и бессознательные мысленные репрезентации, относящиеся к собственной персоне. …Внутренний образ» (Hamilton, 1988, р. 12).

Я-репрезентация. Поскольку ««Я» определяется как «мысленная репрезентация», определение Я-репрезентации такое же, а именно, это мысленное представление себя».

Я-объект. «В чем состоит различие между «Я» и объектом… неясно, поэтому все это называется Я-объектом» (Hamilton, 1988, р. 20). Здесь речь идет об отсутствии границ, когда смешиваются понятия собственного «Я» и объекта. Примером тому может служить сплавление, объединение переживаний.

Частичный объект. «Объект, являющийся частью человека, например пенис или грудь. Различия между целостным [определение дано ниже] и частичным объектом заключаются… [соответственно] в том, что целостный объект воспринимается как человек, чувства и потребности которого не менее важны, чем собственные чувства и потребности индивида, в то время как частичный объект воспринимается исключительно как нечто, служащее для удовлетворения собственных потребностей индивида» (Rycroft, 1973, р. 101).

Целостный объект. «Объект, который признается субъектом как имеющий с ним сходные права, чувства, потребности и т. д. (Rycroft, 1973, р. 102). Это означает способность реагировать на окружающих, как на чувствующих, дышащих людей со своими надеждами, опасениями, сильными и слабыми сторонами. Осознание частичного объекта, однако, даже не приближается к этому уровню.

Объектные отношения. Речь идет о «структурных и динамических взаимоотношениях между Я-репрезентациями и репрезентациями объекта…» (Horner, 1984, р. 4). Хорнер (Horner, 1991) указывает, что эти «репрезентации» представляют собой «сложные когнитивные схемы, устойчивую организацию психических элементов…» (р. 7). Следующая цитата проясняет важность этих вопросов.

«Функция внутренних объектных отношений является своеобразным шаблоном, который определяет чувства, убеждения, ожидания, страхи, желания и эмоции индивида по поводу важных межличностных взаимоотношений. Важно помнить о том, что эти интрапсихические образы не являются точными копиями раннего опыта, а сконструированы маленьким ребенком с его ограниченными познавательными возможностями и примитивными механизмами мышления. Таким образом, внутренний мир представляет собой сплав реального опыта и восприятия с мысленными репрезентациями, которые эволюционируют с ранних лет в соответствии с развитием когнитивных способностей ребенка и его актуальными переживаниями.» (Horner, 1991, р. 8)

(Хотелось бы отметить, что упоминание о схемах и утверждение, что образы «сконструированы маленьким ребенком с его ограниченными познавательными возможностями и примитивными механизмами мышления» весьма напоминают взгляды Адлера; см. главу 3; то же самое отметил и Сперри (Sperry, 1992).)

Постоянство объекта. «Способность поддерживать устойчивые взаимоотношения со специфическим, единичным объектом; или, наоборот, склонность отвергать замещения знакомого объекта, например, ребенок, проявляющий постоянство объекта, отвергает материнские ухаживания всех, кроме собственной матери, тоскует в ее отсутствие» (Rycroft, 1973, р. 100). Маргарет Малер, внесшая заметный вклад в наше понимание развития объектных отношений, рассматривала постоянство объекта таким образом: «способность распознавать и выдерживать любовные и враждебные чувства в отношении одного и того же объекта; способность концентрировать чувства на конкретном объекте; способность ценить объект за те его качества, которые не связаны с его функцией удовлетворения потребностей» (Mahler, Pine, & Bergman, 1975, p. 328). Если процесс развития объектных отношений идет в нужном направлении, достигается постоянство объекта; кроме того, наблюдается укрепление идентичности.

Выводы. Вот некоторые базисные концепции, характерные для теории объектных отношений в целом, и для работ Фэйрберна, Винникота и Гантрипа, в частности. Таким образом, мы видим, что под термином объект подразумевается мысленная репрезентация человека или части человека (например, материнской груди), что объекты могут быть целостными или частичными, что они могут представляться в «хорошем» или «плохом» качестве (хорошее равносильно дающему удовлетворение, а плохое — не дающему удовлетворения), и что объектные отношения есть наши представления о своем «Я» и объектных схемах, а также о взаимодействиях между ними.

Теоретики объектных отношений проявляли особый интерес к ранним годам жизни, поскольку наши «образы «Я» и образы объекта строятся из бесчисленных повседневных аффективных переживаний, которые сопровождают индивида с первого дня жизни или даже с более раннего периода» (Blanck & Blanck, 1986, p. 50). Кроме того, много внимания уделяется отношениям младенца с человеком, осуществляющим за ним основной уход, обычно матерью. «Независимо от генетических особенностей младенца способность или неспособность матери налаживать отношения с ним является необходимым условиям психического здоровья ребенка. Хороший родитель, находящийся рядом с ребенком с первых дней жизни, является залогом психического здоровья» (Guntrip, 1975, р. 156). В литературе описан ряд примеров гармоничных и негармоничных пар мать—ребенок, причем взаимодействие каждой из них влияет на типы объектных отношений, которые со временем разовьются у ребенка (например, Blanck & Blanck, 1986, pp. 51-52).

Фэйрберн

Биографический очерк. Уильям Рональд Додж Фэйрберн родился в Эдинбурге, Шотландия, в 1889 г. Он получил образование в школе Merchiston Castle School, затем в Эдинбургском университете, его дипломная работа была посвящена богословию и древнегреческому языку. Он принимал участие в Первой мировой войне, позднее получил медицинскую степень и в течение года работал в психиатрической клинике, затем занялся частной практикой (до самой своей смерти в 1964 г.). Он занимал следующие должности: лектор по психологии в Эдинбургском университете, психиатр в Университетской психологической клинике для детей, приглашенный психиатр больницы Carstairs Hospital, психиатр-консультант Министерства пенсий и пособий.

Наряду с многочисленными отличиями, Фэйрберн был членом Британского психоаналитического общества, ему был посвящен специальный выпуск журнала British Journal of Medical Psychology. Его работы публиковались в таких журналах, как International Journal of Psychoanalysis (например, Fairbairn, 1941, 1958, 1963) и British Journal of Medical Psychology (Fairbairn, 1952b, 1954, 1955). Многие из его статей вошли в сборник Psychoanalytical Studies of the Personality (1952a), который был выпущен в Англии. Эта же книга была опубликована в Америке под названием An Object-Relations Theory of the Personality в 1954 г.

Фэйрберн был женат, имел дочь и двух сыновей. Его жена умерла в 1952 г. Он повторно женился семь лет спустя. Умер он в 1964 г. в возрасте 76 лет. (Источник биографической информации: Sutherland, 1965.)

Отличия от Фрейда. Взгляды Фэйрберна имеют много общего с фрейдистской теорией либидо. Основное, наиболее важное различие между ними заключается в одном фундаментальном допущении: либидо, по мнению Фэйрберна, было направлено на поиск объекта (поиск других) в противовес поиску удовольствия.

«Несмотря на то что просматривается прямая аналогия между моими теперешними взглядами и теорией Фрейда, развитие моих взглядов идет совершенно иным путем, который постепенно отклоняется от исторического развития теории Фрейда. Расхождение наших путей допускает лишь одно объяснение — различие определенных теоретических принципов. Главные различия нетрудно выявить. Их всего два. Прежде всего, несмотря на то что система взглядов Фрейда была посвящена объектным отношениям, он придерживался принципа, что либидо преимущественно пребывает в поиске удовольствия, то есть не имеет направленности. Напротив, я полагаю, что либидо преимущественно нацелено на поиск объекта, то есть имеет направленность… Во-вторых, Фрейд считает импульс (психическую энергию) теоретически отличным от структуры, в то время как я не разделяю этой точки зрения и придерживаюсь принципа динамической структуры» (Fairbairn, 1954, р. 126).

Впоследствии взгляды Фэйрберна стали принципиально отличаться от теории Фрейда: он утверждал, что не только либидо нацелено на поиск объекта, но и энергия и структура неотделимы друг от друга. По мнению Фэйрберна, представления Фрейда об импульсе и структуре претерпели сильное влияние «научной атмосферы девятнадцатого века…, [в которой] доминировали концепции Гельмгольца о физической вселенной, состоящей из смеси инертных, неизменных и неделимых частиц, приводимых в движение определенным количеством существующей независимо от них энергии» (там же, pp. 126-127). Однако, независимо от причин формирования взглядов Фрейда, Фэйрберн их не разделял.

Еще одно различие между Фрейдом и Фэйрберном обнаруживается в следующем: «Чистая личность ребенка состоит из единого динамического Эго» (Fairbairn, 1954, р. 107). Вот как Гантрип (1973, pp. 92-93), проводник идей Фэйрберна (см. также Гантрип, 1961), это сформулировал:

«Ребенок вступает в жизнь как целостная психическая самость, пусть примитивная, неразвитая и недифференцированная… Фэйрберн полагал, что нам следует осознавать фундаментальную динамическую целостность человека, наиболее важную его естественную характеристику… Он видел человека не состоящим из слоев, подобно кирпичной стене, а как психосоматическое целое.»

Кроме того, Фэйрберн не был согласен с представлениями Фрейда об эрогенных зонах (в частности, оральной, анальной, фаллической). Концепция эрогенных зон была пересмотрена; они стали средством объектных отношений; именно с их помощью происходил поиск объекта.

«Концепция фундаментальных эрогенных зон представляет весьма шаткую основу для всякой теории либидинального развития, поскольку не учитывает того, что функция либидинального удовольствия заключается в указании объекта. Согласно [фрейдовской] концепции эрогенных зон объект считается указанием на либидинальное удовольствие; таким образом, телега ставится впереди лошади» (Fairbairn, 1954, р. 33).

Развитие личности. Фэйрберн (Fairbairn, 1954) описал последовательность этапов или схему развития объектных отношений. В его представлении, отличительной особенностью было то, что схема эта «исходила из природы объектных отношений, а либидинальная установка [была] отодвинута на второе место» (р. 39). Его схема включала три стадии.

«I. Стадия инфантильной зависимости, которая преимущественно характеризуется установкой на то, чтобы брать.

1. Ранняя оральная стадия — инкорпорация — сосание или кусание (до-амбивалентная).

2. Поздняя оральная стадия — инкорпорация — сосание или кусание (амбивалентная).

II. Стадия перехода от инфантильной зависимости к зрелой зависимости, или стадия квазизависимости — дихотомия и экстериоризация инкорпорированного объекта.

III. Стадия зрелой зависимости, которая преимущественно характеризуется установкой на то, чтобы отдавать — принимаемые и отвергаемые экстериоризованные объекты» (Fairbairn, 1954, р. 39).

«Норма развития объектных отношений соответствует данной… схеме» (там же, р. 38).

Стадии I соответствует ранний этап развития ребенка, грудное вскармливание, способность брать с помощью рта. Это время формирования первых объектных отношений. «Младенец полностью зависит от своего объекта, не только в плане существования и физического благополучия, но и для удовлетворения психологических потребностей» (там же, р. 47).

Фэйрберн указывал, что разные объекты привлекают внимание на разных этапах развития; по его мнению, материнская грудь — частичный объект — соответствует ранней оральной стадии I, в то время как «мать с грудью — целостный объект, к которому относятся как к частичному объекту» (там же, р. 41), соответствует поздней оральной стадии I.

На стадии II фокус смещается к целостным объектным отношениям более высокого порядка. «Между… инфантильной и зрелой зависимостью лежит переходный этап, который характеризуется усиливающейся тенденцией к отказу от установки на инфантильную зависимость и к принятию установки на зрелую зависимость» (там же, р. 35). Предполагается, что соответствующие стадии II объекты — это «целостные объекты, к которым относятся с учетом их содержания» (там же, р. 41).

На этом этапе обретают важность две концепции — дихотомия объекта и защитные техники. Значение первой обусловлено тем, что «переходный период только начинается, в то время как двойственность поздней оральной стадии [I] уже породила установку, основанную на дихотомии объекта» (там же, р. 35). Дихотомия объекта может быть «определена как процесс, когда исходный объект, на который одновременно направлены любовь и ненависть, замещается двумя объектами — принимаемым объектом, на который направлена любовь, и отвергаемым объектом, на который направлена ненависть» (там же, р. 35).

Такое раздвоение открывает возможности для использования четырех техник — навязчивых действий, параноидной, истерической и фобической — которые «являются четырьмя альтернативными методами работы с проблемами переходного периода» (там же, р. 146). Эти защитные техники также называются техниками отвержения, хотя они не обязательно по природе своей связаны с отвержением. Раздвоение с помощью этих техник происходит следующим образом (там же, р. 46).

Техника

Принимаемый объект

Отвергаемый объект

Навязчивые действия

Интернализован

Интернализован

Параноидная

Интернализован

Экстернализован

Истерическая

Экстернализован

Интернализован

Фобическая

Экстернализован

Экстернализован

(Фэйрберн позднее говорил, что отвергаемый объект должен звучать во множественном числе, объекты, поскольку здесь идет речь о «возбуждающих» и «отклоняющих» элементах или объектах; см. приложение к главе 4 в книге 1954 года издания.) Таким образом, каждая техника может считаться средством преодоления ключевого, неразрешенного конфликта переходного периода, причем конфликт состоит в «противоречии между а) стремлением к развитию и достижению установки зрелой зависимости от объекта и б) регрессивным нежеланием отказаться от установки инфантильной зависимости от объекта» (там же, р. 38). В результате всего этого возникает «отделение от объекта — ситуация, одновременно желаемая и пугающая» (там же, р. 46).

На стадии III, зрелой зависимости, фокус перемещается на дифференциацию собственного «Я» и развитие способности отдавать, а не только брать. Объекты, соответствующие этой стадии, определяются как «целостные объекты с половыми органами» (там же, р. 41). Почему же этот этап по-прежнему считается этапом «зависимости»? «Заключительный этап наиболее точно описывается как… «зрелая зависимость», а не «независимость», поскольку способность к поддержанию отношений неизбежно предполагает зависимость того или иного рода» (там же, р. 145).

Вместе с тем следует понимать, что объектные отношения индивида на стадии III сравнительно лучше развиты и качественно продвинуты. Стадия III «характеризуется способностью со стороны дифференцированного индивида к взаимоотношениям сотрудничества с дифференцированными объектами… Эти взаимоотношения в равной мере включают процессы «брать/давать» между двумя дифференцированными индивидами…» (там же, р. 145). Таким образом, на подходах к стадии III «наблюдается постепенное расширение и развитие взаимоотношений с объектами, начиная с практически исключительных и чрезвычайно зависимых взаимоотношений с матерью и продвигаясь к чрезвычайно сложной системе социальных взаимоотношений всех степеней близости» (там же, р. 144).

Структура личности. Согласно разработанной Фэйрберном теории эндопсихической структуры, существует пять структурных факторов, два динамических фактора и три уровня сознания. Три уровня сознания это бессознательное, предсознательное и сознание. Эти уровни в основном соответствуют уровням, которые были предложены Фрейдом (см. главу 1). Выделяются следующие пять структурных факторов.

1. Центральное Эго.

2. Либидинальное Эго.

3. Внутренний преследователь.

4. Отвергающий объект.

5. Возбуждающий объект.

Центральное Эго представляет собой источник психической жизни и пронизывает сознание, предсознательное и бессознательное, оно

«понимается не как возникающее из чего-либо еще («Ид»), а также не представляет собой пассивное образование, функционирование которого зависит от импульсов с породившей его матрицы… Напротив, «центральное Эго» — это первичная динамическая структура, из которой… происходят другие психические образования» (Fairbairn, 1954, р. 106).

Либидинальное Эго отчасти напоминает «Ид» Фрейда; «вместе с тем, по теории Фрейда, «Эго» является производным «Ид», а в моем представлении «либидинальное Эго» —… это производная от «центрального Эго» (которое соответствует Эго Фрейда)… динамическая структура» (там же, р. 106). По сравнению с центральным Эго, однако, либидинальное Эго описывается как «более инфантильное», «с меньшей степенью организации», «хуже приспособленное к реальности» и «более привязанное к интернализованным объектам» (там же, р. 106).

Внутренний преследователь (internal saboteur) описывается как агрессивное, склонное к преследованиям Эго. Вместе с тем Фэйрберн (Fairbairn, 1954) указывает, что внутренний преследователь, который «весьма похож по своим функциям на фрейдовское Суперэго» (р. 108), не идентичен ему; преследователь является «целостной Эго-структурой» (р. 106). Внутренний преследователь позднее получит название антилибидинального Эго.

Интернализованный плохой объект, то есть не приносящие удовлетворения аспекты материнского объекта, разделяется на два: отвергающий объект и возбуждающий объект. Это делается с целью контролировать не дающий удовлетворения объект. Отвергающий объект разочаровывает; возбуждающий объект прельщает. «Не дающий удовлетворения объект имеет… две грани. С одной стороны, он вызывает разочарование; с другой, искушает и прельщает. В действительности его «плохость» заключается именно в сочетании разочарования с искушением» (там же, р. 111).

Двумя динамическими факторами являются либидо и агрессия. Либидо есть «ориентация на и потребность в отношениях с другими, а не особая форма энергии или чувственности» (Greenberg & Mitchell, 1983, p. 158). Агрессия отлична от либидо, однако подчинена ему. «В то время как я считаю агрессию первичным динамическим фактором, поскольку она не способна разрешиться в либидо… я считаю ее полностью подчиненной либидо, причем не только метафизически, но и метапсихологически» (Fairbairn, 1954, р. 109).

По мнению Фэйрберна, как и следовало ожидать, его теория психической структуры превосходит фрейдовскую.

«Таким образом, благодаря взаимодействию пяти структурных и двух динамических факторов, моя теория позволяет гораздо большее число перестановок и комбинаций по сравнению с теорией Фрейда… Моя теория обладает всеми качествами объяснительной системы, позволяющей описать психопатологические и характерологические явления любого вида в терминах стереотипов сложных взаимоотношений между разнообразными структурами. Она также дает возможность объяснить психопатологическую симптоматику непосредственно в терминах структурных форм, таким образом, оказывается, что симптомы отнюдь не независимые явления, а служат лишь выражением личности в целом» (Fairbairn, 1954, р. 129).

Психопатология. Истоки психопатологии можно найти в проблемах, возникших либо на этапе инфантильной зависимости, либо в переходном периоде развития. Проблемы на этапе инфантильной зависимости могут привести к возникновению шизофрении и депрессии.

«Шизофрения и депрессия этиологически связаны с нарушениями развития на этапе инфантильной зависимости — шизофрения возникает из трудностей объектных отношений, связанных с сосанием (любовью), а депрессия возникает из трудностей объектных отношений, связанных с кусанием (ненавистью)» (Fairbairn, 1954, р. 163).

Таким образом, эти расстройства отражают фиксацию на инфантильной зависимости или регрессию к ней (Guntrip, 1961).

Проблемы во время переходного периода могут привести к невротическим расстройствам.

«Этиологическая роль симптомов навязчивых состояний, параноидных, истерических и фобических проявлений объясняется тем фактом, что они отражают действие специфических техник, которые использует Эго для преодоления трудностей в объектных отношениях во время переходного периода… Эти четыре переходные техники выполняют защитные функции против возникновения шизоидных и депрессивных тенденций, корни которых лежат в первой стадии Эго-развития» (Fairbairn, 1954, р. 163).

Характерным аффектом для депрессивного состояния является, естественно, депрессия, в то время как для шизоидного состояния мышления — бесплодность.

Выводы. Теория Фэйрберна заметно отличается от взглядов Фрейда — в том, что либидо направлено на поиск объекта, а не удовольствия. Фэйрберн (Fairbairn, 1963) разработал психическую структуру, в которой отсутствует Ид, поскольку все исходит от Эго, которое имеется с рождения. Ранние отношения, в частности с матерью, считаются решающими и критическими для развития объектных отношений. Психопатология имеет свои корни в этих ранних годах жизни и, преимущественно, в ранних взаимоотношениях с лицом, осуществляющим основной уход за ребенком. Вклад Фэйрберна трудно переоценить, его идеи продолжают привлекать значительный интерес (например, Grotstein & Rinsley, 1993). В связи с этим весьма актуальны слова Гантрипа (Guntrip, 1973), сказанные им более 20 лет назад: «Мы должны отдать Фэйрберну должное, признав его единственным психоаналитиком, который… недвусмысленно подчеркнул значимость опыта объектных отношений как решающего фактора, важнейшей предпосылки развития Эго» (р. 101).

Винникот

Биографический очерк. Дональд Вудс Винникот родился в 1896 г. в Плимуте, Англия. Его мать была домохозяйкой, отец торговал галантерейными товарами. У Дональда было две старшие сестры, Вайолет и Кэтлин.

Винникот учился в Кембридже, в школе Leys School и колледже Jesus College, служил на военном флоте, после чего вернулся в Лондон для завершения медицинского образования (в больнице Bartholomew’s Hospital). Он начал специализироваться в педиатрии в 1920 г. Винникот занимал следующие посты: консультанта по детской терапии в больнице Paddington Green Children’s Hospital и Queen’s Hospital, консультанта по психиатрии в Системе правительственной эвакуации (Government Evacuation Scheme). Кроме того, он занимался частной практикой. Ему были присвоены почетные звания члена Королевского колледжа врачей и Британского психологического общества, он был в течение двух сроков президентом Британского психоаналитического общества и получил медаль Джеймса Спенса в области педиатрии. В этот период сам он проходил психоанализ у Джеймса Стрейчи, а позднее у Джоан Ривьере.

Винникот был плодовитым писателем. Его перу принадлежат такие книги, как Clinical Notes on Disorders of Childhood (1931), The Child and the Family: First Relationships (1957), Collected Papers: Through Paediatrics to Psycho-Analysis (1958, 1975, 1992), The Maturational Processes and the Facilitating Environment: Studies in the Theory of Emotional Development (1965b), Playing and Reality (1971), Home is Where We Start From: Essays by a Psychoanalyst (1987), а также Human Nature (1988). Его книга Holding and Interpretation: Fragment of an Analysis (1986) включает «фрагмент анализа», в котором он выступил в роли психоаналитика. Изданы его избранные письма (Rodman, 1987). Фонд Squiggle Foundation ежегодно публикует в Лондоне журнал под названием Winnicott Studies: The Journal of the Squiggle Foundation; цель этого издания заключается в изучении и практическом применении высказанных Винникотом идей.

Первый раз Винникот женился в 1923 г. Он развелся спустя 26 лет и вновь женился в 1951 г. Умер он в 1971 г. (Источник биографической информации: Phillips, 1988; ср. Khan, 1971; Tizard, 1971; С. Winnicott, 1978.)

Теоретическая основа. Винникот считал свою работу продолжением усилий Фрейда и Мелани Кляйн; во всяком случае, именно их идеи послужили для него теоретической первоосновой. Вместе с тем Винникот двигался в собственном направлении, отличном от Фрейда или Кляйн. Их различия проявляются, например, в следующем утверждении: «В основе Эго нет Ид» (Winnicott, 1965b, p. 56). Вместе с тем, в отличие от Фэйрберна, Винникот признавал наличие эдиповой и доэдиповой патологии.

Взаимоотношения мать—ребенок. Как педиатр, Винникот имел широкие возможности наблюдать взаимодействие матерей со своими детьми. Винникот считал само это взаимодействие и его развитие во времени критическим фактором роста и развития (или их отсутствия) у ребенка. Предполагалось, что ребенок появляется на свет с унаследованным потенциалом, в частности «с тенденцией к росту и развитию» (Winnicott, 1965a, р. 43). Вместе с тем следует иметь в виду одно важнейшее соображение: «унаследованный потенциал ребенка не может быть реализован в отсутствие материнской заботы» (там же, р. 43).

Удовлетворительная родительская забота проходит «три перекрывающих друг друга этапа.

1. Удерживание (holding).

2. Проживание матери вместе с ребенком. На этом этапе ребенку ничего не известно о функции отца (по созданию условий для матери).

3. Отец, мать и ребенок живут все втроем» (р. 43).

Удерживание, или «холдинг», важное понятие, подразумевает действительное физическое удерживание, а также «уход» за ребенком. Таким образом, удерживание является одновременно физическим и психологическим. На стадии удерживания происходят многочисленные изменения, связанные с развитием (например, качественные сдвиги в способности индивида к объектным отношениям). Вместе с тем «без достаточно хорошего удерживания этого… не происходит, или уже достигнутые изменения не закрепляются» (р. 45).

Ребенок движется от абсолютной зависимости через относительную к независимости. Благодаря «удерживанию» и заботе со стороны матери, формируется непрерывность бытия. Для описания ухода за ребенком используются такие термины, как достаточно хороший уход (good enough care), достаточно хорошее окружение (good enough environment), среднее ожидаемое окружение (average expectable environment), а также фасилитирующее окружение. Эти определения вовсе не означают, что окружение должно быть совершенным, способным удовлетворить абсолютно все потребности ребенка; это невозможно. Напротив, «достаточно хорошее окружение» способно обеспечить постоянный, стабильный, надежный, уход — «достаточно хороший уход». Гантрип (Guntrip, 1973) сформулировал это так: «Винникот имеет в виду постоянно поддерживающее, вскармливающее окружение, принимающее незрелую зависимость ребенка и поддерживающее его робкие попытки обрести независимость, индивидуальность, построить собственную жизнь в процессе и через личные взаимоотношения» (там же, р. 113).

Это удерживание/материнский уход «приводит к установлению первых объектных отношений ребенка и его первым переживаниям удовлетворения инстинктов, включает их и с ними сосуществует» (Winnicott, 1965b, p. 49). Именно материнский уход в силу своей природы является основой психического здоровья (или его отсутствия) ребенка в будущем.

«Психическое здоровье индивида в смысле отсутствия психоза или предрасположенности к нему (шизофрения) закладывается этим материнским уходом… Это влияние окружения… обеспечивает… жизненно важную Эго-поддержку. Таким образом, шизофрения, инфантильный психоз или склонность к нему на более поздних этапах связаны с недостаточной поддержкой со стороны окружения.» (Winnicott, 1965b, pp. 49-50).

К другим видам патологии, которые Винникот связывает с «ущербной Эго-поддержкой со стороны матери», относятся ложная самозащита и шизоидная личность (там же, pp. 58-59). Следовательно, эти виды патологии «могут быть увязаны… с разнообразными типами и степенями нарушений удержания, обращения с ребенком и объект-презентации на самой ранней стадии» (там же, р. 59).

Другие важные термины. Некоторые другие понятия, использованные в теории Винникота, включают истинное «Я» (true self), ложное «Я» (false self), переходные (transitional) объекты и переходные явления. Истинное «Я» относится к той части ребенка, которая ощущает себя «творческой», «спонтанной» и «реальной» (там же, р. 148). Ложное «Я» относится к части ребенка, «основанной на послушании… [имеющей] защитную функцию, то есть стоящей на защите истинного «Я» (там же, р. 133). При условии «достаточно хорошего» ухода создается возможность для возникновения истинного «Я», а при его отсутствии развивается ложное «Я» (там же, р. 145). Переходные объекты, о которых идет речь в статье Винникота (Winnicott, 1953) «Переходные объекты и переходные феномены» (Transitional Objects and Transitional Phenomena) — это первые принадлежащие ребенку и отличные от него предметы, например, одеяло или кукла. Они осязаемы — их можно взять в руки, обнять; они ослабляют стресс, связанный с отделением, и успокаивают ребенка. «Переходные феномены» — это виды поведения (например, повторяющиеся действия, такие как раскачивание) или фантазии, которые, подобно осязаемому объекту, ослабляют стресс, связанный с отделением, и успокаивают ребенка.

Выводы. Благодаря своей работе педиатром и психоаналитиком Винникот дает ценные сведения о взаимоотношениях матери и ребенка, а также их фасилитирующих и не фасилитирующих аспектах. Как отметил Филлипс (Phillips, 1988): «Работа Винникота была посвящена выявлению и описанию хорошей матери, а также использованию взаимоотношений мать—ребенок в качестве модели психоаналитического вмешательства» (р. 3). Принято считать, что, благодаря наблюдениям за детьми, теория объектных отношений получила «сильнейший толчок к развитию» (Pine, 1985, р. 59).

Предложенные Винникотом термины фасилитирующее окружение, удержание, достаточно хорошая мать, среднее ожидаемое окружение, переходные объекты и переходные феномены заняли достойное место в современной теории объектных отношений. В 1981 г. Тутманн подвел итоги работы Винникота.

«Несмотря на то что он не переосмыслил метапсихологические направления и не реконструировал теорию [в отличие от Фэйрберна], ему удалось разработать важные концепции объектных отношений, а психоаналитическая техника получила стимул к развитию благодаря… [его] загадочному, парадоксальному стилю, точным наблюдениям и вдохновляющей креативности» (Tuttmann, 1981, р. 36)

Гантрип

Биографический очерк. Генри (или Гарри) Джеймс Самуэль Гантрип родился 9 мая 1901 г. в Лондоне. Его отец был служащим, а мать домохозяйкой. Он окончил Лондонский университет, получил степень бакалавра в 1926 г., магистра в 1928 г., а в 1952 г. стал доктором философии.

Гантрип занимал пост министра с 1928 по 1946 г. В 1946 г. он стал работать психотерапевтом и лектором на факультете психиатрии Университета Лидса. С этой должности он не уходил на протяжении всей своей карьеры. Гантрип был членом Британского психологического общества.

Он опубликовал ряд работ. Его перу принадлежат следующие книги: Psychology for Ministers and Social Workers (1949), Psychotherapy and Religion (1957), Personality Structure and Human Interaction: The Developing Synthesis of Psycho-dynamic Theory (1961), Clinical Studies of the Schizoid Personality (1966), Schizoid Phenomena, Object-Relations, and the Self (1969), а также Psychoanalytic Theory, Therapy and the Self (1973). Его книги переведены на многие языки, включая норвежский, шведский, японский, итальянский и испанский. Некоторые из работ Гантрипа недавно были отобраны для специального сборника под названием «Терапия личных отношений» (Personal Relations Therapy, (Hazell, 1994)).

Гантрип женился в 1928 г. на Берте Кайнд, у них была одна дочь Гуэнда. Гарри Гантрип умер 18 февраля 1975 г.

Теоретическая основа. Гантрип в значительной мере был последователем Фэйрберна. Вместе с тем он ощущал потребность в некоторых изменениях или дополнениях его теории.

Регрессия Эго. «Собственным вкладом Гантрипа в теорию и практику является развитие им концепции «регрессировавшего Эго»» (Greenberg & Mitchell, 1983, p. 211). Речь идет о «части инфантильного либидинального Эго, в котором ребенок находит мир столь невыносимым, что его чувствительное сердце уходит в себя» (Guntrip, 1973, р. 152). Или, говоря другими словами:

«Регрессировавшее Эго означает не генерализованную реакцию «страха/бегства», а глубочайшую структурно самостоятельную часть сложной личности, существующую в устойчивом состоянии страха, слабости, отстраненности и полной зависимости не в активном постанатальном инфантильном смысле, а в пассивном антенатальном смысле. Такое Эго представляет наиболее глубоко травмированную часть личности, являясь скрытой причиной всех регрессивных явлений» (Guntrip, 1969, р. 77).

Гантрип (Guntrip, 1961) полагал, что созданная им концепция регрессировавшего Эго связана не только с теорией Фэйрберна, но отчасти и с некоторыми концепциями Винникота. Фэйрберн отмечал, что концепция Гантрипа представляет собой «оригинальный вклад, позволяющий объяснить многие явления» (см. Guntrip, 1969, р. 77). Что касается Винникота, Гантрип (Guntrip, 1961) утверждал: «Я пришел к выводу, что феномен регрессии проистекает из специфического, структурно обособленного регрессировавшего либидинального Эго. Это напоминает представления Винникота о «истинном «Я»» и «терапевтической регрессии»» (р. 433).

Для Гантрипа регрессировавшее Эго служит основой для возникновения психопатологии. С учетом этого основным объектом вмешательства является именно регрессировавшее Эго.

Гантрип (Guntrip, 1969) уделял много внимания теории и терапии шизоидной личности. Здесь он явился продолжателем работы Фэйрберна. Эмоциональная дилемма шизоида воспринимается следующим образом.

«Он ощущает глубокий страх от вступления в реальные личные взаимоотношения, при которых возникает искреннее чувство; его потребность в объекте любви чрезвычайно велика, а он способен поддерживать глубокие эмоциональные взаимоотношения только на основе инфантильной и абсолютной зависимости… Вас постоянно вынуждают вступать в отношения ваши потребности, а вынуждает выходить — страх потерять объект своей любви в связи с чрезмерными к нему требованиями или утратить собственную индивидуальность вследствие чрезмерной зависимости и отождествления с ним. Это чередование «в и из» является типичным шизоидным поведением, а выход из ситуации путем отстраненности и утраты чувств является типичным шизоидным состоянием.» (Guntrip, 1969, р. 48).

Шизоидная проблема является следствием плохих отношений на ранних этапах — в первых объектных отношениях индивида.

«Шизоидное ядро развивается в ребенке, который «оставлен без адекватных объектных отношений», один, в психическом вакууме, в котором он может развивать лишь «неконтактность», что впоследствии приводит к неспособности к налаживанию связей с другими людьми, потому что он не был связан с ними раньше» (см. комментарии Гантрипа в книге Mendez & Fine, 1976, p. 375).

Шизоидная личность из-за страха перед личными взаимоотношениями и «чувствами» особенно трудно поддается лечению, поэтому следует ожидать разного рода препятствий и защит при проведении терапии (см. Guntrip, 1961).

Выводы. Гантрип при создании собственных теоретических разработок руководствовался идеями других теоретиков психоанализа. Вместе с тем он был фактически продолжателем теории Фэйрберна; главным образом, он дополнил эту теорию концепцией регрессировавшего Эго. Для Гантрипа регрессировавшее Эго было источником психопатологии и, следовательно, основным объектом психоаналитического вмешательства. Он уделял много внимания шизоидной личности. Конечно, далеко не все пациенты были шизоидными; в то же время практически каждый из них в той или иной степени проявлял «шизоидность». Гантрип любил восклицать (Guntrip, 1969): «Покажите мне пациента, который в глубине не был бы шизоидом хоть в какой-то степени» (р. 290).

Психотерапия объектных отношений

Игл и Волицки (Eagle & Wolitzky, 1992, p. 129) утверждали:

«В связи с тем что большинство работ в этой области [объектных отношений] являются теоретическими, трудно, как правило, бывает судить, что… именно делают психотерапевты. Попросту отсутствуют подробные клинические данные (которые можно получить, например, из записи сессий). В результате, даже хорошо зная теорию Фэйрберна, мы не имеем полного представления о том, как и в какой мере эта теория выражается и находит применение в его лечении.»

Последнее высказывание в равной степени относится к Винникоту и Гантрипу. Игл (Eagle, 1984; ср. Eagle & Wolitzky, 1992) выявил шесть особенностей применения теории объектных отношений в терапии.

«1. Более выраженная общая гибкость в отношении расписания сессий, а также обстановки их проведения.

2. Больший упор на терапевтические взаимоотношения помимо переноса и его интерпретаций. Считается, что терапевтические отношения создают «удерживающее» окружение (Winnicott, 1958, 1965b).

3. Хотя интерпретации продолжают оставаться важным аспектом терапии, содержание большинства из них заметно отличается от традиционного психоанализа. В целом можно ожидать меньшего внимания к сексуальным и агрессивным желаниям и эдиповым комплексам и повышенного внимания к доэдиповым вопросам, взаимоотношениям с интернализованными объектами, а также к чувству отсутствия целостного ощущения своего «Я»…

4. В связи с готовностью работать с наиболее тяжелыми пациентами, психотерапевты объектных отношений предпочитают проводить лечение во время первичных приемов, а также в период госпитализации.

5. Поскольку терапевтическим отношениям уделяется первоочередное внимание и в связи с отходом от строгой психоаналитической нейтральности, психотерапевтам объектных отношений следует проявлять повышенный интерес к вопросам контрпереноса. Таким образом, распространенный в настоящее время в психоаналитических кругах интерес к контрпереносу может частично объясняться влиянием теории объектных отношений.

6. Хотя регрессия считается необходимым и неизбежным аспектом традиционного психоанализа, в терапии объектных отношений она занимает центральное место. Принято считать, что выраженная регрессия — до момента ранней травмы, раннего переживания слабости Эго и ранних патологических защитных образований (например, возникновение «ложного «Я»») — необходима для возникновения базисных изменений личности» (pp. 90-91).

Учитывая эти шесть пунктов, давайте проанализируем представления Фэйрберна, Винникота и Гантрипа о терапевтическом вмешательстве. Кроме того, для более четкого представления о процессе терапии мы станем в дальнейшем опираться на некоторые современные книги на тему объектных отношений (например, Horner, 1991).

Цели

Цели психотерапии, или психоанализа, объектных отношений описываются в несколько драматических выражениях — изгнать из пациента демонов, дать пациенту спасение (salvation), помочь пациенту переродиться, родиться заново (например, Fairbairn, 1954, 1955; Guntrip, 1953, 1969, 1973). Эта терминология отражает природу терапии объектных отношений, как ее понимали Фэйрберн, Винникот и Гантрип, — долговременного процесса по замене плохих объектов хорошими.

Фэйрберн в своей статье «О природе и целях психоаналитического вмешательства» (On the Nature and Aims of Psycho-Analytical Treatment) определил четыре задачи психотерапии (Fairbairn, 1958), а именно:

«обеспечить максимальный «синтез» структур, на которые расщепилось исходное Эго…; максимальное снижение стойкой инфантильной зависимости…; максимальное уменьшение ненависти к либидинальному объекту, которая… является первопричиной расщепления Эго…; а также обеспечение доступа в замкнутую систему внутреннего мира пациента, чтобы на него могла оказывать влияние внешняя реальность» (р. 380).

Таким образом, вмешательство направлено на интеграцию, продвижение к зрелой зависимости и открытие пациента внешнему миру, то есть миру других людей.

В своей статье «Цели психоаналитического вмешательства» (The Aims of Psycho-Analytical Treatment, 1965b) Винникот назвал целями вмешательства независимость Эго и Эго-интеграцию. Еще одной целью является увеличение силы Эго.

Гантрип считал (Guntrip, 1961), что «цель психотерапии можно сформулировать просто как помощь пациенту в росте до тех пор, пока он не почувствует себя достаточно сильным, чтобы жить без нереалистичных страхов внутреннего происхождения и связанных с ними ненависти, чувства вины, защит и конфликтов» (р. 418). Само по себе устранение симптоматики не считается критерием успеха вмешательства. «Аналогичным образом, реальный смысл «исцеления» пациента заключается не в устранении симптомов или определенной социальной и профессиональной реабилитации, а в достижении разумного или оптимального уровня личностной зрелости» (Guntrip, 1953, р. 116).

А как обстоит дело с восстановлением подавленных воспоминаний? С высвобождением подавленных импульсов? Разрушением подавленных комплексов? Все это важные, хотя и не основные задачи терапии.

«Техника психоанализа предназначена не для высвобождения подавленных импульсов и восстановления подавленных воспоминаний и даже не для разрушения подавленных комплексов; все это промежуточные задачи, решение которых подчинено главной цели, а именно помощи пациенту в сознательном переживании подавленного и слабого инфантильного Эго, от которого пациент в течение всей своей жизни пытался отмежеваться, чтобы ощутить себя взрослым» (Guntrip, 1961, р. 419).

Другие авторы (например, Horner, 1991), основываясь на работах Фэйрберна, Винникота и Гантрипа, а также других психотерапевтов объектных отношений, определили следующие цели: модификация патологических структур (таких как ложное «Я» по Винникоту) и восполнение структурных дефицитов. В связи с тем что теоретики объектных отношений, по-видимому, придерживаются общего мнения по вопросу, «что базисная структурная Эго-слабость является отправной точкой всех последующих психопатологических процессов» (Guntrip, 1961, р. 419), то в процессе терапии непременно производится некоторое восстановление «Эго» или «Я».

В целом, хотя каждый из данных теоретиков дал свои собственные формулировки, касающиеся целей вмешательства, все же удается обнаружить некоторую общность их взглядов: Эго-синтез или Эго-интеграция, зрелая зависимость или разумная зрелость, укрепление Эго или уменьшение его слабости. К тому же большая часть этого сводится к замещению плохих объектов хорошими, «примирению» индивида с его прошлым, а также консолидации идентичности индивида. Такие задачи не могут быть решены в процессе краткосрочного вмешательства.

Терапевтический процесс

Гантрип (Guntrip, 1969) полагал, что процесс вмешательства проходит в три этапа: раппорт, перенос и рост, или созревание. Предполагается, что на этапе раппорта пациент нуждается в «родительской фигуре как защитнике от выраженной тревоги» (р. 336). Перенос, второй этап, «включает анализ всех способов, посредством которых… [функционирование пациента] нарушается за счет приверженности старым неадекватным взаимоотношениям с реальными родителями и в семейной группе» (там же, р. 336). На третьем этапе

«пациент начинает… ощущать, что в действительности испытывает потребность в неэротической любви со стороны стабильного родителя, через которую ребенок обретает собственную индивидуальность, силу зрелой личности, через которую он становится самостоятельным, не чувствуя себя «отрезанным», а исходные взаимоотношения с родителями развиваются во взрослую дружбу» (Guntrip, 1969, р. 336).

Давайте обсудим эти три этапа, раппорт, перенос и созревание, более подробно.

Раппорт. За единственным исключением роджеровской клиент-центрированной терапии (см. главу 13), теоретики объектных отношений уделяют терапевтическим отношениям гораздо больше внимания, чем представители любого другого подхода из рассмотренных в данной книге. Эта тема отражена в работах Фэйрберна, Винникота и Гантрипа. Техника считается вторичной, сама по себе без взаимоотношений психоаналитик—пациент она не имеет ни малейшего смысла. Взаимоотношения и есть вмешательство. Только через взаимоотношения происходит исцеление.

«Трудности, с которыми сталкивается пациент, отражают влияние неудовлетворительных и не приносящих удовлетворение объектных отношений, пережитых в ранней жизни и проявляющихся в преувеличенном виде во внутренней реальности; в этом случае, если такая точка зрения верна, действительные взаимоотношения между пациентом и психоаналитиком как людьми должны считаться важнейшим терапевтическим фактором. Наличие подобных личных взаимоотношений во внешней реальности не только выполняет функцию средства коррекции искаженных взаимоотношений, превалирующих во внутренней реальности, и влияет на реакцию пациента на внешние объекты, но и дает пациенту возможность, которой он был лишен в детстве, пройти процесс эмоционального развития в условиях реальных взаимоотношений с надежной и благожелательной родительской фигурой» (Fairbairn, 1958, р. 377).

И вновь замещение плохих объектов хорошими возможно только через психоаналитические взаимоотношения.

Гантрип (Guntrip, 1953) в своей интересной статье «Терапевтический фактор в психотерапии» (Therapeutic Factor in Psychotherapy) определяет взаимоотношения — хорошие объектные отношения психоаналитика и пациента — как «терапевтический, или «спасительный» фактор в психотерапии» (р. 125). Терапевтические отношения считаются наиболее действенной средой: «Только то знание, которое приходит в форме живого инсайта, которое ощущается, переживается в среде хороших личных взаимоотношений, имеет терапевтическое значение» (там же, р. 125). Гантрип продолжает: «Важным является тот факт, что… терапевтические изменения возможны лишь при условии и как прямой результат хороших объектных отношений» (р. 125).

Эта точка зрения на взаимоотношения психоаналитик—пациент находит отражение в работах Фэйрберна. «По моему мнению, решающим фактором являются взаимоотношения пациента с психоаналитиком, именно от этих взаимоотношений зависит не только эффективность, но и само существование всех других факторов, о которых упоминал Гайтлсон, [катарсис, инсайт, восстановление инфантильных воспоминаний]» (Fairbairn, 1958, р. 379).

В своей более ранней работе «Наблюдения в защиту теории объектных отношений личности» (Observations in Defence of the Object-Relations Theory of Personality) Фэйрберн отметил:

«Лично я убежден, что взаимоотношения пациента с психоаналитиком опосредуют «целительный», или «спасительный» эффект психотерапии. Если речь идет о длительном психоаналитическом вмешательстве, «целительный», или «спасительный» процесс зависит от развития отношений пациента с аналитиком, через фазу повторения ранних патогенных отношений под влиянием переноса, в новый вид взаимоотношений, которые одновременно приносят удовлетворение и адаптированы к обстоятельствам внешней реальности» (Fairbairn, 1955, р. 156).

Таким образом, для Фэйрберна, как и для Гантрипа, «целительным», «спасительным», или терапевтическим фактором являются собственно взаимоотношения в процессе терапии.

Модель отношений психоаналитик—пациент заимствована из взаимодействия между матерью и ребенком. Это следует из следующей цитаты Винникота (Winnicott, 1965a).

«В своей терапевтической работе мы снова и снова становимся включенными в пациента; мы проходим этап собственной уязвимости (подобно матери) в силу своего участия; мы идентифицируем себя с ребенком, который временно пребывает в состоянии чрезмерной зависимости от нас; мы наблюдаем проявления ложного «Я» ребенка; мы видим зарождение его истинного «Я», истинного «Я» с сильным Эго, потому что нам, подобно матери, удалось поддержать Эго пациента-«ребенка»; если все идет хорошо, мы наблюдаем рождение ребенка, Эго которого способно самостоятельно организовать свою защиту… В результате наших действий рождается «новое» существо, настоящий человек, способный жить независимой жизнью. Как мне кажется, во время терапии мы пытаемся имитировать естественные процессы, характеризующие поведение матери в отношении собственного ребенка. Если я прав, пара мать—ребенок может научить нас основным принципам, на которых следует строить нашу терапевтическую работу» (р. 15).

Концептуализация терапевтических отношений, согласно Гантрипу (Guntrip, 1969), помогает приспособиться как к работе с «тяжело больными», так и с «менее больными» пациентами. В основе модели психотерапевтических отношений типа мать—ребенок лежит следующее соображение: подобно отношениям мать—ребенок, которые меняются в зависимости от потребностей растущего ребенка, претерпевают изменения взаимоотношения психоаналитик—пациент, которые в каждый момент времени отражают меняющиеся потребности и рост пациента.

Некоторые характеристики психоаналитика, благотворно влияющие на терапевтические взаимоотношения, включают сопереживание, готовность прийти на помощь, открытость, гибкость (Gitelson, 1952). Важными представляются также искренность и эмпатия:

«Я… представляю психотерапию как… проявление… искреннего, надежного понимания и уважения, заботливых личных отношений, в который человек с разрушенным истинным «Я»… может, наконец, осознать собственные истинные чувства, начать мыслить спонтанно и ощутить реальность своего существования» (Guntrip, 1973, р. 182).

Другой важной характеристикой взаимоотношений является их непрерывность: психоаналитик должен постоянно находиться с пациентом. «Именно непрерывность отношений с психоаналитиком на эмоциональном уровне позволяет пациенту справиться с материалом, попадающим в сознание» (Guntrip, 1953, р. 124).

Таким образом, вмешательство не ориентировано на технику (хотя технике отводится определенное место). Техника вторична и обретает смысл только в контексте взаимоотношений психоаналитик-пациент. Эта установка четко отражена в статье Гантрипа (Guntrip, 1953), посвященной «терапевтическому фактору»: «Психоаналитик не становится хорошим объектом лишь потому, что хорошо владеет техническими приемами. Техника психоанализа как таковая не обладает целительным действием» (р. 124). «Техника позволяет выявить проблемы, сделать их доступными для вмешательства. Именно взаимоотношения с психотерапевтом позволяют решить проблему» (р. 127).

Двадцать лет спустя, в своей работе Psychoanalytic Theory, Therapy and the Self, Гантрип (Guntrip, 1973) подчеркнул: «Я не представляю себя психотерапию как технику» (р. 182). «Такие термины как «анализ» и «техника» слишком безличны. Они напоминают мне скорее инженерное дело, чем отношения между людьми» (р. 183). «Невозможно практиковать стереотипную технику: можно только быть реальным человеком для пациента и с пациентом» (р. 185). Фэйрберн (Fairbairn, 1958), подобно Гантрипу, также высказывался против стереотипного проведения психоанализа, попыток заставить пациентов приспосабливаться к «священному» методу, вместо того, чтобы подгонять метод под пациентов.

Взаимоотношения психоаналитика с пациентом описываются в терминах зрелой взрослой родительской любви — агапэ (Fairbairn, 1954; Guntrip, 1953). Это не любовь в эротическом или сексуальном смысле. Это глубокая, устойчивая забота о пациенте — неэротическая родительская любовь, связанная с заботой о личностном росте пациента, его отделении, обретении идентичности и независимости. «Этот род родительской любви… агапэ… это род любви, которую психоаналитик-психотерапевт должен дать пациенту, потому что тот не получил ее в достаточном количестве и в удовлетворительной форме от своих родителей» (Guntrip, 1953, р. 125). Именно агапэ, или неэротическая родительская любовь является «реальным условием для проявления способности ребенка [и пациента] к росту» (р. 119). (Интересный факт: ключевой конструкт терапевтических взаимоотношений по Адлеру (см. главу 3) — социальный интерес — также сравнивали с агапэ; Watts, 1992.)

Перенос. Терапевтическая регрессия и анализ переноса считаются Фэйрберном, Винникотом и Гантрипом критическими факторами в процессе вмешательства. «Анализ переноса — это медленное и болезненное очищение от остатков прошлых переживаний, возникающих в процессе переноса и контрпереноса, чтобы психотерапевт и пациент могли, в конце концов, встретиться «лицом к лицу в психическом смысле», чтобы узнать друг друга как двое людей» (Guntrip, 1969, р. 353). С помощью регрессии, то есть возврата к ранним способам мышления, поведения и отношений с людьми, можно работать с дисфункциональными проявлениями прошлого, чтобы разрешить их через взаимоотношения психоаналитик—пациент. Это так называемый процесс «проработки» переноса.

«Представления Фэйрберна о психотерапии «объектных отношений» состоят в том, что это процесс переноса взаимоотношений как позитивных, так и негативных, которые прорабатываются до тех пор, пока не станут возможными хорошие реалистичные взаимоотношения между психотерапевтом и пациентом» (Guntrip, 1969, р. 331).

В процессе проработки переноса происходит трансформация (если использовать терминологию Юнга). Вместе с тем этот процесс никак нельзя назвать скорым, легким, напротив, как уже говорилось выше, он скорее медленный и болезненный.

По мнению Фэйрберна, большинство действий пациента направлено на вовлечение психоаналитика во внутреннюю, замкнутую систему, изолированную от других людей и внешнего мира. В то же время задача психоаналитика состоит в том, чтобы проложить путь в эту систему и открыть ее внешней реальности.

«Таким образом, в известном смысле психоаналитическое вмешательство заключается в борьбе пациента, который пытается перевести свои взаимоотношения с психоаналитиком в замкнутую систему внутреннего мира посредством переноса, с психоаналитиком, полным решимости пробить брешь в этой замкнутой системе и создать условия, при которых в обстановке терапевтических отношений пациент сможет принять открытую систему внешней реальности» (Fairbairn, 1958, р. 385).

Важным моментом здесь является то, что перенос может состояться только при наличии хороших, заботливых, нестереотипных, гибких (то есть не связанных условностями «оглупляющей» фрейдовской обстановки вмешательства) взаимоотношений «психоаналитик—пациент» (Fairbairn, 1958). Именно эти взаимоотношения в сочетании с переносом делают исцеление возможным. Еще раз напомним слова самого Фэйрберна (Fairbairn, 1955, р. 156):

«Если речь идет о длительном психоаналитическом лечении, «целительный», или «спасительный» процесс зависит от развития отношений пациента с аналитиком, через фазу повторения ранних патогенных отношений под влиянием переноса, в новый вид взаимоотношений, которые одновременно приносят удовлетворение и адаптированы к обстоятельствам внешней реальности.»

Через перенос «плохие» объекты пациента высвобождаются, «прорабатываются» и замещаются «хорошими» объектами. «»Плохие» объекты могут успешно высвобождаться, при условии, однако, что психоаналитик стал для пациента достаточно «хорошим» объектом» (Fairbairn, 1954, р. 70). Итак, чтобы плохое заместилось хорошим, психоаналитику следует, прежде всего, стать для пациента «достаточно хорошим» объектом, чтобы пациент ощущал себя в достаточной безопасности, достаточно «удерживаемым»; только в этом случае возможны высвобождение и замещение. Таким образом, «по сути своей, психотерапия есть заместительная терапия, предоставляющая пациенту то, чего не смогла дать мать в начале его жизни» (Guntrip, 1973, р. 191).

Представления Винникота о переносе сходны с таковыми Фэйрберна и Гантрипа. Через регрессию и перенос, как он считал, «оттаивает» истинное «Я», которое получает возможность расти и развиваться.

Созревание. В данном случае применимо практически все, что уже говорилось на тему зрелой зависимости — стадии III личностного развития по Фэйрберну. Индивид в результате анализа начинает дифференцироваться, обретает способность вступать «в отношения сотрудничества с дифференцированными объектами» (Fairbairn, 1954, р. 145). В идеале возникает дифференцированное, консолидированное «Я»; параллельно развивается способность к зрелым взаимоотношениям, взрослой любви, агапэ. Индивид обретает чувство целостности и интеграции. На фоне таких изменений меняется и сам характер вмешательства.

«По мере прогресса пациент все ближе подходит к собственно психоанализу, лечение перерастает в нечто большее, чем просто сотрудничество в рамках инфантильной зависимости; когда ребенок-пациент дорастает до уровня родителя-психоаналитика, возникают отношения партнерства двух равноправных взрослых людей. Психоанализ отныне не воспринимается, как психический террор с риском быть разорванным в клочья, а скорее как дружеское участие и проникновение в суть вещей человека, с которым у пациента наладились стабильные реалистичные взаимоотношения» (Guntrip, 1961, р. 413).

Эта метафора ребенка-пациента и родителя-психоаналитика распространяется также на завершение анализа, неизбежное при достижении пациентом достаточной зрелости: пациент, подобно подростку или молодому взрослому, покидающему родительский дом, теперь готов начать самостоятельную жизнь.

«Взаимоотношения между зрелым пациентом и психоаналитиком после завершения вмешательства,… позволяют провести аналогию с ребенком, который вырастает, развивается в самостоятельную личность, уходит из родительского дома, чтобы создать собственную семью и жить своей жизнью; на взрослом уровне сохраняются его любовь к родителям, уважение их опыта и хороших качеств, благодарность за их интерес и доброе расположение» (Guntrip, 1953, р. 131).

Техники

Расспрос. «Цель расспроса — получить определенные сведения, не только для повышения собственной информированности, но и для углубления и расширения представлений пациента о себе» (Horner, 1991, pp. 137-138). Это может быть предложение разъяснить или уточнить сказанное пациентами; привести примеры. Таким образом, расспрос служит для прояснения, конкретизации сообщений пациента.

Наблюдение. «Психотерапевт ведет наблюдение за тем, что, по его мнению, представляет клинический интерес, своевременно и полезно, с учетом способности пациента воспользоваться результатами этих наблюдений» (Horner, 1991, р. 139). Наблюдения психотерапевта могут принимать форму сопоставления различных данных, полученных в процессе лечения, с просьбой к пациенту выявить между ними связь; в других случаях психотерапевт может «вслух поинтересоваться» возможной взаимосвязью сопоставляемых данных (например, «Интересно, нет ли…»). Хорнер (Horner, 1991) приводит следующий пример: «Интересно, нет ли связи между вашим ощущением отвержения и вашей отстраненностью. Складывается впечатление, что они сопутствуют друг другу» (р. 139).

Интерпретация. Опять же интерпретация, как и в фрейдовском, юнгианском или адлерианском психоанализе, играет важную роль в анализе объектных отношений. Вместе с тем как и многое другое в терапии объектных отношений, интерпретация приобретает смысл только в случае заботливых терапевтических взаимоотношений. Например, Гантрип (Guntrip, 1975) как-то сказал о Фэйрберне: «Он не считал психоаналитическую интерпретацию терапевтической по своей природе, но лишь при условии личных взаимоотношений, основанных на искреннем понимании» (р. 145). Сравните со следующей цитатой:

«Практическая значимость для психотерапии… состоит в том, что интерпретация феноменов переноса в условиях аналитической ситуации сама по себе недостаточна для возникновения у пациента удовлетворительных изменений. Чтобы эти изменения произошли, необходимо, чтобы взаимоотношения пациента с психоаналитиком прошли процесс развития, то есть отношения, основанные на переносе, заместились бы реалистичными взаимоотношениями между двумя индивидами во внешнем мире» (Fairbairn, 1958, р. 381).

Взгляды Винникота совпадают. Психоанализ «состоит не в том, чтобы интерпретировать подавленное бессознательное, [а]… в создании профессиональной обстановки для возникновения доверительных отношений» (Winnicott, 1987, pp. 114— 115). Для Винникота, интерпретация не ставится во главу угла; такого рода вмешательство проводится с осторожностью и в малых дозах. «Мои интерпретации экономичны… одной интерпретации за сессию вполне достаточно, если она относится к материалу, явившемуся результатом бессознательного сотрудничества пациента. Иногда я даю одну интерпретацию в два-три приема, предпочитаю избегать длинных предложений» (Winnicott, 1965b, p. 167).

Чем же отличается интерпретация объектных отношений от традиционных психоаналитических интерпретаций? Еще раз напомним слова Игла (Eagle, 1984): «В целом можно ожидать меньшего внимания к сексуальным и агрессивным желаниям и эдиповым комплексам и повышенного внимания к доэдиповым вопросам, взаимоотношениям с интернализованными объектами, а также к чувству отсутствия целостного ощущения своего «Я»» (р. 91).

Хорнер (Horner, 1991) говорит, что в психотерапии объектных отношений «лучшие интерпретации звучат в форме вопроса, что дает пациенту возможность самостоятельно судить об их истинности». Она приводит следующий пример: «Вы рассказывали мне о том, что ваша мать была обольстительной. Интересно, имеет ли это какое-либо отношение к тому, что вы теперь избегаете сексуальных отношений» (р. 140). (Вопросительный формат интерпретаций с использованием фраз типа «Хотелось бы знать…», «Интересно…» соответствует интерпретациям в адлерианской терапии; см. главу 3.)

Анализ сновидений. Анализ и интерпретация сновидений занимают важное место в психотерапии объектных отношений. Как и во фрейдовском психоанализе, сторонники объектных отношений считают сновидение «наиболее легким путем к бессознательному» (Padel, 1978, р. 134). Чем же отличается работа со сновидениями в терапии объектных отношений от классического психоанализа? «Вероятно, теперь мы лучше понимаем сновидения и лучше интерпретируем признаки текущих отношений переноса. Мы менее склонны к поискам желаний, лежащих в основе ассоциаций, и уделяем больше внимания попыткам справиться с плохими или угрожающими объектными отношениями, исправить прежние ошибки» (Padel, 1978, р. 134).

Интеграция. Этот тип вмешательства имеет целью интегрировать, или свести воедино, различные представления, к которым пришел пациент за время терапии; интеграция позволяет пациенту взглянуть на свои проблемы, устремления к росту со стороны, понять, как они соотносятся с его жизненным опытом. Рассмотрим следующий пример.

«Вам пришлось отрицать свою агрессию, чтобы защитить свой образ хорошего человека. Признав наличие у себя агрессивных побуждений, вам бы пришлось расстаться с чувством морального превосходства над своим отцом. В то же время, если бы вы смогли признать свою агрессию, вы бы не оказались в положении беспомощной жертвы, чей гнев принимает форму благородного негодования, но не помогает выйти из пассивного и беспомощного положения. Как только вам удалось признать те свои чувства и побуждения, которые, как вы опасались, делают вас плохим и заслуживающим отцовской суровости, вы стали лучше функционировать и меньше бояться окружающего мира» (Horner, 1991, р. 142).

Конфронтация. Речь идет о привлечении внимания пациента к тому, что он «хочет или не хочет видеть и знать» (Horner, 1991, р. 143). Например, это может быть установление границ отыгрывающего поведения. Можно даже потребовать от пациента тех или иных изменений (например, прекратить употреблять наркотики для достижения целей лечения; Хорнер называет это «героической конфронтацией»).

Продолжительность и область применения

Продолжительность. Если целью лечения является «замещение», то есть замена плохого хорошим, терапия должна быть достаточно длительной. Например, Гантрип (Guntrip, 1975), описывая собственный анализ, сообщил, что работал с Винникотом на протяжении 150 сессий; он отметил также, что его психоанализ у Фэйрберна занял 1000 сессий. Вместе с тем независимо от продолжительности терапии можно с уверенностью сказать, что работа над объектными отношениями (во всяком случае, в представлении Фэйрберна, Винникота и Гантрипа) не может проводиться «на скорую руку», требует значительного времени, терпения и эмпатии, а также предполагает длительное «созревание» пациента во времени и пространстве.

Кушетка — характерная деталь фрейдовского анализа — может также использоваться в терапии объектных отношений; это остается на усмотрение психотерапевта. Так, Гантрип (Guntrip, 1973) прояснил собственную позицию на этот счет: «Я не предлагаю пациенту улечься на кушетку. Я жду, что он будет делать и когда и почему он хочет делать что-то другое» (р. 184).

Область применения. Терапия объектных отношений проводилась при шизоидных, пограничных, невротических и психотических расстройствах. Это вмешательство принято считать целесообразным для терапии доэдиповых и даже эдиповых расстройств. (В конце концов, эдипова патология — во всяком случае, в представлении Фэйрберна и Гантрипа — может быть прослежена до ее доэдиповых корней.) Подобно юнгианской «трансформации» (глава 2), которая пригодна далеко не для каждого, преобразования в результате терапии объектных отношений также подходят не всем. Мы говорим здесь о процессе достаточно продолжительном, который предполагает проникновение в суть вещей, готовность пережить боль, связанную с регрессией и переносом, в ходе которого пациенты «перерождаются», в той или иной степени происходит перестройка личности. Пациенты, не располагающие достаточным временем, средствами, мотивацией, не обладающие способностью к инсайту и терпению «длительных и болезненных переживаний» анализа переноса, не являются подходящими кандидатами для терапии объектных отношений (еще раз подчеркнем, что речь идет о взглядах Фэйрберна, Винникота и Гантрипа).

Пример из практики

Коль скоро регрессия играет столь важную роль в терапии объектных отношений, в качестве примера мы выбрали описанный Винникотом случай под названием «Отстраненность и регрессия» (Withdrawal and Regression). Впервые этот случай был обнародован на XVII Конференции Conference des Psychanalistes de Langues Romanes, в Париже, в ноябре 1954 г., затем был зачитан Британскому психоаналитическому обществу 29 июня 1955 г. и опубликован в книге Винникота «Через педиатрию к психоанализу: собрание сочинений» (Through Paediatrics to Psycho-Analysis: Collected Papers, Winnicott, 1975, pp. 255-261); он также был включен в качестве приложения в книгу Винникота «Удержание и интерпретация» (Holding and Interpretation, Winnicott, 1986, pp. 187-192).

«За последнее десятилетие мне довелось встречать нескольких взрослых пациентов с регрессией при переносе в ходе психоанализа.

Мне бы хотелось рассказать о случае психоанализа пациента, который не демонстрировал явных клинических признаков регрессии, его регрессия сводилась к кратковременным состояниям отстраненности, возникавшим во время аналитических сессий. Мое поведение в этих случаях диктовалось опытом работы с регрессировавшими пациентами.

(Под отстраненностью в этой статье я понимаю кратковременное отключение от характерных для состояния бодрствования отношений с внешней реальностью, эта отстраненность временами напоминала кратковременный сон. Под регрессией я подразумеваю регрессию к зависимости, а не специфическую регрессию эрогенных зон.)

Я приведу описание серии из шести значимых эпизодов, отобранных из материала психоанализа шизоидно-депрессивного пациента. Этот пациент был женат и имел семью. В начале настоящего заболевания у него был срыв, во время которого он утратил контакт с реальностью и всякую способность к спонтанному поведению. Он смог работать лишь спустя несколько месяцев после начала анализа, в момент обращения ко мне он лечился в психиатрической больнице. (Этот пациент во время войны проходил у меня психоанализ, в результате которого удалось устранить клиническую симптоматику острого расстройства подросткового возраста, однако инсайт так и не был достигнут.)

Главным поводом для прохождения психоанализа данным пациентом была его неспособность к импульсивным действиям и оригинальным замечаниям, хотя он довольно успешно присоединялся к обсуждению любой серьезной темы, начатому другими людьми. У него практически не было друзей, поскольку все его дружеские отношения разрушались вследствие его неспособности придумать что-либо оригинальное, что делало его скучным. (Пациент сообщил, что однажды рассмеялся в кинотеатре, это минимальное свидетельство улучшения вселило надежду на успешный исход психоанализа.)

В течение продолжительного времени его свободные ассоциации были всего лишь повторением постоянно происходящей внутренней беседы, свободные ассоциации были тщательно скомпонованы и поданы в таком виде, чтобы максимально заинтересовать психоаналитика.

Подобно многим другим пациентам во время психоанализа, этот пациент временами глубоко погружался в ситуацию анализа; изредка, в ответственные моменты у него возникала отстраненность; это сопровождалось необычными явлениями, о которых он иногда мог сообщить. Далее будут описаны именно эти эпизоды, отобранные из массы обычного психоаналитического материала.

Эпизоды 1 и 2

Первое из этих происшествий (фантазия, которую пациент отметил и о которой смог сообщить) случилось в состоянии кратковременной отстраненности: пациент лежал на кушетке и вдруг свернулся калачиком и перекатился на бок. Это было первым прямым признаком при анализе его спонтанного «Я». Следующий момент, связанный с отстраненностью, произошел несколько недель спустя. Пациент только что предпринял попытку использовать меня в качестве заместителя своего отца (умершего, когда пациенту было 18 лет) и спросил моего совета по поводу работы. Вначале я обсудил с ним интересующий его вопрос, заметив, однако, что являюсь для него психоаналитиком, а не замещаю отца. Он заявил, что не стоит тратить время на обычные разговоры, а затем сообщил о возникшей отстраненности, которую он ощутил как бегство от некоей опасности. Он не смог припомнить никакого сновидения, относящегося к этому моменту сна. Я указал ему на то, что отстраненность возникла в момент бегства от болезненного переживания состояния между сном и бодрствованием, или между разумной беседой со мной и отстраненностью. Именно тогда пациент сообщил, что у него появилась мысль свернуться калачиком, хотя в действительности он по-прежнему лежал на спине, скрестив на груди руки.

В этот момент я дал первую интерпретацию, которую бы наверняка не дал лет двадцать назад. Эта интерпретация оказалась чрезвычайно значимой. Говоря о желании свернуться калачиком, пациент делал движения руками перед лицом, чтобы показать, какое именно положение он хотел бы принять. Я тут же сказал ему: «Когда вы говорите о том, что хотите свернуться калачиком и повернуться на бок, вы демонстрируете нечто иное, чего сами не осознаете; вы предполагаете наличие среды». Спустя некоторое время я поинтересовался, понял ли меня пациент; оказалось, он отлично меня понял: «Это напоминает масло, в котором вращается колесо». Усвоив идею удерживающей его среды, пациент стал описывать словами то, что он раньше пытался показать руками: вращение вперед в отличие от вращения назад на кушетке, о чем он сообщил за несколько недель до этого.

Из этой интерпретации среды мне удалось развить тему аналитической ситуации, мы вместе с ним разработали довольно четкое определение специальных условий, создаваемых психоаналитиком, а также пределов адаптации психоаналитика к потребностям пациента. После этого пациенту приснился интересный сон, анализ которого показал, что пациент готов отказаться от своего «щита», в котором больше не было необходимости, поскольку я доказал, что могу создать приемлемую среду в моменты его отстраненности. Оказалось, что, немедленно создав среду для отстраненного «Я» пациента, я превратил отстраненность в регрессию, что позволило ему конструктивно использовать это переживание. В начале своей карьеры психоаналитика я, скорее всего, упустил бы такую возможность. Пациент описал эту психоаналитическую сессию, как «чрезвычайно важную».

Это было значительным достижением: я стал яснее понимать свою роль как психоаналитика; пациент признал зависимость от матери, временами довольно сильную, хотя и болезненную, а также стал совершенно по-новому воспринимать реальное положение дел на работе и в семье. Как-то пациент сказал мне, что его жена беременна, поэтому ему легко сравнить свое состояние «калачиком» в некоей среде с положением плода в матке. В действительности пациент отождествил себя с собственным ребенком и, в то же время, признал свою исходную зависимость от матери.

В следующий раз, встретившись со своей матерью, он смог впервые спросить ее, сколько она платит за психоанализ, во всяком случае, позволил себе проявить интерес к этой теме. На последующих сессиях пациент смог меня критиковать, выразив подозрение, не мошенник ли я.

Эпизод 3

Следующий эпизод произошел несколько месяцев спустя, после периода интенсивного психоанализа. На этом этапе материал был связан с анальным периодом; возник особенно пугающий для пациента аспект психоанализа — гомосексуальный аспект ситуации переноса. По словам пациента, в детстве он постоянно боялся преследования мужчин. Я дал этому интерпретацию, и он сказал, что пока я говорил, он был далеко, на фабрике. Если говорить обычным языком, его «мысли блуждали». Блуждание это для него было вполне реально, он ощущал себя так, словно действительно работал на фабрике, куда поступил после первого, более раннего этапа психоанализа у меня (анализ этот был прекращен в связи с войной). Я тут же дал интерпретацию, что пациент не желал держаться за мой подол. Слово подол полностью соответствовало ситуации, поскольку в состоянии отстраненности с точки зрения эмоционального развития пациент находился в детском возрасте, поэтому кушетка автоматически превратилась в подол психоаналитика. Легко заметить взаимосвязь между предоставлением пациенту подола, куда он мог бы вернуться, и созданием для него среды, в которой проявлялась его способность вращаться в пространстве, свернувшись калачиком.

Эпизод 4

Четвертый эпизод, на котором мне хотелось бы остановиться, далеко не так понятен. Он произошел во время сессии, на которой он объявил, что не способен заниматься любовью. Знакомство с материалом позволило мне интерпретировать диссоциацию в отношении к миру; с одной стороны, спонтанные проявления истинного «Я» без надежды отыскать объект, кроме как в воображении; и, с другой стороны, реакцию на стимул частично ложного, или нереального, «Я». В своей интерпретации я подчеркнул, что пациент надеется преодолеть расщепленность своего отношения ко мне. В этот момент он погрузился на короткое время в состояние отстраненности, а затем сообщил, что с ним происходило; стало темно, сгустились тучи, и начался дождь; капли больно хлестали по его обнаженному телу. В данном случае мне удалось поместить в это жестокое окружение его самого, новорожденного, указав, с какого рода окружением ему предстоит столкнуться, обретя независимость и целостность. Это своего рода «средовая» интерпретация, только наоборот.

Эпизод 5

Пятый эпизод произошел после перерыва в девять недель, который совпал с моим летним отпуском.

Пациент явился после длительного перерыва со словами, что не знает, зачем пришел; ему было субъективно трудно начинать все заново. Главное, что его беспокоило, это невозможность спонтанно высказываться, как в кругу семьи, так и среди друзей. Ему удавалось только вступать в разговор, особенно легко это было сделать, если двое в компании беседовали друг с другом, взяв тем самым на себя ответственность за ведение разговора. Высказывая свое мнение, пациент ощущал, что присваивает функцию одного из родителей (как в первоначальной сцене), в то время как сам он стремился лишь к тому, чтобы родители признали в нем ребенка. Пациент достаточно много рассказал о себе, поэтому я имел представление о текущем положении дел.

Пятый эпизод произошел во время обсуждения обычного сновидения.

Ночью после первой сессии пациент увидел сон, о котором рассказал мне на следующий день. Сновидение это было необычайно живое и яркое. Он поехал на уик-энд за границу, уехал в субботу, а возвратился в понедельник. Главной в этом сновидении была встреча с пациентом, который поехал за границу на лечение, предварительно выписавшись из больницы. (Этому пациенту, как выяснилось, ампутировали конечность. Были и другие существенные детали, которые не имеют прямого отношения к теме данного сообщения.)

Моя первая интерпретация содержала комментарий о том, что в своем сновидении пациент уходит и возвращается. Я сделал на этом акцент, поскольку такая точка зрения согласовалась с интерпретациями первых двух эпизодов, когда я создал среду и подол, а также четвертого эпизода, когда я поместил индивида в плохое окружение, которое ему привиделось. Далее я предложил более полную интерпретацию, в частности, что сновидение выражает два аспекта его отношения к психоанализу; в одном случае он уходит и возвращается, а в другом он уезжает за границу, пациент из больницы символизирует именно эту его часть; он уезжает и поддерживает контакт с пациентом, что означает попытку устранить разрыв между двумя аспектами своего «Я». Мой пациент согласился с интерпретацией, заявив, что во сне прилагал особые усилия по поддержанию контакта с пациентом, что означало осознание своей расщепленности и стремления к интеграции.

Этот эпизод мог бы начаться в форме сновидения вне зависимости от анализа, поскольку оно содержало оба элемента, отстраненное «Я» и создание среды. Средовой аспект психоаналитика был интроецирован.

Я продолжил интерпретацию: сновидение показало, как пациент отнесся к вынужденному перерыву; ему нравилось переживание свободы, однако он сознавал, что ему придется вернуться. Таким образом, сравнительно большой перерыв, который может плохо сказаться на таких пациентах, не имел серьезных последствий. Пациент особо подчеркнул, что отъезд и возвращение тесно связаны для него с идеей высказывания оригинальных замечаний и спонтанного поведения. Он сообщил также, что в день сновидения у него усилился страх внезапно поцеловать другого человека; это мог быть кто-либо, находящийся поблизости; в том числе и мужчина. Он бы не стал так казниться, если бы неожиданно поцеловал женщину.

Пациент стал глубже погружаться в аналитическую ситуацию. Ощутил себя маленьким ребенком, который все говорит невпопад, потому что теперь сам пациент был на месте родителей. Его посетило ощущение безнадежности, что какой-либо из его спонтанных поступков будет принят (что соответствует имеющимся сведениям об обстановке в семье). Тут проявился более глубокий материал; пациент ощутил, как люди выходят и входят в двери; я интерпретировал это как взаимосвязь с дыханием, что нашло отражение в последующих ассоциациях. Идеи подобны дыханию; вместе с тем, они напоминают детей, если не обращать на них внимания, они, как ему кажется, чувствуют себя заброшенными. Его страх был связан с заброшенностью ребенка, заброшенностью идеи, мнения или ненужного жеста ребенка.

Эпизод 6

Неделю спустя пациент (неожиданно, с его точки зрения) пришел к выводу, что так и не принял смерти своего отца. Этому предшествовало сновидение о том, как они с отцом разумно и свободно обсуждали текущие сексуальные проблемы. Еще через два дня пациент сообщил о своем сильном беспокойстве в связи с головной болью, которая сильно отличалась от всего испытанного им ранее. Она началась примерно два дня назад, после предыдущей сессии. Боль была в висках, иногда в области лба, и словно располагалась вне головы. Боль была постоянной, пациент чувствовал себя больным; если бы жена хоть немного его жалела, он бы лег в постель и не пришел на анализ. Как врач он был обеспокоен: явно функциональное расстройство не удавалось объяснить с точки зрения физиологии. (Это напоминало сумасшествие.)

На протяжении часа я имел возможность выбрать подходящую интерпретацию и, наконец, сказал: «Боль вне головы отражает вашу потребность в том, чтобы вашу голову обхватывали руками, как в детстве, когда вы сильно расстраивались». Вначале он не среагировал, но постепенно понял, что человеком, который мог в нужный момент обхватить его голову, был отец, а не мать. Другими словами, после смерти отца никто не обхватывал его голову, когда ему бывало плохо.

Я соединил свою интерпретацию с ключевой интерпретацией среды, и постепенно пациент понял, что моя идея относительно рук и головы была правильной. Он тут же впал в состояние отстраненности с ощущением, что я владею неким аппаратом, который могу включить, и который обладает гипнотическим воздействием. Таким образом, пациенту было важно, что в действительности я не касался его головы, что было бы механическим применением технических принципов. Важно здесь то, что я тотчас же угадал, что ему нужно.

В конце часа он, к собственному удивлению, припомнил, как в течение длительного времени поддерживал голову ребенка. Небольшая операция длилась больше часа под местной анестезией. Он делал все возможное, чтобы помочь ребенку, но без особого успеха. Ему почему-то казалось, что ребенку необходимо поддерживать голову.

Теперь пациент был глубоко убежден, что пришел на анализ в тот день, чтобы услышать мою интерпретацию, поэтому был даже благодарен жене, что она не выразила ему сочувствия и не обхватила его голову руками, как могла бы сделать.

Выводы

Основная идея этого сообщения состоит в том, что, зная о регрессии во время анализа, можно своевременно на нее отреагировать, дав возможность некоторым пациентам с менее выраженными расстройствами ограничиться кратковременной, иногда практически мгновенной регрессией. Я бы сказал, что в состоянии отстраненности пациент удерживает себя; и если же сразу после возникновения этого состояния психоаналитик сможет удержать пациента, то состояние отстраненности переходит в регрессию. Преимущество регрессии состоит в том, что она связана с возможностью коррекции неадекватных способов удовлетворения потребностей в прошлой истории пациента, иначе говоря, в обращении с пациентом в детском возрасте. В отличие от регрессии состояние отстраненности не дает никаких преимуществ, пациент приходит в себя, не претерпев никаких изменений.

Когда мы глубоко понимаем пациента и показываем это, давая точную и своевременную интерпретацию, мы фактически удерживаем пациента и принимаем участие в отношениях, в которых в той или иной степени проявляется зависимость и регрессия пациента.

Принято считать, что регрессия пациента во время психоанализа сопряжена с определенной опасностью. Опасность эта кроется не в самой регрессии, а в неготовности психоаналитика столкнуться с регрессией и лежащей в ее основе зависимостью. При наличии у психоаналитика достаточного опыта управления регрессией можно утверждать, что чем быстрее психоаналитик примет регрессию, тем менее вероятно вхождение пациента в болезнь с регрессивными проявлениями.»

Заключение и оценка

Заключение. Наиболее заметной отличительной особенностью теории объектных отношений является смещение акцента с инстинкта на отношения. Это точно подмечено Фэйрберном (Fairbairn, 1954): «либидо преимущественно нацелено на поиск объекта… а не удовольствия» (р. 82). Таким образом, чтобы понять индивида, требуется понять его Я-репрезентации, представления об объектах и объектные отношения. Это неизбежно влечет за собой понимание наиболее ранних взаимоотношений индивида с лицом, осуществлявшим за ним основной уход (как правило, матерью). На основе этих ранних переживаний формируются схемы, стереотипы, которые впоследствии влияют на восприятие, мышление, чувствование и налаживание отношений. Таким образом, определяющим является не инстинкт, а взаимоотношения — как они влияют на развитие «Я», как они принимаются и как включаются в наше существо.

Любую психопатологию можно проследить до момента ее зарождения в этих ранних взаимоотношениях и связанных с ними проблемах. «Именно в нарушении объектных отношений развивающегося Эго следует искать корни всех психопатологических состояний» (Fairbairn, 1954, р. 82). Для Винникота главной проблемой являются «недостатки окружения» или отсутствие «достаточно хорошего» материнского ухода. Вместе с тем Винникот, в отличие от Фэйрберна и Гантрипа, придерживался взгляда о наличии эдиповой и доэдиповой патологии. Фэйрберн и Гантрип усматривали все проблемы в доэдиповом периоде.

Психотерапия, говоря словами Гантрипа, является «заместительной терапией». Она предполагает замещение плохих объектов хорошими. Ее задача — дать пациенту такие отношения, при которых «застывшие части» его «Я» могли бы растаять, при которых нарушенное развитие пошло бы своим чередом, при которых стало бы возможным перерождение «Я» пациента. Прежде всего вмешательство требует хороших взаимоотношений между психоаналитиком и пациентом; это и есть фактор исцеления. «Психотерапия представляет собой просто использование личных отношений, в том смысле, что «хорошие» отношения используются для устранения вреда, причиненного «плохими» отношениями» (Guntrip, 1973, р. 194). Регрессия и анализ переноса являются важными составляющими вмешательства. «Достаточно хорошие» взаимоотношения между матерью и ребенком могут служить моделью для взаимоотношений психоаналитика и пациента. Психоаналитик с некоторым опозданием исправляет то, что первоначально не удалось сделать «недостаточно хорошей» матери.

Оценка. Теория объектных отношений имеет ряд привлекательных особенностей. Ее главные преимущества могут быть сформулированы следующим образом: «Возникновение теории объектных отношений… обогатило психоаналитическую теорию более позитивным взглядом на человеческую природу… привлекло внимание к субъективному опыту и вселило надежду на то, что люди способны быть хозяевами собственной судьбы…» (Weiner, 1991, р. 33; ср. Blatt & Lerner, 1991). Объектные отношения сместили основной фокус с инстинктов на взаимоотношения. Благодаря этому открылись новые горизонты переживаний, которым уделялось недостаточно внимания в традиционной психоаналитической теории и которые крайне важны для понимания личностного развития, психопатологии и путей исцеления.

Кроме того, теория объектных отношений дает основания полагать, что патология по своему происхождению может быть эдиповой и доэдиповой. Повышенное внимание сторонников теории объектных отношений к доэдиповым феноменам позволяет лучше понимать раннее развитие, как оно происходит, почему останавливается, какой вклад вносит в общее развитие (например, Mahler, Pine, & Bergman, 1975). Эта точка зрения дает возможность расширить наши теоретические познания вплоть до объяснения доэдиповой патологии (см. Horner, 1984, р. 37).

Не менее важен акцент, который делается на «достаточно хороших» терапевтических взаимоотношениях, когда психоаналитик проявляет эмпатию, чутко относится к потребностям пациента, сопереживает ему. Отсюда с неизбежностью следует вывод о приоритете пациента над какой бы то ни было «психоаналитической техникой», а также о том, что нейтральная позиция психоаналитика в действительности является грубейшей ошибкой. «Если психоаналитик настаивает на бытии, на реальности и объективных научных фактах без какого бы то ни было личного отношения к пациенту, он нанесет пациенту такую же травму, какая изначально привела к зарождению болезни» (Guntrip, 1953, р. 119). По нашему мнению, это абсолютно справедливо.

Вместе с тем нет явных доказательств того, что практика твердо придерживается принципа, что терапия — это взаимоотношения. Техники играют заметную роль. Конечно, в адрес теории объектных отношений раздается множество критических замечаний. Например, Холт (Holt, 1985) в своей работе, посвященной исследованию психоаналитической теории применительно к объектным отношениям, называет ее кратковременным увлечением. В частности, он утверждает, что «Фэйрберн (Fairbairn, 1952a), Гантрип (Guntrip, 1969) и Винникот (Winnicott, 1958)… усвоили множество ущербных частей психоаналитической теории, поэтому вносимые ими исправления являются не более чем косметическими… Кроме того… они столь же небрежно обращаются с очевидными фактами, с такой же готовностью опираются на неспецифический «клинический опыт» как на приемлемую фактическую базу для уверенных выводов, как и традиционные последователи Фрейда, которых они, по их собственным заверениям, превзошли, хотя для этого нет достаточных научных оснований» (pp. 304-305).

И снова это последнее утверждение поднимает вопрос, который не раз уже был нами затронут: многие последователи Фрейда (глава 1), а также Юнга (глава 2) склонны опираться на описания единичных случаев, видя в них подтверждение правильности своей теории и практики вмешательства. И снова проблема подобных «свидетельств психотерапевта» состоит в том, что «отсутствие подтверждающих данных [со стороны пациента] может привести к субъективным искажениям» (Hill, 1989, р. 18).

Описанные здесь представления об объектных отношениях предполагают перекладывание ответственности за любую патологию на мать. Без сомнения, матери играют важную, решающую роль в росте и развитии ребенка. А как же отец, которого Фэйрберн (Fairbairn, 1954) именовал «родителем без молочных желез»? Какова его роль? Является ли он чем-то большим, чем просто «безгрудое существо»? Не может ли он также оказывать заметное, решающее влияние, хорошее или плохое? Гринберг и Митчелл (Greenberg & Mitchell, 1983) обратили внимание на склонность некоторых теоретиков объектных отношений, в частности Фэйрберна, Винникота и Гантрипа, считать новорожденного и развивающегося ребенка «безвинной жертвой» в руках «мучительницы-матери». Они в шутку утверждали, что, коль скоро вся патология проистекает от матери, основным источником психопатологии должна быть Ева, которая столь недостойно повела себя в садах Эдема. Подобный взгляд на патологию расценивается как «неубедительный и чрезмерно упрощенный» (Greenberg & Mitchell, 1983, p. 181).

Возвращаясь к предшествующей главе об Адлере, давайте вспомним несколько его идей, имеющих отношение к настоящей дискуссии. Адлер говорил о творческом «Я»: несмотря на нашу подверженность влиянию окружения, творческая часть каждого индивида также имеет право голоса. Учитывается ли подобное творческое «Я» в теории объектных отношений? Адлер также уделял внимание сиблингам и их потенциальному влиянию на развитие личности. Что касается объектных отношений, то их теоретики концентрируются исключительно на диаде мать—ребенок, полностью исключая или сильно ограничивая влияние других членов семьи. Действительно ли этим влиянием можно пренебречь?

Далее, насколько правомерно сопоставлять взаимоотношения между психоаналитиком и пациентом с отношениями матери и ребенка? Игл и Волицки (Eagle and Wolitzky, 1982) утверждают, что «взрослый пациент, пусть даже в состоянии расстройства и регрессии, все же отличается от младенца. Следовательно, не стоит полностью уподоблять терапевтические взаимоотношения отношениям матери и ребенка» (р. 371). К этому они добавляют следующее полезное утверждение:

«Основное сходство между взаимоотношениями родитель—ребенок и терапевтическими отношениями состоит в том, что, как отмечает Струпп (Strupp, 1976), пациент находится в зависимых отношениях, подвержен влияниям, неизбежным при таких отношениях и побуждается заменить внутренний контроль и автономию на эти внешние влияния — процесс сродни социализации» (Eagle & Wolitzky, 1982, p. 372).

Кроме того, в аналогии родитель—ребенок / психоаналитик—пациент звучит некоторая самонадеянность. В конце концов, мать «сделала все неправильно». Она потерпела неудачу. А психоаналитик может «все исправить». Или, обращаясь к некоторым терапевтически-религиозным сравнениям Фэйрберна и Гантрипа, можно сказать, что мать есть Сатана, а психоаналитик — Бог, спаситель, посланный для «спасения» пациентов от внутренней нечистой силы, которая является продуктом универсального источника зла, Матери-сатаны. Таким образом, как отметили Гринберг и Митчелл (Greenberg & Mitchell, 1983), все это представляется «чрезмерно упрощенным».

Имеются и другие упреки в адрес теории и терапии объектных отношений, в частности, в неточности их понятий, недостаточной обоснованности выбора тех или иных основных объектов вмешательства. И вновь эти вопросы поднимает Моррис Игл. «Хотя такие идеи, как замещение плохих объектов хорошими, вызывают определенные ассоциации и можно представить себе в общих чертах, что именно за ними стоит, точными их назвать нельзя. В то же время Фэйрберн нисколько не пытается их уточнить» (Eagle & Wolitzky, 1992, p. 130). В отношении второго замечания Игл (Eagle, 1984) говорит, что «как и почему регрессия взрослого человека к определенным ранним стадиям развития должна привести к возобновлению психологического развития и перерождению, теоретики объектных отношений так и не прояснили» (р. 92). Неточность и недостаточная ясность служат основными поводами для нападок, в том числе и на психоаналитическую теорию в целом (см. Holt, 1985).

Возможно, в развитии структурной модели объектных отношений и отвержении модели, основанной на инстинкте, некоторые теоретики объектных отношений зашли слишком далеко. Во всяком случае, некоторые исследователи считают именно так, в том числе Отто Кернберг. Кернберг (Kernberg, 1976) попытался в своей теории совместить психологии влечений, Эго и объектных отношений; он не считает эти теории взаимоисключающими.

«Гантрип… недавно переработал взгляды Фэйрберна в полную противоположность психоаналитической теории инстинктов, отрицая значение инстинктов в развитии личности в целом. Я не согласен с такой точкой зрения, во всяком случае, не считаю возможным противопоставлять теорию объектных отношений современным представлениям об инстинктах или психоаналитической теории инстинктов» (р. 119).

Действительно ли теоретики объектных отношений могли зайти слишком далеко — хороший вопрос, все еще полностью открытый для обсуждений.

Как же обстоят дела с научным исследованием подхода объектных отношений? Как уже было сказано, одной из проблем является склонность излишне полагаться на описание единичных случаев, что сопряжено с однобокостью и дает простор возможным искажениям и накладкам. Вместе с тем в литературе опубликованы интересные материалы, посвященные новаторским разработкам теории объектных отношений, в частности, речь идет о группе психотерапевтических исследований из Сан-Франциско (Weiss and Sampson, 1986).

«Теория контроля бессознательного… разработанная Вейссом и Сэмпсоном, может считаться продолжением и переработкой Эго-психологии, в том смысле, что основной акцент делается на бессознательных Эго-процессах убеждений, суждений, проверки и т. д. Вместе с тем теория контроля бессознательного также связана с межличностным взаимодействием и объектными отношениями, в том смысле, что бессознательные патологические убеждения приобретаются в процессе взаимодействия и общения с родительскими фигурами и подвергаются проверке в процессе лечения через общение с психотерапевтом» (Eagle & Wolitzky, 1992, pp. 142-143).

Теория, разработанная группой Вейсса/Сэмпсона и меньше нацеленная на техники терапии, предназначена для объяснения принципов работы терапии (Silberschatz, Curtis, Sampson, & Weiss, 1991, p. 56). Особое внимание уделяется плану пациента, который заключается в зачастую бессознательной стратегии использования терапии для разрушения своих патогенных убеждений, тестировании этих убеждений в процессе лечения, в то время как задача психотерапевта — справиться с тестами, которые предлагает пациент. На данный момент научные исследования подтвердили правильность идей Вейсса и Сэмпсона о планах пациента, предлагаемых им тестах, а также о том, что происходит в случае успешного или неуспешного прохождения психотерапевтом этих тестов. Описание исследовательской программы, ее результаты и перспективы отражены в ряде работ (Sampson & Weiss, 1992; Silberschatz et al., 1991; Weiss, 1988, 1993; Weiss & Sampson, 1986).

Если же работа созданной Вейссом/Сэмпсоном группы из Сан-Франциско оказалась результативной, какой вывод можно сделать об эффективности терапии объектных отношений? Вероятно, лучшее, что можно сделать, это вновь процитировать Игла и Волицки (Eagle & Wolitzky, 1992), которые высказались о терапии объектных отношений, а также о других психоаналитических моделях терапии таким образом: «[В] какой мере использование той или другой модели или их комбинации связано с реальной результативностью вмешательства… [еще] предстоит выяснить в ближайшем будущем» (р. 151).

Что же можно сказать о будущем теории и терапии объектных отношений? Объектные отношения, во всяком случае в настоящий момент, пользуются большой популярностью и хорошо принимаются в кругах психоаналитиков. Возвращаясь к двум основоположникам теории объектных отношений, надо сказать, что в последнее время вышли многие работы, посвященные Фэйрберну, Винникоту и их взглядам (Docker-Drysdale, 1989; Giovachinni, 1990; Goldman, 1993; Grotstein & Kinsley, 1993; Hughes, 1989; Little, 1990; Sutherland, 1989; Winnicott & Shepherd, 1989). Выходит множество книг на тему семейной, групповой и индивидуальной психотерапии объектных отношений (например, Cashdan, 1988; Horner, 1991; Scharff & Scharff, 1987, 1991, 1992). Проводятся рабочие совещания и семинары на эту тему. Действительно, в настоящее время наблюдается значительный интерес к материалам по объектным отношениям, они широкодоступны.

Вместе с тем не является ли теория объектных отношений, как выразился Холт (Holt, 1985), всего лишь причудой? По нашему мнению, нет. Объектные отношения дают нам альтернативный подход к развитию, изменению и терапии. Наиболее полно эта теория изложена в работах Фэйрберна, Винникота и Гантрипа. Что касается других представителей данного подхода, о которых не шла речь в данной главе, например Мелани Кляйн, Гарри Стека Салливана и Михаэля Балинта, в их работах также можно найти немало интересного и поучительного. Их влияние на теорию и терапию будет шириться, его еще предстоит исследовать, проанализировать. Хочется надеяться, что будут предприняты усилия по применению терапии объектных отношений при различных терапевтических проблемах и модальностях вмешательства, будут проанализированы ее связи с другими теориями, а концепции адаптированы к краткосрочным подходам. По нашему мнению, теория объектных отношений достаточно актуальна и в ближайшем будущем не сойдет с психоаналитической сцены.

Давайте завершим эту главу и первый раздел в целом цитатой из великолепной книги Гринберга и Митчелла (Greenberg & Mitchell, 1983). Вот что они говорят о будущем психоанализа — подходе объектных отношений и модели (фрейдовской) структуры влечений.

«Трудно давать прогноз о перспективах развития такой сложной дисциплины, какой является психоанализ. Возможно, модель структуры влечений окажется достаточно убедительной и прочной, чтобы включить в себя все концепции объектных отношений. В этом случае теория объектных отношений прекратит самостоятельное существование, сыграв достойную роль в развитии и поддержании более раннего подхода. С другой стороны, не исключено, что объектные отношения будут все больше проникать в теорию и практику. Тогда теория влечений станет постепенно терять своих последователей, продолжая оставаться важной, изящной, но более не работоспособной техникой.

Мы полагаем, что ни один из этих сценариев не будет реализован. Парадоксальность двойственной природы человека как высоко индивидуального и, одновременно, социального существа, столь глубока и так тесно связана с историей цивилизации, что вряд ли можно будет отыскать простое решение в одном из направлений. Более вероятным представляется сохранение и расширение значимости обеих моделей влечений и отношений, которые будут подвергаться постоянным преобразованиям; и в результате взаимодействия этих двух взглядов на человеческие переживания наладится творческий диалог» (pp. 407-408).

До сих пор обе модели продолжают существовать, обе по-прежнему пересматриваются, а комплексное взаимодействие между ними определенно породило творческий диалог. Мы не видим причин для изменения такого положения в ближайшем будущем.

ЧАСТЬ II. ПОДХОДЫ, ОСНОВАННЫЕ НА ТЕОРИИ НАУЧЕНИЯ

Предисловие к части II

Научение может быть определено как изменения в поведении, не обусловленные естественными реакциями, созреванием или временными состояниями организма, например, усталостью или приемом лекарств (Hilgard & Bower, 1975). Психотерапия занимается поведенческими изменениями и должна, следовательно, включать в себя научение и теорию научения. Психотерапия, таким образом, заключается в применении принципов научения, или теории научения.

С этими рассуждениями, пожалуй, согласятся многие психотерапевты, но реальная ситуация не так проста, как может показаться. Большинство подходов в психотерапии развиваются отнюдь не из теории научения. Несмотря на то что любой подход должен соответствовать теории научения, большая часть подходов, как правило, систематически не оценивается с этой точки зрения.

Две очевидные причины объясняют отсутствие сближения психотерапии с теорией научения. Во-первых, теория научения находится на той стадии развития, когда она не может быть автоматически и широко применена к практическим ситуациям, в частности к ситуациям, связанным с аномалиями поведения или отклонениями от нормального поведения. Хотя эксперименты и исследования уже вышли за пределы лабораторий, они, по большей части, ограничены относительно простыми видами поведения в контролируемых ситуациях.

Кимбл (Kimble, 1967), анализируя обстоятельства, связанные с обусловливанием, пишет:

«Возможно, когда-нибудь станет известно, способны ли законы обусловливания объяснить психопатологическое поведение. Однако этот момент еще очень далек. В настоящее время можно лишь попытаться объяснить сложные явления сравнительно простыми терминами. Не следует удивляться тому, что эти объяснения будут неполными и несовершенными. Сложное поведение, если вообще можно его объяснить подобными терминами, неизбежно включает в себя одновременное действие множества принципов обусловливания. К сожалению, сами эти принципы точно не установлены, еще меньше известно об их сочетании и взаимодействии» (р. 436).

Следует помнить об этом высказывании, когда читаешь отчеты о терапии, основанной на теории научения и соответствующих принципах. В этих отчетах обычно указывают, что использованные методы основаны на известных и экспериментально подтвержденных принципах научения.

Во-вторых, нельзя говорить о теории научения как таковой. Не существует единственной теории, обычно речь идет о множестве разных теорий, а применительно к человеку — об ограниченных сферах поведения, таких как парно-ассоциативное научение бессмысленным звукам или научение простым психомоторным действиям. Таким образом, когда говорят, что конкретный подход или метод психотерапии основан на теории или принципах научения, правомерно спросить: «На какой теории?» или «На каких принципах?»

Подходы к психотерапии используют различные методы и техники научения, основанные на двух способах научения, а именно классическом (или рефлекторном) обусловливании и оперантном (или инструментальном) обусловливании. Классическое обусловливание основано на работе Павлова. Несмотря на то что другие ученые до него также занимались изучением обусловливания, он первым стал делать это систематически и интенсивно. Парадигмой для классического обусловливания является присутствие безусловного раздражителя, который автоматически вызывает безусловную реакцию, и условного раздражителя, вызывающего условную реакцию — сходную или являющуюся частью безусловной реакции — при сочетании с представленным чуть раньше безусловным раздражителем.

Во многих случаях применения данной модели к сложному поведению в консультировании или психотерапии игнорируются три аспекта классического обусловливания. Во-первых, условная реакция не идентична безусловной, иногда она сильно отличается, являясь опережающей реакцией. Во-вторых, конкретная реакция (как заметил Павлов в своей работе с собаками) является не единственным видом поведения, которое вызывается безусловным или условным раздражителем; реагирует весь организм в целом, что можно назвать «побочным эффектом» при обусловливании. В-третьих, при лабораторной работе по обусловливанию испытуемый находится в ситуации, из которой он не может выйти с помощью реакции избегания (или инструментальной реакции).

При оперантном обусловливании, добровольно или спонтанно появившееся (оперантное) поведение закрепляют положительным подкреплением (вознаграждением) или препятствуют ему за счет отрицательного подкрепления, то есть раздражителя, устранение которого повышает вероятность предшествующего ему поведения, за счет отсутствия подкрепления (отсутствие вознаграждения, положительного или отрицательного) или за счет наказания. Термины оперантный и инструментальный основаны на представлении о том, что условное поведение воздействует на окружение или является инструментом для получения подкрепления или вознаграждения. В этом смысле поведение представляется не подлежащим контролю со стороны экспериментатора. Подчеркивается, что поведение контролируется своими последствиями. Вместе с тем, поскольку экспериментатор контролирует последствия или же использование подкреплений/наказаний, он осуществляет контроль за поведением испытуемого. При этом проявляются когнитивное осознание и выбор, хотя осознание не является необходимым условием обусловливания; в действительности строгие бихевиористы отрицают существование выбора.

Классическое и оперантное обусловливание невозможно четко разделить. При классическом обусловливании безусловный раздражитель следует за условным раздражителем. Таким образом, безусловный раздражитель можно рассматривать, в терминах оперантного обусловливания, как подкрепление связи между условным раздражителем и реакцией. При оперантном обусловливании подкрепление следует после реакции, которую желательно закрепить; можно сказать, что эта реакция становится связанной с действием (или раздражителем), предшествующим ей. При оперантном обусловливании добровольное, спонтанное поведение, как говорят, «вызывает» подкрепление, которое может считаться безусловным раздражителем. В классическом обусловливании безусловный раздражитель не зависит от поведения испытуемого. Как указывал Йетс (Yates, 1970), если в эксперимент по классическому обусловливанию, где условный раздражитель связан с электрошоком, после которого собака невольно отдергивает лапу при действии одного только условного раздражителя, внести изменения, чтобы животное имело возможность избежать шока, подняв лапу до воздействия безусловного раздражителя, то классическое аверсивное обусловливание становится инструментальным, или оперантным, аверсивным обусловливанием.

Предпринимались попытки сочетания или интеграции этих двух типов обусловливания в одну модель. Павлов пытался свести инструментальное обусловливание к классическому. В системе Халла предпринимаются усилия по сведению классического обусловливания к инструментальному. Маурер (Mowrer, 1947), ранее предложивший двухфакторную теорию научения, основанную на различии между классическим и инструментальным обусловливанием, впоследствии попытался соединить их вместе на классической основе (Mowrer, 1960).

Интерес к взаимосвязи между научением и психотерапией проявляется уже довольно давно (Bandura, 1961; Kanfer, 1961; Magaret, 1950; Shaffer, 1947; Shaw, 1946; Shoben, 1948, 1949, 1953). В прежнее время дискуссии были преимущественно посвящены теории подкрепления и ограничивались интерпретацией или переводом методов психотерапии, таких как психоанализ, в термины теории научения. Работа Долларда и Миллера (Dollard & Miller, 1950) является классической, поэтому и включена в этот раздел. Две другие систематические попытки предприняли Пепинскис (Pepinskys, 1954) и Паскаль (Pascal, 1959). Еще одним вариантом теории подкрепления является теория интерференции (Phillips, 1956).

В отличие от этих подходов, основанных на теории подкрепления, система Сэлтера (Salter, 1949) использует классическое обусловливание. Включенный в данный раздел метод Вольпе (Wolpe, 1958) также основывается преимущественно на классическом обусловливании. Подход с использованием классического обусловливания для модификации человеческого поведения ведет свое начало с работы Джоунса (Jones, 1924) с Питером и кроликом под влиянием Уотсона (Watson & Rayner, 1920).

Подходы к психотерапии, основанные на научении, не ограничены классической или инструментальной парадигмой. Сэлтер, вероятно, стоит ближе к классическому подходу. Вольпе не столь ограничен классическим обусловливанием, несмотря на то, что разработанный им теоретический принципы вытекают из этой парадигмы. Доллард и Миллер, основывая свои разработки на теории Халла, делают акцент на подкреплении, поэтому стоят ближе к оперантной парадигме.

Большая работа по оперантному обусловливанию была проведена Скиннером (Skinner, 1938, 1953). Оперантное обусловливание было впервые рассмотрено в сфере психотерапии в виде вербального обусловливания при интервью (Greenspoon, 1950, 1955; Hildum & Brown, 1956; Kanfer, 1966; Krasner, 1958, 1962, 1963, 1965; Salzinger, 1959, 1969). Эта работа не переросла в интегрированный систематический подход к психотерапии, видимо, по причине атеоретического и операционалистского влияния Скиннера.

Использование оперантного обусловливания для модификации поведения госпитализированных пациентов психиатрического профиля впервые было изучено Петерсом (Peters, 1952, 1955; Peters & Jenkins, 1954) и Линдсли (Lindsley, 1956; Lindsley & Skinner, 1954). Его применение в условиях учреждений, включая учебные классы, распространилось с того времени весьма широко.

Термин поведенческая терапия впервые употребил, по-видимому, Линдсли (Lindsley, Skinner, & Solomon, 1953). Позднее Лазарус (Lazarus, 1958) и Айзенк (Eysenck, 1959) стали использовать этот термин независимо друг от друга и от Линдсли. Он стал общеупотребительным и означает применение разнообразных техник, связанных с принципами или теорией научения, с целью модификации более или менее конкретного анормального поведения, как во время терапевтических интервью, так и в других условиях. Термин модификация поведения также используется довольно широко, часто наравне с поведенческой терапией, в частности в США, для обозначения методов оперантного обусловливания в отличие от поведенческой терапии Вольпе или, говоря вообще, для обозначения использования принципов научения в разнообразных ситуациях за рамками терапевтического интервью. Здесь мы ограничимся рассмотрением изменения поведения во время интервью; программы или системы для изменения поведения в учреждениях, например жетонная система, не рассматриваются.

Исследования и публикации в этой сфере в большом количестве появлялись в 1960-х гг., стали издаваться новые журналы для сопоставления результатов исследований и изучения отдельных случаев (например Journal of the Experimental Analysis of Behavior, Behavior Research and Therapy, Journal of Applied Behavior Analysis), выходили книги с обзорами последних достижений (Eysenck, 1960, 1964; Franks, 1964, 1970; Krasner & Ullmann, 1965; Krumboltz & Thoreson, 1969; Levis, 1970; Osipow & Walsh, 1970; Rubin & Franks, 1969; Ullmann & Krasner, 1965), а также монографии, посвященные более обширным вмешательствам в данной сфере (Bandura, 1969; Eysenck & Rachman, 1965; Kanfer & Phillips, 1970; Yates, 1970). Значительная активность сторонников поведенческих изменений в психотерапии дала основание использовать для характеристики движения термин революция (Krasner, 1966; Krumboltz, 1966). Левис (Levis, 1970) считал, что поведенческая терапия представляет собой четвертую по счету революцию (после Пинеля, Фрейда и теории общественного психического здоровья).

В отличие от ранних подходов к психотерапии и несмотря на то, что термин теория научения употребляется довольно часто, поведенческая терапия или модификация поведения представляют собой преимущественно эмпирические, экспериментально-аналитические и скорее индуктивные, чем дедуктивные, подходы. Улльман и Краснер (Ullmann and Krasner, 1969) заметили, что «несмотря на множество техник, концепции или общие принципы поведенческой терапии весьма малочисленны» (р. 252). Книги, посвященные поведенческой терапии, как правило, представляют собой справочники по техникам и методам. Они не систематизированы в том смысле, что автор не придерживается теоретической точки зрения, не развивает ее философию и концепции и не предлагает техники, основанные на концепциях и теории. Поведенческая терапия, по мнению Йетса (Yates, 1970), является скорее индуктивным, чем дедуктивным подходом, основана на экспериментах и использует экспериментальный метод лечения конкретного клиента. Таким образом, Йетс считает, что Доллард и Миллер не были поведенческими терапевтами, и даже Вольпе не может считаться таковым с позиции британского значения данного термина. Йетс дал следующее определение поведенческой терапии. Это попытка систематического использования обширных эмпирических и теоретических знаний, которые были накоплены в результате применения экспериментального метода в психологии и смежных дисциплинах (физиологии и нейрофизиологии) с целью объяснения происхождения и сохранения аномальных стереотипов поведения; а также применение этих знаний для лечения или профилактики этих аномалий посредством контролируемых экспериментальных исследований как описательных, так и корректирующих, единичного случая (р. 18).

Вместе с тем далеко не все называющие себя поведенческими психотерапевтами работают в этом стиле или только в этом стиле. Кроме того, не всем поведенческим психотерапевтам свойственна атеоретическая, эмпирическая ограниченность. Например, Фрэнкс (Franks, 1969) писал:

«В лучшем из всех возможных миров было бы крайне желательно для психотерапевта стремиться быть ученым, даже если эту цель трудно реализовать. Чтобы быть ученым, необходимо действовать в определенных теоретических рамках… Таким образом, практическая работа поведенческого психотерапевта (включая выбор техник, подход к проблемам или общую стратегию, его специфические взаимоотношения с пациентом) зависит от его эксплицитной теоретической ориентации и имплицитной философской и культурной среды» (р. 21).

Есть свидетельства тому, что поведенческие психотерапевты становятся все более разносторонними и движутся к так называемой традиционной психотерапии, в частности в признании важности отношений психотерапевт—клиент (см. Glass & Arnkoff, 1992). (Важность отношений экспериментатор—испытуемый при вербальном обусловливании была продемонстрирована исследованиями, относящимися к более раннему периоду.) Многие поведенческие психотерапевты признают важность когнитивных и аффективных составляющих, включая осознание или сознание (Glass & Arnkoff, 1992). Это шаг в сторону от применения техник, заимствованных из лабораторных исследований, к признанию сложности человеческого ситуативного поведения, которое отличается от поведения животных в лаборатории. Фрэнкс, в частности, задавался вопросом (Franks, 1969):

«Можно ли судить, основываясь на иногда наблюдаемой согласованности показателей приобретения и угасания реакции в лабораторных условиях, о неизбежности сильной положительной связи между быстротой и силой, с которыми приобретаются новые реакции во время поведенческой терапии, и сопротивлением терапевтическому угасанию совершенно других уже существующих реакций? Сходные вопросы возникают в отношении генерализации условных реакций во время терапии. Если базовые параметры лабораторного обусловливания все еще находятся на стадии обсуждения, неудивительно, что взаимосвязь между обусловливанием в лаборатории и обусловливанием в клинической ситуации по-прежнему не ясна. К сожалению, многие исследователи-клиницисты действуют так, словно эта взаимосвязь им понятна» (р. 22).

При таких сильных расхождениях между теми, кто именует себя поведенческими психотерапевтами, следует решить, вести ли речь о поведенческой терапии или поведенческих терапиях. Тем не менее Фрэнкс (Franks, 1969) отстаивает термин поведенческая терапия, хотя сам же допускает, что «это хаотическая смесь техник», исходя из того, что «все формы поведенческой терапии основываются на общем, явном, систематическом использовании принципов научения для достижения заранее определенных, четко сформулированных целей» (р. 2). Он утверждает, что термин поведенческие терапии «означает немногим больше, чем набор поведенчески ориентированных терапевтических техник». Йетс (Yates, 1970) придерживается такого же мнения. Ассоциация продвижения поведенческих терапий (Association of Advancement of the Behavioral Therapies) изменила свое название на единственное число в 1968 г., единственное число используется также большинством авторов публикаций, даже если они описывают ряд методов или подходов, не интегрированных в какую-либо систему.

Вместе с тем у наблюдателя может сложиться впечатление, что поведенческая терапия — не более чем «мешок» техник, предназначенных для решения конкретных проблем и не имеющих никакой теоретической основы. Конечно, к настоящему моменту отсутствует четкое, систематическое, интегрированное, теоретически ориентированное описание поведенческой терапии. Вероятно, в этом нашло отражение общее состояние дел в этой сфере, поэтому преждевременно ожидать интеграции многочисленных техник и методов в системный подход. Безусловно, любая подобная попытка столкнулась бы со значительными трудностями. В задачу данной книги не входит, да это и вне возможностей авторов, представить систематическую точку зрения, которой не существует, и не было даже попыток к ее созданию сторонниками такой точки зрения.

Краснер (Krasner, 1971) указывал, что «в процессе знакомства с обширной литературой по поведенческой терапии вспоминаешь притчу о слепцах, которые описывали слона исключительно на основании собственных ощущений». Каждый описал какую-либо одну часть слона. Краснер пишет, что «слон поведенческой терапии в действительности существует, причем его можно отличить от других обитателей джунглей». Он предлагает это сделать в своем обзоре, перечисляя 15 направлений развития поведенческой терапии, включая социальную психологию и социальное научение, а также анализирует литературу конца 1960-х гг., чтобы составить более полное представление о поведенческой терапии, однако не объединяет части слона в единое целое. Канфер и Филлипс (Kanfer & Phillips, 1969) также призывали к «созданию очерченных концептуальных рамок, откуда клиницист мог бы заимствовать новые техники с четко сформулированными обоснованиями, предсказуемыми эффектами и обоснованными критериями и методами оценки эффективности» (р. 448). До сих пор ничего подобного не существует.

Работа Вольпе, включая вышедшую в 1958 г. книгу и ее дополнения 1969, 1973, 1982 и 1990 гг., предлагает относительно систематический взгляд на поведенческую терапию, основанный преимущественно на теории и исследованиях классического обусловливания. Пока отсутствует аналогичное описание терапии, основанной на теории и исследованиях оперантного обусловливания, не было предпринято и систематической попытки интеграции обоих этих подходов в более широкую и всеобъемлющую теорию научения. Вместе с тем опубликовано подробное руководство по поведенческой терапии, включающее оба подхода в качестве самостоятельных моделей, и терапевтические процедуры, которые присущи обеим моделям, представляя их как смешанные модели. Эту работу проделали Канфер и Филлипс (Kanfer & Phillips, 1970), написанное ими руководство по поведенческой терапии — лучшее на сегодняшний день. Предыдущее издание данной книги включало резюме этой работы.

По соображениям экономии места невозможно дать здесь адекватную оценку поведенческой терапии. Опубликован ряд критических работ (Breger & McGaugh, 1964, 1968; Grossberg, 1964; Patterson, 1969; Rachman & Eysenck, 1966; Weitzman, 1967; Wiest, 1967), а также обзоров и оценок (Emmelkamp, 1986, 1994; Ollendick, 1986). По мере накопления фактов и опыта поведенческие психотерапевты все больше отдают должное сложности человеческого поведения и поведенческих проблем, а также отдают себе отчет в том, что поведенческая терапия — это не панацея. Наглядным примером служит книга Канфера и Филлипса (Kanfer & Phillips, 1970).

Лазарус (Lazarus, 1971), который считается поведенческим терапевтом, работал с Вольпе в течение нескольких лет и опубликовал критический обзор поведенческой терапии. Он, в частности, писал, что

«методы поведенческой терапии весьма эффективны, если используются в тщательно отобранных случаях опытными клиницистами. Если же процедуры используются за пределами своего предназначения, результатом обычно бывает разочарование. Методы эти — далеко не панацея, поэтому они не годятся для любых случаев, и можно, как в пословице, с водой выплеснуть и ребенка» (р. 1).

Лазарус продолжает:

«Опасность заключается в преждевременной завышенной оценке принципов научения с приданием им статуса научных истин, а также в использовании термина «современная теория научения» для обозначения того, что лучше описать как «современные теории научения» …Таким образом, заявление Айзенка о том, что поведенческая терапия обозначает «методы лечения, вытекающие из современной теории научения», — не более чем заманчивый лозунг» (pp. 5-6).

Он расценил разработанные Вольпе два десятка поведенческих техник, как «полезную точку отсчета для повышения клинической эффективности, а не законченную систему, способную положить конец 90% мировых невротических страданий» (pp. 6-7). Он оценил поведенческую терапию как объективное дополнение к психотерапии. Он утверждал, что «некоторые поведенческие психотерапевты теперь осознают тот факт, что процессы взаимодействия, более разнообразные и сложные, чем реципрокное торможение и оперантное обусловливание, пронизывают их интервью и мешают или способствуют применению конкретных техник» (р. 9).

Более сложные и разнообразные процессы, если воспользоваться термином Лазаруса, включают не только процессы, связанные с отношениями между психотерапевтом и клиентом, но также и когнитивные процессы. Когнитивные элементы всегда присутствовали в основанных на теории научения подходах в психотерапии. Доллард и Миллер явно учитывали роль высших психических процессов в развитии и лечении эмоциональных проблем. Канфер и Филлипс также признавали когнитивные аспекты. Многие бихевиористы в настоящее время не только склонны отдавать должное когнициям, но и открыто используют чисто когнитивные методы и техники (Goldfried & Davison, 1976; Mahoney, 1974; Martin & Pear, 1978; O’Leary & Wilson, 1975; cp. Glass & Arnkoff, 1992).

Вместе с тем поведенческие психотерапевты не склонны систематически объединять когнитивные методы или техники со стандартными поведенческими техниками (также включающими когнитивные элементы) на теоретической основе, они также не пытаются использовать какие-либо конкретные когнитивные теории. Вероятно, в связи с тем что поведенческая терапия в значительной степени атеоретична, то есть эмпирически ориентирована, когнитивные методы включены в другие ее техники. Это включение когнитивных техник рассматривается Вискрамасекерой (Wickramasekera, 1976):.

«Мне представляется маловероятным, что этот подход сам по себе повысит нашу способность осуществлять надежный контроль над личными событиями. Этот упрощенный подход, пытающийся организовать альянс между оперантным обусловливанием и когнитивным научением, игнорирует обширные научные достижения в сфере конструктов, когниций» (р. 2).

Вопрос состоит в том, возможен ли вообще альянс между бихевиоризмом и когнитивными теориями, не является ли он попросту прагматическим союзом с целью придать бихевиоризму респектабельность? По-видимому, существует принципиальная несовместимость между строгим, ортодоксальным бихевиоризмом, отвергающим причинную значимость психических событий, и когнитивной психологией.

Далее предлагаются краткие описания двух подходов к психотерапии: Долларда и Миллера, а также Вольпе. Работа Долларда и Миллера представляет собой первую осмысленную попытку интеграции теории научения и психоаналитической мысли. Хотя приведение этой работы в разделе, посвященном теории научения, может показаться спорным, мы предполагали, что этот подход послужит удобным мостиком от предыдущего (психоаналитического) к данному разделу. Взгляд Вольпе на поведенческую терапию также можно представить себе как отражение необихевиористской посреднической модели стимул—реакция (mediational stimulus-response model) (см. Wilson, 1984). Несомненно, существует ряд других заслуживающих внимания моделей поведенческой терапии, однако в данном разделе мы остановимся на этих двух.

ГЛАВА 5. ТЕОРИЯ ПОДКРЕПЛЕНИЯ И ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ: ДОЛЛАРД И МИЛЛЕР

Теория научения, разработанная Халлом, его учениками и помощниками, включая Нила Миллера, была адаптирована к психотерапии Джоном Доллардом и Нилом Миллером (Dollard & Miller, 1950) в книге Personality and Psychotherapy: An Analysis in Terms of Learning, Thinking, and Culture. Джон Доллард (1900-1980), получив степень доктора философии в Университете Чикаго в 1931 г., перешел в Институт человеческих отношений в Йельском университете, где он стал профессором психологии в 1952 г. Помимо других книг, он является автором книги «Каста и класс в южном городе» (Caste and Class in a Southern Town, 1937).

Нил Э. Миллер родился в 1909 г., получил степень доктора философии в 1935 г. в Йейле, где продолжал работать вплоть до 1966 г., за исключением годичной постдокторантуры в Психоаналитическом институте в Вене во время Второй мировой войны, когда он участвовал в программе отбора в военно-воздушные силы. Он занимал должность эйнджелловского профессора психологии (James Rowland Angell Professor of Psychology) в Йейле с 1952 по 1966 гг., после чего перешел в Рокфеллеровский университет (Rockefeller University) в качестве профессора психологии. Будучи автором многочисленных статей на тему научения и теории научения, он также является соавтором Долларда в книге «Социальное научение и подражание» (Social Learning & Imitation, 1941), а также ряда авторов в книге «Фрустрация и агрессия» (Frustration and Aggression, 1939).

В 1964 г. Миллер получил национальную медаль науки. В 1959 г. он стал обладателем награды за выдающийся научный вклад (Award for Distinguished Scientific Contributions), которую вручает Американская психологическая ассоциация (American Psychological Association, АРА). В 1983 г. он получил награду за выдающийся профессиональный вклад (Award for Distinguished Professional Contributions), также от АРА. Объявление о награде включало биографию и список публикаций до 1983 г. (American Psychologist, 1984, 39, 291-298). В 1991 г. Миллер был награжден ассоциацией АРА за выдающийся вклад в психологию на протяжении жизни (Citation for Outstanding Lifetime Contribution to Psychology).

Становление и развитие

В отличие от подходов, сторонники которых пытались применить к психотерапии принципы обусловливания, подход Долларда и Миллера направлен на интеграцию теории научения, в частности бихевиоризма Халла, с достижениями психоанализа, касающимися человеческого поведения и личности, а также учитывает вклад социологии в социальные условия научения. В результате, как надеялись Доллард и Миллер, должна появиться общая наука о человеческом поведении. Природа невроза и его лечение вошли бы составной частью в эту науку. Психотерапия, в частности психоанализ, представляется как окно, позволяющее заглянуть в психическую жизнь, что обычно невозможно в ходе изучения и наблюдения нормального индивида. Законы и теория научения должны были создать для психотерапии прочную основу.

Философия и концепции

Невроз есть продукт скорее переживания, а не инстинкта или органического повреждения. Следовательно, он должен быть усвоенным, а научение идет по своим законам, одни из которых известны, а некоторые, пока неизвестные, могут быть раскрыты в результате изучения неврозов с помощью психотерапии. Таким образом, теория научения и психотерапия дополняют друг друга. В своей книге Доллард и Миллер (Dollard & Miller, 1950) пытаются «провести систематический анализ невроза и психотерапии с позиции психологических принципов и социальных условий научения» (р. 9).

Что такое невроз? Невротическая личность несчастна, выглядит глупо из-за неспособности решать эмоциональные проблемы, страдает от разнообразных симптомов. Невротические личности способны к нормальной деятельности, но не могут нормально функционировать, чтобы наслаждаться жизнью. Наиболее распространенными симптомами являются бессонница, беспокойство, раздражительность, сексуальная заторможенность, фобии, головные боли, иррациональные страхи, отсутствие вкуса к жизни и отсутствие четких личных целей. Это состояние является результатом конфликта, вызванного двумя и более сильными влечениями, приводящими к несовместимым реакциям. Невротическая личность не способна к разрешению этих конфликтов, поскольку ясно их не осознает. Невротические конфликты подавлены, то есть не имеют названия, следовательно, человек «не может описать конфликтующие внутри него силы» (там же, р. 15). Невротическая личность выглядит глупо из-за неспособности использовать высшие психические процессы для преодоления проблем, поскольку не знает, в чем эти проблемы, заключаются.

Несмотря на то что невротические симптомы причиняют страдание, они же способствуют ослаблению невротического конфликта. Возникающий симптом подкрепляется уменьшением невротического ощущения страдания. В результате симптом выучивается, превращается в привычку» (Dollard & Miller, 1950, p. 15).

Базовые принципы научения. Поведение всех людей, от обычного избегания ребенком горячей батареи до создания ученым теории, является выученным. Для любого научения важны четыре основных фактора.

Первым фактором является влечение, или мотивация. Влечения — это сильные раздражители, побуждающие к действию. Определенные классы раздражителей первичны, это так называемые врожденные влечения: боль, жажда, голод и т. п. Наряду с ними существуют вторичные, или выученные, влечения, которые «приобретаются на основе первичных влечений, представляют их производные и служат фасадом, за которым скрываются функции внутренних влечений» (там же, pp. 31-32). В последующих публикациях (1959, 1964) Миллер изменил свои взгляды, включив канализирование с помощью научения некоторых предположительно внутренних влечений, таких как любопытство. Многие из наиболее важных влечений являются выученными, например страх (или тревога).

Вторым фактором научения является сигнал (cue), или раздражитель. Когда личность побуждается к действию влечением, «сигналы определяют, когда, где и как именно проявится ее реакция» (там же, р. 32). Как внешние, так и внутренние раздражители могут выступать в роли сигналов (а также быть влечениями) для специфических реакций. Изменения раздражителей, их различия и стереотипы выступают в качестве сигналов. Страх обладает свойствами сильнейшего внешнего сигнала. «Когда страх выучен в качестве отклика на новую ситуацию, он служит сигналом для произвольных реакций, которые ранее были выучены в других пугающих ситуациях» (там же, р. 77), таких как вербальные реакции выражения страха, испуганное молчание или уход из пугающей ситуации. Страх может также превратиться в сигнал для избегания действия или реакции, за которыми следует наказание, если его присоединить к сигналам, вызываемым мыслью о выполнении данного действия. После достаточно строгого наказания за совершение действия индивид ощущает страх, когда думает о наказуемом действии или когда приступает к его выполнению, что ведет к прекращению действия или отказу от него. Страх уменьшается, благодаря чему подкрепляются прекращение или отказ.

Страх вызывает определенные внутренние реакции или связан с ними, речь идет о повышении кислотности желудочного сока, учащении и нарушении сердечного ритма, мышечном напряжении, дрожи, вздрагивании, замирании (от страха), потоотделении, сухости во рту и горле, ощущении нереальности происходящего, мутизме и амнезии. Многие из этих реакций являются симптомами невроза или психоза.

Третьим фактором научения служит реакция. Сигналы ведут к реакциям, которые могут быть представлены в виде иерархической структуры в зависимости от вероятности их возникновения. Доминантная реакция (занимающая наиболее высокое положение в иерархии) имеет сильную связь с раздражителем. Природа этой причинной связи неизвестна. Изменение силы связей между раздражителями и реакциями (или изменение положения реакций в иерархии) и есть научение, однако реакция должна произойти до того, как она сможет быть связана с раздражителем. Такие новые реакции возникают в результате проб и ошибок, имитации или вербального распоряжения. Все эти методы являются способами вызова реакций, которые могут быть вознаграждены. При обусловливании реакция на безусловный раздражитель является доминантной. Страх — это природная реакция на определенные раздражители.

Четвертый фактор — это подкрепление, или вознаграждение. «Любое конкретное событие… которое закрепляет склонность к повторению реакции, называется подкреплением» (там же, р. 39). Уменьшение или прекращение болезненных или тревожных раздражителей действует как подкрепление, поскольку создает снижение выраженности сильного влечения или раздражителя. Существуют выученные, или вторичные, подкрепления, например деньги, а также врожденные подкрепления. Выученные вознаграждения функционируют аналогично невыученным. Хотя подкрепление может действовать в ситуации осознания со стороны испытуемого, оно также может действовать прямо, без осознания.

В дополнение к этим четырем факторам, или условиям научения, существует несколько других аспектов процесса научения, требующих определения. Одним из них является угасание. Когда выученная реакция повторяется без продолжения подкрепления, ее частота постепенно снижается; то есть она гасится. Если бы реакции не были подвержены угасанию, они бы длились бесконечно, даже те реакции, которые вознаграждались бы лишь случайным образом. Реакции гасятся с разной скоростью, причем сильные реакции сохраняются дольше слабых. На скорость угасания оказывают влияние сила влечения во время научения, размер предшествующего вознаграждения и сила влечения во время угасания. Несмотря на то что процесс угасания может быть продлен, все выученные привычки в конце концов угасают в отсутствие подкрепления. «Это не совсем точное утверждение. В настоящее время неизвестно, действительно ли все выученные реакции угасают при достаточном количестве неподкрепленных проб» (Н. Э. Миллер, личный разговор, July 8, 1964).

После угасания реакции она через какое-то время может вновь возникнуть даже при отсутствии вознаграждения. Это известно как спонтанное восстановление и свидетельствует о том, что реакция или привычка лишь заторможена, но не уничтожена. После повторных угасаний реакция обычно исчезает. (К этому утверждению также применим приведенный выше комментарий.) Подкрепление, сопровождающее какой-либо раздражитель, не только повышает вероятность вызывания реакции данным раздражителем, но также распространяется на сходные раздражители, и они также вызывает ту же реакцию. Чем меньше сходства между раздражителями, или сигналами, тем меньше вероятность возникновения реакции. Такое распространение, или перенос, на другие раздражители называется генерализацией, а варьирование тенденции возникновения реакций принято называть градиентом генерализации. Не существует в точности одинаковых раздражителей или ситуаций, в которых они действуют, поэтому без генерализации не происходило бы научения.

Если реакция сопровождается разными раздражителями, научение также невозможно. Происходит различение (дискриминация) непохожих раздражителей, в результате реакции на них не наблюдается. Либо различение между реакциями может быть установлено с помощью отсутствия вознаграждения или наказанием реакций на раздражители, как-либо отличающиеся от вознаграждаемого раздражителя.

Подкрепление тем более эффективно, чем ближе к нему реакция, то есть отсроченное подкрепление не столь действенно, как незамедлительное. Таким образом, имеет место градиент подкрепления; реакции, возникшие до заключительной подкрепленной реакции, также подкрепляются, но в меньшей степени, чем эта заключительная реакция.

Существование градиентов генерализации и подкрепления позволяет сформулировать следующий принцип: «реакции, близкие по времени к подкреплению, имеют склонность, в тех случаях, когда это физически возможно, возникать ранее положенного времени в серии реакций, то есть становятся опережающими» (там же, р. 57). Опережающие реакции, таким образом, вытесняют бесполезные действия. Отстранение от вызывающего боль раздражителя произойдет еще до того, как человек прикоснется к предмету, способному причинить боль. Склонность к опережению проявляется непроизвольно. Она может стать причиной ошибок или неадаптивных реакций так же, как и адаптивным устранением бесполезных действий. Использование подкрепления, в частности наказания или отсутствия вознаграждения реакций, которые не способствуют проявлению желательных опережающих реакций, может предотвратить устранение этих желательных реакций.

Значение страха в поведении становится очевидным, если иметь в виду, что страх является одним из важнейших выученных влечений. Страх легко выучивается и переносится на новые раздражители, перерастая в мощное влечение, становясь включенным в создание конфликтов, приводящих к невротическому поведению. Когда страх присоединяется к новой ситуации, он сопровождается множеством реакций, являющихся частью врожденного стереотипа страха. Страх служит ключом для реакций, которые были выучены в других пугающих ситуациях. Когда наказание следует за снижающими влечение реакциями, выучивается страх, который впоследствии мотивирует реакции, препятствующие уменьшению этих влечений, приводя к запретам, результатом которых становятся расстройства и невротическая симптоматика. Страх, по-видимому, является частью многих социально выученных влечений, таких как вина, стыд, гордость, потребность в социальном конформизме, стремление к власти или деньгам. Страх утраты любви или статуса, неудачи, нищеты, скорее всего, социально выучен. Уменьшение страха служит подкреплением научения и воспроизведения новых реакций, например реакций избегания. Страхи часто отличаются высокой устойчивостью к угасанию, иногда их не удается полностью устранить. Подобно другим реакциям, страх может быть заторможен несовместимыми с ним реакциями, например приемом пищи.

Известно множество других выученных социальных мотивов, некоторые из которых представляют особую важность для личностного развития и психотерапии, в частности стадность, общительность, зависимость и независимость, конформность и неконформность, потребность получать и отдавать любовь, желание получить одобрение других, гордость, справедливость и честность. Выученные влечения, а также их подкрепления заметно варьируют между культурами и между социальными классами в рамках культурой. Психотерапевтам следует учитывать эту вариабельность.

Стандартное использование высших психических процессов для преодоления эмоциональных проблем. На сегодняшний день мало известно о решении социальных и эмоциональных проблем по сравнению с решением проблем, создаваемых физическим окружением. Именно психотерапия, предметом изучения которой являются социальные и эмоциональные проблемы, дает возможность больше узнать об этом.

В поведении можно выделить два «уровня»: первый включает в себя непосредственные, автоматические реакции; второй включает поведение, которое опосредовано рядом внутренних реакций, образов или мыслей, называемых высшими психическими процессами. Мы собираемся уделить особое внимание этому последнему типу поведения. В поведении первого типа реакции являются инструментальными актами в том, что они оказывают влияние на отношения индивида к окружению прямо и непосредственно: они инструментальны, поскольку меняют окружение. В поведении второго типа промежуточные реакции именуются «сигнал-продуцирующими». Они могут быть вербализованы, хотя это не обязательно. Их основная цель — вызвать сигнал, который функционирует как часть стимульного стереотипа для другой реакции. Такие сигналы в случае их вербализации могут служить замещением инструментальных реакций, подталкивая другого человека к реакции, — как например просьба что-либо для вас сделать, адресованная другому человеку. Важнейшей функцией здесь является сигнал человеку о необходимости реакции. Эти сигнал-продуцирующие реакции, как правило, предстают в виде слов и предложений. Предполагается, что язык и другие сигнал-продуцирующие реакции, а не мысли, которые остаются невысказанными, играют главенствующую роль в высших психических процессах. Законы, применимые к реакциям на внешние сигналы, распространяются также на эти внутренние сигналы, вызывающие реакцию.

Присваивая этот же ярлык (сигнал-продуцирующая реакция) различным предметам, можно придать им определенную «выученную эквивалентность», вытекающую из вербально опосредованной генерализации. Присваивание разных ярлыков сходным предметам повышает их различимость и облегчает особый подход к каждому из них. Присваивание ярлыков — важный процесс, «поскольку речь содержит указания на то различение и эквивалентность разных объектов, которые в результате многовековых проб и ошибок признаны полезными в данном обществе» (там же, р. 103).

Ярлыки, или слова, могут возбуждать влечения; т. е. выучиваемое влечение может быть привязано к словам. Влечения, вызываемые словами, получили название опосредованных выученных влечений. Слова, произнесенные или нет, могут также выражать одобрение, опосредуя, таким образом, вознаграждение. Вербальные и другие сигнал-продуцирующие реакции помогают людям реагировать на будущие возможности, предвидеть события. Соединение мотивационных и инструментальных реакций с вербальными сигналами дает возможность большой экономии при вербальном научении, так как значительная часть научения людей происходит с помощью вербальных реакций, или гипотез, которые могут привести к внезапным изменениям множества других реакций (этот процесс обычно называют «инсайтом»). Вербальное научение часто описывают, как логическое, в отличие от механического запоминания; в свете этого становится ясно, почему логическое научение превосходит механическое.

Вербальные сигнал-продуцирующие реакции лежат в основе рассуждений и планирования. Рассуждение предполагает вербальный, или символический, процесс проб и ошибок, но не сводится к нему. Вербальные сигнал-продуцирующие реакции не ограничиваются единичной цепочкой, как инструментальные реакции, вполне возможны «сигнал-продуцирующие реакции, связанные с целью движения вперед в данной последовательности, сигналы от которых избирательно воздействуют на последующие реакции» (там же, р. 111). Такие реакции получили название опережающих целевых реакций (anticipatory goal responses). Цепь сигнал-продуцирующих реакций также вполне может начаться с цели и двигаться назад к правильному отклику на проблемную ситуацию. Рассуждение и планирование требуют торможения мгновенных инструментальных реакций, наличия адекватных сигнал-продуцирующих реакций, а также осуществления адекватных инструментальных реакций вместо прямых реакций, которые были заторможены.

Общество выработало пути решения многих проблем и передает эти решения своим новым членам через обучение и воспитание. Социальное обучение речи чрезвычайно важно для решения проблем. Слова и предложения, заимствованные у других, могут использоваться при рассуждении и планировании. Вербальные реакции выучиваются в социальном взаимодействии, однако, сам процесс пока не до конца ясен. Подражание играет центральную роль в процессе научения говорить (Dollard & Miller, 1941). Обучение, которое включает выслушивание других, остановку мыслей, правильный подбор слов в данном окружении, разъяснение своей позиции, способность логически рассуждать, ориентироваться в происходящем, реагировать на вербальные сигналы адекватными действиями и эмоциями, помогает сделать поведение индивида адекватным данной социальной ситуации. Если подобное обучение не дает желаемого эффекта, вполне возможно, что индивид плохо ощущает реальность или обладает слабым «Я». Сигнал-продуцирующие реакции, не являющиеся социально очевидными, например различные мысленные образы, не подлежат прямому социальному обучению; они в меньшей степени тормозятся, но также менее упорядочены и менее полезны при решении проблем.

Как выучиваются неврозы. Невротическое поведение базируется на бессознательном эмоциональном конфликте, обычно возникшем еще в детстве. «Невротические конфликты преподаются родителями и выучиваются детьми» (Dollard & Miller, 1950, p. 127). Стереотипы обучения ребенка отличаются непоследовательностью, таят в себе конфликты, родители разнятся по способности последовательно и эффективно обучать своего ребенка. Задача эта довольно сложна, ее правила и условия известны лишь отчасти. Кроме того, существует проблема с определением, каким именно хотели бы видеть родители своего ребенка в будущем. Несмотря на то что знания наши нельзя назвать полными, период детства, без сомнения, чрезвычайно важен, поэтому надо попытаться восстановить события детства, чтобы понять жизнь взрослого.

Дети отличаются беспомощностью, следовательно, отданы во власть противоречивых стереотипов обучения. «Малолетний ребенок всегда дезориентирован, его посещают видения и галлюцинации, короче, у него имеются именно те симптомы, которые у взрослого считаются признаками психоза. Детство, таким образом, можно рассматривать как период транзиторного психоза» (там же, р. 130). Вместо терпеливого, поддерживающего и постепенного обучения в период детства, на ребенка обрушивают противоречивые и часто невыполнимые требования, от него ждут контроля побуждающих к действию влечений и быстрого научения.

Ребенок сталкивается с требованиями обучения в четырех критических ситуациях. Способы проведения этого обучения ведут к развитию выученных реакций, которые будут проявляться на протяжении жизни. Ситуация кормления может быть организована родителями таким образом, чтобы вызывать оптимизм или апатию, ощущение безопасности или опасения, общительность или отсутствие социального чувства, страх остаться в одиночестве или проявляющуюся позднее навязчивую общительность. Преждевременный или чересчур жесткий тренинг навыков опрятности, без всякой вербальной поддержки, вызывает сильные эмоции, гнев, защиту, упрямство и страх. Результатом могут стать тревога, конформное поведение, ощущение собственной никчемности и вины. Половое просвещение способно привести к конфликтам, вызванным запретами, сексуальными тревогами, гетеросексуальными страхами и конфликтами, вытекающими из эдиповой ситуации. Наконец, вмешательство в случае реакций гнева у ребенка может породить связанные с гневом/тревогой конфликты, в частности, когда страх присоединяется к сигналам гнева. Гнев неизбежен в связи со множеством фрустраций у ребенка во время обучения, соперничества с братьями и сестрами, беспомощности и психической ограниченности ребенка. Подавление гнева может выйти за пределы торможения агрессии, перерастая в торможение чувства гнева как такового, что приводит к чрезмерно заторможенной личности.

Эти ранние конфликты у ребенка имеют место до того, как он обучается говорить, во всяком случае, до того, как он обучается выражать свои мысли адекватно. Следовательно, эти конфликты остаются бессознательными и словесно необозначенными. Впоследствии сам ребенок, даже став взрослым, ничего не может о них сообщить. Невозможно выяснить у индивида (за исключением ситуации психотерапии, да и то лишь в минимальной степени) природу этих конфликтов. Большая часть того, о чем нам известно, почерпнута от невротических личностей в процессе психотерапии. Нормальные люди могут не иметь серьезных конфликтов; некоторые индивиды обладают меньшей способностью разрешать свои конфликты с помощью высших психических процессов или же обладают большей предрасположенностью к невротическим реакциям.

Как выучиваются симптомы. Фобии являются выученными страхами, происхождение которых в настоящее время неизвестно. Реакция избегания снижает страх и, тем самым, сильно подкрепляется. Фобиям свойственна устойчивость, поскольку избегание фобической ситуации их подкрепляет через уменьшение страха, препятствуя угасанию фобической реакции. Подобно фобиям навязчивые действия также уменьшают тревогу неизвестного происхождения. Они сохраняются в связи с тем, что временно уменьшают тревогу. Сходным образом, истерические симптомы также являются выученными реакциями, позволяющими избежать страха или уменьшить его. Факторы, которые определяют специфические истерические реакции, такие как паралич руки, неизвестны, несмотря на известную причину страха, например, участие в военных действиях. Регрессия представляет собой очередную сильнейшую реакцию (обычно выученную в детстве прочную привычку), когда доминантная (взрослая) привычка блокируется конфликтом или разрушается из-за отсутствия вознаграждения. Когда доминантная реакция замещается другой реакцией, сила которой в генерализации, а не предшествующей реакцией, процесс называется замещением (displacement). Рационализация является результатом социального обучения, когда индивид ощущает потребность логически объяснить свое поведение, но не может принять истинного объяснения из-за возможного возникновения тревоги или вины. Иллюзии отличаются от рационализации только количественно; социально приемлемые объяснения иногда бывает трудно найти, а иллюзии помогают уменьшить чувство тревоги или вины. Галлюцинации являются результатом широкой генерализации сильно мотивированных перцептуальных реакций. Когда внешние сигналы вызывают крайнее беспокойство, переключение внимания на внутренние образы (галлюцинации) помогает уменьшить страх. Проекция возникает под действием многих факторов, когда индивид считает, что мотивация других людей сходна с его собственной. Когда индивид ошибочно приписывает свою мотивацию другим, это называется «проекцией». Чаще всего индивид не прав, когда приписывает собственные мотивы окружающим. Проекция подкрепляется за счет уменьшения тревоги при возложении вины на другого человека. Реактивные образования представляют собой мысли, утверждения или поступки, противоположные тем, к которым индивид мотивирован, но которых он боится или не одобряет. Алкоголизм формируется в результате подкрепления использования алкоголя с целью уменьшения страха.

Несмотря на то что в конечном счете многие симптомы слабо адаптивны, они отодвигают усугубление страданий, поэтому сиюминутное их действие представляется благоприятным, что и служит им подкреплением. Закрепляющий эффект незамедлительного подкрепления может быть гораздо сильнее, чем ослабляющий эффект сильного, но отсроченного наказания. При усилении сиюминутных страданий объяснить наличие стойкого симптома гораздо труднее, однако данную ситуацию можно трактовать по-разному с помощью интерпретации ослабления влечения в рамках теории подкрепления.

Хотя любое сильное влечение способно мотивировать симптомы, а его уменьшение может их подкрепить, в нашем обществе определенные влечения ведут к этому с большей вероятностью, чем другие. Страх, по-видимому, является наиболее распространенным мотивирующим влечением. Далее следует отметить секс, агрессию, стремление к социальной мобильности. Подавление вербальных реакций на эти влечения повышает вероятность возникновения неадаптивного поведения, или симптомов. Если прямые снижающие влечение реакции физически возможны, им могут препятствовать конфликты, так что влечение приходится уменьшать за счет проявления симптоматики. Два сильных влечения могут иметь несовместимые доминантные реакции, однако некоторые другие реакции при этом могут оказаться совместимыми, они-то и будут воспроизводиться в дальнейшем. Симптомы зачастую представляют собой именно такие компромиссные реакции, которые хорошо подкрепляются, поскольку способствуют снижению обоих влечений.

Симптомы устойчивы к устранению, или угасанию, по-видимому, в связи с тем, что закреплены длительным подкреплением, они продолжают подкрепляться, а их прекращение ухудшает самочувствие индивида.

«Если симптом подкрепляется уменьшением влечения, его устранение приведет к усилению влечения, поэтому следует ожидать, что это усилившееся влечение мотивирует научение новым симптомам и их воспроизведение. Тем самым лечение, нацеленное исключительно на устранение конкретных симптомов такими средствами, как гипноз или физическое наказание, скорее всего, приведет к появлению новых симптомов. Хорошо известно, что так оно и есть» (Dollard & Miller, 1950, p. 196).

Устранение или уменьшение влечения, которое мотивирует симптом, ведет к исчезновению этого симптома. Если влечение возобновляется, вновь появляется и симптом, особенно если устранение влечения не включало введение несовместимых с ним реакций, например в форме интерпретации.

Как выучивается подавление. В душе индивида подавленный, или бессознательный, материал, как указывал Фрейд, не вербализуется. Влечения, сигналы и реакции, которым не были присвоены ярлыки, являются бессознательными. Большая часть подавленного материала существует с детства, когда речь еще не была освоена, но и позднее некоторые аспекты жизни остаются невербализованными, то есть лишенными четких обозначений. Подавление представляет собой сознательное избегание неприятных мыслей, однако само подавление является автоматическим; не находясь под контролем вербальных сигналов, подавление не может быть спровоцировано самим индивидом. Подавление подкрепляется уменьшением неприятных влечений. Устранение подавления приводит к усилению влечений. Врожденной реакцией на влечение страха может быть прекращение мышления. Например, дети научаются бояться произносить некоторые слова, страх распространяется также и на мысли, представленные этими словами. Сами по себе мысли могут непосредственно присоединиться к страхам, если мысли предшествуют действиям, которые тут же наказываются. Даже отсроченное наказание способно привести к присоединению страха к мыслям, если это наказание сопровождается объяснением причины наказания. Иногда родители могут догадаться, что собирается делать ребенок, и сделать ему замечание, когда ребенок только еще думал о совершении действия; в результате страх присоединяется к мысли. Подавление может нарушить последовательность влечений тремя способами.

1. Влечение может быть не обозначено или может быть неправильно оценено и в результате неверно обозначено.

2. Влечение может быть заторможено более сильными конкурирующими реакциями. Например, страх может подавить сексуальное влечение. Голод может даже притупить страх, если голод достаточно силен, а страх — не очень, как в эксперименте Джоунса с Питером и кроликом (о котором упоминалось во введении ко второй части данной книги).

3. В случае опосредованных выученных влечений торможение опосредующих реакций, которые продуцируют сигналы, вызывающие создающие влечение реакции, устранит это влечение. Так, например, если перестать размышлять о комментариях в свой адрес как об оскорбительных, гнев уменьшится.

К симптоматическому поведению приводит первый тип подавления, при котором влечение не обозначено, но проявляется в полную силу.

Подавление можно рассматривать как результат конфликта приближения/избегания, то есть конфликта между попыткой запомнить или обдумать нечто и стремлением избежать данной темы, потому что она вызывает страх.

Суперэго, или сознание, отчасти бессознательно. Причина тому, вероятно, состоит в том, что эмоциональные компоненты моральных санкций были выучены до развития речи или же реакции были настолько хорошо выучены, что стали прямыми реакциями на невербальные сигналы, подобно устойчивым привычкам, не требующим обдумывания.

Наличие подавления нарушает высшие психические процессы, которые включают вербальные сигнал-продуцирующие реакции. Неспособность присваивать ярлыки приводит к генерализации первичного раздражителя или неадекватному различению и через него к замещению. Неспособность присваивать один и тот же ярлык подобным ситуациям ведет к уменьшению выученной (вторичной) генерализации. Отсутствие вербальных реакций устраняет способность реагирования на удаленные цели или раздражители, а также предвидения будущего. Рассуждение и планирование также нарушаются, как и способность общаться с другими людьми, получать от них помощь. Поведение имеет сходство с детским, что для взрослого человека является ненормальным. Поскольку подавление обычно ограничено определенными сферами или темами, нарушается, разумеется, не все поведение, иначе индивид вообще не смог бы функционировать. Эти ожидания, вытекающие из теории поведения, подтверждаются клиническими данными и согласуются с описанными Фрейдом результатами подавления.

Подводя итог, можно сказать, что невротической можно назвать личность при наличии у нее конфликта между влечениями, например, секса и агрессии, и сильным страхом. Удовлетворение этих влечений не допускается, что приводит к состоянию хронического сильного влечения, описываемого как страдание. Сильные влечения обладают тенденцией вызывать поведение, которое, в свою очередь, сопровождается страхом. Невротическая личность реагирует попыткой избежать такого поведения, то есть не стремится достичь цели, что ослабляет страх, подкрепляя, соответственно, эти реакции. Кроме того, состояние конфликта вызывает напряжение и страх, которые сопровождаются неприятными физиологическими реакциями. Помимо этого, страх ведет к подавлению вербальных и других сигнал-продуцирующих реакций, прекращаются мышление и рассуждение, то есть проявляется глупость. Симптомы вызываются сильными влечениями и/или страхом, а подкрепляются уменьшением этих влечений или страха.

Терапевтический процесс

Невротическая личность, обращаясь к психотерапии, уже имеет долгую историю страданий, причем родственники, друзья и даже лечащие врачи, как правило, оставили попытки оказать помощь. Невротические личности утрачивают надежду, не знают, что им делать. Они не могут объяснить своего состояния, боятся выражать себя или пытаться удовлетворить свои влечения, и, пребывая в состоянии замешательства, не способны мыслить адекватно. Они терпят неудачи во многих сферах жизни, чувствуют, что окружающие считают их неудачниками, поэтому сами не испытывают к себе уважения. Невротические личности не могут решить собственные проблемы и нуждаются в новых условиях терапевтического научения для достижения лучшей приспособляемости. Психотерапия предоставляет эти новые условия научения. Терапевтический процесс, по сути, представляет собой ситуацию, при которой невротические реакции устраняются и выучиваются лучшие, нормальные реакции.

Отбор клиентов. Поскольку психотерапия представляет собой процесс научения, психотерапевту желательно проводить отбор тех, кто способен к научению в условиях психотерапии. Если известны эти условия и принципы научения, такой отбор вполне возможен. Правила отбора, основанные на этих принципах, хорошо согласуются с разработанными, исходя из клинического опыта и психоаналитической теории.

Во-первых, расстройство должно быть выученным, а не органическим. Чтобы разучиться что-либо делать, сначала надо этому научиться. Во-вторых, у пациента должна быть мотивация к терапии, поскольку мотивация является важной составляющей научения. Страдающая личность имеет более сильную мотивацию, чем довольная собой. Индивид, добровольно обращающийся за терапией, лучше мотивирован по сравнению с теми, кого вынудили это сделать. Чем большее беспокойство причиняют симптомы, тем сильнее мотивация к терапии. В-третьих, чем сильнее подкрепляются симптомы, тем хуже прогноз. Вторичные выгоды, такие как пенсии или компенсации, могут подкреплять симптомы, снижая мотивацию к терапии. В-четвертых, чем больше потенциальное вознаграждение за улучшение, тем лучше прогноз. Хорошее физическое здоровье, молодость, красота, интеллект, образование, специальные навыки, приносящая удовлетворение работа, высокий социальный статус, материальное благополучие, поддержка со стороны супруга или уверенность в этой поддержке повышают вероятность вознаграждения. В-пятых, необходимо наличие минимальных навыков социального взаимодействия, поскольку психотерапия не обеспечивает базового обучения, которое должно быть пройдено в семье. Требуется минимальная способность использовать речь и реагировать на нее; это, безусловно, зависит от уровня интеллекта. Способность к высшему психическому функционированию, о котором можно судить по предшествующему функционированию в различных сферах, делает прогноз более благоприятным. При отсутствии возрастных достижений, таких как проявления совести или Суперэго, психотерапия будет сильно затруднена. В-шестых, хуже, если история невроза уходит в детство. Наконец, неблагоприятными признаками являются привычки, нарушающие ход психотерапии, например, неспособность разумно говорить или слушать, чрезмерная подозрительность, чрезмерная пассивность и зависимость, а также крайняя независимость и гордость.

Элементы терапевтического научения. Терапевтический процесс состоит из ряда аспектов. Первым является снятие подавления через противообусловливание страха или тревоги, которые связаны с подавленным материалом. «В терапии создается новый тип социальной ситуации, противоположной той, в которой происходило научение подавлению» (Dollard & Miller, 1950, p. 240). Иначе говоря, клиент произносит слова, которые были присоединены к страху, стыду и вине, в терпимой, теплой, принимающей атмосфере, эта вербализация ведет к угасанию страха и вины. Угасание генерализуется от слов к мыслям, от болезненных, но не подавленных тем к подавленным. Влечения, которые мотивируют подавление, ослабевают, циклы угасания и генерализации происходят, пока «идет постепенное отучение от подавления в социальных условиях терпимости в противовес пунитивным условиям, в которых оно было выучено» (там же, р. 240). Следовательно, терапевтическая ситуация характеризуется терпимостью, которое ведет к снятию подавления.

Процесс этот медленный и трудный, поскольку обсуждение подавленного материала сопровождается страхом и тревогой. Несмотря на терпимость и нейтральность, психотерапевт в глазах клиента выглядит специалистом, которому можно доверять и который может успокоить и подбодрить. Клиент испытывает страх и тревогу во время разговора, которые являются необходимым условием угасания. В то же время клиент ощущает доброжелательное внимание со стороны психотерапевта. Наказания не следует, и страх, присоединенный к запрещенным фразам, не подкрепляется. В терминах конфликта приближения/избегания, свойственного подавлению, градиент избегания уменьшается благодаря установкам и действиям психотерапевта, поэтому клиент, в результате влечения приближения, может начать движение к цели, достижение которой позволит удовлетворить влечение.

Помимо высказываний клиента о себе и своем прошлом, второй необходимой частью терапии являются отношения переноса. Перенос дает информацию, которую сам клиент не способен высказать прямо. Клиент реагирует на психотерапевта эмоционально, проявляя страх, ненависть, любовь, но не осознает этого. Эти эмоциональные реакции получили название «переноса», поскольку в действительности вызывает их не сам психотерапевт; эти реакции переносятся на него как представителя других личностей, которым они были адресованы изначально.

Перенос происходит во всех сферах обычной жизни, поскольку эмоциональные реакции возникают под действием многих ситуаций, которые не могут считаться адекватными для них раздражителями. В терапии эти перенесенные реакции используются для получения информации, необходимой для оказания клиенту помощи. Психотерапевт поощряет реакции переноса, стараясь вести себя двусмысленно, что облегчает генерализацию со стороны клиента. Ослабление подавления благодаря терпимому отношению также облегчает перенос — реакции избегания на психотерапевта не столь выражены, как на других людей.

Генерализация, или перенос, множества ранее выученных адаптивных привычек на терапевтическую ситуацию позволяет начать терапию. Эти привычки включают проявление восприимчивости, логики, рассудительности; самокритику; разговор по существу; слушание; готовность учесть мнение специалистов; выражение адекватных эмоций; ощущение надежды, доверия к психотерапевту и науке; желание угодить психотерапевту.

Эти виды генерализации, или реакции переноса, способствуют терапии. Другие реакции ей мешают. Страх и зависимость, беспомощность незамедлительно сказываются на ходе терапии. Ложные надежды на быстрое исцеление могут быть перенесены на ситуацию терапии из опыта общения с врачами. Кроме того, клиент привносит в терапию более специфические реакции, мешающие ходу процесса. Эти реакции являются привычными для клиента способами избавления от тревожных ситуаций; они включают прекращение разговора или молчание, запутывание вопросов с помощью несущественных замечаний, уверток, концентрации на малозначительных или не имеющих отношения к делу моментах, повторы. Страх может быть выражен гневом в отношении психотерапевта, иногда реакции страха могут вызываться гневом. Распространенной выученной реакцией на тревожную ситуацию является уход из нее, поэтому клиент может досрочно прекратить терапию. Эти реакции считаются реакциями переноса на том основании, что они не адекватны терапевтической ситуации. Вполне возможно, что иногда эмоциональные реакции в адрес психотерапевта вполне адекватны, если психотерапевт торопится, скучает или проявляет жестокость (что свидетельствует о его некомпетентности), или когда психотерапевт допускает ошибку (в таком случае лучше всего признать ее).

Хотя иногда реакции переноса у клиента могут считаться сопротивлением, следует иметь в виду, что они автоматически генерализуются на терапевтическую ситуацию, а не проявляются клиентом умышленно. Ситуация переноса не имеет ничего общего с дуэлью, это настоящее сражение. Терапия — это не просто интеллектуальная дискуссия. Эмоции, присущие неврозу, обязательно привносятся в терапию, хотя бы отчасти.

Появление эмоций в терапии вызывает реакции, о которых клиенту трудно говорить, поскольку они никогда не имели названия. Следовательно, их следует выявить, затем обозначить и только после этого обсуждать. Таким образом, третьим аспектом терапевтического процесса становится научение обозначению (навешиванию ярлыков), или обдумыванию новых тем. Чувства, возникающие после снятия подавления, а также проявляемые при переносе должны подвергнуться вербальному обсуждению.

«Невротиком является индивид, которому требуется набор фраз, предложений, подходящий к событиям, протекающим в его присутствие или отсутствие. Новые фразы и предложения позволяют запустить высшие психические процессы… Обозначив не имевшую ранее обозначения реакцию, он может представить эту реакцию для осмысления» (Dollard & Miller, 1950, р. 281).

Обозначение не следует ошибочно представлять как простую интеллектуализацию. Терапия включает новые эмоциональные переживания с психотерапевтом, приводящие к научению, которое может протекать бессознательно, однако «научение легче провести и, следовательно, сделать более эффективным, при наличии адекватных обозначений» (там же, р. 303). Клиент должен приобрести собственный эмоциональный опыт и должен правильно его обозначить. Недостаточно для клиента приобрести набор фраз или предложений, не связанных с эмоциональными или инструментальными реакциями.

Четвертым аспектом терапии является научение различению. Невротическая личность

«должна ясно увидеть, что конфликты и подавление, из-за которых возникают страдания, не соответствуют текущим условиям вознаграждения и наказания. Необходимо усвоить, что условия в прошлом, вызывавшие эти конфликты, резко отличаются от настоящих» (Dollard & Miller, 1950, p. 305).

Лишь после всего этого невротическая личность может набраться смелости и попытаться освоить новые реакции, которые, будучи вознаграждены, помогают выбраться из невротического тупика.

Предоставление клиенту возможности убедиться в том, что текущая ситуация отличается от прошлой, способствует уменьшению тревоги, мешающей клиенту опробовать ранее наказуемую, а ныне заторможенную реакцию. Простое использование ярлыков «прошлое» для описания опасной ситуации и «настоящее» для обозначения безвредной ситуации позволяет провести различение с быстрым снижением тревоги. Таким образом, обозначение фасилитирует различение, которое, в свою очередь, генерализуется на сходные ситуации.

Важность восстановления прошлого заключается в сопоставлении его с настоящим, чтобы увидеть разницу, произвести различение. Описание прошлого сопровождается частичным его переживанием, при этом возникают соответствующие эмоции. Таким образом, прошлое может быть до известной степени привнесено в настоящее и сопоставлено с ним, в результате чего фасилитируется различение. Выявление контраста между настоящими привычками клиента к подавлению и торможению, с одной стороны, и благоприятными возможностями для удовлетворения потребностей, существующими в окружении, с другой стороны, помогает клиенту мобилизовать свои влечения к благоразумию и реалистичности; с помощью психотерапевта может быть заторможена тревога, а клиент поощрен к действию.

Вербальные реакции имеют большое значение для различения, позволяя распознать разные раздражители, на которые даются сходные реакции, или сходные раздражители, на которые даются разные реакции. Вербальные сигналы способны предотвратить генерализацию тревоги из прошлого в настоящее. Когда тревога снижается за счет различения, становятся возможными новые реакции; а поскольку эти реакции уменьшают невротические влечения, они могут стать основой для новых привычек, которые окончательно разрешат невротический конфликт.

Результат: восстановление высших психических процессов. Терапевтическое улучшение может произойти в отсутствие инсайта и без совершенствования в различении. Терпимая установка психотерапевта, по-видимому, способствует снижению у клиента страха, при генерализации этого явления возникает общее улучшение. Обычно этого недостаточно для полного исцеления; обязательно должны иметь место устранение подавления, новые обозначения, улучшение различения и налаживание высших психических процессов. Высшие психические процессы требуют вербальных и других сигнал-продуцирующих реакций, поэтому зависят от устранения подавления и от обозначений. Результатом является целый ряд изменений в мышлении.

Одно из них — это способность производить адаптивное различение, которое позволяет воспрепятствовать иррациональным страхам и генерализации первичного раздражителя. Второе изменение состоит в способности осуществлять адаптивную генерализацию, при которой улучшается генерализация вторичного раздражителя, что ведет к адаптивным реакциям на культурно определенные сходства. Третьим изменением, или улучшением, является предвидение опасности и мотивированное предусмотрительное поведение. Вербальные и другие сигнал-продуцирующие реакции могут опосредовать надежду, а также вознаградить индивида за достижение промежуточной цели или же поощрить к ожиданию отсроченного вознаграждения. Четвертое изменение состоит в улучшении способности к рассуждению и планированию через осознание реальной проблемы и точного ее определения. Пятое изменение заключается в лучшем применении культурного наследия проверенных решений проблем, которые имеются в наличии. Шестое — избегание противоречивого поведения благодаря логическому мышлению. Наконец, вербализация ранее подавленного материала приводит не к растормаживанию поведения, а к поведению, находящемуся под более успешным социальным контролем. Такой вербальный контроль поведения предполагает, что слова присоединены к соответствующим эмоциональным и инструментальным реакциям, а не просто к другим словам.

Необходима значительная практика, или «проработка», прежде чем адекватное обозначение, а затем различение и генерализация перерастут в привычку. Кроме того, мысли и планы должны претворяться в действие, которое вознаграждается, если нужно улучшить поведение. На все это требуется время, поэтому терапия — процесс длительный, причем улучшение может продолжаться и после завершения терапевтических сессий.

Аспекты терапии, связанные с реальным миром. Терапевтические сессии представляют собой «разговорный» этап терапии. Второй этап протекает во внешнем, или реальном, мире. Реальные жизненные проблемы должны решаться при помощи новых видов поведения за рамками терапии. Одним из аспектов этого процесса является генерализация реакций, выработанных на психотерапевта, также и на других людей. Это важная часть лечения. Эти реакции закрепляются или исчезают в зависимости от вознаграждения/наказания.

Вместе с тем воспроизведения в реальном мире реакций, которые были выучены в процессе терапии, явно недостаточно. В реальном мире потребуются реакции, которые никогда не проявлялись во время терапии. Терапия может подготовить индивида к таким реакциям, благодаря снижению связанной с ними тревоги, однако, реакции должны проявляться на конкретных людей из реального окружения клиента. Угасание страха, связанного с обсуждением подобных действий, должно распространиться на страх, связанный с их выполнением. Когда снижения страха удалось достичь, усиливаются влечения, направленные на эти действия, преодолеваются тормозящие влечения или раздражители. По мере приближения к цели могут возникнуть выраженные тревожные реакции, однако они преодолеваются за счет влечения к отклику. Конфликт приближения/избегания должен быть разрешен. Терапия способствует этому, уменьшая градиент избегания. У невротической личности попытка увеличить градиент приближения ведет лишь к усилению конфликта и страданий, возрастает вероятность прерывания терапии. Психотерапия может протекать медленно, методом проб и ошибок, с постепенным продвижением вперед, пока не удастся достичь успеха. Необходимость рисковать иногда приводит к неудачам. Терапия не завершена, если за вербализациями не следуют действия.

Фрейдистская теория предполагает, что реакции за рамками терапии происходят автоматически, несмотря на то что некоторые аналитики поощряют или рекомендуют эксперименты в реальной жизни. Хотя подобные реакции имеют обыкновение возникать без всяких указаний, тенденция эта не является врожденной. Вместе с тем, если рассчитывать на успех терапии, вербальные сигналы необходимо соединить с явными реакциями; клиент должен действовать. Некоторые клиенты не испытывают желания что-либо предпринимать, в этом случае психотерапевт «должен вызывать некоторые реакции действия после сигналов плана, и эта связь должна постепенно вознаграждаться и закрепляться» (там же, р. 338). На поздних этапах терапии, когда страх (избегание) удалось снизить, хороший эффект может оказать усиление мотивации (приближения).

Поскольку главные источники уменьшения влечений находятся за рамками терапевтической ситуации, психотерапевт не может обеспечить те вознаграждения, которые требуются клиенту. Они должны быть получены в реальной жизни. Природа условий жизни или окружения клиента чрезвычайно важна для успеха терапии, причем психотерапевт не властен над этими условиями. Психотерапевты пытаются отбирать клиентов, условия жизни которых достаточно благоприятны.

Терапия имеет свои ограничения. Она не может дать клиенту всего, что он желает, в частности хорошей речи, социальных достижений, удачного брака и т. д. Она не может переделать человека, особенно человека старшего возраста, не может восполнить все дефициты раннего развития и обучения. Кроме того, решения проблем должны соответствовать моральным нормам общества, иначе бессознательный психический конфликт клиента будет заменен на открытый социальный конфликт, который, скорее всего, будет еще менее адаптивным.

Проведение терапии: техники

Техники психотерапии не могут быть полностью отделены друг от друга, они комбинируются и сочетаются множеством разных способов. Тем не менее их можно обсуждать по отдельности.

Терпимость

«С точки зрения пациента, новизна терапевтической ситуации проявляется прежде всего в терпимости. Пациенту предоставляют возможность выговориться. Все его заявления воспринимаются психотерапевтом с ровным, теплым вниманием. Психотерапевт ведет себя дружелюбно и понимающе. Он стремится, насколько возможно, взглянуть на проблемы глазами пациента, интересуется мнением пациента. Психотерапевт не удивляется услышанному и не пытается критиковать. Испуганный пациент сознает, что имеет дело с человеком, с которым действительно можно поговорить, возможно, впервые в своей жизни» (Dollard & Miller, 1950, pp. 243-244).

В ситуации терпимости и принятия страхи, присоединенные к подавленным темам, постепенно уходят. Без этого обстоятельства терапия была бы невозможна. Благодаря терпимости, отсутствию осуждения, критики, психотерапевты стоят особняком от всех, кому несвойственны терпимость и принятие. Терпимость касается мыслей, но не действий. Терапия пытается устранить подавление мыслей, одновременно ограничивая антисоциальные действия. Существуют также определенные ограничения действий во время терапии: клиенту предлагают не принимать важных решений, не вносить изменений в свой супружеский статус, работу или другие важные сферы жизни. Такие действия необходимо отложить, пока клиент не освободится от невротических влияний. Клиенту могут также предложить ограничить терапевтическую беседу временем, отведенным для психотерапии.

Свободные ассоциации

В то время как терпимость позволяет клиенту говорить, правило свободных ассоциаций предполагает, чтобы клиент высказывался свободно, не испытывая влияния торможения и цензуры, как при обычном разговоре, а также не опираясь на логику и не пытаясь оставаться последовательным. Клиент обязан сообщать обо всем, что приходит на ум, незамедлительно и без рассуждений. «Сила данного правила противостоит силе невротического страха. Без этого, без соблюдения данного правила пациент будет фиксирован на своих невротических привычках и не сумеет восстановить свободную работу ума» (Dollard & Miller, 1950, pp. 241-242). Клиенты должны говорить; это их обязанность. Психотерапевт не сможет получить необходимую информацию только за счет расспроса, поскольку он не знает, какие именно вопросы следует задать. Кроме того, клиенты должны добровольно сообщать информацию при наличии страха, иначе угасания не произойдет. Таким образом, метод свободных ассоциаций освоить не так уж просто.

Клиент начинает с изложения материала, который представляется ему менее важным и менее тревожным; далее, по мере того, как тревога гасится благодаря реакциям и установкам психотерапевта, а эффекты генерализуются, клиент переходит к более важному, значимому и животрепещущему материалу. Этот цикл страха, угасания, генерализации и опять страха повторяется в процессе, который представляет собой испытание для психотерапевта. Результатом данного процесса является постепенное снятие подавления, припоминание забытых переживаний, событий, подавленных фраз и эмоций. Психотерапевт выслушивает все, не пытаясь выдвигать предварительных гипотез, с целью получить наиболее полный и разумный словесный отчет о жизни клиента. Осмысливая услышанное, психотерапевт стремится извлечь рациональное зерно, видит пробелы и непоследовательность, выдвигает гипотезы об их происхождении. Собственные размышления психотерапевта могут подсказать ему, какой именно материал остается подавленным в психической жизни клиента. Блоки в ассоциациях клиента служат психотерапевту подсказкой, поскольку указывают на сферы, где проявляется подавление. Неудачи при попытке проработать какие-либо типичные важные аспекты, а также сновидения и оговорки, тоже указывают на подавленный материал. Психотерапевт работает со всеми этими пробелами и признаками подавления, в точности соблюдая правило свободных ассоциаций, поощряя клиента к дальнейшему исследованию и выявлению конкретных установок, пропусков и т. п. («разрешительная интерпретация»).

Вознаграждение за разговор

Клиента следует вознаградить за разговор, который сопровождался для него страхом и тревогой, с целью подкрепить участие в беседе и дать возможность продолжать выявление подавления. Психотерапевт может вознаградить клиента за разговор различными способами. Один из них — слушание — полное, свободное и исключительное внимание к словам клиента. Другим вознаграждением служит принятие психотерапевтом всего, что говорит клиент, избегая при этом осуждения. Беседа с клиентом без принятия и прощения, или катарсиса, неэффективна. Третьим видом вознаграждения является понимание психотерапевтом и сохранение в памяти того, что сказал клиент. Спокойствие психотерапевта в ответ на важные откровения, сопровождающиеся у клиента чувством стыда или тревоги, служит четвертым вознаграждением. Психотерапевт может иногда вознаграждать клиента, выражая ему симпатию и одобрение, однако это делается весьма умеренно. Наконец, психотерапевт не устраивает перекрестный допрос, не выносит окончательного приговора, а высказывается осторожно, в сослагательном наклонении. Психотерапевт проявляет терпение и приспосабливается к темпу клиента.

Эти вознаграждения, вместо наказания за запретные фразы, произносимые со страхом, приводят к угасанию страха. Вместе с тем страх реальных опасностей, наказания за антисоциальное поведение сохраняется. «Это различение должно быть четко проведено психотерапевтом. Психотерапевт, если можно так выразиться, обещает отсутствие наказания за определенные действия, которые ранее наказывались, но в данный момент не запрещены, однако психотерапевт не может вмешиваться в реалии жизни» (Dollard & Miller, 1950, p. 250).

Работа с переносом

Перенос дает психотерапевту косвенную информацию о клиенте в дополнение к той, которая получается при свободных ассоциациях. Психотерапевт может присвоить этим сведениям ярлыки, а клиент не в состоянии.

Психотерапевт во многом напоминает учителей, родителей, старших товарищей, что провоцирует перенос реакций, выученных во взаимодействии с авторитетными фигурами. Психотерапевт поощряет или вызывает этот перенос, по возможности придерживаясь неоднозначного поведения. В дополнение к этому, угасание тревоги, связанной с разговором на запретные темы при терпимом отношении со стороны психотерапевта, генерализуется на страхи, ведущие к избеганию и торможению эмоциональных реакций, эти-то реакции и адресуются психотерапевту.

Когда клиент замедляет терапию по причине вызванных переносом реакций, психотерапевт пытается преодолеть препятствие. Если клиент хранит молчание, психотерапевт может интерпретировать это молчание, заверить клиента, что мыслей не может не быть, подсказать клиенту, о чем тот думает в настоящее время. Когда мысли клиента путаются, психотерапевт отмечает это как попытку ухода из ситуации и настаивает на продолжении работы.

«Психотерапевт решает задачу принятия, идентификации и использования реакций переноса на протяжении всей терапии. Хотя информативные, связанные с переносом эмоции часто противоречивы и трудны для проработки… Чрезвычайно важно, чтобы психотерапевт сознавал непредумышленность этих реакций со стороны пациента, иначе он запутает пациента и даст реальные основания для ощущения несправедливости. Таким образом, задача психотерапевта состоит в идентификации этих реакций как реакций переноса и выяснении причин их появления» (Dollard & Miller, 1950, p. 274).

Несмотря на то что клиенту эти его реакции представляются вполне реальными, психотерапевт должен убедить его в обратном. Разгневанный клиент может высказывать критику в адрес реально существующих недостатков психотерапевта (например, иностранного акцента), однако, психотерапевт не имеет права реагировать на это с гневом или раздражением.

Психотерапевту следует обнаружить существование реакции переноса, показать, что она по объективным причинам не может быть направлена на психотерапевта, и поднять вопрос о корнях этой реакции и о том человеке, на которого она изначально была направлена. Поскольку реакции переноса являются выученными, по ним можно судить о ранних условиях жизни клиента. После того как показана неадекватность реакции переноса и ее тормозящее влияние на терапию, приобретенное влечение к проявлению логики и к прогрессу в терапии заставляет клиента возобновить работу и свободное ассоциирование.

«Если психотерапевт не знает, как вернуть пациента к решению надлежащей задачи, такие реакции могут оказаться устойчивыми и положить конец процессу терапии. Неспособность понять проявления переноса является одним из наиболее распространенных источников неудач новичков в психотерапии. Психотерапевт теряет из-за этого множество своих пациентов, особенно в начале своей профессиональной деятельности» (Dollard & Miller, 1950, p. 278).

Обозначение

Свободные ассоциации и перенос вызывают эмоциональные реакции, которые никогда не имели обозначений. Психотерапевт обязан помочь клиенту дать названия этим реакциям. Для этого психотерапевт, исходя из информации, полученной в результате свободных ассоциаций и переноса, должен развивать представление о клиенте, не ограничиваясь одной только эмпатией (вживанием в чувства клиента), но также и обозначая эти чувства. Обозначение заключается в вызывании новых вербальных реакций путем соединения слов с соответствующим эмоциональным или средовым сигналом. Клиент может приобрести эти новые вербальные реакции, как минимум, тремя путями.

1. Клиент может обнаружить или создать новые вербальные единицы под воздействием свободных ассоциаций. Тревога, связанная с реакциями, устраняется благодаря терпимости со стороны психотерапевта. Выработка реакций усиливается во время терапии как благодаря снижению тревоги, так и за счет увеличения количества сигналов. «Чем больше существенной работы может самостоятельно выполнить пациент во время терапии, тем с большей вероятностью он справится со своими задачами в будущем. Психотерапевт должен проявлять осторожность и не лишать пациента удовольствия делать свои собственные открытия» (Dollard & Miller, 1950, p. 287).

2. Психотерапевт может избирательно закреплять важные, по его мнению, реакции клиента, не навязывая ему своих представлений. Психотерапевт может вознаграждать клиента различными способами, например, одобрительно хмыкнуть, подытожить высказывания клиента, повторить сказанное клиентом. Вопросы, задаваемые для прояснения материала, изложенного клиентом, могут также служить этой цели с помощью фокусирования внимания на реакциях клиента.

3. Клиент может отрепетировать реакции, данные психотерапевтом в качестве интерпретаций. Сильная тревога или несогласованность во времени обозначения и вызванных эмоцией сигналов способны помешать клиенту правильно обозначить свои реакции. Психотерапевт может давать обозначения в нужное время. Репетиция может заключаться в парафразе, с использованием собственных слов клиента, или может проводиться клиентом мысленно, а не вслух. Клиент вознаграждается уменьшением тревоги, появлением надежды и ощущением прогресса. Иногда тревога усиливается, и клиент противится интерпретации. Сопротивление может быть обусловлено сильным стремлением клиента к независимости и самостоятельному разрешению своих проблем, или же возникает в случае неумной или неуклюжей интерпретации.

Неправильное обозначение может временно снизить тревогу, но в связи с отсутствием постоянного вознаграждения не отличается стойкостью. Вербальные реакции могут быть присоединены к эмоциональным сигналам, средовым сигналам, инструментальным действиям или другим вербальным сигналам. Последние отношения могут быть названы кларификацией и обычно включают упорядочение реакций, событий во временной и причинной последовательности.

Интерпретация, или «подсказка» (prompting), со стороны психотерапевта необходима, чтобы терапия была действенной и максимально успешной, поскольку клиент обычно не может сделать все самостоятельно, хотя это было бы предпочтительно. Клиент, способный на это, быстро добивается успехов и готов перейти к самостоятельным действиям. Второй из описанных выше методов используется, когда клиент делает ряд различных, противоречивых гипотез или утверждений.

Третий метод, который также иногда необходим, имеет несколько недостатков. Психотерапевт не может быть уверен, что клиент использует интерпретацию, когда репетирует реакции молча, а не вслух. Молчаливые реакции, вероятно, слабее, они менее эффективны, чем вербализации. Ослабление также происходит в процессе генерализации от психотерапевта к клиенту. Наконец, существует сопротивление, или «интерпретационный шок».

Психотерапевту не следует вмешиваться, давая интерпретации, пока клиент не прекращает самостоятельный прогресс, и затем психотерапевт делает это лишь в той степени, в какой, по его мнению, клиент может выдержать. Кроме того, «искусный психотерапевт… не дает интерпретаций только по наитию. Он ждет убедительных подтверждений своей гипотезы, прежде чем обозначает, указывает на реакцию переноса или же обучает различению. Чтобы убедить пациента, факты должны быть убедительными. Чем меньше необоснованных заявлений делает психотерапевт, тем выше значимость его слов» (Dollard & Miller, 1950, p. 284).

Обучение различению

Различение включает присоединение различных вербальных сигналов к стереотипам действительно различных раздражителей. Психотерапевт использует разнообразные методы, чтобы обучить пациента различению. Одной из техник привлечения внимания к проблемной сфере является отказ психотерапевта понимать клиента, что стимулирует клиента к повторному исследованию проблемной сферы. Это напоминает сократовский метод обучения. Использование слова, или ярлыка, на который уже выработалась серия реакций, переносит эти реакции на новую ситуацию. Психотерапевт может приостановить некоторые реакции, назвав их ложными или сомнительными. Таким образом, психотерапевт является «оператором в поле речи, возбуждающим выученные влечения и распределяющим выученные вознаграждения, вызывая адекватные цепочки фраз для управления инструментальными реакциями» (Dollard & Miller, 1950, p. 312). Генерализация на сходные наборы раздражителей может быть ускорена, если психотерапевт укажет на их сходство. Кроме того, психотерапевт может поощрить различение, отметив различия между прошлым и настоящим, а также заверяя клиента в благоприятном характере настоящего окружения.

Продолжительность и область применения

Продолжительность. Временных ограничений для терапии не установлено. Предполагается, что продолжительность лечения будет варьировать в зависимости от особенностей пациента и его проблем.

«Некоторым пациентам потребуется лишь минимальное поощрение, чтобы эффективно использовать свои высшие психические процессы. В других случаях необходимо много месяцев кропотливой работы для устранения подавления и восстановления высшей психической деятельности. Некоторые пациенты нуждаются в небольшом толчке, чтобы сделать первый шаг к действию, снижающему влечение. Иногда не избежать длительного периода медленного экспериментирования в терапевтической ситуации, прежде чем удается добиться торможения действия. В каждом случае цель одна и та же, а именно активная психическая жизнь и эффективное функционирование в реальном мире. Вместе с тем требования к психотерапевту варьируют в зависимости от выраженности подавления и силы конфликта» (Dollard & Miller, 1950, p. 423).

Область применения. Данный подход предназначен для лечения неврозов. Вместе с тем ряд обстоятельств может привести к неудаче терапии (Dollard & Miller, 1950, pp. 424-427), а именно:

1) если пациент слишком горд, чтобы обратиться к психотерапевту (за помощью);

2) если пациент не способен соблюдать предложенные психотерапевтом условия лечения (например, внесение определенной платы);

3) если пациент не способен к научению;

4) если пациент мотивирован недостаточно сильно;

5) если пациент не пытается попробовать новые реакции за рамками терапевтической ситуации;

6) если реальная жизнь не вознаграждает новые реакции пациента;

7) если реальные обстоятельства становятся неблагоприятными.

Пример из практики

Доллард, Олд и Уайт (Dollard, Auld & White, 1953) представили анализ случая краткосрочной психотерапии с использованием техник, основанных на теориях Долларда и Миллера. Будущим психотерапевтам будет полезно познакомиться с полным изложением и анализом данного случая, здесь же представлен лишь фрагмент одиннадцатого интервью без комментариев, который приводится под заголовком «Тактика: примеры терапевтических техник в данном случае». Следует отметить, что, по мнению авторов, психотерапевт был слишком активен, следовательно, приведенное интервью не является хорошей иллюстрацией свободных ассоциаций, во всяком случае, менее хорошей, чем другие интервью по данному случаю.

«Сессия 11

Пациентка. У меня сегодня был трудный день. Мы с матерью трудились, как рабыни, с половины восьмого утра. Сегодня у нас званый ужин с большим количеством приглашенных. Я устала. Она готовила всю еду… Мне не надо было беспокоиться об этом, но всегда в таких случаях находится множество мелочей. Знаете, я размышляла о нашем с вами разговоре на прошлой неделе… и… моя жизнь очень скучна и монотонна… но я сама виновата в этом. На самом деле наверно мне следует выбраться из дома и найти работу, я считаю, мои мысли будут заняты весь день — мое время будет занято до вечера — и я с удовольствием буду сидеть дома и ничего не делать. И… я думаю, мне грех жаловаться на это… на скуку. Потому что это действительно моя вина.

Терапевт. Что вы имеете в виду, когда говорите, что это ваша вина?

П. Ну, я хочу сказать, что мне следует… следует быть так занятой днем, чтобы по вечерам хотеть сидеть дома, скучать или вести спокойную жизнь. Но… я не знаю, что мне… у меня нет достаточной квалификации, чтобы выполнять настоящую работу. Я играю небольшие роли в нашем театре, но никогда не смогу профессионально заниматься шоу-бизнесом. Я могла бы работать в магазине сувениров, секретарем или телефонисткой или кем-то вроде этого. Но, как мне кажется, я могу делать это. Сейчас я думаю о бухгалтерии или машинописи и стенографии.

Т. Да, гм.

П. Я могла бы… понимаете, пройти курс обучения из шести несложных уроков, так об этом… (смеется) пишут в рекламе. Это короткий курс. Я подумываю о том, чтобы его пройти. Вот что забавно, я не знаю, что со мной происходит, у меня… двое очаровательных детей, прекрасный муж, чудесный дом… но я несчастлива. Все это лишено для меня смысла.

Т. Я не понимаю вас, вы хотите сказать, что жизнь у вас чересчур легкая…

П. Ну, я думаю, это потому что… мне слишком легко все дается, поэтому… я недовольна…. С другой стороны, если бы мне все давалось с трудом, неужели я перестала бы жаловаться?

Т. А сами вы как думаете?

П. Это кажется мне логичным. Вероятно, жизнь у меня слишком легкая. Поэтому… у меня нет оснований жаловаться… я хочу сказать… имея прекрасного мужа, чудесных детей, хороший дом, я имею возможность развлекаться, когда захочу… а я все жалуюсь. Я несчастлива, потому и жалуюсь постоянно.

Т. На это должна быть какая-то причина, не так ли?

П. Даже не знаю, что и сказать, этого-то я и не понимаю; почему у меня возникают такие чувства? Почему я все время недовольна, постоянно что-то ищу? Почему мне не получать удовольствие от пребывания дома и… от того, что у меня есть? Я могла бы… даже не знаю. Я не могу этого понять. С чего мне жаловаться на скуку? У меня просто нет на это права.

Т. Как это так?

П. Понимаете, люди… многие люди живут гораздо хуже меня, они лишены того, что я имею. Почему же я жалуюсь? Как я могу быть несчастлива? Неужели все это идет из моего детства?

Т. Ну, не знаю… конечно, другим людям намного труднее, у них больше проблем….

П. Да.

Т. …Мне кажется, нам не следует обсуждать ваши проблемы в сравнении с проблемами других людей, давайте попробуем осмыслить ваши проблемы, чтобы понять их причину…

П. Что я ищу? Я не знаю, чего хочу в жизни. Кто я такая… что… Я не знаю, какова моя цель в жизни. Почему я недовольна? Больше того, я несчастлива.

Т. Возможно, в этом и состоит наша проблема?

П. Да, но…

Т. Вопрос заключается не в том, должны или не должны вы быть довольной, а в самом факте вашего недовольства, и причины этого недовольства нам с вами предстоит выяснить.

П. Но мне стыдно жаловаться. У меня есть так много. Я хочу сказать, что у меня… хороший муж, прекрасный дом, замечательные дети. Мне действительно стыдно. Не делаю ли я из мухи слона?

Т. Видите ли, в этой картине кое-что отсутствует; я хочу сказать, что вы упомянули все эти вещи как явно приносящие удовлетворение, но вместе с тем вы не удовлетворены…

П. Это так.

Т. …это значит, что не все в порядке.

П. Не знаю, почему, не имею ни малейшего представления. Я не знаю, к чему стремлюсь. Чего я хочу? Чего жду от жизни? Почему мне все время скучно? Почему жизнь такая монотонная? Наверное, это оттого, что у меня мало дел? Это потому, что у меня есть время? Если бы я стала работать, мое настроение, вероятно, изменилось бы. На протяжении двух последних дней я постоянно задаю себя этот вопрос. Я не знаю, чего хочу от жизни, к чему стремлюсь, но я думаю, что я хочу… муж прекрасно ко мне относится, у меня чудесная дочь и славный сын. Я хорошо провожу время. Говорят, что я хорошая хозяйка, гости любят у нас бывать, им уютно в нашем доме. Все так живут, не правда ли?

Т. Знаете, если бы все это было так, было бы поразительным, что вы чувствуете себя неудовлетворенной. Мне хотелось бы знать, действительно ли все обстоит именно так.

П. Именно так, но я все равно несчастлива, мне хочется куда-нибудь сбежать… и… уйти из дома. Я думаю, это оттого, что мне нечего делать, из-за отсутствия интересов, отсутствия… работы. Пол уходит в школу. Дорис уже выросла, я ей не нужна… ее только нужно накормить, а это несложно. Зимой Пол все время проводит в школе, летом уезжает в лагерь. Мужу требуется, чтобы я его кормила и вела хозяйство.

Т. Чем именно вы занимаетесь дома?

П. Готовлю обед, стираю, убираю… но все оставшееся время находится в моем распоряжении.

Т. Правда ли, что мужу от вас нужно только это?

П. Ну… он очень… он выглядит довольным той жизнью, которую он ведет. Я не вмешиваюсь в его жизнь. Он выглядит… ему нравится возвращаться домой, находиться дома, отдыхать после напряженного дня работы с клиентами (он адвокат). Конечно, я не могу в это вмешиваться. У меня бы ничего не вышло, даже если бы я и попыталась это сделать. Мы с ним… совершенно разные люди. Он очень сдержанный и спокойный, а я полная его противоположность. Я беззаботная… я хочу сказать, что раньше я была беззаботной и веселой, ничто меня не беспокоило. Я любила весело проводить время. Я люблю развлекаться. Мне кажется, что я еще не такая старая… чтобы лишать себя радостей жизни. Но он… он любит спокойную жизнь.

Т. Однако эти различия между вами раньше вас не беспокоили — во всяком случае, вы об этом не упоминали — последние шестнадцать лет.

П. Да, я думала об этом, долго думала… как мы пойдем в гости, я буду от души веселиться, а он вдруг скажет. «Собирайся, пойдем домой». И мне придется быстро собираться и уходить. Это происходило из года в год. Без изменений. Как я уже вам говорила, если мы куда-то приглашены; а он чувствует себя утомленным, то мы никуда не идем. Вот что я хочу сказать. Но, как мне кажется, я не могу всегда быть прожигательницей жизни. Пока я не чувствую себя старой… то есть не чувствую необходимости сидеть все время дома. Я хочу веселиться и радоваться жизни. Что в этом дурного?

Т. Ничего. Конечно, вы молоды; вы достаточно молоды, чтобы наслаждаться жизнью, я думаю, что вы имеете право на это, но мне хотелось бы знать…

П. Вы хотите сказать, что нет ничего плохого в том, чтобы чувствовать себя в душе молодой и хотеть радоваться жизни.

Т. Что касается «хорошего» и «плохого», я абсолютно уверен, что в этом ничего плохого нет.

П. Не кажусь ли я вам недостаточно взрослой, когда говорю нечто подобное? Ребячливой?

Т. А как вы о себе думаете?

П. Боюсь, что это так. Я считаю, что это по-детски хотеть развлекаться и веселиться. Я думаю, что мои дети подрастают, а я становлюсь старше, мне пора успокоиться и вести тихую, размеренную жизнь.

Т. Почему вы так думаете?

П. Мы… я не знаю, мне кажется… я не могу пойти куда-то и делать то, что делала раньше, несмотря на то что я чувствую, что могла бы… чувствую где-то внутри. Но это неправильно; нельзя так делать.

Т. По мере того как взрослеет и становится независимой Дорис, вам кажется, что вы, если можно так выразиться, стареете и уже превратились в пожилую женщину?

П. Нет. Не это меня беспокоит. Я никогда об этом не думала. А это не так?

Т. Нет, вспомните, что вы сами сказали, что вы больше не должны…

П. Да, конечно… с точки зрения окружающих меня людей, понимаете, я не хотела бы, чтобы обо мне судачили. Мне по-прежнему кажется, что я могу… должна веселиться… и… и радоваться жизни, хотя дети подрастают и я им уже не так сильно нужна. Я думаю, что могла бы проводить время гораздо лучше, чем теперь… но я боюсь того, что станут обо мне говорить окружающие. Мои друзья, муж.

Т. Что, по-вашему, они могут сказать?

П. Они могут сказать, что ей пора бы уже повзрослеть, что у нее… взрослые дети, она должна вести себя, как подобает матери. (Смущенный смех.) Но Боб очень сдержанный человек, не столько сдержанный, сколько невозмутимый; он очень спокойный. Мы иногда путешествуем с ним вместе, на самом деле я не люблю с ним куда-нибудь ходить, потому что он предпочитает места, где можно хорошо поесть, поспать, понимаете, расслабиться и рано лечь спать. Я это делаю каждый вечер. Всегда. Я не люблю проводить вместе с ним отпуск… но провожу. Ему всегда хочется отдохнуть; я не устала, я хочу развлекаться, жить полной жизнью, я люблю, когда вокруг люди. Что в этом плохого?

Т. Просто… как вы сами к этому относитесь? Мне кажется….

П. Понимаете, я точно не знаю… не могу понять… я хочу сказать, что это… чувство к Бобу… его невозмутимость… я всегда… держала в себе, я никогда ему об этом не говорила. Я никогда не говорила ему: «О, мне хотелось бы пойти куда-нибудь развлечься». Я всегда помалкивала, держала язык за зубами… потому что знала, что ничего хорошего из этого не выйдет. Я хочу сказать, что это всегда было где-то в глубине. Однажды мы поехали в отпуск на четыре дня, я все время сидела на диване и читала. Я могу это делать и дома. Я… наши знакомые говорили: «Вы наверняка отлично отдохнули». Я смертельно скучала! Я ненавидела каждую минуту нашего отпуска. Конечно, я ничего не сказала мужу. Я сказала, что все было отлично… но я возненавидела этот отпуск. Я с ним больше никуда не поеду. А одна я не могу никуда ехать, поэтому и сижу на одном месте. (Смех.) Поэтому… все, что мне доступно… в плане выбраться из дома… это ехать с ним и делать то, что ему нравится. Понимаете ли вы, насколько мы с ним разные люди? Как день и ночь. Может, это к лучшему. Возможно, он меня сдерживает. Возможно, мне необходимо именно это. Но я так скучаю по дням ушедшей юности. Родители мне ничего не позволяли. Мне казалось, что когда я выйду замуж… все будет иначе. Но никаких изменений не последовало. Что касается… удовольствий… и развлечений. Это звучит глупо, не так ли? (Пауза.) Но муж так хорошо ко мне относится, что я не могу… я думаю, что не могу вести себя с ним иначе, то есть… я не могу с ним не соглашаться. Не могу заявить: «Я собираюсь в ночной клуб, а ты можешь остаться дома». Я никогда так не делала.

Т. Как-то вы упомянули, что участвовали в работе любительского театра…

П. Репетиции иногда происходили днем.

Т. Да, но вы тогда выходили из дома и получали от этого… удовольствие. Разве это не развлечение?

П. Конечно. Мне казалось, что я могу развлекаться один-два дня или вечера в неделю, а в остальные дни сидеть дома; по крайней мере я имела бы какое-то удовольствие, меня бы это вполне устроило. Но он… я… чувствую, что ему дано право жить так, как ему хочется. Я не возражаю, если это для него так важно. У него сложная работа, он за день устает. Я никогда не возражала против того, чтобы он ложился спать в 9-10 часов вечера; я ничем не давала ему почувствовать, как меня это огорчает, я вообще ничего не говорила об этом. Я чувствовала себя ужасно, но молчала. Из-за него… мы не приняли миллион приглашений. Разве плохо чувствовать, что ты все еще хочешь развлекаться?

Т. Возможно, есть другие компенсации…

П. Ну…

Т. …этого, и мне хотелось бы знать, отдаете ли вы себе отчет в их существовании… я имею в виду другие компенсации в ваших отношениях.

П. Ну, он… хороший.

Т. Что вы под этим понимаете?

П. Он… надежный, он честный, он много работает… он домосед (виноватый смех). Он любит сидеть дома. Возможно, дело во мне… я недостаточно зрелая; возможно, я все еще ребенок — я еще не повзрослела достаточно, не знаю.

Т. Сейчас вы перечислили… хорошие качества своего мужа. Действительно ли вы ограничиваете свои ожидания только этими качествами?

П. Нет, я думаю, что муж должен… с таким же желанием хотеть что-нибудь сделать, как и жена. Мне кажется… Боб должен чувствовать то, что чувствую я, хотеть так же проводить свободное время вне дома, общаться с людьми. Что он должен быть столь же предупредительным по отношению ко мне, как и я к нему. (Пауза.) Даже когда мы были моложе, еще до свадьбы… когда мы были помолвлены, все было точно так же, хотя я всегда полагала, что завтра у него будет трудный день, и не мешала ему. Я позволяла ему… он… мы… когда мы встречались, он всегда уходил в половине одиннадцатого или в одиннадцать. Мы никогда не засиживались до полуночи. Наверное, глупо, что я делаю из этого проблему, ведь так?

Т. Эта проблема вас беспокоит, не вижу оснований считать это глупым.

П. Да, но… я не могу с этим справиться. Что я могу с этим поделать? Не существует способов… что-либо изменить. Конечно же, я не могу сказать Бобу: «Сегодня вечером я иду на свидание, пока». (Смеется.) Или: «Я иду развлекаться». Я не могу этого сделать; я иначе устроена. Хотя мне очень этого хочется, я так не поступлю… Это все потому что я чувствую, что я так много упустила в юности… я чувствую, что хочу… делать то, что не делала раньше?

Т. Вы действительно так считаете?

П. Да, это так. Мне кажется, у меня никогда не было реального шанса… куда-то пойти… не знаю, это, вероятно, звучит глупо. Все это очень нелепо. В любом случае, я ничего не могу поделать с этим. Я кажусь себе ребенком. Мне кажется, когда стереотип сформировался, вы должны ему следовать. Начав жизнь в выбранном направлении, практически невозможно что-либо изменить. Особенно в семейной жизни. Я никогда не говорила Бобу о своих чувствах… потому что знала, что это ни к чему хорошему не приведет. Я по-прежнему в этом уверена. Он вряд ли меня поймет… он… он решит, что я веду себя, как ребенок. Таким образом, если бы я могла заняться чем-нибудь днем, чтобы не думать об этом… я вполне могла бы вечером посидеть дома. Словно бьешься лбом об стену, правда? Как бы вы разрешили подобную проблему? Возможно ли это?

Т. Знаете, я не уверен, что мы с вами ясно представляем себе всю проблему в целом.

П. Что вы имеете в виду? Я вас не понимаю; я рассказала вам о своих чувствах.

Т. Однако вы сами несколько раз повторили, что это ребячество и лишено всякого смысла.

П. Это потому, что я не вижу выхода из положения. Нет способов решения этой проблемы. Как я могу подойти к Бобу и сказать: «Я хочу сегодня вечером развлечься. Повеселиться. Мне надоело сидеть дома». Если я так скажу, он ответит: «Извини, я устал». Что же мне делать? Идти без него? Разве это можно?

Т. Этот вопрос следует адресовать себе.

П. Я не могу, я никогда этого не делала, я не знаю, куда пойти, с чего начать. Поэтому я все время спрашиваю себя, чего я хочу от жизни? К чему стремлюсь? Что мне нужно? У меня хороший дом, замечательные дети, хороший муж, вот и все. Глупо, правда?

Т. Нет, в этом нет ничего глупого; мне представляется, что это незавершенная картина.

П. Но она завершена. Я это чувствую. Мне кажется, что я… делаю то, что должна, однако мне все-таки хотелось бы получать от жизни некоторое удовольствие. Почему я не такая, как другие? Большинство людей, как мне кажется, чувствуют себя совсем иначе. Они не жалуются на то, что им некуда пойти. Со мной, наверное, что-то не в порядке? Почему мне хочется веселиться и развлекаться?

Т. Конечно, нам с вами трудно судить о том, что происходит с большинством людей, потому что мы имеем дело, то есть, оцениваем вашу проблему, а не других людей…

П. Именно это я имею в виду, мне не с кем себя сравнить. У меня… есть подруга… которой живется гораздо хуже, она никогда не жалуется. Возможно, это потому, что у нее трое маленьких детей, о которых надо заботиться, она так устает к вечеру, что, когда они ложатся спать, с удовольствием отдыхает. Может быть, все дело в том, что у меня мало дел в течение дня. (Пауза.) Не знаю. Я давно об этом думаю. Мне кажется, что я не получаю от жизни всего, что мне хочется.

Т. Что же вы хотите от жизни? Чтобы вы не…

П. Не знаю. Мне очень бы хотелось это понять. Действительно, очень бы хотелось. Чего я хочу? Какая я? Не имею об этом ни малейшего представления. Есть нечто, на что я надеюсь, но я не знаю, что бы это могло быть.

Т. Когда вы были помолвлены со своим будущим мужем, а этот стереотип уже существовал… по вашим словам, этот стереотип установился ранее, было нечто, на что вы надеялись, что должно компенсировать время без развлечений, это так?

П. Не было ничего. Я была молода, безумно влюблена. Я восхищалась своим будущим мужем, считала его замечательным. Мне больше ничего не было нужно. Он был мил со мной, он был… о, мне просто ничего больше не было нужно… я ничего больше не хотела. Он был рассудителен, сдержан. Я работала в магазине сувениров; я замещала одну из продавщиц летом. Он заезжал за мной утром и отвозил на работу, забирал в половине шестого вечера. По-моему, он был просто великолепен. И Боб всегда уверен в себе. Как мне кажется, его ничто не беспокоит. А у него тоже была непростая жизнь, он работал и одновременно учился в колледже… летом подрабатывал продавцом. Он ведь из бедной семьи. Он просто молодец. Всего добился сам. (Пауза.) И я всегда считала его «надежным», понимаете, на него всегда можно положиться. Вот какие у меня тогда были чувства, когда он был нужен, он всегда оказывался рядом. Он и сейчас такой же… понимаете. Точно такой же.

Т. Вы сказали это таким тоном, словно вы разочарованы… Я вас не понимаю.

П. Разочарована? (Пауза.) Нет, не знаю. Возможно, я… разочарована потому, что он старше меня. Я хочу сказать, что мне следовало выйти замуж за более молодого человека… с менее устоявшимися взглядами и привычками. Насколько я помню, Боб очень похож на моего отца. У него замечательный характер, с ним легко общаться, он надежный.

Т. Не кажется ли вам, что от мужа ожидаешь несколько другого, чем от отца?

П. Любви и дружеского общения? Страсти? (Пауза.) Это когда вы молоды. Когда становишься старше, это уже не столь важно. Или когда долго живешь с человеком, то все меняется, ведь правда?

Т. Что именно меняется?

П. Ну не знаю, когда вы молоды, в вас говорит детство, когда вы становитесь старше… вы уже об этом не думаете… это уже не имеет для вас значения. Это как… быть длительное время замужем… это становится привычкой. Почти как регулярно чистить зубы. Это… ваш муж… и все.

Т. Мне хотелось бы знать, должно ли быть именно так.

П. Не могу сказать. Не могу ответить на этот вопрос. Просто не знаю.

Т. Тогда я сформулирую по-другому: не хотите ли вы, чтобы все было иначе?»

Заключение и оценка

Заключение. Невроз выучивается в раннем детстве. Несмотря на то что единичное влечение может настолько усилиться, что начнет причинять боль и страдания, невроз обычно является результатом конфликта влечений, возникших в ситуации кормления, приучения к навыкам опрятности, полового воспитания и ситуациях, связанных с проявлениями гнева/тревоги. Эти конфликты подавляются; таким образом, они становятся бессознательными. Бессознательное не может быть вербализовано, оно не имеет обозначения. Страх является наиболее базовым и сильным влечением, втянутым в конфликт; он тормозит проявление других влечений, мешая их удовлетворению. Страх в сочетании с конфликтующими влечениями провоцирует симптомы, состоящие из реакций, часто компромиссных, что ведет к некоторому ослаблению влечения. Следовательно, симптомы вознаграждаются или подкрепляются, становятся устойчивыми. Невротическая личность страдает в силу своих конфликтов, которые мешают удовлетворению влечений, и выглядит при этом глупо, поскольку подавление не позволяет проникнуть в природу своих проблем.

Терапевтическая ситуация создает условия для нового научения. Свободные ассоциации ведут к обнаружению подавления. Перенос способствует дальнейшему выяснению природы конфликтующих влечений. Клиент и психотерапевт занимаются обозначением этих влечений, переживаний, чувств и конфликтов. Такое обозначение позволяет не только различить на вид сходные, но, по сути, разные переживания и ситуации, но и провести адекватную генерализацию на действительно сходные ситуации. Обозначение и возникающий в результате инсайт позволяют клиенту приступить к высшей психической деятельности, которая необходима для адаптивного поведения.

Невроз по своей природе представляет собой конфликт приближения/избегания, т. е. ситуацию, в которой индивид склонен одновременно идти к какой-то цели и избегать ее. Градиент избегания (усиление тенденции к избеганию, или страху, по мере приближения к цели) гораздо сильнее, чем градиент приближения (усиления тенденции к приближению по мере сокращения дистанции до цели). Невротическая личность обладает сильной склонностью к избеганию. Попытка усилить мотивацию невротической личности к приближению приведет лишь к усилению страха и конфликта. Именно это с самыми лучшими намерениями пытаются сделать родственники и друзья. Если то же самое делает психотерапевт, клиент, скорее всего, досрочно прекратит терапию. Следовательно, вместо того чтобы пытаться увеличить градиент приближения, необходимо снизить градиент избегания, а следовательно, страхи клиента, с помощью принятия, терпимого отношения и понимания.

В одной из своих публикаций Миллер (Miller, 1964) описал ситуацию, в которой страхи клиента были вполне обоснованными, а достижение цели влекло за собой наказание. Клиента наказывают за достижение цели, или же он страдает от сильного страха или конфликта, если возможное наказание препятствует достижению цели.

«В таких случаях попытки уменьшить страх и избегание дадут негативный терапевтический эффект, и наоборот, позитивный терапевтический эффект может быть достигнут за счет усиления страха и избегания до такой степени, что испытуемый держится подальше от запретной цели, не заслуживает серьезного наказания и даже не испытывает искушения быть вовлеченным в конфликт» (р. 154).

Когда наказание осуществляется некоторое время спустя после достижения цели, сильный страх (или вина) ощущается вслед за этим событием и лишь умеренный страх — до того, как цель будет достигнута. И вновь усиление градиента избегания позволяет получить терапевтические изменения.

Оценка. Доллард и Миллер представляют детально проработанный, систематический и обоснованный подход, основанный на теории научения путем подкрепления. Они интегрируют теорию научения с клинической системой психотерапии, разработанной психоанализом. Они продемонстрировали, что психоанализ согласуется, или может быть адаптирован к теории научения путем подкрепления. Концепция подкрепления предложена вместо фрейдовского принципа удовольствия. Концепция силы Эго трансформирована в высшие психические процессы и культурно-ценностные выученные влечения и навыки. Подавление становится торможением сигнал-продуцирующих реакций, которые опосредуют мышление и рассуждение. Перенос является особым случаем генерализации. Конфликт рассматривается в терминах теории научения. Дополнительные концепции и принципы, такие как торможение и ограничение, расширяют психоаналитические представления. Концепция реальности расширяется, или конкретизируется, в терминах физических и социальных условий научения. Делается акцент на необходимости проявления и подкрепления реакций за рамками терапии, в реальной жизни.

По сравнению с теориями Вольпе (Wolpe, 1990; см. главу 6) и Сэлтера (Salter, 1949), подход Долларда и Миллера отличается широтой, многогранностью и авторитетностью. Вместо отрицания психологических и социальных факторов, таких как природа отношений клиент-психотерапевт, данный подход их включает, подчеркивая их совместимость с теорией научения. В этом состоит основное отличие от техник Сэлтера и Вольпе. Предполагая, в том числе на основании фактов, что градиент избегания сильнее градиента приближения при конфликте приближения/избегания, Доллард и Миллер основывают свои техники на уменьшении градиента избегания. (Вместе с тем они признают необходимость мотивировать некоторых клиентов переходить от слов к действиям, хотя и не говорят конкретно, что и как надо делать). В отличие от этого, техники Сэлтера и Вольпе направлены на усиление градиента приближения. Поскольку Доллард и Миллер предоставляют эмпирические и клинические доказательства своей позиции, как удается добиваться успеха Вольпе и Сэлтеру с их техниками? Очевидны два возможных объяснения. Во-первых, многие из клиентов Вольпе могли не страдать клинически выраженным неврозом, а обладать лишь отдельными симптомами, которые поддаются данному лечению; иначе говоря, у этих индивидов градиент приближения по тем или иным причинам был слабым и легко мог быть усилен за счет использования техник Сэлтера и Вольпе. Во-вторых, вполне возможно, что их успех является результатом не столько самих техник, сколько других аспектов лечения, в частности искренней заинтересованности и желания помочь своим клиентам.

Разные представления о лечении в терминах градиента приближения/избегания связаны с представлениями о том, что меняется в первую очередь: поведение, а затем чувства и установки или наоборот. Вольпе и Сэлтер полагают, что вначале меняется поведение. Доллард и Миллер считают иначе. Для них страх является установкой, или чувством, а их подход состоит в уменьшении страха через терапевтические отношения, после чего можно ожидать изменений поведения.

Есть и еще один несколько противоречивый аспект этого основного различия. Вольпе настаивал на том, что клиент должен находиться в расслабленном состоянии, приступая к освоению нового желаемого поведения, например сексуальной активности, чтобы поведение переобусловливалось за счет ассоциации с приятными, нетревожными чувствами. (Вольпе также описывает это как торможение страха другой, несовместимой с ним реакцией.) Доллард и Миллер (Dollard & Miller, 1950), напротив, считают, что сексуальная реакция клиента должна сопровождаться чувством страха, чтобы, при отсутствии последующего наказания, происходило его угасание. Вполне возможно, что при использовании метода Вольпе возникает некоторая тревога или страх, хотя клиент и расслаблен, а в случае техник Долларда и Миллера страх или тревога в достаточной степени снижаются, чтобы клиент мог совершить то, что ранее ему не удавалось. Вольпе делает акцент на переобусловливании, в то время как Доллард и Миллер подчеркивают важность угасания.

Кроме того, Доллард и Миллер не согласны с Сэлтером, Вольпе и другими поведенческими психотерапевтами, что симптомы составляют невроз и их устранение равнозначно излечению невроза. Доллард и Миллер (Dollard & Miller, 1950) считают что, поскольку

«выученный симптом позволяет несколько ослабить мотивирующее его сильное влечение… устранение симптома… вновь отбросит пациента в состояние сильного влечения и конфликта. Это подтолкнет индивида к научению новым реакциям. Эти новые реакции могут оказаться как более адаптивными, так и, возможно, еще худшими симптомами» (р. 385).

Доллард и Миллер полагали, что «после снятия торможения, блокировавшего более адаптивные целевые реакции, можно ожидать необычных результатов» (там же, р. 386). Тогда психотерапевт может вмешаться в симптом с помощью неблагоприятной его интерпретации, что, возможно, усилит реакцию к достижению цели, а не ослабит торможение. Этот фактор может служить объяснением очевидного успеха методов Вольпе и Сэлтера. Кроме того, Доллард и Миллер больше полагаются на различение, чем на автоматическое обусловливание. Их подход, следовательно, более вербальный и более рациональный, чем подходы с использованием обусловливания. Несмотря на то что они также учитывают аффективные и эмоциональные аспекты как существенные, присущий им акцент на вербальном обозначении, различении и генерализации делает их подход более вербально-рациональным по сравнению с традиционным психоанализом. Интересно отметить, что в завершении главы, посвященной обозначению, Доллард и Миллер (Dollard & Miller, 1950) сочли необходимым указать, что они «не являются сторонниками простой интеллектуализации терапевтического процесса» (р. 303). Вместе с тем, несмотря на внимание к аффективными элементам, они делают акцент на рациональном анализе. Психотерапевт призван, по их мнению, в значительной мере осуществлять функцию обучения.

В разработанном Доллардом и Миллером подходе имеются некоторые пробелы и разночтения. Например, внимание уделяется подавленному материалу, однако сам процесс подавления незаслуженно обходится. При обсуждении свободных ассоциаций авторы заявляют, что проговаривание дается легче и сопровождается меньшей тревогой, чем мышление, поэтому «эффекты угасания, изначально присоединенные к проговариванию вслух, быстро генерализуются на «разговор про себя» (мышление)» (там же, р. 250). Однако далее, при обсуждении сопротивления клиента, они высказывают предположение, что «хотя пациент переходит на обдумывание фраз, вызывающих тревогу, эта тревога не столь интенсивна, как во время проговаривания вслух тех же фраз» (там же, pp. 270-271). Конечно, это все не так уж важно. Главный недостаток подхода, разработанного Доллардом и Миллером, состоит в том, что они исходили из теории научения, которая сформулирована на основании результатов экспериментов с животными и только затем распространена, часто по аналогии, на поведение человека (Miller & Butler, 1952). Таким образом, данному подходу присуща ограниченность теории подкрепления (Raimy, 1952), которая не может адекватно объяснить все изменения, происходящие в результате научения, в частности сложное поведение людей. Следовательно, можно упрекнуть Долларда и Миллера в чрезмерной упрощенности и ограниченности представлений о человеке как о системе реакций на ситуационные раздражители, уменьшающих соответствующие влечения. Отдается должное вторичным, или выученным, влечениям, развивающимся из первичных влечений, однако их природа и развитие, или происхождение из первичных влечений, остаются неясными.

Долларда и Миллер излагают свои представления как гипотезы, а не как доказанные принципы. Они подчеркивают, что их книга не является достаточно полной, чтобы служить руководством по психотерапевтической практике. Они планировали написать другие книги, чтобы восполнить существующие пробелы и преодолеть неразрешенные проблемы. Жаль, что их планам не суждено было осуществиться, тем более достойно сожаления, что практикующие и начинающие психотерапевты не уделили должного внимания книге «Personality and Psychotherapy» (Dollard & Miller, 1950). Подход Долларда и Миллера можно считать одним из немногих действительно систематических подходов в терапии. Их интеграция так называемой инсайт-терапии с теорией научения предвосхитила современные исследования почти на 30 лет.

Как отметил Арковиц (Arkowitz, 1992),

«книга Долларда и Миллера… представляет собой не просто попытку перевести психоаналитические концепции на поведенческий язык. На самом деле это нечто гораздо большее, это попытка синтезировать и интегрировать представления о неврозе и психотерапии двух школ с целью создания объединяющей теории в этой области» (р. 264).

Он же продолжает: «Работа Долларда и Миллера по-прежнему остается одной из наиболее удачных попыток интегрировать два различных подхода» (там же, р. 265). «Теперь, когда интеграция в психотерапии стала устойчивой тенденцией, их работа получит заслуженное внимание» (там же, р. 265).

ГЛАВА 6. ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ: ВОЛЬПЕ

Джозеф Вольпе (род. 1915) получил образование в Южной Африке, степени магистра и бакалавра были ему присвоены в 1939 г., а степень доктора медицины в 1948 г. в Йоханнесбургском университете Уитвотерсренда. Занимаясь частной психиатрической практикой, он одновременно читал лекции по психиатрии в Уитвотерсренде с 1949 по 1959 г., за исключением периода 1956-1957 гг., когда он работал в Центре передовых исследований в области поведенческих наук в Стэнфордском университете. С 1960 по 1965 г. Вольпе занимал должность клинического профессора психиатрии в университете Вирджинской медицинской школы в Шарлоттcвилле, штат Вирджиния. В 1965 г. он стал профессором психиатрии на факультете поведенческих наук школы медицины в Темпльском университете и Психиатрическом институте Восточной Пенсильвании в Филадельфии, где проработал почти 20 лет. В настоящее время он является сотрудником университета Пеппердайна и Калифорнийском университета в Лос-Анджелесе.

В 1979 г. Вольпе стал обладателем награды за выдающийся научный вклад в психологию от Американской психологической ассоциации. Сообщение о награде, опубликованное в журнале «American Psychologist» (1980, 35, 44-51), содержало библиографию его публикаций вплоть до 1979 г. Вольпе получил награду за выдающийся личный вклад от Общества фобий. В 1993 г. ему также была вручена награда Джеймса Маккина Кеттелла от Американской психологической ассоциации.

Докторская диссертация Вольпе была озаглавлена: «Подход к проблеме невроза, основанный на условной реакции». За публикацией журнальных статей в 1952, 1954 и 1956 гг. последовал выход в свет его книги «Психотерапия с помощью реципрокного торможения» (Psychotherapy by Reciprocal Inhibition, 1958). Совместно с Лазарусом он написал руководство «Техники поведенческой терапии: руководство по лечению неврозов» (Behavior Therapy Techniques: A Guide to the Treatment of Neuroses, 1966). Кроме того, Вольпе является автором руководства «Практика поведенческой терапии» (The Practice of Behavior Therapy, 1969; 2nd ed., 1973; 3rd ed., 1982; 4th ed., 1990), а также книги «Тема и вариации: протоколы поведенческой терапии» (Theme and Variations: A Behavior Therapy Casebook, 1976). При его активном участии был основан журнал Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, редактором которого Вольпе является с 1970 г.

Становление и развитие

Вольпе считает 1944 г. годом рождения разработанного им метода психотерапии, когда знакомство с литературными источниками заставило его усомниться в правоте психоанализа. Он узнал о том, что психоанализ не принимается в Советском Союзе, а когда стал разбираться в причинах этого, то узнал о работах Павлова, Халла, исследованиях экспериментальных неврозов у животных. Это привело к тому, что и сам Вольпе стал проводить опыты, в которых у кошек с помощью электрошока вызывались невротические реакции; впоследствии эти реакции устранялись, когда животное кормили при небольших, постепенно увеличивающихся дозах вызывающих тревогу раздражителей. Таким образом, происходило условное торможение тревожных реакций (Wolpe, 1958). Полученные результаты навели исследователей на мысль о том, что невротические тревоги у людей можно устранить таким же методом, как в экспериментах Джоунса с Питером, за счет противообусловливания их едой. Сам Вольпе никогда не пытался проводить подобных опытов, он использовал другие тормозящие тревогу реакции.

Все виды поведения подчиняются законам причинности. Существует три класса процессов, приводящих к стойким изменениям поведения организма: рост, повреждения и научение.

«О научении можно говорить в том случае, если реакция была вызвана во временной близости с конкретным сенсорным раздражителем, а впоследствии выяснилось, что этот раздражитель способен вызывать реакцию, чего ранее не было. Если же раздражитель и раньше вызывал реакцию, но теперь она стала сильнее, то можно также считать, что произошло научение» (Wolpe, 1958, р. 19).

Усиление связи между новым раздражителем и реакцией получило название «подкрепления», а события, приводящие к такому усилению, именуются подкрепляющими.

С подкреплением связан целый ряд факторов. Новый, или условный, раздражитель должен предшествовать безусловному с оптимальным интервалом. Чем короче интервал между реакцией и уменьшением сильного влечения (с помощью вознаграждения), тем сильнее подкрепление. Чем больше количество подкреплений, тем сильнее связь; подкрепления с промежутками более эффективны, чем массированные. В целом чем сильнее подкрепление, тем значительнее уменьшение влечения, несмотря на то что бывают случаи, когда подкреплением является усиление влечения.

Когда условный раздражитель действует повторно без связи с безусловным раздражителем или без подкрепления, реакция прекращается или ослабляется, хотя частично это можно исправить, если исключить раздражитель на некоторое время и потом применить вновь. Исчезновение реакции происходит в результате негативного обусловливания и реактивного торможения вследствие усталости, что со временем проходит, приводя к восстановлению реакции.

Реципрокным называется торможение, устранение или ослабление старых реакций за счет новых. «Когда реакция тормозится несовместимой реакцией, за которой следует снижение сильного влечения, развивается значительное условное торможение реакции» (Wolpe, 1958, р. 30).

Вольпе провел серию экспериментов, в которых у кошек с помощью электрошока вызывались невротические реакции (тревога и страх, с их поведенческими и физиологическими коррелятами). Эти симптомы генерализовались и начинали происходить за пределами экспериментального помещения. Они были усилены звуковыми раздражителями, которые подавались одновременно с электрошоком. Выраженность симптомов варьировала в прямой зависимости от сходства помещения с экспериментальным, в котором вызывались неврозы.

Невротические реакции вызывались в ситуации кормления, что давало возможность устранить их с помощью реципрокного торможения. Для этого применялись два метода. Первый из них служил дополнением к ситуации с раздражителем в экспериментальном помещении с целью укрепления или вызова реакции кормления. Поскольку в обычных клетках кошек кормили с руки, предполагалось, что рука станет условным раздражителем, вызывающим реакции приближения кормления. Пища подавалась на лопатке, которую экспериментатор держал в руке. Четыре из девяти кошек научились так есть и постепенно стали есть из кормушки. Трех кошек силой заставили есть из кормушки. Спустя несколько дней невротические реакции уменьшились и наконец совершенно исчезли.

Второй метод заключался в кормлении животных в условиях, в которых снижающие тревогу раздражители были менее действенными. Пятерым (из девяти) кошкам, которые не отреагировали на метод кормления с руки, пища была предложена за пределами экспериментального помещения в обстановке, способствовавшей уменьшению симптомов тревоги, пока животные не начали есть. Когда все они научились питаться в данной ситуации, пищу им стали предлагать в ситуациях, которые вызывали усиление симптомов тревоги. В конце концов все животные научились есть из кормушек в экспериментальных помещениях, при этом симптомы тревоги у них прошли.

Когда предъявлялся условный звуковой раздражитель, тревога возобновлялась. Две кошки начали есть корм при постепенном уменьшении расстояния до звукового раздражителя, пока не смогли есть непосредственно в клетке, не проявляя при этом признаков тревоги. Остальные семь кошек получали пищу в экспериментальной клетке, после чего на короткое время включался звуковой раздражитель, после чего опять предлагалась пища, и так далее, после чего уменьшилось время, в течение которого кошки не подходили к пище. Далее длительность действия раздражителя увеличивалась, пока кошки сохраняли способность питаться без признаков тревоги в присутствии звукового раздражителя. В конце концов раздражитель стал условным раздражителем для реакции поиска пищи. С целью определить наличие невротических реакций в латентном состоянии реакция поиска пищи в ответ на звуковой раздражитель была угашена за счет ее неподкрепления пищей. Затем был предложен корм, а когда кошка к нему приблизилась, включили постоянный звуковой сигнал, который не оказал эффекта ни на тревогу, ни на торможение приема пищи.

Перед устранением эффектов вызывающего тревогу звукового раздражителя двум кошкам предложили корм, а когда они стали к нему приближаться, включили звуковой раздражитель. Возникла невротическая тревога, прием пищи был заторможен в ситуациях, в которых присутствовал раздражитель.

Существует ли сходство и, тем более, полная аналогия между экспериментальными неврозами у животных и клиническими неврозами у людей? Критериями клинического невроза являются тревога, неадаптивное поведение, устойчивое и приобретенное путем научения. Этим критериям явно соответствуют кошки в проведенных экспериментах. Реакции кошек в экспериментальной обстановке без действия электрошока были такими же, как при его воздействии, что согласуется с приведенным выше определением научения. Научение под действием электрошока происходит очень быстро из-за резкого снижения влечения после отключения тока и в связи со вторичным подкреплением раздражителей со стороны экспериментального окружения, которое становится тревожным; таким образом, удаление из экспериментального окружения снижает тревогу и в то же время подкрепляет тревожные реакции на окружающие раздражители.

Возникает вопрос относительно устойчивости невротических привычек без подкрепления, то есть о их сопротивлении угасанию. Поскольку невротические реакции неадаптивны, они не вознаграждаются. Тем не менее им свойственно первоначальное влечение, которое снижается, когда невротическую личность удаляют из ситуации, где действует вызывающий тревогу раздражитель. В результате подкрепляются реакции, ассоциированные с таким удалением. Так, вегетативные реакции, в силу их постоянного присутствия во время снижения влечения, отличаются чрезвычайной устойчивостью, в то время как более вариабельные или не столь постоянные моторные реакции могут угашаться.

Устранение или исцеление экспериментального невроза является результатом реакции кормления, которую удалось вызвать в присутствии раздражителей, условных для тревожных реакций, которые в противном случае затормозили бы реакцию кормления.

«При одновременном действии раздражителей к несовместимым реакциям проявление доминантной реакции в таких обстоятельствах включает реципрокное торможение другой реакции. С увеличением числа кормлений тревожные реакции постепенно слабеют, так что раздражители, на которые изначально возник стереотип тревожной реакции, в конце концов вызывают уже реакцию кормления с соответствующим торможением тревоги» (Wolpe, 1958, р. 67).

В этом процессе можно выделить ряд аспектов.

1. Невротические (тревожные) реакции тормозятся.

2. Возникает позитивное обусловливание реакции кормления за счет ослабления голодного влечения.

3. Происходит уменьшение влечения, предрасполагающего к тревожным реакциям, за счет реципрокного торможения.

«По мере повторения условное торможение усиливается, так что способность раздражителей вызывать тревогу постепенно снижается в конечном счете до нуля» (Wolpe, 1958, р. 71). Общий принцип, сформулированный на основе экспериментов, гласит: «Если реакция, антагонистичная тревоге, может быть вызвана в присутствии провоцирующих тревогу раздражителей, так чтобы она сопровождалась полным или частичным подавлением тревожных реакций, связь между этими раздражителями и реакциями тревоги ослабеет» (Wolpe, 1958, р. 71).

Философия и концепции

Выученные психиатрические синдромы в сравнении с психопатологическими

Существует два вида неадаптивного привычного поведения: органическое и выученное. Последнее включает неврозы, другие неадаптивные привычки (например, привычка кусать ногти, медлительность), психопатии (антисоциальные личностные расстройства), наркоманию и неадаптивное поведение больных шизофренией. Психотерапия, включая поведенческую терапию, действенна только в случае психиатрических синдромов, приобретенных путем научения. Вольпе занимался только неврозами.

Проявления неврозов

Неврозы представляют собой «стойкие неадаптивные привычки, которые были приобретены в вызывающих тревогу ситуациях и в которых тревожные реакции практически неизменно являются центральными» (Wolpe, 1990, р. 8). Страхи, в особенности социальные, наиболее широко распространены; кроме того, встречаются и фобии. Может присутствовать несвязанная тревога. Тревога часто имеет вторичные эффекты, вызывающие страдания, например застенчивость, заикание, неадекватное сексуальное поведение, клептоманию, эксгибиционизм, фетишизм, навязчивые мысли, компульсивные действия и невротическую депрессию.

Причина неврозов

Определение тревоги. Тревога представляет собой «характерный для данного организма стереотип вегетативных реакций на тревожные раздражители» (Wolpe, 1990, р. 23). Синонимом тревоги является страх.

Как выучивается страх. Это определение тревоги относится к безусловным реакциям. «Нейтральные раздражители, оказывающие влияние на личность, вызывая страх, являются условными для страха» (Wolpe, 1990, р. 25). В дальнейшем реакции страха могут развиться не только через классическое обусловливание условных реакций страха второго порядка, но также на основе информации, посредством которой страхи ассоциированы с представлениями об «опасности» через речь.

Этиология невротических страхов. Невротические страхи развиваются точно так же, как и обычные страхи — на основе классического обусловливания или же информации/дезинформации (когнитивное научение). Вместе с тем невротические страхи служат реакцией на ситуацию-раздражитель, которая объективно не является источником опасности. Некоторые обусловливающие факторы включают эмоциональную чувствительность, предрасположенность, отсутствие информации или дезинформацию, а также физиологические факторы (например, усталость, заболевание).

Экспериментальные и клинические неврозы. Экспериментально вызванные неврозы у животных сходны с неврозами у людей.

1. Невротическое поведение напоминает поведение, проявляющееся в провоцирующей ситуации.

2. Невротические реакции находятся под контролем тех же или сходных (генерализованных) раздражителей, которые присутствовали в провоцирующей ситуации.

3. Невротические реакции наиболее интенсивны, когда раздражители максимально напоминают те, которые изначально обусловили такое поведение.

4. Невротические реакции отличаются стойкостью к угасанию.

5. Невротические реакции подвержены обусловливанию второго порядка.

«Основное различие между экспериментальными и клиническими неврозами состоит в том, что при первом страх изначально вызывается безусловным раздражителем, например электрошоком, а при клинических неврозах это условный раздражитель, например представление о смертельной опасности. Клинические неврозы возникают в ходе обусловливания второго порядка» (Wolpe, 1982, р. 41).

Терапевтический процесс

Поведенческая терапия представляет собой «применение экспериментально установленных принципов и парадигм научения для преодоления неадаптивных привычек» (Wolpe, 1990, р. 3). Психотерапевт рассматривает пациента как продукт генетического наследия и научения, происходившего в процессе экспозиции к раздражителям в окружении, что и привело к неадаптивным установкам, мыслям, вербальному и эмоциональному поведению. Таким образом, психотерапевт никогда не винит пациента, не относится к нему пренебрежительно, а, напротив, выражает симпатию, эмпатию, сочувствие и дает объективную оценку.

Поведенческий анализ

Терапии предшествует поведенческий анализ. «Поведенческий анализ — это процесс сбора и просеивания информации, которая будет использована в ходе поведенческой терапии» (Wolpe, 1990, р. 59). При этом необходимо исключить психозы и органические поражения.

Выявление первичных раздражителей реакций. Психотерапевт исследует страхи пациента и другие жалобы с целью получения информации об их предпосылках и развитии за счет обусловливания второго порядка. Уточняются текущие взаимоотношения раздражитель—реакция, поскольку на них обычно фокусируется терапия. Анализ осложняется при наличии других жалоб помимо тревоги, в частности заикания, компульсивных действий, «психосоматических» заболеваний. Психотерапевту предстоит решить, на чем основан страх, на классическом обусловливании или на дезинформации.

Сбор анамнеза. После исследования имеющихся реакций узнается история жизни пациента, при этом особое внимание уделяется семейным взаимоотношениям, обучению, профессиональной деятельности, половому развитию и социальным взаимоотношениям. После этого пациенту предлагают личностный опросник Уиллоби, опросник страха, разработанные Вольпе и Лэнгом (Wolpe & Lang, 1964, 1969), а также шкалу самодостаточности Бернрейтера. Проводится медицинское обследование при наличии признаков органического заболевания. Приступы тревоги при отсутствии постоянных раздражителей-предпосылок могут быть причиной гипогликемии, гипертиреоза или, реже, других неврологических или физиологических расстройств.

С пациентом обсуждаются терапевтические задачи и стратегии их разрешения, несмотря на то, что решение о приоритетных сферах вмешательства принимает психотерапевт (исходя из того, насколько та или иная невротическая привычка осложняет пациенту жизнь). Терапия в каждом случае проводится индивидуально, хотя существует несколько общих правил.

1. Эмоциональный климат представляет собой смесь объективности и терпимости с учетом действий и установок, которые представляются пациенту нежелательными.

2. Пациента следует заверить, что реакциям, которые были выучены, можно разучиться.

3. Ложные представления о симптомах следует скорректировать как можно быстрее.

4. При отсутствии выраженных фобических реакций следует как можно раньше в процессе лечения поощрить пациента к ассертивному поведению.

5. Для множества неадаптивных привычных тревожных реакций систематическая десенсибилизация — это лечение с помощью выбора.

Подготовка к поведенческой терапии. Несмотря на то что большинство пациентов осознают, что страх (тревога) связан с их неврозом, центральную роль страха следует дополнительно акцентировать, например сказав пациенту следующее.

«Вам известно, что ваша проблема состоит в чрезмерном страхе. Эта эмоция вполне оправдана в повседневной жизни при возникновении реальной угрозы, например при передвижении в одиночку в ночное время в незнакомой и опасной местности, при получении уведомления об увольнении с работы или при нападении ядовитой змеи. Совсем другое дело, когда страх возникает в ситуациях, не связанных с реальной угрозой, например при виде того, как другому человеку делают укол, при входе в переполненное помещение, при езде в машине. Очевидно, что реальной опасности в этих ситуациях нет, а возникающий при этом страх мы называем невротическим. Задача терапии состоит в том, чтобы отделить этот страх от вызывающих его раздражителей или ситуаций.

Давайте рассмотрим, как возникают невротические страхи. Процесс протекает в полном соответствии со здравым смыслом. Выраженная реакция страха в присутствии конкретного видимого знака или звука «присоединяется» к нему. Как результат впоследствии при возникновении этого же знака или звука в любых обстоятельствах автоматически запускается реакция страха. Например, американский лейтенант прошел все «круги ада», пережив бомбардировку во Вьетнаме. Спустя несколько недель после возвращения на родину, когда они с женой шли в гости, рядом громко взревел грузовик. Наш лейтенант тут же запаниковал, «перекатился под стоящей машиной, вжавшись в канаву».

Ваши собственные страхи были приобретены сходным образом в результате неприятных переживаний, которых мы касались в истории вашей жизни. Неприятные эмоции, которые стали возникать у вас впоследствии, стали условными, или привязанными к аспектам ситуации, в свое время оказавшей на вас воздействие. Это означает, что очередные сходные переживания приведут к появлению тех же неприятных чувств. Теперь, поскольку все это произошло в результате процесса научения, можно устранить эти реакции за счет применения принципов научения. Если, как в случае с ветераном Вьетнама, ваши страхи представляют собой автоматические эмоциональные привычки, нам придется воспользоваться другими эмоциями для разрушения этих привычек. Если же какие-либо из ваших страхов обязаны своим существованием дезинформации, мы дадим вам корректирующую информацию» (Wolpe, 1982, р. 87).

В дополнение к таким подготовительным фразам психотерапевт знакомит пациента со схемой, объясняющей задачи поведенческой терапии. Кроме того, психотерапевт пытается оценить тревогу пациента с помощью шкалы субъективных единиц дистресса, СЕД (SUD, subjective units of distress). Рассмотрим пример использования шкалы СЕД самим Вольпе.

«Представьте себе наиболее сильную тревогу и присвойте ей значение 100. Затем представьте абсолютное спокойствие, то есть полное отсутствие тревоги, обозначим это состояние нулем. Теперь у вас есть шкала тревоги. В каждый момент бодрствования ваше состояние будет находиться где-то между 0 и 100. Как вы оцениваете свою тревогу в данный момент?» (Wolpe, 1990, р. 91).

Шкала СЕД может использоваться для выявления уровня тревоги пациента в разное время, например во время сессий, вне сессий, в тех или иных ситуациях.

Проведение терапии: техники терапии

Когнитивные процедуры

Когнитивные элементы присутствуют во всех психотерапевтических подходах. Помимо когнитивной деятельности, являющейся частью человеческих отношений, и вопреки заявлениям некоторых когнитивных психотерапевтов, «когнитивные процедуры всегда были частью обычной поведенческой терапии в соответствии со здравым смыслом» (Wolpe, 1982, р. 86). В дополнение к сбору информации для поведенческого анализа и подготовке пациента к терапии существует ряд других когнитивных процедур.

Преодоление страхов с когнитивной основой. Страхи с когнитивной основой возникают в результате дезинформации об опасности ситуации, а не являются условной реакцией на ситуацию. В этом случае предоставляется корректирующая информация типа нижеследующей, которая усиливается детальными инструкциями, демонстрациями и доводами.

«Ваши страхи основаны на ошибочном мышлении. В тех случаях, когда речь идет о неправильной информации, я укажу на это и сообщу вам верные сведения с необходимой детализацией. Если же и при наличии правильных сведений вы будете продолжать делать в свой адрес вредные, вызывающие страх комментарии, я попытаюсь это выявить и помогу вам покончить с этой привычкой» (Wolpe, 1982, р. 89).

Остановка мыслей. Остановка мыслей используется для устранения нереалистичных, непродуктивных, вызывающих тревогу, устойчивых или навязчивых мыслей. Пациенту предлагают закрыть глаза и перечислять свои мысли по очереди; терапевт говорит «Стоп!» и указывает пациенту на то, что мысли остановились. Эта процедура повторяется несколько раз, пациенту рекомендуют практиковаться останавливать мысли, говоря себе «Стоп!». Этот метод можно видоизменить, сопроводив сигнал остановки неприятным ударом или попросив пациента нажимать звонок при возникновении бесполезной мысли, при которой психотерапевт говорит «Стоп!»

Вопреки уверениям когнитивных психотерапевтов, когнитивные ошибки, искажения или ложные представления не являются единственными причинами неврозов.

«Для когнитивистов эмоционального обусловливания, и в частности выученного автоматического запуска реакций страха, не существует. Я не согласен с тем, что психотерапевтическая задача заключается лишь в когнитивной коррекции, поскольку это противоречит установленным фактам о вегетативных реакциях, а также клиническим данным.» (Wolpe, 1982, pp. 114-115; cf. Вольпе, 1990, pp. 131-134).

Тренинг ассертивности

«Ассертивное поведение — это социально оправданное вербальное или двигательное выражение любых эмоций, кроме тревоги» (Wolpe, 1990, р. 135). Хотя сюда включается проявление любви и симпатии, чаще речь идет о негативных заявлениях или выражении несогласия. Нормальное ассертивное поведение тормозится по причине страха. Подавление чувств в результате торможения действий, вызывающих у индивида сильные чувства, служит причиной внутреннего смятения и психосоматических реакций. Терапия направлена на выявление заторможенных реакций, которые ведут к реципрокному торможению тревоги и ослаблению тревожной реакции. Таким образом, имеют место как противообусловливание, так и оперантное обусловливание, усиливая друг друга.

Пациенты могут задать вопрос о моральности ассертивного поведения. В ответ можно показать три возможных подхода к межличностным отношениям. Первый состоит в том, чтобы считаться только с собой, пытаться достичь своего, не обращая внимания на окружающих. Второй заключается в уступчивости, привычке ставить во главу угла интересы других. Оба этих подхода ведут к трудностям. Третий подход является золотой серединой, когда ваши интересы имеют приоритет, но при этом учитываются также интересы других.

Потребность пациента в тренинге ассертивности может естественным образом вытекать из его жалоб, из показателей по личностному опроснику Уиллоби или из ответов на вопросы психотерапевта типа «Как вы поступите, если кто-нибудь встанет в очереди впереди вас?» Пациенты должны признать и принять потребность в ассертивности как разумную и желательную, не противоречащую их религиозным или этическим убеждениям.

Часто достаточно простой инструкции, чтобы побудить пациентов попробовать вести себя ассертивно. Если пациент находит такое поведение для себя трудным, необходимы более значительные усилия в этом направлении; психотерапевт может даже отказаться встречаться с пациентом, пока не будут предприняты определенные действия. Когда ассертивные действия совершены, пациент сообщает о своих переживаниях, его поздравляют с успехами, ошибки исправляют. Как правило, желательно давать пациенту задания возрастающей сложности, как при систематической десенсибилизации, в частности при наличии «фобических» реакций на ассертивность или же боязни агрессии со стороны окружающих. Основное правило гласит: «Никогда не побуждайте к ассертивному поступку, который с большой вероятностью может быть наказан» (Wolpe, 1990, р. 145).

В том случае, если пациент не способен к проявлениям ассертивности в реальной жизни, можно использовать поведенческие репетиции, в которых психотерапевт выступает в роли человека, в отношении которого проявляется неадаптивное тревожное и заторможенное поведение пациента. Это дает пациенту возможность практиковаться в уверенных утверждениях и усовершенствовать это свое поведение с помощью терапевта. Для ситуаций, в которых уверенность и настойчивость могут оказаться неадекватными (например, при общении с начальником), поощряются непрямые способы контроля, в частности описанное в подходе Поттера умение утвердить свое превосходство («lifemanship» или one-upmanship). Представленный в этой главе случай миссис Шмидт позволяет составить представление о том, что такое тренинг ассертивности. Несмотря на то что этот тренинг используется реже метода систематической десенсибилизации, к нему часто прибегают на начальных этапах терапии из-за его относительной простоты и эффективности, а также для повышения интереса пациента к терапии.

Систематическая десенсибилизация

Систематическая десенсибилизация представляет собой постепенное преодоление привычек к реакциям невротической тревоги. У пациента вызывают физиологическое состояние, несовместимое с тревогой, обычно релаксацию, после чего подвергают его действию раздражителя, вызывающего слабую тревогу. После привыкания к слабому раздражителю сила его увеличивается, пока на чрезвычайно сильный раздражитель пациент не научится реагировать как на слабый, с последующим полным исчезновением тревоги. Метод сходен с техникой кормления кошек в присутствии вызывающих тревогу раздражителей возрастающей интенсивности. Систематическая десенсибилизация полезна при лечении неврозов, не связанных с межличностным взаимодействием, при которых тренинг ассертивного поведения эффекта не дает; в частности, речь идет о фобиях или о тех пациентах, у которых одно только присутствие другого человека вызывает страх.

Десенсибилизация предполагает обучение пациента релаксации по Джекобсону (Jacobson, 1938) на протяжении 6-7 занятий, перемежающихся с практикой в домашних условиях по 15 минут два раза в день. Вначале расслабляются мышцы рук, затем головы и лица (вторая и третья сессия), шеи и плеч (четвертая сессия), спины, живота и груди (пятая сессия) и, наконец, нижних конечностей (шестая сессия).

Одновременно с тренингом релаксации создается иерархия тревоги. «Иерархия тревоги представляет собой перечень вызывающих тревогу раздражителей, ранжированных в соответствии с выраженностью вызываемой ими тревоги» (Wolpe, 1990, р. 160). Иерархия строится на основе анамнеза пациента, его результатов по личностному опроснику Уиллоби и опроснику страха, а также исходя из тестов, включая домашнюю работу пациента по составлению перечня всех ситуаций, мыслей или чувств, которые его как-либо пугают или беспокоят. Разные страхи группируются по темам. Раздражители или ситуации не обязательно пережить лично, достаточно мысленно их представить. Базовые объективные страхи сюда не включаются и, естественно, не подлежат воздействию десенсибилизации.

Эти темы являются общими и должны разрабатываться применительно к конкретным ситуациями, которые вошли в иерархию. У этих ситуаций может быть ряд особенностей, в частности размер помещения и длительность пребывания в случае клаустрофобии. Иерархия должна быть сформирована так, чтобы пациент ранжировал пункты соответственно выраженности тревоги с использованием шкалы от 0 до 100. Ниже приведен пример иерархии (со значениями по шкале субъективных единиц дистресса) для высокотревожной пациентки в ситуации экзамена (Wolpe, 1990, р. 167).

1. По дороге в университет в день экзамена (95).

2. При ответах на экзаменационные вопросы (90).

3. Пребывание за дверьми помещения, где проходит экзамен (80).

4. Ожидание результатов экзамена (70).

5. Знакомство с содержанием экзаменационного билета (60).

6. В ночь накануне экзамена (50).

7. За день до экзамена (40).

8. За два дня до экзамена (30).

9. За три дня до экзамена (20).

10. За четыре дня до экзамена (15).

11. За неделю до экзамена (10).

12. За две недели до экзамена (5).

Если пациенту не удается достичь адекватной релаксации, могут быть использованы лекарственные препараты (диазепам или кодеин), кислородные коктейли, гипноз (примерно в 10% случаев) или создание успокаивающих мысленных образов. Когда пациент достаточно расслабился, психотерапевт описывает и предлагает ему представить нейтральную сцену. Далее начинается собственно процедура десенсибилизации: пациенту предлагают вообразить наименее тревожную сцену из иерархии (например, пункт 12 в приведенной выше иерархии) и поднять палец, когда удастся ее представить достаточно четко; психотерапевт позволяет мысленному образу сохраняться в течение нескольких секунд (от 5 до 7), прерывая пациента словами «Остановите сцену», затем просит пациента оценить степень возникшей тревоги (используя шкалу от 0 до 100). После этого применяется релаксация продолжительностью 10-30 секунд, причем количество предъявляемых сцен варьирует в зависимости от особенностей пациента. Как правило, сессии обычно длятся 15-30 минут и назначаются один-два раза в неделю.

Систематическая десенсибилизация включает в себя создание мысленных образов тревожных сцен, а не реальное их переживание. Вместе с тем прогресс проявляется в улучшении реакции на реальные ситуации. Трудности или неудачи обычно связаны с невозможностью расслабиться, неверно составленными иерархиями или созданием неадекватных мысленных образов.

При изучении 39 пациентов Вольпе, случайно отобранных по его картотеке (Wolpe, 1961), систематическая десенсибилизация была сочтена эффективной у 35 пациентов (или 90%), в среднем при десяти сессиях на одного пациента. В поддержку систематической десенсибилизации Вольпе (Wolpe, 1990, pp. 186-190) также отмечает результаты других исследований, хотя все они были проведены до 1970 г., а последние работы в этой области при этом не упоминаются.

Технические разновидности стандартной процедуры десенсибилизации

Ниже описаны два приема, помогающие уменьшить затраты времени психотерапевта на работу с пациентами.

Механические средства в помощь систематической десенсибилизации. С целью помочь пациентам самостоятельно проводить десенсибилизацию может быть использован модифицированный магнитофон. На нем записаны инструкции по проведению релаксации, клавиша «Пауза» позволяет пациентам остановить кассету при выполнении соответствующих рекомендаций. Перед первой сценой даются краткие рекомендации по проведению общей релаксации, после чего звучит инструкция сделать паузу до появления четкой мысленной картины, а затем продолжить расслабление. После 10 секунд тишины следует инструкция прекратить визуализацию и при ощущении тревоги нажать клавишу повтора, в результате чего пленка перематывается к началу инструкций по общей релаксации, металлическая фольга останавливает перемотку в нужном месте. Таким образом, процесс визуализации может быть повторен. Если клавиша повтора не была нажата, кассета продолжает звучать до следующих инструкций по релаксации (перед которыми также помещается металлическая фольга), далее следует вторая сцена и т. д. Запись на кассету делается самими пациентами с соблюдением инструкций. Разработана также более простая процедура записи.

Групповая десенсибилизация. Пациенты с одинаковыми фобиями успешно могут проходить терапию в группах, что доказано не только Вольпе, но и другими исследователями.

Альтернативные противотревожные реакции для работы с воображаемыми раздражителями

Реакции, вызванные терапией. Сама по себе терапевтическая ситуация вызывает положительные эмоции, радостные ожидания, доверие к специалисту и т. п., способные затормозить слабые тревожные реакции. Пациентам, так и не сумевшим освоить релаксацию, можно предложить мысленно представить себе тревожные сцены в соответствии с иерархическим перечнем в расчете на то, что вызванные психотерапевтом позитивные эмоции затормозят связанную с этими сценами тревогу.

Способы замены релаксации. Ряд процедур способствуют возникновению спокойствия и вегетативных реакций, вызываемых релаксацией. Аутогенная тренировка с вызовом тяжести и теплоты приводит к мышечной релаксации. Трансцендентная медитация приводит к физиологическим изменениям, которые сопутствуют мышечной релаксации. Занятия йогой также позволяют контролировать вегетативные проявления. Электромиографический метод самоконтроля способствует снижению уровня напряжения, приводя к мышечной релаксации.

Реакции, вызванные электрической стимуляцией. В случае первой техники, десенсибилизации, основанной на торможении тревоги за счет условной двигательной реакции, пациенту предлагают представить себе сцену, вызывающую слабую тревогу. Когда пациент сообщает о том, что ясно представляет себе данную сцену, на него в области предплечья воздействуют слабым электрическим разрядом, при этом пациент сгибает руку, следуя инструкциям психотерапевта. Мышечная деятельность и слабая электрическая стимуляция сами по себе снижают тревогу. При второй технике, внешнем торможении, осуществляются два слабых или умеренных электрических разряда, когда пациент представляет себе сцену; разряды повторяются от 5 до 20 раз, пока сцена не перестанет вызывать тревогу; тревога, таким образом, затормаживается электрическими разрядами.

Реакции, вызванные вербально индуцированными образами. К этой категории относятся три метода. В технике эмотивного воображения (emotive-imagery) иерархические раздражители предъявляются пациенту в то время, когда он находится в предложенной ему воображаемой ситуации, которая предполагает эмоциональные состояния, противодействующие тревоге. Далее в эти условия вводятся сцены, вызывающие тревогу. Индуцированная ситуация, сопровождающаяся соответствующим эмоциональным состоянием, является заместителем релаксации. Во второй технике — индуцированного гнева — вызывающие гнев образы сочетаются с воображаемыми пугающими сценами, в результате чего страх или тревога подавляются. Враждебность или агрессия не замещают страх. В третьей технике, прямом внушении, вызываются различные реакции, включая релаксацию, которые противодействуют тревожным реакциям.

Реакции, вызванные физической деятельностью. Многочисленные виды физической деятельности могут послужить источником реципрокного торможения тревоги, если происходят во время воображения пугающих и тревожных сцен. Сюда относятся упражнения из восточных единоборств, карате, кунг-фу, айкидо, а также из йоги и трансцендентной медитации.

Реакции, вызванные устранением дистресса. В технике устранения аверсии (aversion-relief) пациенту предъявляется фобический или тревожный раздражитель по завершении периода неприятной электрической стимуляции. В технике устранения тревоги слово «спокойный» (calm) сочетается с «прекращением действия умеренно неприятного непрерывного электрического раздражителя на предплечье пациента» (Wolpe, 1990, р. 204). Еще одна техника восстановления дыхания (respiratory-relief) состоит в использовании фобического или тревожного раздражителя в момент восстановления дыхания после максимально возможной его задержки пациентом.

Десенсибилизация к экстероцептивным раздражителям

В этих процедурах используются реальные пугающие объекты или их изображения.

Десенсибилизация в естественных условиях. Для закрепления прогресса и получения обратной связи пациентам предлагается подвергнуться реальному ситуационному раздражителю, соответствующему тому уровню в иерархии, до которого они дошли в процессе мысленной десенсибилизации. Этот метод становится основным для 10-15% пациентов, не способных мысленно представить себе соответствующие сцены или же эмоционально на них отреагировать. Метод можно использовать постепенно и в присутствии психотерапевта для руководства и торможения тревоги.

Моделирование. Бандура (Bandura, 1969) с сотрудниками показали, что наблюдение за киногероями или живыми моделями, вовлеченными в пугающие для пациента взаимодействия, эффективно устраняет или снижает страхи и фобии.

Использование химических веществ с целью устранения тревоги

Традиционные лекарственные препараты. Для уменьшения тревоги многие прибегают к алкоголю и другим бытовым успокоительным средствам, а также используют определенные лекарственные препараты, в частности диазепам (валиум), хлордиазепоксид (либриум), трифлуоперазин (стелазин), тиоридазин (меллерил) и транилципрамин (парнат). Условия, предположительно являющиеся вторичными по отношению к тревоге (энурез, энкопрез, преждевременная эякуляция), поддаются медикаментозному контролю. Предменструальный синдром устраняется благодаря применению женских половых гормонов.

Вдыхание смеси углекислого газа с кислородом для устранения генерализованной тревоги. Облегчение релаксации при систематической десенсибилизации достигается и с помощью фармакологических препаратов. В случаях распространенной несвязанной тревоги наиболее хорошие результаты дает вдыхание от 1 до 4 раз смеси из 65% углекислого газа и 35% кислорода. Механизм снижения тревоги неизвестен. При этом оказывается не просто фармакологическое воздействие, действенность метода, скорее всего, основана на реципрокном торможении тревоги реакциями, вызванными газом, на последействии релаксации или на том и другом вместе. Эффект может длиться от нескольких часов до нескольких недель или месяцев.

Препараты для специфического устранения условных реакций. Мепробамат хлопромазина, кодеин и алкоголь назначаются пациентам накануне волнующих ситуаций. Установлено, что необходимость в препарате отпадает после нескольких недель или месяцев его использования. Хорошо действует такое вмешательство при тревогах и фобиях, связанных с обучением. Эффективно использование хлордиазепоксида и сходных с ним препаратов (диазепам и оксазепам (серакс)).

«Есть основание думать, что реципрокное торможение представляет собой механизм наблюдаемого переучивания» (Wolpe, 1982, р. 230), связанного с использованием лекарственных препаратов. Реакции избегания, по-видимому, тормозятся реакциями на другие раздражители в окружении. Эффективность программ систематической десенсибилизации в естественных условиях с использованием транквилизаторов «практически всегда определяется тем, что выраженная тревога никогда не вызывается, иначе можно ее переобусловить и утратить с трудом достигнутое… Опасность возникновения пагубного пристрастия достаточно мала, если препараты используются только по назначению терапевта» (Wolpe, 1990, р. 208).

Внутривенные препараты для торможения тревоги. Метаксилен натрия (бритал или бревитал) тормозит тревогу и может использоваться параллельно или вместо процедур релаксации при систематической десенсибилизации.

Процедуры с вызовом сильной тревоги

Абреакция. Абреакция (отреагирование) не относится к строго поведенческим техникам; ее возникновение и последствия не поддаются контролю или прогнозу со стороны психотерапевта. Абреакция не всегда терапевтична, однако ее поразительный успех в некоторых случаях заслуживает изучения ее механизмов; возможно, ее действие сходно с методом «наводнения» (flooding).

Абреакция представляет собой «повторное вызывание с сильными эмоциональными всплесками пугающих переживаний прошлого» (Wolpe, 1990, р. 217). Наибольшую пользу она приносит пациентам, чьи неадаптивные эмоциональные реакции были обусловлены сложными сочетаниями раздражителей, которые отсутствуют и не могут быть получены в текущих ситуациях; благодаря отреагированию образы-воспоминания могут быть введены в терапию. Эффективность абреакции связана с безопасными психотерапевтическими отношениями и может быть «особым случаем неспецифических эффектов» (Wolpe, 1982, р. 237). Абреакция может произойти во время применения других методов: сбора анамнеза, десенсибилизации и т. д.

Наводнение. Первый успешный случай «наводнения» описан Крафтсом и его коллегами (Crafts et al., 1938). Психотерапевт рекомендовал пациентке, молодой женщине, испытывающей страх при езде на автомобиле по незнакомым дорогам, особенно через мосты и туннели, проехать 50 миль от дома до его офиса через мосты и Голландский туннель. Во время езды пациентка начала паниковать, однако ее ужас уменьшался по мере приближения к офису врача. На обратном пути и при последующих поездках проблем не возникло.

Таким образом, «наводнение» дает пациенту максимальную стимуляцию, или предъявляет наиболее тревожную сцену в иерархии. Имплозивная терапия Стампфла (Stampfl & Levis, 1967) является примером «погружения» с использованием воображения пациента.

Техники «погружения», по-видимому, основаны на парадигме экспериментального угасания, однако «никому еще не удалось излечить экспериментальный невроз простой экспозицией животного в течение длительных периодов времени (часов или дней) к раздражителям, обусловившим максимальную тревогу… Складывается впечатление, что вряд ли «наводнение» действует по принципу угасания» (Wolpe, 1982, р. 241, р. 245). Существуют две другие возможности: 1) что «тревога тормозится реакцией пациента на психотерапевта, или 2) «что в случае стимуляции, недостаточно сильной для вызывания отстранения или полного «отключения» субъекта, продолжение сильной стимуляции может привести спустя то или иное время к торможению реакции» (Wolpe, 1982, р. 246; ср. Wolpe, 1990, pp. 224-225).

«Наводнение» — важное дополнение к поведенческой терапии, однако в связи с вызываемыми им неприятными ощущениями к нему не следует прибегать без крайней необходимости, за исключением тех случаев, про которые известно, что десенсибилизация оказывается неэффективной. К подобным случаям относится обсессивно-компульсивный невроз с боязнью и избеганием загрязнения.

Парадоксальная интенция. Парадоксальная интенция, разработанная Франклом (Frankl, 1960), напоминает «наводнение» тем, что вызывает сильную реакцию при попытке пациентов самостоятельно подвергнуться воздействию пугающих ситуаций и вызвать у себя пугающие симптомы. При использовании этой техники пациентам рекомендуют вызывать или преувеличивать имеющиеся симптомы, то есть делать то, чего они боятся больше всего. Например, пациента, опасающегося сердечного приступа, могут поощрить к провокации подобного приступа. Приходя к выводу, что ничего страшного в действительности не происходит, пациенты обретают способность к преодолению своих страхов.

Методы оперантного обусловливания

«Существует единственная разновидность процесса научения. Различия между респондентным и оперантным обусловливанием не связано с природой обусловливания, а состоит в том, что в первом случае речь идет преимущественно о непроизвольном поведении, в частности о вегетативных реакциях, в то время как в последнем случае — о двигательном поведении» (Wolpe, 1982, р. 249).

Таким образом, оперантные процедуры не выделяются при лечении неврозов, которые затрагивают преимущественно вегетативные проявления. Тем не менее вегетативные реакции также могут быть взяты под контроль с помощью вознаграждения.

Оперантное обусловливание используется в тренинге ассертивности и занимает центральное место при лечении многих неадаптивных привычек, не имеющих прямого отношения к условной тревоге, например при кусании ногтей, энурезе, энкопрезе и хронической медлительности. К наиболее важным оперантным техникам относятся следующие.

Позитивное подкрепление. Установление привычки с помощью вознаграждения или подкрепления за следование тому или иному варианту поведения является мощным средством изменения поведения. Терапевтический потенциал этого приема наглядно продемонстрирован на страдающих шизофренией, у которых возникают изменения поведения, однако психоз как органическое заболевание не излечивается. Нервная анорексия является единственным невротическим состоянием, при котором позитивное подкрепление может считаться основным методом вмешательства. Оперантные процедуры дают хороший эффект также при лечении фобий, при которых основным фактором является сохранение физического избегания, как при школьной фобии. Эти процедуры хорошо себя зарекомендовали при проблемном поведении у детей и в случаях делинквентного поведения.

Негативное подкрепление. Негативное подкрепление, которое увеличивает частоту и силу реакции за счет устранения неприятного раздражителя, часто требует от психотерапевта начать с введения аверсивного раздражителя.

Угасание. Когда реакция повторно осуществляется без подкрепления, она ослабляется. В клинической практике угасание может протекать медленно, поскольку реакции периодически подкрепляются. Разработанный Данлепом (Dunlap, 1932) метод «негативной практики», который в настоящее время используется преимущественно при лечении тиков, основан на угасании многочисленных реакций при отсутствии подкрепления. Нежелательная реакция должна выполняться до полного истощения, чтобы вызвать сильное реактивное торможение.

Аверсивная терапия

Аверсивная терапия представляет собой особый случай применения принципа реципрокного торможения, при котором аверсивный раздражитель вводится одновременно с нежелательной реакцией (в отличие от наказания, которое следует после реакции), тормозя данную реакцию. Хотя эта процедура, как правило, не является основным методом лечения, она полезна при терапии навязчивых состояний, фетишизма, влечения к неадекватным объектам. Если же неадаптивная привычка основана на невротической тревоге, вначале следует устранить эту условную тревогу, после чего нежелательное поведение может исчезнуть самостоятельно. Даже после успешной аверсивной терапии тревога может сохраняться и требовать специального вмешательства.

Когда применяется сильный аверсивный раздражитель (например, электрический разряд) в присутствии стимула нежелательной реакции, он вызывает реакцию избегания и тормозит нежелательную эмоциональную реакцию, тем самым способствуя обусловленному торможению реакции. Электрическая стимуляция имеет преимущества, поскольку ее силу и продолжительность легко дозировать и адаптировать к конкретному пациенту. Электростимуляция может применяться на фоне реальных или воображаемых объектов и ситуаций. При аверсивном лечении алкоголизма широко используются медикаментозные препараты. Эта процедура сложна и не всегда успешна: в случае успеха пациент лишен возможности выпить даже совсем немного в компании или по случаю праздника. Другие неприятные раздражители используются при аверсивном лечении курения, ожирения и в других случаях.

Продолжительность и область применения

Продолжительность. Продолжительность поведенческой терапии варьирует в зависимости от типа и выраженности проблем у пациентов. Вместе с тем «в широком спектре неврозов хорошо подготовленные поведенческие психотерапевты добиваются стойкого исцеления или заметного улучшения более чем у 80% своих пациентов, в среднем за 25 сессий, причем рецидивы и замещение симптомов встречаются крайне редко» (Wolpe, 1987, р. 137).

Область применения. «Поведенческая терапия в целом оправдана лишь при тех синдромах, которые обязаны своим существованием научению» (Wolpe, 1990, р. 8). Известны пять категорий таких синдромов: неврозы, неадаптивные выученные привычки, не связанные с тревогой (например, привычка кусать ногти, энурез), психопатическое расстройство личности, пристрастие к наркотикам и выученное поведение страдающих шизофренией. Эти категории, в отношении которых поведенческая терапия считается адекватной, собственно и ограничивают область применения данного подхода; все, что выходит за рамки этих категорий, не подлежит поведенческой терапии.

Пример из практики

Представленный ниже материал включает фрагменты из двух интервью, проведенных с клиенткой перед аудиторией на семинаре с целью продемонстрировать принципы поведенческого подхода. Комментарии между двумя интервью сделаны Вольпе (Wolpe, 1965).

«Первое интервью

Терапевт. Доброе утро, миссис Шмидт. Что вас беспокоит?

Клиентка. Я иногда очень расстраиваюсь.

Т. Что же так вас огорчает?

К. В последнее время дети.

Т. Чем именно вас огорчают дети?

К. Ну до того, как я переехала сюда, обычно… обычно они меня слушались и все такое. Меня также огорчает, что муж мало времени проводит дома, с детьми. Он не уделяет им достаточно времени. Мне даже кажется, что я воспитываю их сама.

Т. Чем занимается ваш муж?

К. Сейчас он работает парикмахером.

Т. Что мешает ему достаточно времени бывать дома?

К. Он подолгу работает.

Т. Какова продолжительность его рабочего дня?

К. Он уходит в семь, а возвращается домой в половине девятого вечера.

Т. Действительно, он много работает. Это практическая проблема. Что еще вас огорчает?

К. Многое.

Т. Ну например?

К. То, что я узнаю из газет.

Т. Что именно?

К. Например, во время войны мне довелось видеть много смертей, и теперь я остро воспринимаю сообщения об убийствах. Когда я впервые сюда приехала… я думала, что это удивительное место, я… мне казалось, что можно жить в мире и спокойствии, без всяких проблем. Не услышишь никаких тревожных сообщений, а теперь я… узнаю все больше неприятного, и это меня огорчает.

Т. В каком году вы сюда приехали?

К. В сорок седьмом.

Т. Сколько вам тогда было лет?

К. Двадцать один.

Т. А теперь давайте кое-что уточним. Если бы у вас все эти годы возникали такие же чувства, как теперь, вас бы здесь не было?

К. Я бы сюда не приехала.

Т. Ладно. Не могли бы вы сказать, что заставило вас почувствовать себя несчастной?

К. Не знаю. Возможно… понимаете, гм, после того как я родилась, моя мать вскоре умерла, она не желала даже смотреть на меня, как говорила бабушка… ни разу не взяла меня на руки. Когда она умирала, то сожалела о том, что оставляет дом, но ни словом не обмолвилась о том, что я остаюсь сиротой, бабушка часто это мне повторяла. Это очень тяжело, мне о многом хочется рассказать…

Т. Бабушка переехала сюда вместе с вами?

К. Нет, она погибла.

Т. О… Не расскажете ли вы нам о том, когда вы ощутили, что уже не так счастливы, как раньше?

К. Понимаете, я была разочарована в семейной жизни. Я ведь всю жизнь искала кого-то похожего на мать. Хоть кого-нибудь. Многие мне обещали, что будут вести себя в отношении меня по-матерински. А потом все оказывалось иначе, потому что из-за всего этого я не могла ни с кем сблизиться. Когда я подходила чересчур близко, то начинала опасаться обиды и сбегала.

Т. Значит ли это, что поначалу, когда вы сюда приехали, вы доверяли людям… вам казалось, что наладить близкие взаимоотношения с другими людьми несложно… а потом в какой-то момент вы разочаровывались в людях?

К. Да, вспоминаю свою тетю. Она говорила, что хочет быть мне как мать, когда я сюда приехала, и я ей верила. Потом много чего произошло, но, насколько я помню, тогда я ожидала первенца. Когда я уже находилась в больнице и родила ребенка в 11:55, а муж, ….нет, в 10:55, и муж позвонил ей, чтобы сказать об этом… чтобы рассказать ей эту новость, она ответила: «Вы разбудили нас слишком рано, нам теперь не уснуть». Еще она сказала: «Неужели нельзя было отложить разговор до утра?» Муж рассказал мне об этом позже, и я очень расстроилась. Подобное происходило не раз и не два, но этот случай мне особенно запомнился.

Т. Припомните, пожалуйста, другие подобные события. Действительно ли бывало так, что люди, которые должны были быть к вам доброжелательны, вели себя иначе….

К. Я не подходила к ним слишком близко. Мне не хотелось разочарований.

Т. Да, но в данном случае вы подошли слишком близко.

К. Верно.

Т. Вы упомянули, что ваши дети плохо вас слушаются, муж слишком много работает; следовательно, он мало помогает вам с детьми. Видите ли, все это способно расстроить любого человека, но решение наверняка можно найти. Однако если вы обратились за психиатрическим вмешательством, это значит, что, по вашему мнению, в некоторых ситуациях вы не реагируете, как должно… вероятно, расстраиваетесь больше, чем могли бы.

К. Уже долгое время, много дней мне не хочется жить. Если бы у меня было достаточно смелости, я бы убила себя, я и теперь это чувствую. Я чувствовала это, еще когда была ребенком. Я жила с дедушкой и бабушкой, а тетя с дядей жили здесь. Мои родственники меня не любили. Они всячески меня обзывали, а бабушка говорила, что неплохо было бы, если бы я сбежала, потому что я им не нужна. Это чувство возникло уже тогда, еще в детстве мне не хотелось жить.

Т. Так-так. Я хотел бы узнать, как вы реагируете в некоторых распространенных ситуациях. Представьте себе, что вы стоите в очереди, а кто-то влезает впереди вас. Что вы станете делать?

К. Иногда я не обращаю внимания, если чувствую, что на это есть причина. Если же я спешу, мне это очень не нравится.

Т. Как вы поступаете?

К. Я ничего не предпринимаю. Просто огорчаюсь (смеется).

Т. Если вы заходите в магазин и покупаете, скажем, шерстяной свитер, но, придя домой, обнаруживаете на рукаве маленькую дырочку от моли, что вы делаете?

К. Я отношу свитер обратно, показываю продавцам дыру.

Т. Вы ничего не имеете против того, чтобы пойти и вернуть вещь?

К. Я не знаю.

Т. Я хочу сказать, вам легко это сделать или для вас это трудная задача?

К. Я не люблю беспокоить людей попусту. Просто не люблю, по этой причине мне не хочется возвращать свитер. Если что-то не так дома и это не исправляют вовремя или исправляют плохо, муж вынужден заставлять меня поговорить с работниками, он часто говорит, что мне это не под силу. Еще он говорит, что люди пользуются моей слабостью, потому что у меня недостает смелости высказать свое мнение.

Т. Ну тут все дело в привычке. Во всяком случае, этому можно научиться.

К. Пока я не очень-то преуспела.

Т. Да, но я… я хотел бы рассказать вам, как можно преуспеть. Давайте возьмем, к примеру, этот случай с очередью, когда кто-то становится впереди вас. Предположим, вы спешите. Вы рассержены, раздражены. Но когда вы думаете о том, чтобы что-то предпринять, вас сдерживает нежелание обидеть другого человека, устроить ему сцену.

А теперь вот что я посоветую вам делать в подобной ситуации: выражайте свои чувства. Сейчас вам это представляется трудным, но выразив свои чувства, например словами: «Не будете ли вы любезны стать в конец очереди?», уже в процессе произнесения этих слов вы ощутите, что страх уходит. Вам до некоторой степени удастся погасить эти свои чувства. В следующий раз вы обнаружите, что делать это стало немного легче.

К. Я попробую.

Т. Итак, чем чаще вы это делаете, тем легче вам становится, ведь подобных ситуаций великое множество. Все они требуют действий.

К. Но если меня попросят об одолжении, я не смогу отказать, просто не смогу сказать «нет». Я обязательно уступлю. Прежде всего мне следует научиться говорить «нет».

Т. Это правильно. Вам необходимо научиться возражать, поначалу легче сделать это в малозначительной ситуации.

К. Может быть, дома с детьми?

Т. Хорошая идея. Кстати, в прошлом месяце у меня был пациент с гораздо более серьезными проблемами, чем ваша; этот человек работал в университете, и его секретарь могла запросто сказать ему: «Сходите, пожалуйста, на почту и зарегистрируйте письмо», а он не мог ей отказать. Ему пришлось учиться разговаривать со своим секретарем. Представляете, как это нелепо. Началось с того, что я предложил ему: «Будьте так любезны, походите на четвереньках» (пациентка смеется). Даже в этой ситуации ему было трудно ответить отказом, но он все-таки сделал это, а в следующий раз это было уже гораздо легче. В любом случае есть множество ситуаций, когда можно и нужно выражать свои чувства, поступать в соответствии со своими чувствами, научиться это делать; конечно, это вовсе не обязывает вас быть грубой и бесцеремонной. Мне бы хотелось высказать вам общее пожелание: если вы научитесь говорить «нет» правильно и в нужный момент, вам не придется силой отстаивать свои права. Если же вы немедленно не выразите своего мнения, другой человек станет вести себя по-своему, вы будете все больше и больше расстраиваться и в конце концов перестанете собой владеть и это выльется в применение силы. Мне бы хотелось кратко рассмотреть некоторые из таких ситуаций, когда вам кажется, что люди вас отвергают.

К. Я не пытаюсь с ними сблизиться. Мне не хочется об этом знать.

Т. Это так, но есть разные типы отвержения, в том числе малозначительные. Мне бы хотелось узнать именно об этом. Например, вы идете по улице и встречаете знакомую, которую вы не очень хорошо знаете, но которая, по вашему мнению, должна вас поприветствовать. Вместо этого ваша знакомая просто проходит мимо. Вас это беспокоит?

К. Да, мне это не нравится. Лично я здороваюсь со всеми, кого знаю.

Т. А вот другая ситуация. Допустим, вы пьете кофе с двумя подругами и вдруг замечаете, что подруги больше говорят между собой, чем с вами. Как вы к этому отнесетесь?

К. Даже не знаю.

Т. Не могли бы вы вспомнить какие-либо другие ситуации, которые происходят в вашей повседневной жизни и доставляют вам беспокойство?

К. Последнее время моя тетя жалуется, что я не приглашаю ее с семьей на ужин, а я не хочу этого делать, потому что мне неприятно их общество.

Т. Что именно так вас огорчает?

К. Понимаете, они всегда считают, что вы делаете для них слишком мало. Всякий раз, приходя ко мне в гости, моя тетя пытается меня поучать, как накрывать на стол, какие подавать блюда, хотя мне кажется, что я сама в состоянии решить, чем и как кормить своих гостей. Если же я делаю по-своему, тетя ужасно злится.

Т. Что же вы делаете или говорите, когда она вас поучает?

К. Иногда я молча это сношу, а иногда говорю что-то вроде: «Не беспокойся об этом, я все улажу сама». Нечто подобное. Иногда я просто не отвечаю, хотя внутри все бурлит.

Т. Это еще один пример ситуации, о которой мы с вами уже говорили. Здесь действует то же правило: если вам делают неразумные замечания в вашем же доме, где вы хозяйка, вы имеете полное право сказать: «Пожалуйста, предоставь это мне. Я сделаю так, как считаю нужным».

К. Сказав это, я задену ее чувства.

Т. Вряд ли это ее обидит, но, не сказав этого, вы дадите в обиду себя. Причем обида эта будет намного сильнее, чем та, которую может ощутить ваша тетя. Всем этим вещам вам предстоит научиться. Вам следует научиться выражать свою личность, в процессе этого вы постепенно избавитесь от своих страхов.

К. Когда я размышляю над тем, стоит ли поделиться с ней своими мыслями, мне приходит в голову, что я ничего хорошего от нее не жду, почему следует ожидать от нее вежливого поведения?

Т. Вы ждете от нее всего лишь справедливости. Неужели это так много? Итак, миссис Шмидт, на сегодня наша программа исчерпана.

Комментарии

Из содержания первого интервью ясно, что пациентка с готовностью исполняет желания других и нуждается в тренинге ассертивного поведения для преодоления своих недостатков и связанной с ними тревоги. Для снижения ее основного страха отвержения показана систематическая десенсибилизация. Во время второго интервью уточняются детали тренинга мышечной релаксации, который проводился гораздо более сжато, чем принято в клинической практике.

Последняя часть второго интервью иллюстрирует проведение систематической десенсибилизации. При этой технике пациенту, находящемуся в состоянии глубокого расслабления, предъявляются воображаемые сцены на определенную тему, с постепенным повышением их тревожного потенциала. Каждая сцена предъявляется до тех пор, пока она не перестает вызывать у пациента тревогу. Описанные ниже конкретные сцены заимствованы из перечня, составленного с помощью пациентки в промежутке между интервью, на основе информации, полученной во время первого интервью. Перечень включал знакомых пациентке людей, которые были ранжированы в соответствии со значимостью для нее факта быть ими отвергнутой. Из двух перечисленных знакомых, миссис Беннинг и Сельмы, первая вызывала сравнительно небольшую тревогу как отвергающая фигура, Сельма была более значима. Образ Сельмы был введен лишь после того, как терапевт убедился, что образ миссис Беннинг, игнорирующей пациентку, перестал вызывать тревогу. Воображаемое отвержение со стороны Сельмы продолжало ее беспокоить, по мере последовательного предъявления этого образа тревога постепенно снижалась. Эта процедура продолжалась до полного исчезновения тревоги у пациентки. На последующих сессиях десенсибилизация проводилась с учетом следующих пунктов из «тревожного» списка пациентки, а также сходных ситуаций из других перечней.

В день сессии произошло удачное совпадение: по дороге домой пациентка встретила Сельму, которая была озабочена своими делами и не обратила на нее никакого внимания. Пациентка позвонила работавшему с ней клиническому психологу и с восторгом сообщила, что невнимание Сельмы нисколько ее не огорчило.

Второе интервью

Т. А теперь мы с вами перейдем к технике релаксации, а также к десенсибилизации, которую мы проделали наспех; это будет небольшой эксперимент. Если удастся достичь хороших результатов, считайте, что нам повезло. В любом случае эта сессия будет напряженной, потому что обычно тренинг релаксации занимает от 5 до 7 сессий. Разумеется, я покажу вам собственный способ. Здесь нет ничего абсолютного; другие проводят тренинг релаксации в иной последовательности, детали техники также могут варьировать.

Итак, миссис Шмидт, я собираюсь вам продемонстрировать, как надо расслаблять мышцы… Как вам известно, когда вы расслабляетесь, возникает ощущение комфорта, уменьшается тревога, если она была. Я покажу вам, как вызывать состояние глубокой релаксации, чтобы вы могли более эффективно, чем раньше, бороться с тревогой. От вас я хочу, чтобы вы левой рукой крепко сжали ручку кресла. Мне хочется, чтобы вы понаблюдали за тем, что будет происходить в результате такого напряжения. Прежде всего обратите внимание на свои ощущения. Для начала обратимся к ощущениям… в вашей руке, хотя возможны и другие ощущения. Правой рукой укажите все места, которые, по-вашему, отреагировали на сжимание ручки кресла.

К. (Указывает на левую ладонь и верхнюю часть предплечья. Указывает па левый бицепс).

Т. Теперь я хочу изложить вам основную идею глубокой релаксации. Обычно во время расслабления вы освобождаетесь. Мне хотелось бы научить вас освобождаться лучше обычного, и вот что я делаю: я удерживаю ваше запястье и прошу вас потянуть руку к себе. Когда вы тянете руку, мышцы вновь напрягаются. Теперь я говорю вам: «Постепенно освобождайтесь». Сейчас, когда вы освободились, обратите внимание на две вещи. Чувство напряжения стало меньше; кроме того, освобождение — это ваше собственное активное действие, которое вы вкладываете в свои мышцы. В конце концов ваше предплечье будет спокойно лежать на подлокотнике, и вам будет казаться, что это все. Вы расслабились. Но в действительности это не так, потому что некоторые мышечные волокна по-прежнему находятся в сокращенном состоянии, поэтому, когда ваше предплечье спокойно лежит на подлокотнике, я говорю вам: «Продолжайте расслабляться. Продолжайте высвобождать свои мышцы, как вы делали до этого». А теперь с усилием тяните руку на себя. Какое ощущение возникло в мышцах? Напряжение? Хорошо, постепенно освобождайтесь. Продолжайте освобождаться. Обратите внимание на изменение ощущений. Попытайтесь еще больше расслабиться. Видите, как это нелегко. Чтобы научиться хорошо расслабляться, требуется практика. Вы должны попытаться расслабить мышцы, заставляя их двигаться в обратном направлении. Пока вы не наберетесь опыта, потребуется двадцать — тридцать минут, чтобы заметить важные изменения в мышцах, впоследствии, по мере практики, вы научитесь расслаблять все тело полностью за несколько секунд. Теперь же вам следует практиковаться. Необходимо заниматься ежедневно дважды в день по пятнадцать минут. Вы поняли, к чему я веду?

К. Да, я уже чувствую себя более комфортно (смеется).

Т. Хорошо. Продолжайте расслабляться. Расслабляйтесь глубже, еще глубже. Сегодня нам предстоит еще много дел. Итак, мы переходим к мышцам лица. Здесь мышцы очень напряжены, и теперь я начинаю их расслаблять, я немного расслабляюсь… еще немного… еще. С этого момента сами вы практически ничего не замечаете, но релаксация продолжается; именно эта часть чрезвычайно важна, поскольку здесь мы выходим за рамки обычного расслабления, именно здесь мы получаем ощущение спокойствия, к которому стремимся. Можете попытаться напрячь мышцы, чтобы понять, в каком они состоянии, а затем расслабиться в течение нескольких минут. Если вам удобнее закрыть глаза, закройте.

Далее переходим к мышцам шеи. Нас особенно интересуют мышцы задней поверхности шеи, поддерживающие голову в вертикальном положении. Итак, если вы их расслабите, голова неминуемо наклонится вперед. Пусть так и будет. Какие ощущения возникают в шее, когда вы это делаете?

К. Здесь чувствуется стеснение.

Т. Если вы будете упражняться дважды в день, как я вам говорил, через неделю-две вы сможете коснуться груди подбородком без ощущения натяжения мышц. Итак, мы переходим к мышцам спины. Попытайтесь выгнуть спину назад. Вы ощутите два тяжа мышц по бокам позвоночника. Хорошо. Займемся мышцами живота; это значит, что надо напрячь живот, как будто вы ожидаете удара. Чувствуете свои мышцы? Хорошо, мы с вами поработали со всеми основными группами мышц, хотя и в довольно быстром темпе.

А теперь переходим к следующему этапу. Закройте, пожалуйста, глаза. С закрытыми глазами попытайтесь использовать все только что полученные сведения и расслабиться как можно глубже. Итак, быстро пробегитесь по всем мышцам в систематическом порядке. Вот и хорошо. Вы спокойны и прекрасно выглядите. Не открывая глаз, вообразите себе некоторые сцены, которые я вам опишу. Постарайтесь представить их себе максимально отчетливо, это никак не должно сказаться на вашем состоянии релаксации. Если же спокойствие ваше все же будет нарушено, подайте мне знак, подняв на пару сантиметров указательный палец правой руки. Теперь я хочу, чтобы вы представили себя стоящей на углу оживленной улицы. Погожий мирный день, вы смотрите на проезжающие мимо машины, такси и грузовики, все прохожие переходят улицу напротив вас. Хорошо, прекратите представлять себе эту сцену. Теперь, если данная сцена не вызывала у вас ни малейшей тревоги, ничего не делайте. Если же что-либо вас обеспокоило, поднимите палец (палец не шевелится). Ладно, продолжайте расслабляться.

Теперь вообразите, как вы идет по улице и замечаете, что вам навстречу идет миссис Беннинг. Проходя мимо миссис Беннинг, вы видите, что она смотрит в вашу сторону, и готовы с ней поздороваться, однако она проходит мимо, как будто не узнала вас. Перестаньте представлять себе эту сцену. Теперь, если данная сцена вызвала у вас хотя бы минимальную тревогу, поднимите палец (палец не шевелится).

А сейчас представьте, как вы идете по улице, а навстречу вам движется Сельма, которую вы собираетесь поприветствовать, она вас явно видит, но молча проходит мимо. Прекратите себе это представлять. Если вы ощущаете беспокойство… (правый палец поднимается).

Хорошо. Благодарю вас. Теперь расслабьтесь. Не думайте ни о чем, кроме своих мышц, позвольте себе погрузиться в спокойное состояние. Представьте себе, что вы идете по улице и видите приближающуюся Сельму, которая тоже вас заметила, вы ждете от нее приветствия, но она проходит мимо. Прекратите представлять себе эту сцену и расслабьтесь. Думайте только о своих мышцах. Храните спокойствие.

Еще раз представьте себя идущей по улице, к вам приближается Сельма, по улице также идут и другие люди, вы считаете, что она вас заметила, однако она проходит мимо вас молча. Остановитесь. Теперь, в случае возникновения беспокойства на фоне этой сцены поднимите палец (палец поднимается). Хорошо. А теперь в случае уменьшения тревоги ничего не делайте; если же тревога нарастает, поднимите палец еще раз (палец не шевелится). Хорошо, продолжайте расслабляться.

И снова представьте себя идущей по улице, вы видите Сельму, которая проходит мимо, не здороваясь. Остановитесь. Расслабьтесь.

Еще раз вообразите, как вы идете по улице, видите Сельму, которая видит вас, но по-прежнему не здоровается. Остановитесь. Если вы в этот последний раз ощутили какое-либо беспокойство, поднимите палец (палец поднимается). Хорошо. Если выраженность беспокойства снижается, ничего не делайте; если не снижается, поднимите палец (палец не поднимается). Отлично. Продолжайте расслабляться. Думайте только о том, чтобы расслабиться.

Вы идете по тротуару и видите приближающуюся Сельму. Вы ожидаете, что она вас узнает и поприветствует, однако она проходит мимо. Остановитесь. Расслабьтесь.

Вновь представьте себе, как вы идете по улице и замечаете идущую навстречу вам Сельму, она тоже вас видит, вы собираетесь с ней поздороваться, но она проходит мимо. Остановитесь. В случае беспокойства поднимите палец (палец не поднимается). Хорошо, а теперь расслабьтесь. Я сосчитаю до пяти, после чего вы откроете глаза и почувствуете себя спокойной и отдохнувшей. 1-2-3-4-5. Как вы себя чувствуете?

К. Мне кажется, что сегодня я больше не буду работать. В последний раз, когда мы с ней встретились, мне было безразлично, поздоровается она со мной или нет.

Т. Как вы чувствовали себя, когда это случилось в первый раз?

К. Я просто обезумела. Во всяком случае она могла бы поздороваться, ведь я живу напротив нее. В последний раз я решила, что раз она недостаточно хорошо воспитана, чтобы здороваться, пусть себе идет.

Т. Отлично. Благодарю вас. Вы нам очень помогли.»

Заключение и оценка

Заключение. Эмоциональное нарушение, или невроз, характеризуется неадаптивным поведением, обычно сопровождается тревогой, которая была выучена за счет обусловливания. Эмоциональное нарушение возникает, когда индивида наказывают за поведение, мотивированное физической потребностью или влечением, в результате человек испытывает тревогу и становится заторможенным при последующем возникновении данной потребности. Страх или тревога вызывается некоторыми вредными раздражителями или представлениями, связанными с такими раздражителями, или являются следствием конфликтной ситуации; благодаря обусловливанию и генерализации страх ассоциируется с другими нейтральными раздражителями.

Лечение заключается в устранении этой ассоциация, снятии торможения, в основном с помощью техники реципрокного торможения, которая, по сути своей, представляет противообусловливание или экспериментальное угасание. Оно достигается за счет разучивания и вызывания в тревожной ситуации антагонистических тревоге реакций, что ведет к подавлению тревожных реакций. Терапия включает мотивирование клиента и обучение умению вызывать реакции, несовместимые с тревогой. К техникам мотивирования клиента относится разъяснение природы и происхождения условных реакций, предписание определенных видов деятельности, заверение клиента в том, что предписанные виды деятельности помогут исправить ситуацию, а также обеспечение поощрения, поддержки и давления с целью заставить клиента действовать.

Оценка. Разработанная Вольпе поведенческая терапия обладает некоторыми положительными чертами, о которых следует упомянуть. Во-первых, она всегда была и остается тесно связанной с научной и экспериментальной психологией; эта терапия базируется на принципах научения, экспериментальном методе и научных исследованиях. Во-вторых, диагностика и терапия тесно взаимосвязаны; бихевиористы склонны проводить начальное оценивание (например, насколько интенсивно проявляется проблемное поведение), результаты которого впоследствии используются для исследования воздействия и последствий лечения. В-третьих, как подход поведенческая терапия основана на некоторых допущениях и имеет определенную структуру, вполне доступную для понимания большинством пациентов. Представления о том, что «неадаптивные виды поведения могут быть устранены» и что «новые, адаптивные виды поведения могут занять их место», легко усваиваются пациентами и дают им надежду. Более того, подробно объясняя, как и почему действует лечение, бихевиористы активно вовлекают пациентов в терапевтический процесс.

Однако, упомянув об этих позитивных чертах, что можно сказать о недостатках поведенческой терапии в целом и предложенного Вольпе подхода в частности? Наше обсуждение затронет три вопроса. Действительно ли поведенческая терапия представляет собой поверхностное вмешательство? В достаточной ли мере учитываются терапевтические отношения в поведенческой терапии? Каковы границы использования поведенческой терапии?

Адресованные поведенческой терапии упреки в «поверхностном подходе» отнюдь не новы. Поскольку это мнение бытует довольно давно, остановимся на нем подробнее. Что, собственно, это означает? Обычно, когда высказывается подобное замечание, имеется в виду следующее: поведенческая терапия поверхностна, поскольку она не дает пациентам проникнуть в суть своего поведения, и что она лишь устраняет симптомы, а не лежащие в их основе проблемы. Вывод об обоснованности этих соображений зависит от конкретного взгляда на них. Взгляды Вольпе согласуются с представлениями Айзенка (Eysenck, 1960): «Симптом существует сам по себе, в его основе нет невроза. Избавившись от симптома, вы устраните и невроз» (р. 9).

Поскольку симптомы (как принято считать в поведенческой терапии) не обязательно являются частью глубокого личностного нарушения, после их устранения не обязательно последует формирование новых симптомов; их устранения вполне достаточно, это и есть «излечение». Вместе с тем можно усомниться в ценности устранения симптома как цели терапии. Этого может оказаться недостаточно в сравнении с другими задачами, более того, устранение симптомов может иметь некоторые нежелательные последствия. Как утверждал Лондон (London, 1964): «Избавление от симптоматической боли… в процессе терапии может привести к недооценке цены или последствий такого избавления» (р. 119). Маурер (Mowrer, 1964) полагает, что данный метод способен устранить симптомы, нанося при этом ущерб характеру.

Анализируя высказывание о поверхностной природе поведенческой терапии, стоит отметить ряд других моментов. Прежде всего надо учитывать происхождение и суть неврозов или неадаптивного поведения. Аналогия между экспериментальными неврозами у животных и клиническими неврозами у людей — не более чем аналогия, уместность которой еще предстоит доказать. Вольпе считает, что опасные раздражители обычно не участвуют в формировании неврозов у людей. Кроме того, присущие людям конфликты, порождающие тревогу, не имеют ничего общего с амбивалентными раздражителями, приводящими к неврозам у животных. Конфликты потребностей, желаний и т. д. приравниваются к избирательной амбивалентности, хотя это вовсе не одно и то же. По-видимому, сам Вольпе (Wolpe, 1958) сознавал неадекватность подобной аналогии, когда писал: «Очевидно, что одновременные, сильные, конфликтующие действия каким-то образом вызывают в нервной системе выраженную тревогу» (р. 79, выделение наше). Подобные рассуждения и доказательства весьма характерны для сторонников проведения аналогии между неврозами животных и человека.

Лазарус, который сотрудничал с Вольпе в течение нескольких лет, высказал несколько критических замечаний в его адрес. В ответ на сформулированное Вольпе (Wolpe, 1969) определение поведенческой терапии как «использования экспериментально установленных принципов и парадигм научения для преодоления неадаптивного поведения» (Lazarus, 1971) он задается вопросом:

«Что представляют собой так называемые «экспериментально установленные принципы научения?» Применимы ли они к человеку в той же мере, как и к животным?.. Некоторые установленные принципы могут действовать в лабораториях, в исследованиях на животных, что касается их применения к человеческому поведению, возникает по меньшей мере несколько спорных моментов» (pp. 3-4).

Здесь же Лазарус указывает, что, несмотря на полученные доказательства выученности невротического поведения, это все еще гипотеза, в то же время Вольпе считает это установленным фактом. Наконец, Лазарус критикует узость разработанного Вольпе подхода, в котором он рассматривает людей как животных без коры головного мозга, как «гипоталамическое, подкорковое создание, управляемое преимущественно примитивной вегетативной нервной системой», чьи неврозы в значительной мере напоминают экспериментально вызванные у животных. Лазарус продолжает:

«Сталкиваясь с людьми, склонными к саморазрушению, пытающимися примирить непримиримое, стремящимися достичь немыслимых высот, несчастными в супружестве по причине ложных романтических идеалов, обуреваемыми чувствами вины и неполноценности в силу философских убеждений, я не нахожу здесь места страдающей неврозом кошке; мне самому иногда хочется, чтобы жизнь действительно была такой простой, как пытается нас уверить Вольпе» (р. 6).

Вместе с тем Вольпе (Wolpe, 1958) считал, что для формирования неврозов у человека имеет значение обусловливание второго порядка. Поскольку обусловливание второго порядка не столь стабильно и устойчиво, как обусловливание первого порядка, приходится сталкиваться с проблемами устойчивости неадаптивной невротической тревоги и других видов поведения. Как указывал Маурер (Mowrer, 1964), в обычной жизни (как в лаборатории) страхи, не получающие спонтанного подкрепления, угашаются, в отличие от представлений поведенческой теории и психоанализа.

Что касается концепции реципрокного торможения, можно задаться вопросом, не включает ли Вольпе в нее нечто большее, чем описано концепциями угасания или противообусловливания. Угасание состоит в исчезновении тревоги и неадаптивного поведения, оно возможно при торможении невротических (или тревожных) реакций любыми средствами. По сути, раздражитель тревожной реакции предполагается в ситуации, в которой не имеет подкрепления. Если невротические реакции заторможены, вызывающие их действия становятся (положительно) условными по отношению к предыдущему тревожному раздражителю. Таким образом, в дополнение к экспериментальному угасанию Вольпе провоцирует другое поведение в присутствии тревожного раздражителя. Вполне возможно, что своим успехом подход Вольпе обязан именно побуждению к такому поведению. Вольпе достигает этого с помощью поощрения, поддержки, рекомендации, команды, а в процессе интервью — с помощью суггестии и гипноза. Следовательно, метод Вольпе можно считать переобусловливанием.

В терапевтической ситуации клиент сталкивается с тревожными ситуациями в своем воображении и учится тому, что они не страшны. За рамками терапевтических сессий клиенту приходится так же иметь дело с подобными ситуациями и приходить к такому же выводу. В результате клиент помещается в тревожную ситуацию и усваивает, что нет причин ее бояться; то есть безусловный раздражитель не получает подкрепления. Методы и техники побуждения клиента к пребыванию в тревожной ситуации связаны с созданием ситуации, в которой может иметь место угасание. Клиент не может сделать это самостоятельно по причине страха. Таким образом, подход Вольпе заключается в изменении установок или чувств за счет первичного изменения поведения. Как отметил Лондон (London, 1964): «В результате, по его собственному допущению, значительная часть терапии, основанной на реципрокном торможении, состоит в том, чтобы заставить людей делать именно то, чего они боятся» (р. 91).

Проанализировав идею о «поверхностности поведенческой терапии», давайте перейдем к следующему вопросу: «Каковы границы применения поведенческой терапии?». Другими словами, для решения каких проблем поведенческая терапия не подходит? По-видимому, она неприменима для проблем, связанных со смыслами или целями, а также с соответствующими страхами и стремлениями. Здесь проходит четкая граница, о которой необходимо помнить. Далеко не все проблемы, по поводу которых люди обращаются за помощью, обусловлены чрезмерностью или недостаточностью функций; многие затрагивают системы смысла. Поведенческая терапия не касается этих вопросов; они не находят отражения в лечении.

Поведенческий терапевт обязан, по мнению Лондона (London, 1964) «резко сократить диапазон людей и проблем, с которыми он имеет дело. В погоне за специфичностью бихевиорист рискует начать размениваться на пустяки» (р. 122). Если психотерапевт расширительно толкует симптомы, как многие и делают, и не принимает во внимание смысл, его позиция, по мнению Лондона, с научной точки зрения становится слабой. Можно спросить у поведенческого терапевта, как он снимет обусловливание боли и страданий клиента, сознающего, что его функционирование не соответствует его возможностям или находится ниже уровня притязаний, который считает себя неудачником или не видит смысла жизни. Как предполагает Лондон (London, 1964),

«это должны быть люди, которые, освободившись от всех своих симптоматических бед, обнаруживают свое истинное «Я», погребенное под множеством мелких невзгод. Не обремененные более предрассудками, головной болью, страхами или отвратительными мыслями, они видят впереди тошнотворную пустоту, безымянный ужас безымянного конца. Неужели и это может считаться симптомом, а если так, то можно ли устранить его какими-либо конкретными действиями, формированием привычки или связи с неким приятным раздражителем, заимствованным из арсенала терапевтических трюков?» (р. 38)

Неизвестно, как бы ответил сам Вольпе на этот пассаж. Как уже отмечалось, Вольпе (Wolpe, 1990) считал, что поведенческая терапия «оправдана только при тех синдромах, которые обязаны своим существованием научению» (р. 8), — включая неврозы, неадаптивные выученные привычки, не связанные с тревогой, психопатическим личностным расстройством, наркотической зависимостью и выученным поведением больных шизофренией. Как же быть с ценностными конфликтами, беспокойством о смысле жизни, выбором жизненных целей? В системе Вольпе ни одна из этих проблем не находит отражения.

А теперь наш третий вопрос. В достаточной ли мере учитываются терапевтические отношения в поведенческой терапии? Отметим, сам Вольпе придерживается мнения, что отношения между психотерапевтом и пациентом, вероятно, являются наиболее важным фактором в традиционной терапии, однако утверждает, что поведенческая терапия действует иначе, чем другие формы вмешательства. Знакомство со стенограммами проведенных Вольпе интервью позволяет судить о том, что помимо техник поведенческой терапии в его подход вошло и много другого. Речь идет о принятии, выражении заботы, интересе, ободрении и желании помочь. Мармор (Marmor, 1987) описывал Вольпе как теплого, заботливого, искреннего психотерапевта, стремящегося понять своих пациентов (прибегающего в процессе вмешательства к психоаналитическим интерпретациям). Сам Вольпе (Wolpe, 1969) говорит, «нет оснований считать, что другие терапевты проявляют больше внимания и заботы к своим пац