info@syntone.ru   +7 (495) 507-8793

Когнитивная терапия: полное руководство

Автор: БЕК Д.

ПРЕДИСЛОВИЕ

«Какова цель этой книги?» — естественный вопрос, который задает себе читатель любой книги по психотерапии, и именно об этом следует поговорить в предисловии. Чтобы ответить на этот вопрос будущим читателям книги д-ра Джудит Бек Когнитивная психотерапия: полное руко­водство, мне необходимо вернуться назад, к истокам когнитивной терапии и ее последующему развитию.
Когда я впервые начал лечить пациентов с помощью набора терапевтиче­ских техник, который впоследствии назвал «когнитивной терапией», я и не подозревал, куда этот подход — так сильно отличавшийся от знакомого мне психоаналитического — меня приведет. Основываясь на своих клинических наблюдениях: и результатах некоторых системных клинических исследований и экспериментов, я предположил, что в основе таких психиатрических наруше­ний, как депрессия и тревожность, лежит расстройство мышления. Речь идет о систематических искажениях интерпретаций пациентом своего жизненного опыта. Обратив внимание пациента на эти искажения и предложив ему альтер­нативы — то есть более вероятные объяснения травмирующих его ситуаций, — я обнаружил, что таким образом добиваюсь почти немедленного ослабления симптомов расстройства. Для предупреждения рецидивов я обучал пациентов применению этих когнитивных навыков в повседневной жизни. Оказалось, что решение актуальных проблем пациента в плоскости «здесь и сейчас» приводит к почти полному избавлению от симптомов в течение 10-14 недель. Дальнейшие клинические исследования, проведенные моей исследовательской группой и другими клиницистами, подтвердили эффективность когнитивной терапии в лечении депрессивных, треножных и панических расстройств.
К середине 1980-х годов я уже мог утверждать, что когнитивная терапия достигла статуса «системы психотерапии». Ее составляли:
теория личности и психопатология, основные постулаты которой были подтверждены эмпирически;
модель психотерапии с набором принципов и стратегий, разработанным на основе теории психопатологии;
убедительные эмпирические находки, основанные на результатах клинических исследований, подтверждающих эффективность этого под­хода.
Со времени зарождения когнитивной терапии новое поколение терапевтов / следователей / преподавателей провело ряд базовых исследований концептуальной модели психопатологии и прикладной когнитивной психотерапии относительно более широкого спектра психиатрических расстройств. Благодаря систематическим исследованиям были открыты базовые когнитивные определения личности и психиатрических расстройств, выработаны принципы идиосинкразической обработки и получения информации по этим расстройствам, а также изучена взаимосвязь когнитивной уязвимости и подверженности стрессу.
Применение когнитивной терапии к множеству психологических, психиатрических и соматических расстройств выходит далеко за пределы, которые я мог вообразить, когда лечил с помощью когнитивной терапии первых пациентов, страдающих депрессией и тревожностью. Исходя из результатов исследований, проведенных по всему миру, но особенно в США, достоверно установлено, что когнитивная терапия эффективна в лечении чрезвычайно широкого спектра заболеваний — от посттравматического стрессового расстройства до обсессивно-компульсивного расстройства, от фобий всех видов до расстройств приёма пищи. В сочетании с приемом медикаментов когнитивная терапия полезна в лечении биполярного аффективного расстройства и шизофрении. Также выяснилось, что применение когнитивной терапии дает успешные результаты в лечении ряда хронических соматических состояний, таких как боль пояснице, колит, гипертония и синдром хронической усталости.
При таких широких возможностях применения когнитивной терапии, как страстно увлеченный терапевт может обучиться главным ее принципам? Хочу ответить словами Алисы из Страны чудес: «Начните с самого начала» и вернуться к вопросу, заявленному в начале данного предисловия. Цель этой книги, написанной д-ром Джудит Бек, представителем нового поколения когнитивных терапевтов (которой довелось, будучи подростком, выслушивать и многочисленные рассуждения на любимую тему), — предоставить четкое основание для практики когнитивной терапии. Несмотря на широкие возмож­ности применения когнитивной терапии, в ее основе лежат одни и те же фундаментальные принципы, о которых и пойдет речь в данной работе — базовом руководстве для когнитивных терапевтов. (Другие работы, автором некоторых являюсь я, проведут когнитивного терапевта через лабиринт каждого из кон­кретных расстройств.)
Я надеюсь, что даже опытные когнитивные терапевты найдут эту книгу весьма полезной для совершенствования навыков концептуализации, расши­рения набора терапевтических техник, обучения более эффективному плани­рованию лечения и устранению трудностей, возникающих в ходе терапии.
Конечно, ни одна книга по когнитивной терапии не заменит супервизии, которую можно получить у квалифицированных когнитивных терапевтов (см. приложение Г).
Д-р Джудит Бек является достаточно квалифицированным специалистом, чтобы предложить свое руководство когнитивным терапевтам. На протяжении последних десяти лет она проводила рабочие группы, семинары и организовы­вала конференции, а также читала лекции по когнитивной терапии, осущест­вляла супервизию многих начинающих и опытных терапевтов, участвовала в создании протоколов лечения различных расстройств и занималась исследо­вательской работой по вопросам когнитивной терапии. Обладая таким замеча­тельным багажом знаний и опыта, она написала книгу, содержащую поистине бесценную информацию, позволяющую максимально эффективно применять когнитивную терапию на практике.
Практика когнитивной терапии непроста. Я наблюдал за множеством участ­ников клинических исследований, например за теми, кто способен пройти че­рез процесс терапевтической работы с «автоматическими мыслями», не отдавая себе отчета в восприятии пациентами их личного мира и без малейшего чувства «совместного эмпирицизма». Цель д-ра Бек — обучить как начинающих, так и опытных когнитивных терапевтов основам когнитивной терапии, и она вели­колепно справилась с этой миссией.
Аарон Т. Бек, д-р медицины
ЖДЕМ ВАШИХ ОТЗЫВОВ!

Вы, читатель этой книги, и есть главный ее критик и комментатор. Мы ценим ваше мнение и хотим знать, что было сделано нами правильно, что можно было сделать лучше и что еще вы хотели бы увидеть изданным нами. Нам интересно услышать и любые другие замечания, которые вам хотелось бы высказать в наш адрес.
Мы ждем ваших комментариев и надеемся на них. Вы можете прислать нам бумажное или электронное письмо либо просто посетить наш Web-сервер и ставить свои замечания там. Одним словом, любым удобным для вас способом дайте нам знать, нравится или нет вам эта книга, а также выскажите свое мнение о том, как сделать наши книги более интересными для вас.
Посылая письмо или сообщение, не забудьте указать название книги и её авторов, а также ваш обратный адрес. Мы внимательно ознакомимся с вашим мнением и обязательно учтем его при отборе и подготовке к изданию последующих книг. Наши координаты:
E-mail: info@williamspublishing.com
WWW: http://www williamspublishing.com
Адреса для писем:
из России: 115419, Москва, а/я 783
из Украины: 03150, Киев, а/я 152
ВСТУПЛЕНИЕ

На протяжении последних десяти лет я принимала участие во многих рабочих группах и семинарах, посвященных когнитивной терапии, как национального, так и международного уровня. И меня всегда удивляли три явления. Первое — растущий интерес к когнитивной терапии, одному из немногих целостных направлений психотерапии, эффективность которого подтверждена эмпирически. Второе — настойчивое стремление психологов, психотерапевтов и психиатров освоить принципы когнитивной терапии и до­сконально изучить техники так, чтобы последовательно применять их в своей практике, руководствуясь ясной концептуализацией. Третье — это бесчислен­ное множество заблуждений в отношении когнитивной терапии, самые распро­страненные из которых следующие: что она представляет собой исключитель­но набор техник, что в ней обесценивается значение эмоций, а умаляется роль терапевтических отношений, что в ней не придается значения коренящимся в детстве источникам многих психологических трудностей.
Большинство пациентов чувствуют себя комфортнее, когда понимают, чего ожидать от терапии, когда им ясны их обязанности, так же как и полномочия терапевта, и когда они представляют, каким образом будет осуществляться те­рапия (как в рамках одной сессии, так и в целом — курса лечения). Терапевт стремится к тому, чтобы максимально ясно и доступно объяснить пациенту структуру сессий и затем строго придерживаться установленного формата.
Многие участники рабочих групп сообщали мне, что долгие годы применя­ли когнитивные техники, не называя их таковыми. Другим, знакомым с пер­вым руководством по когнитивной терапии, «Когнитивная терапия депрессии» (А. Бек, А. Раш, Б. Шо, Г. Имери), на практике не удавалось применять эту форму терапии достаточно эффективно.
Данная книга адресуется широкой аудитории — от не знакомых с когни­тивной терапией специалистов, до тех, которые достаточно опытны, но желают улучшить свои навыки когнитивной концептуализации пациентов, планиро­вания лечения, применения множества техник, оценивания эффективности проведенного лечения и определения проблем, возникающих в ходе терапии.
Стараясь улучшить подачу материала, в качестве примера для всей книги я выбрала один терапевтический случай. Салли была моей пациенткой, когда несколько лет назад я начала работу над этой книгой. Она оказалась идеальной пациенткой по многим причинам. Ее лечение наглядно иллюстрирует «стан­дартную» когнитивную терапию для неосложненного единичного эпизода де­прессии. Для простоты изложения Салли и все другие пациенты, случаи кото­рых рассматриваются в этой книге, представлены как женщины, в то время как терапевтом во всех этих примерах выступает воображаемый мужчина. Кроме того, я использую термин «пациент», а не «клиент», поскольку это определение обусловлено моим медико-ориентированным подходом к работе.
В этом руководстве по когнитивной терапии описаны процесс когнитив­ной концептуализации, принципы планирования лечения, структурирования сессий и диагностирования проблем, что необходимо при работе с любым па­циентом. Хотя в книге описано лечение простого депрессивного расстройства, представленные техники применимы для лечения пациентов с широким рядом проблем. В соответствующей главе приведены указания по лечению ряда рас­стройств, которые служат основой для правильного изменения терапии в соот­ветствии с потребностями конкретных пациентов.
Эта книга не была бы создана без революционной работы отца когнитивной терапии Аарона Т. Бека, который является и моим отцом, а также выдающимся ученым, теоретиком, практиком и неординарной личностью. Идеи, представ­ленные на суд читателей, сформировались в результате моего собственного многолетнего клинического опыта, дополненного чтением специальной лите­ратуры, супервизией и дискуссиями как с моим отцом, так и с другими про­фессионалами. Каждая супервизия, каждый мой ученик и пациент дарили мне бесценный опыт. Я благодарна им всем.
И наконец, я хочу поблагодарить всех, кто помог мне в создании этого ру­ководства, особенно Кевина Кюхльвейна, Кристин Падески, Томаса Эллиса, Дональда Била, Э. Томаса Дауда и Ричарда Басиса. Выражаю признательность Тине Инфорзато, Хелен Уэллз и Барбаре Черри, подготовившим рукопись, а также Рейчел Тичер и Хизер Богданофф, которые помогли мне нанести завер­шающие штрихи.
ГЛАВА 1

ВВЕДЕНИЕ

Когнитивная терапия была разработана Аароном Беком в Университете Пенсильвании в начале 1960-х годов как структурированный, кратко срочный, ориентированный на настоящее вид психотерапии, предназна­ченный для лечения депрессивных расстройств. Основной целью когнитив­ной терапии стало решение актуальных проблем пациентов, а также измене­ние дисфункционального, искаженного мышления и поведения (Beck, 1964) На протяжении многих лет А. Бек и его последователи успешно применяли когнитивную терапию, адаптировав ее для лечения целого ряда психических расстройств. Многочисленные изменения коснулись фокуса терапии, про­должительности лечения и непосредственно техник, но теоретические основы когнитивной терапии остались неизменными. В целом когнитивная модель предполагает, что в основе всех психологических нарушений личности лежит искаженное, или дисфункциональное, мышление (которое в свою очередь ис­кажает эмоции и поведение пациента). Реалистичная оценка и изменение та­кого мышления ведут к улучшению самочувствия и гармонизации поведения Итак, чтобы добиться устойчивых результатов, необходимо выявить, оценить и изменить дисфункциональные взгляды и убеждения, лежащие в основе лю­бого психологического расстройства.
Известными учеными были разработаны другие формы когнитивной терапии. Особо следует отметить рационально-эмотивную терапию Альберта Эллиса (Ellis, 1962), когнитивно-поведенческую модификацию Дональда Мейченбаума (Meichenbaum, 1977), мультимодальную терапию Арнольда Лазаруса (Lazarus, 1976). Весомый вклад в развитие когнитивной терапии внесли мно­гие другие теоретики, включая Майкла Махони (1991), Витторио Гьюдано и Джованни Лиотти (1983). Исторические обзоры становления когнитивной терапии показывают, что она развивалась во многих направлениях (Arnkoff & Glass, 1992; Hollon & Beck, 1993).
В настоящей работе мы представляем читателям когнитивную терапию в том виде, в каком она была изначально разработана Аароном Беком.
Когнитивная терапия уникальна тем, что включает в себя целостную теорию личности и психопатологии, основанную на веских эмпирических доказатель­ствах. Спектр ее применения чрезвычайно широк, что также подтверждается эмпирическими доказательствами.
С тех пор как в 1977 году было опубликовано первое исследование резуль­татов лечения (Rush, Beck, Kovacs, & Hollon, 1977), когнитивная терапия под­вергалась всесторонним исследованиям. Контролируемые эксперименты под­твердили ее эффективность в лечении депрессии (см. мета-анализ: Dobson, 1989), генерализованного тревожного расстройства (Butler, Fennel, Robson, & Gelder, 1991), панического расстройства (Barlow, Craske, Gerney, & Klosko, 1989; Beck, Sokol, Clark, Berchick, & Wright, 1992; Clark, Salkovskis, Hackmann, Middleton, & Gelder, 1992), социофобии (Gelernter и др., 1991; Heimberg и др., 1990), расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (Woody и др., 1983), расстройств приема пищи (Agras и др., 1992; Fairburn, Jones, Peveler, Hope, & Doll, 1991; Garner и др., 1993), проблем в отношениях с пар­тнером (Baucom, Sayers, & Scer, 1990) и госпитальной депрессии (Bowler, 1990; Miller, Norman, Keitner, Bishop, & Dow, 1989; Thase, Bowler, & Harden, 1991).
В настоящее время когнитивная терапия применяется во всем мире в ка­честве единственного или дополнительного вида лечения многих других рас­стройств. Это обсессивно-компульсивное расстройство (Salkovskis & Kirk, 1989), посттравматическое стрессовое расстройство (Dancu & Foa, 1992; Parrott & Howes, 1991), расстройства личности (Beck и др., 1990; Layden, Newman, Freeman, & Morse, 1993; Young, 1990), рекуррентная депрессия (R. DeRubeis, личное общение в октябре 1993 года), хронический болевой синдром (Miller, 1991; Turk, Meichenbaum, & Genest, 1983), ипохондрическое расстройство (Warwick & Salkovskis, 1989) и шизофрения (Chadwick & Lowe, 1990; Kingdon & Turkington, 1994; Perris, Ingelson, & Johnson, 1993). Когнитивная терапия успешно применяется не только в лечении психиатрических пациентов, но и в работе с людьми, отбывающими наказание в местах лишения свободы, со школьниками, с пациентами, страдающими разнообразными заболеваниями, и многими другими категориями населения.
Persons, Burns и Perloff обнаружили (1988), что когнитивная терапия эф­фективна для пациентов независимо от их происхождения, уровня образова­ния и доходов. Она была адаптирована для работы с пациентами всех возраст­ных групп, от дошкольников (Knell, 1993) до пожилых людей (Casey & Grant, 1993; Thompson, Davies, Gallagher & Krantz, 1986). Хотя эта книга посвящена исключительно индивидуальной терапии, когнитивная терапия была также мо­дифицирована для работы с группами пациентов (Beutler h zip., 1987; Freeman, Schrodt, Gilson, & Ludgate, 1993), решения проблем в отношениях с партнером (Baucom & Epstein, 1990; Dattilio & Padesky, 1990), а также семейной терапии (Bedrosian & Bozicas, 1994; Epstein, Schlesinger, & Dryden, 1988).
Может возникнуть закономерный вопрос; как, претерпев столько нений, когнитивная терапия остается узнаваемой? Дело в том, что во все формах, образованных из первичной модели А. Бека, в основе лечения жит когнитивная формулировка конкретного расстройства и ее приложение концептуализации, или пониманию терапевтом пациента. В ходе лечения терапевт разными способами побуждает пациента осуществить когнитивные изменения — перестройку его мышления и системы взглядов и убеждений, — чтобы добиться устойчивых эмоциональных и поведенческих улучшений.
Чтобы подробнее и доступнее представить читателям как теоретические концепции, так и собственно процесс когнитивной терапии, на протяжении всей книги мы приводим фрагменты одного терапевтического случая. 18-летняя Салли представляет собой пациента, который по многим причинам идеально подходит для когнитивной терапии. Процесс ее лечения прекрасно иллюстрирует принципы когнитивной терапии. Салли обратилась к психотерапевту в конце второго семестра учебы в колледже, поскольку в течение последних четырех месяцев находилась в подавленном состоянии и испытывала постоянную тревогу. Ей с трудом давались повседневные дела. Как оказалось, состояние Салли соответствовало критериям депрессии средней степени тяжести согласно Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision, 2000 (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000) 1. Более полный психологический портрет Салли представлен в следующей главе, а так в приложении А.
Чтобы продемонстрировать особенности типичного вмешательства при когнитивной терапии, приведем выдержку из стенограммы четвертой терапевтической сессии Салли. Терапевт определяет актуальную для пациентки проблему, выявляет и оценивает дисфункциональные мысли, связанные с этой проблемой, продумывает рациональный план и оценивает предполагаем эффективность терапевтического вмешательства.
Терапевт: Итак, Салли, вы утверждаете, что хотите решить свою проблему с поиском работы на неполный рабочий день?
Пациент: Да. Мне нужны деньги… но я не уверена.
Т: (Отмечая унылый вид девушки.) О чем вы думаете? Прямо сейчас?
П: Я не справлюсь с работой.
Т: А как вы себя чувствуете, когда думаете об этом?
П: Мне грустно. И тоскливо.
Т: Значит, вы подумали: «Я не справлюсь с работой» — и вам стало грустно. Скажите, а почему вы считаете, что не справитесь с работой?
П: Потому что мне с трудом дается даже учеба.
Т: Понятно. Что-то еще?
П: Я не знаю… Я так устала. Я не могу представить, как буду искать эту ра­боту, а тем более ходить куда-то каждый день…
Т: Давайте разберемся. Может быть, в действительности вам будет трудно искать работу: изучать предложения работодателей, оценивать разные вариан­ты, а вовсе не работать? В любом случае, есть ли другие доводы в пользу того, что вы не справитесь с работой, если получите ее?
П: …Ничего не приходит на ум.
Т: А доказательства обратного? Что вы справитесь с работой?
П: Я уже работала, в прошлом году. И тогда я совмещала работу с учебой в школе и другими делами. Но сейчас… Я не знаю.
Т: Есть ли другие доказательства того, что вы сможете справиться с ра­ботой?
П: Я не знаю… Может быть, если это не будет отнимать у меня много време­ни… И не будет слишком сложным.
Т: Что это может быть за работа?
П: Может быть, продажи? Прошлым летом я работала агентом по про­дажам.
Т: А где вы можете найти такую работу?
П: Например, в [университетском] книжном магазине. Я видела там объ­явление о наборе персонала.
Т: Хорошо. Представьте, что вас приняли на работу в этот книжный мага­зин. Что может случиться самое плохое?
П: Самое плохое — если я не справлюсь.
Т: Сможете ли вы пережить это?
П: Конечно. Я просто уйду с этой работы.
Т: А что может случиться самое хорошее, если вы получите эту работу?
П: Гм… У меня все получится.
Т: А какой вариант развития событий самый реалистичный?
П: Поначалу мне, конечно, будет сложно… Но, возможно, я справлюсь.
Т: Вспомните, пожалуйста, как на вас действует исходная мысль «Я не справлюсь с работой»?
П: Мне становится грустно и тоскливо… Пропадает всякое желание даже пытаться искать работу.
Т: А как вы себя чувствуете теперь, изменив свое мышление? Осознав, что возможно, у вас все получится?
П: Мне лучше. Я обязательно попробую туда устроиться.
Т: Что вы собираетесь предпринять для этого?
П: Пойти в этот книжный магазин. Сегодня же.
Т: Какова вероятность того, что вы действительно пойдете туда?
П: Я пойду обязательно.
Т: Как вы себя сейчас чувствуете?
П: Немного лучше. Я чуть сильнее нервничаю. Но у меня появилась на­дежда.
Теперь Салли способна с помощью стандартных вопросов (см. главу 8) вы­являть и оценивать свою деструктивную мысль «Я не справлюсь с работой». Многим пациентам, столкнувшимся с похожими трудностями, требуется го­раздо больше терапевтических усилий для того, чтобы возникло желание дей­ствовать и изменять свое поведение.
Хотя лечение каждого пациента должно быть индивидуальным, существу­ют определенные общие принципы, лежащие в основе когнитивной терапии.
Принцип 1. Когнитивная терапия основывается на постоянно развивающей­ся формулировке терапевтического случая в терминах когнитивной терапии. Терапевт Салли стремится осмыслить ее трудности в трех временных рамках.
Для начала он выявляет, каково ее теперешнее мышление, которое вызывает грусть и тоску («Я неудачница, я ни на что не гожусь, мне никогда не добиться успеха»), а также ее проблемное поведение — стремление к изоляции от окружающих, нежелание вставать с постели, отказ от обращения за помощью. (Обратите внимание, что подобное проблемное поведение обусловлено её деструктивным мышлением и в свою очередь усиливает его.)
Затем терапевт определяет предрасполагающие факторы, которые влияют на восприятие Салли и способствуют возникновению депрессии (например, недавний уход из родительского дома и стремление хорошо учиться вопреки внутреннему убеждению в собственной никчемности).
Далее терапевт формулирует гипотезу о формирующих событиях и стой­ких способах интерпретации пациенткой этих событий, которые, возможно, привели к возникновению депрессии. (Например, Салли всегда была склонна приписывать свои достижения удаче, при этом относилась к собственной (от­носительной) слабости как к отражению своей «истинной» сути.)
Терапевт выстраивает свои предположения, исходя из тех данных, которые Салли предоставляет ему уже на первой сессии. По мере получения новых све­дений он уточняет свои представления о пациентке. Терапевт делится с Салли своим мнением по поводу ключевых вопросов, чтобы убедиться, что его догад­ки верны. Более того, в процессе терапии он обучает Салли рассматривать ее опыт через призму когнитивной модели. Девушка учится выявлять собствен­ные мысли, связанные с деструктивными эмоциями, оценивать их и создавать более адаптивные ответы на них. Постепенно ее самочувствие улучшается, а поведение становится все более функциональным.
Принцип 2. Когнитивная терапия требует создания прочного терапевти­ческого альянса. Как и многим другим пациентам с неосложненной депрессией и повышенной тревожностью, Салли трудно установить доверительные отно­шения с терапевтом и сотрудничать с ним. Так происходит несмотря на то, что терапевт проявляет теплоту и эмпатию, выражает участие, искреннее внима­ние и компетентность — все то, что необходимо для создания доверительной атмосферы. Он не только внимательно и участливо выслушивает пациентку, но и точно резюмирует ее мысли и чувства, демонстрирует реалистичный оптимизм и никогда не осуждает пациентку. Также он в конце каждой сессии запрашивает у Салли обратную связь, чтобы узнать, довольна ли она сессией и чувствует ли, что терапевт ее понимает.
Другим пациентам, особенно придающим расстройствами личности, для формирования в ходе лечения терапевтического альянса с терапевтом требу­ется ощущать гораздо больше выраженной эмпатии (Beck et al., 1990; Young, 1990). Если бы Салли была одной из таких пациенток, терапевту пришлось бы потратить больше времени и сил на построение терапевтического альянса и проявить изобретательность. Например, он мог бы периодически обсуждать с Салли ее отношение к самому терапевту.
Принцип 3. В когнитивной терапии особое значение придается сотрудниче­ству и активному участию. Терапевт побуждает Салли относиться к терапии как к работе в команде; они сообща решают, каким вопросам посвятить каж­дую сессию, как часто встречаться и что Салли должна делать в промежутках
Введение 25
между сессиями в качестве домашнего задания. Вначале большую активность в разработке повестки дня и в подведении итогов после каждой сессии про­являет терапевт. Когда же состояние Салли начинает понемногу улучшаться терапевт побуждает девушку к более активному участию в процессе терапии. Теперь она сама предлагает темы для бесед, выявляет собственные искажения мышления, подводит главные итоги сессий и определяет содержание домаш­них заданий.
Принцип 4. Когнитивная терапия ориентирована на цель и сфокусирована на проблеме. На первой сессии терапевт предлагает Салли перечислить ее про­блемы и определить цели терапии — чего бы ей хотелось достичь. Например, первой из заявленных проблем было чувство одиночества. С помощью тера­певта Салли определяет цель в поведенческих терминах: завести новых друзей и улучшить отношения с имеющимися. Терапевт также предлагает Салли оце­нить мысли, которые препятствуют достижению цели (такие как «Я — ничто­жество. Мне нечего предложить другим людям. Я никому не нужна»), и адек­ватно на них ответить. Для этого необходимо:
оценить обоснованность проблемных мыслей непосредственно на сессии, исходя из собственного опыта;
• проверить мысли более тщательно, в ходе живого общения с друзьями и знакомыми.
Выявив искажения своего мышления и научившись корректировать мыс­ли, Салли не только разрешает актуальную для себя проблему, но и улучшает взаимоотношения с окружающими людьми.
Таким образом, терапевт уделяет особое внимание препятствиям, мешаю­щим пациенту решать проблемы и достигать поставленных им целей. Многих пациентов, которые до начала расстройства успешно справлялись с различными жизненными обстоятельствами, не нужно специально обучать решения проблем. Им гораздо полезнее научиться адекватно воспринимать собственные дисфункциональные мысли, из-за которых они не в силах использовать ранее приобретенные навыки. Других пациентов, не приученных решать собственные проблемы, необходимо последовательно обучать использованию соответствующих стратегий. Итак, терапевт прежде всего должен индивидуальные специфические трудности пациента и наметить требуемый уровень терапевтического вмешательства.
Принцип 5. В когнитивной терапии основное внимание уделяется настоящему, особенно в начале лечения. В большинстве случаев следует четко фиксировать процесс лечения на текущих проблемах и специфических ситуациях, которые выводят пациента из строя. Анализ и/или более реалистичная оценка аспектов жизни, наиболее травмирующих пациента в данный момент, обычно ведут к ослаблению болезненных симптомов и улучшению его самочувствия. Таким образом, когнитивный терапевт обычно начинает терапию с того, что выявляет проблемы пациента, лежащие в плоскости «здесь и сейчас», отложив на будущее установление диагноза. Внимание терапевта смещается на про­шлое в следующих случаях:
• пациент испытывает сильную склонность поступать так, а не иначе;
• работа, направленная на решение текущих проблем, не приводит к ощутимым результатам в когнитивной, поведенческой и эмоциональной сферах;
терапевт убежден, что в данном случае важно определить, как и когда возникли значимые дисфункциональные представления и как они влияют на пациента в настоящий момент.
Например, терапевт обсуждает с Салли события ее детства, чтобы помочь ей осознать взгляды и установки, которые она усвоила, будучи ребенком: «Если я добьюсь успеха, я докажу, что я что-то из себя представляю» или «Если я не достигну успеха, это будет означать, что я ничтожество». Терапевт помогает Салли оценить, насколько достоверны эти взгляды как в прошлом, так и в на­стоящем, и сформировать более реалистичные представления. Если бы Салли страдала расстройством личности, терапевт поговорил бы с ней подробнее о ее жизни и обсудил бы коренящиеся в детстве источники определенных убежде­ний и способов поведения.
Принцип 6. Когнитивная терапия — это образовательная терапия, цель ко­торой — научить пациента быть самому себе терапевтом. В когнитивной те­рапии особое внимание уделяется профилактике рецидива. На первой же сес­сии терапевт объясняет Салли природу и течение ее расстройства, разъясняет суть процесса когнитивной терапии и знакомит с когнитивной моделью (пока­зывает, каким образом мысли влияют на ее эмоции и поведение). Терапевт по­могает Салли определить ее собственные цели терапии, распознать и оценить мысли и убеждения, запланировать определенные поведенческие изменения, а также обучает ее, как выполнить все это. На каждой сессии терапевт предла­гает Салли фиксировать в письменном виде наиболее важные выводы, к кото­рым она пришла в процессе терапии. Таким образом, у Салли появляется воз­можность перечитать свои записи и взглянуть на все по-новому, как в процессе терапии, так и после ее окончания.
Принцип 7. Когнитивная терапия ограничена во времени. Большинству па­циентов, страдающих депрессией и тревожным расстройством, можно помочь за 4-14 сессий. Терапевт Салли наметил в отношении нее те же цели, что и в отношении всех остальных своих пациентов: облегчить страдания девушки, добиться ремиссии ее расстройства, помочь ей решить самые сложные про­блемы и обучить ее навыкам, с помощью которых она сумеет предотвратить рецидив. Вначале Салли встречалась с терапевтом еженедельно. (Если бы v нее была глубокая депрессия или склонность к суициду, сессии проходили бы чаще.) Через два месяца они совместно решили попробовать встречаться раз в две недели, а затем раз в месяц. Даже после завершения лечения было решено проводить ежеквартальные бустерные 2 сессии в течение одного года.
Однако не всем пациентам удается с ходу достичь значительных улучше­ний. Чтобы изменить укоренившиеся дисфункциональные убеждения и мо­дели поведения, послужившие причиной хронического дистресса, некоторым пациентам требуется 1-2 года терапии (а бывает, и больше).
Принцип 8. В процессе когнитивной терапии сессии структурированы. Независимо от диагноза и этапа лечения когнитивный терапевт стремится на каждой сессии строго придерживаться определенного плана. Так, сначала терапевт Салли оценивает ее настроение, затем просит кратко рассказать о минувшей неделе, далее совместно с пациенткой определяет повестку дня на данную сессию, затем работает согласно повестке дня и, наконец, обсуждает с ней содержание домашнего задания. По ходу сессии терапевт часто подводит промежуточный итог, а в конце каждой сессии запрашивает у пациентки об­ратную связь. Такая структура сессий сохраняется на протяжении всего курса терапии. Как только состояние Салли улучшается, терапевт побуждает девуш­ку проявлять больше активности в обсуждении и установлении повестки дня, определении домашнего задания, оценивании своих мыслей и поиске адаптив­ного ответа на них. Благодаря соблюдению установленного порядка процесс терапии становится более понятным как для Салли, так и для терапевта. Также повышается вероятность того, что Салли будет способна проводить самотерапию после окончания курса лечения. С помощью такого формата сессии уда­ется сконцентрировать внимание Салли на самых важных для нее вопросах извлечь максимальную пользу из времени, отведенного на каждую сессию.
Принцип 9. Когнитивная терапия учит пациентов распознавать и оцениватъ их дисфункциональные взгляды и убеждения и находить на них адаптивные ответы. Фрагмент сессии, приведенный выше в этой главе, показывает, как терапевт помогает Салли сосредоточиться на конкретной проблеме работы с частичной занятостью), распознать ее дисфункциональное мышление (выясняя, какие мысли возникают у Салли в тот или иной момент разговора), оценить достоверность этих мыслей (путем поиска подтверждающих и опровергающих доводов) и продумать план дальнейших действии. Терапевт проводит беседу, мягко используя метод сократического диалога 3. В резуль­тате Салли приобретает навык определения точности ее представлений путем тщательного анализа данных. Заметьте, что терапевт не требует от Салли не­медленного принятия решения и не склоняет ее к своей точке зрения. Во время других сессий терапевт организует управляемое исследование, в ходе которого выясняет у Салли значение ее мыслей и выявляет ее убеждения в отношении себя самой, окружающего мира и других людей. Попутно терапевт побуждает Салли оценивать, насколько достоверны и функциональны (полезны) ее убеж­дения.
Принцип 10. Техники когнитивной терапии направлены на изменение мыш­ления, настроения и поведения пациента. Хотя основным инструментарием когнитивного терапевта являются когнитивные стратегии, такие как сокра­тический диалог или управляемое исследование, также широко применяются и техники, заимствованные из других направлений психотерапии (особенно поведенческой терапии и гештальт-терапии). В выборе техник для каждого случая терапевт исходит из характера проблемы и собственных целей в отно­шении конкретных терапевтических сессий.
Эти базовые принципы когнитивной терапии применимы в каждом тера­певтическом случае. Однако ход лечения может в значительной мере варьи­роваться в соответствии с потребностями каждого пациента, природой его проблем, его целями, его способностью и готовностью создавать с терапевтом прочный терапевтический альянс, а также с его предыдущим опытом прохож­дения психотерапии и его предпочтениями в лечении. Акцепт в лечении за­висит в первую очередь от особенностей расстройства пациента. Например, в случае генерализованного тревожного расстройства когнитивный терапевт особо тщательно оценивает риск возникновения определенных (пугающих па­циента) ситуаций и определяет ресурсы, доступные пациенту, которые позво­лили бы ему справиться с предполагаемой опасностью (Beck & Emery, 1985). Лечение панического расстройства включает проверку катастрофических (ложных) истолкований пациента (обычно угрожающих жизни или рассудку ошибочных предсказаний) либо телесных или психических ощущений (Clark, 1989). В случае анорексии необходимо изменить представления пациента о собственной значимости и степени контроля над своим поведением (Garner & Bemis, 1985). При лечении пациентов, злоупотребляющих алкоголем или принимающих наркотики, особое внимание надо уделить негативным убежде­ниям пациента и отношении собственной личности, а также мыслям об упо­треблении алкоголя или наркотиков (Beck, Wright, Newman, & Leise, 1993). Подробнее лечение этих и других расстройств мы обсудим в главе 16.
РАЗВИТИЕ КОГНИТИВНОГО ТЕРАПЕВТА
Неискушенным наблюдателям когнитивная терапия иногда представляется обманчиво простой. Действительно, когнитивная модель, согласно которой мысли каждого человека влияют на его эмоции и поведение, проста. Однако опытные когнитивные терапевты одновременно выполняют множество задач: концептуализацию терапевтического случая, установление раппорта, социали­зацию и обучение пациента, определение его проблемы, сбор данных, исследо­вание гипотезы и подведение итогов. Работа начинающего когнитивного тера­певта, напротив, обычно более размеренная и структурирования; ему лучше сосредоточиться на выполнении одной задачи, прежде чем переходить к дру­гой. Хотя основная цель состоит в том, чтобы соединить различные элементы в единое целое и провести терапию настолько эффективно и разумно, насколько это возможно, начинающим терапевтам следует сначала освоить технологию когнитивной терапии, чего легче всего достичь, придерживаясь простого стиля.
Наработка опыта когнитивным терапевтом проходит в три этапа. (Предпо­лагается, что терапевт достиг профессионализма в демонстрации пациенту эмпатии, участия и компетентности.)
На стадии 1 терапевт учится структурировать сессии и применять основ­ные техники когнитивной терапии. Он осваивает концептуализацию терапев­тических случаев в терминах когнитивной терапии, основываясь на оценках и данных, полученных в процессе сессии.
На стадии 2 терапевт начинает интегрировать навыки концептуализации со знанием техник. Он совершенствует свои способности в понимании тече­ния терапии и определении ее основных целей. Терапевт приобретает опыт в понимании пациентов, уточнении своих предположений в процессе терапии и применении модели концептуализации для принятия решения о возможном вмешательстве. Он расширяет набор используемых техник и учится выбирать, распределять во времени и применять подходящие для конкретного случая практические стратегии.
На стадии 3 терапевт начинает автоматически интегрировать поступающие к нему по время сессий новые данные в модель концептуализации. Он также оттачивает свое умение формулировать гипотезу, подтверждающую или опро­вергающую его понимание пациента. Он варьирует структуру и основные тех­ники когнитивной терапии, чтобы подобрать действенные, необходимые для сложных случаев, таких как расстройства личности.
КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ЭТОЙ КНИГОЙ
Эта книга предназначена для терапевтов разного уровня компетентности, испытывающих недостаток знаний фундаментальных основ когнитив­ной концептуализации и принципов лечения. Чтобы понимать, как и когда
30 Глава 1
модифицировать стандартные схемы лечения для потребностей конкретных пациентов, необходимо знать базовые элементы когнитивной терапии.
Ваш профессиональный рост как когнитивного терапевта ускорится, если вы начнете применять задания, предложенные в этой книге, к самому себе. Во-первых, по мере чтения книги старайтесь концептуализировать собственные мысли и убеждения. В следующей главе мы подробно рассмотрим когнитивную модель: ваше эмоциональное состояние в любой момент времени (как и физиче­ские реакции, и поведение) зависит от вашего восприятия ситуации, особенно от мыслей по этому поводу. Не откладывая на потом, принимайтесь за иссле­дование собственного настроения. Если ваше расположение духа меняется или приобретает негативный оттенок, или у вас возникают какие-либо физические ощущения, связанные с плохим настроением, спросите себя, какую эмоцию вы сейчас испытываете, и задайте себе ключевой вопрос когнитивной терапии:
О чем я сейчас думаю?
Так вы научитесь распознавать свои собственные мысли, особенно автома­тические, о которых мы поговорим в следующей главе. Освоив основные на­выки когнитивной терапии на собственном примере, вам будет легче обучать этим навыкам своих пациентов.
Особенно полезно выявить свои автоматические мысли в процессе чтения этой книги и использования техник в работе с пациентами. Если, например, вы почувствуете, что ваше настроение ухудшается, спросите себя: «О чем я ду­маю?» Возможно, вы обнаружите такие автоматические мысли:
«Это очень сложно»;
«Безнадежный случай»;
«Это очень неприятно»;
«Что если моя попытка не приведет к успеху?»
Опытные терапевты, первое направление работы которых не было когни­тивным, могут выявить следующие мысли.
«Когнитивная терапия неэффективна».
«Пациент не захочет этим заниматься».
«Это слишком поверхностный / структурированный / грубый/ простой / сложный подход».
Обнаружив подобные мысли, запишите их и вернитесь к работе с книг и или обратитесь к главам 8 и 9, в которых речь идет об оценке автоматически мыслей и формировании адаптивного ответа на них. Сместив фокус внимал на собственные мысли, вы не только улучшите свои навыки как когнитивного терапевта, но и получите возможность изменить дисфункциональные идеи, таким образом, улучшить настроение (и поведение), повысить свою способность к восприятию информации и обучению.
Далее представлена аналогия, которая широко используется в работе с па­циентами, она также может быть полезна и начинающим когнитивным тера­певтам. Обучение навыкам когнитивной терапии сходно с обучением любым другим навыкам. Вспомните, как вы учились водить машину, или печатать вслепую, или работать на компьютере. Не чувствовали ли вы себя вначале не­много неуверенно? Приходилось ли вам уделять много внимания мельчайшим деталям и оттачивать отдельные движения, которые сейчас вы выполняете лег­ко, совершенно не задумываясь? Огорчались ли вы, когда что-то не ладилось? Не стал ли со временем процесс казаться вам все более и более осмысленным и более приятным и удобным? Не достигли ли вы, наконец, того уровня, ког­да способны действовать сравнительно легко и уверенно? Такой путь в свое время прошли большинство профессионалов в любой отрасли, в любой сфере деятельности.
Процесс обучения когнитивных терапевтов подчиняется тем же законо­мерностям. Приступая к работе с пациентами, ставьте перед собой небольшие цели, которые будут хорошо сформулированы и вполне реалистичны. Хвалите себя за незначительные достижения. Оценивайте свои успехи, сравнивая со своим же уровнем компетентности перед тем, как вы принялись за чтение этой книги, или даже перед тем, как начали изучать когнитивную терапию. Учитесь правильно реагировать на негативные мысли, возникающие, когда вы сравни­ваете себя с опытными когнитивными терапевтами. Не снижайте свою уверен­ность путем контрастного сопоставления вашего нынешнего уровня навыков и ваших основных, зачастую отдаленных, целей.
Наконец, эту книгу лучше читать от начала и до конца. Некоторым читателям, конечно же, захочется пропустить вступительные главы и углубиться изучение техник когнитивной терапии. Однако мы советуем вам внимательно прочитать следующую главу, в которой речь идет о концептуализации, посколь­ку для выбора эффективных техник требуется исчерпывающее понимание когнитивной модели пациента. В главах 3,4 и 5 мы обсуждаем структуру психотерапевтической сессии. Главы с 6 по 11 посвящены краеугольным камням когнитивной терапии: выявлению дисфункциональных автоматических мыслей и убеждений и формированию правильных ответов на них. Дополнительные когнитивные и поведенческие техники представлены в главе 12, а автомати­ческие мысли, возникающие в форме образов и представлений, мы обсуждаем в главе 13. В главе 14 освещается роль домашнего задания и процессе когни­тивной терапии, а в главе 15 речь идет о завершении терапии и предупрежде­нии рецидива. Во всех этих главах закладывается фундамент для содержания глав 16 и 17, в которых мы говорим о планировании лечения (как в широком смысле, так и о структуре отдельных сессий) и диагностике проблем в когни­тивной терапии. И, наконец, в главе 18 мы даем рекомендации по профессио­нальному росту и развитию когнитивного терапевта.
ГЛАВА 2

КОГНИТИВНАЯ КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ
Когнитивная концептуализация обеспечивает терапевту точку отсчета для последующего глубокого понимания пациента. Уже в начале лечении те­рапевт размышляет над следующими вопросами.
Каков диагноз пациента?
Каковы его текущие проблемы; как они возникли и за счет чего существуют?
Какие дисфункциональные мысли и убеждения пациента под­держи-вают эти проблемы; какие реакции (эмоциональные, физи­ческие и поведенческие) возникли в результате такого искажен­ного мышления?
Затем терапевт формулирует гипотезу о причинах возникновения у паци­ента данного расстройства.
Какие установки, усвоенные в раннем возрасте, пережитый опыт и, возможно, генетические факторы способствовали возникнове­нию проблем?
Каковы глубинные убеждения пациента (включая отношения, ожидания и правила), а также каковы его типичные мысли?
За счет каких когнитивных, эмоциональных и поведенческих механизмов, позитивных и негативных, пациент уравновешивает свои дисфункциональные убеждения? Как он воспринимал (и воспринимает) себя, окружающих людей, свой внутренний мир и свое будущее?
Какие стрессовые факторы могли способствовать возникновению его психологических проблем или нарушить его способность разрешить эти проблемы?
Терапевт приступает к построению модели когнитивной концептуализа­ции пациента уже на первой сессии и продолжает уточнять ее вплоть до за­вершения терапии. Эта живая, непрерывно развивающаяся и дополняющаяся формулировка помогает ему осуществлять наиболее эффективную и целесо­образную терапию (Persons, 1989). В основе когнитивной концептуализации лежит когнитивная модель, которую мы представляем читателям в этой главе. Также мы обсудим взаимосвязь мыслей и убеждений и познакомимся с Салли; выдержки из ее терапевтических сессий дополняют теоретический материал на протяжении всей книги.
КОГНИТИВНАЯ МОДЕЛЬ
Согласно когнитивной модели, эмоции и поведение людей зависят от восприя­тия ими различных жизненных обстоятельств. Не события сами по себе опре­деляют самочувствие людей, а способ, которым они их истолковывают (Beck, 1964; Ellis, 1962). Представьте себе, например, что несколько человек читают книгу об основах когнитивной терапии. У всех возникают различные эмоцио­нальные ответы на полученную информацию в зависимости от того, о чем они думают во время чтения.
Читатель А рассуждает так: «Хм, а это действительно толковая информа­ция. Эта книга поможет мне стать хорошим терапевтом!» Читатель А приятно взволнован.
Читатель Б, напротив, думает: «Это чепуха. Очень поверхностный подход. Это не сработает». Он разочарован.
Читатель В думает так: «Эта книга не оправдала моих ожиданий. Я зря по­тратил деньги». Он раздражен.
Читатель Г думает: «Наверное, мне стоит попробовать применить это в сво­ей работе. Но получится ли у меня?» — и его одолевает тревога.
Мысли читателя Д таковы: «Это очень сложно. Наверное, мне никогда этого не понять. Я не смогу стать хорошим терапевтом». Читатель Д крайне огорчен.
Таким образом, самочувствие человека зависит от способа интерпретации им жизненных ситуаций. Само по себе событие не определяет эмоциональный ответ, который обусловлен восприятием ситуации. Когнитивного терапевта особенно интересует тот пласт мышления, который существует наряду с оче­видным, поверхностным уровнем.
Например, читая эти строки, вы можете отметить, что у вас одновременно возникает много мыслей. Часть вашего сознания сосредоточена на получении новой информации, то есть вы стараетесь разобраться в тексте. В то же время вас посещают мимолетные оценочные мысли. Мы называем их автоматиче­скими мыслями; они не являются результатом размышлений, умозаключений и не обязательно поддерживаются доказательствами. Напротив, эти мысли
Когнитивная концептуализация 35
возникают как бы сами по себе, зачастую они короткие и обрывочные. Вполне вероятно, что вы, не отдавая себе отчета в их наличии, осознаете эмоции ко­торые последуют за этими мыслями. В результате вы, скорее всего, слепо пой­мете свои автоматические мысли за правду. Однако в ваших силах научиться распознавать свои автоматические мысли, обращая внимание на изменение своего эмоционального состояния. Когда почувствуете, что погружаетесь в не­гативные эмоции, спросите себя:
О чем я только что подумал?
Научившись распознавать свои автоматические мысли, вы можете сделать следующий шаг; оценить их достоверность. Если вы поймете, что ваши интер­претации ошибочны, и измените их, ваше настроение улучшится. В терминах когнитивной терапии можно утверждать, что когда дисфункциональные мыс­ли поддаются рациональному осмыслению, вслед за этим обычно меняются эмоции. Об оценивании автоматических мыслей подробно говорится в главе 8.
Но откуда берутся автоматические мысли? Что заставляет людей воспри­нимать одну и ту же или схожие ситуации совершенно по-разному? Для ответа на эти вопросы мы должны представить вам более глубинный и устойчивый когнитивный феномен: убеждения.
УБЕЖДЕНИЯ
Начиная с детства у людей формируются определенные убеждения о самих себе, окружающих и мире в целом. Самые главные, или глубинные, убежде­ния — это установки, которые настолько глубоки и фундаментальны, что люди часто не могут их четко выразить и даже просто осознать. Носитель таких идей расценивает их как чистую правду просто потому, что так «есть». Например, читатель Д, который думал, что он не способен усвоить текст, мог иметь сле­дующее глубинное убеждение: «Я ни на что не способен». Подобное убеждение может влиять на этого человека только тогда, когда он страдает депрессией, или же быть активным большую часть времени. Когда этот глубинный взгляд активизируется, читатель Д интерпретирует все происходящее с ним через призму этого убеждения, несмотря на то что с позиций здравого смысла соответствующие объяснения могут быть откровенно ошибочными. В данном случае читатель Д, вероятно, склонен принимать во внимание только ту информацию, которая подтверждает его глубинное убеждение, игнорируя или недооценивая информацию, которая ему противоречит. Так он поддерживает глубинное убеждение, даже если оно ошибочное и дисфункциональное.
Например, читатель Д не учитывает, что многие умные и образованные люди не всегда способны полностью разобраться в незнакомом материале при первом прочтении. Он не принимает в расчет и возможность того, что автор мог изложить материал недостаточно доходчиво и понятно. Ему не приходит в
36 Глава 2
голову, что трудности с пониманием текста могли возникнуть из-за рассеянности, а не глупости. Он забывает, что всегда испытывал трудности, сталкиваясь большими объемами новой информации, но впоследствии нередко добивался завидного успеха. Находясь под влиянием активизировавшегося убеждения в собственной неспособности, этот человек автоматически интерпретирует си­туацию преувеличенно негативным способом и обвиняет в мнимой неудаче самого себя.
Глубинные убеждения — фундаментальный уровень убеждений; они всеобъ­емлющие, укоренившиеся и плохо поддающиеся изменениям, а также сверх­обобщенные. С другой стороны, автоматические мысли — вербальные фор­мулировки или образы — можно считать наиболее поверхностным уровнем познавательной деятельности. В следующем разделе представлены промежу­точные убеждения, которые занимают место между глубинными убеждениями и автоматическими мыслями.
ОТНОШЕНИЯ, ПРАВИЛА И ПРЕДПОЛОЖЕНИЯ
На основе глубинных убеждений формируются промежуточные убеждения (которые также зачастую не поддаются четкому выражению словами), вклю­чающие отношения, правила и предположения. Читатель Д, например, может иметь следующие промежуточные убеждения.
Отношение: «Как ужасно быть ни на что не способным!»
Правила/ожидания: «Я должен постоянно упорно трудиться».
Предположение: «Если я буду упорно трудиться, я, возможно, смогу до­стичь того, чего другие люди добиваются без особых усилий».
Эти убеждения влияют на восприятие человеком ситуации, которое в свою очередь определяет способ его мышления, а затем — его эмоции и поведение. Взаимосвязь этих промежуточных убеждений, глубинных убеждений и авто­матических мыслей можно представить следующим образом.

Когнитивная концептуализация 37
Откуда берутся глубинные и промежуточные убеждения? С раннего дет­ства люди стремятся постичь окружающий мир. Чтобы адаптироваться к раз­личным обстоятельствам и организовать свой опыт в определенную систему, они ищут в происходящем с ними логические взаимосвязи (Rosen, 1988). Взаимодействие с миром и другими людьми приводит к формированию и усвоению определенных выводов, то есть убеждений, точность и функциональ­ность которых могут варьироваться. Особо важен для когнитивного терапевта тот факт, что человеку под силу отказаться от дисфункциональных убеждений и приобрести новые, которые будут более функциональными и реалистичны­ми. Этой цели можно достичь в процессе когнитивной терапии.
В большинстве случаев первоначальное внимание терапевта обращено на автоматические мысли пациента, которые ближе всего к сознательному уров­ню. Чтобы улучшить самочувствие пациента и обнадежить его, терапевт учит его выявлять, оценивать и наменять проблемные мысли. И лишь затем тера­певт обращается к убеждениям, которые поддерживают дисфункциональные идеи. Значимые промежуточные убеждения и глубинные убеждения подверга­ются всестороннему анализу и затем изменяются, с тем чтобы изменилось вос­приятие пациентом себя, других людей и окружающего мира. Эти глубинные изменения снижают вероятность рецидива расстройства в будущем (Evans и др., 1992; Hollon, DeRubeis, & Seligman, 1992).
ВЗАИМОСВЯЗЬ ПОВЕДЕНИЯ И АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Когнитивную модель, как мы пояснили ранее, графически можно представить следующим образом.

В определенной ситуации скрытые убеждения человека (глубинные и про­межуточные) влияют на восприятие им этой ситуации, вследствие чего воз­никают автоматические мысли, характерные именно для этой ситуации. Эти мысли в свою очередь обуславливают эмоциональную реакцию.
Более того, автоматические мысли также формируют поведение и часто бывают причиной физиологического ответа организма, как это показано на рис. 2.1.
38 Глава 2

Рис. 2.1. Когнитивная модель
Читатель, который думал: «Это очень сложно. Мне никогда в этом не разо­браться», не просто огорчен, он испытывает чувство тяжести в животе и закры­вает книгу. Конечно, если бы он умел оценивать свое мышление, то его эмоции, физиологическое состояние и поведение могли бы оказаться совсем другими. Например, он мог ответить своим мыслям так: «Минуточку! Возможно, это действительно трудно, но вовсе не невыполнимо. Я не раз разбирался в мате­риалах подобной степени сложности. Если я проявлю настойчивость, я справ­люсь». Ответив так своим мыслям, он преодолел бы свое огорчение и спокойно продолжил чтение.
Но почему у читателя Д возникли мысли, из-за которых он огорчился, а у его соседа — нет? Потому что восприятие им ситуации было обусловлено глу­бинными убеждениями в собственной неспособности.
Как мы объяснили в начале этой главы, терапевту следует концептуали­зировать трудности пациента в когнитивных терминах. Это даст ему возмож­ность определиться в отношении дальнейшего хода терапии, сформулиро­вать цели, успешно работать с автоматическими мыслями, убеждениями или
Когнитивная концептуализация 39
повелением пациента; выбирать подходящие техники и формировать терапевтический альянс. Главный вопрос, который должен задать себе терапевт: «Почему этот человек сидит передо мной? В чем он уязвим? Как он компенсировал свои слабости, как справлялся с ними? Какие жизненные события (травмы, опыт, взаимодействие) оказали на него влияние? Какие автоматические мысли возникают у него и какими убеждениями они вызваны?»
Чтобы проявить по отношению к пациенту эмпатию — не только понять, что он чувствует, но и донести это понимание до пациента, — терапевт должен взглянуть на мир его глазами. Терапия окажется успешной лишь тогда, когда учтена личная история пациента и система его убеждений, приняты в расчет особенности его восприятия, образ мыслей, эмоций и поведения.
Относитесь к процессу терапии как к путешествию, в котором концепту­ализация выполняет функцию дорожной карты. Вначале терапевт и пациент обсуждают цели терапии («пункт назначения»). Туда ведет множество путей и дорог; например, можно двигаться по скоростной трассе или по проселоч­ным ухабистым дорогам. Иногда, столкнувшись с препятствием, приходится менять первоначальный план путешествия и идти в обход. Приобретая опыт в концептуализации, терапевт постепенно наносит на «карту» мелкие детали, де­лает ее более подробной и точной, чем добивается большей целесообразности и эффективности терапии. (Тем не менее предостерегаем начинающих терапев­тов от излишней самоуверенности. Вначале имеет смысл предположить, что, возможно, терапию не удастся осуществить самым лучшим способом.)
Концептуализация начинается на первой сессии и уточняется (дополняет­ся) на каждой последующей, вплоть до завершения терапии. Основываясь на первоначально предоставленной ему информации, терапевт формулирует ги­потезу относительно пациента. На основе новых данных он подтверждает ги­потезу, опровергает ее или корректирует. Концептуализация, таким образом, не является жесткой структурой, она подвижна.
На определенном этапе терапевт представляет свою гипотезу пациенту и просит оценить ее достоверность. В большинстве случаев, если гипотеза правомерна, пациент подтверждает ее: соглашается, что картина, нарисованная тера­певтом, соответствует истинному положению дел.
ПРИМЕР СЛУЧАЯ
Салли — 18-летняя студентка первого курса колледжа — обратилась за помощью в связи с постоянно подавленным настроением, тревожностью и чувством одиночества. Терапевт диагностировал у Салли депрессию средней степени тяжести, которая началась четырьмя месяцами раньше, в первый месяц учебы в колледже.
40 Глава 2
Большинство вопросов, на которые пришлось ответить Салли, были стан­дартными, помимо нескольких, которые помогли терапевту начать построение когнитивной концептуализации. Например, терапевт спросил Салли, когда она чувствует себя хуже всего — в каких ситуациях и в какое время суток. Девушка ответила, что хуже всего ей по вечерам, когда она ложится в постель и старает­ся уснуть. Терапевт уточнил: «А о чем вы думаете, когда стараетесь уснуть? Какие мысли вас посещают?»
Салли сообщила, что мысли обычно такие: «Я никогда не закончу курсовую работу», «Меня отчислят из колледжа за неуспеваемость», «Я ничтожество и ничего в жизни не достигну». Салли также рассказала, что часто представляет себя с чемоданом в руке, устало бредущую по улицам без цели. Она видит себя подавленной, она в отчаянии! Так, уже на первой сессии, терапевту удается вы­явить важные автоматические мысли пациентки.
В дальнейшем терапевт дополняет сформулированную им первоначальную модель концептуализации, используя при этом рабочий бланк терапевтиче­ского случая (приложение А) и диаграмму концептуализации (см. главу 10, рис. 10.2).
ГЛУБИННЫЕ УБЕЖДЕНИЯ САЛЛИ
Будучи ребенком, Салли старалась понять себя, других людей и окружающий мир. Ее убеждения сформировались на основе се собственного опыта, взаимо­действия с окружающими, непосредственных наблюдений, а также явных и скрытых посланий, полученных от других людей.
Например, старший брат Салли был очень способным. Его достижения не шли ни в какое сравнение с успехами младшей сестры. Так Салли начала ве­рить (хоть и никогда об этом не говорила), что она ни на что не способна и — в целом — никчемна. Во всем, что она делала, Салли сравнивала себя со своим братом, и неизменно не в свою пользу. Ее часто посещали такие мысли: «Я ри­сую хуже его», «Он ездит на велосипеде лучше меня», «Я никогда не научусь читать так хорошо, как он».
Подобные дисфункциональные убеждения формируются далеко не у всех детей, имеющих старших братьев или сестер. Но взгляды Салли поддержива­ла и даже усиливала ее мать, которая слишком часто осуждала и критиковала свою дочь: «Ты бестолковая девчонка! Неужели ничего не можешь сделать как положено?», «У твоего брата отличный табель, а ты? Из тебя ничего путного не выйдет!». Как и большинство детей, Салли придавала большое значение таким словами, поскольку верила, что мама во всем права. Критика, а также прямые и косвенные обвинения в неспособности сделали свое дело: Салли в конце кон­цов совершенно уверилась в том, что она — ничтожество.
Во время учебы в школе Салли постоянно сравнивала себя с одноклассни­ками. Хотя успеваемость ее была выше средней, Салли сравнивала себя только
Когнитивная концептуализация 41
с лучшими учениками, разумеется, снова не в свою пользу. Она думала: «Он учатся лучше меня», «Я никогда не разберусь в этой теме так хорошо, как они». Таким образом, убеждение в собственной неполноценности укреплялось ещё больше. Зачастую Салли не замечала фактов, которые противоречили ее убеждению, или преуменьшала их значимость. Получив хорошую оценку по контрольной работе, Салли рассуждала: «Просто задания оказались очень легкими». Она начала заниматься бальными танцами и скоро стала одной из лучших в своей группе. При этом она думала: «Я никогда не научусь танцевать так, как наша преподавательница».
Салли давала событиям негативные интерпретации, подтверждающие её дисфункциональные убеждения. Например, когда мать кричала на Салли из за табеля со средними оценками, обвиняя дочь в непроходимой тупости, Салли думала: «Мама, конечно же, права. Я полная дура и бестолочь». Все происходящие с ней негативные события девочка воспринимала как доказательство собственной неполноценности. К тому же, добиваясь успехов (например, побед; в школьном танцевальном конкурсе), Салли часто преуменьшала свою роль в случившемся: «Мне просто повезло. Это произошло по счастливой случайности».
Так, год за годом, негативное глубинное убеждение Салли в собственной неспособности и никчемности укреплялось. Тем не менее, оно не стало твердым, как скала. Отец Салли поддерживал ее и не боялся похвалить. Например, когда он учил дочь играть в баскетбол, то предпочитал не порицать ее за не удачи, а напротив, поощрять за удачные попытки. «Хорошо… отличный удар! У тебя получилось… Так держать, Салли!» Некоторые школьные учителя тоже хвалили Салли за хорошо выполненные задания. У девочки сложились хорошие отношения со сверстниками. Салли видела, что стоит ей потрудиться, и многое получалось у нее лучше, чем у ее друзей (например, игра в баскетбол) Итак, у Салли сформировалось также и уравновешивающее позитивное убеждение в том, что хоть в чем-то она может быть успешной.
Другие глубинные убеждения Салли, касающиеся окружающего мира и людей, были в основном позитивными и функциональными. В целом она воспринимала людей как дружелюбных, заслуживающих доверия и принимающих ее, а мир — как относительно безопасное, стабильное и предсказуемое место.
Итак, глубинные взгляды Салли на себя, окружающих и мир являются базовыми убеждениями, которые она не осознавала до тех пор, пока не обратилась за помощью к когнитивному терапевту. Обычно более активным были позитивные убеждения, но с началом депрессии начинали доминировать негативные глубинные убеждения.
42 Глава 2
ОТНОШЕНИЯ, ПРАВИЛА И ПРЕДПОЛОЖЕНИЯ САЛЛИ
Промежуточные убеждения Салли, включающие отношения, правила и пред­положения, были менее прочными структурами по сравнению с ее глубинными убеждениями. Эти промежуточные убеждения сформировались у нее таким же образом, как и глубинные убеждения: по мере развития Салли и ее попыток понять мир, окружающих, себя. Благодаря взаимодействию со значимыми людьми (особенно с членами ее семьи) у Салли сформировались следующие отношения и правила.
«Я должна добиваться успеха во всем, что делаю».
«Я должна все выполнять наилучшим образом».
«Нельзя давать себе поблажки».
Как и в случае с глубинными убеждениями, Салли не смогла бы четко вы­разить эти установки. Однако промежуточные убеждения оказывали большое влияние на ее мышление и поведение. Например, в старших классах школы Салли отказалась участвовать в выпуске школьной стенной газеты (хотя на самом деле ей было очень интересно), поскольку опасалась, что не сможет пи­сать достаточно хорошие статьи. Накануне экзаменов Салли всегда тревожи­лась (ожидая, что ее постигнет неудача) и испытывала чувство вины (порицая себя за то, что упустила время и не подготовилась как следует).
Когда в ее сознании господствовали позитивные глубинные убеждения, девушка относилась к себе гораздо лучше, хотя никогда не считала себя пол­ноценной, успешной и удачливой. У Салли сформировалось предположение: «Если я буду очень стараться, я преодолею свою неспособность и буду учиться хорошо». Но во время депрессии это предположение не действовало, и Салли заменяла его другим: «У меня столько недостатков, что у меня никогда ничего не получится».
ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ САЛЛИ
Уверенность в собственной неполноценности всегда причиняла Салли эмо­циональную боль, для защиты от которой она выработала определенные по­веденческие стратегии. Следуя своим промежуточным убеждениям, Салли чрезвычайно старательно училась в школе и не щадила себя, занимаясь спор­том. Особенно тщательно она готовилась к экзаменам. Также она проявляла повышенную бдительность в отношении фактов, подтверждающих ее неспо­собность, и удваивала свои усилия в случае неудачи. Из страха обнаружить свою неполноценность перед окружающими Салли крайне редко обращалась за помощью.
Когнитивная концептуализация 43
АВТОМАТИЧЕСКИЕ МЫСЛИ САЛЛИ
Хотя Салли не могла бы четко сформулировать свои глубинные и промежу­точные убеждения, она, как минимум, осознавала свои автоматические мысли, возникавшие в определенных ситуациях. В старших классах школы (когда v нее еще не было депрессии), она решила записаться в секцию женского софтбола и хоккея. Ее приняли в секцию софтбола, и она подумала: «Отлично! Теперь я попрошу папу позаниматься со мной». И когда ее не приняли в хоккейную команду, Салли была разочарована, но не обвиняла себя в никчемности.
Однако в колледже у Салли началась депрессия. И однажды, когда студен­ты, живущие в ее общежитии, решили провести дружеский бейсбольный матч подавленное состояние Салли повлияло на ее мышление: «Я играю плохо. Я не сумею забить мяч». Получив оценку «удовлетворительно» на экзамене по английской литературе, Салли подумала: «Я дура. Наверное, я не закончу даже первый курс. Меня вышвырнут из колледжа».
Подводя итог, отметим, что в старших классах школы, когда у Салли не было депрессии, в ее сознании доминировали позитивные глубинные убеждения, благодаря которым ее мысли отражали реальность. С поступлением в колледж (и началом депрессии) активизировались негативные глубинные идеи Салли, из-за чего она стала смотреть на мир словно сквозь замутненное стекло. Она во всем видела негативный подтекст, а ее депрессивные мысли зачастую не от­ражали реальность. Эти искаженные мысли повлияли на поведение Салли, и она стала вести себя как человек, обреченный на провал. Неудивительно, что девушка сполна получала дополнительные доказательства собственной непол­ноценности и неспособности.
ПРИЧИНЫ ДЕПРЕССИИ У САЛЛИ
Почему у Салли возникла депрессия? Безусловно, свою роль сыграли ее нега­тивные убеждения. Едва поступив в колледж, Салли пережила несколько си­туаций, которые интерпретировала крайне негативно. Одно из этих происше­ствий случилось уже в первую неделю учебы. Она разговаривала с нескольки­ми однокурсниками, которые рассказывали о том, что благодаря сертификатам, полученным еще в школе, в колледже их освободили от посещения занятии нескольким основным дисциплинам. Салли, у которой не было никаких сер­тификатов, подумала, что эти студенты, должно быть, намного способнее ее. На занятии по экономике профессор подчеркнул, что просит студентов вы­полнять все его требования по данному курсу, и в голове у Салли пронеслась мысль: «Я не смогу провести исследование». Девушка не разобралась в матери­але первой главы учебника по статистике, и ее охватило отчаяние: «Если мне непонятна первая глава, как я буду учиться дальше?!»
44 Глава 2
Таким образом, Салли привыкла интерпретировать события и ситуации в самом мрачном свете, основываясь на своих негативных убеждениях. Она не анализировала свои депрессивные мысли, а принимала их на веру. К развитию депрессии привели не мысли и убеждения. Однако с началом расстройства эти когнитивные установки стали играть ведущую роль и жестко обуславливали ее подавленное состояние. Депрессия же возникла вследствие совокупности биологических и психологических факторов.

Например, с каждым днем у Салли возникало все больше удручающих мыс­лей в отношении себя. Ее одолела тоска. Она накинулась на учебу и проводила непозволительно много времени за учебниками. Но концентрация внимания у Салли снизилась, и она чувствовала, что «все впустую». Обвинив во всех своих бедах себя, Салли ощутила полную безнадежность: «Что со мной происходит? Я не должна этого чувствовать. Почему мне так плохо? Что же мне делать?» Салли начала избегать общества сокурсников и перестала звонить старым друзьям, которые всегда ее поддерживали. Она прекратила занятия бегом и плаванием, которые дарили ей чувство успеха и удовлетворения достигнутым. Теперь Салли испытывала острую нехватку позитивных ощущений. Наконец у девушки пропало не только желание двигаться, но и аппетит и сон. Она пол­ностью обессилела. Возможно, у нее была генетически обусловленная пред­расположенность к депрессии, однако ее восприятие ситуаций и поведение в различных обстоятельствах способствовали обострению биологической и пси­хологической уязвимости, что и привело к возникновению расстройства.
ВЫВОДЫ
Концептуализация пациента в когнитивных терминах необходима для того, чтобы определить наиболее целесообразный и эффективный способ лечения, а также проявить по отношению к пациенту эмпатию — главный компонент, необходимый для установления хороших рабочих отношений. Вопросы, помо­гающие осуществить концептуализацию, таковы.
• Что привело к развитию расстройства у пациента?
• Какие в его жизни были значимые события, опыт и взаимодействие с окружающими?
• Каковы основные (глубинные) убеждения пациента в отношении себя, мира и людей?
• Каковы его предположения, ожидания, правила и отношения (промежуточные убеждения)?
• Какие стратегии использует пациент, чтобы справиться с влиянием не­гативных убеждений?
Когнитивная концептуализация 45
• Благодаря каким автоматическим мыслям, образам и поведению суще­ствует это расстройство?
• Как убеждения пациента проявляются в различных жизненных ситу­ациях и делают пациента уязвимым — подверженным данному расст­ройству?
• Что происходит в жизни пациента в настоящее время и как он это вос­принимает?
Итак, концептуализация начинается уже на первой терапевтической сес­сии и продолжается в дальнейшем, подвергаясь изменениям при получении новых сведений. Терапевт формулирует гипотезу, основываясь на полученных им первоначальных сведениях о пациенте, используя самые очевидные объ­яснения и воздерживаясь от интерпретаций и догадок, которые не основаны на фактических данных. По ключевым вопросам терапевт проверяет модель концептуализации с пациентом, чтобы убедиться в се точности и помочь паци­енту понять себя и свои трудности. Мы подчеркиваем значение процесса кон­цептуализации на протяжении всей книги; в главах 10 и 11 мы показываем, как жизненные события формируют понимание пациентом себя и окружающего мира.
ГЛАВА 3

СТРУКТУРА ПЕРВОЙ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЕССИЙ
Главная цель когнитивного терапевта — сделать процесс терапии понятным как для самого терапевта, так и для пациента. Терапевт также стремится к тому, чтобы лечение было максимально целесообразным. Соблюдение определенного формата сессий (наряду с введением пациента в основы тера­пии) способствует достижению этих целей.
Большинство пациентов чувствуют себя комфортнее, когда понимают, чего ожидать от терапии, когда им ясны их обязанности, так же как и полномочия терапевта, и когда они представляют, каким образом будет осуществляться те­рапия (как в рамках одной сессии, так и в целом — курса лечения). Терапевт стремится к тому, чтобы максимально ясно и доступно объяснить пациенту структуру сессий и затем строго придерживаться установленного формата.
Опытные терапевты, которые не привыкли намечать программу работы и структурировать сессии, как мы описываем в этой главе, часто называют этот основополагающий принцип когнитивной терапии обременительным. Дискомфорт зачастую возникает из-за негативных предположений; «Пациент будет недоволен», «Пациент почувствует, что его контролируют», «Отвлекаясь на несущественное, я упущу значимые сведения», «Это очень жесткая страте­гия». Мы советуем таким терапевтам провести эксперимент: испытать струк­турирование, как это предусмотрено принципами когнитивной терапии, и оценить результаты. Первоначальные неудобства могут быть вызваны более жесткими рамками работы, нежели те, к которым вы привыкли, но со време­нем вы убедитесь, что процесс терапии обрел второе дыхание, а достигнутые результаты вдохновят вас на дальнейшее развитие и совершенствование в ка­честве когнитивного терапевта.
В когнитивной терапии основными элементами каждой сессии являются:
• краткая оценка текущего состояния клиента, включающая оценку эмо­ционального состояния и результатов (последствий) медикаментозного лечения;
• установление связи данной сессии с предыдущей;
47
48 Глава 3
• определение повестки дня;
• анализ домашнего задания;
• работа согласно повестке дня;
• определение нового домашнего задания;
• заключительное подведение итогов;
• обратная связь.
Опытные когнитивные терапевты могут время от времени отступать от этого стандартного формата, но новичку для более эффективной работы следует на каждой сессии строго придерживаться установленной структуры.
Эта глава посвящена структуре первой терапевтической сессии, а в следующей главе представлена общая структура последующих сессий. Трудностям, с которыми сталкивается терапевт при структурировании сессий, и путям их преодоления посвящена глава 5.
ЦЕЛИ И СТРУКТУРА ПЕРВОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЕССИИ
Перед началом первой сессии терапевт знакомится с результатами первично го обследования пациента. Доскональное диагностическое обследование не­обходимо для планирования эффективного лечения, поскольку наличие расстройств по Осям 1 и 2 (согласно DSM-IV-TR) определяет изменения стандартной когнитивной терапии для данного пациента (см. главу 16). Знакомство с актуальными жалобами и проблемами пациента, с его текущим состоянием симптомами и жизненным опытом позволяет терапевту сформулировать пер­вичную модель концептуализации пациента и общий план терапевтической вмешательства. Терапевт может набросать на бланке для заметок (см. главу 4, рис. 4.3) вопросы повестки дня, которые он считает нужным затронуть во вре­мя первой сессии.
Вот возможные цели терапевта для первой сессии.
1. Установление доверия и раппорта.
2. Знакомство пациента с когнитивной терапией.
3. Объяснение пациенту природы его расстройства, когнитивной модели и процесса когнитивной терапии.
4. Упорядочение жалоб пациента, определение круга его проблем и внушение ему надежды на успех терапии.
5. Выявление (и, если необходимо, коррекция) ожиданий пациен­та в отношении терапии.
Структура первой терапевтической сессии 49
6. Получение дополнительной информации о пациенте.
7. Использование дополнительной информации для составления списка целей пациента.
Рекомендуемая структура первой сессии, способствующая достижению этих целей, такова.
1. Определение повестки дня (с логическим обоснованием ее целесообразности).
2. Оценка состояния пациента с применением объективных мето­дов, оценочных шкал и тестов.
3. Выслушивание жалоб пациента и соотнесение их с результата­ми первичного обследования.
4. Распознавание проблем пациента и определение целей терапии.
5. Обучение пациента когнитивной модели.
6. Выявление ожиданий пациента в отношении терапии.
7. Разъяснение пациенту природы его расстройства.
8. Определение домашнего задания.
9. Подведение итогов.
10. Обратная связь.
Если пациент в связи с определенными психологическими проблемами принимает медикаменты, когда прием медикаментов необходим, либо если он злоупотребляет алкоголем или принимает наркотики, терапевт также включа­ет обсуждение этих важных фактов в повестку дня.
Прежде чем перейти к рассмотрению каждого элемента первой сессии, следует сделать предупреждение. Если пациент ощущает безнадежность или высказывает суицидальные намерения, цели и формат первой сессии (и лю­бой другой) необходимо изменить. В этом случае задача первостепенной важности — оценить степень суицидальных намерений, выяснить, почему пациент ощущает безнадежность, и вселить в него надежду (Beck и др., 1979; Frarmouw, dePerczel, & Ellis, 1990; Freeman, Pretzer, Fleming, & Simon, 1990). Необходимость в кризисном вмешательстве выходит на первый план и в том случае, если пациент находится в опасности или представляет потенциальную угрозу для окружающих.
50 Глава 3
На первой сессии терапевт начинает устанавливать отношения доверия и раппорта с пациентом. Если у пациента отсутствуют личностные расстройства, этот процесс обычно не вызывает каких-либо существенных затруднений. В том случае, если пациент имеет только диагноз по Оси 1, терапевту обычно нет необходимости выражать эмпатию путем вербализации большого количества прямых утверждений. Вместо этого ему следует демонстрировать свои обязательства по отношению к пациенту и глубину своего понимания тоном голоса, выражением лица, позами и жестами.
Косвенные, а иногда и прямые сообщения терапевта должны выражать следующее:
• о пациенте заботятся и его ценят;
• терапевт уверен в возможности сотрудничества, а также в том, что суме­ет помочь пациенту и научит его быть терапевтом самому себе;
• терапевт действительно желает вникнуть в проблемы пациента и бук­вально «влезть в его шкуру»;
• терапевта не поразил масштаб проблем пациента (возможно, сам паци­ент, считает свои трудности «неподъемными»);
• терапевт работал с пациентами, испытывающими те же трудности, что и этот пациент;
• терапевт уверен, что когнитивная терапия — самый подходящий в дан­ном случае вид лечения и состояние пациента, несомненно, улучшится.
Кроме того, в конце каждой сессии терапевт выясняет, каково восприятие пациентом терапевтического процесса и его самого как терапевта. Получение честной обратной связи помогает укрепить терапевтический альянс. Обратная связь помогает терапевту оценить, удалось ли ему выразить по отношению к пациенту эмпатию, продемонстрировать свою компетентность и заботу, а также исправить на раннем этапе все заблуждения пациента. Большинство па­циентов рады редкой возможности дать обратную связь профессионалу; они делают вывод о важности собственной роли в терапии и своем влиянии на процесс лечения. Иногда мнения пациента и терапевта по поводу происходящего я терапевтической сессии расходятся; вероятность того, что у них обоих будет возможность исследовать эти важные моменты, возрастает, если терапевт вдумчив, отказался от защитной позиции и постоянно (по ходу и в конце каждой сессии) интересуется мнением пациента о происходящем.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОВЕСТКИ ДНЯ
Как уже упоминалось, на первой сессии необходимо познакомить пациента с когнитивной терапией. Как и с другими техниками, вначале желательно дать пациенту краткое логическое обоснование.
Структура первой терапевтической сессии 51
Терапевт: Для начала я предлагаю определить повестку дня, или программу нашей работы, — то есть решить, о чем мы сегодня будем говорить, и при этом не упустить важные моменты. Мы будем делать это перед началом каждой сес­сии. Итак, приступим. У меня есть несколько предложений, а когда мы обсу­дим их, вы, если захотите, сможете что-то добавить. Хорошо?
Пациент: Да.
Т: Первая сессия немного отличается от последующих, потому что нам надо познакомиться и обсудить очень много вопросов. Для начала я хотел бы по­говорить о вашем самочувствии. Затем — услышать, как вы решились на те­рапию, чего вы ждете от нее, каковы ваши основные жалобы и проблемы. Вы согласны с этим?
П: Гм… да.
Т: Еще я хотел бы узнать, что вам известно о когнитивной терапии. А я объ­ясню, как мы будем работать. Затем мы определим, в чем будет заключаться ваше домашнее задание, и в конце я подведу итог: резюмирую, что мы обсуди­ли, и попрошу у вас обратную связь — мнение о прошедшей сессии… Хотите что-нибудь добавить к этой повестке дня?
П: Да. У меня есть несколько вопросов о моем диагнозе. И еще. Как долго продлится терапия?
Т: Отлично! Я запишу ваши вопросы, чтобы не забыть к ним сегодня вер­нуться. (Записывает.) Вы увидите, что я буду часто браться за ручку и бумагу во время нашей сессии. Я не хочу упустить важные детали… Итак, еще что-то по поводу сегодняшней повестки дня?
П: Нет, это все.
Т: Если вы вспомните еще о чем-нибудь важном в процессе работы, обяза­тельно дайте мне знать.
Повестку дня следует определять быстро и кратко. Предоставление логи­ческого обоснования делает терапию понятнее для пациента и побуждает его активно участвовать в структурированном, продуктивном процессе.
Отсутствие четко установленной повестки дня приводит к непродуктив­ной трате времени: в первую очередь, к пустым разговорам, не позволяющим терапевту и пациенту сосредоточиться на вопросах, имеющих для последнего первоочередное значение. Терапевт снова затрагивает тему определения по­вестки дня, когда назначает домашнее задание. В качестве домашнего задания можно предложить пациенту определить (и назвать) ситуацию или проблему, которую он хочет рассмотреть на следующей сессии (и, возможно, записать ее). Большинство пациентов с готовностью подхватывают идею определения повестки дня. В главе 5 описаны стратегии, которые помогут наметить повест­ку дня в проблемных ситуациях.
52 Глава 3
ОЦЕНКА НАСТРОЕНИЯ
Определив на первой сессии повестку дня, терапевт кратко оценивает настро­ение пациента. Помимо еженедельного субъективного отчета пациента, те­рапевт пользуется результатами объективных опросников, таких как Шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory), Шкала тревоги Бека (Beck Anxiety Inventory) и Шкала безнадежности Бека (Beck Hopelessness Inventory Scale) (см. приложение Г). Внимательно изучая результаты этих тестов, терапевт вы­являет проблемы, не озвученные пациентом: нарушения сна, снижение сексу­ального тонуса, ощущение себя ничтожеством, возросшая раздражительность и т.д.
Если объективные тесты провести невозможно, терапевт на первой сессии обучает пациента оценивать свое состояние по шкале 0-100. («Вспомните, как вы провели предыдущую неделю. Как вы можете оценить интенсивность ва­шей депрессии (тревожности, злости или любых других актуальных проблем) по шкале от 0 до 100, где 0 означает полное отсутствие депрессии, а 100 — наи­более ярко выраженную депрессию, которую вы когда-либо испытывали или можете себе представить».) Приведем пример, в котором терапевт перешел от обсуждения повестки дня к оценке настроения пациента.
Т: Итак, продолжим. Как насчет то го, чтобы поговорить о вашем состоянии в последнюю неделю? Я просмотрю результаты ваших тестов, (Просматривает.) Кажется, вы по-прежнему чувствуете себя подавленной, тревожность также на прежнем уровне. Цифры почти не изменились по сравнению с первичным об­следованием. Это так?
П: Да, мне очень плохо, как и раньше.
Т: (Предоставляет логическое обоснование.) Я предлагаю вам приходить на каждую сессию на пять минут раньше и выполнять эти три теста. Результаты расскажут мне, как вы чувствовали себя на прошедшей неделе, хотя я всегда буду просить вас описать самочувствие своими словами. Вы согласны?
П: Да.
Учитывая общий результат объективных тестов, терапевт определяет значимые моменты, которые необходимо включить в повестку дня. Особое внимание он обращает на жалобы и симптомы пациента, связанные с чувством безнадежности и суицидальными намерениями. Он также может графически отобразить результаты тестов на шкале от 0 до 100, чтобы изменения состояния пациента были очевидны для обоих (см. рис. 3.1).
Если пациент отказывается заполнять бланки, терапевт выносит это отдельным пунктом повестки дня, чтобы в процессе терапии помочь пациенту распознать и оцепить его автоматические мысли о заполнении диагностичес­ких бланков.
Структура первой терапевтической сессии 53

Рис. 3.1. Графическое отображение результатов теста (Шкала депрессии Бека),
выполненного Салли
ЗНАКОМСТВО С ЖАЛОБАМИ ПАЦИЕНТА, ВЫЯВЛЕНИЕ ЕГО ТЕКУЩИХ ПРОБЛЕМ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ ТЕРАПИИ
На этом этапе первой сессии терапевт выслушивает жалобы пациента и его представление о волнующей его проблеме. Вначале он просит пациента ввес­ти его в курс дела, после чего приступает к обсуждению отдельных проблем. Затем, в качестве логического продолжения, терапевт предлагает пациенту трансформировать озвученные проблемы в цели терапии.
Т: (Подводит первые итоги.) Итак, мы определили повестку дня и оцепили ваше настроение. А сейчас я хочу убедиться, что правильно понял цель вашего обращения за помощью. Я ознакомился с результатами первичного обследо­вания и узнал, что на протяжении последних четырех месяцев вы находитесь в подавленном состоянии и что это началось вскоре после того, как вы посту­пили в колледж. Также у вас повышена тревожность, но это беспокоит вас в меньшей степени, чем депрессия. Правильно?
54 Глава 3
П: Да, я плохо себя чувствую.
Т: Произошло ли что-нибудь важное с того момента, как вы прошли первичное обследование? То, о чем мне следовало бы знать? д. Нет, ничего. Все идет по-старому.
Т: Расскажите, пожалуйста, что конкретно вас беспокоит? Мне важно услышать это от вас.
П: О, я не знаю… У меня не жизнь, а сплошное мучение. Я плохо учусь, Хуже всех. Я постоянно плохо себя чувствую. Я очень устаю. У меня плохое строение. Иногда мне хочется бросить все это…
Т: Возникали ли у вас мысли о причинении себе вреда?
(Терапевт осторожно прощупывает почву в отношении суицидальных идей, случае если они присутствуют, ему придется сконцентрироваться непосредственно па чувстве безнадежности пациента..)
П: Нет. Мне просто хотелось бы избавиться от всех своих проблем.
Т: Кажется, вы действительно подавлены всем этим.
П: Да. И я не знаю, как мне быть.
Т: (Помогает девушке сосредоточиться и посмотреть на проблему более реалистично, представить ее в виде, который поддается решению.) Итак, похоже, в настоящее время у вас две основные проблемы. Первая — ваша плохая успеваемость, а вторая — плохое физическое самочувствие и подавленность, существуют ли другие проблемы?
П: (Пожимает плечами.)
Чего вы хотите достичь в процессе терапии? Как вы желаете изменить свою жизнь?
П: Я хочу быть счастливой, хочу лучше себя чувствовать…
Т: Побуждает пациентку выразить в поведенческих терминах, что означает «быть счастливой» и «лучше чувствовать себя».) А если бы вы, были счастливой и чувствовали себя лучше, что бы вы делали?
П: Я бы лучше училась… Больше общалась с друзьями… Участвовала бы в разных мероприятиях, как это было в школе. Я бы перестала все время беспокоиться, радовалась бы жизни и не чувствовала себя одинокой.
Т: ( Побуждает пациентку активнее участвовать в процессе определения целей.) Хорошо. Все, что вы перечислили, может быть достойными целями. Не хотите ли записать их на этом листе самокопировальной бумаги, чтобы каждый из нас получил по копии?
П: Хорошо. А что я должна написать?
Структура первой терапевтической сессии 55
Т: Сверху укажите дату и напишите название: «Список целей»… Какая пер­вая цель? (Помогает пациентке составить список целей, сформулированных в поведенческих терминах.)
Список целей — 1 февраля
1. Улучшить успеваемость.
2. Меньше волноваться перед экзаменами
3. Больше общаться с друзьями,
4. Участвовать в разных мероприятиях.
Т: В качестве домашнего задания предлагаю вам просмотреть этот список и подумать, не хотите ли вы его дополнить.
П: Хорошо.
Т: Прежде чем мы продолжим, я подведу краткий итог того, чего нам уда­лось достичь. Мы определили повестку дня, проанализировали результаты ваших диагностических тестов, поговорили о причинах вашего обращения за помощью и начали составлять список целей.
Терапевту удалось выслушать жалобы пациентки, определить, что девушка не имеет суицидальных намерений и что со времени первичного обследования ее состояние не изменилось. Кроме того, терапевт помог пациентке трансфор­мировать отдельные проблемы в цели терапии. Если бы терапевт выявил суи­цидальные мысли, важные новые сведения или процесс определения проблем и целей проходил с затруднениями, ему пришлось бы уделить больше времени этой стадии первой сессии (но, безусловно, у него осталось бы меньше времени на остальные пункты повестки дня).
Предлагая пациенту записывать, терапевт побуждает его к более активно­му участию в терапевтической работе. (Необходимо использовать самокопи­ровальную бумагу или делать для себя ксерокопии записей пациента.) Если пациент соглашается записывать ключевые моменты сессии, но испытывает затруднения, терапевт дает ему подсказки. Если пациент не может или твердо отказывается записывать, терапевт берет это на себя. Неграмотные пациенты и маленькие дети могут рисовать картинки; допустимо также делать аудиозапи­си сессий, а впоследствии прослушивать их, повторяя и обдумывая ключевые идеи терапии.
Терапевт также побуждает пациента определить основную цель терапии («Я хочу быть счастливой, чувствовать себя лучше») в поведенческих терми­нах. Вместо того чтобы позволить дискуссии о целях занять большую часть
56 Глава 3
времени, отведенного на первую сессию, терапевт дает пациенту домашнее задание: уточнить и дополнить список целей. И наконец, прежде чем двигаться дальше, он подводит итог: чего им удалось достичь к настоящему моменту.
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА КОГНИТИВНОЙ МОДЕЛИ
Главная цель когнитивного терапевта — научить пациента быть терапевтом са­мому себе.
Уже на первой сессии терапевт выясняет (и в случае необходимости коррек­тирует) представления пациента о данном направлении терапии. Используя собственный пример пациента, терапевт обучает его когнитивной модели и дает ему предварительные сведения о процессе терапии.
Т: Давайте поговорим о том, что вам известно о когнитивной терапии и как вы себе представляете процесс лечения.
П: Я знаю об этом лишь то, что сказал мне консультант.
Т: Что именно?
П: Надо говорить вам правду… Больше ничего не помню.
Т: Сейчас мы поговорим об этом подробнее. Во-первых, я хочу рассказать вам, как ваши мысли влияют на ваше самочувствие. Можете ли вы вспом-нить какой-нибудь эпизод из своей жизни, когда менялось ваше настроение? Когда вами внезапно овладевали тоска и подавленность?
П: Думаю, да.
Т: Расскажите, пожалуйста, об этом случае подробнее.
П: Я обедала со своими знакомыми и вдруг почувствовала, что нервничаю, ни обсуждали одну лекцию, которую я совершенно не поняла.
Т: Помните ли вы, о чем подумали еще перед тем, как начали нервничать, в тот момент, когда ваши знакомые заговорили о лекции?
П: Я подумала, что я ничего не понимаю, но пи за что в этом не признаюсь.
Т: (Используя слова пациентки.) Значит, ваши мысли были такими: «Я никогда ничего не понимаю» и «Ни за что в этом не признаюсь»?
П: Да.
Т: И поэтому вы разнервничались?
П: Да.
Знаете, это прекрасный пример влияния мыслей на эмоции. Давайте изобразим его графически. (Помогает пациентке нарисовать схему, представленную на рис. 3.2, и обсуждает ее с девушкой.) Вам все понятно? Восприятие
Структура первой терапевтической сессии 57
ситуации вызвало у вас определенные мысли, которые, в свою очередь, опреде­лили ваш эмоциональный «ответ».
П: Я понимаю.
Т: Давайте приведем еще какие-нибудь примеры, из недавних событий. Например, как вы чувствовали себя, когда ожидали начала сессии в холле?
П: Мне было грустно.
Т: А о чем вы думали?
П: Точно не помню.
Т: (Старается оживить воспоминания пациентки.) Представьте, что вы си­дите в холле в ожидании начала терапии. Можете представить эту картину? Опишите обстановку, как будто это происходит прямо сейчас.
П: Я сижу в кресле около двери, напротив столика администратора. Входит женщина, она смеется. Она разговаривает с администратором. Она выглядит довольной, шутит… С ней все нормально.
Т: Как вы себя чувствуете?
П: Плохо. Мне грустно.

Рис. 3.2. Заметки Салли во время первой сессии: когнитивная модель
Т: О чем вы думаете?
П: Она счастлива. У нее нет депрессии. А я никогда не стану такой, как она.
Т: (Закрепляет когнитивную модель.) Итак, мы получили пример того, как мысль «Я никогда не стану такой, как она» влияет на ваши эмоции: вам стало грустно. Это понятно?
П: Да.
Т: Теперь объясните мне своими словами связь между мыслями и чувства­ми. (Терапевт хочет убедиться, что пациентка способна вербализироватъ свое понимание когнитивной модели.)
П: Похоже, мои мысли влияют на то, как я себя чувствую.
Т: Да, это действительно так. И я предлагаю вам проследить за своими мыс­лями, когда у вас меняется настроение. Хорошо? (Побуждает пациентку за­крепить навык, освоенный на первой сессии, о течение следующей недели)
58 Глава 3
П: Угу.
Т: Запишите, пожалуйста, это обязательство на самокопировальной бумаге (чтобы каждый из нас получил экземпляр): «Когда я замечу, что мое настроение меняется, я спрошу себя, о чем я думаю, и запишу эти мысли». Как вы по­лагаете, почему я прошу вас записывать эти мысли?
П: Наверное, потому, что из-за них я чувствую себя плохо.
Т: Или они, как минимум, способствуют вашему плохому самочувствию. А еще — чтобы вы получили наглядное представление о когнитивной терапии. Позже мы будем много раз выявлять мысли, вызывающие ваши негативные эмоции, анализировать их и оценивать, насколько они точны. Подозреваю, что чаще всего эти мысли будут не полностью точными. Запишите это, пожалуй­ста, своими словами.
П: (Пишет.)
Т: Мы будем анализировать (оценивать) ваши мысли, и постепенно вы на­учитесь управлять своим мышлением.
П: Наверное, это очень сложно.
Т: Вначале так думают многие пациенты, но вскоре им удается освоить это. Мы будем идти шаг за шагом. Кстати, хорошо, что вы распознали мысль: «Наверное, это очень сложно». Если у вас есть или появятся другие похо­жие мысли, запишите их, чтобы мы рассмотрели их на следующей сессии. Договорились?
П: Да.
Г: Как вы думаете, вам не будет сложно записывать мысли, как мы догово­рились? (Проверяет, не ожидает ли пациентка каких-либо трудностей.)
П: Нет. Я думаю, что справлюсь.
Хорошо. Но даже если не справитесь, ничего страшного. Через неделю мы встретимся и продолжим работу. Договорились?
П: Конечно.
В этом разделе терапевт на собственном примере пациентки объясняет когнитивную модель, иллюстрирует ее и изображает графически. Он старается сократить свои объяснения до нескольких предложений и время от времени просит Салли своими словами пересказать полученную информацию, чтобы убедиться в понимании пациенткой его слов. (Когда когнитивные способности пациента ограничены, можно использовать более наглядные обучающие пособия, например изображения лиц, выражающих различные эмоции.) Терапевт также побуждает пациентку записывать ключевые тезисы сессии.
Структура первой терапевтической сессии 59
Эта пациентка, Салли, быстро восприняла когнитивную модель. Если бы ей не удавалось распознавать свои мысли и/или эмоции, терапевту пришлось бы выбирать из двух возможностей:
применить для достижения установленных целей другие техники (см. главу 6);
• продолжить обучение пациента выявлению мыслей и эмоций (учиты­вая возможные последствия, например обострение дисфории или нару­шение терапевтического альянса).
Принимая решение отказаться от дальнейших попыток объяснения когни­тивной модели, терапевт старается не допустить самообвинения пациента. Он делает необходимую оговорку: «Выявить эти мысли не так уж просто. Обычно они мимолетны. Но ничего, мы вернемся к этому вопросу попозже».
В следующем примере терапевт исследует автоматические мысли, суще­ствующие в форме образов. Пациентам обычно намного труднее распознавать эти визуальные автоматические мысли. Они зачастую затрудняются привести пример таких мыслей. Тем не менее, учиться этому следует с самого начала терапии.
Т: Я хочу обратить ваше внимание на один момент. Когда я спрашиваю, о чем вы думаете, я имею в виду не только ваши мысли, но и образы, которые у вас возникают. Например, вы представляли меня еще до того, как вошли в эту комнату?
П: Гм… Я смутно представляла кого-то гораздо старше вас и, возможно, бо­лее строгого и более серьезного.
Т: Хорошо. Эта мысленная картина и есть образ. Поэтому, когда вы спра­шиваете себя: «О чем я сейчас думаю?», отмечайте как слова, так и образы. Запишите это.
Сообщая, что автоматические мысли могут существовать в различных фор­мах и даже различных сенсорных модальностях, терапевт повышает вероят­ность того, что пациент научится выявлять свои автоматические мысли неза­висимо от их формы.
ОЖИДАНИЯ ОТ ТЕРАПИИ
Пациенты часто приходят на первую сессию с убеждением, что терапия мистич­на, непонятна и они не смогут постичь процесс, в ходе которого их состояние магическим образом улучшится. Когнитивный терапевт развеивает подобные иллюзии, подчеркивая, что этот вид терапии реалистичный, упорядоченный и логически обоснованный. Состояние пациента улучшается оттого, что он
60 Глава 3
начинает лучше понимать себя, учится эффективно разрешать жизненные про­блемы и осваивает приемы, которые затем применяет в повседневной жизни. Вводя пациента в курс терапии, терапевт даст ему понять, что ответственность за успех лечения лежит на них обоих. Большинству пациентов достаточно краткого обсуждения, пример которого приведен ниже.
Т: Как вы думаете, каким образом ваше состояние может улучшиться?
П: Я не понимаю, что вы имеете в виду.
Т: Видите ли, некоторые пациенты ожидают, что их будет лечить терапевт. Другие уверены, что терапевт лишь помогает, а работать придется им самим.
П: Перед началом сессии я думала, что вы будете меня лечить. Но из того, что вы сегодня рассказали, я поняла, что вы будете меня учить, как поступать.
Т: Правильно. Я помогу вам освоить приемы, которые выведут вас из де­прессии. Более того, они пригодятся вам, чтобы справляться и с другими про­блемами.
Желательно уже на первой сессии дать пациенту общее представление о продолжительности терапии. В большинстве случаев можно предложить ин­тервал от полутора до четырех месяцев, хотя некоторым пациентам достаточно более короткой терапии (или они вынуждены окончить лечение раньше в свя­зи с финансовыми обстоятельствами или ограничениями, предусмотренными условиями страховки). Другим пациентам, особенно страдающим хронически­ми психологическими расстройствами, может понадобиться год или больше терапии. Если у пациента нет глубокой депрессии, повышенной тревожности и суицидальных намерений и он не нуждается в дополнительной поддержке по любым другим явным причинам, с самого начала терапии вполне достаточ­но еженедельных сессий. Когда процесс терапии приближается к завершению, промежутки между сессиями следует увеличить, предоставляя, таким образом, пациенту возможность самостоятельно справляться с проблемами, принимать решения и использовать в повседневной жизни навыки, полученные в процес­се терапии.
В следующем примере терапевт рассказывает пациентке о том, как будет проходить терапия.
Т: Вы не против, если сначала сессии будут еженедельными? Когда ваше состояние улучшится, мы станем встречаться раз в две педели, а потом, воз­можно, раз в три или четыре недели. Эти решения (о частоте сессий) мы будем принимать совместно. А когда завершим терапию, я предложу вам приходить на бустерные сессии раз в несколько месяцев. Как вам эта идея?
Структура первой терапевтической сессии 61
П: Я согласна.
Т: Трудно сказать наверняка, сколько продлится терапия. Но моим самым оптимистическим предположениям, от восьми до четырнадцати сессий. Если мы обнаружим какие-то давние проблемы, над которыми вы захотите порабо­тать, будем встречаться дольше. Повторю еще раз: все решения нам предстоит принимать сообща. Хорошо?
РАЗЪЯСНЕНИЕ ПАЦИЕНТУ ПРИРОДЫ ЕГО РАССТРОЙСТВА
Большинство пациентов интересуются своим диагнозом, чтобы убедиться, что они не сошли с ума, а их терапевт уже имел дело и помогал людям с подобным заболеванием. В большинстве случаев лучше избегать ярлыков, описываю­щих диагноз расстройства личности. Вместо этого лучше сказать что-то очень общее и лишенное медицинского жаргона. Например: «Похоже, в течение по­следнего года вы испытывали депрессию, и у вас имеются давние проблемы во взаимоотношениях с другими людьми». Также желательно немного рассказать пациенту о природе его расстройства и прекратить или ослабить его самокри­тику, объяснив некоторые из трудностей особенностями расстройства.
Следующий пример показывает, как предоставлять информацию пациен­там, страдающим депрессией. (Конечно, подход требует изменений для паци­ентов с другими заболеваниями.)
Т: Последний пункт нашей повестки дня — ваш диагноз. Обследование по­казало, что вы, как и многие пациенты, с которыми мне доводилось работать, страдаете депрессией и у вас повышена тревожность. Я думаю, что смогу по­мочь вам и ваше состояние улучшится. О чем вы думаете сейчас?
П: Наверное, вы считаете меня сумасшедшей.
Т: Ничего подобного. У вас довольно распространенное заболевание, или расстройство, которое называется депрессией. С проблемами, похожими на ваши, сталкивались большинство моих пациентов. Но постойте-ка! Это же за­мечательная автоматическая мысль: «Вы считаете меня сумасшедшей». Что из­менилось, когда вы поняли, что это неправда?
П: Мне стало легче.
Т: Значит, исправление мыслей действительно вам помогло. В качестве до­машнего задания постарайтесь выявить другие мысли, подобные этой, и запи­шите их, а на следующей сессии мы их обсудим.
П: Хорошо.
Т: Негативное мышление — один из симптомов вашего заболевания. Депрессия влияет на то, как вы воспринимаете себя, события своей жизни и
62 Глава 3
свое будущее. Большинство людей, страдающих депрессией, смотрят на себя и окружающий мир словно сквозь очки, стекла которых закрашены черной краской. Все выглядит мрачным и безнадежным. Часть того, что нам предстоит достичь в терапии, — это соскрести черную краску и помочь вам увидеть себя и мир более реалистично… Понятна ли вам эта аналогия?
(Применение аналогий часто помогает пациенту посмотреть на ситуацию под другим углом.)
П: Да, я понимаю.
Т: Хорошо. Теперь поговорим о других симптомах. Депрессия нарушает ап­петит, сон, сексуальный тонус и лишает сил. Она также влияет на мотивацию и интерес к жизни. Большинство людей, страдающих депрессией, винят самих себя за то, что не могут жить и чувствовать себя как прежде, до начала депрес­сии. Помните ли вы какой-нибудь недавний случай, когда вы обвиняли себя? (Выявляет конкретный эпизод.)
П: Конечно. Недавно я проспала, не выполнила то, что запланировала, и по­том долго ругала себя, называла лентяйкой.
Т: А если бы вы заболели воспалением легких, не смогли вовремя поднять­ся с постели и не успели выполнить все, что собирались, вы считали бы себя лентяйкой?
П: Наверное, нет.
Т: Мысль «Я лентяйка» очень неприятна. Давайте нанесем ей ответный удар?
П: Да, возможно, мне станет лучше.
Т: О чем вы можете напомнить себе? (Побуждает пациентку к ответу, вместо того чтобы дать прямое объяснение.)
П: Что у меня депрессия и мне все дается труднее, как если бы у меня было воспаление легких.
Т: Хорошо. И еще напомните себе, что по мере прохождения терапии ваша депрессия будет постепенно ослабляться и когда-нибудь вы от нее избавитесь. И тогда к вам вернется хорошее сочувствие и работоспособность. Запишите, пожалуйста, то, о чем мы поговорили, своими словами, чтобы не забыть. (Терапевт дает пациентке понять, что предполагает ее активное участие в процессе терапии.)
П: Хорошо.
Т: Чтобы больше узнать о депрессии, возьмите, пожалуйста, эту брошюру и прочитайте ее (Coping with Depression, см. приложение Г).
Структура первой терапевтической сессии 63
ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ СЕССИИ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ
Как и краткое резюмирование в процессе сессии (см. стр. 58), завершающее подведение итогов сводит воедино темы, которые поднимались во время дан­ной сессии, и позволяет акцентировать наиболее важные ее моменты. Сюда также входит и определение домашнего задания. На первых сессиях (в начале терапии) терапевт берет на себя ведущую роль в подведении итогов; позднее он побуждает к более активному участию пациента.
Т: Теперь я хочу подвести итог того, о чем мы сегодня говорили. Мы опре­делили повестку дня, оценили ваше настроение, установили несколько целей терапии и выяснили, как ваши мысли влияют на эмоции. Мы также обсудили, как будет проходить терапия. Мы собираемся работать над решением ваших проблем и достижением целей, а также вы научитесь изменять искаженное мышление. Теперь давайте посмотрим, что вы записали в качестве домашнего задания. Уверены ли вы, что вам по силам его выполнить и это принесет вам пользу?
__________Домашнее задание — 1 февраля____________
1. Уточнить и дополнить список целей.
2. Когда мое настроение меняется, спросить себя: »О чем я думаю прямо сейчас?» и записать мысли (и образы). Напомнить себе, что эти мысли могут быть или не быть правильными.
3. Напоминать себе, что мне с трудом могут даваться разные дела, потому что сейчас я страдаю депрессией, а не ленива.
4. Подумать о том, что я хотела бы включить в повестку дня следующей сессии (какую проблему или ситуацию; придумать ей название).
5. Прочитать брошюру о депрессии и заметки, которые я сделала во время сессии.
6. За следующую неделю три раза сходить в бассейн или выйти на пробежку.
Терапевт должен убедиться, что пациент в состоянии выполнить домашнее задание (см. главу 14). Предположив, что пациент может не осилить какой-либо
64 Глава 3
пункт обязательств, терапевт предлагает отказаться от этого пункта. («Не ду­маете ли вы, что нам будет сложно записывать свои мысли? (если «да») Тогда давайте вычеркнем это задание из сегодняшнего списка. Не имеет большого значения, каким образом вы будете работать с мыслями».)
Если пациенту не правится термин «домашнее задание», терапевт должен отделить представление о домашнем задании как части когнитивной терапии (которое определяется совместными усилиями терапевта и пациента таким образом, чтобы состояние последнего улучшилось) от опыта, полученного ранее (обычно школьных домашних заданий, которые заключались в прину­дительных, без учета личных потребностей и часто бесполезных обязатель­ствах). Можно пронести «мозговой штурм», чтобы найти более приемлемый для пациента термин, например «самостоятельная работа» или «самопомощь». Решив семантическую проблему использования термина «домашнее задание», терапевт может рассмотреть (или мысленно отметить для будущего исследо­вания) значение для пациента необходимости выполнять домашнее задание, чтобы выяснить, обусловлено ли отношение пациента к этому термину более серьезными факторами (например, не чувствителен ли пациент к контролю со стороны окружающих? Не отказывается ли он выполнить домашнее задание, считая себя неспособным на это?).
Домашнее задание первой сессии (и последующих) обычно включает библиотерапию 4. Терапевт может предложить пациенту прочитать отрывок из популярной книги по когнитивной терапии (например, Burns, 1980, 1989; Greenberger & Padesky, 1995; Morse, Morse, & Nackoul, 1992) или популярную брошюру (см. приложение Г) и повышает вероятность того, что пациент вы­полнит данное задание: «Когда будете читать, отмечайте, с чем вы согласны и 1гласны, что нам подходит, а что вызывает сопротивление, чтобы потом поделиться со мной».
Вторая распространенная часть домашних заданий раннего этапа терапии — активный мониторинг и/или составление расписания видов деятельности. Цель этого — побудить пациента возобновить занятия, которые в прошлом доставляли ему удовольствие (подробно о мониторинге видов деятельности говорится в главе 12).
Структура первой терапевтической сессии 65
ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ
Последний элемент каждой терапевтической сессии — это обратная связь. К концу первой сессии большинство пациентов настроены по отношению к те­рапевту и терапии позитивно. Запрос обратной связи еще больше укрепляет раппорт и убеждает пациента в том, что терапевта волнует его мнение. С по­мощью обратной связи пациент получает шанс выразить, а терапевт — быстро разрешить любое возникшее непонимание. Так, иногда реакция пациента на какие-либо высказывания или действия терапевта может оказаться идиосин­кразической. Поэтому вопрос, не беспокоит ли что-нибудь пациента, позволя­ет терапевту высказать и затем проверить свои умозаключения. Помимо вер­бальной обратной связи, он может предложить пациенту заполнить Отчет о проделанной работе (см. рис. 3.3).
Т: В конце каждой сессии я буду спрашивать, как, по вашему мнению, про­шла встреча. Это называется обратной связью. У вас есть две возможности — сказать мне об этом прямо и/или после окончания сессии заполнить в холле Отчет о проделанной работе. Я прочту его, и если будут какие-то проблемы, мы внесем их в повестку дня нашей следующей сессии. Итак, что вы думаете о сегодняшней сессии?
Отчет о проделанной работе
1. Что важного вы узнали сегодня?
2. В какой степени вы можете доверять в настоящий момент своему терапевту?
3. Что беспокоит вас в сегодняшней сессии?
4. Какую часть домашнего задания вы выполнили сегодня? Насколько вероятно, что вы выполните новое домашнее задание?
5. О чем вы хотите поговорить на следующей сессии?
Рис. 3.3. Отчет о проделанной работе. Copyright 1995 by Judith S. Beck, Ph. D.
П: Ничего. Все было хорошо.
Т: Что оказалось для вас самым важным?
П: Думаю, мне станет лучше, если я разберусь со своими мыслями.
Т: Хорошо. Еще что-то хотите сказать или внести в повестку дня следую­щей сессии?
П: Нет.
Т: Мне понравилось работать с вами. Заполните, пожалуйста, Отчет о про­деланной работе в холле, прямо сейчас, а с остальными тремя бланками, которые
66 Глава 3
я дал вам раньше, поработаете дома. И постарайтесь выполнить домашнее за­дание, которое записано у вас на листке. Договорились?
П: (Кивает.) Хорошо. Спасибо.
Т: До следующей встречи.
Иногда во время первой сессии пациент демонстрирует негативную реак­цию. В этом случае терапевт старается определить проблему и установить ее значение для пациента. Затем он осуществляет терапевтическое вмешатель­ство и/или откладывает его на следующую сессию, как в этом примере.
Т: Итак, что вы думаете о сегодняшней сессии?
П: Я не знаю… Не уверена, что эта терапия мне подойдет.
Т: Вы сомневаетесь, поможет ли она?
П: Если честно, да. Понимаете, у меня настоящие, реальные проблемы. Это не только мои мысли.
Т: Рад, что вы сказали это. И поверьте, я действительно понимаю, что у вас реальные проблемы. Я не имел в виду, что у вас их нет. Проблемы с начальни­ком, и соседями, и чувство одиночества… Конечно, все это реальные проблемы; и мы будем работать над тем, чтобы решить их. Я не думаю, что все, что нам следует делать, — это анализировать мысли. Простите, если я дал вам повод так подумать.
П: Да нет, все нормально… Это просто… как будто… Я так подавлена всем этим, что не знаю, как быть.
Т: Хотите прийти через неделю, чтобы мы разобрались с вашим чувством подавленности?
П: Да.
Т: А наша договоренность о домашнем задании усугубляет чувство подав­ленности?
П: …Может быть.
Т: Хотите, отложим его? Мы можем решить сейчас, что вы не станете выполнять домашнее задание на будущей неделе, вместо этого мы вместе поработаем над ним на следующей сессии. Или вы можете взять этот листок домой и подумать, хотите ли вы выполнить домашнее задание или нет.
П: Я буду чувствовать себя виноватой, если возьму листок, но ничего не сделаю.
Т: Тогда давайте откажемся от домашнего задания. Есть еще что-то, что беспокоит вас в связи с сегодняшней сессией?
Структура первой терапевтической сессии 67
Здесь терапевт видит необходимость укрепления терапевтического альян­са. Если бы он не обратил внимания на проявления неудовлетворения паци­ентки сессией, она бы скрыла свои негативные чувства. Если бы терапевт не удосужился попросить пациентку об обратной связи или не проявил должной настойчивости в анализе негативной обратной связи, вполне возможно, что па­циентка не явилась бы на следующую сессию. Гибкость, проявленная терапев­том в отношении домашнего задания, помогла пациентке пересмотреть свои опасения насчет уместности когнитивной терапии.
В начале следующей сессии терапевт должен выразить свою надежду на сотрудничество с пациенткой — как в целом в терапии, так и в определении домашнего задания. Терапевт также использует данную трудность как возмож­ность уточнить концептуализацию пациентки. В дальнейшем он не отказыва­ется полностью от назначения домашнего задания, но внимательно следит, чтобы оно определялось сообща и его содержание и объем не оказались непо­сильными для пациентки.
Итак, получив от пациента обратную связь, терапевт реагирует на нее — вносит в процесс терапии логичные изменения, чем демонстрирует понимание пациента и эмпатию к нему. Это способствует созданию атмосферы доверия и сотрудничества.
ВЫВОДЫ
Основные цели первой терапевтической сессии таковы: установление раппор­та; уточнение концептуализации; ознакомление пациента с процессом и струк­турой когнитивной терапии; ознакомление пациента с когнитивной моделью и природой его расстройства; внушение ему надежды и улучшение его состо­яния. Чрезвычайно важно также создать прочный терапевтический альянс и побуждать пациента к сотрудничеству с терапевтом для достижения терапев­тических целей. В следующей главе представлена структура последующих те­рапевтических сессий, а глава 5 посвящена трудностям, возникающим в связи со структурированием процесса терапии.
ГЛАВА 4

ВТОРАЯ И ПОСЛЕДУЮЩИЕ СЕССИИ:
СТРУКТУРИРОВАНИЕ И ФОРМАТ
Начиная со второй, сессии строятся но одному и тому же принципу. В этой главе мы представляем стандартную структуру терапевтических сессий и описываем основной курс терапии, продолжающийся от второй сессии до завершения терапии. Заключительный этап терапии описан в главе 15, а ти­пичные проблемы, возникающие в связи с социализацией пациента на протя­жении ранних терапевтических сессий, представлены в главах 5 и 17. Вот типичная повестка дня второй и последующих сессий.
1. Краткая оценка текущего состояния и оценка настроения пациента (и, если необходимо, приема медикаментов, употребления алкоголя и/или наркотиков).
2. Связь текущей сессии с предыдущей
3. Определение повестки дня.
4. Анализ домашнего задания.
5. Обсуждение вопросов повестки дня, определение домашнего задания и периодическое подведение итогов.
6. Заключительное подведение итогов и запрос у пациента обрат­ной связи.
Опытным терапевтам удается при необходимости варьировать перечислен­ные составляющие сессии. Новичкам же мы советуем строго придерживаться указанной структуры.
Цели терапевта в отношении второй сессии обычно таковы.
• Помочь пациенту выбрать проблему или цель для обсуждения.
• Начать процесс решения проблем.
• Укрепить понимание пациентом когнитивной модели.
• Начать обучение пациента выявлению автоматических мыслей.
69
70 Глава 4
Следуя формату сессии, благодаря совместной работе, запросу обратной связи и началу обучения пациента переосмыслению прошлого и текущего опыта в свете когнитивной модели терапевт продолжает знакомить пациента с когнитивной терапией. Добившись определенного улучшения состояния па­циента, терапевт начинает работу по предотвращению рецидива расстройства (профилактике рецидива посвящена глава 15).
Итак, терапевт главным образом сосредоточен на построении терапевтиче­ского альянса и улучшении самочувствия пациента.
КРАТКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ И НАСТРОЕНИЯ ПАЦИЕНТА
Оценка настроения обычно непродолжительна и может сочетаться с кратким обзором прошедшей недели. Терапевт просит пациента рассказать о своем самочувствии и затем сравнивает полученную субъективную картину с объ­ективными результатами тестов. Если между результатами тестов и самоот­четом имеются расхождения, терапевт сообщает об этом пациенту (например: «Вы утверждаете, что чувствуете себя лучше, но тесты показывают усиление депрессии. Что вы об этом думаете?») Терапевт также кратко сравнивает ре­зультаты тестов предыдущей сессии и текущей (например: «По результатам обследования, за последнюю неделю у вас снизился уровень тревожности. Вы действительно меньше тревожились?»).
Обычно вторая сессия начинается следующим образом.
Терапевт: Добрый день, Салли. Как вы сегодня себя чувствуете?
Пациент: Кажется, немного лучше.
Т: Можно взглянуть на заполненные вами бланки? А вы пока расскажите, как прошла неделя.
П: В чем-то нормально, в чем-то не очень.
Т: Что произошло?
П: Кажется, моя депрессия пошла на убыль. Но я тревожусь гораздо больше, чем раньше. Я так волновалась перед экзаменом по экономике, что совсем не могла сосредоточиться.
Т: Внесем подготовку к экзамену по экономике в повестку дня? (Обучает пациентку быстрому определению проблемы, которая будет рассмотрена на датой сессии.)
П: Да. А еще у меня сложности с соседкой по комнате.
Т: Я запищу это отдельным пунктом, мы вернемся к нему позже. Что еще произошло за эту неделю, чем вы хотели бы поделиться со мной?
Вторая и последующие сессии: структурирование и формат 71
П: Больше ничего.
Т: Хорошо, тогда переходим к оценке настроения. Результаты этих тестов подтверждают, что депрессия несколько снизилась, но тревожность возросла. Как вы думаете, почему снизилась депрессия?
П: У меня появилась небольшая надежда. Наверное, терапия мне поможет.
Т: (Ненавязчиво напоминает о когнитивной модели.) Так, значит, у вас были мысли, похожие на «Терапия мне поможет», и благодаря этим мыслям вы по­чувствовали надежду и ваше настроение улучшилось?
П: Да… И я попросила Лизу — она посещает вместе со мной занятия по хи­мии — позаниматься со мной. Вчера мы несколько часов просидели над форму­лами. Из-за этого мне тоже стало лучше.
Т: О чем вы думали, когда занимались вчера с Лизой?
П: Хорошо, что я решилась к ней обратиться… И что она согласилась. Теперь я разобралась в сложной теме.
Т: Итак, мы выявили две причины, по которым ваше состояние на минув­шей неделе улучшилось. Во-первых, у вас были обнадеживающие мысли в от­ношении терапии. И во-вторых, вы сделали что-то иначе, чем раньше, — поза­нимались с Лизой, — и мне кажется, что вы похвалили себя за этот успех.
П: Да.
Т: Вы заметили на этих двух примерах, как ваше мышление улучшает ваше самочувствие?
П: (Кивает.)
Т: Я рад, что вам стало лучше! Чуть позже я расскажу вам, чего ждать от улучшений в процессе терапии. Кстати, предлагаю включить этот вопрос в по­вестку дня.
Как видите, Салли удалось кратко охарактеризовать свое настроение. Если бы она пустилась в пространные описания, терапевт попробовал бы подтолк­нуть ее к более лаконичному ответу (например: «Салли, позвольте мне пре­рвать вас. Попробуйте выразить все это одним предложением. Как менялось в последнее время ваше настроение? …Или нам лучше включить «оценку настро­ения» в повестку дня и уделить этому вопросу больше внимания?»).
Когда Салли сообщает о двух проблемах, терапевт, вместо того чтобы тут же начать дискуссию, также вносит соответствующие пункты в повестку дня. Позволив пациентке углубиться в более подробное описание этих проблем, те­рапевт лишил бы ее возможности осознать, что же самое важное для нее, о чем следует поговорить на данной сессии. Терапевт также уклоняется от обсужде­ния вопросов, способных нарушить ход терапии.
72 Глава 4
Отметив даже незначительное изменение настроения Салли в лучшую сторону, терапевт интересуется у нее, за счет чего это могло произойти. Желательно сообщить пациенту, что успех достигнут в результате изменений его поведения и/или мышления, а не исключительно за счет изменивших­ся обстоятельств: «Значит, вы чувствуете себя лучше, но не знаете, почему. Но подумайте, на этой неделе у вас появились какие-то новые мысли? Или, мо­жет быть, вы изменили свое поведение?» Аналогично терапевт выясняет роль мышления или поведения пациента в том случае, если его настроение ухуд­шилось: «Как вы думаете, почему на этой неделе ваше состояние ухудшилось? Связано ли это с вашими мыслями? Или, возможно, с какими-то занятиями?» Так терапевт ненавязчиво напоминает пациенту о когнитивной модели и вы­ражает уверенность, что пациент способен управлять своим состоянием (и сле­довательно, несет ответственность за успех терапии).
Краткая оценка настроения и обзор прошедшей недели дают следующие преимущества.
• Терапевт демонстрирует пациенту свое участие, интересуясь, как тот себя чувствовал на прошлой неделе.
• Терапевт обсуждает с пациентом, что изменилось в его состоянии и по­ ведении.
• Терапевт помогает пациенту понять и объяснить успех или, напротив, неудачу.
• Терапевт усиливает когнитивную модель, акцентируя внимание пациента на том, что способ, которым пациент интерпретирует ситуацию, влияет на его настроение.
Терапевт внимательно анализирует результаты объективных исследований, стараясь определить значимые позитивные или негативные изменения состояния пациента (особенно касающиеся суицидальных намерений или чувства безнадежности). Терапевт может также задать пациенту дополнительные вопросы, не упомянутые в стандартных тестах (частота панических атак для пациентов, страдающих паническим расстройством, частота приступов булимии для пациентов, страдающих этим расстройством приема пищи, оценка чувства злости по шкале от 0 до 100 для пациентов с выраженной враждебностью к окружающим и т.д.)
Если пациент в связи с психологическими трудностями принимает лекарственные препараты, терапевт кратко выясняет, все ли в порядке, есть ли проблемы, выражены ли побочные эффекты, а также отвечает на вопросы пациента. Если терапевт — не врач, который назначил лекарство, он, с позволения пациента, время от времени общается с врачом для обмена информацией и предложениями относительно лечения. Хотя терапевт прямо не рекомендует пациенту
Вторая и последующие сессии: структурирование и формат 73
изменить прием медикаментов, он помогает ему справиться с мыслями, ко­торые затрудняют как прием медикаментов, так и отказ от них (когда прием их необходим). Хорошо, если терапевт поможет пациенту сформулировать и записать конкретные вопросы о побочных эффектах, дозах, альтернативных препаратах и т.д., повышая таким образом вероятность обращения пациента за разъяснениями к врачу. Терапевт признает, что одной из причин улучшения состояния пациента может быть воздействие медикаментов, но подчеркивает, что пациент внес собственную лепту в успех. Если терапевт полагает, что па­циенту, не принимающему медикаменты, требуется прием лекарственных пре­паратов, он направляет его на консультацию к врачу-психиатру.
СВЯЗЬ ТЕКУЩЕЙ СЕССИИ С ПРЕДЫДУЩЕЙ
Цель этой короткой части сессии — проверить восприятие и понимание па­циентом предыдущей сессии. Зная, что его спросят об этом, пациент лучше подготовится к очередной сессии, раздумывая о терапии в течение недели. Если пациент не может вспомнить, каковы были его переживания в ходе предыдущей сессии и/или ее важнейшие моменты, терапевт продумывает и при­нимает меры, направленные на то, чтобы пациент лучше усвоил и запомнил содержание текущей сессии. Например, пациенту можно представить рабочий бланк «Мост между сессиями» (см. рис. 4.1), с помощью которого подготовка к следующей сессии, мысленная или в письменной форме, окажется наиболее эффективной.
При обсуждении предыдущей сессии можно получить важную обратную связь, о которой пациент ранее умалчивал. Если возникает вопрос, требующий более длительного обсуждения, чем несколько минут, его следует отметить как дополнительный пункт повестки дня. Установление связи с предыдущей сесси­ей позволяет мягко вовлечь пациента в терапевтический процесс. Постепенно он начинает осознавать свою ответственность за содержание каждой сессии и все более откровенно делится с терапевтом тем, что его беспокоило на преды­дущей сессии, что смутило в словах или поведении самого терапевта.
Т: Теперь я предлагаю поговорить о том, как связана текущая сессия с предыдущей. Мы будем это делать на каждой сессии. Во-первых, что вы вынесли из предыдущей сессии? Что было важным для вас?
П: Ну… несколько моментов. Знакомство с вами, и с когнитивной терапи­ей. Меня обрадовала новость о том, что у меня депрессия, а не сумасшествие. Хорошо, что я узнала, как мысли влияют на эмоции.
Т: Хорошо. Второй вопрос: было ли что-то на предыдущей сессии, что бес­покоит вас?
П: Нет, все было хорошо.
74 Глава 4
Рабочий бланк «Мост между сессиями»
1. Что важного мы обсуждали на предыдущей сессии? Чему вы научились? (1-3 предложения.)
2. Беспокоило ли вас что-либо в связи с предыдущей сессией? Было ли что-нибудь, о чем вам очень не хочется говорить?
3. Как прошла последняя неделя? Изменилось ли ваше настроение? (1-3 предложения.)
4. Случилось ли за эту неделю что-нибудь важное, что нам следовало бы обсудить? (1-3 предложения.)
5. Что вы хотите включить в повестку дня? (1-3 предложения.)
6. Что вы выполнили / не выполнили в качестве домашнего задания? Чему вы научились?
Рис. 4.1. Рабочий бланк «Мост между сессиями». Изменено с разрешения
Tomas Ellis, Ph. D.
Если бы пациент рассказал о чем-то неприятном в отношении предыдущей сессии, терапевт мог бы проанализировать это вместе с пациентом или вклю­чить этот вопрос в повестку дня. Также, если бы пациент не вспомнил ничего значительного с предыдущей сессии, терапевт мог бы спросить: «Помните ли вы, что мы говорили о связи мыслей с эмоциями?» Еще он мог поинтересовать­ся: «Как насчет того, чтобы внести обзор когнитивной модели в сегодняшнюю повестку дня?» Как мы упоминали выше, терапевт помогает пациенту принять на себя ответственность за запоминание важного содержания текущей сессии, например, так: «Что вы могли бы сделать в ближайшую неделю, чтобы запом­нить то, о чем мы будем говорить сегодня?» Заметьте, что главная причина «за­бывчивости» пациентов кроется в неспособности терапевтов убедить их запи­сывать важные тезисы непосредственно во время сессии.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОВЕСТКИ ДНЯ
На первых сессиях терапевт берет на себя ведущую роль в определении повестки дня, а затем постепенно передает ее пациенту. Освоив навыки определения повестки дня, пациент с большей вероятностью продолжит самотерапию после окончания курса лечения (глава 15).
Т: Сейчас нам нужно определить повестку дня. Мы уже отметили подготовку экзамен и проблему с соседкой по комнате. А еще я хотел бы поговорить о типичном ходе улучшений и немного об автоматических мыслях. И конечно, проведем анализ домашнего задания. Что-нибудь еще?
П: Наверное, нет.
Т: Это очень обширная повестка дня. Если нам не хватит времени, что мы можем отложить до следующей недели? (Учит пациентку расставлять приоритеты.)
Вторая и последующие сессии: структурирование и формат 75
П: Гм… Думаю, проблему с соседкой по комнате. Возможно, она разрешится сама собой.
Т: Хорошо, мы поставим ее последней в нашем списке и постараемся ре­шить ее сегодня, в противном случае вернемся к ней через неделю, если она все еще будет актуальной.
Чтобы помочь пациенту определить повестку дня, терапевту зачастую при­ходится проявлять настойчивость. Многие пациенты могут не осознавать, что их беспокоит, и/или сомневаться, заслуживает ли тот или иной вопрос внима­ния. Терапевт предлагает пациенту называть проблемы, в разрешении которых ему нужна помощь. «О чем вы хотели бы поговорить сегодня?», «Что вы хотите включить в повестку дня?», «Чем я могу помочь вам?», «Над чем нам стоит се­годня поработать?». Если повестка дня получилась очень объемной, терапевт и пациент совместно определяют более и менее приоритетные вопросы, устанав­ливают время, которое отведут на обсуждение каждого вопроса, и, при необхо­димости, откладывают один или больше пунктов до следующей сессии.
Важно отметить, что не всегда целесообразно строго придерживаться по­вестки дня. А в некоторых обстоятельствах ее даже не следует придерживать­ся. Отступая от установленной повестки дня, терапевт, однако, разъясняет па­циенту причины и получает его согласие.
Т: Салли, я вижу, что вы до сих пор беспокоитесь по поводу предстоящего экзамена, но у нас истекает время, отведенное на этот вопрос. Согласны ли вы продолжить нашу беседу, а другие вопросы отложить до следующей недели? Или постараемся уложиться с обсуждением экзамена в пять минут, чтобы у нас осталось время поговорить о проблеме с соседкой по комнате?
П: Думаю, проблема с соседкой по комнате может подождать до следующей недели.
Т: Хорошо, сейчас я запишу это, и мы продолжим разговор об экзамене.
Терапевт может изменить распределение времени в ходе сессии по ряду причин. Например, как в приведенном примере, пациент огорчен из-за опреде­ленной проблемы, которой необходимо уделить больше внимания. Или возни­кает новая тема, которая кажется значимой. Или настроение пациента во время сессии ухудшается. Терапевт уводит пациента от обсуждения второстепенных вопросов, которые не вошли в повестку дня и которые не могут играть важную роль в улучшении состояния пациента. Исключением является случай, когда терапевт намеренно (но обычно кратко) вызывает пациента на неформальный диалог для достижения определенных целей: чтобы улучшить его настроение, укрепить терапевтический альянс либо оценить когнитивные или социальные способности пациента. Например, терапевт может поинтересоваться, какой фильм пациент смотрел накануне, или спросить о его семье, или узнать его мнение о текущих политических событиях.
76 Глава 4
АНАЛИЗ ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ
Исследования показывают, что пациенты, регулярно выполняющие домашние задания, достигают более быстрых и устойчивых улучшений, чем те, которые не выполняют (Persons и др., 1988; Niemeyer & Feixas, 1990). Анализ домашне­го задания на каждой сессии подчеркивает важность межсессионной работы. Основываясь на собственном опыте, мы можем утверждать, что если анализ домашнего задания не проводится, у пациента формируется представление, что выполнять домашнее задание не важно, и вероятность его выполнения су­щественно снижается. Иногда анализ домашнего задания относительно кра­ток; в других случаях он может продолжаться почти всю сессию, особенно если домашнее задание касается вопросов, которые пациент желает обсудить на данной сессии. Домашнее задание мы подробно обсудим в главе 14.
Вот пример успешного анализа домашнего задания.
Т: Следующий вопрос нашей повестки дня — домашнее задание. Что вы вы­полнили?
П: Я прочитала брошюру о депрессии.
Т: Вы захватили ее с собой? Не могли бы вы достать ее? Скажите, пожалуй­ста, что полезного для себя вы нашли в этой книге? Что показалось вам важ­ным? (Терапевт и пациентка несколько минут обсуждают содержание брошю­ры.) У вас остались вопросы по книге? Есть что-то, с чем вы не согласны или что не поняли?
П: Нет, это очень полезная книга.
Т: Хорошо. Еще у вас было задание отслеживать автоматические мысли, возникающие во время изменения настроения.
П: Я пыталась, но мне не всегда удавалось понять, о чем я думаю.
Т: Это нормально. Мы будем говорить об автоматических мыслях на каждой сессии, до конца терапии. Что касается этого домашнего задания, удалось ли вам распознать хоть какие-то автоматические мысли при изменении наст­роения?
П: Да, но я не записала их.
Т: А что это была за ситуация?
П: Я сидела в классе и вдруг начала сильно тревожиться.
Т: И о чем вы думали в тот момент?
П: Я думала, что скоро экзамен и нет никакой надежды на то, что я успею подготовиться.
Т: Хорошо. Позвольте, я запишу это, и мы вернемся к этим мыслям через которое время, когда будем говорить об экзамене.
Вторая и последующие сессии: структурирование и формат 77
П: Конечно.
Т: Какие еще автоматические мысли вы отметили на этой неделе?
П: Больше никаких.
Т: Хорошо. Давайте перейдем к следующему пункту домашнего задания. Вы дополнили свой список целей?
П: Нет. Я просматривала его, но больше ничего не придумала.
Т: Если захотите что-нибудь добавить, скажите мне об этом. А удалось ли вам напоминать себе о том, что вы испытываете разнообразные трудности из-за депрессии, а не потому, что ленивы?
П: С этим я справилась. Несколько раз ловила себя на мыслях о лени и тут же напоминала себе о депрессии.
Терапевт стремится проанализировать все пункты домашнего задания, по­этому он отмечает автоматические мысли Салли как вопрос для обсуждения на сессии. Терапевт не должен рассматривать домашнее задание отдельно от всех остальных пунктов повестки дня. Многие опытные специалисты объединяют анализ домашнего задания с работой по повестке дня. Однако начинающий те­рапевт нуждается в более четком представлении о том, где именно он сейчас находится и что еще предстоит выполнить. В этом случае легче придерживать­ся точного плана и лишь отмечать темы, которые предстоит обсудить позднее. Начинающим терапевтам легче, например, углубиться в дискуссию об экзаме­не в ущерб анализу остальной части домашнего задания.
ОБСУЖДЕНИЕ ВОПРОСОВ ПОВЕСТКИ ДНЯ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ
НОВОГО ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ И ПЕРИОДИЧЕСКОЕ
ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ
В большинстве случаев терапевт спрашивает пациента, с какого пункта по­вестки дня тот хочет начать обсуждение. Поступая так, терапевт побуждает пациента к активности, укрепляет его уверенность в себе и подводит его к осо­знанию собственной ответственности. Иногда право выбора первой темы для обсуждения терапевт оставляет за собой, особенно если полагает, что выбор определенной темы будет более полезным и приведет к улучшению состояния пациента («Вы не против, если мы начнем с проблемы в отношениях с началь­ником?»).
Терапевт формулирует собственные цели обсуждения каждой темы. Так, на второй сессии терапевт не только старается помочь Салли решить некоторые проблемы, но и:
78 Глава 4
• устанавливает связь обсуждаемой темы с терапевтическими целями Салли;
• усиливает когнитивную модель;
• продолжает обучать Салли выявлению ее автоматических мыслей, стре­мится улучшить самочувствие Салли, помогая ей правильно реагиро­вать на тревожные мысли;
• как всегда, поддерживает и укрепляет раппорт, выражая понимание и принятие пациентки.
ПОВЕСТКА ДНЯ. ПУНКТ № 1
Т: Взгляните на повестку дня. Как вы думаете, с чего нам лучше начать? Выбирайте — поговорим о предстоящем экзамене или о характере улучшений в терапии?
П: Я думаю, об экзамене. Этот вопрос очень меня волнует.
Т: Эта тема касается двух ваших терапевтических целей — улучшения успе­ваемости и уменьшения волнения перед экзаменами, так?
П: Да.
Т: Расскажите, пожалуйста, как прошла эта неделя. Как вам давалась учеба? Получалось ли сосредоточиться на занятиях?
П: Я никак не могла начать подготовку к экзамену. Всякий раз, когда я уса­живалась за письменный стол, я начинала сильно волноваться. Иногда я не осознав ала, что мои мысли блуждают, и потом мне приходилось перечитывать несколько страниц заново.
Т: А когда экзамен, и сколько глав нужно выучить? (Стремится получить больше сведений, чтобы распознать возможные искажения мышления пациент­ки и помочь ей решить проблему)
П: Через две недели. Всего десять глав.
Т: И сколько вы уже прочли?
П: Три главы.
Т: Есть что-нибудь в этих трех главах, в чем вы не разобрались?
П: Очень много.
Итак, в двух словах: через две недели у вас экзамен, и вы беспокоитесь, что не успеваете как следует к нему подготовиться. Верно?
П: Да.
На первом этапе терапевт стремится получить полное представление о проблеме. Он ненавязчиво учит пациентку, как можно выразить проблему «в двух
Вторая и последующие сессии: структурирование и формат 79
словах». Затем терапевт подводит Салли к выявлению ее автоматических мыс­лей, побуждая ее вспомнить конкретную ситуацию.
Т: Можете ли вы вспомнить недавний случай, когда вы думали об учебе или собирались позаниматься, но в этот момент начали сильно тревожиться?
П: Конечно… Вчера вечером.
Т: В котором часу? И где вы были?
П: Это было около половины восьмого вечера. Я шла в библиотеку.
Т: Вы можете мысленно вернуться туда? Сейчас 19:30, вы идете в библио­теку… О чем вы думаете?
П: Что будет, если я завалю экзамен? И меня отчислят из колледжа?
Т: Отлично. Вам удалось выявить важные автоматические мысли. Как они повлияли на ваше самочувствие? Что вы испытали? Тревогу?
П: Да, очень сильную тревогу.
Т: Остановились ли вы и спросили себя: «Что будет, если я сдам экзамен? И успешно закончу этот курс?» (На примере этой проблемы, прежде чем при­ступить к ее решению, терапевт усиливает когнитивную модель)
П: Нет.
Т: А если бы вы сделали так, как вы думаете, что произошло бы с вашим настроением?
П: Если бы я поверила этому, мне бы стало лучше.
Т: Позвольте, я подробнее расскажу вам об этих мыслях. Их называют ав­томатическими, потому что они возникают неожиданно. Чаще всего вы даже не осознаете их. Зато вы замечаете, что вам стало тревожно или грустно, — и эти эмоции вызваны именно автоматическими мыслями. И даже осознав эти мысли, вы вряд ли решите оценить, насколько они точны, насколько досто­верны. Вы просто принимаете их за правду. Поэтому то, чему вам предстоит научиться здесь, в процессе терапии, — это выявлять автоматические мысли и оценивать их: отражают ли они действительность или искажены. А теперь давайте подробнее рассмотрим первую мысль. Какие существуют доказатель­ства того, что вы завалите экзамен? (Начинает процесс оценивания автомати­ческих мыслей.)
П: Ну, я совсем не разбираюсь в этой теме.
Т: Совсем?
П: Ну да… Кроме того, до экзамена осталось совсем мало времени.
Т: А существуют ли доказательства того, что вы можете не завалить эк­замен?
80 Глава 4
П: Я хорошо написала первую контрольную работу.
Т: Что-нибудь еще?
П: Я разобралась в первых двух главах лучше, чем в третьей. Но с третьей главой у меня действительно серьезные проблемы.
Т: Что бы вы могли сделать, чтобы получше разобраться в этой главе? (Начинает процесс решения проблемы; побуждает пациентку проявить ини­циативу.)
П: Я могу перечитать ее. И просмотреть конспект лекций.
Т: Еще что-нибудь?
П: (С сомнением.) Больше ничего не могу придумать.
Т: Можете ли вы попросить кого-нибудь помочь вам?
П: Думаю, я могу обратиться к помощнику преподавателя или одному из студентов -старшекурсников.
Т: Кажется, это неплохие варианты! А теперь что вы думаете о своем пред­сказании, что вы завалите экзамен?
П: Теперь я понимаю, что часть материала уже усвоила. Может быть, я мог­ла бы постараться осилить и остальную часть.
Т: А как вы себя теперь чувствуете?
П: Немного лучше. Меньше волнуюсь.
Т: Подведем итог. На этой неделе у вас было много автоматических мыслей, из-за которых вы сильно тревожились. Но когда вы прекратили принимать эти мысли за истину и подошли к ним с позиций здравого смысла, оказалось, что у вас есть много возможностей подготовиться к экзамену и успешно его сдать. Правильно?
П: Да.
Т: В качестве домашнего задания на следующую неделю я прошу вас снова обращать внимание на изменения настроения и отслеживать сопутствующие им автоматические мысли. В этих мыслях может содержаться зерно истины, но чаще всего они тем или иным образом искажены. В следующий раз мы вместе рассмотрим доказательства, чтобы определить, являются ли мысли, которые вы записали, абсолютно точными или нет. Хорошо?
П: Да.
Т: Имейте в виду, что выявление и оценка мыслей — это навык, и он со­вершенствуется в процессе практики, подобно тому, как учатся водить машину или печатать вслепую. Вначале у вас будет получаться не очень хорошо, но со временем — все лучше и лучше. На следующих сессиях мы будем много
Вторая и последующие сессии: структурирование и формат 81
тренироваться. Посмотрим, как вам удастся выполнить домашнее задан не по выявлению автоматических мыслей. Но не ожидайте от себя мгновенного успеха.
П: Хорошо.
Т: Еще одно замечание. Когда вы будете записывать автоматические мысли, все время напоминайте себе, что эти мысли могут быть правдой, а могут и не быть. В противном случае записывание мыслей перед тем, как вы научитесь оценивать их, может несколько ухудшить ваше состояние.
П: Хорошо.
Т: Запишите это своими словами, прямо сейчас. (Терапевт закрепляет по­нимание пациенткой домашнего задания.) И еще, давайте посмотрим, может быть, какую-то часть предыдущего домашнего задания вы хотели бы продол­жить выполнять и на этой неделе? И возможно, вы захотите составить план подготовки к экзамену (рис. 4.2).
1. Когда в чувствую, что у меня меняется настроение, спросить себя: «О чем я думаю прямо сейчас?» и записать свои автоматические мысли (которые могут быть правильными, а могут и не быть). Стараться делать это хотя бы раз в день.
2. Если я не могу выя вить автоматические мысли, просто описать (письменно) ситуацию. Помнить, что распознавание автоматических мыслей — такой же навык, как и другие, и что со временем у меня будет получаться все лучше и лучше.
3. Попросить Рона помочь мне разобраться с главой 5 учебника по экономике.
4. Перечитывать записи, сделанные во время сессии.
5. Продолжить занятия бегом/плаванием. Три раза пригласить с собой Джейн (соседку по комнате).
Рис. 4.2. Домашнее задание Салли (сессия 2)
На этом этапе сессии терапевт одновременно достигает многих целей. Он обращается к вопросу повестки дня, который очень беспокоит пациентку; за­трагивает вопросы, связанные с терапевтическими целями пациентки; предо­ставляет пациентке больше информации об автоматических мыслях; помогает пациентке выявлять, оценивать автоматические мысли и правильно реагиро­вать на травмирующие ее мысли; способствует некоторому улучшению ее со­стояния, снижает ее тревогу; определяет домашнее задание и предостерегает пациентку от завышенных ожиданий в отношении качества выполнения до­машнего задания.
Процесс обучения пациента выявлению и оценке его автоматических мыс­лей подробно рассматривается в главах 6 и 8.
ПОВЕСТКА ДНЯ. ПУНКТ № 2
На следующем этапе сессии терапевт рассказывает пациенту о характере улуч­шений в терапии. Закончив предыдущую часть сессии, терапевт кратко подво­дит итог.
82 Глава 4
Т: Мы поговорили о вашем экзамене и о том, как ваши автоматические мысли вызывают тревогу и препятствуют решению проблем. Теперь, если вы не против, я хочу поговорить о характере улучшений в терапии.
П: (Кивает.)
Т: Я рад, что сегодня вам немного лучше, и надеюсь, что ваше состояние будет улучшаться и в дальнейшем. Но, скорее всего, вы не будете чувствовать себя все время лучше, день ото дня, до тех пор, пока не вернетесь к своему преж­нему состоянию. Вам следует ожидать как подъемов, так и спадов настроения. Есть причина, по которой я предупреждаю об этом. Представьте, о чем вы мо­жете подумать, если будете ожидать непрерывных улучшений, но однажды по­чувствуете себя немного хуже?
П: Скорее всего, я подумаю, что мне никогда не выбраться из депрессии.
Т: Правильно. Поэтому запомните, что мы предусмотрели возможное ухуд­шение состояния. Это периодическое движение назад — неотъемлемая часть общего процесса улучшений. Хотите записать что-то из сказанного мною?
В главе 15 приведен более полный фрагмент беседы о профилактике реци­дива и графическое изображение нормального хода улучшений.
ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ
Во время сессии терапевт подводит итоги двух типов. Первый тип — это крат­кое подведение итогов, когда завершен определенный этап терапии и оба — и пациент, и клиент — имеют четкое представление о том, чего они только что достигли и, что будут делать дальше.
Итак, мы поговорили о вашей проблеме нехватки времени и сил возобновить занятия бегом. Мы договорились, что вы попробуете в качестве экспе­римента два раза за следующую неделю выйти на пробежку. Вы не возражаете, теперь мы перейдем к обсуждению домашнего задания, которое вы выполняли в течение предыдущей недели? Удалось ли вам выявить автоматиче­ские мысли?
Второй вид подведения итогов касается содержания того, что представлено пациентом. Здесь терапевт кратко подытоживает суть сказанного пациентом, стараясь использовать слова пациента. Зачастую пациенты описывают проблему в мельчайших подробностях, и терапевт подводит итог, чтобы убедиться, он уловил суть жалобы пациента, а также представить ее в более сжатом виде, понятном для обоих. Терапевт демонстрирует когнитивную модель — снова и снова. Он использует слова пациента, чтобы тот почувствовал, что он правильно понят, а также чтобы удержать внимание пациента на актуальных для него проблемах.
Вторая и последующие сессии: структурирование и формат 83
Т: Позвольте мне убедиться, что я правильно вас понял. Вы размышляли, как бы вам найти работу на неполный рабочий день, и у вас появилась мысль: «У меня ничего не получится!» Вам стало грустно, вы закрыли газету с объяв­лениями, легли в кровать и проплакали полчаса. Правильно?
Если бы терапевт пересказал информацию, поданную пациенткой, своими словами и не использовал ее собственные слова («Кажется, вы не очень-то уве­рены в том, что сумеете достичь успеха в работе с неполной занятостью»), он ослабил бы интенсивность автоматических мыслей и эмоций пациентки, и по­следующая оценка мыслей оказалась бы менее эффективной.
Кроме того, подведение итогов, сформулированное словами терапевта, мо­жет привести к тому, что пациентка почувствует, будто ее неточно поняли.
П: Нет, это не означает, что я не уверена в успехе; я боюсь, что не справлюсь в принципе.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ И ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ
В отличие от сказанного выше (предыдущих этапов сессии), во время заклю­чительного подведения итогов терапевт воздерживается от активизации нега­тивных мыслей, ухудшающих состояние пациента. Он стремится в оптимисти­ческом тоне подчеркнуть главные моменты, раскрытые на протяжении сессии. На первых сессиях подводит итог сам терапевт, позднее эта роль переходит к пациенту. Подводить итоги легче, имея под рукой краткие записи, сделанные во время сессии. Представляем пример заключительного подведения итогов и обратной связи.
Т: У нас осталось всего лишь несколько минут. Вы не против, если я поды­тожу нашу работу и затем попрошу вас поделиться своим восприятием сегод­няшней сессии?
П: Хорошо.

Т: Мне кажется, что на этой неделе у вас было меньше безнадежных мыслей и поэтому депрессия пошла на убыль. С другой стороны, у вас было много не­гативных предсказаний в отношении предстоящего экзамена и, как следствие, усилилась тревожность. Но когда мы рассмотрели доказательства того, что вы провалите экзамен, предсказание оказалось неубедительным. Вместе мы опре­делили несколько эффективных способов получше подготовиться к экзамену, и некоторые из них вы опробуете на следующей неделе. Мы также обсудили, о чем вы должны напомнить себе в том случае, если ваше самочувствие вновь ухудшится. Наконец, мы поговорили о выявлении и оценке ваших автоматиче­ских мыслей — это навык, в котором вам предстоит практиковаться в ходе всей терапии. Кажется, ни о чем не забыл?
84 Глава 4
П: Вроде бы, нет…
X: Сказал ли я сегодня что-нибудь неприятное или такое, что беспокоит? Или сделал что-то неправильно?
П: Я немного волнуюсь, что у меня может наступить ухудшение.
Т: Да, ухудшение возможно, и если вы почувствуете, что вам стало намного хуже, позвоните мне, не дожидаясь следующей сессии. С другой стороны, ваше настроение может и улучшиться — кто знает?
П: Я надеюсь на это.
Т: Должны ли мы включить вопрос «Возможные ухудшения состояния» в повестку дня следующей сессии?
П: Наверное, да.
Т: Что еще беспокоит вас в связи с этой сессией?
П: Гм… Плохо, что раньше я не знала, как мне улучшить свою учебу.
Т: В следующий раз мы можем поговорить об этом подробнее. Можем сформулировать этот пункт повестки дня так: что мешает вам самостоятельно успешно разрешать проблемы. Хорошо? Увидимся через неделю.
Если терапевт чувствует, что пациент не предоставил полную обратную связь, или полагает, что пациент может уйти, не осознав в полной мере то, что усвоил, он предлагает ему заполнить Отчет о проделанной работе (см. рис. 3.3), но или в письменной форме.
ТРЕТЬЯ И ПОСЛЕДУЮЩИЕ СЕССИИ
Начиная с третьей, сессии проходят в одном и том же формате. Содержание варьируется в зависимости от жалоб, проблем и целей пациента, а также целей терапевта. В этом разделе мы коснемся хода терапии на протяжении сессий. Подробнее описание планирования лечения вы найдете в главе 16.
Как мы уже упоминали, вначале терапевт берет на себя составление повестки дня, активно помогает пациенту выявлять и оценивать автоматические мысли, определяет домашнее задание и подводит итоги сессии. Со временем ответственность постепенно смещается на пациента. К концу курса терапии большую часть повестки дня определяет пациент. Он же использует для оценки собственного мышления такие средства, как бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ) (см. главу 9), устанавливает для себя домашнее задание и подводит заключительный итог терапевтической сессии.
В течение курса терапии фокус внимания смещается с автоматических мыслей на исследование укоренившихся убеждений пациента (см. главы 10 и 11). Происходят и изменения в относительном акцентировании поведенческих
Вторая и последующие сессии: структурирование и формат 85
аспектов, хотя они и менее предсказуемы. Пациентов с депрессией с самого начала терапии следует побуждать планировать свои занятия и вести более ак­тивный образ жизни (см. главу 12). (Пациенты, страдающие глубокой депрес­сией, вначале могут быть не способны к когнитивной работе, поэтому терапевт старается активизировать их поведенческую активность и воздерживается от когнитивных вмешательств до тех пор, пока состояние пациента не улучшит­ся хотя бы в некоторой степени.) Когда терапия подходит к заключительной стадии, акцент смещается на подготовку пациента к завершению лечения и обучение его профилактике рецидива (см. главу 15).
Планируя индивидуальную сессию, терапевт учитывает текущую стадию терапии. Как подчеркивалось в главе 2, он управляет процессом терапии, ис­пользуя концептуализацию пациента. Перед началом сессии терапевт заносит вопросы повестки дня в бланк «Заметки о ходе терапии» (см. рис. 4.3), но готов к тому, чтобы в случае необходимости пренебречь ими. Когда пациент расска­зывает о своем настроении, о том, как прошла неделя, и определяет пункты повестки дня, терапевт мысленно формулирует конкретную цель или цели на данную сессию. Например, на третьей сессии цели терапевта следующие: обучить Салли оценивать свои автоматические мысли в структурированной форме и убедить ее продолжать планировать приятное проведение досуга. Во время четвертой сессии терапевт обсуждает с пациенткой проблемы с по­иском работы на неполный рабочий день и учит правильно реагировать на не­гативные автоматические мысли. Терапевт постоянно стремится совместить свои цели с вопросами, предложенными пациентом в качестве повестки дня. Таким образом, он обучает ее решению проблем и навыкам когнитивной ре­структуризации в контексте ситуаций, которые она выносит па терапию. Это сочетание решения проблем и помощи пациенту в реагировании на его мысли обычно дает терапевту и пациенту достаточно времени, чтобы рассмот­реть только одну или две проблемы из заявленных в повестке дня па данную сессию.
В процессе сессии терапевт делает заметки, которые помогают ему уточнить концептуализацию, отслеживать ход сессии и планировать последующие сес­сии (см. рис. 4.3). Кроме того, терапевт берет себе копию заметок, сделанных пациентом. Целесообразно отмечать обсуждаемые проблемы, дисфункцио­нальные мысли и убеждения (записанные слово в слово), степень изначальной веры в них пациента, вмешательства по ходу терапии, сравнительный успех этих вмешательств, новые, измененные мысли и убеждения и степень уверен­ности в них пациента, содержание домашнего задания и предполагаемые пун­кты повестки дня на следующую сессию. Даже опытным терапевтам не всегда удается запомнить вес эти важные факты без записей.
В этой главе речь идет о структуре и формате типичной ранней терапев­тической сессии и кратко описывается процесс терапии. Следующая глава
86 Глава 4
посвящена проблемам, возникающим в ходе структурирования сессий, а глава 16 подробно описывает принципы планирования лечения перед началом каж­дой сессии, между сессиями и на протяжении всего курса терапии.

Рис. 4.3. Заметки о ходе терапии
ГЛАВА 5

ТРУДНОСТИ В СТРУКТУРИРОВАНИИ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЕССИИ
В структурировании сессий неизбежно возникают трудности. Когда тера­певт выявляет наличие проблемы, он вначале четко определяет ее, затем концептуализирует, почему она возникла, и наконец, разрабатывает реше­ние, которое не разрушило бы терапевтический альянс.
Общераспространенная трудность заключается в том, что терапевту не уда­ется эффективно социализировать пациента 5. Во многих случаях терапевту необходимо лишь углубить свои навыки в проведении социализации или оце­нить и проанализировать собственные автоматические мысли о структуриро­вании сессий.
Терапевту важно осознавать, что пациент, который не знаком с когнитивной терапией, не знает наперед, что терапевт попросит его рассказать о прошедшей неделе, описать настроение и кратко определить повестку дня. Пациент также не предполагает, что от него будут ожидать подведения итогов сессии, обрат­ной связи; а также того, что ему предстоит запоминать содержание сессий и ежедневно выполнять домашние задания. Когнитивный терапевт обучает па­циента не только определенным навыкам, но и новым способам взаимоотно­шений с терапевтом (особенно это касается тех, кто подвергался воздействию других видов психотерапии) и/или новому отношению к его трудностям, что­бы пациент мог принять более адаптивный, направленный на решение проб­лем подход.
Поэтому терапевт должен снова и снова представлять пациенту каждый из элементов терапевтической сессии, давать их логическое обоснование и иссле­довать результаты проведенной работы с помощью обратной связи, В против­ном случае пациент не предоставит терапевту наиболее важной информации, и следовательно, сессия окажется менее успешной.
87
88 Глава 5
Другая распространенная сложность в структурировании сессий заключа­ется в нежелании пациента следовать установленной структуре сессии в связи с его самовосприятием, дисфункциональными убеждениями о себе, о терапев­те и/или процессе терапии. В этом случае терапевт концептуализирует причи­ны возникновения данной проблемы и продумывает способ ее решения. У него есть следующие возможности.
• Признать дискомфорт пациента, но настаивать на соблюдении установ­ленных правил проведения сессии, например, в качестве эксперимента.
• Позволить пациенту доминировать и контролировать ход сессии — поначалу.
• Договориться с пациентом, то есть найти компромисс, который устраи­вал бы обоих, и со временем подвести пациента к соблюдению стандарт­ной структуры сессии.
Чаще всего наиболее целесообразен последний способ решения проблемы.
Как терапевт определяет, из-за чего возникли трудности в соблюдении установленного порядка сессии — из-за ошибочной концептуализации или из-за нежелания пациента придерживаться установленной извне (якобы навязан­ной ему) структуры? Вначале терапевт продолжает социализировать пациента в когнитивной терапии и оценивает его вербальные и невербальные реакции. В том случае, если причины сопротивления пациента вызваны всего лишь трудностями с социализацией, ответы пациента довольно нейтральны (или, возможно, слегка самокритичны), и в дальнейшем он легко идет на уступки. Если же пациент демонстрирует ярко выраженные отрицательные эмоции, он, вне всякого сомнения, негативно воспринимает запрос терапевта. В этом случае терапевту следует выявить и подробно проанализировать все реакции пациента.
Третья распространенная трудность в соблюдении установленной струк­туры сессий возникает, если манера высказываний терапевта чересчур требо­вательная или контролирующая. Терапевт может выявить эту проблему, про­слушивая аудиозапись или просматривая видеозапись сессии, и при первой же возможности исправляет допущенную ошибку: «Мне кажется, что на прошлой сессии я выразился чересчур жестко. Я прошу прощения и хочу убедиться, что вы согласны с тем, как будут проходить сессии».
Перейдем к рассмотрению типичных проблем, возникающих на каждой стадии терапевтической сессии, исключая те, которые возникли из-за грубых ошибок терапевта.
Трудности в структурировании терапевтической сессии 89
ОБЗОР МИНУВШЕЙ НЕДЕЛИ
Нередко сложности возникают, когда пациент начинает сессию с излишне детализированного или сбивчивого рассказа о событиях минувшей недели. В этом случае терапевт мягко, но настойчиво прерывает монолог пациента, подчеркивая важность сосредоточения в рамках одной терапевтической сес­сии на определенных проблемах.
Терапевт: Позвольте, я прерву вас на секунду. Мне очень важно увидеть общую картину прошлой недели и углубиться в детали, но немного позже. А сейчас не могли бы вы просто сказать мне, какой была эта неделя в двух, трех или четырех предложениях? Оказалась ли эта неделя в целом удачной? Или была неудачной? Или ваше настроение менялось — вы испытывали как подъ­емы, так и спады? Что произошло важного?
Если пациент продолжает углубляться в детали, вместо того чтобы сделать краткий обзор, терапевт может продемонстрировать, чего он ожидает от па­циента.
Т: Я понимаю, что вы хотите сказать: «Это была довольно сложная неде­ля. Я поссорился с другом, я постоянно тревожился и не мог сосредоточиться на работе». Это и есть общая картина, о которой я говорил. Она поможет мне определить важные моменты, которые следует включить в повестку дня и о чем следует поговорить позже. Стало ли вам теперь понятнее, чего я ожидаю от вас, когда в начале сессии спрашиваю, как прошла неделя? Сможете ли вы впредь отвечать мне подобным образом?
Позже, по ходу сессии, терапевт напоминает пациенту, чтобы перед нача­лом следующей сессии он мысленно подготовился к общему (всего лишь в не­сколько предложений) обзору минувшей недели.
Бывает, что пациент отлично понимает, чего от него ждут, и способен пред­ставить точный обзор, но не желает этого делать. Если терапевт предпола­гает, что вопрос о причинах отказа следовать установленным правилам спо­собен разрушить терапевтический альянс, он может позволить пациенту на данной стадии сессии действовать но своему усмотрению. (Принимая такое решение, терапевт учитывает вербальные и/или невербальные реакции паци­ента на прежние попытки структурировать процесс лечения, а также прямые утверждения пациента о его предпочтениях относительно процесса терапии либо сообщения самого пациента, который заявлял о своей бурной негативной реакции на попытки окружающих контролировать его или оказывать на него давление.)
Пациентов, которые принимают идею структурирования сессии «в шты­ки», не так уж много. Обычно терапевт может спокойно исследовать причины
90 Глава 5
сопротивления пациента и затем совместно с ним решить эту проблему. Попросив пациента рассказать о минувшей неделе более кратко, четко и по су­ществу и отметив сдвиг в сторону негативных реакций, терапевт может спро­сить: «О чем вы подумали, когда я попросил вас рассказать о прошедшей не­деле в нескольких словах?» Выявив автоматические мысли пациента, терапевт может:
• помочь ему оценить достоверность этих мыслей (насколько они отража­ют объективную реальность);
• применить технику падающей стрелы (см. главу 10), чтобы установить значение для пациента этих мыслей;
• произнести эмпатическое утверждение и приступить непосредственно к решению проблемы.
Предпочтительным обычно является последний из представленных вари­антов. А предлагать пациенту оценить его мысли в тот момент, когда он раз­дражен, следует очень осторожно. Если терапевт проявляет заботу о пациенте и готовность искать компромисс, тот часто перестает воспринимать терапевта как чрезмерно контролирующего и оказывающего давление (соответствующее действительности или нет).
Т: Мне жаль, что вам показалось, будто я снова вас перебиваю. Понимаю, что вам есть о чем рассказать, и я действительно хотел бы услышать все это. Предлагаю вам выбрать одну из двух возможностей. Либо мы продолжим об­суждать прошедшую неделю, либо поместим пункт «краткий обзор минувшей недели» в повестку дня сегодняшней сессии и уделим этому вопросу достаточ­но времени позднее (после того как оценим ваше состояние и определим, о чем еще нам следует сегодня поговорить).
ОЦЕНКА НАСТРОЕНИЯ
Самые распространенные проблемы этой стадии терапевтической сессии — признание пациента, что он не заполнил диагностические бланки, его раздра­жение в связи с необходимостью их заполнения или жалоба, что ему сложно лаконично выразить свое настроение в течение минувшей недели. Причиной всех этих и подобных сложностей могут быть ошибки при обучении пациента заполнению бланков. В этом случае следует напомнить пациенту логическое обоснование необходимости заполнения бланков, подчеркнуть, что пациент дал согласие на проведение диагностики, и на основании полученных ответов определить, существует ли практическая трудность, которую можно разрешить (например, нехватка времени или забывчивость).
Трудности в структурировании терапевтической сессии 91
Если в ответ на просьбу заполнить бланки пациент выказывает раздраже­ние, терапевт интересуется его мыслями в те моменты, когда он думает о за­полнении бланков или работает с ними. Если пациенту не удается выявить ав­томатические мысли, терапевт спрашивает его о значении всей этой ситуации: «Что означает для вас просьба заполнить диагностические бланки?» В ответ на беспокойство пациента терапевт проявляет эмпатию, а также сообщает о своей готовности помочь ему оценить значимые мысли и убеждения и/или решить данную проблему. Следующие примеры иллюстрируют каждый из вариантов действий терапевта.
Пациент: Заполнение этих бланков — пустая трата времени. Половина во­просов совершенно бессмысленны.
Т: Я понимаю, что вам кажется, будто заполнение форм — пустая трата времени, поскольку не все вопросы имеют к вам непосредственное отношение. Однако так мы сэкономим массу времени на сессии, потому что я смогу быстро просмотреть ваши ответы и получить общее представление о вашем состоянии, не задавая десятки лишних вопросов. Согласны ли вы еще раз попытаться за­полнить эти бланки к нашей следующей встрече? А если это будет по-прежне­му беспокоить вас, мы поговорим об этом подробнее.
В следующем примере пациент своими словами, жестами и тоном голоса ясно дает терапевту понять, что раздражен.
П: Заполнение этих бланков — пустая трата времени. Половина вопросов совершенно бессмысленны.
Т: Что означает для вас просьба заполнить эти бланки?
П: Я очень занят. У меня много дел. Если я начну тратить время на выпол­нение бессмысленных заданий, я ничего не успею.
Т: Я вижу, что вы раздражены. А сколько времени займет заполнение этих бланков?
П: …Не знаю. Наверное, минут десять.
Т: Я понимаю, что вы считаете эту работу несущественной, но на самом деле, если вы заполните бланки, мы сэкономим время сессии, потому что мне не придется задавать вам много вопросов. Согласны ли вы, чтобы мы попыта­лись решить эту проблему и подумать вместе над тем, как вам выкроить десять минут в неделю, которые необходимы для заполнения этих форм?
П: Тут нечего решать. Я сделаю это. Думаю, что в следующий раз мне надо просто пораньше уйти с работы.
В данном случае терапевт помогает пациенту осознать значение ситуации. Пациент явно преувеличивает сложность задания, и терапевт подводит его к
92 Глава 5
мысли, что заполнение бланков не займет много времени. Терапевт избегает прямого оценивания идей пациента, поскольку тот раздражен и может воспри­нять это крайне негативно.
В третьем случае терапевт предполагает, что продолжив убеждать пациента заполнить бланки, он нарушит и без того хрупкий терапевтический альянс.
П: (Сердито.) Эти бланки — полная чушь! Это мне совсем не подходит. Я знаю, что вам надо, чтобы я их заполнил, но повторяю: я не буду этого делать!
Т: Хорошо, давайте отложим их на время, или же вы можете заполнять бланки лишь время от времени. Однако мне необходимо получить ясное представление о том, как вы себя чувствовали в течение минувшей недели. Согласны ли вы рассказать мне, насколько сердитым, грустным или встрево­женным вы ощущали себя, по шкале от 0 до 100?
Еще одна возможная проблема касается трудностей пациента в субъектив­ном выражении его настроения. Он либо противится этому сознательно, либо действительно не способен дать определение своему настроению.
Терапевт может мягко прервать пациента и задать четкие вопросы или по­казать ему пример ожидаемого ответа.
Т: Позвольте, я прерву вас на секунду. Можете ли вы ответить мне, всего одним предложением, каким было ваше настроение в течение минувшей неде­ли по сравнению с предыдущей? Я действительно хочу подробнее разобрать­ся к вашей проблеме с братом, но давайте поговорим об этом немного позже. Вначале скажите, чувствуете ли вы себя в целом лучше, хуже или так же по сравнению с предыдущей неделей,
П: Думаю, немного хуже.
Т: Больше тревожитесь? Больше грустите? Больше сердитесь?
П: Возможно, больше тревожусь. Грущу так же, как и раньше. И ни на кого не сержусь.
Если пациенту не удается подобрать нужные слова для описания своего состояния, отклик терапевта может быть иным.
Т: Похоже, вам сложно обсуждать свои переживания. Может быть, нам следует включить вопрос «Определение эмоций и состояний» в сегодняшнюю по­вестку дня?
Техники, с помощью которых терапевт учит пациента точно определять его настроение, представлены в главе 7.
Трудности в структурировании терапевтической сессии 93
СВЯЗЬ С ПРЕДЫДУЩЕЙ СЕССИЕЙ
На этом этапе терапии пациенту может не удаваться вспомнить содержание предыдущей сессии. Другой распространенной проблемой является отказ пре­доставлять терапевту негативную обратную связь. В качестве одного из реше­ний проблемы терапевт может перед началом каждой сессии предлагать паци­енту заполнить бланк «Мост между сессиями» (см. главу 4, рис. 4.1). Однако имейте в виду, что трудности в обсуждении ключевых моментов предыдущей сессии чаще всего возникают в тех случаях, когда терапевт не побуждает паци­ента вести записи по ходу сессии или когда пациент не выполняет домашнего задания, согласно которому эти записи следует перечитывать ежедневно.
Как убедить пациента честно рассказать о восприятии им предыдущей сес­сии? Для начала терапевту следует проявить большую настойчивость, как в примере, приведенном ниже (если терапевт подозревает, что у пациента сло­жилось негативное представление о предыдущей сессии).
Т: Итак, вы утверждаете, что прошлая сессия была удачной. Но если бы вас что-нибудь беспокоило, вы бы мне об этом рассказали?
П: Наверное, да.
Т: Хорошо. И поскольку я действительно хочу, чтобы ваше состояние улуч­шилось, я прошу вас делиться со мной любыми проблемами, чтобы мы решали их вместе.
Затем терапевт может попытаться выяснить, что означает негативная об­ратная связь для этого пациента.
Т: Итак, вы утверждаете, что в целом удовлетворены предыдущей сессией. На если бы вас что-нибудь беспокоило и вы сказали мне об этом, что это озна­чало бы для вас?
П: О, я бы никогда не осмелился критиковать вас. Я понимаю, что вы хотите мне добра и делаете все как можно лучше.
Т: Спасибо. Но я всего лишь человек и иногда допускаю ошибки. Что озна­чала бы для вас критика в мой адрес?
П: Я оказался бы неблагодарным…
Т: Хм… Неужели это автоматически следует одно из другого? Я имею в виду, неужели в том случае, когда вы честно делитесь со мной своими мыс­лями и чувствами [предоставляете мне негативную обратную связь, которую я попросил у вас и действительно хочу услышать], — это означает, что вы не­благодарны? Следует ли нам внести этот вопрос в повестку дня, чтобы позже поговорить об этом подробнее?
94 Глава 5
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОВЕСТКИ ДНЯ
Типичные трудности на этом этапе сессии возникают, когда пациент не спо­собен или отказывается участвовать в определении повестки дня, отвлекается во время обсуждения повестки дня на посторонние вопросы или испытывает отчаяние и полагает, что в обсуждении вопросов, включенных в повестку дня, нет никакого смысла. Отказ пациента от участия в обсуждении повестки дня свидетельствует о том, что он либо недостаточно социализирован, либо при­дает участию в определении повестки дня негативное значение. Оба этих воз­можных случая иллюстрируются приведенными ниже примерами.
Т: Что вы предлагаете включить в повестку дня?
П: …Если честно, то мне все равно…
Т: С какими трудностями вы сталкивались на минувшей неделе? Или какие проблемы видите в ближайшем будущем?
П: Я не знаю. Все идет как обычно.
Т: В таком случае, согласны ли вы внести в повестку дня вопрос о том, как вы продвигаетесь к целям, которые мы наметили в начале терапии?
П: Хорошо.
Т: Тогда в качестве домашнего задания к следующей сессии я прошу вас продумать цели, которые вы хотели бы включить в повестку дня следующей сессии, и записать их.
Если в точение следующей недели пациенту по-прежнему не удастся опре­делить цели (это будет однозначно свидетельствовать о том, что он испытывал трудности), терапевт пытается выявить сопутствующие автоматические мыс­ли пациента и/или значение для него этого задания.
Т: Если я не ошибаюсь, мы договорились, что вы продумаете повестку дня?
П: Да… Но я не знаю… Ничего не пришло в голову.
Т: Пытались ли вы обдумать возможные пункты повестки дня? Какие у вас возникали мысли?
П: Я не знаю… Что вы — врач и вам виднее, о чем следует говорить.
Т: Как вы себя чувствуете, когда я предлагаю вам составить повестку дня?
П: Нормально.
Т: Может быть, вы немного раздражены?
П: Немного.
Также терапевт может поинтересоваться ожиданиями пациента в отноше­нии терапии и помочь ему оценить преимущества и недостатки этих ожиданий.
Трудности в структурировании терапевтической сессии 95
Пациентам, которые с готовностью пускаются в подробные описания всех нюансов конкретной проблемы, вместо того чтобы просто назвать ее во время определения повестки дня, обычно требуется лишь немного пояснений.
Т: (Мягко прерывает пациента.) Очевидно, это важная проблема. Можете ли вы сейчас просто сформулировать название пункта повестки дня, а мы вер­немся к этому спустя некоторое время? Можно ли сказать так: «Проблема с моим начальником»?
П: Да.
Т: Так и запишем. Теперь сформулируйте, пожалуйста, название следующего пункта повестки дня. О чем еще нам следовало бы поговорить на этой сессии?
Пациента, который и на следующей сессии вместо краткого изложения сути проблем начинает вдаваться в мельчайшие подробности, следует попро­сить в качестве домашнего задания изложить пункты повестки дня в письмен­ном виде.
Третья проблема в определении повестки дня возникает, когда пациент охвачен отчаянием и обсуждение трудностей представляется ему бессмыслен­ным. В этом случае терапевт знакомит пациента с моделью решения проблем.
Т: Итак, у нас уже есть два пункта повестки дня: ваша утомляемость и орга­низация ваших финансов с целью выплаты налогов. Что-нибудь еще?
П: (Вздыхает.) Нет… Да… Я не знаю… Я просто не справлюсь со всем этим. Наверное, мне ничего не поможет.
Т: Вы полагаете, что разговоры, которые мы ведем здесь о ваших проблемах, не помогут их решить?
П: Конечно. Какой в этом смысл? Я имею в виду, что мы не исправим раз­говорами тот факт, что я задолжала огромные суммы и настолько плохо себя чувствую, что не в силах встать с постели по утрам. Не говоря уже о том, что я запустила свой дипломный проект и теперь меня наверняка исключат из уни­верситета.
Т: Да, это правда, что мы не можем исправить все сразу. Правда и то, что у вас настоящие проблемы, над которыми нам предстоит поработать вместе. И сейчас, поскольку у нас достаточно времени только для того, чтобы по­пытаться решить только одну проблему, какая, на ваш взгляд, заслуживает на­шего первоочередного внимания?
П: Я не знаю… Наверное, усталость. Если у меня появятся силы, я смогу действовать…
В приведенном примере терапевт подтверждает, что проблемы пациента реальны, что над ними можно работать по очереди и что пациенту не придется
96 Глава 5
решать их в одиночку. Вынуждая пациента сделать выбор, терапевт способ­ствует смещению фокуса внимания на выбор проблемы и тем самым начинает процесс се решения. В случае отказа пациента выбрать первоочередную про­блему терапевт применяет другую тактику.
Т: Похоже, вы совсем утратили надежду. Я не могу гарантировать вам, что мы, работая вместе, изменим ситуацию, но все же нам стоит попытаться. Вы согласны? Для начала, давайте поговорим о вашей утомляемости, а там будет видно.
Признав чувство безнадежности пациента и невозможность гарантировать ему успех, терапевт предлагает последнему пойти на эксперимент.
АНАЛИЗ ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ
Терапевт допускает распространенную ошибку, если торопится перейти к об­суждению вопросов повестки дня и упускает возможность обсудить выполнен­ное пациентом домашнее задание. Терапевт с большей вероятностью вспомнит, что необходимо уделить внимание домашнему заданию, если держит в поле зрения список шести элементов терапевтической сессии (приведен в начале главы 4), свои записи, сделанные во время предыдущей сессии, а также описа­ние домашнего задания.
Когда терапевт проводит анализ домашнего задания очень скрупулезно, не торопясь переходить к вопросам повестки дня и зачастую не обращая внима­ния на негативные эмоциональные реакции пациента, он допускает противо­положную ошибку.
Другие трудности, касающиеся выполнения домашнего задания, мы под­робно обсуждаем в главе 14.
ОБСУЖДЕНИЕ ВОПРОСОВ ПОВЕСТКИ ДНЯ
Распространенные проблемы, возникающие на этом этане терапевтической сессии, включают:
• чувство безнадежности у пациента;
• сбивчивое, отклоняющееся от темы обсуждение;
• неэффективный темп дискуссии;
• неспособность терапевта провести терапевтическое вмешательство.
Дискуссия отклоняется от темы в том случае, если терапевт не поддерживает установленную структуру сессии (мягко прерывая пациента, когда это необходимо, и возвращаясь к теме в нужный момент), а также если он не
Трудности в структурировании терапевтической сессии 97
акцентирует внимание на ключевых автоматических мыслях, эмоциях, убежде­ниях и поведении и/или не подводит время от времени промежуточный итог. В следующем примере терапевт подводит краткий итог сумбурного, занявшего несколько минут рассказа пациентки и побуждает ее к выявлению автоматиче­ских мыслей.
Т: Позвольте мне уточнить, правильно ли я вас понял. Вчера вы поссори­лись со своей сестрой. Из-за этого вы вспомнили о предыдущих ссорах и разо­злились еще сильнее. А потом сестра обвинила вас в том, что вы не помогаете маме. О чем вы подумали, когда она сказала; «В семье не без урода»?
Неэффективный темп дискуссии зачастую является проблемой начинаю­щих терапевтов, которым свойственно переоценивать свои силы и преувеличи­вать число тем и вопросов, которые можно обсудить на одной сессии. Поэтому желательно определить приоритеты и выбрать один или два первоочередных вопроса, обсуждению которых и посвятить текущую сессию. И терапевт, и па­циент должны следить за временем на протяжении сессии и совместно решать, за что браться, если сессия подходит к концу. (Иными словами, это означает, что необходимо расположить двое часов так, чтобы за временем мог наблюдать каждый участник процесса.)
Т: До подведения итогов и завершения сессии у нас осталось всего десять минут. Вы хотите еще поговорить об этой проблеме с вашим соседом или же за­кончить ее обсуждение в течение минуты или двух, чтобы у нас осталось время обсудить другой вопрос, например, ссору с вашим коллегой?
Третья проблема, возникающая на этом этапе терапевтической сессии, — неспособность терапевта провести терапевтическое вмешательство. Во многих случаях для улучшения состояния пациента не достаточно определения про­блемы или выявления дисфункциональных мыслей или убеждений. Терапевт должен осознавать свою цель — помочь пациенту — и правильно реагировать на дисфункциональные мысли и убеждения пациента, стремясь разрешить (хотя бы частично) его проблемы или определить содержание домашнего за­дания, которое должно быть направлено на разрешение проблемы либо сниже­ние ее остроты.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ НОВОГО ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ
В следующих случаях вероятность выполнения пациентом домашнего задания существенно снижается.
Домашнее задание слишком сложное для пациента или не имеет отно­шения к его запросам.
98 Глава 5
Терапевт не предоставляет пациенту хорошее логическое обоснование необходимости выполнения домашнего задания.
Терапевт не проводит анализ выполненного домашнего задания, о чем пациенту известно по предыдущим сессиям.
• Терапевт не обращает внимания пациента на то, что необходимо еже­дневно выполнять домашнее задание в целом и определенные задания в частности.
• Терапевт не учит пациента определять домашнее задание.
• Терапевт не предлагает пациенту начать выполнение домашнего зада­ния непосредственно на сессии, не проводит предварительное проигры­вание ситуации (см. главу 14. раздел «Анализ возможных сложностей») и не задает стандартные вопросы о возможных обстоятельствах, способных помешать выполнению домашнего задания.
Терапевт не побуждает пациента записывать установленное домашнее задание.
• Терапевт самостоятельно определяет домашнее задание, которое паци­ент, возможно, не согласен выполнять.
Если ничто из перечисленного не отражает реальной ситуации, терапевт выясняет, нет ли у пациента дисфункциональных убеждений в отношении домашнего задания («Если я не стану переутомляться, мое состояние улучшится», «Лечить меня должен терапевт, а мое дело маленькое», «У меня не получится выполнить это домашнее задание», «Домашнее задание — это пустая трата времени, оно не улучшит моего состояния» и т.д.) и помогает ему проанализировать их. Подробнее домашнее задание обсуждается в главе 14.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ
Чтобы убедиться в понимании пациентом сути терапевтической работы, терапевт на протяжении всей сессии подводит промежуточные итоги и побуждает о записывать ключевые тезисы сессии. Заключительное же подведение итогов может представлять собой краткий обзор заметок пациента и вербальное подведение итогов любых тем, которые обсуждались в ходе сессии.
Если пациент не делает записей во время сессии, заключительное подведение итогов усложняется. К тому же пациенту не удастся надолго удержать в памяти содержание проведенной сессии.
Трудности в структурировании терапевтической сессии 99
ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ
Распространенная проблема на данном этапе возникает в том случае, когда па­циент к окончанию сессии испытывает негативные эмоции (а лимит времени исчерпан) или когда пациент не способен выразить свои негативные пережи­вания. Лучшее решение, позволяющее избежать выхода за временные рамки сессии, — приступить к завершению сессии за десять минут до ее предпола­гаемого окончания. В этом случае терапевт может эффективнее определить новое домашнее задание, подвести заключительный итог сессии, получить от пациента обратную связь и ответить на нее. Вот пример ответа терапевта на негативную обратную связь.
Т: Сказал ли я сегодня что-нибудь такое, что беспокоит вас?
П: Наверное, вы просто не понимаете, насколько мне сложно жить. У меня столько ответственности и столько проблем… Вам легко говорить, что я должен сосредоточиться на работе и забыть все, что у меня произошло с начальником.
Т: Прошу прощения, если дал вам повод так подумать. Я имел в виду, что понимаю ваше огорчение из-за ссоры с начальником и искренне хочу помочь вам. Если не возражаете, в следующий раз мы поговорим об этом подробнее. Но сказал ли я или сделал что-нибудь такое, что заставило вас подумать, будто я предлагаю вам просто-напросто забыть об этой проблеме с начальником?
Затем терапевт проясняет ситуацию для пациента.
ПРОБЛЕМЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ИЗ-ЗА КОГНИЦИЙ ТЕРАПЕВТА
Когда мы ведем речь о проблемах, представленных выше, то предполагаем, что терапевт принимает стандартную структуру терапевтической сессии и спо­собен ее поддерживать. Ниже перечислены примеры типичных проблемных мыслей и убеждений терапевта, препятствующие проведению сессии согласно установленной структуре.
«Мне не удается структурировать сессию».
«Пациенту не понравится, что я структурирую сессию».
«У него (пациента) не получится кратко выразить свои мысли».
«Не хорошо перебивать пациента».
«Пациент разозлится, если я буду слишком категоричен».
100 Глава 5
«Он не выполнит домашнее задание».
«Если я попробую оценить мышление пациента, он подумает, что я его обвиняю».
На протяжении каждой сессии и между ними терапевту необходимо оцени­вать свой собственный уровень дискомфорта и выявлять свои автоматические мысли. Выявив проблему, он оценивает свои мысли, ищет альтернативные от­веты на них и решает проблему, чтобы на следующей сессии эксперимент по соблюдению стандартной структуры сессии оказался более успешным.
ГЛАВА 6

ВЫЯВЛЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ
МЫСЛЕЙ
Согласно когнитивной модели, автоматические мысли, которые определяют последующие эмоции, поведение и физиологический ответ организма, чаще обусловлены восприятием человеком ситуации, чем собственно ситуацией. Конечно, некоторые события могут быть безусловно травмирующими: оскорбления, отказы, всевозможные неудачи. Но людям, имею психологические нарушения, свойственно неверно трактовать нейтральные или даже благоприятные для них ситуации. В таких случаях автоматические мысли бывают искаженными и предвзятыми. Выявление ошибок мышления, их критичная оценка и коррекция способствуют улучшению состояния пациентов.
В этой главе представлены особенности автоматических мыслей, а также техники, позволяющие их выявлять. Вы узнаете о том, как следует разъяснять пациентам природу автоматических мыслей, разницу между автоматическими мыслями и интерпретациями и обучать пациентов выявлять их собственные автоматические мысли. Следующая глава посвящена негативным эмоциям: их выявлению и оценке интенсивности, а также отличиям от автоматических мыслей.
ОСОБЕННОСТИ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Автоматические мысли — это поток мышления, который существует параллельно с более явным потоком мыслей (Beck, 1964). Эти мысли не свойственны исключительно людям, испытывающим психологический дистресс; они характерны для каждого из нас. Чаще всего мы не отдаем себе отчета в автоматических мыслях, хотя этому легко научиться. Научившись осознавать автоматические мысли, человек может также научиться проверять и него нет психологических расстройств).
Например, некий читатель этой книги, знакомясь с содержат главы, может думать: «Я этого не понимаю» и немного тревожиться. Однако он может спонтанно (то есть неосознанно) откликнуться на эту мысль более
101
102 Глава 6
адаптивным способом: «Мне многое понятно; наверное, следует перечитать эту главу еще раз».
Это самый распространенный способ проверки негативных автоматиче­ских мыслей реальностью и ответа на них. Но прибегнуть к нему в состоянии дистресса нелегко. Поэтому в арсенале когнитивной терапии есть приемы, предполагающие осознанную и структурированную оценку автоматических мыслей, в том числе и при наличии сопутствующих негативных эмоций.
Приведем пример с Салли. Когда она читала учебник по экономике, у нее возникли такие же мысли, как и в предыдущем примере: «Я этого не пони­маю». Затем ее мышление стало даже более категоричным: «Я никогда этого не пойму». Девушка приняла эти мысли за правду и, естественно, огорчилась. В процессе терапии терапевт обучил Салли применению когнитивных навы­ков и предложил ей использовать свои негативные эмоции как сигнал к поис­ку, выявлению и оценке своих автоматических мыслей. Теперь Салли может дать более адаптивный ответ на подобные мысли: «Так, минуточку. Совсем не обязательно, что я никогда этого не пойму. Да, я пока не разобралась в этой теме полностью. Но если я перечитаю главу или вернусь к ней позже, когда немного отдохну, многое для меня прояснится. Но в любом случае, понимание этой темы — не самая главная жизненная задача для меня. К тому же, я могу попросить кого-нибудь из сокурсников помочь мне разобраться».
Хотя автоматические мысли возникают внезапно, их можно предсказы­вать, зная глубинные убеждения пациента. Когнитивный терапевт стремит­ся выявить характерные для пациента дисфункциональные мысли, которые искажают восприятие им реальности, вызывают негативные эмоции и/или препятствуют достижению поставленных целей. Дисфункциональные авто­матические мысли почти всегда негативны, кроме тех случаев, когда пациент страдает манией или гипоманией, нарциссическим расстройством либо упо­требляет психоактивные вещества.
Обычно автоматические мысли мимолетны и обрывочны. Чаще всего па­циент осознает лишь эмоцию, которая возникла как «ответ» на мысль. Во время терапевтической сессии пациент может заявить о своих эмоциональных пере­живаниях: тревоге, тоске, раздражении или смущении, не отдавая себе отчета в автоматических мыслях до тех пор, пока терапевт не поможет ему прояснить этот вопрос.
Эмоции, которые испытывает пациент, напрямую связаны с содержанием его автоматических мыслей. Например, Салли думает: «Я просто дура. Я не по­нимаю, что он (терапевт) имеет в виду», — и ее охватывает отчаяние. В другой раз девушка думает так: «Он посмотрел на часы. Для него я просто одна из мно­гих» — и начинает злиться. А когда у нее на уме мысли «Что если терапия мне не поможет? Куда мне обращаться?», ее поглощает тревога.
Выявление автоматических мыслей 103
Хотя автоматические мысли зачастую принимают сокращенную, «стенографическую» форму, пациент может легко озвучить их, когда терапевт интересу­ется у него значением этих мыслей. Например, «О, нет!» может означать: «Он (терапевт) дает мне очень большое домашнее задание». «Черт возьми!» может быть выражением такой идеи: «Я забыла свой ежедневник и не смогу опреде­литься с датой следующей сессии; я, конечно, полная дура».
Автоматические мысли могут существовать в вербальной, визуальной форме (образы и представления) или обеих сразу. Помимо вербальной автомати­ческой мысли «О, нет!», Салли представляет себя, сидящую за письменным столом поздно ночью и выполняющую домашнее задание (см. главу 13, посвя­щенную визуальным автоматическим мыслям).
Автоматические мысли можно оценить согласно критериям достоверности и выгоды. Чаще всего автоматические мысли некоторым образом искажены и существуют вопреки объективным доказательствам. Есть и точные автома­тические мысли, но вывод, который делает пациент, может быть неверным. Например, «Я не выполнил свое обещание» — вполне справедливая мысль, но ошибочен вывод, следующий из нее: «Поэтому я бестолочь».
Третий тип автоматических мыслей — достоверные, но, бесспорно, деструк­тивные идеи. Например, Салли готовилась к экзамену, и у нее возникла мысль: «Тут еще гора работы. Я не закончу раньше трех часов ночи». Эта мысль спра­ведлива, но она приводит к тому, что тревожность Салли возрастает, а концен­трация и мотивация — снижаются. Рациональным ответом на эту мысль может быть следующий: «Мне действительно придется еще долго заниматься, но я справлюсь. Со мной случалось такое. Если я буду пытаться угадать, сколько времени требуется, чтобы закончить подготовку, я буду плохо себя чувствовать и закончу еще позже. Лучше я постараюсь сконцентрироваться на выполнении одной части работы и похвалю себя, когда ее закончу». Оценка достоверности и/или выгоды автоматических мыслей и адаптивный ответ на них обычно спо­собствуют значительному улучшению эмоционального состояния пациента.
Итак, автоматические мысли существуют наряду с более явным и очевид­ным потоком мышления, возникают спонтанно и не основаны на рефлексии (размышлении, обдумывании). Люди часто в большей степени осознают эмо­ции, связанные с определенными автоматическими мыслями, чем собственно мысли. Однако этому легко научиться. Значимые мысли вызывают специфиче­ские эмоции в зависимости от содержания. Они часто короткие и мимолетные и могут принимать вербальную и/или образную форму. Люди обычно прини­мают свои автоматические мысли за истину, без размышлений или трезвой их оценки. Выявление и оценка автоматических мыслей, а также рациональный (адаптивный) ответ на них способствуют улучшению самочувствия пациента.
104 Глава 6
ОБЪЯСНЕНИЕ ПАЦИЕНТУ ПРИРОДЫ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Разговор об автоматических мыслях желательно построить на примерах, при­веденных самим пациентом. Один фрагмент такого диалога показан в главе 3, теперь представим еще один.
Терапевт: Давайте поговорим о связи между мыслями и чувствами. Можете ли вы вспомнить недавний случай, когда вы были расстроены?
Пациент: Да. Сегодня утром, когда я шла на занятия.
Т: Что вы испытывали: грусть, тревогу или злость?
П: Грусть. Т: А о чем вы думали?
П: Я смотрела на других студентов, которые разговаривали, смеялись, ле­жали на газоне.
Т: О чем вы думали, когда смотрели на них?
П: Я никогда не стану такой, как они.
Т: Итак, вы только что обнаружили автоматическую мысль. Такие мысли бывают у каждого; они приходят в голову внезапно. Мы не «вызываем» их со­знательно, поэтому они и называются автоматическими. Автоматические мыс­ли чаще всего мимолетны, и мы осознаем лишь следующую за ними эмоцию — в вашем случае это грусть. Большинство автоматических мыслей искажены. Но мы реагируем на них как на истину в последней инстанции.
П: Гм…
Т: Предлагаю вам научиться распознавать автоматические мысли и оце­нивать их, чтобы определять, насколько они отражают действительность. Например, давайте оценим мысль «Я никогда не стану такой, как они». Как вы думаете, что произойдет с вашими эмоциями, когда вы поймете, что эта мысль искажена и не отражает реальной ситуации, более того, когда вы избави­тесь от депрессии и осознаете, что вы уже такая же, как остальные студенты?
П: Мне станет лучше.
Здесь для того, чтобы проиллюстрировать когнитивную модель, терапевт предлагает альтернативный сценарий. Немного позже он применяет сократи­ческий диалог, чтобы проанализировать вместе с пациенткой ее мысли и на­учить ее рационально реагировать на них. Далее представлено, как терапевт предлагает Салли записать автоматические мысли, обращая ее внимание на когнитивную модель (см. рис. 6.1).
Выявление автоматических мыслей 103
Т: Запишите это, пожалуйста. Когда у вас возникает мысль «Я никогда не стану такой, как они — другие студенты», вам становится грустно. Вы убеди­лись, как ваше мышление влияет на ваше состояние?
П: Гм… да.
Т: Мы называем это когнитивной моделью. И цель нашей терапии — научить нас распознавать автоматические мысли, возникающие при плохом настрое­нии. Это первый шаг. Затем вы научитесь оценивать свои мысли и изменять мышление в том случае, если оно не совсем правильное. Это понятно?
Мысли —> Чувства
То, что я думаю, влияет на то, как я себя чувствую.
Иногда мышление может быть неправильным или только частично правильным.
Мысли Чувства
Я никогда не буду такой, как те студенты —> Грусть
Этапы терапии
Выявить автоматические мысли.
Оценить их и ответить на них. Найти решение проблемы, если мысли точны.
Рис. 6.1. Заметки Салли на первой терапевтической сессии
П: Думаю, да.
Т: Давайте запишем это. Шаг 1: выявлять автоматические мысли. Шаг 2: оценивать их и отвечать на них. Можете ли пересказать своими словами, как вы поняли связь между мыслями и чувствами?
П: Иногда у меня появляются мысли, которые не совсем верны, и из-за этих мыслей я плохо себя чувствую… Но как быть, если мысли правильны?
Т: Хороший вопрос. В этом случае необходимо решить проблему или понять, что именно в этих мыслях ухудшает ваше настроение, если они верны. Однако я думаю, что в вашем мышлении мы обнаружим множество ошибок, потому что у вас сейчас депрессия и вы настроены негативно. Для депрессии характерно искаженное мышление. В любом случае мы вместе решим, правиль­ны ваши интерпретации или нет. А сейчас не могли бы вы вспомнить другой недавний случай, когда вы были расстроены? Мы попробуем выявить другие автоматические мысли.
В конце сессии терапевт проверяет, хорошо ли пациентка поняла когнитивную модель.
Т: Повторим еще раз. Скажите, пожалуйста, как чувства связаны с мыс­лями.
106 Глава 6
П: Иногда у меня возникают автоматические мысли, и я им верю. И тогда у меня портится настроение…
Т: Правильно. В качестве домашнего задания попробуйте выявить несколь­ко таких мыслей, хорошо?
П: Хорошо.
Т: Как вы думаете, почему я предлагаю такое задание?
П: Потому что иногда мои мысли ошибочны, и если я смогу понять, о чем думаю, я смогу изменить их, и мне станет лучше.
Т: Правильно. Запишите это задание, пожалуйста. «Когда я замечаю, что мое настроение меняется или портится, я спрашиваю себя…» (Пациентка за­писывает.) Какой это самый важный вопрос?
П: О чем я думаю?
Т: Отлично! Запишите это.
ВЫЯВЛЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Обучение распознаванию автоматических мыслей подобно обучению любому другому навыку. Некоторые пациенты (и терапевты) осваивают этот навык до­вольно легко. Другим требуется больше практики. В следующих двух разделах мы опишем процесс выявления автоматических мыслей (см. краткое изложе­ние на рис. 6.2).
Первый метод позволяет выявлять автоматические мысли пациента, воз­никающие во время сессии. Цель второго метода — распознавание автоматиче­ских мыслей, возникающих между сессиями по поводу проблемных ситуаций, путем анализа воспоминаний пациента, его представлений (образов), проведе­ния ролевых игр или построения гипотез.
ВЫЯВЛЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ,
ВОЗНИКАЮЩИХ ВО ВРЕМЯ СЕССИИ
Легче всего выявить автоматическую мысль пациента тогда, когда у него меня­ется (ухудшается) настроение.
Т: Салли, я заметил, что-то изменилось в вашем взгляде. О чем вы только что подумали?
Необходимо чутко улавливать как вербальные, так и невербальные сигна­лы пациента, чтобы иметь возможность выявить «горячие когниции» — важ­ные автоматические мысли и образы, которые возникают непосредственно в процессе терапевтической сессии и вызывают изменение настроения. Эти
Выявление автоматических мыслей 107
«горячие когниции» могут касаться самого пациента («Я ничтожество»), тера­певта («Он меня не понимает») или предмета дискуссии («Я обратился сюда, чтобы лечиться, а не выполнять домашние задания»). Порой они позволяют уточнить концептуализацию пациента.
«Горячие когниции» могут подрывать мотивацию пациента или его чув­ство собственного достоинства. Они могут препятствовать сосредоточе­нию пациента во время сессии и установлению терапевтических отношений. Безотлагательное выявление подобных автоматических мыслей дает пациенту возможность проверить эти мысли и сразу же ответить на них, что способству­ет дальнейшей успешной работе.
Техники идентификации автоматических мыслей
Базовый (основной) вопрос:
О чем вы думаете?
Чтобы идентифицировать автоматические мысли, выполните следующее
1 . Задайте основной вопрос, когда во время сессии замечаете изменение настроения пациента (или усиление у него негативных эмоций).
2. Попросите пациента описать проблемную ситуацию или эпизод, но время которого у него меняется настроение, и задайте ему основной вопрос.
3. Если необходимо, предложите пациенту подробно описать конкретную ситуацию с помощью образов (как если бы это происходило в данный момент) и затем задайте ему основной вопрос.
4. Если необходимо или желательно, проведите с пациентом ролевую игру и задайте основной вопрос.
Другие вопросы, которые помогут выявить автоматические мысли
1. Как вы полагаете, о чем выдумали?
2. Возможно, вы думали о ____ или _____? (Терапевт предлагает несколько вероятных вариантов.)
3. Может быть, вы представляли что-нибудь, что могло произойти, или вспоминали о чем-то, что произошло ранее?
4. Что эта ситуация означает для вас? (Или говорит о вас?)
5. Думали ли вы о __________? (Терапевт выдвигает идею, которая противоположна ожидаемому ответу пациента.)
Рис. 6.2. Обзор техник, направленных на выявление автоматических мыслей.
Copyright 1993, by Judith S. Beck, Ph. D
Чтобы заметить изменение эмоционального состояния пациента, тера­певт внимательно отслеживает невербальные сигналы, такие как изменение выражения лица, напряжение мышц, изменение положения тела или жесты. Вербальные сигналы включают изменение интонации, громкости или темпа речи. В такие моменты уместно спросить пациента, о чем он думает, бывает необходима помощь терапевта.
Т: Салли, о чем вы сейчас думаете?
П: Сама не пойму…
108 Глава 6
Т: Как вы себя сейчас чувствуете?
П: Не знаю. Наверное, мне грустно.
Т: Где вы ощущаете грусть?
П: В груди. И за глазами.
Т: Итак, когда я спросил «Как у вас дела с учебой?», вам стало грустно. Есть предположения, о чем вы тогда думали?
П: Об уроках экономики. Об экзамене.
Т: О чем именно вы думали? Или что-нибудь представляли?
П: Да. Я представляла слово «неудовлетворительно», выведенное красными чернилами на титульном листе моей работы.
С незначительной помощью терапевта Салли смогла распознать свои об­разные автоматические представления. Если бы обращение к эмоциям ока­залось неэффективным, терапевт мог бы изменить предмет разговора, чтобы Салли не показалось, что се допрашивают, и чтобы не дать ей возможности по­чувствовать себя неудачницей из-за того, что она не способна распознать свои автоматические мысли.
Т: Ничего страшного. Давайте посмотрим, что у нас дальше в повестке дня.
С другой стороны, выявление «горячих когниций» весьма желательно. Пред­почтительнее подвести пациента к тому, чтобы он идентифицировал свои опре­деленные мысли, чем гадать о них, если пациент испытывает затруднение, и для этого можно задать наводящие вопросы. Терапевт может попросить Салли попробовать догадаться о своих мыслях или представить ей правде подобные, на его взгляд, возможности. Он может спросить, какие она видит образы, или поинтересоваться, что для нее означает вся проблемная ситуация. Терапевт также может предложить пациенту определенную мысль, которая противопо­ложна ожидаемой.
Т: О чем вы думали, когда я спросил: «Как у вас дела с учебой?» и вам стало грустно?
П: Я не знаю. Действительно, я не знаю. Мне просто стало очень плохо.
Т: Попробуйте догадаться, о чем вы могли подумать. (Или: могли ли вы подумать о школе, о поисках работы или о терапии? Или: возникли ли у вас какие-нибудь мысленные картины? Или: что для вас означал мой вопрос об учебе? Или: думали ли вы о том, как хорошо идут ваши дела?)
Выявление автоматических мыслей 109
ВЫЯВЛЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
В ОПРЕДЕЛЕННОЙ СИТУАЦИИ
Чтобы помочь пациенту идентифицировать автоматические мысли, которые возникают у него в промежутках между сессиями, подойдут те же самые воп­росы. Как и в предыдущем случае, терапевт вначале задает главный вопрос («О чем вы думали») и предлагает пациенту описать проблемную ситуацию.
Т: Итак, вы были в классе, когда вдруг почувствовали, что нервничаете. О чем вы думали?
П: Я не знаю.
Т: А что происходило?
П: Преподаватель объяснял требования к работе, и мой сосед шепотом спросил меня, когда нужно ее сдать.
Т: Значит, ваш сосед задал вам вопрос в то время, когда преподаватель объ­яснял требования? И вы почувствовали, что нервничаете?
П: Да. Ой, вспомнила! Я подумала: «Что он сказал? Что я пропустила? Теперь я не буду знать, что делать».
Если для того, чтобы выявить автоматические мысли, недостаточно вер­бального описания ситуации, терапевт просит пациента представить ее так, как будто все происходит прямо сейчас. Терапевт побуждает пациента к подробно­му рассказу и предлагает говорить в настоящем времени.
Т: Салли, можете ли вы представить, что сейчас сидите в классе, препода­ватель объясняет требования к работе, ваш сосед шепотом задает вам вопрос, а вы нервничаете… Опишите эту ситуацию как можно подробнее. Как выглядит аудитория? Где именно вы сидите? Где сидит или стоит преподаватель? именно он говорит? Что вы делаете?
П: Я сижу в кабинете экономики. Преподаватель стоит на кафедре, перед студентами… (Задумчиво.) Я сидела в правом ряду и слушала очень внимательно…
Т: Значит, «Я сижу в правом ряду и слушаю очень внимательно…» (Побуждает пациентку описывать ситуацию так, как будто она происходит в настоящий момент времени.)
П: Преподаватель рассказывает о темах, из которых мы можем выбирать, о макроэкономике и… В этот момент мой сосед наклоняется ко мне и шепчет: «Когда нужно сдать курсовую?»
Т: О чем вы сейчас думаете?
П: Что сказал преподаватель? Что я упустила? Теперь я не буду знать, что делать.
110 Глава 6
Итак, с помощью терапевта пациент заново «проживает» проблемную си­туацию, как будто она происходит в настоящий момент. Замечая, что пациент употребляет в рассказе прошедшее время, терапевт мягко корректирует рас­сказ, так, чтобы он звучал в настоящем времени. Кроме того, если пациент ис­пытывает трудности с идентификацией автоматических мыслей в ситуации межличностного взаимодействия, терапевт может помочь ему воссоздать ситу­ацию с помощью ролевой игры. Пациент описывает, кто и что именно говорил, а затем представляет самого себя, в то время как терапевт играет роль другого участника взаимодействия.
Т: Значит, вы были подавлены, когда разговаривали со своей однокурсни­цей о домашнем задании?
П: Да.
Т: О чем вы думали во время этого разговора?
П: (После паузы.) …Я не знаю. Но мне было очень плохо.
Т: Можете вспомнить, что вы говорили ей и что она отвечала?
П: (Вспоминает и описывает диалог.)
Т: Давайте попробуем сыграть в ролевую игру? Я буду вашей подругой, а вы представите саму себя.
П: Хорошо.
Т: Когда мы будем проигрывать эту ситуацию, обратите внимание на свои мысли.
П: (Кивает.)
Т: Хорошо. Начинаем. Что вы сказали вначале?
П: Карен, я хочу спросить тебя кое о чем.
Т: Ладно, но давай немного позже? Я опаздываю на лекцию.
П: Это не долго. Я пропустила занятие… Что профессор Смит говорил о наших работах?
Т: Говорю тебе, я очень спешу. Позвони мне сегодня после семи, хорошо? Пока… Все. Ролевая игра закончена. Удалось ли вам понять, о чем вы думали?
П: Да. Я думала о том, что у нее нет времени для меня, что она не хочет мне помочь и я не знаю, что мне делать.
Т: У вас были мысли «У нее нет времени для меня», «Она не хочет мне по­мочь», «Я не знаю, что мне делать».
П: Да.
Т: И из-за этих мыслей вы расстроились?
П: Да.
Выявление автоматических мыслей 111
ВЫЯВЛЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
После того как пациент обнаружил свои первичные автоматические мысли те­рапевт продолжает задавать вопросы.
Т: Значит, когда вы получили результаты контрольной работы, вы подума­ли: «Я могла бы написать ее лучше. Мне надо было лучше подготовиться» О чем еще вы думали?
П: Я написала работу хуже всех.
Т: И что?
П: Я подумала: «Мне не место здесь. Я полное ничтожество».
Терапевт должен учитывать, что у пациента могут быть другие автомати­ческие мысли, которые касаются не собственно ситуации, а его реакции на нее. Пациент может негативно воспринимать свои собственные эмоции, поведение или физиологические реакции.
Т: Значит, у вас была мысль: «Я могу оказаться в неловком положении», и вы почувствовали тревогу. Что произошло потом?
П: Мое сердце забилось очень быстро, и я подумала: «Что со мной проис­ходит?»
Т: И вы почувствовали…
П: Еще более сильную тревогу.
Т: И потом?
П: Я подумала: «Моя жизнь никогда не наладится».
Т: И вы почувствовали…
П: Тоску и безнадежность.
Обратите внимание, что вначале пациентка выявила автоматические мысли по поводу конкретной ситуации (выполнения какого-то задания). Затем у неё появились мысли о её тревоге и физиологической реакции (ускоренном сердцебиении). Во многих случаях эти вторичные эмоциональные реакции могут быть довольно травмирующими и в значительной мере ухудшить состояние пациента. Чтобы работа оказалась максимально эффективной, важно определить, в какой точке пациент испытывал самый глубокий дистресс (до, во время или после конкретного случая), а также каковы были его автоматические мысли в тот момент. Болезненные автоматические мысли могли появиться у пациента в предчувствии ситуации («Что если она начнет на меня кричать?»), во время ситуации («Она думает, что я дурак») и/или позднее, в ходе размышлений над тем, что произошло («Я ничего не могу сделать толком; не следует даже пытаться»).
112 Глава 6
ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМНОЙ СИТУАЦИИ
Не всегда просто распознать автоматические мысли, связанные с определенной эмоцией. Но иногда пациент испытывает трудности в выявлении собственно ситуации или темы, которая причиняет ему наибольшее беспокойство (или же части ситуации, которая огорчает сильнее всего). Когда происходит подобное, перед терапевтом встает новая задача — помочь пациенту выявить собственно проблемную ситуацию. Методика заключается в том, что терапевт предлагает пациенту мысленно исключить из перечня проблем одну и определяет, улуч­шилось ли его состояние. Когда ясна конкретная ситуация, гораздо проще вы­явить связанные с ней автоматические мысли.
Т: (Подводит итог.) Значит, в последние дни вы были очень расстроены, но не знаете, почему, и не можете выявить свои автоматические мысли — вы про­сто расстроены и подавлены большую часть суток. Это так?
П: Да. Я не знаю, что со мной происходит.
Т: О чем вы думали все это время?
П: Ну, об учебе… и о том, что я не могу поладить с соседкой по комнате. И о том, что я снова пыталась дозвониться маме, но у меня не получилось… и… я не знаю… Обо всем.
Т: Итак, существуют проблемы с учебой, с соседкой по комнате и с попыт­ками дозвониться маме. Что-нибудь еще?
П: Да. Я плохо себя чувствую. И я боюсь, что могу заболеть и не закончить курсовую работу.
Т: Какая из этих проблем причиняет вам больше всего беспокойства — уче­ба, отношения с соседкой по комнате, попытки дозвониться маме или плохое самочувствие?
П: О, я не знаю. Это все так ужасно.
Т: Запишите, пожалуйста, все эти проблемы. Теперь давайте предста­вим, что мы можем полностью исключить проблему плохого самочувствия. Предположим, что вы сейчас в отличной физической форме. Насколько силь­но вы теперь тревожитесь?
П: Почти так же.
Т: Хорошо. А теперь представьте, что вам удалось дозвониться маме, ска­жем, как раз после нашей сессии. Вы поговорили с ней, у нее все хорошо. Как вы себя чувствуете теперь?
П: Немного лучше. Совсем немного.
Выявление автоматических мыслей 113
Т: Хорошо. Теперь давайте предположим, что проблема с учебой… Кстати, что это за проблема?
П: К следующей неделе я должна закончить курсовую работу.
Т: Давайте предположим, что вы вовремя сдали работу и уверены, что на­писали ее хорошо. Как вы себя чувствуете теперь?
П: Это было бы большим облегчением — если бы я сдала эту работу и была уверена, что хорошо написала ее.
Т: Похоже, проблема с написанием курсовой работы причиняет вам наи­большее беспокойство.
П: Наверное, да.
Т: А теперь, просто, чтобы быть уверенными… Если вам все еще будет не­обходимо закончить курсовую работу, но разрешится проблема с соседкой но комнате, как вы будете себя чувствовать?
П: Не очень хорошо. Думаю, что больше всего меня волнует моя курсовая работа.
Т: Сейчас мы рассмотрим эту проблему подробнее, но прежде я хочу, чтобы вы кратко повторили, как нам удалось вычислить самую травмирующую про­блему, чтобы в будущем вы могли выполнять это самостоятельно.
П: Сначала мы составили перечень проблем, которые волнуют меня, и по очереди исключали их.
Т: И вы смогли понять, решение какой из них принесет вам наибольшее облегчение.
П: Да.
(Затем терапевт и пациентка рассматривают проблему, связанную с напи­санием курсовой работы; они выявляют автоматические мысли, формируют адаптивные ответы на них и решают эту проблему.)
Эта же методика позволяет определить, какая часть значительной пробле­мы наиболее болезненна для пациента.
Т: Значит, вас очень беспокоят проблемы в отношениях с соседкой по ком­нате. А что именно?
П: О, я не знаю. Все.
Т: Можно подробнее?
П: Она берет мою еду, но никогда не возвращает. Вряд ли она это делает специально, но это раздражает меня. А еще у нее есть друг, и всякий раз, рассказывая о нем, она не забывает напомнить мне, что я до сих пор не встречаюсь ни с кем из парней. А еще она неаккуратна, повсюду разбрасывает свои вещи и мусор… Она невнимательна. Она все время забывает оставить мне записки, и вообще она все забывает.
114 Глава 6
Т: Что-нибудь еще?
П: Это основное.
Т: Теперь мы выполним уже знакомое вам задание. Сейчас я повторю все сказанное вами, а попробуете определить, что волнует вас больше всего. Если не сможете, мы будем исключать эти проблемы по очереди, чтобы выяснить, какая из них больше всего влияет на ваше самочувствие. Хорошо?
РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ АВТОМАТИЧЕСКИМИ МЫСЛЯМИ
И ИНТЕРПРЕТАЦИЯМИ
Когда терапевт выясняет, каковы автоматические мысли пациента, следует узнать конкретные слова или образы, которые их составляют. Многие пациен­ты поначалу предлагают терапевту интерпретации, которые могут отражать, а могут и не отражать фактические мысли. Рассмотрим следующий пример.
Т: Когда вы увидели ту женщину в кафетерии, о чем вы подумали?
П: Думаю, я просто постаралась отвлечься от своих чувств.
Т: Но все-таки, о чем вы подумали?
П: Не пойму, что вы имеете в виду?
Здесь пациентка сообщает о своей интерпретации собственных чувств и мыслей. В этом случае терапевт проясняет ситуацию, обращая внимание на ее эмоции и даже намеренно усиливая их.
Т: Что вы почувствовали, когда увидели ту женщину?
П: Думаю, я просто попыталась отвлечься.
Т: Гм… А от чего вы хотели отвлечься?
П: Не знаю…
Т: Вы обрадовались, когда увидели ее? Испытывали радостное возбужде­ние? (Называет эмоции, противоположные тем, которые могла испытывать Салли, чтобы подтолкнуть ее к ответу.)
П: Нет, ничего подобного.
Т: Вспомните, пожалуйста, как вы зашли в кафетерий и увидели ту женщину. Можете ли вы представить себе эту картину?
П: Попробую.
Т: Что вы чувствуете?
П: Мне грустно.
Т: О чем вы думаете, глядя на нее?
Выявление автоматических мыслей 115
П: Мне очень грустно, и я ощущаю какую-то пустоту в животе. (Вместо автоматических мыслей сообщает об эмоции и о физиологической реакции.)
Т: О чем вы сейчас думаете?
П: Она такая красивая. Мне не сравниться с ней.
Т: (Записывает эти мысли.) Хорошо. Что-нибудь еще?
П: Нет. Я просто прошла к столику и заговорила с приятелем.
РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ БОЛЕЕ И МЕНЕЕ ЗНАЧИМЫМИ АВТОМАТИЧЕСКИМИ МЫСЛЯМИ
До того как пациент научится распознавать конкретные автоматические мыс­ли, которые причиняют ему беспокойство, он может сообщать о многих мыс­лях. Некоторые из них просто описывают ситуацию и не имеют отношения к обсуждаемой проблеме. Упоминание о значимых автоматических мыслях всег­да вызывает заметное беспокойство пациента. Как и в предыдущем разделе, терапевт пытается определить, на какой мысли или мыслях следует остано­виться в первую очередь.
Т: Значит, когда вы положили трубку, вам стало очень грустно? О чем вы подумали?
П: У моей подруги все так хорошо складывается… У нее есть работа, много друзей. Ей позволяют пользоваться машиной родителей. Иногда я хочу, чтобы у меня все было, как у нее. Она счастлива. А я ничтожество.
Т: Вы так и подумали: «Я ничтожество», когда положили трубку?
П: (Кивает.)
Т: У вас были другие мысли в тот момент?
П: Нет. Только мысль, что я — ничтожество. И мне никогда не стать такой, как она.
УТОЧНЕНИЕ ЗАПОМНИВШИХСЯ
АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Чтобы эффективно оценивать автоматические мысли, пациенту необходимо научиться определять не только их содержание, но и конкретные слова, которые приходят ему на ум. Вот несколько примеров высказываний пациента и соответствующих им фактических мыслей.
116 Глава 6
Высказывания

Фактические автоматические мысли

Мне кажется, я пыталась угадать, как он ко мне относится.

Я ему нравлюсь?

Не потрачу ли я время попусту,

если пойду на консультацию к преподавателю?

Наверное, я зря потеряю время,

если пойду на консультацию.

Я все никак не соберусь

приняться за чтение.

Я не могу заставить себя

прочесть это.

Терапевт мягко подводит пациента к тому, чтобы тот вспомнил фактиче­ские слова, которые приходят ему на ум.
Т: О чем вы подумали перед тем, как покраснели у всех на виду?
П: Мне кажется, я боялась показаться ему странной.
Т: Вспомните, пожалуйста, точные слова, которые пришли вам на ум в тот момент.
П: (Озадаченно.) Не пойму, что вы имеете в виду.
Т: Вы думали: «Мне кажется, я боюсь показаться ему странной» или «Он подумал, что я странная»?
П: Конечно, второе. Если еще точнее, то я подумала так: «Наверное, он ду­мает, что я очень странная».
ИЗМЕНЕНИЕ ФОРМЫ «ТЕЛЕГРАФИЧЕСКИХ»
ИЛИ ВОПРОСИТЕЛЬНЫХ МЫСЛЕЙ
Пациенты часто сообщают о мыслях, которые обрывочны и неполны. Поскольку эти «телеграфические» мысли трудно оценить, терапевт побуждает пациента раскрыть их в более полной форме.
Т: О чем вы подумали, когда преподаватель рассказал о требованиях к кур­совой работе?
П: Ох, нет. Я подумала просто: «Ох, нет».
Т: Проговорите, пожалуйста, полностью. «Ох, нет» означает…
П: Я не успею сдать курсовую вовремя. Это непосильная для меня работа.
Если пациенту трудно «расшифровать» обрывочную мысль, терапевт мо­жет предложить в качестве варианта противоположную ожидаемой мысль: «Означало ли «Ох, нет» — «Все в порядке»?»
Выявление автоматических мыслей 117
Когда автоматические мысли принимают форму вопроса, оценить их также непросто. В этом случае терапевт, прежде чем приступить к анализу, побужда­ет пациента выразить мысли в утвердительной форме.
Т: Значит, вы тревожились? А о чем вы думали?
П: Я думала: «Сдам ли я экзамен?»
Т: Хорошо. Но прежде чем оценивать эту мысль, давайте попробуем вы­разить ее в утвердительной форме. Этим мы облегчим себе работу. Вы предпо­лагали, что сдадите или не сдадите экзамен?
П: Что не сдам…
Т: Так может быть, вашей мыслью была: «Я могу не сдать экзамен»?
Вот еще один пример.
Т: Значит, у вас возникла мысль: «Что со мной будет [если я буду нервни­чать все больше и больше]?» Чего именно вы боитесь?
П: Я не знаю… Наверное, потерять над собой контроль.
Т: Можно ли выразить эту мысль так: «Я могу потерять над собой конт­роль»?
В последнем примере терапевт подводит пациента к выявлению страхов. В следующем примере у пациента сначала не получалось выявить обусловлен­ную автоматической мыслью эмоцию — страх. Терапевт задал несколько наводящих вопросов.
Т: Итак, вы подумали: «И что дальше?» Как вам казалось в тот момент, что могло произойти дальше?
П: Не знаю.
Т: Опасались ли вы определенных событий, которые, как вы предполагали, могут произойти?
П: Не уверена…
Т: Что самое плохое могло произойти в той ситуации?
П: Гм… что меня исключат из колледжа.
Т: Вы этого боялись?
Приведем другие примеры перевода вопросительных автоматических мыс­лей в утвердительную форму.

118 Глава 6
Вопрос

Утверждение

Получится ли у меня?

Я не справлюсь.

Смогу ли я пережить наше расставание?

Я не вынесу расставания.

Что будет, если я завалю этот проект?

Мне грозит увольнение.

Что если она разозлится на меня?

Я не вынесу ее злости на меня.

Как мне пережить все это?

Я этого не переживу.

Что если мне не удастся измениться?

Если я не смогу измениться, это будет катастрофой.

Почему это случилось со мной?

Это не должно было случиться со мной. Это несправедливо.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ РАСПОЗНАВАНИЮ
АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Как описано в главе 4, терапевт начинает обучение пациента навыкам распо­знавания автоматических мыслей уже на первой сессии. Вот пример того, как терапевт, пользуясь удобным случаем, представляет пациенту когнитивную модель.
Т: Салли, когда на следующей неделе вы заметите, что ваше настроение изменилось или ухудшилось, остановитесь и спросите себя: «О чем я сейчас думаю?»
П: Хорошо.
Т: И постарайтесь записать выявленные мысли.
П: (Кивает.)
Если основного вопроса («О чем я думаю?») оказалось недостаточно для того, чтобы пациент выявил автоматические мысли, на последующих сессиях терапевт обучает пациента другим техникам.
Т: Когда вам не удается определить, о чем вы думали, попробуйте выпол­нить то же, что мы сделали сегодня на сессии. Представьте ситуацию настоль­ко живо, насколько это возможно. Как будто все происходит снова. И обратите внимание на чувства, которые вы испытываете. Затем спросите себя: «О чем я думаю?» Попробуете? Или нам стоит еще потренироваться?
Выявление автоматических мыслей 119
П: Я попробую.
Если для выявления автоматических мыслей недостаточно и техники ис­пользующей воображение, терапевт просит пациента предположить, какие мысли тот может испытывать. Однако имейте в виду, что пациент может со­общить о дальнейших своих интерпретациях событий вместо фактических ав­томатических мыслей.
Т: Если вам не удастся определить, о чем вы думали [в определенной ситуа­ции], можете использовать эти вопросы-подсказки (см. рис. 6.2).
П: Хорошо.
Т: Первый вопрос: «Если бы я должен был догадаться, о чем я думал, что я мог бы предположить?» Или: Я думал о __________ или о ______? Или: «Я пред­ставлял или вспоминал что-то?» Или: «Что эта ситуация означает для меня?» А еще вы можете попробовать определить мысль, противоположную той, кото­рая могла у вас возникнуть.
П: Хорошо.
Подводя итог, следует сказать, что люди, имеющие психологические рас­стройства, допускают в своем мышлении предсказуемые ошибки. Когнитивный терапевт учит пациентов распознавать дисфункциональные мысли, а затем оценивать и изменять их. Процесс начинается с выявления конкретных авто­матических мыслей в четко обозначенной ситуации. Распознавание автомати­ческих мыслей — это навык, которому некоторые пациенты обучаются легко и естественно, в то время как другим он дается с трудом. Терапевт должен быть внимательным, чтобы убедиться, что пациент сообщает о действительных ав­томатических мыслях. Если пациенту не удается распознать свои автоматичес­кие мысли, следует применить другие техники. В следующей главе мы рас­смотрим, помимо остального, в чем состоит различие между автоматическими мыслями и эмоциями.
ГЛАВА 7

ВЫЯВЛЕНИЕ ЭМОЦИЙ
Эмоции находятся в центре внимания когнитивного терапевта, ведь, по сути, главная цель когнитивной терапии — избавление пациента от сим­птомов расстройства, снижение уровня испытываемого им дистресса пу­тем изменения его дисфункционального мышления и в результате — улучше­ние его эмоционального состояния.
Интенсивные негативные эмоции крайне болезненны и могут быть дис­функциональными, если лишают пациента способности ясно мыслить, раз­решать жизненные проблемы, эффективно действовать и достигать удовлет­ворения. Эмоции пациентов, страдающих психиатрическими расстройствами, зачастую слишком интенсивны, чрезмерны или вовсе не соответствуют ситу­ации. Так, Салли, столкнувшись с необходимостью отменить встречу с подру­гой, испытывает чудовищное чувство вины и тоску. Обратиться за консульта­цией к преподавателю ей мешает необъяснимая тревога.
Хотя терапевт может достаточно легко распознать чрезмерность эмоций или их несоответствие ситуации, он воздерживается от прямого объявления их таковыми, особенно в начале терапии. Вместо этого терапевт признает эмоции пациента и выражает эмпатию. Он не пытается оценивать эти эмоции и даже не обсуждает их. Стремясь улучшить самочувствие пациента, терапевт обращается к оценке дисфункциональных мыслей и убеждений, которые лежат в основе душевных страданий пациента.
Однако терапевт не анализирует все болезненные для пациента ситуации. Цель когнитивной терапии — снизить эмоциональный дистресс, который вы­зван неправильной интерпретацией той или иной ситуации. «Нормальные» отрицательные эмоции — такая же неотъемлемая часть жизни, как и положи­тельные, и несут определенные функции (как и физическая боль, привлекая наше внимание к потенциальным проблемам, на которые следует обратить внимание).
Помимо этого, терапевт старается вызвать у пациента больше положитель­ных эмоций. Для этого он интересуется его увлечениями, просит вспомнить
121
122 Глава 7
хорошие события, произошедшие за минувшую неделю, обсуждает с ним при­ятные воспоминания и др. В качестве домашнего задания терапевт предлагает пациенту почаще заниматься тем, что приносит ему удовольствие, посвящать больше времени делам, которые могут доставить ему чувство гордости за до­стигнутое (см. главу 12).
В этой главе мы разъясняем, как отличить автоматические мысли от эмо­ций, как распознать эмоции, как давать им названия и как оценивать степень их интенсивности.
ОТЛИЧИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ ОТ ЭМОЦИЙ
Многим пациентам трудно уловить разницу между мыслями и чувствами: тем, о чем они думают, и тем, что они испытывают на уровне эмоций.
Терапевт последовательно подводит пациента к переосмыслению его опыта через призму когнитивной модели. Так, он переводит сведения, предоставля­емые пациентом, в категории когнитивной модели: ситуация, автоматическая мысль и реакция (эмоция, повеление и физиологический ответ организма). Случаям, когда пациент упорно путает мысли и эмоции, необходимо уделять пристальное внимание. Учитывая ход сессии, ее цель и характер сложившего­ся сотрудничества, терапевт выбирает одну из трех возможностей: не обратить внимания на ошибку пациента, обратиться к ней немного позже или остано­виться на ней немедленно (рассмотрев ее поверхностно или подробно).
Когда пациент ошибочно принимает свою мысль за эмоцию, но это не имеет большого значения, к ошибке лучше обратиться позже, во время обсуждения другой темы в ходе сессии, если вообще обратиться. В следующем примере те­рапевт игнорирует ошибку.
Терапевт: Когда мы определяли повестку дня, вы сказали, что хотите по­говорить о телефонном разговоре с братом.
Пациент: Да. Я позвонила ему пару дней назад и почувствовала, что он со­всем не хочет меня слушать. Он говорил как-то отстранение. Я почувствовала, что ему было все равно, позвонила я или нет.
Т: Если бы это оказалось правдой — что ему все равно, позвонили вы или нет, что это означало бы для вас?
В этом примере терапевт хочет раскрыть глубинное убеждение пациентки и поэтому пропускает мимо ушей допущенную ею вербальную путаницу меж­ду чувствами и мыслями. Основное внимание терапевта приковано к работе с ключевым дисфункциональным предположением Салли.
Выявление эмоций 123
В другом случае подобная ошибка может оказаться значимой. Однако, рас­судив, что попытка немедленно прояснить эту неточность нарушит ход тера­певтического процесса или будет препятствовать достижению целей сессии (или данной части сессии), терапевт заканчивает обсуждение текущей темы и лишь потом заводит речь о различии между мыслями и эмоциями.
Т: Давайте вернемся к тому, о чем мы беседовали несколько минут назад Вы рассказывали, что вчера вечером вам надо было пойти в библиотеку, но вы почувствовали, что на это не способны?
П: Да.
Т: Знаете, я думаю, что в действительности у вас были мысли, например, та­кие: «Я не хочу никуда идти» или «Я плохо себя чувствую, чтобы куда-то идти». Вы согласны со мной?
П: Да, я подумала: «Я плохо себя чувствую и не могу никуда идти».
Т: Какую эмоцию вызвала эта мысль, «Я плохо себя чувствую и не могу ни­куда идти»?
П: Тревогу.
Во многих случаях терапевт незаметно корректирует ошибку пациента, ко­торый перепутал мысли с эмоциями.
П: Я лежала в кровати, смотрела в потолок и чувствовала, что так и не вста­ну и опоздаю на занятия.
Т: Значит, вы лежали в кровати, и у вас возникло несколько мыслей: «Я так и не встану» и «Я опоздаю на занятия»?
П: Да.
Т: А какие эмоции вызывали эти мысли?
Наконец, иногда терапевт сразу же проводит четкое различие между мыс­лями и чувствами, рассудив, что это целесообразно, что ход сессии не нарушит­ся и не будет упущено ничего важного.
Т: Вы вспоминали на этой неделе о том, что вам нужно выполнить домашнее задание?
П: Да, несколько раз вспоминала.
Т: Расскажите, пожалуйста, об одном конкретном случае.
П: Вчера вечером, после ужина, я убирала в комнате и вспомнила, что на следующий день назначена сессия.
Т: О чем вы подумали в тот момент?
П: О, я почувствовала, что в этом нет никакого толку. И что мне наверняка ничего не поможет…
124 Глава 7
Т: Но это мысли. Чуть позже мы вернемся к ним, чтобы оценить их, а вначале я хочу провести четкое различие между мыслями и чувствами. Вы со­гласны?
П: Конечно.
Т: Чувства — это то, что вы ощущаете эмоционально. Например, грусть, злость, тревога и т.д. Мысли — это возникающие у вас идеи. Они могут прини­мать форму слов, представлений или образов. Вам понятно это?
П: Думаю, да.
Т: Хорошо, давайте вернемся к разговору о вчерашнем вечере, когда вы ду­мали о домашнем задании. Как вы себя чувствовали?
П: Мне было грустно.
Т: А какие мысли у вас были?
П: «В этом нет никакого толку» и «Мне наверняка ничего не поможет…».
Т: Значит, у вас были мысли «В этом нет никакого толку» и «Мне наверняка ничего не поможет…», из-за которых вы испытывали грусть. Правильно?
П: Да.
Во всех предыдущих примерах этого раздела пациент называет мысли чув­ствами. Возможна и обратная ошибка, когда эмоцию принимают за мысль.
Т: Салли, о чем вы подумали, войдя в пустую комнату?
П: Мне было грустно, одиноко, очень плохо…
Т: Значит, вы испытывали грусть и чувство одиночества. Какая мысль или образ вызвали такое состояние?
ВАЖНОСТЬ РАЗЛИЧЕНИЯ ЭМОЦИЙ
Терапевт последовательно концептуализирует или переформулирует пробле­мы пациента, пытаясь понять его переживания и точку зрения. Он старается определить, каким образом глубинные убеждения пациента приводят к воз­никновению в определенной ситуации конкретных автоматических мыслей и оказывают влияние на его эмоции и поведение. Терапевта интересует вза­имосвязь мыслей, эмоций и поведения пациента. Когда пациент сообщает об эмоции, которая не соответствует содержанию его автоматических мыслей, терапевт проясняет ситуацию, как показано в следующем примере.
Т: Что вы испытывали, когда мама не перезвонила вам сразу же, как обе­щала?
П: Мне стало грустно.
Выявление эмоций 125
Т: О чем вы подумали?
П: О том, что с ней что-то случилось. Наверное, что-то не так, что-то плохо.
Т: И вам стало грустно?
П: Да, очень.
Т: Сомневаюсь. Ведь эти мысли больше похожи на тревожные мысли. О чем еще вы думали?
П: Не знаю…
Т: Представьте себе эту картину. Вы сказали, что сидите возле телефона, ожидая звонка…
(Терапевт помогает пациентке воспроизвести ситуацию в образной форме)
П: Я думаю: «Что если с ней что-то случилось? Наверное, что-то не так, что-то плохо».
Т: И что происходит потом?
П: Я смотрю на телефон и плачу.
Т: О чем вы сейчас думаете?
П: Если с мамой что-нибудь случится, не останется ни одного человека, ко­торый заботился бы обо мне.
Т: «Не останется ни одного человека, который заботился бы обо мне». Как вы себя чувствуете из-за этой мысли?
П: Мне грустно. Очень грустно.
В начале этого разговора терапевт замечает противоречие. Увидев несо­ответствие между содержанием автоматической мысли и связанной с ней, по мнению Салли, эмоцией, он немедленно обращает на это внимание пациентки. Затем он побуждает девушку мысленно воспроизвести ситуацию, чтобы припомнить ключевую дисфункциональную мысль — «мишень» дальнейшей терапевтической работы. Если бы вместо этого терапевт направил внимание на тревожные мысли, он мог бы упустить более значимый источник беспокойства пациентки. Хотя работа с менее выраженной проблемой тоже может оказаться полезной, терапевт должен всегда стремиться к выявлению ключевых автоматических мыслей и работе с ними.
126 Глава 7
ТРУДНОСТИ В ОБОЗНАЧЕНИИ ЭМОЦИЙ
Большинству пациентов удается легко и правильно называть свои эмоции. У некоторых, однако, это вызывает определенные трудности. Порой кажется, что словарь таких пациентов относительно беден и содержит мало названий эмоций. Есть пациенты, которые знают и понимают значение разных эмоци­ональных состояний, но затрудняются определять свои собственные эмоции. В последних двух случаях полезно научить пациента устанавливать связь между его эмоциональными реакциями в конкретных ситуациях и их названи­ями. Работа с «Картой эмоций», пример которой приведен на рис. 7.1, помогает пациенту научиться эффективнее определять названия своих эмоций.
Т: Салли, я хочу поговорить о разных эмоциях, чтобы мы разобрались, как вы себя чувствуете в разных ситуациях. Вы согласны?
П: Конечно.
Т: Вспомните, пожалуйста, случай, когда вы разозлились.
П: Гм… Когда мой старший брат приехал домой на каникулы… Он был та­ким высокомерным и не захотел даже минуты побыть со мной…
Т: Представьте себе эту картину.
П: Было Рождество. Я не видела его со Дня благодарения. Я думала, что мы пойдем куда-нибудь вместе, но сразу же по приезде он объявил, что идет на встречу с друзьями.
Т: И о чем вы подумали?
П: Что он себе воображает?! Он возомнил себя непонятно кем только по­тому, что уже учится в колледже!
Т: И вы почувствовали…
П: Что я вне себя от ярости !
Благодаря терапевту пациентка вспоминает конкретное событие, когда она вывала определенные эмоции. Из первого описания терапевт делает вывод, что Салли, скорее всего, правильно определила свою эмоцию. Желая полностью удостовериться в этом, он просит девушку выявить ее автоматические сопутствующие той ситуации. Содержание автоматических мыслей полностью соответствует ранее заявленной эмоции.
Затем терапевт просит пациентку вспомнить еще два случая, когда та злилась. На этот раз диалог происходит очень быстро, и терапевт не просит девушку выявить автоматические мысли, поскольку из ее описания видно, что эмоции названы точно. Далее терапевт переходит к определению домашнего задания.
Выявление эмоций 127
Т: Давайте начертим таблицу на три колонки. Первую назовем «Злость». Кратко, одним предложением, опишите каждую из ситуаций, которые мы только что обсудили (рис. 7.1).
Злость

Грусть

Тревога

1. Брат говорит, что он уходит на встречу с друзьями.

1. Мама не позвонила

мне.

1. Поднимать руку на

уроках.

2. Соседка по комнате не

вернула книгу.

2. Вечеринка – никто не обращал на меня внимания.

2. Писать курсовую работу по экономике.

3. Соседка по комнате включает очень громкую музыку.

3. «Удовлетворительно»

на экзамене.

3.Пригласить друга пообедать вместе.

Рис. 7.1. Карта эмоций
П: (Выполняет это задание.)
Т: Теперь обозначим оставшиеся две колонки «Грусть» и «Тревога». В каче­стве домашнего задания попробуйте вспомнить ситуации, в которых вы испы­тывали эти эмоции, и запишите их в соответствующие колонки. Это не очень сложное для вас задание?
П: Наверное, я справлюсь.
Т: (Проверяет, помнит ли пациентка логическое обоснование необходимо­сти выполнения домашнего задания.) Вы помните, зачем надо учиться разли­чать эмоции?
П: Ну… Иногда я не уверена, что именно чувствую или что беспокоит меня, а это может помочь.
Т: Правильно. На следующей неделе просматривайте «Карту эмоций», ког­да отмечаете, что вы расстроены, и попытайтесь определить, какую именно эмоцию вы испытываете. Хорошо?
П: Да.
Т: Запишите это домашнее задание. Вы должны будете заполнить «Карту эмоций» и обращаться к ней в случае плохого настроения.
Заметьте, что с большинством пациентов нет необходимости применять эту технику дифференцирования эмоций. С другими целесообразно лишь кратко обсудить вопросы, которых мы касаемся в этом разделе. А некоторым будет полезно ознакомиться с полным перечнем негативных эмоций (рис. 7.2) и под­робно обсудить его с терапевтом.
128 Глава 7
Грусть, подавленность, одиночество, уныние
Тревога, беспокойство, испуг, страх, напряженность
Злость, ярость, раздражение, досада
Стыд, смущение, униженность
Разочарование
Ревность, зависть
Чувство вины
Уязвленность
Подозрительность (мнительность)
Рис. 7.2. Негативные эмоции
ТРУДНОСТИ С ОЦЕНКОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ ЭМОЦИЙ
Пациента необходимо научить не просто распознавать свои эмоции, но и оце­нивать степень их интенсивности. У некоторых пациентов существуют дис­функциональные убеждения в отношении эмоций, например убеждение в том, что незначительный дистресс со временем непременно усугубляется и стано­вится непереносимым. Научившись оценивать интенсивность эмоций, паци­енты смогут проверить это и другие подобные убеждения.
Оценка интенсивности эмоций позволяет определить, эффективной ли оказалась работа с мыслями или убеждениями. Терапевт и пациент совмест­но решают, требует ли данная когниция (мысль или убеждение) дальнейшего вмешательства, оценивая снижение интенсивности связанных с ней негатив­ных эмоций. Терапевт, пренебрегающий оценкой изменений интенсивности дистресса, может ошибочно решить, что вмешательство оказалось успешным, и преждевременно перейти к рассмотрению следующего вопроса. Также воз­можно и противоположное: терапевт будет инициировать дальнейшее обсуждение автоматической мысли или убеждения, не осознавая, что в этом нет не­обходимости.
Наконец, оценка интенсивности эмоций в конкретной ситуации помогает пациенту и терапевту определить, требует ли эта ситуация дальнейшего рассмотрения. Ситуация с меньшей эмоциональной нагрузкой может быть менее ценной в качестве предмета обсуждения, чем та, которая причиняет пациенту значительные душевные страдания и в процессе рассмотрения которой можно обнаружить важные убеждения пациента.
Т: Что вы почувствовали, когда подруга сказала: «Извини, сейчас у меня нет времени»?
П: Мне стало грустно.
Если 100% — это самая сильная грусть, которую вы когда-либо испытывали или можете себе представить, а 0 — это полное отсутствие грусти,
Выявление эмоций 129
насколько грустной вы были, когда подруга сказала: «Извини, сейчас у меня нет времени»?
П: Около 75%.
Пациентам, которым сложно определять интенсивность своих эмоций с по­мощью цифр, терапевт может предложить использовать такую шкалу.
0%

25%

50%

75%

100%

Совсем не грустно

Немного грустно

Довольно

грустно

Очень

грустно

Самая сильная грусть,

Которую испытывал(а) или могу себе представить

Т: Вы скорее вспомните свои эмоции, если представите себя в той ситуации. (Пытается оживить воспоминания пациентки.) Теперь взгляните на эту шкалу. Насколько грустной вы были после встречи с подругой? Немного грустной? Довольно грустной? Очень грустной?
П: Где-то между «очень грустно» и «самая сильная грусть»…
Т: Где-то между 75 и 100% грусти? Какой может быть эта цифра?
П: Думаю, 80% грусти.
Если у пациента по-прежнему не получается оценить интенсивность сво­их эмоций, терапевт предлагает ему построить идиосинкразическую Шкалу интенсивности эмоций, чтобы применять ее в качестве образца в дальнейшей работе (рис. 7.3). Терапевт выбирает доминирующую эмоцию пациента и пред­лагает (или выявляет) ее основную причину.
Т: Давайте попробуем составить список ситуаций, в которых у вас возни­кает определенная эмоция. Но вначале скажите: понимаете ли вы, почему я уделяю этому вопросу столь пристальное внимание? Зачем надо оценивать ин­тенсивность своих эмоций?
П: В прошлый раз вы говорили, что так можно определить, обсуждать ли дальше какую-то тему. И еще чтобы узнать, помог ли новый, правильный ответ на мысль.
Т: Хорошо. Теперь давайте припомним ситуации, в которых вам было тре­вожно. Когда вы испытывали самую сильную тревогу? Или просто представь­те себе такую ситуацию.
130 Глава 7
Степень интенсив-

ности эмоции / тревожность

Ситуации

0%

Смотреть телевизор (в прошлую субботу)

10%

Бояться опоздать на сессию

20%

Боль в боку — аппендицит?

30%

Думать, когда же позвонит мама

40%

Раздумывать над тем, сколько дел на меня навалилось

50%

Поднимать руку на уроке, когда уверена в ответе

60%

Думать о том, что надо подойти к помощнику

преподавателя

70%

Разговаривать с друзьями о том, что мы будем

делать после окончания колледжа

80%

Поднимать руку на уроке, когда не уверена в ответе

90%

Ночь перед экзаменом по экономике

100%

Автомобильная авария, в которую попал мой отец

Рис. 7.3. Шкала интенсивности эмоций Салли
П: Гм… наверное, когда мой папа попал в автокатастрофу и я боялась, что он умрет.
Т: (Записывает или просит записать пациентку «Автомобильная авария, в которую попал мой отец» в нижней строчке таблицы.) А теперь вспомните ситуацию, когда вы ничуть не тревожились.
П: В прошлую субботу, когда я смотрела телевизор.
Т: Давайте запишем это в верхней строчке. (Записывает сам или предлагает сделать это пациентке.) А как насчет ситуации, когда вы испытывали умерен­ную тревогу?
П: …Вчера, когда я думала о том, сколько дел на меня навалилось.
Т: (Записывает это в средней строчке таблицы.) Когда еще вы тревожи­лись в последнее время?
П: Недавно я вдруг почувствовала острую боль в боку и испугалась, не ап­пендицит ли это.
Т: Когда вы тревожились больше — ощущая непонятную боль в боку или раздумывая над тем, сколько дел на вас навалилось?
П: В последнем случае. Я не очень сильно переживала насчет боли в боку. Она очень быстро прошла.
Т: (Записывает или предлагает записать пациентке в верхней части табли­цы: «Боль в боку — аппендицит?») Еще одна ситуация?
П: Накануне экзамена по экономике.
Т: Где мы поместим эту запись?
П: Возле аварии, в которую попал папа.
Выявление эмоций 131
Терапевт и пациент продолжают работу до тех пор, пока не наберут десять ситуаций, в которых пациент испытывал одно и то же чувство тревоги, но раз­личной интенсивности. Выраженность эмоций в различных ситуациях ино­гда приходится переоценивать, а порой пациент вовсе исключает ситуацию из списка, рассудив, что она вызывает эмоциональные переживания той же ин­тенсивности, что и другой случай. Если на сессии недостаточно времени, что­бы вспомнить и записать десять ситуаций, терапевт предлагает пациенту за­кончить это задание дома.
Расположив ситуации в порядке от не вызывающей тревогу до наиболее тревожной, терапевт проставляет проценты, кратные десяти. Он просит паци­ента подтвердить, что цифры соответствуют степени выраженности данной эмоции в каждой из ситуаций, или пересмотреть их. Затем терапевт объясняет пациенту, как использовать составленную шкалу.
Т: Теперь давайте попробуем применить эту шкалу. Возникали ли на про­шлой неделе ситуации, в которых вы тревожились?
П: Да. Вчера вечером, когда я вспомнила, что не закончила домашнее за­дание по терапии.
Т: Используя составленную нами шкалу в качестве образца, скажите, на­сколько вы были встревожены?
П: Немного сильнее, чем когда боялась опоздать к началу сессии.
Т: На сколько процентов тревоги?
П: Думаю, на 15%.
Т: Хорошо. Обращайтесь к этой шкале всякий раз, когда определяете сте­пень своей тревоги. Это понятно?
П: Да, вполне.
ПРИМЕНЕНИЕ ШКАЛЫ ИНТЕНСИВНОСТИ ЭМОЦИЙ
ДЛЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ТЕРАПИИ
Если пациент не уверен в том, какую ситуацию предложить для обсуждения на терапевтической сессии, терапевт предлагает ему оценить степень дистресса в нескольких ситуациях и определить, на что обратить первоочередное внимание. В следующем примере терапевт быстро выясняет, что ситуация, которую предложила Салли, не столь болезненна для пациентки, чтобы уделять ей время.
Т: Как вы чувствовали себя, когда ваша соседка по комнате ушла гулять своим другом, а не с вами?
П: Мне стало грустно.
132 Глава 7
Т: Насколько грустно, по шкале от 0 до 100?
П: Не сильно, около 20 или 25%.
Т: Похоже, вы не очень плохо чувствовали себя в той ситуации. Что еще, связанное с вашей соседкой по комнате, огорчало вас на прошлой неделе?
Подводя итог, нужно отметить следующее. Терапевт стремится получить полное представление о ситуации, которая беспокоит пациента и сопровождается негативными эмоциями. Он также помогает пациенту четко отделить мысли от эмоций. Подчеркивая значение эмоций пациента на протяжении всего терапевтического процесса, терапевт учит пациента анализировать дисфункциональные мысли, которыми обусловлено его настроение и самочувствие.
ГЛАВА 8

ОЦЕНИВАНИЕ
АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Пациентов ежедневно посещают тысячи мыслей, и лишь часть из них дис­функциональны. На каждой сессии терапевту приходится решать, каким мыслям пациента уделить внимание, чтобы терапия оказалась макси­мально эффективной. В этой главе описано, как выбирать самые полезные для работы автоматические мысли, как оценивать их и как обучать этой системе оценивания пациента.
ВЫБОР АВТОМАТИЧЕСКОЙ
МЫСЛИ-«МИШЕНИ»
На каждой сессии терапевт выявляет присущие пациенту автоматические мыс­ли. Обнаружив одну из них, как определить, что делать дальше? У терапевта есть несколько возможностей.
1. Сконцентрироваться на данной автоматической мысли. («Давно ли у вас появилась эта идея?», «Какие эмоции вы испытываете, когда так думаете?», «Что вы делаете после того, как вас посетила эта мысль?».)
2. Выяснить больше подробностей о ситуации, в которой возникает ав­томатическая мысль. («Что сказала Карен перед тем, как вы так поду­мали?», «Когда это произошло?», «Где вы находились в тот момент?»,»Расскажите подробнее об этом случае».)
3. Выяснить, насколько типична для пациента эта автоматическая мысль. («Часто ли вас посещают подобные мысли?», «В каких случаях?», «Сильно ли такие размышления вас беспокоят?»)
4. Выявить другие автоматические мысли и образные представления, воз­никающие в этой же ситуации. («О чем еще вы подумали?», «Какие обра­зы вы себе рисовали или какие мысленные картины у вас возникали?»)
133
134 Глава 8
5. Приступить к решению проблем, связанных с ситуацией, в которой воз­никает автоматическая мысль. («Что вы можете предпринять в этой ситуации?», «Как вы выходили из подобного положения раньше?», «Чтобы вы хотели сделать?»)
6. Определить убеждение, которое лежит в основе этой автоматической мысли. («Если бы эта мысль соответствовала действительности, что это означало бы для вас?»)
7. Перейти к следующей теме, («Хорошо. Я думаю, что понял вас. Скажите, а что еще важное произошло на минувшей неделе?»)
Чтобы выбрать самую подходящую из перечисленных возможностей, тера­певт задает себе следующие вопросы.
1. Чего я хочу достичь на этой сессии? Поможет ли работа над этой мыс­лью достичь терапевтических целей, которые я наметил на эту сессию?
2. Что пациент определил в качестве повестки дня? Коснется ли работа с этой мыслью актуальной для него проблемы? Если нет, достаточно ли у нас времени, чтобы успеть рассмотреть и проблему, вызывающую бес­покойство пациента? Будет ли он сотрудничать со мной в оценивании этой мысли?
3. Достаточно ли эта мысль значима для того, чтобы остановиться на ней подробнее? Вероятно ли, что она в значительной мере искажена или дисфункциональна? Она типична для пациента? Поможет ли пациенту работа с этой мыслью чувствовать себя лучше не только в этой единственной ситуации? Смогу ли я улучшить модель концептуализации пациента?
Так, Салли рассказала терапевту об одном неудачном посещении библиотеки.
Терапевт: О чем вы подумали, когда не смогли найти нужную вам книгу? Пациент: Что все так плохо организовано. Что неправильна сама система. Как вы себя чувствовали?
П: Разочарованной.
Т: Насколько разочарованной?
П: На 90%.
Т: Что произошло потом?
П: Я сказала: «Ну и черт с ней», быстро вышла из библиотеки, вернулась в комнату и стала учить химию.
Оценивание автоматических мыслей 135
Т: Что произошло с вашим настроением?
П: Мне стало лучше. Потом я одолжила книгу у Лизы. Я должна вернуть ее к понедельнику.
Т: Значит, вы решили эту проблему. Есть еще что-нибудь важное, связан­ное с этим случаем, прежде чем мы пойдем дальше?
Здесь терапевт рассудил, что проблема, которая причиняла пациентке значительное беспокойство, не заслуживает дальнейшего рассмотрения, по­скольку:
• Салли больше не переживает по этому поводу;
• Салли поступила разумно;
• ситуация разрешилась;
• на повестке дня есть более значимые вопросы;
• Салли раньше не демонстрировала сходные дисфункциональ­ные модели реагирования; вероятно, описанный ею случай — единичен.
РАБОТА С АВТОМАТИЧЕСКОЙ МЫСЛЬЮ
Прежде чем приступить к работе с определенной автоматической мыслью, те­рапевт определяет, действительно ли эта мысль заслуживает внимания. Он за­дает пациенту следующие вопросы.
1. Насколько вы сейчас доверяете этой мысли (0-100%)?
2. Какие чувства и эмоции возникают у вас из-за этой мысли?
3. Насколько интенсивны эти эмоции (0-100%)?
Если пациент не слишком доверяет автоматической мысли и не испытыва­ет значительного дистресса, терапевт в большинстве случаев предлагает перей­ти к следующему вопросу. Если же пациент твердо уверен в истинности дис­функциональной автоматической мысли и с нею связаны ярко выраженные отрицательные эмоции, терапевт проясняет общую картину, задавая пациенту вопросы согласно когнитивной модели.
1. Когда возникает эта мысль? В каких именно ситуациях?
2. Посещают ли вас в той же самой ситуации другие проблемные мысли и образы (представления)?
136 Глава 8
3. (Особенно для тревожных пациентов.) Вызывает ли у вас эта мысль ка­кие-либо физические ощущения?
4. Что вы делаете после того, как у вас возникла эта мысль?
Получив общее представление о данной автоматической мысли и связан­ных с ней реакциях пациента, терапевт поступает одним из следующих спо­собов.
1. Вслух или мысленно дополняет свою модель концептуализации паци­ента (подчеркивает, как вписывается в нее данная мысль): «Салли, а не является ли это еще одним примером того, как вы постоянно предсказы­ваете себе неудачу?»
2. На примере конкретной автоматической мысли усиливает когнитивную модель (обычно в начале терапии), например: «Значит, когда вы были в библиотеке и пытались работать, у нас возникла мысль: «Я никогда не разберусь в этой теме». Из-за этого вы огорчились, захлопнули книгу и ушли домой. Так?»
3. С помощью сократического диалога побуждает пациента оценить дисфункиональную мысль и найти адаптивный ответ на нее: «Салли, какие существуют доказательства того, что вы никогда не освоите эти темы по химии?»
4. Вместе с пациентом ищет решение проблемы: «Салли, что вы можете предпринять, чтобы разобраться в этой теме?»
5. Применяет технику падающей стрелы (см. главу 10, раздел «Выявление промежуточных убеждений»), чтобы выявить лежащие в основе автома­тической мысли убеждения: «Салли, если вы действительно не можете усвоить материал по химии, что это означает для вас?»
ВОПРОСЫ ДЛЯ ОЦЕНИВАНИЯ
АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Установив, что рассматриваемая автоматическая мысль значима для пациента и вызывает негативные переживании, а также определив сопутствующие ей реакции (эмоциональные, поведенческие и физиологические), терапевт помогает пациенту оценить эту мысль. Однако он не оспаривает эту автоматическую мысль прямо по двум причинам. Во-первых, ему заранее неизвестно, действительно ли данная мысль искажена. Во-вторых, в противном случае он нарушил бы фундаментальный принцип когнитивной терапии — принцип «совместного эмпиризма, согласно которому терапевт и пациент сообща проверяют автоматическую мысль, определяют ее достоверность и/или выгоду и находят адаптивный ответ. Терапевт учитывает, что автоматические мысли редко бывают
Оценивание автоматических мыслей 137
полностью ошибочными. Обычно они содержат в себе рациональное зерно, и его необходимо принимать во внимание.
Вопросы, позволяющие оценить конкретные автоматические мысли, тера­певт задает пациенту, начиная с первой сессии. На второй или третьей сессии он разъясняет данный процесс подробнее.
Т: (Подводит итог предыдущей части сессии и записывает выявленные ав­томатические мысли на листе бумаги.) Значит, когда по дороге в библиотеку вы встретили Карен, у вас возникла мысль: «Ей на меня наплевать», и из-за этого вы сильно огорчились.
П: Да.
Т: Насколько достоверной была для вас тогда эта мысль?
П: Очень достоверной. Примерно на 90%.
Т: И насколько сильно вы огорчились?
П: Примерно на 80%.
Т: Помните, Салли, о чем мы говорили в прошлый раз? Бывает, автоматиче­ские мысли соответствуют действительности, иногда они полностью ошибоч­ны, а чаще всего содержат лишь долю истины. Давайте попробуем определить, насколько точна ваша мысль о Карен?
П: Хорошо.
Т: Вот список вопросов, которые помогут нам в этой работе (рис. 8.1). Возьмите вашу копию. Вначале взгляните на первые пять вопросов. Итак, были ли у вас доказательства того, что эта мысль правдива, что вашей подруге действительно все равно, что с вами происходит?
Вопросы об автоматических мыслях
1. Каковы доказательства, поддерживающие эту идею?
Каковы доказательства, противоречащие этой идее?
2. Существует ли альтернативное объяснение?
3. Что самое плохое может произойти? Смогу ли я пережить это?
Что самое лучшее может произойти?
Каков самый реалистичный исход?
4. Каковы последствия моей веры в автоматическую мысль?
Каковы могут быть последствия изменения моего мышления?
5. Что в должен делать в связи с этим?
6. Что я мог бы посоветовать ____________ (другу), который находится в такой же ситуации?
Рис. 8.1. Вопросы для оценивания автоматических мыслей.
Copyright 1993 by Judith S. Beck, Ph.
138 Глава 8
П: Когда мы столкнулись на улице, она выглядела так, будто жутко торопится. Она лишь кивнула мне и сказала: «Привет, Салли, увидимся позже». И быстро прошла мимо. Она даже не посмотрела толком на меня.
Т: Что-нибудь еще?
П: Наверное, нет.
Т: Хорошо. А существуют ли доказательства противоположного, того, что, может быть, ей не все равно, что происходит с вами?
П: (Отвечает общими фразами.) Она хорошая подруга. Мы дружили еще школе.
Т: Какие из ее слов или действий свидетельствуют о том, что вы ей небезразличны? (Помогает пациентке сформулировать конкретные доводы.)
П: Гм… Она часто приглашает меня пообедать вместе. Иногда мы допоздна оговариваем обо всем на свете.
Т: Хорошо. Значит, с одной стороны, вчера она пробежала мимо вас, едва обронив пару слов. Наверняка бывали и другие случаи, когда она была очень занята. С другой стороны, она часто приглашает вас пообедать и подолгу беседует с вами. Правильно?
П: Да.
Терапевт помогает Салли найти доказательства, как подтверждающие, так и опровергающие ее проблемную мысль. Наконец, терапевт подводит итог и помогает Салли сформулировать рациональное альтернативное объяснение того, что произошло. Кроме того, он предлагает пациентке оценить возможные варианты дальнейшего развития событий.
Т: Хорошо. А теперь давайте снова обратимся к этой ситуации. Может быть, случившееся можно объяснить иначе? А не только тем, что Карен действительно наплевать на вас?
П: Я не знаю.
Т: По какой причине она могла очень спешить?
П: Откуда мне знать… Она могла опаздывать на занятия. Или на встречу.
Т: Хорошо. Что самое плохое могла означать эта ситуация?
П: Что ей на самом деле все равно, что со мной происходит. Что я не могу рассчитывать на ее поддержку.
Т: Вы смогли бы это пережить?
П: Да. Но мне было бы очень плохо.
Т: А как вы можете самым лучшим образом объяснить эту ситуацию?
Оценивание автоматических мыслей 139
П: …Может быть, так: на самом деле Карен хорошо ко мне относится. А тогда она просто очень спешила.
Т: А каков самый правдоподобный вариант?
П: Теперь я поняла, что Карен действительно хорошо ко мне относится.
В приведенном примере терапевт помогает Салли осознать, что она способ­на пережить даже негативный сценарий развития событий, а также что ее са­мые большие опасения вряд ли оправдаются. В следующем примере терапевт предлагает Салли проанализировать ее реакцию на искаженные мысли, подго­товиться к решению проблемы и разработать план разрешения этой травмиру­ющей ситуации.
Т: Каковы последствия ваших мыслей о том, что вы безразличны Карен?
П: Мне становится грустно. Я думаю, что из-за этого мы меньше общаемся.
Т: А каковы могут быть последствия, если вы измените свое мышление?
П: Мне станет лучше.
Т: Так что же вам следует предпринять?
П: Гм… Я не понимаю.
Т: Отразился ли этот вчерашний случай на ваших с Карен отношениях?
П: Думаю, да. Сегодня утром я даже не поздоровалась с ней.
Т: Значит, сегодня утром вы действовали так, как будто та первая мысль была истинной. Как бы вы могли действовать по-другому?
П: Я могла бы поздороваться, заговорить с ней и держаться дружелюбно.
Если бы терапевт сомневался в наличии у Салли социальных навыков или мотивации довести до конца этот план (общаться с Карен как ни в чем не быва­ло), он уделил бы некоторое время подготовке и задал бы ей следующие вопро­сы: когда вы можете снова встретиться с Карен? Как вы думаете, не попытаться ли вам ускорить эту встречу? Что вы могли бы сказать ей при встрече? Что вам может помешать сказать это? (При необходимости терапевт моделирует воз­можный разговор с Карен и/или проводит с Салли ролевую игру.)
В заключение терапевт оценивает, насколько Салли доверяет первоначаль­ной автоматической мысли и какие эмоции она испытывает. (Исходя из полу­ченной информации, он определяет свои цели на следующую сессию.)
Т: Хорошо. А сейчас насколько вы доверяете мысли «Карен наплевать на меня»?
П: Не сильно. Может быть, на 20%.
Т: Хорошо. И насколько вы сейчас огорчены?
140 Глава 8
П: Тоже не сильно. На 20%.
Т: Хорошо. Похоже, наша работа была не напрасна. Давайте подведем итог: что мы сделали и почему это помогло вам.
Нет необходимости применять все вопросы, приведенные на рис. 8.1, к каж­дой выявленной автоматической мысли. Когда ни один из вопросов не пред­ставляется полезным, терапевт меняет тактику (см. раздел «Использование альтернативных вопросов» далее в этой главе). В приведенном выше приме­ре терапевт задает пациентке первые пять стандартных вопросов, поскольку во время данной сессии стремится продемонстрировать Салли структуриро­ванный метод исследования собственного мышления и реагирования на него. Терапевт выбирает мысль, которая:
• кажется ему значимой (ухудшающей состояние пациента);

• является не случайной, а повторяющейся (которая, вероятно,

возникнет у пациента еще не раз);

• скорее всего, искажена и дисфункциональна;

• способна служить полезной моделью при обучении пациента

оцениванию других мыслей.

До и после применения сократического диалога терапевт также интересу­ется у пациента, насколько тот доверяет данной автоматической мысли и на­сколько интенсивны его негативные эмоции, чтобы определить, насколько эффективным оказалось терапевтическое вмешательство.
Терапевт может кратко подытожить проделанную работу (применение во­просов, представленных на рис. 8.1), чтобы убедиться, что пациент понимает суть и осознал ценность данной техники.
Т: Давайте еще раз обсудим, что нам удалось сделать. Мы начали с того, что выявили вашу автоматическую мысль: «Карен на меня наплевать».

П: Да.
Т: Затем мы оценили эту мысль с помощью вопросов (см. рис. 8.1). И что произошло с вашим настроением?
П: Мне стало намного лучше.
Т: Как вы думаете, если на следующей неделе вас посетит другая неприятная мысль, полезно ли будет оценить ее таким же образом?
П: Можно попробовать. Но что если мысль окажется правильной?
Оценивание автоматических мыслей 141
Т: В этом случае надо будет решить проблему. Например, мы могли бы об­судить, как вам самой обратиться к Карен. В любом случае, никому из нас не известно заранее, принесет ли пользу оценивание конкретной мысли. Я пред­лагаю вам лишь попробовать ответить на эти вопросы на следующей неделе, хотя бы несколько раз, когда вам удастся распознать проблемную мысль. Вы согласны?
П: Да.
Т: Должен предупредить вас, что применять эти вопросы иногда сложнее, чем кажется. Если вы поймете, что с какой-то ситуацией сами не справляетесь, мы поработаем над ней вместе. Но попытаться стоит, и если у вас возникнут проблемы, мы обсудим их на следующей встрече. Договорились?
Умение оценивать автоматические мысли — это навык. Некоторые паци­енты осваивают его быстро, другим необходимо больше указаний терапевта, времени и практики. В предыдущем примере терапевт заранее предполага­ет, что Салли может столкнуться с определенными трудностями и принима­ет меры, позволяющие предотвратить возможную самокритику пациентки. Предположив же, что вопреки его наставлениям Салли могла бы обвинить себя за то, что ей не удалось полностью выполнить домашнее задание, он оста­новился бы на этом вопросе подробнее.
Т: Салли, если на следующей неделе вам не удастся выполнить домашнее задание — оценивать свои мысли, — как вы, скорее всего, будете себя чувство­вать?
П: Я буду очень собой недовольна.
Т: Какие у вас будут мысли?
П: Я не знаю. Наверное, я просто брошу все это.
Т: Можете ли вы представить, что смотрите на пустой лист бумаги и не мо­жете начать работу?
П: Да.
Т: О чем вы думаете, когда смотрите на этот лист бумаги?
П: Я должна это сделать. А я просто дура.
Т: Салли, как вы собираетесь ответить на эти мысли?
Далее терапевт и пациентка совместно формулируют несколько позитив­ных утверждений, по сути — адаптивных ответов на автоматические мысли Салли. Девушка записывает их на карточку.
142 Глава 8
Автоматические мысли. Я должна это сделать. А я просто дура.

Адаптивный ответ. На самом деле я не должна. Это навык, которому я

только учусь. И постепенно я освою его, но вначале мне нужно потрени

роваться с терапевтом. И я вовсе не дура. Мне просто требуется боль­

ше практики. В конце концов, мы с терапевтом предполагали, что у меня могут возникнуть сложности.

Т: Как вы думаете, поможет ли вам эта карточка выполнить домашнее задание? Или нам лучше отложить его на некоторое время и тренироваться вместе (о тех пор, пока ваша уверенность не окрепнет?
П: Наверное, я попробую…
Т: Хорошо. Помните, что если у вас появятся негативные эмоции и автоматические мысли, вы должны их записать. Договорились?
П: Да.
Здесь терапевт дает пациентке домашнее задание в беспроигрышном варианте: либо Салли выполнит его успешно, либо у нее возникнут сложности, справиться с которыми терапевт поможет ей на следующей сессии. Если Салли испытает негативные эмоции, она либо прочитает заполненную карточку (и, вероятно, ее состояние улучшится), либо определит и запишет свои автома­тические мысли, чтобы поработать с ними неделю спустя.
Еще раз подчеркнем, что не все приведенные на рис. 8.1 вопросы следует применять для оценки каждой автоматической мысли. Более того, даже если все вопросы логически подходят к данной автоматической мысли, столь под­робный анализ может оказаться слишком обременительным и требующим больших временных затрат. Устав, пациент может разочароваться и вовсе отказаться от оценивания своих автоматических мыслей.
Т: Итак, в течение следующей недели попробуйте оценивать свои автоматические мысли с помощью этих вопросов, но подходите к этому заданию с позиций здравого смысла. Например, вопрос 2 часто помогает проанализировать сложности в отношениях с другими людьми, но он бывает полезным далеко не всегда. Самое главное: вам не надо отвечать на все вопросы по порядку, оценивая каждую автоматическую мысль. Просто разберитесь, как работает эта методика. Позже мы добавим к перечню еще несколько вопросов. Договорились?
Пациенту, которому не удается объективно оценить свою автоматическую мысль, трудно найти ответы даже на самые первые вопросы. В таких случаях полезно предложить ему дистанцироваться от своей мысли. Одна из техник дистанцирования заключается в том, чтобы предложить пациенту вообразить, будто похожая ситуация произошла с его близким другом и пациенту нужно
Оценивание автоматических мыслей 143
дать другу совет. Следующий пример демонстрирует трудности Салли в оце­нивании проблемной мысли и помощь терапевта, который предлагает девушке посмотреть на ситуацию другими глазами, применяя технику «помоги другу».
Т: Значит, по контрольной работе, о которой вас не предупреждали, вы по­лучили «С» (соответствует оценке «удовлетворительно». — Примеч.ред.). У вас возникла мысль: «Я никогда [не осилю экономику и] не окончу колледж», и вы очень огорчились.
П: Правильно.
Т: Салли, существуют ли другие доказательства того, что вы не окончите колледж?
П: Да. В последнее время у меня совсем нет сил на учебу. Я часто листаю учебник по экономике, но в моей голове ничего не задерживается. Через две недели мне нужно сдать курсовую работу, а я еще и не начинала ее писать.
Т: А есть ли у вас доказательства обратного? Что вы сможете осилить эко­номику и окончить колледж?
П: Наверное, нет.
В этот момент терапевт мог бы подсказать Салли аргумент, о котором ему известно или о существовании которого он только догадывается: «Помните, вы рассказывали мне о том, как хорошо написали первую контрольную работу, о которой не было объявлено заранее? Можно ли считать это доказательством того, что вы в состоянии справиться? И потом, как вы думаете, вы написали бы эту контрольную работу лучше, если бы знали о ней заранее? Вам известно, как остальные студенты написали эту контрольную работу? Не воспринимае­те ли вы свою оценку «C» как «F» (соответствует оценке «неудовлетворитель­но». — Примеч. ред.)?
Однако он пробует иной подход.
Т: Салли, если бы на вашем месте оказалась ваша соседка по комнате, если бы она получила «С» по неожиданной контрольной работе по экономике и у нее возникла бы мысль: «Я никогда не осилю экономику и не окончу колледж», что бы вы могли сказать ей?
П: Гм… Я не знаю.
Т: Согласились бы вы с ней? Сказали ли бы: «Да, Джейн, ты права, ты ни­когда не осилишь экономику»?
П: Нет. Никогда бы я так не сказала. Наверное, я постаралась бы ее переубе­дить: «Послушай, об этой контрольной работе не было объявлено заранее. Если бы ты знала о ней, ты бы лучше подготовилась или обратилась за консультацией к помощнику преподавателя и наверняка написала бы лучше. Это не означает,
144 Глава 8
что ты никогда не осилишь экономику, и тем более, что ты не окончишь кол­ледж. Это просто было для тебя неожиданностью».
Т: Отлично! А можно ли эти слова применить я к вам самой?
П: Да, контрольная действительно была неожиданностью. Это правда, что я не подготовилась к ней как следует, — я имею в виду, что я, конечно, пыталась читать учебник, но если бы я знала, когда будет контрольная, я бы заставила себя сосредоточиться.
Т: Хорошо. Итак, если вас снова посетит мысль «Я никогда не осилю эконо­мику и не окончу колледж», как вы сможете ей ответить?
В этом случае терапевт сам предлагает Салли кандидатуру воображаемо­го «друга». Но обычно предложить имя конкретного человека просят самого пациента: «Салли, попробуйте представить другого человека, оказавшегося в такой же ситуации, что и вы сейчас. Может быть, друга или родственника. И представьте, что у него возникают те же мысли, что и у вас».
Успешно применив эту технику, терапевт обучает Салли обращаться к ней самостоятельно.
Т: Согласны ли вы, что было полезно оценить мысль «Я никогда не осилю экономику и не окончу колледж»? Вы мысленно отделили эту идею от себя и представили, что хотите помочь своей соседке по комнате, а затем попробовали применить этот совет к себе.
П: Да. Думаю, теперь ситуация для меня прояснилась.
Т: У вас есть с собой перечень вопросов для оценивания автоматических мыслей, с предыдущей сессии? Взгляните, техника «помоги другу» — это вопрос № 6. На следующей неделе постарайтесь поработать таким же образом с другой соматической мыслью. Если возникнут сложности или вы поймете, что эта шика не помогла или не подошла вам, мы обсудим это в следующий раз.
Впоследствии, убедившись, что состояние пациента улучшилось и он научился свободно оценивать свои мысли, терапевт представляет ему упрощенный вариант техники — поиск адаптивного ответа.
П: [Когда я соберусь попросить мою соседку по комнате получше убирать за собой в кухне], у меня может возникнуть мысль, что мне просто надо получ­ше убирать самой.
Т: Предложите, пожалуйста, альтернативный способ восприятия этой си­туации.
П: Для меня же лучше решиться па этот разговор. Это логичный и обо­званный поступок. Я не собираюсь грубить или перекладывать на нее свои обязанности.
Оценивание автоматических мыслей 145
Т: Отлично. Как вы думаете, что произойдет с вашей тревогой, если вы от­ветите на свои сомнения подобным образом?
П: Она ослабнет.
С другой стороны, рассудив, что автоматические мысли пациента могут по­мешать ему в реализации установленного плана, терапевт интересуется воз­можным ответом пациента (предполагая, что он уже освоил некоторые навы­ки в использовании упомянутых выше вопросов).
Т: Что может помешать вам выполнить домашнее задание по статистике?
П: Я могу подумать, что работы очень много, и очень огорчиться.
Т: Предположим, у вас возникла мысль: «Работы очень много». Как вы от­ветите на нее?
П: …У меня нет необходимости выполнить вес за один вечер. И я не должна усвоить материал на «отлично», по крайней мере вначале.
Т: Хорошо. Будет ли этого достаточно, чтобы приступить к выполнению домашнего задания по статистике?
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АЛЬТЕРНАТИВНЫХ ВОПРОСОВ
Начинающему когнитивному терапевту в процессе оценивания автоматиче­ских мыслей следует опираться на вопросы, приведенные на рис. 8.1. Но ино­гда стандартные вопросы необходимо изменять. Примеры разных типов сокра­тических вопросов описаны в работах Overholser (1993а, 1993b).
В следующем примере терапевт изменяет стандартные вопросы, рассудив, что применительно к конкретной автоматической мысли они не принесут пользы.
Т: О чем вы подумали [когда по телефону спросили маму, не сократить ли вам время пребывания дома на каникулах, а она рассердилась на вас]?
П: Я позвонила не вовремя. Я не должна была ей звонить.
Т: Почему вы решили, что не должны были звонить? Каковы доказатель­ства?
П: Моя мама всегда очень занята по утрам и всегда ужасно торопится. Если бы я подождала и позвонила вечером, когда она возвращается с работы домой, она была бы в лучшем настроении.
Т: Так бывало и раньше?
146 Глава 8
П: Да. Но в тот день мне хотелось заранее сообщить соседке по комнате, смогу ли я погостить у нее на каникулах или нет, чтобы она тоже могла плани­ровать отдых…
Т: Значит, у вас были причины позвонить именно тогда, когда вы позвони­ли. Кроме того, мне кажется, что вы сознавали, что рискуете, но действительно хотели как можно скорее договориться с соседкой по комнате.
П: Да.
Т: Разумно ли так ругать себя за то, что вы изначально пошли на риск?
П: Нет…
Т: Ваш голос звучит неуверенно… Салли, а насколько эта ситуация — ваше желание провести часть летних каникул в гостях у подруги — неприятна для вашей мамы? Чувствует ли она себя уязвленной?
Затем терапевт задает Салли другие вопросы: насколько уязвленной пока­залась вам мама? Обижалась ли она на вас раньше? Как она, вероятнее всего, чувствует себя сейчас? В ваших ли силах никогда не огорчать маму? Можете ли вы вовсе не задевать чувства своей мамы — учитывая то, что она хочет, чтобы вы всегда проводили каникулы исключительно дома? Хорошо ли стремиться никогда не задевать ничьих чувств? Что вы можете позволить себе без оглядки на кого бы то ни было?
Т: Теперь давайте вернемся к первоначальным мыслям: «Я позвонила не во­время. Я не должна была ей звонить». Что вы скажете о них сейчас?
П: Не произошло ничего ужасного. Мама, наверное, немного обиделась, по­тому что соскучилась по мне и хотела, чтобы я провела все каникулы с нею. Но я не должна всегда исполнять ее желания и подавлять мои собственные. Мне кажется, она сможет это пережить.
В этом примере терапевт изменяет стандартные вопросы, чтобы помочь па­циентке проработать болезненную для нее ситуацию. Хотя анализ начинается с оценки достоверности автоматической мысли, позднее терапевт смещает ак­цент на лежащее в основе мысли подспудное убеждение (которое они обсуждали раньше в другом контексте): недопустимо обижать других людей.
В завершение дискуссии терапевт оценивает эффективность проведенной работы и определяет, требуется ли дальнейшая оценка автоматических мыс­лей. Для этого он спрашивает Салли: «Что вы скажете о них [первоначальных автоматических мыслях] сейчас?» Обратите внимание, что многие из вопросов, заданных терапевтом, были различными вариациями вопроса 2 (см. рис. 8.1) «Существует ли альтернативное объяснение?» (того, что Салли позвонила яко­бы «не вовремя», и того, почему обиделась ее мама (другое объяснение, помимо того, что во всем виновата пациентка)).
Оценивание автоматических мыслей 147
ВЫЯВЛЕНИЕ КОГНИТИВНЫХ ИСКАЖЕНИИ
Для когнитивных процессов пациентов, страдающих психиатрическими рас­стройствами, характерны систематические негативные искажения (Beck, 1976). Когда пациент высказывает свою дисфункциональную автоматическую мысль, терапевт отмечает (мысленно, вслух или в письменной форме) тип до­пущенной им ошибки. Самые распространенные типы искажения мышления представлены на рис. 8.2 (см. также Burns, 1980).
Тех пациентов, которые охотно выполняют интеллектуальное задание — придумывают названия разным тинам искажений своего мышления, можно смело ознакомить со сведениями, представленными на рис. 8.2.
Т: Мы поговорили о том, почему у людей, пребывающих в расстроенных чувствах, часто бывают мысли, которые не отражают правды или частично ошибочны. Теперь я хочу представить вам перечень самых распространенных ошибок, которые люди допускают в своем мышлении. Научившись опреде­лять, какую ошибку вы допускаете в данный момент, вы лучше ответите на искаженную мысль. Просмотрите этот список… Хотите с ним поработать?
П: Я попробую.
Т: Видите, здесь указаны двенадцать самых распространенных искажений мышления. Первая ошибка — дихотомическое, или полярное, мышление, из-за которого люди видят окружающий мир в черно-белых красках, не замечая все: других цветов и оттенков… Если я не ошибаюсь, вы говорили, что на прошлой неделе вас посетила мысль: «Либо я получу «А», либо я ни на что не способна»? («А» соответствует оценке «отлично». — Примеч. ред.). Правда, это прекрасный образец черно-белого мышления?
П: Да.
Т: Можете ли вы привести другие примеры? (Терапевт и пациент некоторое время обсуждают это когнитивное искажение. Затем терапевт переход к разбору другого искажения, типичного для мышления этого пациента.) В качестве домашнего задания предлагаю вам следующее. Выявив автоматическую мысль, попробуйте определить искажение, которое вы допускаете. Впредь, обсуждая автоматические мысли, мы будем всегда держать этот список перед собой, чтобы быстро выявлять ошибки мышления.
148 Глава 8
Хотя некоторые автоматические мысли истинны, многие из них ошибочны или имеют лишь зерно правды. Вот типичные ошибки мышления,
1. Дихотомическое мышление (также называемое черно-белым мышлением, полярным или мышлением в стиле «все или ничего»): представление о том, что существуют только две категории для оценки событий, людей, поступков (черное-белое, плохое-хорошее). Отказ от оценки в континууме.
Пример: «Если я не добьюсь успеха во всем, то я неудачник».
2. «Катастрофизация» (также называемая негативными предсказаниями): предсказание событий будущего исключительно негативно, без учета других, более вероятных исходов.
Пример: «Я так расстроюсь, что не смогу вообще ничего делать».
3. Обесценивание позитивного: успехам, позитивному опыту и поступкам не придается значения.
Пример: «Действительно, мне удалось выполнить эту работу, но это вовсе не означает, что в способный, мне просто повезло».
4. Эмоциональное обоснование, убеждение, что нечто должно быть правдой только потому, что вы «чувствуете» (по сути, верите) в это настолько сильно, что игнорируете или обесцениваете доказательства обратного.
Пример: «Я знаю, что мне многое удается на работе, но я по-прежнему чувствую себя неудачником».
5. Навешивание ярлыков: наделение безусловными, глобальными характеристиками себя или окружающих, без учета того, что доказательства могут с большей вероятностью привести к менее негативным выводам.
Пример: «Я неудачник», «Он зануда».
6. Магнификация/минимизация: оценивание себя, окружающих или ситуации с преувеличением негативного и/или преуменьшением позитивного.
Пример: «Средняя оценка говорит о том, что я неспособный. Оценка «отлично» не говорит о том, что я умный».
7. Мысленный фильтр (избирательное абстрагирование): безосновательный учет только неудач, поражений, лишений вместо полной картины всех событий.
Пример: «Один плохой результат по тесту [наряду с несколькими хорошими] свидетельствует о том, что я лентяй, который не мог как следует подготовиться»,
8. «Чтение мыслей»: уверенность человека в том, что он знает мысли окружающих, и отказ принимать во внимание другие, более вероятные возможности.
Пример: «Он думает, что я ничего не смыслю в этой работе».
9. Сверхгенерализация: формулирование обобщающих негативных выводов, выходящих далеко за пределы текущей ситуации.
Пример: «[Поскольку я чувствовал себя не в своей тарелке на встрече], я не умею знакомиться с людьми».
10. Персонализация: представление о себе как о причине негативного поведения других людей без учета более вероятных объяснений их поведения. Уверенность человека в том, что его ошибки и просчеты находятся в центре внимания окружающих.
Пример: «Мастер по ремонту нагрубил мне, потому что я сделал что-то не так».
11. Долженствование (мышление в стиле «я должен»): наличие четкой непреложной идеи о том, как должны вести себя другие люди или каким должно быть собственное поведение. Если ожидания не оправдываются, человек воспринимает это как неудачу. Пример: «Ужасно, что я ошибся. Я должен во всем добиваться успеха».
12. Туннельное мышление: акцент на негативных аспектах ситуации.
Пример: «Учитель моего сына ничего не может сделать правильно. Он постоянно критикует, не чувствует детей, и вообще он не состоялся как педагог».
Рис. 8.2. Распространенные ошибки мышления.
Адаптировано с разрешения А. Бека, д-ра медицины
Оценивание автоматических мыслей 149
Некоторых пациентов, особенно ранимых, не следует знакомить с полным списком искажений, представленным на рис. 8.2. В этом случае терапевт на­зывает и описывает лишь те ошибки мышления, которые типичны для данного пациента. Ниже представлен пример такого диалога.
Т: Мы только что выявили много автоматических мыслей в отношении ра­боты, состояния здоровья и ваших детей, которые возникали на прошедшей не­деле. Не кажется ли вам, что у всех этих мыслей есть нечто общее — в каждом случае вы ожидаете худшего варианта развития событий?
П: Да.
Т: Когда люди предсказывают худшее, мы называем это катастрофизацией (или негативными предсказаниями) — верой в то, что неизбежен негативный исход ситуации. Вы признаете, что вам свойственен такой тип мышления?
П: Наверное, да…
Т: На следующей неделе постарайтесь «поймать» себя на предсказании худ­шего. Когда вы запишете выявленную автоматическую мысль, определите, не связана ли она с «катастрофизацией».
Наконец, существует и третья возможность — предоставить пациенту весь список искажений мышления, но отметить в нем только одну, две или, три ошибки, свойственные именно ему. Пациенту, который научился выявлять свойственный ему тип искажений мышления, лучше удается объективно оце­нивать достоверность своих автоматических мыслей.
В следующем разделе мы поговорим об оценке выгоды автоматически мыслей.
ОЦЕНКА ВЫГОДЫ АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Некоторые автоматические мысли могут быть полностью достоверными или, несмотря на оценивание, пациент может по-прежнему доверять сомнительным идеям, не отражающим всей правды. В таких случаях следует оценить выгоду автоматических мыслей. Терапевт либо помогает пациенту определить последствия его мышления (см. рис. 8.1, вопрос 4), либо интересуется непосредственно преимуществами и недостатками наличия данной мысли. Затем необходимо найти адаптивный ответ на эту дисфункциональную мысль.
Т: Салли, возможно, вы и правы, утверждая, что ваши шансы найти подходящую работу летом не так уж высоки. Но какой смысл в том, чтобы постоянно твердить себе: «Я никогда не найду работу, я никогда не найду работу»?
П: Я не разочаруюсь, если все-таки не найду работу.
Т: А есть ли у этой мысли недостатки?
150 Глава 8
П: Недостатки?
Т: Доставляет ли вам эта мысль огромное удовольствие? Повышает ли она вашу успеваемость? Улучшает ли вам настроение?
П: Нет.
Т: Теперь вы понимаете, что мысль «Я никогда не найду работу» имеет не­достатки?
П: Да.
Т: Попробуйте найти адаптивный ответ на нее.
П: «Я найду работу»?
Т: Сомневаюсь, что на жизнь надо смотреть чересчур оптимистично. Но со­гласитесь, что у вас есть шанс найти какую-то работу, даже если она окажется не той, о которой вы мечтали. Затем вам стоит сместить фокус внимания на то, чем вы занимаетесь в данный момент (каким образом вы собираетесь достичь своей цели). Подумаете над этим на будущей неделе?
В других случаях терапевт может выяснить, какова подоплека мысли «Я никогда не найду работу», какое убеждение лежит в ее основе. Однако в при­веденном выше примере он оценивает именно выгоду этой идеи. Далее показа­но, как он подробно разъясняет суть этого процесса пациентке.
Т: Салли, давайте подведем итог. Вначале мы попытались найти доказатель­ства того, что ваша мысль «Я никогда не найду работу» достоверна. Оказалось, что их не так просто выявить. Затем мы оценили выгоду этой мысли. Вы пом­ните, каким образом?
П: Да. Мы рассмотрели ее преимущества и недостатки.
Т: Правильно. И, обнаружив, что у нее много недостатков, мы разработали план, по которому вы сможете ответить на эту мысль в следующий раз. Таким образом, даже если мысль соответствует действительности или у вас не полу­чается объективно оценить ее, вы можете найти правильный ответ на нее, осно­вываясь на ее недостатках.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОЦЕНИВАНИЯ
АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Проанализировав автоматическую мысль пациента с помощью стандартных или альтернативных вопросов, представленных в этой главе (или поведен­ческого эксперимента, см. главу 12, раздел «Поведенческие эксперименты»), терапевт, прежде чем идти дальше, оценивает эффективность проделанной работы. Если доверие пациента к этой автоматической мысли значительно
Оценивание автоматических мыслей 151
ослабело, а его эмоциональное состояние улучшилось, терапевт может пере­ходить к следующему вопросу повестки дня.
Т: Насколько вы сейчас уверены в том, что Джейн разозлится и никогда не простит вас, если вы попросите ее вести себя потише?
П: Не сильно. Может быть, на 25%.
Т: Сильно ли вы беспокоитесь сейчас по этому поводу?
П: Тоже меньше. Примерно на 20%.
Т: Хорошо. Хотите еще что-нибудь добавить? Нет? Тогда давайте перейдем к следующему вопросу повестки дня.
КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ НЕУДАЧНОЙ ОЦЕНКИ
АВТОМАТИЧЕСКОЙ МЫСЛИ
Если пациент по-прежнему уверен в истинности своей дисфункциональной автоматической мысли и испытывает дисфорию, терапевт определяет, почему начальная попытка когнитивной реструктуризации оказалась неудачной. Вот перечень возможных объяснений.
1. Присутствуют другие, более значимые для пациента автоматические мысли и/или представления, которые не выявлены и/или не прора­ботаны. Это означает, что терапевту не удалось выявить ключевую ав­томатическую мысль или образ (представление) пациента. Например, Салли сообщает о своей мысли: «Если я вызовусь [написать заметку в стенгазету], у меня ничего не получится». Оценивание этой мысли не поможет улучшить ее настроение, поскольку присутствуют другие важ­ные (но неосознаваемые) мысли: «Что если они [издатели стенгазеты] решат, что я никудышный автор?» или «Что если мне не удастся написать интересную заметку?». У Салли также присутствует визуальный образ. Она представляет редактора газеты, изучающего ее материал насмешливым, пренебрежительным выражением лица.
2. Работа над автоматической мыслью оказалась неудачной, поверх костной или недостаточной. Например, у Салли есть мысль: справлюсь со всем этим. Мне так много надо сделать», но она сама о возражает: «Нет, у меня наверняка все получится». Этого ответа недостаточно, и тревога Салли не уменьшается.
3. Пациенту не удалось найти и озвучить все доводы, которые, по его мнению, подтверждают эту автоматическую мысль. В данном случае терапевт не выявил достаточно доказательств, на основе которых у и пациента сформировалась уверенность в правдивости его автоматической
152 Глава 8
мысли. В этом случае невозможно сформулировать хороший адаптив­ный ответ. Например.
Т: Салли, почему вы решили, что вашему брату на вас наплевать?
П: Он почти никогда не звонит мне. Звоню всегда я.
Т: А существуют ли доказательства обратного? Того, что он действи­тельно беспокоится о вас, что он хочет поддерживать с вами хорошие отношения?
Прояви терапевт чуть больше настойчивости и внимания, он обнаружил бы у Салли другие доводы в поддержку ее проблемной автоматической мысли: ее брат на каникулах проводит больше времени со своей под­ругой, чем с сестрой, тон его голоса резок и нетерпелив, когда бы она ни позвонила и он не прислал ей поздравительную открытку ко дню рожде­ния. Получив эти дополнительные сведения, терапевт помог бы Салли эффективнее взвесить доказательства и сформулировать альтернатив­ные объяснения такого поведения се брата.
4. Автоматическая мысль по сути является глубинным убеждением па­циента. Здесь пациент выявляет автоматическую мысль, которая в то же время представляет собой глубинное убеждение. Так, у Салли часто возникает мысль: «Я ни на что не способна». Пациентка настолько глу­боко убеждена в собственной никчемности, что разовое оценивание не изменит ее восприятия, как не изменит и сопутствующих негативных эмоциональных реакций. Чтобы изменить глубинное убеждение Салли, терапевту придется применить множество других техник (см. главу 11, посвященную работе с глубинными убеждениями).
5. Пациент понимает «умом», что автоматическая мысль искажена, но «в душе» не верит этому. В этом случае терапевту необходимо выявить и исследовать убеждение, которое лежит в основе этой автоматической мысли.
Т: Насколько вы верите в то, что профессор не подумает, будто вы по­пусту отнимаете его время, а даже если и подумает, то помогать студен­там — это его работа?
П: Наверное, это так, но…
Т: Но?
П: Хотя я и считаю, что он должен помочь, мне по-прежнему кажется, что он подумает, будто я отнимаю у него время.
Т: Ладно. Давайте предположим, что он действительно подумает, что вы попусту отнимаете его время. Что в этом плохого?
Оценивание автоматических мыслей 153
Здесь терапевт выясняет, что на самом деле пациентка не верит в адаптивный ответ, и выявляет лежащее в основе ее сомнений убеждение: обратившись за помощью, я признаюсь в своей слабости.
6. Пациент не верит в пользу работы с автоматическими мыслями.
Т: Насколько вы верите, что профессор не подумает, будто вы попусту отнимаете его время, или, если он и подумает так, это его работа, за ко­торую он получает зарплату?
П: Я верю, но…
Т: Но?
П: Мне по-прежнему кажется, что я должна разобраться во всем сама.
Т: Да у вас есть такая возможность. Но давайте посмотрим, вам лучше разобраться самой или обратиться за помощью к профессору?
Когда пациент не доверяет оцениванию автоматической мысли, он за­частую произносит утверждения в форме «да, но…»: «Да, я верю, что это так, но…».
С утверждениями, принимающими форму «да, но…», необходимо рабо­тать так же, как и с другими автоматическими мыслями, — подвергать их рациональному оцениванию.
Подводя итог, нужно сказать следующее. Проделав работу с автоматиче­ской мыслью, терапевт просит пациента оценить степень доверия к новому, адаптивному утверждению — ответу на проблемную мысль, а также интенсив­ность негативных эмоций. Если пациент недостаточно уверен в новом ответе и по-прежнему испытывает дистресс, терапевт концептуализирует, почему ра­бота с автоматической мыслью не привела к нужному результату, не помогла улучшить состояние пациента.
Поиску адаптивных ответов на автоматические мысли посвящена следую­щая глава.
ГЛАВА 9

ОТВЕТЫ НА АВТОМАТИЧЕСКИЕ МЫСЛИ
В предыдущей главе мы продемонстрировали способы помощи пациенту в оценивании его автоматических мыслей, а также критерии определения эффективности проведенного терапевтического вмешательства. Во многих случаях терапевт, стремясь выработать у пациента более адаптивный взгляд на мир, комбинирует вербальное взаимодействие с вмешательством другого рода. Это дополнительное вмешательство предполагает регистрацию дисфунк­циональных автоматических мыслей и ответов на них, оформленных в пись­менном виде. Записывание ключевых моментов терапевтической сессии не только способствует успеху терапии, но также позволяет пациенту вернуться к важным вопросам спустя недели и месяцы (и даже годы) после завершения лечения. В этой главе представлен бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ). Применение бланка РДМ позволяет пациентам в письмен­ной форме оценивать свои автоматические мысли и формулировать на них бо­лее адаптивные ответы. Мы также коснемся других методов поиска ответов па дисфункциональные автоматические мысли.
БЛАНК ДЛЯ РАБОТЫ С ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ
МЫСЛЯМИ (РДМ)
Рабочий бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ) (рис. 9.1) (Beck и др., 1979), помогает пациенту формулировать адаптивные ответы на автоматические мысли, избавляясь в результате от дисфории. Некоторые пациенты охотно соглашаются использовать этот бланк и применяют его по­следовательно и успешно. Другие испытывают различного рода сложности. Однако благодаря правильным указаниям и поддержке терапевта большин­ству пациентов удается применять бланк РДМ довольно регулярно. Рассудив, что пациента может утомить сама форма бланка, терапевт заменяет его прос­тым перечнем вопросов, приведенных в главе 8, рис. 8.1.
155
156 Ответы автоматических мыслей
Пациент с большей вероятностью станет применять бланк РДМ, если те­рапевт правильно представит ему этот метод (даст логическое обоснование), докажет эффективность и потренируется вместе с ним. Вот условия, необхо­димые для эффективного применения пациентом бланка.
1. Прежде чем представить данную методику пациенту, терапевт должен сам освоить работу с бланком РДМ (на примере своих собственных ав­томатических мыслей).
2. Терапевт должен вводить бланк РДМ в терапевтическую работу в два этапа, на протяжении двух или более сессий. На стадии 1 пациент зна­комится с первыми четырьмя колонками, на стадии 2 — с последними двумя.
3. Прежде чем знакомить пациента с бланком РДМ, терапевт должен убе­диться, что пациент действительно усвоил когнитивную модель и уве­рен в ее действенности (и противном случае он не осознает ценности выявления и анализа автоматических мыслей).
4. Перед началом работы с бланком РДМ пациент должен продемонстрировать свое умение распознавать автоматические мысли и эмоции. Он должен четко различать такие понятия, как ситуация, эмоции, физиоло­гический ответ организма и автоматические мысли. Если пациент пута­ется в этих терминах, ему будет трудно работать с бланком РДМ, более того, он вряд ли получит от этот пользу. Поэтому прежде чем учить пациента заполнению этого бланка, терапевт должен и устной форме проанализировать с пациентом несколько ситуаций, связанных с ними автоматических мыслей и сопутствующих эмоций.
5. До начала работы со всеми колонками бланка пациент должен проде­монстрировать успех в самостоятельном заполнении первых четырех колонок (на примерах нескольких различных ситуаций).
6. Прежде чем обучать пациента заполнению последних двух колонок, терапевт должен в устной форме оценить как минимум одну его автомати­ческую мысль и убедиться, что состояние пациента улучшилось.
7. Если пациенту не удается выполнить домашнее задание, предполагаю­щее использование бланка РДМ, терапевту следует выявить автомати­ческие мысли, касающиеся работы с бланком, оказать пациенту помощь в решении практических проблем, предложить применить бланк РДМ в качестве эксперимента, подумать над тем, чтобы рассказать пациенту о своей работе с бланком или мотивировать пациента другим способом.
Выявив проблемную ситуацию, терапевт вначале помогает пациенту рас­познать конкретные автоматические мысли и связанные с ними эмоции с помощью устного опроса. Он также может использовать эти примеры для
Ответы автоматических мыслей 157
разъяснения того, как работает бланк РДМ. Если терапевт представляет бланк без первого удачного выявления важной ситуации, автоматических мыслей и эмоций, он подвергает пациента риску утратить уверенность в себе, если в дальнейшем он не сможет правильно распознавать эти различные аспекты сво­его внутреннего мира.
В следующем примере терапевт представляет пациентке первые четыре ко­лонки бланка РДМ.
Т: Салли, я хочу убедиться, что правильно понял вас. Ситуация была сле­дующая: позвонила ваша школьная подруга Донна и сказала, что не сможет увидеться с вами на выходных. У вас возникла мысль: «Я ей больше не нужна», и вам стало грустно. Правильно?
П: Да.
Т: Хорошо. Сейчас мы оценим эту мысль, но сначала я хочу предложить вам одну полезную методику. Вот бланк для работы с дисфункциональными мыс­лями (РДМ). Он представляет собой структурированный способ формирова­ния ответов на автоматические мысли, которые причиняют вам беспокойство. (Показывает пациентке бланк, представленный па рис. 9.1.)
П: Гм…
Т: Сегодня мы рассмотрим только первые четыре колонки, а последние две я вычеркну. Мы обратимся к ним в следующий раз. А сейчас, прежде чем мы начнем, я должен вам кое-что сообщить. Во-первых, я не буду обращать внима­ния на каллиграфию и грамматические ошибки.
П: (Улыбается.)
Т: Во-вторых, это действенная методика, однако чтобы освоить ее, вам при­дется потренироваться. Вначале вы будете допускать ошибки — так происходит со всеми. Эти ошибки также могут принести пользу: мы увидим, на чем вы споткнулись, и в следующий раз вы сделаете это лучше. Это понятно?
П: Да.
Т: Хорошо. Давайте возьмем для примера вашу мысль «Я ей больше не нужна». Первую колонку заполнить очень легко. Когда у вас возникла эта мысль.
П: Сегодня утром.
Т: Тогда в первой колонке отметьте сегодняшнюю дату и приблизите время, когда это произошло.
П: (Записывает.)
Т: Отметьте также и день недели, хорошо? Это пригодится, когда мы 8 немея к этой записи в дальнейшем. Во второй колонке опишите ситуацию. мысль, «Я ей больше не нужна», возникла у вас непосредственно во время говора или после него?
158 Ответы автоматических мыслей
Дата/время

Ситуация

Автоматические

мысли

Эмоции

Адаптивный

ответ

Результат

1. Какое конкретно событие, либо

поток мыслей

и/или образов.

либо воспоминаний пришли вам на ум?

1. Какие мысли

и/или представления

возникли у вас?

1. Что вы в тот момент

чувствовали

(грусть, тревогу, злость и т.д.)?

1. (желательно) Какое когнитивное искажение вы допустили?

1. Насколько теперь вы

убеждены в истинности

каждой автоматической

мысли?

2. Были ли у вас

неприятные

физические

ощущения

и если да, то

какие именно?

2. Насколько вы

были убеждены

в их истинности

в тот момент,

когда они

возникали?

2. Насколько ярко была выражена

каждая из этих эмоций?

2. Используйте вопросы, приведенные ниже, чтобы

сформулировать ответ на автоматические мысли

2. Какие эмоции вы сейчас

испытываете?

Насколько каждая из них интенсивна

(В континууме 0-1 00%)?

3. Насколько вы убеждены

в каждом ответе?

3. .Каковы будут ваши дальнейшие действия (или: что вы сделали)?

Пятница, 23.02

10:00

Телефонный

разговор с Донной.

Я ей больше не нравлюсь. 90%

Грусть 80%

вторник, 27.02

12:00

Подготовка

к экзамену.

Я никогда не выучу все это. 100%

Грусть 95%

Четверг, 29. 02

Г 7:00

Думала о завтрашнем занятии по экономике.

Меня могут

вызвать, и я не

смогу хорошо

ответить. 80%

Тревога 80%

Заметила, что мое сердце колотится и

мне сложно

сосредоточиться.

Что со мной

происходит?

Тревога 80%

Вопросы для формулирования адаптивного ответа: (1) Каковы доказательства истинности этой автоматической мысли? Каковы доказательства обратного? (2) Существует пи альтернативное объяснение? (3) Что самое худшее может произойти? Смогу ли я пережить это? Каков самый лучший исход? Каков самый реалистичный вариант развития событий? (4) Каковы последствия моей убежденности в истинности этой автоматической мысли? Что произойдет, если я изменю свое мышление? (5) Что я могу сделать? (6) Если бы в подобной ситуации оказался _____ (имя друга) и у него были подобные мысли, что я мог бы сказать ему?
Рис. 9.1. Бланк для работы с дисфункциональными мыслями.
Copyright 1995 by Judit S. Beck, Ph. D.
Ответы автоматических мыслей 159
П: Когда я разговаривала с ней.
Т: Значит, во второй колонке можете записать: «Телефонный разговор с Донной». Если бы эта мысль возникла у вас после того, как вы положили трубку, вы могли бы написать: «Воспоминания о телефонном разговоре с Донной» Итак, ситуация может быть как фактическим событием, так и вашими размышлениями или представлениями. Вам понятно это?
П: Наверное, да…
Т: Мы рассмотрим еще много примеров, и картина еще больше прояснится! Обратите внимание, что вопросы вверху каждой колонки подсказывают вам что необходимо записывать. Кстати, есть и третий тип ситуаций, это ваши ав­томатические мысли по поводу собственного самочувствия, эмоционального или физического. Например, ситуация может быть такой: «Я заметила, что мне грустно», а сопутствующая ей автоматическая мысль: «Я не должна так себя чувствовать. Я безнадежна».
П: Кажется, я поняла.
Т: Следующая колонка предназначена для записи автоматических мыслей. Здесь вы должны отмечать конкретные слова, которые приходят вам на ум, или описывать свои образы (представления). В нашем примере у вас возникла мысль: «Я ей больше не нужна»… Насколько вы верили этой мысли в момент ее появления?
П: Очень сильно: на 90%.
Т: Тогда рядом с записью своей мысли отметьте «90%». В четвертой колонке вы должны записать, какую эмоцию вы испытывали и насколько она была ин­тенсивной. В данном случае — насколько вам было грустно?
П: Очень грустно — примерно на 80%.
Т: Запишите это. И давайте попробуем еще раз. Вспомните, пожалуйста, еще одну ситуацию, случившуюся на прошлой неделе, когда вы заметили, что ваше настроение изменилось.
П: Сегодня я была в библиотеке… Я искала книгу. И мне снова стало очень грустно.
Т: Давайте мысленно вернемся в эту ситуацию. Вы в библиотеке, ищете книгу. Вам становится грустно, и вы задаете себе вопрос, который указа верхней части рабочего бланка: «О чем я сейчас думаю?» (Обводит или выделяет маркером этот вопрос на рабочем бланке.)
П: У меня ничего не получится. Я даже книгу не способна найти.
Т: А теперь давайте посмотрим, удастся ли вам заполнить первую колонку бланка РДМ. Если понадобится, я готов вам помочь.
160 Глава 9
Когда пациент научится успешно заполнять первые четыре колонки непо­средственно на сессии, без помощи терапевта или с его незначительной помо­щью, терапевт предлагает ему продолжить эту работу в качестве домашнего задания.
Т: Салли, а как насчет того, чтобы в качестве домашнего задания попро­бовать несколько раз в течение следующей недели заполнить первые четыре колонки бланка РДМ? Изменение настроения будет для вас сигналом достать бланк, спросить себя, о чем вы сейчас думаете, и заполнить эти колонки, как мы это делали сегодня.
П: Хорошо, я попробую.
Т: Позвольте, я кое-что уточню. Во-первых, не обязательно заполнять ко­лонки строго слева направо. Бывает, что сначала вы замечаете неприятную эмоцию — грусть, тревогу, злость и т.д., а не автоматическую мысль, которая ее вызвала. Во-вторых, помните, что работа с бланком РДМ — это умение, кото­рое придет со временем. С первого раза у вас может не получиться выполнить все на «отлично», правильно? Но чем больше вы будете тренироваться, тем больших успехов достигнете и тем больше пользы принесет эта работа.
П: Понятно.
Т: В течение следующей недели попробуйте записывать по одной автомати­ческой мысли ежедневно.
П: Хорошо, я попробую.
На следующей сессии терапевт выясняет, что у Салли возникла некоторая путаница в отношении ситуаций, автоматических мыслей, физиологических реакций и эмоций (см. верхнюю часть рис. 9.1), поэтому он не представляет пациентке последние две колонки бланка РДМ, вместо этого анализирует до­машнее задание, выполненное пациенткой.
Т: Давайте посмотрим, что вам удалось сделать дома… Первый пример дей­ствительно удачен. Значит, во вторник вы готовились к экзамену, и у вас воз­никла мысль: «Я никогда не смогу все это выучить». Вы верили е нее на все 100% и испытывали грусть, интенсивность которой оценили в 95%. Если у нас останется сегодня время, мы поговорим об этой мысли подробнее. Но сейчас давайте обратим внимание на второй пример.
П: Я неправильно его оформила, да? У меня не получилось определить ав­томатическую мысль.
Т: Давайте посмотрим… Это вчерашняя ситуация, она произошла около пяти часов вечера. Что вы делали?
П: Я должна была готовиться к занятиям, но не могла заставить себя сосре­доточиться. Я просто ходила но комнате…
Ответы автоматических мыслей 161
Т: О чем вы думали?
П: О занятиях по экономике. Я чувствовала, что меня вызовут, и была уверена, что не смогу хорошо ответить.
Т: Значит, у вас была мысль: «Меня вызовут отвечать, и я не смогу хорошо ответить».
П: Точно.
Т: Хорошо. Запишите это в колонке «Автоматические мысли». А насколько вы верили тогда в эту мысль?
П: Примерно на 80%.
Т: Хорошо, запишите и это… Как вы себя чувствовали из-за этой мысли?
П: Мне было тревожно. Сердце колотилось.
Т: Насколько тревожно, от 0 до 100%?
П: На80%.
Т: Запишите это в соответствующей (четвертой) колонке: тревога, 80%. А во второй колонке отметьте: «Размышления о завтрашнем уроке по экономи­ке». Похоже, что мысли «Не могла заставить себя сосредоточиться» и «Сердце колотилось» — это проявления вашей тревоги. Вы что-нибудь подумали об этих симптомах?
П: Да. Я подумала: «Что со мной происходит?»
Т: Значит, мы выявили и вторую ситуацию. Вы заметили ускоренное серд­цебиение, и у вас возникла автоматическая мысль: «Что со мной происходит?» Занесите это в таблицу.
На следующей сессии терапевт снова анализирует домашнее задание, вы­полненное Салли, и отмечает, что пациентка научилась заполнять первые че­тыре колонки бланка РДМ. Теперь одна из его целей на данной сессии состоит в том, чтобы при благоприятной возможности научить Салли использовать оставшиеся две колонки. Терапевт использует вопросы, приведенные в верхней части бланка, чтобы помочь пациентке оценить автоматические мысли, которые она выявила в ходе выполнения домашнего задания (рис. 9.2). Вначале работа проводится в устной форме.
Дата/ время

Ситуация

Автоматические

мысли

Эмоции

Адаптивный ответ

Результат

1 . Какое конкретно событие или поток мыслей и/или

образов либо воспоминаний

пришли вам на ум?

1. Какие мысли и / или представ-ления возникли у вас?

1. Что вы в тот

момент

чувствовали

(грусть, тревогу, злость и т.д.)?

1. (желательно) Какое когнитивное искажение вы допустили?

1. Насколько теперь вы убеждены в истинности

каждой автоматической мысли?

2. Были ли у вас

неприятные

физические

ощущения,

и если да, то

какие именно?

2. Насколько вы

были убеждены

в их истинности

в тот момент,

когда они

возникали?

2. Насколько ярко была выражена каждая из этих эмоции?

2. Используйте вопросы, приведенные ниже, чтобы сформулировать ответ на автоматические мысли

2. Какие эмоции вы сейчас

испытываете?

Насколько каждая из них интенсивна (в континууме 0- 1 00%)?

3. Насколько вы убеждены в каждом ответе?

3. Каковы будут ваши дальней-шие действии

(или: что вы сделали)?

Пятница, 8.03

15:00

Думала о том,

не пригласить ли

Боба на кофе.

Он на захочет

пойти со мной.

90%

Грусть 75%

(Искажение мышления: Катастрофизация») На самом деле я не знаю, захочет он пойти или нет. 90% Он общается со мной по-дружески. 90% Самое плохое, что может случиться, эта та, что он скажет «нет» и какое- та время я буду плохо себя чувствовать. 90 % Самое хорошее, что может случиться, — он скажет «да». 100% Самый реалистичный вариант развития событий — он скажет, что очень занят, но по-прежнему будет общаться со мной по-дружески. 80% Если я и дальше буду уверена в том, что он не захочет пойти со мной в кафе, у меня с ним нет никаких шансов. 100% Я должна подойти к нему и пригласить. 50% В этап нет ничего ужасного. 75%

V

Вопросы для формулирования адаптивного ответа. (1) Каковы доказательства истинности этой автоматической мысли? Каковы доказательства обратного? (2) Существует ли альтернативное объяснение? (3) Что самое худшее может произойти? Смогу пи я пережить это? Какой исход самый лучший? Какой вариант развитии событий самый реалистичный? (4) Каковы последствия моей убежденности в истинности этой автоматической мысли? Что произойдет, если я изменю свое мышление? (5) Что я могу сделать? (6) Если бы в подобной ситуации оказался ________________ (имя друга) и у него были подобные мысли, что я мог бы сказать ему?
Рис. 9.2. Бланк для работы с дисфункциональными автоматическими мыслями (РДМ). Copyright 1995 by Judit S. Beck, Ph. D.
Ответы автоматических мыслей 163
Т: А теперь давайте попробуем перенести часть того, о чем мы только что говорили, в бланк РДМ. Какое когнитивное искажение вы допустили?
П: Предсказание будущего.
Т: Правильно. Можете записать это сверху в четвертой колонке, которая называется «Адаптивный ответ». Прочитайте указания по заполнению этой ко­лонки — видите, записывать тип искажения не обязательно.
П: Вижу.
Т: Теперь с помощью вопросов, приведенных внизу рабочего бланка, попро­буйте сформулировать адаптивные ответы и записать их в четвертой колонке. Это те же самые вопросы, на которые вы только что отвечали устно.
П: Да.
Т: Вначале мы разобрали доказательства, и к какому выводу вы пришли?
П: Что на самом деле я не знаю, хочет ли Боб пойти со мной погулять. И что он относится ко мне по-дружески.
Т: Отлично! Запишите эти два ответа в пятой колонке. …Насколько вы ве­рите в каждое из этих утверждений?
П: Довольно твердо: примерно на 90%.
Т: Очень хорошо. Запишите эту цифру около каждого утверждения. …Затем, как вы помните, мы говорили о последствиях. Каковы наихудший, наилучший и самый реалистичный варианты развития событий? (Пациентка продолжает записывать адаптивные ответы и степень своей веры в правдивость каждо­го утверждения.) Хорошо. Теперь давайте взглянем на последнюю колонку. Насколько вы сейчас верите в свою автоматическую мысль?
П: Где-то на 50%.
Т: И как вы сейчас себя чувствуете?
П: Мне уже не так грустно. Но тревоги больше.
Т: Значит, запишите в последней колонке: «Авт. мысль» и рядом -Теперь отметьте «Грусть» и оцените степень ее интенсивности.
П: (Выполняет это задание.)
Т: А теперь, наверное, нам следует поискать мысль, которая заставляет вас испытывать тревогу.
Затем терапевт может предложить пациенту потренироваться в работе бланком РДМ на примере другой автоматической мысли, определить совместно с пациентом домашнее задание, включающее работу с бланком, или перейти к следующему вопросу повестки дня.
164 Глава 9
МОТИВИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ ИСПОЛЬЗОВАТЬ БЛАНК РДМ
Некоторые пациенты с готовностью начинают применять бланк РДМ и посто­янно используют его, сталкиваясь с негативными эмоциями. Другим может по­надобиться примерно такой разговор с терапевтом.
Т: Салли, похоже, что наша совместная работа с бланком РДМ [на данной сессии] была ненапрасной. Интенсивность грусти у вас снизилась с 75 до 50%!
П: Да.
Т: Как вы думаете, может ли бланк РДМ пригодиться вам в дальнейшем?
П: Думаю, да.
Т: Вы уже научились оценивать свои автоматические мысли и отвечать на них. Но многие люди гораздо эффективнее выполняют эту работу в письмен­ном виде. Что вы думаете по этому поводу?
П: Наверное, надо попробовать.
Т: Поработаете с этой методикой в качестве домашнего задания?
П: Хорошо.
Т: Знаете, когда я замечаю, что принимаю что-то очень близко к сердцу, я сам берусь за бланк РДМ. Я понял, что мне лучше выполнять эту работу письменно, а не мысленно. Но никому из нас заранее не известно, окажется ли это так же и для вас. Поэтому согласны ли вы провести эксперимент? Как ми­нимум один раз на следующей неделе вы должны найти адаптивный ответ на автоматическую мысль — мысленно. Обратите внимание, как изменится ваше настроение. Затем достаньте бланк РДМ и изложите все на бумаге. Снова об­ратите внимание, улучшится ли ваше самочувствие. Вы согласны?
П: Да.
Т: Насколько вероятно то, что вы проведете такой эксперимент?
П: Я сделаю это.
Терапевт предлагает пациентке провести эксперимент, чтобы укрепить ее мотивацию к использованию бланка РДМ. Если на следующую сессию девуш­ка принесет правильно заполненный бланк (благодаря работе с которым ее настроение улучшилось), терапевту не нужно будет еще больше повышать се мотивацию. Если же она не заполнит бланк РДМ, сделает это неправильно или ее настроение не улучшится, терапевт попытается определить, почему возник­ли трудности, и будет действовать в соответствии с полученными сведениями. В некоторых случаях следует внести практические предложения.
Ответы автоматических мыслей 165
П: Мне кажется, что на занятиях у меня появится много автоматических мыслей. Но тогда я не смогу сразу заполнить бланк…
Т: Это действительно так. А что если вы попробуете заранее предугадать типичные негативные мысли и заполнить бланк РДМ перед началом занятий? Или, может быть, вам стоит лишь кратко записать свои автоматические мысли, когда они возникнут во время уроков, а позднее преобразовать свои заметки в бланк РДМ. Что вам нравится больше?
П: Наверное, я попробую заполнить бланк заранее, и тогда я не стану так сильно нервничать. Но я же не ношу бланк постоянно с собой.
Т: Некоторые мои пациенты держат его в своем бумажнике или сумке. Может быть, это подойдет и вам?
П: Да. Но остается проблема — где мне заполнять его. Я же не хочу делать это у всех на виду.
Т: Вам придется проявить изобретательность. Можно заполнить его, сидя за своим письменным столом, или в автомобиле, или даже в ванной. Попробуйте что-нибудь придумать! А если у вас возникнут трудности или вы по-прежнему будете беспокоиться о том, чтобы ваш бланк не увидели окружающие, мы под­робнее поговорим об этом в следующий раз.
Если на следующей сессии пациент снова жалуется на беспокойство, свя­занное с заполнением бланка РДМ, терапевт выявляет сопутствующие авто­матические мысли и представления пациента. Последний может опасаться, что его заполненный бланк увидят окружающие, испытывать чувство безна­дежности, нежелание прилагать усилия, необходимые для улучшения своего состояния, или другие дисфункциональные идеи, которые препятствуют эф­фективному использованию бланка РДМ.
КОГДА БЛАНК РДМ НЕДОСТАТОЧНО ЭФФЕКТИВЕН
Как и с любыми другими техниками когнитивной терапии, не следует преуве­личивать эффективность бланка РДМ. В какой-то момент большинство паци­ентов отмечают, что заполнение бланка не принесло ощутимого облегчения. Подчеркивая не только общую пользу работы с бланком, но и возможность возникновения подобных «тупиковых ситуаций» (каждую из которых можно рассматривать как шанс продолжить обучение и углубить свои навыки), те­рапевт предотвращает появление у пациента самообвинительных автоматиче­ских мыслей, а также негативных автоматических мыслей, касающихся тера­пии в целом, терапевта или работы с бланком РДМ.
В некоторых случаях пациенту следует привести объяснения, почему рабо­та с бланком РДМ оказалась неэффективной. Как описано в предыдущей главе,
166 Глава 9
оценивание автоматических мыслей (с помощью бланка или другим способом) может быть менее эффективным, чем ожидается, в следующих случаях.
Если пациенту пока не удается адаптивно отвечать на свои авто­матические мысли.
• Если автоматические мысли пациента являются в то же время его глубинными убеждениями (или активизируют глубинное убеж­дение).
• Если оценивание автоматических мыслей и/или формулировка ответа на них оказались поверхностными.
• Если пациент не верит в эффективность оценивания автоматиче­ской мысли.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СПОСОБЫ ПОИСКА ОТВЕТОВ
НА АВТОМАТИЧЕСКИЕ МЫСЛИ
В этой главе говорилось, что на автоматические мысли лучше отвечать в пись­менном виде. Однако это не касается каждой автоматической мысли. Некоторые пациенты (особенно страдающие обессивно-компульсивным расстройством личности) склонны переусердствовать с применением бланка РДМ, и их не­обходимо вовремя «переключать» на другие техники. Другие пациенты вовсе отказываются (или не могут) выполнять письменные задания. Вот альтерна­тивные методы поиска ответов на автоматические мысли, которые не требуют письменной работы.
1. Мысленное заполнение бланка РДМ.
2. Чтение ранее заполненного бланка РДМ или записей, сделанных во время терапевтической сессии, которые содержат автоматические мыс­ли, аналогичные тем, что присутствуют в данный момент, или схожие с ними.
3. Диктовка содержания бланка РДМ кому-нибудь или просьба прочитать ранее заполненные бланки (в случае, если пациент не может читать или писать самостоятельно).
4. Перечитывание копинг-карточек (см. главу 12, раздел «Копинг-карточки»).
5. Прослушивание аудиозаписи терапевтической сессии или ее части.
Ответы автоматических мыслей 167
Наконец, иногда вместо оценивания автоматической мысли полезнее попытаться решить конкретную проблему. Например, Салли сообщает о нали­чии у нее автоматической мысли «Я никогда не подготовлюсь к контроль­ной работе по экономике». Задавая ей осторожные наводящие вопросы терапевт делает вывод, что если Салли продолжит готовиться в том же духе она, скорее всего, действительно не усвоит материал в достаточной степе­ни. В этом случае целесообразно уделить часть терапевтической сессии на помощь пациентке в решении ее реальных проблем, включая обращение с просьбой (одолжить конспект) к сокурснику или к преподавателю, кон­спектирование прочитанного материала, занятия вместе с подругой и т.д. Подводя итог, следует сказать, что терапевт обучает пациента различным способам поиска ответов на его искаженные мысли. Своевременное введе­ние в работу бланка РДМ и доходчивое разъяснение всех нюансов, связан­ных с применением, повышает шансы на то, что пациент будет самостоя­тельно применять этот важный метод работы с автоматическими мыслями. Однако не следует забывать и о том, что существуют иные способы ответа на автоматические мысли, особенно полезные в тех случаях, когда нет воз­можности применить бланк РДМ.

ГЛАВА 10

ВЫЯВЛЕНИЕ И ИЗМЕНЕНИЕ
ПРОМЕЖУТОЧНЫХ УБЕЖДЕНИЙ
Предыдущие главы были посвящены выявлению и изменению автомати­ческих мыслей — конкретных слов или образов, которые появляются у пациента в какой-либо ситуации и вызывают дистресс. В этой главе мы рассмотрим более глубокие, зачастую нечетко выраженные, размытые идеи или представления пациента о себе, окружающих и мире в целом. На основе этих убеждений и возникают конкретные автоматические мысли. Большинство па­циентов не сообщают об этих идеях перед началом терапии, но терапевт может довольно легко выявить их, с тем чтобы проанализировать.
Как подчеркивалось в главе 2, убеждения можно разделить на две катего­рии: промежуточные (включающие отношения, правила и предположения) и глубинные (абсолютизированные, обобщенные, укоренившиеся представле­ния пациента о себе и окружающих). Изменить промежуточные убеждения труднее, чем автоматические мысли, но все же они более гибкие, чем глубин­ные убеждения.
Эта глава состоит из двух частей. В первой части описана когнитивная кон­цептуализация (первоначально представленная в главе 2) и показан процесс построения диаграммы когнитивной концептуализации. Значимость когнитив­ной концептуализации постоянно подчеркивается в данной книге. Это глав­ное средство терапевта в планировании терапии, приобретении опыта в вы­боре подходящего вида вмешательства и преодолении «тупиковых ситуаций» (возникающих, когда стандартное терапевтическое вмешательство не прино­сит ожидаемого результата). Вторая часть этой главы посвящена выявлению и изменению промежуточных убеждений пациента. Представленные техники также используются для выявления и изменения глубинных убеждений, работе над которыми посвящена следующая глава.
169
170 Глава 10
КОГНИТИВНАЯ КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ
Прежде чем перейти к убеждениям, терапевт и пациент работают над автомати­ческими мыслями. Однако уже с первой сессии терапевт начинает формулиро­вать концептуализацию данного терапевтического случая, которая логически объединяет выявленные у пациента автоматические мысли с более глубокими структурами мышления — убеждениями. В противном случае, если терапев­ту не удается увидеть эту более широкую картину, шансы на успех терапии понижаются. Ошибка многих начинающих терапевтов заключается в том, что они часто переключаются с обсуждения одного убеждения на другое, вместо того чтобы выявить ключевые идеи пациента и последовательно над ними ра­ботать.
Поэтому как только терапевт получит данные о типичных автоматических мыслях пациента и эмоциональных реакциях, способах поведения и/или убеж­дениях, ему следует начать построение диаграммы когнитивной концептуа­лизации (рис. 10.1). С помощью диаграммы, помимо прочего, можно нагляд­но увидеть взаимосвязь между глубинными убеждениями, промежуточными убеждениями и текущими автоматическими мыслями пациента. Это своего рода когнитивная карта психопатологии пациента, позволяющая структури­ровать дальнейшие поступающие от него сведения. Стандартный бланк диа­граммы когнитивной концептуализации представлен на рис. 10.1. Обратите внимание на вопросы, — подсказки терапевту для заполнения диаграммы.
Вначале терапевт может владеть информацией, позволяющей заполнить только часть диаграммы. В этом случае некоторые поля можно оставить неза­полненными или же отметить в них свои предположения, обязательно помечая их знаком вопроса (чтобы не забыть о необходимости их проверки). Получая новые сведения о пациенте, терапевт постепенно заполняет все поля диаграм­мы (исправляя или подтверждая свои предположения). Стремясь показать пациенту более широкую картину его трудностей, терапевт обсуждает с ним некоторые пункты своей концептуализации, в некоторых случаях — устно, в других — строит диаграмму вместе с пациентом или же знакомит его с диа­граммой, заполненной ранее. Свои собственные предположения терапевт на­зывает гипотезами (или догадками) и просит пациента подтвердить их или опровергнуть. В большинстве случаев суждению пациента можно доверять.
Вначале целесообразно заполнить нижнюю часть диаграммы когнитивной концептуализации. Терапевт предлагает пациенту обсудить три типичные ситуации, в которых тот испытывал или испытывает отрицательные эмоции. Вместе они выявляют и записывают ключевые для каждой ситуации авто­матические мысли, значение этих автоматических мыслей для пациента, со­путствующие эмоции и поведение (если есть). В том случае, если по каким-то причинам терапевт не желает напрямую интересоваться значением для па­циента его автоматических мыслей, он либо записывает свое предположение
Выявление и изменение промежуточных изменений 171

172 Глава 10
в соответствующем поле (помечая его знаком вопроса), либо, что предпочти­тельнее, на следующей сессии применяет технику падающей стрелы (см. ниже в этой главе, раздел «Выявление промежуточных убеждений») и определяет значение для пациента его автоматических мыслей.
Значение каждой автоматической мысли должно быть логически связано с глубинным убеждением (соответствующее поле расположено в верхней части диаграммы). Например, из диаграммы когнитивной концептуализации Салли (рис. 10.2) ясно видно, что ее автоматические мысли и их значение для Салли тесно связаны с ее глубинным убеждением в собственной неспособности.
Чтобы заполнить верхний блок диаграммы, терапевт определяет (и, воз­можно, обсуждает с пациентом) следующее.
• Как возникло глубинное убеждение и за счет чего оно поддержи­валось?
• Какой жизненный опыт (особенно детский) мог способствовать возникновению и поддержанию данного глубинного убеждения?
Типичными значимыми событиями детства чаще всего бывают размолвки между родителями или другими членами семьи (постоянные или периодичес­ки возникающие ссоры); развод родителей; плохие отношения с родителями или одним из них, а также с братьями или сестрами, учителями, сверстниками или другими людьми; повторяющиеся ситуации, в которых ребенок испытывал стыд, подвергался критике или ощущал собственную никчемность; тяжелые заболевания ребенка или членов его семьи; смерть близкого человека; физи­ческое или сексуальное насилие; прочие неблагоприятные условия, например жизнь в нищете, расовая дискриминация и т.д.
Значимые события детства могут, однако, быть и не столь масштабными. Например, детская уверенность (возможно, не соответствовавшая действи­тельности) в том, что родители больше любят другого ребенка; детская само­критика в отношении своего (возможно, мнимого) несоответствия брату или сестре; чувства ребенка, подвергшиеся осмеянию со стороны сверстников; представления ребенка, что он не оправдывает ожидания родителей, учителей или других значимых для него людей.
Затем терапевт определяет, каким образом пациент справляется со своим глубинным убеждением и какие он выработал промежуточные убеждения (то есть отношения, правила и предположения).
Идеи Салли представлены в иерархическом порядке на рис. 10.3. Поскольку у нее много промежуточных убеждений, которые можно классифицировать как отношения и правила, особенно полезно было составить перечень ключевых предположений в блоке, расположенном ниже блока «Глубинное убеждение»
Выявление и изменение промежуточных изменений 173

174 Глава 10
(в этой главе вы узнаете, как помочь пациенту выразить отношение или пра­вило в виде предположения). Например, у Салли было позитивное предполо­жение, благодаря которому она справлялась со своим болезненным убеждени­ем в неспособности: «Если я буду упорно трудиться, я добьюсь успеха». Как у большинства пациентов, у Салли также было и негативное предположение, по сути — обратная сторона позитивного: «Если я не буду упорно трудиться, я потерплю неудачу». Большинство пациентов, имеющих диагнозы по Оси 2, склонны действовать согласно своим позитивным предположениям до тех пор, пока не испытают психологический дистресс, — тогда активизируются их не­гативные предположения.


Чтобы заполнить следующее поле диаграммы когнитивной концептуали­зации, «Компенсаторные стратегии», терапевт определяет, какие поведенческие стратегии выработал пациент, чтобы справиться с неприятным для него глу­бинным убеждением. Обратите внимание, что главные предположения пациен­та часто связывают его компенсаторные стратегии с глубинным убеждением: ‘Если я [использую свою компенсаторную стратегию], тогда [мое глубинное убеждение не станет реальностью]. Однако если я [не использую свою компен­саторную стратегию], тогда [мое глубинное убеждение может стать реальнос­тью]». Салли применяла следующие компенсаторные стратегии: ставить перед
Выявление и изменение промежуточных изменений 175
собой завышенные цели, прилагать слишком много усилий в любой работе чересчур старательно готовиться к экзаменам и выступлениям, проявлять по­вышенную бдительность к своим недостаткам и неудачам и не обращаться за помощью (особенно в тех ситуациях, когда, по ее мнению, просьба о помощи может открыть окружающим ее несостоятельность). Поступая подобным об­разом, Салли старалась защитить себя от неудачи и скрыть от окружающих свою «ущербность». Она верила, что, отказавшись от такой линии поведения непременно потерпит неудачу, а ее «неспособность» станет явной для всех окружающих.

Компенсаторные стратегии другого пациента могут оказаться прямо проти­воположными стратегиям Салли: отказ от настойчивости в работе, заниженные цели, недостаточная подготовка к важным событиям и чрезмерная надежда на помощь других людей. По какой причине компенсаторные стратегии бывают столь разными? Возможно, потому, что люди от природы наделены разными когнитивными и поведенческими стилями. Во взаимодействии с окружающей средой они вырабатывают разные промежуточные убеждения, которые усили­вают характерные для них поведенческие стратегии. К примеру, второй, гипо­тетический пациент, мог из-за своего детского опыта иметь такое же глубинное убеждение в собственной неспособности, что и Салли, но справляться с ним с помощью другого набора убеждений: «Если мои цели будут незначительны­ми, я с большей вероятностью достигну их, и даже если мне это не удастся, я меньше потеряю», «Если я не стану усердствовать [в том или ином деле] и меня постигнет неудача, ее можно будет считать результатом недостатка усилий, а не моей никчемности», «Если я буду рассчитывать только на себя, у меня ниче­го не получится. Поэтому лучше зависеть от других людей». Такому пациенту терапевт также может объяснить, что подобные убеждения и соответствующие компенсаторные стратегии возникли под влиянием обстоятельств его детства и наследственной предрасположенности. В любом случае следует подчеркнуть, что с помощью терапии пациент сможет отказаться от своих дисфункциональных убеждений и преодолеть пагубные поведенческие стратегии.
Обратите внимание, что иногда компенсаторные стратегии являются мольными и даже оптимальными способами реагирования на обстоятельства. Однако ошибка многих пациентов заключается в том, что они применяют эти компенсаторные стратегии гораздо чаще, чем это необходимо, и забывают о других, более функциональных способах поведения. На рис. 10.4 представлены примеры стратегий, применяемых многими пациентами для совладания с болезненными глубинными убеждениями.
Подводя итог, следует сказать следующее. Диаграмма когнитивной концептуализации должна быть понятной как терапевту, так и пациенту. Ее необходимо постоянно уточнять и исправлять по мере поступления новых сведений. Терапевт представляет диаграмму пациенту в качестве техники, позволявщей
176 Глава 10
разобраться в актуальных для него реакциях и ситуациях. Вначале рекоменду­ется представить пациенту только нижнюю часть диаграммы, отложив на не­которое время работу с верхней частью. Некоторые пациенты интеллектуаль­но и эмоционально готовы к работе с верхней частью диаграммы уже на ранних этапах терапии, другим (особенно тем, которые пока не установили прочный терапевтический альянс с терапевтом или не доверяют когнитивной модели) необходимо представить ее позднее (если вообще представить). Как упомина­лось ранее, всякий раз, представляя пациенту свою версию, терапевт просит пациента подтвердить, опровергнуть или уточнить его гипотезу.
Отказ от негативных эмоций

Демонстрация ярких эмоций (для привлечения внимания)

Стремление к совершенству

Намеренное представление себя некомпетентным или беспомощным

Принятие на себя чрезмерной ответственности

Отказ от ответственности

Уход от близких отношений

Стремление к неподходящим близким отношениям

Поиск признания

Избегание внимания посторонних

Уход от конфронтации

Провоцирование других людей

Желание полностью

Противодействие контролю со стороны окружающих контролировать ситуацию

Инфантильное поведение

Авторитарное поведение

Желание угодить другим людям

Дистанцирование от окружающих или желание угодить лишь самому себе

Рис. 10.4. Типичные компенсаторные стратегии
ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОМЕЖУТОЧНЫХ УБЕЖДЕНИЙ
Вот перечень главных способов выявления промежуточных убеждений па­циента.
1. Распознавание убеждения, о котором пациент сообщает как

об автоматической мысли.

2. Метод незаконченного предложения.

3. Непосредственное выявление правила или отношения.

4.Применение техники падающей стрелы.

5.Анализ автоматических мыслей пациента и поиск в них общих тем.

6.Анализ результатов диагностического теста на выявление убежде­ний, заполненного пациентом.

Выявление и изменение промежуточных изменений 177
Ниже эти стратегии разъясняются подробнее.

1. Прежде всего, пациент может сообщить о своем убеждении как об автоматической мысли, особенно если он страдает депрессией.
Терапевт: Салли, о чем вы подумали, когда получили результаты контроль­ной работы?
Пациент: Я должна была написать ее лучше. У меня ничего не получается так, как надо. Я абсолютно никчемна (глубинное убеждение).
2. Терапевт может выявить полное предположение, предлагая пациенту первую часть предложения.
Т: Значит у вас появилась мысль: «Мне придется готовиться к занятиям всю ночь».
П: Да.
Т: И если вы не сделаете все от вас зависящее…
П: Это будет катастрофа.
Т: Кажется, мы уже касались этой темы еще в начале терапии. Не свой­ственно ли вам во многих ситуациях стремиться к абсолютному успеху и бо­яться неудачи?
П: Наверное, да.
Т: Тогда приведите, пожалуйста, еще несколько подобных примеров, чтобы мы увидели, насколько широко распространяется ваше убеждение.
3. Терапевт может напрямую выявить существующее у пациента правило или отношение.
Т: Значит, для вас очень важно добиться успеха в волонтерской работ! (в репетиторстве)?
П: Конечно.
Т: Помните, мы уже как-то говорили об этом: о стремлении добиваться успеха? Есть ли у вас правило на этот счет?
П: Гм… Я как-то не думала об этом… Но наверное, если я берусь за какое дело или мне поручают работу, я должна с ней справиться.
4. Когнитивный терапевт широко применяет четвертую технику выявления промежуточных (и глубинных) убеждений: технику падающей стрелы (Burns, 1980). Вот ее краткое описание.
178 Глава 10
• Сначала терапевт выявляет типичные автоматические мысли па­циента, которые возникают на основе его дисфункционального убеждения.

• Затем терапевт просит пациента предположить, что автомати­ческая мысль отражает истинное положение дел, и спрашивает, что означает такой расклад. Обратите внимание: вопрос о том, что для пациента означает автоматическая мысль, часто помогает выявить промежуточное убеждение; вопрос о том, что эта мысль означает по отношению к самому пациенту, обычно помогает вы­явить глубинное убеждение.

• Эти вопросы терапевт задает пациенту до тех пор, пока не выявит одно или несколько важных убеждений.

Т: Итак, если я правильно понял, вчера поздно вечером, готовясь к заняти­ям, вы просматривали конспект, и у вас возникла мысль: «Мой конспект нику­да не годится!» — и вы сильно огорчились.
П: Правильно.
Т: Мы пока еще не рассмотрели доказательства, чтобы определить, соот­ветствует ли эта мысль действительности. Но я предлагаю вам определить, по­чему она огорчает вас. Для этого давайте на минуту представим, что вы правы. Что ваш конспект — действительно никуда не годится. Что это означало бы для вас?
П: Что я плохо работала на лекциях.
Т: А если и это тоже правда — что вы плохо работали на лекциях, — что бы это означало для вас?
П: Что я хуже всех остальных студентов.
Т: Ну а если и это правда, что вы действительно хуже всех остальных сту­дентов, что это означало бы для вас?
П: Я ни на что не гожусь. [Я никчемна.] (Глубинное убеждение.)
Применение техники падающей стрелы осложняется, когда пациент в ка­честве ответа сообщает об эмоции, например: «Это было бы ужасно» или «Я бы сильно волновался». Как в приведенном ниже примере, терапевт мягко указы­вает на ошибку и побуждает пациента исправить ее. Чтобы предупредить по­явление негативной реакции пациента на его замечания, терапевт, прежде чем повторить свой вопрос, логически обосновывает необходимость этого, а также меняет форму вопроса.
Выявление и изменение промежуточных изменений 179
Например.
Если это правда, что тогда?

Что плохого в том, что…?

Какова наихудшая часть того, что…?

Что это говорит о вас?

В следующем примере терапевт логически обосновывает пациенту необ­ходимость повторения вопросов и варьирует их в ходе применения техники падающей стрелы.
Т: Мне очень важно понять, что огорчает вас больше всего. Если вы буде­те учиться хуже вашей соседки по комнате и друзей, что это будет означать для вас?
П: Это будет невыносимо…
Т: Значит, вы будете очень огорчены, но что в этом самое плохое?
П: Все будут меня презирать…
Т: Что это означало бы для вас?
П: Я не вынесла бы такого!
Т: Да, это было бы очень неприятно. Но все-таки, что это означало бы для вас, если бы все они вас презирали?
П: Я не знаю. Но это было бы ужасно.
Т: Говорило бы это что-нибудь о вас, если бы они все презирали вас?
П: Конечно. Это означало бы, что я хуже всех, ни на что не годная…
Применение техники падающей стрелы следует заканчивать, выявив важное промежуточное убеждение и/или глубинное убеждение. Критериев, на которые можно ориентироваться, два: настроение пациента резко ухудшается и/или он начинает описывать убеждение теми же самыми или похожими словами.
Т: Что это означало бы, если бы вы были хуже всех?
П: Только то, что я на самом деле хуже всех и никчемная (глубинное убеждение).
5. Следующий способ выявления промежуточных убеждений — поиск общих тем в автоматических мыслях пациента, возникающих в различных ситуациях. Терапевт может спросить проницательного пациента, может ли он сам обнаружить повторяющуюся тему, или же высказать собственное предположение и предложить пациенту оценить его достоверность.
180 Глава 10
Т: Салли, во многих ситуациях у вас возникают мысли: «Я не смогу», «Это очень сложно», «У меня не получится». Как вы думаете, нет ли у вас убеждения, что вы неспособная или даже никчемная?
П: Да, наверное, я считаю себя никчемной.
6. Иногда достаточно задать пациенту прямой вопрос, чтобы он выявил свое убеждение и сообщил о нем.
Т: Салли, есть ли у вас убеждение, которое касается просьб о помощи?
П: Да, просить о помощи — это показывать свою слабость.
7. Наконец, терапевт может попросить пациента выполнить тест на вы­явление убеждений, например Шкалу дисфункциональных установок (Wissman & Beck, 1978). Внимательный анализ результатов и тем,которые повторяются при ответах, может пролить свет на проблемные убеждения пациента. Применение таких тестов — полезное дополнение к техникам, описанным выше.
Итак, терапевт может выявить убеждения, как промежуточные, так и глу­бинные, следующими способами.
1. Поиск убеждения в высказанной пациентом автоматической мысли.
2. Предложение пациенту условной части (Если…) предположения и просьба закончить его.
3. Прямой вопрос о наличии у пациента правила.
4. Применение техники падающей стрелы.
5. Выявление общих тем в автоматических мыслях пациента.
6. Вопрос пациенту: что, по его мнению, представляет собой его убеж­дение?
7. Анализ ответов пациента на вопросы опросника, выявляющего убеж­дения.
СЛЕДУЕТ ЛИ ИЗМЕНЯТЬ УБЕЖДЕНИЕ
Выявив убеждение, терапевт определяет, является оно центральным или пери­ферическим. Чтобы терапия оказалась успешной, в большинстве случаев сле­дует сосредоточиться на работе с самыми важными промежуточными убеж­дениями (Safran, Vallis, Segal & Shaw, 1986). Па работу же с убеждениями, не имеющими прямого отношения к актуальным трудностям пациента, или таки­ми, которым он не доверяет полностью, не следует тратить много времени.
Выявление и изменение промежуточных изменений 181
Т: Похоже, вы верите, что окружающие отвергают вас, когда вам что-то удается.
П: Думаю, да.
Т: Насколько вы доверяете данному суждению?
П: Не очень сильно, может быть, на 20%.
Т: В таком случае, нам, наверное, не стоит углубляться в эту тему. Давайте вернемся к обсуждению предыдущей.
Выявив важное промежуточное убеждение, терапевт выбирает, сообщу ли пациенту напрямую о его наличии, и если да, го представить ли это убеждение как требующее немедленной работы или как такое, работу над которым можно начать позднее. Чтобы принять решение, терапевт задает себе следующие вопросы.
•В чем заключается данное убеждение?

•Насколько твердо пациент доверяет ему?

•Если твердо, то как велико влияние этого убеждения на жизнь пациента?

•Если влияние ярко выражено, необходимо ли начинать работу над этим убеждением немедленно?

•Готов ли пациент к работе над этим убеждением? Способен ли пациент оценить это убеждение с достаточной объективностью

•Достаточно ли осталось времени на сегодняшней сессии, чтобы начать работу над этим убеждением? Можно ли совместить работу над данным убеждением с рассмотрением оставшихся пунктов повестки дня, или пациент согласится изменить график работы, чтобы выделить достаточно времени на работу с этим убеждением?

Прежде чем начинать процесс изменения убеждений пациента, необходимо убедиться в том, что его состояние несколько улучшилось и он научился выявлять и изменять собственные автоматические мысли. Убеждения некоторых пациентов довольно податливы к изменениям, а в других случаях требуются значительные усилия как со стороны терапевта, так и самого пациента. Изменение промежуточных убеждений предшествует работе с глубинными убеждениями (см. главу 11), поскольку последние могут оказаться стойкими и неподатливыми к изменениям.
182 Глава 10
РАЗЪЯСНЕНИЕ ПАЦИЕНТАМ ПРИРОДЫ ИХ УБЕЖДЕНИЙ
Выявив важное убеждение, в достоверности которого пациент твердо уверен, терапевт может на этом примере разъяснить пациенту природу убеждений в целом. Он обращает внимание пациента на то, что убеждения усваиваются в процессе приобретения жизненного опыта, а не присущи человеку от природы, следовательно, их можно пересмотреть и изменить.
Т: Итак, мы выявили некоторые из ваших убеждений: «Ужасно быть по­средственностью», «Я должна все делать на «отлично», «Если я не сделаю все, на что способна, я потерплю неудачу». Как вы думаете, как и когда вы усвоили эти идеи?
П: Наверное, в детстве.
Т: Каждый ли человек имеет подобные убеждения?
П: Нет, некоторым все равно…
Т: У кого из ваших знакомых другие убеждения?
П: Например, у моей кузины Эмили. Мне кажется, она согласна быть по­средственностью. Она думает только о развлечениях.
Т: Значит, она усвоила другое убеждение?
П: Думаю, да.
Т: Плохо то, что теперешний ваш набор убеждений создает для вас пробле­мы. Но есть и хорошие новости: поскольку вы усвоили эти идеи, в ваших силах отказаться от них и сформировать другие — возможно, не столь экстремаль­ные, как у Эмили, а нечто близкое к золотой середине. Что вы на это скажете?
П: Я согласна попробовать.
ПРЕОБРАЗОВАНИЕ ПРАВИЛ И ОТНОШЕНИЙ
В ФОРМУ ПРЕДПОЛОЖЕНИЙ
Чтобы помочь пациенту увидеть в промежуточном убеждении искажение и проанализировать его, терапевт стремится преобразовать убеждения, пред­ставленные в виде правил и отношений, в форму предположений. Для этого, вы­явив правило или отношение, терапевт определяет его значение для пациента, применяя технику падающей стрелы.
Т: Значит, вы твердо уверены в том, что должны все делать самостоятельно (правило), а обращаться за помощью — ужасно (отношение). Но если вы все-таки обращаетесь за помощью, например, по поводу домашнего задания, кото­рое не можете выполнить самостоятельно, что это означает для вас?
Выявление и изменение промежуточных изменений 183
П: Что я ни на что не способна.
Т: Насколько сильно вы доверяете сейчас этой идее: «Если я обращусь за помощью, значит, я ни на что не способна»?
Работа над этим условным предположением (включающая логическое оценивание) обычно приводит к более выраженному когнитивному диссонанс чем оценивание правила или отношения. Большинству пациентов (и Салли том числе) искажение и/или дисфункциональность легче выявить в предложении («Если я обращусь за помощью, значит, я ни на что не способна» чем в правиле («Я не должна обращаться за помощью»).
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРЕИМУЩЕСТВ И НЕДОСТАТКОВ,
ПРИСУЩИХ УБЕЖДЕНИЯМ
Во многих случаях с пациентом полезно обсудить преимущества и недостатки проблемного убеждения. Затем терапевт может преуменьшить ценность «достоинств», но при этом подчеркнуть и усилить ограничения данной идеи (подобный процесс описан в разделе «Вопросы для оценивания автоматически мыслей», глава 8).
Т: Какие преимущества дает уверенность в том, что если вы не сделаете всё зависящее от вас, то вас постигнет неудача?
П: Это заставляет меня быть более настойчивой.
Т: Неужели для того, чтобы поддерживать свою работоспособность, вам необходимо столь экстремальное убеждение? Мы обязательно поговорим о этом, но немного позже. Есть ли другие преимущества?
П: …Нет, ничего не приходит на ум.
Т: Каковы недостатки вашей уверенности в том, что если вы не сделаете все от вас зависящее, то потерпите неудачу?
П: Я отвратительно себя чувствую, если не сдаю экзамен на «отлично» Я очень нервничаю, когда мне нужно отвечать или выступать на занятиях… У меня совершенно нет свободного времени, потому что я только и дел; занимаюсь учебой, дни и ночи напролет…
Т: Салли, это убеждение мешает вам получать удовольствие от подготовки к занятиям и экзаменам?
П: Конечно.
Т: Итак, нам неизвестно, является ли это убеждение [в том, что если сделаете все от вас зависящее, то вас постигнет неудача] единственным тором, побуждающим вас к упорной учебе. С другой стороны, из-за него
184 Глава 10
огорчаетесь, когда не выполняете что-либо на отлично, слишком беспокоитесь перед тем, как выступить на занятиях, и в целом не получаете удовольст­вия от учебы. Правильно?
П: Да.
Т: Тогда не стоит ли его изменить?
ФОРМИРОВАНИЕ НОВОГО УБЕЖДЕНИЯ
Создание новых убеждений — это совместный процесс. Но чтобы правильно выбрать стратегию изменения старой идеи, терапевт мысленно формулиру­ет более адаптивное убеждение. Он задает себе вопрос: «Как можно изменить убеждение пациента, чтобы сделать его более функциональным?»
Например, на рис. 10.5 представлен перечень проблемных убеждений Салли и соответствующих им новых, адаптивных идей, предложенных терапевтом.
Прежде всего, терапевт должен убедиться в том, что это ключевое убеж­дение, которому пациент доверяет, и мысленно сформулировать более функ­циональную и гибкую идею, логически связанную с проблемным убеждением, но способную, как полагает терапевт, принести пациенту пользу. Терапевт не навязывает новое убеждение пациенту, а с помощью сократического диалога подводит его к созданию альтернативной идеи. В ходе работы терапевт разъ­ясняет пациенту природу убеждений (которые представляют собой идеи, а не являются непреложной истиной, и которые усваиваются, а следовательно, под­даются оцениванию и модификации), а также обсуждает с ним преимущества и недостатки конкретного убеждения.
ИЗМЕНЕНИЕ УБЕЖДЕНИЙ
Ниже перечислены и раскрыты стратегии для изменения как промежуточных, так и глубинных убеждений (в следующей главе представлены техники, пред­назначенные для изменения исключительно глубинных убеждений). Чаще всего для этого требуется приложить немало времени и сил.
Работая с конкретным убеждением, терапевт время от времени просит па­циента оценить его уверенность в справедливости данной идеи (от 0 до 100%) и на основании этого определяет, необходимо ли продолжить работу. Обычно нет ни возможности, ни необходимости снижать степень уверенности в убеж­дении до 0%. Таким образом, решая, когда прекратить работу с конкретной идеей, терапевт опирается на свое субъективное мнение. Если пациент доверя­ет своему проблемному убеждению меньше чем на 30%, проведенную работу можно считать успешной. Скорее всего, пациент продолжит процесс измене­ния дисфункциональной идеи самостоятельно, а со временем сумеет от нее от­казаться.
Выявление и изменение промежуточных изменений 185

Для пациентов желательно в процессе терапии отслеживать и записывать выявленные убеждения. Целесообразно отмечать не только дисфункциональ­ные убеждения, но и более функциональные, а также степень своего доверия к каждому убеждению (выраженную в процентах). Вот пример.
Старое убеждение. Если я не добьюсь самого лучшего результата, меня постигнет неудача. (55%)»Что если моя попытка не приведет к успеху?»
Новое убеждение. Я окажусь полным неудачником только в том случае, если действительно потерплю неудачу во всем, чем занимаюсь.
186 Глава 10
В качестве домашнего задания пациент ежедневно перечитывает оба убеж­дения и отмечает, насколько он им доверяет.
Некоторые стратегии, направленные на изменение убеждений, сходны с техниками, позволяющими изменять автоматические мысли, однако сущест­вуют и дополнительные методы.
1. Сократический диалог.
2.Поведенческий эксперимент.
3.Когнитивный континуум.
4.Рационально-эмотивная ролевая игра.
5.Использование окружающих в качестве ориентира.
6.Действия «как если бы…».
7.Самораскрытие.
Изменение убеждений с помощью сократического диалога
Как показано в следующем примере, терапевт, чтобы исследовать убеждение Салли, применяет те же типы вопросов, что и для оценивания ее автоматиче­ских мыслей. Выявив общее убеждение, терапевт помогает Салли оценить его в контексте конкретной ситуации. Так процесс оценивания проблемной идеи становится более конкретным и достоверным и менее умозрительным.
Т: (Резюмируя сведения, полученные с помощью техники падающей стрелы.) Итак, вы на 90% уверены в том, что если обратитесь за помощью, значит, вы бестолковая. Это так?
П: Да.
Т: Можно ли расценить просьбу о помощи иначе?
П: Не знаю…
Т: Возьмем, к примеру, терапию. Вы бестолковая, потому что обратились за помощью ко мне?
П: Отчасти это так…
Т: Гм. Мне интересна ваша точка зрения, поскольку у меня совершенно иное мнение. Салли, может ли обращение за помощью свидетельствовать о ва­шей внутренней силе и уме? Ведь что могло бы произойти в противном случае, если бы вы не решились прийти сюда?
П: Наверное, у меня съехала бы крыша и я бы вылетела из колледжа за не­успеваемость…
Выявление и изменение промежуточных изменений 187
Т: Итак, не кажется ли вам, что обратиться за соответствующей помощью при заболевании — депрессии — более разумный поступок, чем продолжать плыть по течению?
П: Да… Думаю, да.
Т: Давайте представим себе двух страдающих депрессией студентов кол­леджа, один из которых обращается к психотерапевту, а другой — продолжает страдать в одиночку. Кто из них более разумен?
П: Тот, который обращается за помощью.
Т: А теперь вернемся к ситуации, о которой вы рассказали раньше, — вашей волонтерской работе. Давайте опять представим себе двух студентов, не име­ющих опыта репетиторства. Они оба чувствуют неуверенность. Один студент обращается за помощью, а другой — нет и продолжает бороться с трудностями самостоятельно. Который из них поступает разумнее?
П: (Нерешительно.) Тот, который обращается за помощью?
Т: Вы уверены?
П: (Задумывается.) Да. Наверное, не надо отказываться от помощи, если есть возможность улучшить таким образом свое самочувствие или добиться большего успеха…
Т: Насколько вы уверены в этом?
П: На 80%.
Т: Можно ли эти два примера — с терапией и волонтерской работой — при­менить к вам?
П: Да, они оба мне подходят.
Т: Запишите, пожалуйста, краткие выводы — о чем мы только что говори­ли… Давайте назовем ваше первое убеждение «старым». Как оно звучало?
П: Если я обращусь за помощью, значит, я бестолковая.
Т: Кажется, вы доверяли этому суждению на 90%? Отметьте эту цифру. А насколько вы уверены в нем сейчас? Больше? Меньше? Или так же?
П: Меньше. Может быть, на 40%.
Т: Значит, запишите «40%» рядом с «90%».
П: (Записывает.)
Т: Теперь напишите: «Новое убеждение». Можете его сформулировать?
П: (После паузы.) Если я обращаюсь за помощью, это не значит, что я бес­толковая?
188 Глава 10
Т: Можно и так. А как насчет такой формулировки: «Если я в случае (обо­снованной) необходимости обращусь за помощью, я поступлю разумно»?
П: Согласна. (Записывает.)
Т: Насколько вы доверяете сейчас этому новому убеждению?
П: Полностью доверяю… (Перечитывает новое убеждение и обдумывает его). Наверное, на 70 или 80%. (Записывает.)
Т: Хорошо, Салли. Позже мы вернемся к этим убеждениям. А сейчас давай­те обсудим домашнее задание на следующую неделю. Я предлагаю сделать его в двух частях. Во-первых, ежедневно перечитывайте свои записи и отмечайте, насколько вы верите в каждое из убеждений, то есть указывайте проценты ря­дом с ними.
П: Хорошо.
Т: Чтобы определить, насколько вы доверяете каждому убеждению, вам придется над ними подумать. Просто перечитывать перечень недостаточно.
П: Хорошо. (Записывает домашнее задание.)
Т: И во-вторых. На следующей неделе обращайте внимание на ситуации, в которых вы можете обоснованно обратиться за помощью. При этом пред­ставьте, будто вы на все 100% уверены в том, что поиск помощи в случае обо­снованной необходимости — признак того, что с вами все в порядке. И не за­будьте описать ситуации, в которых вы можете обратиться за помощью.
П: Хорошо.
Из представленного примера видно, как терапевт, стремясь помочь Салли оценить ее промежуточное убеждение, применяет сократический диалог в кон­тексте конкретной ситуации. Терапевт рассудил, что стандартные вопросы, на­правленные на выявление доказательств и оценивание последствий наличия убеждения, будут менее эффективными, и подводит Салли к тому, чтобы она сама сформулировала альтернативное убеждение. Высказывания терапевта го­раздо более убедительны, но менее беспристрастны, чем в случае работы над более податливыми к изменениям когнициями, например автоматическими мыслями. Предложенное терапевтом домашнее задание стимулирует пациент­ку продолжить ежедневные размышления над своими дисфункциональными убеждениями и новыми адаптивными идеями.
Проверка убеждений с помощью поведенческого эксперимента
Как и в работе с автоматическими мыслями, для оценки достоверности дисфункционального убеждения терапевт и пациент могут составить план поведенческого эксперимента (см. также главу 12, раздел «Поведенческие
Выявление и изменение промежуточных изменений 189
эксперименты»). С помощью поведенческих экспериментов, должным образе разработанных и осуществленных, многим пациентам удается изменить проблемные убеждения успешнее, чем применяя непосредственно на сессии вербальные техники.
Т: Итак, Салли, нам удалось выявить еще одно убеждение: «Если я обращусь за помощью, меня унизят», и вы уверены в этом на 60%. Ну я-то наверняка не унижаю вас, верно?
П: Нет, конечно. Но это же ваша работа — помогать людям.
Т: Действительно, это так. И сейчас мы попробуем выяснить, похожи в это другие люди на меня или нет. Как можно определить это?
П: Наверное, попросить кого-нибудь помочь мне.
Т: К кому вы можете обратиться и по какому поводу?
П: Гм… Не знаю.
Т: Давайте составим список возможностей, и вы решите, с кем хотите проверить эту идею. Я начинаю. Может, это натолкнет вас на мысли.
П: Хорошо.
Т: Можете ли вы обратиться к своей соседке по комнате?
П: Да, я уже обращалась к ней. А еще я могу попросить о чем-нибудь коменданта общежития.
Т: Отлично! А как насчет научного руководителя?
П: Ох… Еще я могу обратиться к своему брату… Нет. Я не буду обращаться к соседке по комнате или брату. Я и так понимаю, что они не станут меня унижать.
Т: Итак, вам заранее известно, что существуют некоторые исключения;
П: Да. Но мне, наверное, надо попробовать обратиться к куратору или помощнику какого-нибудь преподавателя.
Т: О чем именно вы можете их попросить?
П: Ну, помощника преподавателя я могу попросить… помочь мне составить план курсовой работы. И подобрать литературу. Насчет коменданта общежития… я не знаю. А научный руководитель… Глупо идти к ней. Я даже не знаю, в чем хочу специализироваться.
Т: Это будет интересный эксперимент — обратиться за помощью в выборе специализации к человеку, чья работа заключается в том, чтобы помогать студентам принимать решения такого рода.
П: (Улыбается.) Действительно…
190 Глава 10
Т: Значит, вы можете одним выстрелом убить двух зайцев — проверить свое убеждение, что вы будете унижены, обратившись за помощью, и в то же время получить помощь в решении реальных проблем.
П: Я так и сделаю.
В приведенном примере терапевт предлагает Салли для проверки дисфунк­ционального убеждения провести поведенческий эксперимент. Если бы он по­чувствовал неуверенность пациентки, он поинтересовался бы, каким образом она собирается осуществить эксперимент и какие проблемы практического ха­рактера могут ей помешать. Чтобы повысить вероятность того, что пациентка все-таки проведет эксперимент, терапевт также мог бы провести предваритель­ное проигрывание ситуации (см. также главу 14, раздел «Анализ возможных сложностей»). Кроме того, если бы терапевт рассудил, что существует реальная вероятность того, что Салли действительно может быть унижена, он заранее обсудил бы с ней, что для нее означает подвергнуться унижению и как можно справиться с такой ситуацией, если она произошла. Также терапевт мог попро­сить Салли дать определение «быть униженной», чтобы убедиться в том, что ей не свойственно неправильно толковать поведение окружающих.
Когнитивный континуум
Эта техника полезна для изменения как автоматических мыслей, так и убежде­ний, отражающих полярное мышление (при котором пациент видит что-либо в терминах «все или ничего»). Салли, например, была убеждена, что если она не станет лучшей студенткой, то окажется полной неудачницей. Составление когнитивного континуума для подобной идеи пациента помогает ему увидеть промежуточные понятия и оценки, как показано в следующем примере.

Т: Итак, где мы поместим лучшего студента?
П: Вот здесь, Думаю, 90-100% успеха.
Т: Хорошо. А вы — худшая студентка, неудачница. Значит, вас поместим возле 0%?
П: Конечно.
Выявление и изменение промежуточных изменений 191
Т: Соответствует ли все, что ниже 90%, понятию «быть неудачником»?
П: Наверное, нет.
Т: Тогда где проходит граница?
П: Наверное, около 50%.
Т: 50%? Значит, каждый, кто опускается ниже 50%, полный неудачник?
П: Не знаю…
Т: Есть ли кто-нибудь, кого мы можем с большей степенью достоверности расположить на 0%?
П: Гм… Может быть, Джек из параллельной группы? Я знаю, что он учится еще хуже меня.
Т: Хорошо. Отметим Джека на 0%. А есть ли кто-нибудь, кто учится еще хуже?
П: Не знаю.
Т: Может быть, это тот, кто заваливает каждую контрольную работу, не вы­полняет правильно ни одного домашнего задания?
П: Да.
Т: А теперь давайте поместим этого воображаемого студента, действитель­но полного неудачника в учебе, на 0%. Тогда где мы расположим Джека? И вас саму?
П: Получается, Джека на 30%, а меня на 50%.
Т: А что вы скажете о студенте, который не только заваливает все контроль­ные и не выполняет заданий, но и вообще не посещает занятия? О том, кому наплевать на учебу?
П: Думаю, что его надо поместить на 0%.
Т: Куда поместим студента, который пытается учиться, но у него ничего не получается?
П: Наверное, на 10%.
Т: Тогда где окажется Джек, а где — вы?
П: Джек на 50%, а я на 75%.
Т: В качестве домашнего задания предлагаю определить, точна ли 75%. Даже если для вашего колледжа вы оценили себя правильно, по отношению ко всем колледжам и студентам вы можете занимать более позицию. В любом случае, справедливо ли называть полной неудачницей ту, которая достигает 75% успеха?
П: Нет.
192 Глава 10

Т: Согласитесь, Салли, самое плохое, что вы можете сказать о такой сту­дентке, — что она на 75% успешна в учебе.
П: (Заметно воодушевилась, улыбается.)
Т: Теперь давайте вспомним ваше первое убеждение. Насколько вы сейчас уверены в том, что, не добившись полного успеха в учебе, вы будете неудачни­цей?
П: Не сильно. Где-то на 25%. Т: Отлично!
Техника когнитивного континуума с успехом применяется в работе с па­циентами, которым свойственно дихотомическое (полярное) мышление. Как и с большинством других стратегий, терапевт обучает пациента самостоятель­ному применению этой техники, чтобы тот мог прибегнуть к ней в случае не­обходимости.
Т: Салли, давайте подведем итог сегодняшней работы. Мы выявили, что в мышлении вы часто допускаете ошибку — думаете в терминах «все или ниче­го». Затем мы построили график, чтобы увидеть, действительно ли существуют только две категории — успех и полная неудача — или правильнее говорить о степени успешности. Можете ли вы привести другой пример того, что вы види­те только в двух крайних категориях и что причиняет вам беспокойство?
Рационально-эмотивная ролевая игра
Эта техника, другое название которой — вопрос-контрвопрос (Young, 1990), обычно применяется после того, как другие не привели к успеху. Она особенно полезна в том случае, когда пациент умом понимает, что убеждение дисфунк­ционально, но сердцем в него верит. Вначале терапевт, как и всегда, логически обосновывает пациенту необходимость применения данной методики, а затем предлагает разыграть «эмоциональную» часть его представлений, поддержива­ющих дисфункциональное убеждение. Сначала терапевт представляет в этой
Выявление и изменение промежуточных изменений 193
игре «рациональную» часть пациента, затем они меняются ролями. Обратите внимание, что в обеих частях ролевой игры и пациент, и терапевт, выступаю­щий в роли пациента, используют местоимение «я».
Т: Мне кажется, вы до сих пор убеждены в своей неспособности, потому что закончили прошлый семестр хуже, чем вам того хотелось бы.
П: Да.
Т: Давайте разберемся, какие у вас есть доказательства, поддерживающие это убеждение.
П: (Кивает).
Т: Давайте разыграем ролевую игру. Я буду представлять вашу «рациональ­ную» часть, то есть ум, которая понимает: оттого, что вы не получили высшие баллы по всем предметам, вы не являетесь неспособной во всех отношениях. А вам я предлагаю представить «эмоциональную» часть, тот внутренний голос, который по-прежнему говорит вам, что вы — все равно неспособная. Чтобы я разобрался, что поддерживает это ваше убеждение, поспорьте со мной от души. Вы готовы?
П: Да.
Т: Тогда начинайте. Скажите: «Я неспособная, потому что не окончила се­местр на «отлично».
П: Я неспособная, потому что не окончила семестр на «отлично».
Т: Нет, это неправда. У меня есть убеждение в том, что я неспособная, но чаще всего я справляюсь с тем, что делаю.
П: Неправда. Если бы я справлялась, я бы окончила прошлый семестр на «отлично».
Т: Неправда. Наличие способностей не равнозначно учебе на «отлично Если бы это было правдой, с учебой справлялись бы только 1% студентов всего мира, а остальных можно было бы расценивать как неудачников.
П: Я получила «С» (соответствует оценке «удовлетворительно». — Примеч. ред.) но химии, а это доказывает, что я ни на что не способна.
Т: Это тоже неправда. Если я завалила экзамен по химии, возможно, бы логичным утверждать, что я не способна понять именно химию, но предметы в целом. Кроме того, возможно, я способна разобраться и в химии, но завалила экзамен по другим причинам; например, у меня была депрессия, и я не могла сосредоточиться на учебе.
П: Прежде всего, по-настоящему успешный человек никогда не впал депрессию.
194 Глава 10
Т: На самом деле даже абсолютно успешные люди страдают эмоциональ­ными расстройствами. Здесь нет никакой взаимосвязи. И когда у этих людей бывает депрессия, их способность к концентрации и мотивация ухудшаются, и они не справляются со многими делами. Но это не означает, что они ни на что не способны.
П: Наверное, это правда… Это просто депрессия…
Т: Вы правы, но вы вышли из роли. Какие еще есть доказательства того, что вы ни на что не способны?
П: (Задумывается.) Больше нет.
Т: А теперь давайте поменяемся ролями. Теперь вы будете «рациональной» частью, которая спорит со мной — «эмоциональной» частью. Я буду использо­вать те же аргументы, что и вы.
П: Согласна.
Т: Я начинаю. «Я ни на что не способна, потому что не окончила прошлый семестр на «отлично».
Обмен ролями дает пациенту возможность произнести вслух рациональ­ные аргументы, только что сформулированные терапевтом. Терапевт при этом использует те же самые эмоциональные доводы, которые приводил пациент, и, более точно, пытается точно воспроизвести его слова. Используя выражения пациента и избегая новых высказываний, терапевт помогает пациенту сформу­лировать более точные ответы на его конкретные сомнения.
Если пациенту не удается сформулировать ответ из «рациональной» роли, то либо терапевт временно меняется с ним ролями, либо они оба на время вы­ходят из игры и обсуждают сложный момент. Как и с любой техникой, направ­ленной на изменение убеждений, терапевт оценивает ее эффективность и не­обходимость дальнейшей работы над убеждением. Для этого после проведения вмешательства он просит пациента оценить степень его уверенности в справед­ливости данного убеждения.
Многие пациенты охотно соглашаются на эмотивно-рациональную игру. Другим эта техника не нравится. Как и с любым вмешательством, решение — использовать ее или нет — принимается совместно. Поскольку эмотивно-ролевая игра подразумевает спор между пациентом и терапевтом, необходимо следить за тем, чтобы пациент не воспринял ее как противостояние (для этого терапевт внимательно отслеживает невербальные реакции пациента на протя­жении всей ролевой игры). При оценивании эмоциональной части, у пациента не должно быть ощущения, что его осуждают или унижают.
Выявление и изменение промежуточных изменений 195
Использование окружающих в качестве ориентира
Когда пациент принимает в расчет убеждения других людей, он психологически дистанцируется от своих собственных дисфункциональных убеждений. Пациент начинает видеть противоречие между тем, что он принимает за прав или считает правильным в отношении себя, и своими суждениями относительно других людей. Представляем четыре примера использования этой техники
Пример 1
Т: Салли, в прошлый раз, когда мы обсуждали ваше понимание успешности, вы сказали, что у вашей кузины Эмили другое убеждение.
П: Да.
Т: Расскажите в двух словах, в чем оно заключается?
П: Она не считает, что должна во всем добиваться успеха.
Т: Как вы думаете, она права?
П: О, да.
Т: Вы думаете, она ни на что не способна?
П: Нет, конечно. Она плохо учится, но в целом с ней все в порядке.
Т: А скажите, можно ли применить убеждение Эмили к вам: «Даже если я достигаю во всем успеха, я по-прежнему в порядке»?
П: Гм…
Т: Отличается ли Эмили чем-то от вас, что позволяет ей чувствовать себя порядке, даже если она не добивается успеха?
П: (Задумывается.) Нет, наверное. Просто раньше я не думала об этом таким образом.
Т: Насколько вы сейчас уверены в том, что если не добиваетесь в успеха, вы ни на что не способны?
П: Меньше, где-то на 60%.
Т: А насколько вы сейчас доверяете новому убеждению «Даже не достигаю во всем успеха, я по-прежнему в порядке»?
П: Больше. Может быть, на 70%.
Т: Отлично! Предлагаю вам записать это новое убеждение и состава сок поддерживающих его доказательств.
Здесь терапевт может представить бланк по работе с глубинными убеждениями (см. главу 11), который можно применять как для работы с глубинными, так и с промежуточными убеждениями.
196 Глава 10
Пример 2
Чтобы помочь пациенту изменить промежуточное или глубинное убежде­ние, терапевт предлагает ему вспомнить кого-нибудь, кто обладает таким же самым дисфункциональным убеждением. Пациент сначала распознает иска­жение в убеждении другого человека и затем применяет это открытие к себе самому. Эта техника перекликается с одним из вопросов бланка по работе с дисфункциональными мыслями (РДМ): «Что я мог бы посоветовать (другу), который находится в такой же ситуации?»
Т: Знаете ли вы кого-нибудь, у кого есть убеждение, подобное вашему: «Если я не буду упорно трудиться, меня постигнет неудача»?
П: Уверена, что моя школьная подруга Донна убеждена в этом, как и я. Она с утра до ночи только и делает, что учится.
Т: Как вы думаете, насколько это убеждение истинно в отношении вашей подруги?
П: Не очень-то. Она очень умная. Ее нельзя назвать неудачницей.
Т: Может быть, она полагает, будто любая оценка, помимо отличной, озна­чает полный провал?
П: Уверена, что так оно и есть.
Т: А вы согласны с ней, что оценка «В» (соответствует оценке «хорошо». — Примеч. ред.) свидетельствует о ее поражении?
П: Конечно, нет.
Т: Как вы расценили бы такую ситуацию?
П: Она получила «В». Хорошая оценка, не лучшая, но определенно не провал.
Т: Какую идею вы могли бы предложить Донне взамен?
П: Нужно быть настойчивой и стремиться к тому, чтобы учиться на «от­лично», но если это не удается — не беда. И это не означает, что ты потерпела поражение.
Т: Подходит ли эта идея вам?
П: Гм… Думаю, подходит.
Т: Сформулируйте, пожалуйста, это убеждение еще раз.
П: Даже если мне не удается учиться на «отлично», это не провал. Хотя я по-прежнему думаю, что должна упорно трудиться.
Т: Конечно. Вполне понятно и похвально стремление к этому. Однако не следует думать, что если вы не выполните что-то на «отлично», вы потерпите поражение. Вы со мной согласны?
Выявление и изменение промежуточных изменений 197
Пример 3
Терапевт также может предложить пациенту разыграть ролевую игру, в ко­торой пациент должен убедить другого человека в том, что суждение, которое они оба разделяют, необоснованно и вредно для этого воображаемого собесед­ника.
Т: Салли, вы говорили, что ваша соседка по комнате уверена, как и вы, в том, что ей не следует обращаться за помощью к преподавателю, потому что он может подумать, будто она не подготовилась или плохо соображает?
П: Да.
Т: Вы согласны с ней?
П: Нет. Наверное, она ошибается. Но даже если преподаватель начнет кри­тиковать ее, он будет не прав.
Т: Давайте попробуем разыграть ролевую игру? Я буду вашей соседкой но комнате, а вы будете давать мне совет. Постарайтесь исправить мое искажен­ное мышление.
П: Хорошо.
Т: Я начинаю. Салли, я не разобралась в этой теме. Что мне делать?
П: Обратись к преподавателю.
Т: Ты что?! Он подумает, что я дура и что попусту отнимаю у него время.
П: Но это же его работа — консультировать студентов!
Т: Ему не понравится, что его беспокоят понапрасну.
П: Знаешь ли, это то, за что он получает зарплату! Кроме того, хороший преподаватель всегда рад помочь студентам. Если он нагрубит тебе или будет нетерпелив, это будет свидетельствовать о его качествах, а вовсе не о твоих.
Т: Но даже если он согласится помочь мне, он поймет, что я ничего не смыс­лю в этой теме.
П: Ничего страшного. Ты не обязана знать все. Именно поэтому ты и обратишься к нему.
Т: А если он подумает, будто я полная дура?
П: Во-первых, если бы ты была полной дурой, ты бы не пришла к нему на консультацию. Во-вторых, если он полагает, что ты должна знать все, он ошибается. Если бы ты знала все, тебе не нужно было бы учиться в колледж!
Т: Все равно мне кажется, что не надо к нему обращаться…
П: Нет, надо! Это самый разумный шаг. А ты вовсе не дура.
198 Глава 10
Т: Ну ладно. Ты меня убедила. А теперь, уже вне игры, скажите мне, Салли, не следует ли вам прислушаться к совету, который вы только что дали своей подруге?
Пример 4
Наконец, многие пациенты могут взглянуть на свое убеждение со стороны, используя в качестве ориентира своих детей (или предположив, что у них есть дети).
Т: Салли, значит, вы на 80% убеждены в том, что если не достигнете успеха, то потерпите полное поражение?
П: Да.
Т: Скажите, а можете ли вы представить, что у вас есть дочь? Ей десять лет, она учится в пятом классе и однажды возвращается домой очень огорченная, потому что ее подруга получила «А», а она всего лишь «С» («А» соответствует оценке «отлично», а «С» — «удовлетворительно». — Примеч. ред.). Хотели бы вы, чтобы она считала это полным провалом?
П: Конечно, нет.
Т: Объясните, почему. …Какую идею вы хотели бы предложить ей взамен? (Пациентка отвечает.) Как то, что вы только что сказали, можно отнести к вам самой?
Действия «как если бы…»
Изменения убеждений обычно влекут соответствующие изменения в поведе­нии пациентов. В свою очередь, изменения в поведении способствуют изме­нениям убеждений. Если убеждение не укоренилось, пациентам зачастую уда­ется без особого труда, даже без значительного когнитивного вмешательства, изменить соответствующее поведение. (Однако во многих других случаях для того, чтобы пациент согласился и был способен изменить свое поведение, не­обходима предварительная кропотливая работа с убеждениями.) Тем не менее, зачастую требуется лишь незначительная коррекция дисфункциональной идеи, а не полный отказ от нее. По мере изменения соответствующего поведения убеждение теряет свою силу (следовательно, пациенту легче придерживаться новой модели поведения, что еще больше ослабляет убеждение, и т.д.)
Т: Салли, насколько вы сейчас уверены в том, что просить о помощи — зна­чит быть слабой?
П: Не сильно. Где-то на 50%.
Выявление и изменение промежуточных изменений 199
Т: Это хорошо. Намного меньше, чем в начале нашей работы. А не хотите ли попробовать поступать так, будто вы вовсе не верите в эту идею?
П: Кажется, я понимаю, что вы имеете в виду.
Т: Если бы вы не верили в то, что, обращаясь за помощью, вы демонстриру­ете свою слабость, если бы вы верили, что обращаться за помощью — хорошо, что бы вы могли сделать на этой неделе?
П: Мы уже говорили о том, что мне надо было бы обратиться к помощнику преподавателя. Думаю, что если бы я действительно была уверена, что обра­щаться за помощью хорошо, я бы решилась на это.
Т: Что-нибудь еще?
П: Я бы попросила кого-нибудь из студентов помочь мне разобраться с те­мами по экономике… Попросила бы конспект…
Т: Неплохо. А что хорошего может произойти, если вы сделаете все это?
П: (Улыбается.) Я получу помощь, которая мне нужна.
Т: Как вы думаете, вы готовы действовать на следующей неделе так, будто уверены в том, что обращаться за помощью — допустимо и хорошо?
П: Может быть.
Т: Сейчас мы выясним, какие мысли могут помешать вам, но сначала, закрепите старое и новое убеждения, а также то, что вам предстоит выполнить. «Действовать так, как будто я уверена в своем новом убеждении, даже если на самом деле я не полностью уверена в нем».
Обратите внимание, что техника действия «как если бы…» применима к из­менению глубинных убеждений, как и предыдущие техники, направленные на изменение промежуточных убеждений.
Самораскрытие
Применяя в подходящий момент технику самораскрытия, терапевт помогает пациентам посмотреть на собственные проблемы и убеждения под иным углом. Самораскрытие, конечно же, должно быть искренним.
Т: Знаете, Салли, когда я учился в колледже, мне тоже было сложно об­ращаться к преподавателям за помощью. Я думал, как и вы, что покажу свое невежество. И, признаться, когда я делал над собой усилие и решался на этот «подвиг», результаты бывали неоднозначными. Иногда преподаватели охотно соглашались помочь. Но несколько раз со мной обошлись довольно резко и просто посоветовали перечитать главу учебника или конспект. Однако мож­но сделать вывод: временные трудности в учебе не свидетельствуют о полной
200 Глава 10
неспособности. И преподаватель, который повел себя грубо… Знаете, такой его поступок позволяет судить о нем, но не о студенте. Что вы думаете по этому поводу?
Подведем итог всему сказанному в этой главе. Терапевт помогает пациенту выявить промежуточные убеждения, распознавая убеждение, о котором паци­ент сообщает как об автоматической мысли, предлагая часть предположения, применяя технику падающей стрелы, находя общие темы в автоматических мыслях пациента и/или анализируя заполненный пациентом тест на выяв­ление убеждений. Затем терапевт определяет, насколько существенно данное убеждение, оценивая степень уверенности в нем пациента, а также насколь­ко сильно влияет оно на жизнь пациента. Затем терапевт решает, следует ли начать изменение убеждения на текущей сессии или отложить его на потом. Начиная работу по изменению убеждения, терапевт разъясняет пациенту при­роду убеждений, переводит правила и отношения в форму предположений и помогает оценить преимущества и недостатки данного убеждения. Терапевт мысленно формулирует новое, более функциональное убеждение и подводит пациента к формированию и принятию этого нового убеждения путем приме­нения многих техник, включая сократический диалог, поведенческие экспери­менты, построение когнитивного континуума, рационально-эмотивную роле­вую игру, использование окружающих в качестве ориентира, поведение «как если бы…» и технику самораскрытия. Эти техники зачастую более убедитель­ны, чем стандартный сократический диалог, используемый в работе с автома­тическими мыслями. Имеет смысл применять именно их, поскольку убежде­ния более прочны и менее податливы изменениям, чем автоматические мысли. Эти же техники можно использовать для изменения глубинных убеждений.
ГЛАВА 11

ГЛУБИННЫЕ УБЕЖДЕНИЯ
Как подчеркивается в главе 2, глубинные убеждения — это ключевые пред­ставления человека о себе. Некоторые авторы называют эти убеждения схемами. А. Бек (Beck, 1964) различает схемы и глубинные убеждения, по­лагая, что схемы — это когнитивные структуры сознания, включающие в себя глубинные убеждения. Он утверждает, что негативные глубинные убеждения делятся на две категории: связанные с беспомощностью и связанные с неприя­тием. Некоторым пациентам свойственны глубинные убеждения только одной категории, у других присутствуют глубинные убеждения обеих категорий.
Глубинные убеждения формируются в детстве, когда ребенок взаимодей­ствует со значимыми людьми и приобретает жизненный опыт. Большую часть времени люди могут поддерживать позитивные глубинные убеждения (напри­мер, «Я контролирую ситуацию», «Я справлюсь», «Я способный», «Я привле­кательный», «Меня ценят»). Негативные глубинные убеждения, как правило, актуализируются только во время переживания психологического дистресса (однако некоторые пациенты, страдающие расстройствами личности, могут находиться под непрерывным влиянием негативных глубинных убеждений). Зачастую глубинные убеждения, которые пациент принимает за «правду себе, в отличие от автоматических мыслей не осознаются и не озвучиваются им полностью до тех пор, пока терапевт не снимет много «шелухи», выясняя значение для пациента его мыслей, как показано выше на примере использова­ния техники падающей стрелы.
Важно отметить, что у пациента могут присутствовать негативные глубинные убеждения не только в отношении себя, но и в отношении других людей и мира в целом: «Никому нельзя доверять», «Все хотят меня обидеть», «Этот мир — поганое местечко». С подобными укоренившимися, обобщенными идеями необходимо работать как же тщательно, как и с глубинными убеждение пациента в отношении себя.
Как описано выше, Салли чаще всего воспринимала себя способной и ощущала принятие со стороны близких людей. Но когда у нее началась депрессия,
201
202 Глава 11
активизировались «дремлющие» ранее убеждения «Я ни на что не способна», никчемна». Поскольку терапевт стремится не только улучшить состояние Салли и избавить ее от симптомов депрессии, но и предупредить возникновение рецидива в будущем, он проводит работу с этими глубинными убеждениями.
Негативные глубинные убеждения — это обобщенные, укоренившиеся и непреложные для пациента суждения, наличие которых он сам, впрочем, зачастую не осознает. Пациент с готовностью воспринимает информацию, которая утверждает активизировавшееся убеждение, но отрицает (или искажает) сведения, которые ему противоречат. Например, до начала депрессии само-восприятие Салли было реалистичным и позитивным; она вполне осознавала свои сильные и слабые стороны. Но из-за депрессии пациентка почти поверила то, что она никчемна, и игнорировала все доказательства обратного (такие как хорошая успеваемость по некоторым предметам), или преуменьшала их значимость: «Я сдала экзамен по английской литературе не потому, что способная; просто этот предмет мне легко дается». Зато она охотно воспринимала доводы в поддержку своего негативного убеждения и часто обобщала их: плохо написала контрольную по экономике, а это лишний раз доказывает, что я ни на что не способна».
В этой книге мы постоянно подчеркиваем, что с первой сессии терапевт начинает формулировать модель концептуализации пациента (включающую его глубинные убеждения). Он выполняет это мысленно или в письменной форме, но не на виду у пациента). На определенном этапе терапии терапевт излагает модель концептуализации пациенту, представляя ее как свою «гипотезу», которую необходимо подтвердить, опровергнуть или откорректировать.
Чтобы решить, когда и какими аспектами модели концептуализации де­яться с пациентом, терапевт принимает во внимание следующее:
• устойчив ли терапевтический альянс;
• доверяет ли пациент когнитивной модели;
• активизировались ли во время данной терапевтической сессии глубинные убеждения пациента;
• научился ли пациент распознавать и различать компоненты сво­его внутреннего мира и т.д.
Итак, хотя терапевт концептуализирует глубинные убеждения пациента с самого начала терапии, он тщательно продумывает, когда и каким образом представить их пациенту, а также определяет, когда и как начинать процесс изменения этих структур. Обычно, прежде чем перейти к работе с глубинными убеждениями, терапевт обучает пациента выявлять и оценивать автоматические
Глубинные убеждения 203
мысли и промежуточные убеждения, а также формулировать на них адаптив­ные ответы.
Иногда у терапевта возникает искушение оценить глубинное убеждение в самом начале терапии, особенно если пациент выражает его как свою авто­матическую мысль. В этом случае работа с глубинным убеждением окажется непродуктивной. Но иногда приходится определять податливость глубинного убеждения изменениям еще до того, как проведено достаточно работы с автома­тическими мыслями и промежуточными убеждениями.
Выявить и изменить глубинные убеждения некоторых пациентов довольно просто, например, глубинные убеждения пациентов, имеющих диагнозы Оси 1, чьи позитивные глубинные убеждения-«противовесы» (которые уравнове­шивают негативные глубинные убеждения) были активны большую часть их жизни. С другими пациентами эта задача может оказаться крайне трудоемкой. В целом:
• глубинные убеждения легче актуализируются («всплывают на поверх-ность»), когда пациенты испытывают значительный эмо­циональный дистресс;
• намного труднее изменить негативные глубинные убеждения па­циентов, страдающих расстройствами личности (Beck и др., 1990; Young, 1990). У таких пациентов наблюдается дефицит позитив­ных убеждений, а множество негативных глубинных убеждений, которые взаимосвязаны и поддерживают друг друга, подобны прочной сети.
Для выявления и изменения глубинных убеждений пациента терапевт на протяжении курса терапии осуществляет следующий процесс (каждый этап подробно описан далее в этой главе).
1. Во время работы над автоматическими мыслями пациента мысленно определяет, из какой категории глубинных убеждений («беспомощ­ность» или «неприятие») они могли возникнуть.
2. Определяет (и мысленно формулирует) глубинное убеждение пациен­та, применяя те же техники, что и для выявления промежуточных убеж­дений (см. главу 10).
3. Представляет свою гипотезу о глубинном убеждении (убеждениях) па­циенту, просит его подтвердить или опровергнуть эти предположения; уточняет свою гипотезу по мере того, как пациент предоставляет допол­нительные сведения о текущих ситуациях, детских воспоминаниях и своих типичных реакциях на них.
204 Глава 11
4. Разъясняет пациенту природу глубинных убеждений в целом и выяв­ленного глубинного убеждения в частности; помогает пациенту опреде­лить степень влияния данного глубинного убеждения на его жизнь.
5. Вместе с пациентом оценивает и изменяет глубинное убеждение:
• исследует уходящие в детство корни глубинного убеждения;
• определяет, чем оно поддерживалось и какова его взаимосвязь с текущими трудностями пациента;
• отслеживает действие глубинного убеждения в настоящем;
• помогает пациенту сформулировать новую, более адаптивную идею;
• применяет рациональные методы, чтобы ослабить старое глубинное убеждение и усилить новую идею;
• закрепляет воздействие, используя эмпирические или эмотивные техники, когда пациент больше не доверяет своему негативному глубинному убеждению «умом», но эмоционально по-прежнему остается под его влиянием.
КАТЕГОРИИ ГЛУБИННЫХ УБЕЖДЕНИЙ
Как было отмечено выше, все глубинные убеждения можно разделить на две категории: беспомощности и неприятия (некоторые глубинные убеждения от­носятся одновременно к обеим). Всякий раз, когда пациент сообщает новые сведения (о своих трудностях, автоматических мыслях, эмоциях, действиях, фактах биографии), терапевт определяет категорию активизировавшихся глу­бинных убеждений. Например, когда Салли жалуется, что в последнее время ей очень сложно учиться (она не в состоянии сосредоточиться и боится по­терпеть неудачу), терапевт предполагает наличие глубинного убеждения, от­носящегося к категории беспомощности. Если пациент постоянно жалуется на окружающих, которые, по его словам, не заботятся о нем и не понимают его, у него, вероятно, присутствует глубинное убеждение из категории неприятия.
В верхней части рис. 11.1 представлены типичные глубинные убеждения категории беспомощности. Они включают как убеждения в личной беспомощ­ности (бессилие, уязвимость, ограниченность в средствах, невозможность кон­тролировать ситуацию, слабость, нужда), так и несоответствие окружающим в сфере достижений (провал, неудача, худший, неспособный, ни на что не год­ный, неудачник).
Глубинные убеждения 205
Глубинные убеждения категории беспомощности

Я беспомощен

Я ни на что не способен

Я бессилен

Я неуспешен

Я не контролирую ситуацию

Я никчемный

Я слаб

Я неудачник

Я уязвим

Меня не уважают; меня презирают

Я нуждаюсь е помощи и поддержке

Со мной что-то не так (в не такой, как другие)

Я в ловушке

Я недостаточно хорош (в плане достижений)

Глубинные убеждения категории неприятия

Меня не любит

Я ничего не стою

Я непривлекателен

Со мной что-то не так (другие люди

не любят меня)

Я нежеланный

Я недостаточно хорош (чтобы быть

любимым другими людьми)

Меня не хотят

Мне суждено принимать отказы

Обо мне не заботятся

Мне суждено быть покинутым

Я плохой

Мне суждено страдать от одиночества

Рис. 11.1. Категории глубинных убеждений. Copyright, 1995 by Judith S. Beck, Ph. D.
В нижней части рис. 11.1 перечислены типичные глубинные убеждения категории неприятия: недостойный, нежеланный, не оцененный по достоинству (скорее, не в смысле достижений, а в качестве имеющего какие-либо недостатки, которые препятствуют получению любви и заботы со стороны окружающих).
Иногда принадлежность конкретного глубинного убеждения к той или иной категории установить довольно просто, особенно когда пациент употребляет соответствующие слова и выражения, например «От меня ничего не зависит» или «Я никому не нужен». В других случаях вначале неясно, к какой категории относится активизировавшееся глубинное убеждение. Например, пациент, страдающий депрессией, утверждает: «Я недостаточно хорош».
В этом случае терапевту следует убедиться в значении для пациента дат идеи. Необходимо определить, верит ли пациент в то, что он недостаточно хорош, чтобы добиться уважения и признания (категория беспомощности), и. он недостаточно хорош для того, чтобы его любили (категория неприятия).
Итак, на основании того, что пациент рассказывает о своих реакция; личные жизненные ситуации (озвучивает автоматические мысли, по просьбе терапевта разъясняет их значение для себя, сообщает о сопутствующих эмоциях и поведении), терапевт мысленно формулирует гипотезу о глубинных убеждениях пациента и пытается определить, относятся они к категории беспомощности или неприятия.
206 Глава 11
ВЫЯВЛЕНИЕ ГЛУБИННЫХ УБЕЖДЕНИЙ
Для выявления глубинных убеждений терапевт применяет те же техники, что и для выявления промежуточных убеждений (см. главу 10). Помимо примене­ния техники падающей стрелы, терапевт ищет общие темы в автоматических мыслях пациента, обращает внимание на глубинные убеждения, представлен­ные в качестве автоматических мыслей, и непосредственно выявляет глубин­ные убеждения.
Зачастую терапевт выявляет глубинные убеждения в самом начале тера­пии, чтобы построить модель концептуализации терапевтического случая и спланировать ход терапии. Он старается разобраться в том, что представляют собой глубинные убеждения пациента, и даже помочь ему оценить какое-либо из них в начале терапии. Столь ранний анализ неэффективен в плане работы над глубинными убеждениями, но помогает терапевту определить, насколько они сильны, каким образом влияют на жизнь пациента и податливы ли они изменениям.
Т: О чем вы думали, когда не могли закончить домашнюю работу по стати­стике?
П: У меня ничего не получается.
Т: И если это правда, что у вас ничего не получается, что это означает? (тех­ника падающей стрелы)
П: Я безнадежна. Я абсолютно никчемна, (глубинное убеждение)
Т: Насколько вы убеждены в этом?
П: Полностью. На все 100%.
Т: И насколько вы никчемны, немного или очень сильно?
П: Абсолютно никчемна. Ведь я ни на что не способна.
Т: Во всем и всегда?
П: Почти.
Т: А существуют ли доказательства обратного: того, что вы не никчемны?
П: Нет… Нет, я не думаю.
Т: Вы, кажется, говорили, что по некоторым предметам у вас хорошая успе­ваемость?
П: Да, но не настолько хорошая, как мне хотелось бы…
Т: Не противоречит ли тот факт, что у вас неплохая успеваемость по неко­торым предметам, вашей идее о том, что вы ни на что не способны?
П: Нет. Если бы я действительно была способна, я бы училась намного лучше.
Глубинные убеждения 207
Т: А как насчет других сфер вашей жизни — уборки в комнате, покупок, за­боты о себе?..
П: Все это мне дается с большим трудом.
Т: Значит, идея о вашей никчемности распространяется и на другие аспекты вашей жизни?
П: Почти на все.
Т: Да, теперь я вижу, как сильно вы уверены в этом. Мы обязательно вернемся к этому позднее.
Здесь терапевт применяет технику падающей стрелы, чтобы выявить идею пациентки, которую он концептуализирует как глубинное убеждение. Затем он определяет, насколько сильна данная идея, велико ли ее влияние на жизнь пациентки и податлива ли она изменениям. Дальнейшую работу над данным глубинным убеждением терапевт откладывает на будущее. Обратите внимание, что он называет глубинное убеждение «идеей» (намекая на то, что это не обязательно правда) и отмечает его как тему будущего разговора.
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПАЦИЕНТУ ГЛУБИННЫХ УБЕЖДЕНИЙ
Рассудив, что уже собрано достаточно данных, позволяющих сформулировав достоверную гипотезу о глубинном убеждении, и убедившись в том, что пациент способен воспринимать соответствующую информацию, терапевт в порядке эксперимента представляет ему часть своей концептуализации.
Т: Салли, мы уже успели обсудить множество разных проблем — связанных с вашей учебой, с планами на лето, с волонтерской работой. И похоже, что у всех этих трудностей общий корень — ваше представление о том, что вы ни что не способны, никчемны. Это так?
П: Наверное, да.
Терапевт также может рассмотреть вместе с пациентом ряд сходных автоматических мыслей, которые возникают в различных ситуациях, и затем попросить пациента найти общую идею («Салли, что общего во всех этих автоматических мыслях?»).
С некоторыми пациентами для исследования уходящих в детство корней проблемы уже в самом начале терапии можно применить диаграмму когнитивной концептуализации (см. главу 10, рис. 10.1).
Т: Когда еще в своей жизни вы чувствовали себя ни на что не способной? Возможно, в детстве?
П: Да, очень часто. Я помню, что у меня никогда не получалось то, что легко давалось моему брату.
208 Глава 11
Т: Приведите, пожалуйста, несколько примеров.
Дополнительные факты из жизни пациента помогают терапевту лучше представить свою гипотезу о том, как возникло данное глубинное убеждение. Терапевт подробно объясняет, почему данное глубинное убеждение может не соответствовать истине или быть не полностью достоверным, даже несмотря на твердую уверенность в нем пациента в данный момент.
РАЗЪЯСНЕНИЕ ПАЦИЕНТУ ПРИРОДЫ И ВЛИЯНИЯ
ГЛУБИННЫХ УБЕЖДЕНИЙ
Пациенту необходимо предоставить следующую информацию.
• Глубинное убеждение — это всего лишь идея (которую можно ис­следовать и оценивать), а не непреложная истина,
• Несмотря на то, что пациент может твердо верить в свое убежде­ние и даже якобы «чувствовать», что оно соответствует действи­тельности, эта идея может быть полностью или в значительной степени искаженной.
• Корни глубинных убеждений уходят в детство; в момент своего возникновения убеждение могло отражать правду, а могло и не отражать.
Глубинные убеждения сохраняются и существуют благодаря схемам мышления пациента, когда он охотно принимает данные, подтверждающие глубинное убеждение, и в то же время не при­нимает в расчет доводы, противоречащие глубинному убеждению (или преуменьшает их значимость).
• Когнитивная терапия предлагает множество стратегий, позволя­ющих изменять негативные глубинные убеждения и формиро­вать иной, более реалистичный взгляд на себя, окружающих и на мир в целом.
В следующем примере терапевт разъясняет Салли природу ее глубинного убеждения (ранее пациентка подтвердила представленную ей концептуали­зацию).
Т: Салли, по-моему это [автоматическая мысль о невозможности написать курсовую работу по экономике] нам уже знакомо. Снова на сцену выходит представление о собственной неспособности?
Глубинные убеждения 209
П: Да. Я действительно чувствую, что ни на что не способна.
Т: Тогда одно из двух: либо вы действительно ни на что не способны и мы должны вместе поработать над тем, чтобы ваша компетентность повысилась либо вы убеждены в собственной неспособности и иногда настолько в это вери­те, что действительно поступаете так, будто ни на что не способны. Например, никак не соберетесь сходить в библиотеку, чтобы подобрать материал для кур­совой работы. Что вы скажете на это?
П: Не знаю.
Т: Почему бы не записать эти две возможности? А потом мы попробуем определить, что в большей степени соответствует истине — что вы действи­тельно ни на что не способны или что только верите в это.
Терапевт постепенно разъясняет Салли природу глубинных убеждений, удостоверяясь в понимании ею этой информации.
Т: Представление «Я ни на что не способна» мы называем глубинным убеж­дением. Я хочу немного рассказать вам о глубинных убеждениях, чтобы вы по­няли, почему их непросто оценивать. Прежде всего, глубинное убеждение-это идея, которая может до поры до времени «дремать» (обычно до тех пор, пока не начнется депрессия). С другой стороны, под воздействием неблагопри­ятных обстоятельств глубинное убеждение может активизироваться до такой степени, что ваши эмоции и поведение будут определяться исключительно им. Причем оно остается активным, даже если присутствуют доказательства об­ратного. Это понятно?
П: Да.
Т: Когда во время депрессии глубинное убеждение активизируется, вы лег­ко воспринимаете доводы, подтверждающие его, но отвергаете любые противо­положные. Представьте, что перед вашими глазами расположен экран. Все, что соответствует вашему представлению о собственной неспособности, проходит через экран и попадает в ваше сознание. Но информацию, которая противоречит глубинному убеждению, экран не пропускает. Поэтому вы либо вовсе замечаете ее, либо изменяете се, чтобы она прошла сквозь экран. Вы согласны с тем, что фильтруете информацию таким образом?
П: Не уверена…
Т: Давай подумаем. В последнее время какие вы получали доказательства того, что можете быть способной?
П: Гм… Я на «отлично» сдала экзамен по статистике.
Т: А прошло ли это доказательство сквозь ваш экран? Вы сказали себе: «Я сдала экзамен на «отлично», значит я умная и способная» или что-нибудь подобное?
210 Глава 11
П: Нет. Я подумала так: «Это был легкий экзамен. Часть тем я проходила в прошлом году, еще в школе».
Т: Вот так и сработал ваш экран. Вы обесценили информацию, которая противоречила глубинному убеждению «Я ни на что не способна».

П: Гм…
Т: Можете привести еще примеры? Вспомните случай, когда посторонний человек мог бы оценить ваши поступки как подтверждение вашей компетент­ности.
П: (Задумывается.) Ну, я помогла подруге помириться с ее отцом. Но это не считается, это любой мог бы сделать.
Т: Хороший пример. И опять, похоже, вы исказили информацию, которая не соответствовала представлению «Я ни на что не способна». И потом, насколько справедливо высказывание, что это мог бы сделать любой? Может быть, это еще один пример того, как вы умаляете собственную значимость?
П: Подруга очень меня благодарила и говорила, что я ей действительно по­могла.
Т: Итак, подведем итог. «Я ни на что не способна» — это ваше давнее глу­бинное убеждение. Вы особенно доверяете ему, когда у вас депрессия. Можете повторить, как оно действует?
П: Вы объяснили, что когда я в депрессии, у меня появляется невидимый экран. Этот экран пропускает все, что подтверждает мое убеждение, и задержи­вает информацию, которая его опровергает.
Т: Правильно. В качестве домашнего задания на следующую неделю я пред­лагаю вам ежедневно отмечать, как работает ваш экран. Во-первых, записы­вайте ту информацию, которая подтверждает глубинное убеждение «Я ни на что не способна». Во-вторых (и это самое сложное), попытайтесь выявить и записать факты, которые другой человек мог бы оценить как противоречащие вашему глубинному убеждению. Согласны выполнить это задание?
В следующий раз терапевт объясняет Салли, почему она так твердо верит в свое глубинное убеждение и почему, несмотря на это, оно может не отражать истины.
Т: Вы хорошо справились с домашним заданием. Теперь вы воочию убе­дились, что склонны воспринимать исключительно негативную информацию, которая поддерживает ваше убеждение «Я ни на что не способна». Как мы и предполагали, выявить позитивные данные, противоречащие вашему глубин­ному убеждению, оказалось гораздо труднее.
Глубинные убеждения 211
П: Да, мне не очень удалась эта часть задания…
Т: И сейчас вы чувствуете себя ни на что не способной?
П: (Улыбается.) Да, наверное.
Т: А не действует ли сейчас ваш экран? По-моему, вы обращаете больше внимания на ту часть домашнего задания, которую вам не удалось выполнить хорошо, и забываете о той части, которую сделали.
П: Наверное…
Т: Как вы думаете, к чему приводит наличие этого экрана?
П: Из-за него я не замечаю хорошего.
Т: Правильно. И что происходит с вашим представлением «Я ни на что не способна»?
П: Думаю, оно укрепляется.
Т: Именно так. Эта идея усиливается до такой степени, что вы начинаете «чувствовать», будто она соответствует истине, хотя на самом деле это не так.
П: Гм…
Т: Теперь вы понимаете, как представление о том, что вы ни на что не спо­собны, может быть ложным, несмотря на то, что вы ощущаете, будто оно вер­но?
П: Мне кажется, умом я это понимаю, но по-прежнему чувствую себя ни на что не способной.
Т: Так часто бывает. На следующих сессиях мы не раз об этом поговорим. Мы поможем рациональной части вашего сознания убедить вашу «эмоцио­нальную часть». Согласны?
П: Да.
Работу над глубинным убеждением в процессе терапии можно дополнит библиотерапией. На данном этапе терапии мы особенно рекомендуем две книги — Prisoners of Belief (MacKay & Fanning) и Reinventing Your Life (Young & Klosko, 1994).
212 Глава 11
ИЗМЕНЕНИЕ ГЛУБИННЫХ УБЕЖДЕНИЙ И ФОРМУЛИРОВАНИЕ НОВЫХ ИДЕЙ
Выявив у пациента негативное глубинное убеждение, терапевт мысленно фор­мулирует новую, более реалистичную и функциональную идею и подводит к ней пациента. Чтобы ослабить старое убеждение, терапевт может применить некоторые из техник, перечисленных в левой части рис. 11.2. В этой работе сле­дует помнить, что обычно пациенту легче принять сбалансированное, относи­тельно позитивное убеждение, чем нереалистично позитивное. Вот несколько примеров.
Старое глубинное убеждение

Новая идея

Меня никто не любит.

Я довольно привлекательный

человек.

Я плохой человек.

Я достойный человек, имеющий как достоинства, так и недостатки.

Я бессилен.

Есть то, что зависит только от меня.

Я полное ничтожество.

Я вполне нормальный, и у меня есть как сильные, так и слабые

Представленные выше техники

Дополнительные техники

Техника сократического диалога

Рабочий бланк для работы с глубинными убеждениями

Рассмотрение преимуществ и недостатков

Применение крайних контрастов

Рационально-эмотивмая ролевая игра

Создание метафор

Действия «как если бы…»

Поведенческие эксперименты

Исследование глубинного убеждения в контрасте

жизненного опыта пациента

Когнитивный континуум

Реструктурирование ранних воспоминаний

Самораскрытие

Копинг-карточки (см. главу 12)

Рис. 11.2. Техники, направленные на изменение глубинных убеждений
Пациенты, имеющие диагноз по Оси 1, с большой степенью вероятности могли верить в «новое» убеждение значительную часть своей жизни, и это до­вольно легко определить. Пациенты, имеющие диагноз по Оси 2, напротив,
Глубинные убеждения 213
могли никогда не иметь позитивного глубинного убеждения. Таким пациентам терапевт помогает сформулировать альтернативную позитивную идею Вот пример.
Т: Салли, мы обсудили ваше глубинное убеждение «Я ни на что не способ­на». Давайте подумаем, как сформулировать более рациональную идею.
П: Я способная?
Т: Неплохо. Но, возможно, вам будет легче принять такую мысль: «В целом я способная, но я всего лишь человек, и у меня есть свои слабости»? Что вам нравится больше?
П: Ваш вариант.
БЛАНК ДЛЯ РАБОТЫ С ГЛУБИННЫМИ УБЕЖДЕНИЯМИ
Выявив давнее глубинное убеждение и сформулировав новое, терапевт может представить пациенту бланк для работы с глубинными убеждениями (РГУ). Как мы уже подчеркивали, желательно представлять бланк РГУ после того, как пациент убедится, что некоторые из его идей (автоматических мыслей) — неточны или некоторым образом искажены. Кроме того, работе над глубинны­ми убеждениями обычно предшествует установление прочного терапевтиче­ского альянса, а также оценка и изменение автоматических мыслей. Терапевт должен убедиться, что пациент научился изменять свое дисфункциональное мышление.
Бланк РГУ состоит из двух частей: верхняя позволяет пациенту оценить свое доверие к старому глубинному убеждению и степень своей уверенности в новой, более адаптивной идее. Эту часть бланка терапевт вместе с пациентов заполняют в начале каждой сессии, после того как бланк РГУ будет представ­лен пациенту. Нижнюю часть бланка пациент заполняет не только на сессии, но и в качестве домашнего задания (каждый раз, когда замечает действие убеждений). Работая с нижней частью бланка, пациент переформулирует воды, которые якобы подтверждают старое убеждение.
Т: Салли, это бланк для работы с глубинными убеждениями (РГУ). С мощью вы сможете лучше организовать свою работу. Вот здесь, сверху, давайте запишем ваше глубинное убеждение «Я ни на что не способна», вы уверены в этом сейчас?
П: Наверное, на 60%.
Т: Хорошо, отметим это. Теперь посмотрите на следующие две строчки. Когда на прошлой неделе вы больше всего и меньше всего были уверены в том, что вы ни на что не способны?
214 Глава 11
П: Больше всего? Когда я начала готовиться к экзамену по статистике. Думаю, на 90%. А меньше всего… Сейчас, на 60%. (Записывает.)
Т: В прошлый раз мы сформулировали более адаптивную, не говоря уже о том, что более точную идею. Вы ее помните?
П: Да. «В целом я способная, но я всего лишь человек, и у меня есть свои слабости».
Бланк для работы с глубинными убеждениями (РГУ)
Старое глубинное убеждение: Я ни на что не способна
Насколько вы уверены сейчас в истинности глубинного убеждении? (0-100) 60%
Какова была ваша самая сильная уверенность в его истинности на прошлой неделе (0-100)?_90%
Какова была ваша самая слабая уверенность в его истинности на прошлой неделе (0-100)? 60%
Новое убеждение: Чаще всего я вполне способная (но я всего лишь человек).
Насколько вы уверены сейчас в истинности нового убеждений? (0-100)50%_

Доказательства, противоречащие старому убеждению и поддерживающие новое убеждение

Доказательства, поддерживающие

старое глубинное убеждение и альтернативные объяснения

Написала хорошее сочинение по литературе.

Не разобралась в новом материале по экономике на занятии, НО эта информация для меня совершенно новая, и, вероятно, я разберусь в ней позже. В худшем случае — я действительно ничего не пойму. Но, по сути, это вина преподавателя, который плохо объяснил.

Задала интересный вопрос на лекции по статистике.

Быстро поняла, как работать с этим рабочим бланком.

Получала «хорошо» по тесту по химии.

Собрала материал для курсовой работы по экономике.

Я так и не обратилась к помощнику учителя за помощью, НО это не означает, что я несостоятельна. Я не решилась потому, что полагала, будто должна разобраться самостоятельно, и думала, что он решит, будто я просто не подготовилась.

Поняла большую часть материала главы 6 в учебнике по экономике.

Объяснила материал прошлой главы тому парню, в холле.

Смело обратилась за помощью к банковскому служащему.

Получила «хорошо» по сочинению, НО ведь это, в общем-то, хорошая оценка. Если бы я действительно была неспособной, я не училась бы в колледже.

Рис. 11.3. Бланк для работы с глубинными убеждениями Салли.
Copyright, 1995 by Judith S. Beck, Ph. D.
Т: Хорошо. Запишите эту мысль в поле «Новое убеждение». Насколько вы верите в него сейчас?
Глубинные убеждения 215
П: Может быть… на 50%.
Т: Салли, мы и впредь в начале каждой сессии можем вместе оценивать степень вашей уверенности в этих убеждениях. Или определяйте и отмечайте это самостоятельно, перед сессией. И еще, во время сессий я предлагаю вам держать этот листок перед собой, чтобы видеть, не связана ли тема, которую мы обсуждаем, с вашим глубинным представлением о себе: «Я ни на что не способна».
П: Ладно.
Т: Теперь давайте обратимся к нижней части бланка. Сейчас мы заполни ее вместе, а потом вы научитесь делать это самостоятельно. Если это покажете вам полезным, вы сможете добавлять записи ежедневно.
П: Хорошо.
Т: И еще. Чтобы научиться заполнять этот бланк, требуется время и практика, как и тогда, когда вы осваивали работу с дисфункциональными мыслям (бланк РДМ).
П: Понятно.
Т: Сначала мы заполним правую часть бланка: перечислим доказательства того, что вы — ни на что не способны.
П: Хорошо.
Т: Чем вы сегодня занимались? Каковы самые свежие доводы в подтверждение вашей неспособности?
П: На лекции по экономике преподаватель объяснял новую тему, а я ровным счетом ничего не поняла.
Т: Запишите это в правой части… Так… И сразу же напишите заглавными буквами «НО»… А теперь давайте подумаем, нет ли другого объяснения тому, что вы не поняли новую тему, помимо вашей неспособности?
П: Ну… Это была совсем новая тема… Я никогда о подобном не слышала. И этого нет в учебнике…
Т: Хорошо. Как вы думаете, сможете ли вы разобраться в этой теме, если преподаватель объяснит ее еще раз, если вы прочтете дополнительную литературу или попросите помощи у своих друзей?
П: Возможно.
Т: Хорошо. Теперь после «НО» запишите альтернативное объяснение тому, что произошло. Как вы можете его сформулировать?
П: Думаю, я могла бы сказать так: «Но эта тема была для меня совершенно незнакомой, и возможно, я разберусь в ней позже».
216 Глава 11
Т: Отлично, так и запишите… А теперь давайте посмотрим, удастся ли нам усилить это альтернативное объяснение. Согласны ли вы с тем, что человек, который не разобрался в новой теме, в самом худшем случае неуспешен (не­способен) в одном аспекте, но не полностью неуспешен как личность?
П: Конечно.
Т: Допускаете ли вы, что многие способные люди не всегда схватывают суть темы, которая преподносится им впервые?
П: Да.
Т: И котом, могло ли произошедшее свидетельствовать о неспособности преподавателя доступно объяснить тему?
П: Да…
Т: Чем бы вы дополнили свое альтернативное объяснение? …Хорошо, а те­перь переходим к левой части бланка. Есть ли у вас свежие, сегодняшние дока­зательства вашей способности в широком смысле? Предупреждаю, их непрос­то увидеть, когда действует ваш экран.
П: Ну… Я написала сочинение…
Т: Хорошо, запишите это… Что-нибудь еще?
П: (Молчит.)
Т: Не правда ли, вы очень быстро разобрались в том, как работать с этим бланком?
П: Угу… (Записывает).
Т: Согласны ли вы продолжить эту работу в качестве домашнего задания? Обратите внимание, что в утверждениях правой части бланка легче сформули­ровать начало, чем продолжение (альтернативное объяснение).
П: Да.
Т: Поэтому сделайте то, что у вас получится. Возможно, над созданием альтернативных объяснений и над поиском позитивных доказательств нам придется поработать вместе. Но я дам вам подсказку. Если у вас возникнут сложности с заполнением бланка, представьте, что это задание выполняет кто-нибудь другой, например ваша соседка по комнате, и подумайте, какими могут быть ее действия. Договорились?
П: (Кивает.)
Т: Что еще может помешать вам выполнить это домашнее задание?
П: Ничего, я постараюсь его сделать.
Т: Хорошо.
Глубинные убеждения 217
Если бы у Салли на сессии возникли сложности с поиском позитивных доводов, терапевт отложил бы это домашнее задание и применил бы разные техники, чтобы научить пациентку выявлять доказательства для левой части бланка. Например, он мог бы применить технику контраста.
Т: Помните, вы рассказывали, как проявили твердость и настойчивость когда вас хотели оттеснить в очереди в студенческой поликлинике?
П: Я не знаю… Это такая ерунда, не стоит даже говорить.
Т: Минуточку. Если бы вы не стали отстаивать свои права, разве не свиде­тельствовало бы это о вашей неспособности?
П: Возможно…
Т: Подумайте об этом! Все, за что вы осуждали бы себя, если бы не сдела­ли этого или приняли за доказательство неспособности, наверняка свидетель­ствует об обратном и подходит для левой колонки.
Обучать пациента выявлению позитивных доказательств для заполнения левой части бланка по работе с глубинными убеждениями можно и другими способами.
1. (Как показано в примере выше.) Предложить пациенту представить, будто позитивные доказательства в подобной ситуации ищет другой че­ловек: «Салли, можете ли вы представить человека, который, по вашему мнению, очень способный во многих отношениях? Кто это может быть? Если бы ваши сегодняшние поступки совершила Донна, какие из них можно было бы назвать признаком ее успешности (способности в широ­ком смысле)?»
2. Предложить пациенту подумать о доказательствах, которые мог бы привести кто-нибудь другой, как свидетельство его состоятельности: «Салли, есть ли человек, который знает нас очень хорошо и мнению которого вы доверяете? Что из ваших сегодняшних поступков [этот человек) мог бы назвать доказательством вашей успешности (способности широком смысле)?» или «Салли, что я мог бы назвать свидетельство] вашей состоятельности, исходя из ваших сегодняшних поступков
3. Обсудить с пациентом, не обесценивает ли он какие-либо позитивные доказательства собственной успешности путем сравнения своих действий и достижений с воображаемой негативной моделью: » Салли, вы не согласны с тем, что написанный вами краткий отчет свидетельствует) о вашей успешности (способности и широком смысле). Но смог на самом деле ни на что не способный человек написать этот отчет?»
218 Глава 11
4. В начале каждой сессии, перед определением повестки дня, предлагать пациенту заполнить графы в верхней части рабочего бланка для рабо­ты с глубинными убеждениями (РГУ), причем глубинное убеждение, согласованное с пациентом, остается одним и тем же. Терапевт мо­жет спросить: «Что происходило, когда вы были меньше всего уверены в собственной неспособности? Какая это была ситуация? Можем ли мы включить что-нибудь об этом в повестку дня?» Обсуждение таких (более позитивных) ситуаций позволяет получить или укрепить доказа­тельства, подходящие для левой части рабочего бланка.
По ходу сессии терапевт использует подходящие возможности, чтобы об­судить с пациентом целесообразность применения бланка РГУ в работе над обсуждаемой темой.
Т: Салли, подытожьте, пожалуйста, о чем мы только что говорили.
П: Я была очень огорчена, потому что меня не приняли на временную ра­боту, о которой я мечтала. В такой ситуации кто угодно был бы разочарован, но я впала в депрессию, потому что для меня это означало, что я ни на что не способна.
Т: Хорошо. Вы понимаете, каким образом это связано с бланком РГУ?
П: Да. Это то же самое убеждение.
Т: Что вы можете записать в бланке?
П: Думаю, это подойдет к правой части… Я не получила работу ассистен-та в исследовательской лаборатории… но это не означает, что я абсолютно ни на что не способна. Заявление о приеме подали много человек, некоторые из них — с гораздо большим опытом, чем я.
Применение крайних контрастов для изменения
глубинных убеждений
Иногда пациенту полезно сравнить себя с кем-нибудь другим — реальным или воображаемым человеком, — у которого качество, имеющее отношение к глу­бинному убеждению пациента, выражено в крайней степени. Эта техника по­добна технике когнитивного континуума, описанной в главе 10.
Т: Скажите, Салли, знаете ли вы кого-нибудь из вашего колледжа, кто дей­ствительно ни на что не способен или, как минимум, ведет себя так, будто он ни на что не способен?
П: Гм… В моем общежитии есть один парень. Мне кажется, он никогда не ходит на занятия и ничего не делает. Он думает только о развлечениях. Наверное, это худший студент во всем колледже.
Глубинные убеждения 219
Т: По сравнению с ним насколько неспособны вы?
П: (Пауза.) Не очень-то.
Т: А если бы вы на самом деле были ни на что не способны, везде и во всем каким было бы ваше поведение?
П: …Думаю, я бросила бы колледж, бродила бы целыми днями по городу, ничем бы не занималась… ни с кем не общалась…
Т: Это похоже на ваше реальное поведение?
П: Не очень.
Т: Итак, насколько вы точны, вешая на себя ярлык «ни на что не способна»?
П: Теперь я вижу, что это не так.
Создание метафор
С помощью психотерапевтических метафор терапевт может представить ин­формацию, адресованную пациенту, в символической форме. Метафоры по­могают пациенту по-новому осмыслить привычные ситуации и тем самым дистанцироваться от болезненных глубинных убеждений. Так, одна пациентка была убеждена в том, что она «плохая», поскольку к ней очень плохо относилась ее мать. Терапевт предложил этой пациентке подумать над сказкой о Золушке, где злая мачеха издевается над бедной девушкой, которая ни в чем не виновата и отнюдь не «плохая» 6.
Исследование глубинного убеждения в контексте
жизненного опыта пациента
Зачастую полезно разобраться, как возникло то или иное убеждение и за счет чего оно существовало на протяжении долгого времени (Young, 1990). Терапевт помогает пациенту найти доказательства (начиная с самых ранних, детских), которые якобы подтверждают глубинное убеждение, и сформулировать альтернативные объяснения, а также продумать доводы, которые ему противоречат. Эта работа проводится с помощью бланка РГУ (или других техник только после того, как пациент осознал действие своего глубинного убежден в настоящем и приступил к работе над ним.
220 Глава 11
Глубинное убеждение-«мишень» не обязательно должно быть активным. Однако части пациентов не удается получить доступ к некоторым своим важ­ным воспоминаниям, если они не вовлечены в глубинное убеждение эмоцио­нально.
Вначале терапевт, как и всегда, дает пациенту логическое обоснование.
Т: Салли, я предлагаю разобраться в том, откуда у вас возникло представле­ние, что вы ни на что не способны.
П: Согласна.
Т: Достаньте, пожалуйста, бланк РГУ, он пригодится нам в этой рабо­те. Вспомните какой-нибудь эпизод из вашего детства, когда что-нибудь или кто-нибудь заставил вас поверить в то, что вы — в тот момент — неспособная. Скажем, еще в дошкольном возрасте?
П: Я ходила в детский сад… Помню, что я сделала что-то не так, какое-то задание… и воспитательница кричала на меня… Я плакала, очень сильно пла­кала…
Т: Может быть, вы долго не могли закончить то задание?
П: Наверное.
Т: И тогда, в тот момент, вы чувствовали себя ни на что не способной?
П: Угу…
Т: Хорошо, запишите это в правой части бланка. Альтернативное объясне­ние мы сформулируем позже… Что еще?
П: Однажды мы всей семьей пошли в парк, чтобы покататься на велосипе­дах. У всех детей получилось, а у меня — нет.
Пациент продолжает выполнять этот первый этап исследования его исто­рии (вспоминания и записывая в бланк РГУ эпизоды из прошлого, которые могут иметь отношение к глубинному убеждению), либо терапевт предлагает ему закончить эту работу в качестве домашнего задания. Рекомендуется со­блюдать последовательность: сначала обратиться к дошкольному возрасту, по­том к начальной школе, средней, старшей школе, колледжу и т.д. Второй этап исследования глубинного убеждения предполагает поиск и внесение в бланк доказательств, подтверждающих новое, позитивное убеждение для каждого пе­риода времени. Оживив в памяти более приятные, позитивные эпизоды, паци­ент будет готов к осуществлению третьего этапа: поиску альтернативных объ­яснений для каждой части негативного доказательства. Наконец, четвертый этап заключается в том, что пациент подводит итог каждого рассмотренного периода жизни, например, следующим образом.
Глубинные убеждения 221
Учеба в старшей школе — я во многом достигла успеха, начиная от спортивных достижений и хорошей успеваемости и заканчивая множеством домашних обязанностей. Да, я не получала все «А» (соответствует оценке «отлично». — Примеч. ред.), и не все мне удавалось так, как хотелось бы, и иногда я ощущала себя ни на что не способной, но в целом я была вполне успешной.
Реструктурирование ранних воспоминаний
Для изменения глубинных убеждений большинству пациентов, имеющих диаг­нозы по Оси 1, достаточно применения «рациональных» или «интеллектуаль­ных» техник, которые были представлены выше. Но в ряде случаев необходимы особые, «эмоциональные» или экспериментальные техники, активизирую­щие их чувства. Одна из таких техник — ролевая игра, то есть моделирование определенных событий или взаимоотношений с целью помочь пациенту пере­осмыслить травмирующий опыт. В следующем примере терапевт побуждает пациентку пересмотреть значение раннего события, которое имеет отношение к текущей травмирующей ситуации.
Т: Салли, вы, кажется, очень огорчены?
П: Да. (Плачет.) …Я получила результаты контрольной работы. У меня «С» (соответствует оценке «удовлетворительно». — Примеч. ред.). У меня ничего не получается…
Т: Вы чувствуете себя ни на что не способной?
П: Да, совсем никчемной.
Т: (Усиливает ее ощущения, чтобы вызвать воспоминания.) Где в вашем теле вы ощущаете это огорчение и никчемность?
П: За глазами. И еще — как тяжесть на плечах.
Т: Когда вы впервые чувствовали себя так, еще будучи ребенком?
П: (Пауза.) Когда мне было шесть лет. Я впервые принесла домой школьный табель и очень боялась, потому что не все оценки были хорошими. Мо отец был вполне доволен, а мама ужасно разозлилась.
Т: И что она сказала?
П: Она закричала: «Салли, ну что мне с тобой делать?! Что это за табель ?!»
Т: Что вы ей ответили?
П: Не думаю, что вообще что-то ответила… Но это разозлило ее еще больше. Она все повторяла: «Да что из тебя выйдет с такими оценками?! Посмотри на
222 Глава 11
своего брата. Его все хвалят. Почему же ты такая бестолковая? Мне стыдно за тебя».
Т: Вам, наверное, было очень плохо.
П: Да уж.
Т: Как вы думаете, реакция вашей мамы была адекватной?
П: Нет… Думаю, нет…
Т: А вы сами когда-нибудь сможете сказать нечто подобное своему ре­бенку?
П: Нет, никогда.
Т: А что бы вы сказали, если бы у вас была шестилетняя дочь, которая при­несла домой такой табель?
П: Гм… Я бы сказала то, что тогда сказал мне папа: «Все нормально. Не огор­чайся. Я тоже учился далеко не блестяще, но, как видишь, в жизни кое-чего достиг».
Т: Неплохо. Но как вы думаете, почему ваша мама ругала вас?
П: Понятия не имею.
Т: Из того, что вы рассказывали мне раньше, я могу предположить, что ей казалось, будто из-за плохой учебы ее детей окружающие начнут ее прези­рать.
П: Наверное, это правда. Она всегда хвасталась успехами моего брата перед своими друзьями. И всегда старалась быть не хуже других.
Т: Давайте разыграем ролевую игру. Я буду представлять вас в возрасте шести лет. Вы сыграете свою маму. Постарайтесь посмотреть на ситуацию ее глазами, насколько это возможно для вас. Я начинаю… Мама, вот мой табель.
П: Салли, ну что мне с тобой делать?! Что это за табель?!
Т: Мама, но мне только шесть лет. Мои оценки, конечно, не такие хорошие, как у Роберта, но, по-моему, ничего страшного.
П: Если так пойдет и дальше, из тебя ничего не выйдет!
Т: Это глупо, мама. Мне всего лишь шесть лет.
П: Но в следующем году тебе будет семь, потом восемь…
Т: Мама, ничего ужасного не произошло. Зачем ты делаешь из мухи слона? Ты заставляешь меня чувствовать, что я абсолютно ни на что не способна. Ты этого добиваешься?
П: Нет, конечно. Я не хочу, чтобы ты так думала. Это неправда. Я просто хочу, чтобы ты лучше училась.
Глубинные убеждения 223
Т: Все, игра закончена… Что вы скажете?
П: Я на самом деле не была бестолковой. Все было нормально. Мама крича­ла на меня, потому что боялась, что ее начнут осуждать. (Хотя в глазах Салли еще стоят слезы, она улыбается.)
Т: Насколько вы верите сейчас тому, что только что произнесли?
П: Очень сильно. На 80%.
Т: А давайте еще раз разыграем эту ролевую игру, но поменяемся ролями. Посмотрим, как шестилетняя Салли сумеет поговорить со своей мамой на этот раз.
После обмена ролями и повторного проведения ролевой игры терапевт про­сит Салли подытожить, чему она научилась и как можно применить эти новые знания к текущей ситуации, которая так огорчила ее («С» по контрольной ра­боте).
Существует другая техника, в которой для реструктурирования ранних воспоминаний используется сила воображения (Edwards, 1989; Layden и др., 1993). Эта техника гештальт — терапии была адаптирована к когнитивной тера­пии специально для изменения глубинных убеждений и чаще применяется для лечения пациентов, страдающих расстройствами личности, а не тех, кто имеет диагноз по Оси 1. Как и в предыдущих примерах, терапевт побуждает пациен­та вновь пережить раннее травмирующее событие, которое, как предполагает терапевт, способствовало возникновению, закреплению или существованию глубинного убеждения. Вот краткое описание данного процесса (ниже каждый этап рассматривается подробно).
1. Терапевт выявляет конкретную ситуацию, которая вызывает у пациента негативные переживания, что, вероятно, обусловлено наличием важно­го глубинного убеждения.
2. Терапевт усиливает эмоциональные реакции пациента, обращая его внимание на сопутствующие автоматические мысли, чувства и физиче­ские ощущения.
3. Терапевт помогает пациенту восстановить в памяти и вновь пережить опыт раннего события, связанный с возникновением глубинного убеждения.
4. Терапевт обращается к «более молодой» или «детской» части пациента, чтобы определить эмоции, автоматические мысли и убеждения.
5. Применяя техники воображения, сократический диалог и/или ролевую игру, терапевт помогает пациенту переосмыслить ранний опыт.
224 Глава 11
В данном примере Салли сообщает о травмирующем событии минувшего дня, когда ей показалось, будто сокурсники се осуждают.
Т: Можете ли вы представить эту ситуацию так, будто она происходит опять? Вы все сидите вокруг стола…
(Начиная описывать травмирующий эпизод, терапевт использует слона Салли.)
П: …Пэгги говорит: «Салли, твоя часть работы никуда не годится. Она очень неполная, и тебе придется расширить ее». И мне становится так плохо, так грустно… [Я думаю:] «Я подвела всю группу. Я такая бестолковая. Я неудачни­ца. У меня ничего не получается. Меня вы гонят из колледжа…»
Т: Сейчас вам тоже грустно?
П: (Кивает.)
Т: Где вы ощущаете эту грусть в своем теле?
П: За глазами.
Т: А где еще? Где живет ваша грусть?
П: В груди… и в желудке. Там — тяжесть.
Т: Сосредоточьтесь, пожалуйста, на этом физическом ощущении тяжести. Бы действительно чувствуете тяжесть в желудке, в груди, за глазами?
П: (Кивает.)
Т: Хорошо, просто следите за этими ощущениями за глазами, в груди, в желудке… (Ждет 10 секунд.) Салли, а вы помните, когда вы чувствовали по­добную тяжесть раньше, будучи ребенком? Когда вы ощутили эту тяжесть впервые?
Далее мы приводим пример, из которого видно, как терапевт побуждает Салли вновь пережить травмирующий опыт и беседует с «детской» частью пациентки, чтобы выяснить, что она вынесла из давней травмирующей ситу­ации. Обратите внимание, что терапевт постоянно усиливает эмоциональную «включенность» пациентки в эксперимент, побуждая ее вести свой рассказ в настоящем времени.
П: …Моя мама. Мама кричит на меня.
Т: Сколько вам лет, Салли?
П: Около шести.
Т: Где вы находитесь? Опишите это место как можно подробнее.
П: Я дома. Делаю домашнее задание. Мне надо заполнить какие-то бланки с заданиями… Кажется, надо подчеркнуть долгие и краткие гласные. У меня не получается. Я не знаю, что мне делать. Я пропустила несколько занятий.
Глубинные убеждения 225
И теперь ничего не понимаю.
Т: Что происходит дальше?
П: На кухню, где я сижу, заходит мама:» Иди спать, Салли». — «Я не могу, — отвечаю я. — Мне надо закончить домашнее задание».
Т: И?
П: Она говорит: «Да сколько же можно? Я тебе полчала назад говорила, что пора в кровать!»
Т: Что вы отвечаете?
П: «Но я должна закончить это задание!»
Т: И?
П: Она говорит: «Что с тобой происходит? Почему ты столько сидишь над таким простым заданием? Это же так просто! Ты что, полная дура? Вес, мне это надоело! Сейчас же март в кровать!»
Т: И что потом?
П: Я бегу в свою комнату.
Т: И потом…
П: Я не знаю… Наверное, ложусь спать. (Выглядит крайне подавленной.)
Т: А где во всем этом наихудший момент?
П: Когда она кричит на меня.
Т: Вернитесь в него. Где вы сейчас находитесь?
П: Я сижу за кухонным столом.
Т: И пытаетесь сделать домашнее задание? И не знаете, что вам делать?
П: Да.
Т: И в комнату входит ваша мама? Как она выглядит? Где она?
П: Она высокая. Склонилась надо мной. Очень сердитая.
Т: Какие признаки того, что она сердитая?
П: (Глаза начинают наполняться слезами.) У нее перекошенное от злости лицо. Она вся напряжена…
Т: И она говорит… П: «Иди спать, Салли». Т: Продолжайте.
П: «Мама, я не могу. Мне надо закончить домашнее задание». — «Что с то­бой происходит? Почему ты столько сидишь над таким простым заданием.
226 Глава 11
Это же так легко! Ты что, полная дура? Все, мне это надоело! Сейчас же марш в кровать!» (Всхлипывает.)
Т: (Очень мягко.) Шестилетняя Салли, как ты себя чувствуешь?
П: Мне грустно. (Плачет.)
Т: Действительно грустно?
П: (Кивает.)
Т: (Мягко.) Шестилетняя Салли, о чем ты сейчас думаешь?
П: Я дура. У меля ничего не получается.
Т: Насколько ты веришь в это?
П: Абсолютно уверена в этом.
Т: Какие еще у тебя есть мысли?
П: Я никогда не разберусь в этом задании.
Обратите внимание, что усиление эмоциональной реакции пациентки на воссоздаваемую ситуацию — признак, свидетельствующий о том, что эта тема для нее значима. Далее терапевт помогает Салли переосмыслить травмирую­щий опыт.
Т: Шестилетняя Салли, давай попробуем посмотреть на эту ситуацию по-другому. Как ты думаешь, что может помочь? Может быть, ты хочешь пойти к маме и объяснить ей, почему тебе сложно? Или, может быть, ты хочешь, чтобы кто-нибудь объяснил тебе, что происходит? Может быть, попросим сделать это 18-летнюю Салли? Или другого человека? Как мы можем помочь тебе взглянуть на все это иначе, шестилетняя Салли?
П: Я не хочу разговаривать с мамой. Она только и знает, что кричать на меня.
Т: Хочешь, чтобы с тобой поговорила 18-летняя Салли?
П: Да.
Т: Хорошо. Тогда представь, пожалуйста, что твоя мама выходит из кухни, а входит 18-летняя Салли. Где ты хочешь, чтобы она находилась?
П: Рядом со мной. Т; Совсем рядом?
П: (Кивает.)
Т: Хорошо. А теперь пусть они поговорят — шестилетняя Салли и 18-лет­няя Салли. Пусть старшая Салли спросит, что произошло.
П: «Что произошло?» — «Я чувствую себя дурой. Я ни на что не способна».
Глубинные убеждения 227
Т: Что отвечает старшая Салли?
П: «Ты вовсе не дура. Это домашнее задание действительно сложное тебя. Ты не виновата».
Т: Что отвечает шестилетняя Салли?
П: «Но я должна была его выполнить».
Т: Продолжайте, теперь говорит старшая Салли.
П: «Нет, это неправда. Ты не должна была его выполнить. Ты же пропусти­ла несколько уроков. И это совершенно новая для тебя тема. На самом деле здесь вина вашей учительницы — в том, что она дала тебе слишком сложное задание».
Т: Верит ли этим словам шестилетняя Салли?
П: Немного.
Т: О чем хочет спросить шестилетняя Салли?
П: «Почему мне так сложно учиться? Почему у меня ничего не получается как надо?»
Т: Что отвечает старшая Салли?
П: «Тебе многое удается. У тебя хорошие оценки по математике, ты учишь­ся играть в бейсбол и умеешь полностью сама одеваться…»
Т: Что думает шестилетняя Салли?
П: «Я и в бейсбол плохо играю. У Роберта получается намного лучше…».
Т: Что на это говорит старшая Салли?
П: «Послушай, он действительно играет в бейсбол лучше тебя, но он стар­ше. Когда ему было шесть лет, он играл так же, как и ты сейчас. А ты, когда подрастешь, тоже будешь играть лучше».
Т: Как сейчас чувствует себя шестилетняя Салли?
Когда пациент сообщает о том, что его «юная» часть чувствует себя гораз­до лучше, терапевт завершает это упражнение («Что еще шестилетняя Салли хочет спросить у 18-летней Салли?»). В том же случае, когда пациент утверждает, что он по-прежнему очень огорчен, терапевт применяет другую тактику. Например.
Т: А теперь я немного поговорю с шестилетней Салли. Шестилетняя Салли, тебе по-прежнему очень грустно. Почему ты все еще думаешь, что у тебя ничего не получается?
П: (Задумывается.) Мама. Она так говорит. Она права.
Т: Не хочешь ли попробовать поговорить с ней?
228 Глава 11
П: (Неохотно.) Не уверена…
Т: Как насчет ролевой игры? Шестилетняя Салли, ты сыграешь свою маму. Я сыграю тебя. Ты начинаешь. Представь, что ты заходишь на кухню и видишь меня, сидящую за столом. Я делаю домашнее задание.
П: Хорошо… Иди спать, Салли. Немедленно!
Т: Но, мама, я не могу, мне надо закончить домашнее задание.
П: Что с тобой происходит? Почему ты столько сидишь над таким простым заданием? Это же так легко! Ты что, полная дура?
Т: Нет, мама. Это вина учительницы. Это задание очень сложное для меня.
П: Если это очень сложно, то ты сама и виновата!
Т: Нет, мама. Это неправда. Неужели ты на самом деле думаешь, что я дура? Неужели ты хочешь, чтобы я росла с мыслью, что со мной что-то не так? И что у меня никогда ничего не получается?
П: (Пауза.) Нет… нет. Я не думаю, что ты дура. Я не хочу, чтобы ты росла с такой мыслью.
Т: Тогда почему ты называешь меня дурой, если это неправда?
П: Я не должна была так говорить. Это неправда.
Т: Но почему ты указала это?
П: (Пауза.) Я не знаю. Я просто не сдержалась. Я хотела, чтобы ты поскорее легла спать, а я наконец немного отдохнула.
Т: Ты имеешь в виду, что на самом деле не считаешь меня дурой? П: Нет… нет. Ты не дура.
Т: Но есть столько всего, что у меня не получается… Я плохо читаю. Я не умею ездить на двухколесном велосипеде. А Роберт умеет…
П: Но он старше. Когда-нибудь и ты научишься.
Т: Но ты так часто кричишь на меня, когда у меня что-то не получается. Ты кричала на меня сегодня из-за этого домашнего задания. Ты всегда кричишь па меня, если я плохо убрала в комнате или плохо вымыла посуду. Или получила плохие оценки…
П: Потому что я ожидаю от тебя лучшего. Наверное, очень многого… Но я должна так делать, чтобы ты старалась. Иначе, если я не буду побуждать тебя к успехам, как ты научишься всему этому?
Т: Мама, но из-за твоего поведения я начинаю верить, что ни на что не спо­собна. Ты хочешь, чтобы я росла с таким убеждением?
П: Нет, конечно.
Глубинные убеждения 229
Т: Какое убеждение ты хотела бы дать мне?
П: Что ты умная и способная, что у тебя получится все, к чему ты стремишься.
Т: А ты веришь в это, мама? В то, что я умная и у меня все получится?
П: Конечно, верю. Прости меня.
Т: Хорошо, прервем ролевую игру. Как вы себя чувствуете?
П: Лучше.
Т: Давайте снова вернемся в ролевую игру. Теперь вы сыграете шестилет­нюю Салли, которая сидит за кухонным столом и пытается выполнить домаш­нее задание. Обратите особое внимание на то, как она себя чувствует и о чем думает. Начинаем. Я — мама, я вхожу на кухню и говорю: «Иди спать, Салли. Немедленно!»
Салли и терапевт продолжают ролевую игру, чтобы в воображаемом раз­говоре с мамой Салли действовала с учетом новых идей и выводов. В конце те­рапевт просит девушку записать старое убеждение, которое активизировалось в этом воспоминании, а также новую идею, и оценить, насколько она доверяет каждому из них. Затем они обсуждают текущую травмирующую ситуацию с Пэгги, о которой Салли рассказала в начале сессии, с тем чтобы Салли сделала более адаптивный и реалистичный вывод. В конце сессии Салли всего на 20% верит в собственную никчемность (убеждение «Я ни на что не способна») и на 70% — в новую идею о том, что она вполне способная и успешная. Салли также приняла альтернативное объяснение произошедшего: она не оправдала ожида­ний Пэгги, однако это не свидетельствует о ее несостоятельности. Даже если ее работа оказалась не самой удачной, это не означает, что Салли совершенно несостоятельна как личность. Главной причиной ее неуспеха было невнима­ние к ней товарищей по группе, а также отсутствие у Салли опыта совместной работы.
Подводя итог всему сказанному в этой главе, следует сказать следующее. Глубинные убеждения требуют последовательной, систематической проработ­ки, оценки и изменения. Наряду с особыми техниками, предназначенными ис­ключительно для выявления и изменения глубинных убеждений, полезным! могут оказаться и техники, подходящие для изменения автоматических мыс­лей и промежуточных убеждений.

ГЛАВА 12

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ
И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ
В предыдущих главах был представлен ряд когнитивных и поведенческих техник, среди которых — сократический диалог, рационально-эмотивная ролевая игра, бланк для работы с глубинными убеждениями (РГУ), тех­ники, основанные на воображении, составление списка преимуществ и недос­татков имеющихся убеждений и др. В этой главе речь пойдет о других, в той же степени пенных техниках, многие из которых являются одновременно ког­нитивными и поведенческими. Терапевт выбирает технику исходя из своей об­щей концептуализации (терапевтического случаями целей на данную сессию (об этом подробнее рассказывается в главе 16).
Техники, описанные в этой главе, как и все остальные техники когнитивной терапии, позволяют изменить мышление, настроение и поведение пациента. Они включают решение актуальной проблемы, принятие решения, поведенчес­кий эксперимент, мониторинг и планирование видов деятельности, отвлечение и переключение внимания, техники релаксации, составление копинг-карточек, технику последовательного приближения, ролевую игру, технику «пирога», функциональные сравнения и список похвальных дел. Дополнительные тех­ники описаны во многих источниках (Beck & Emery, 1985; McMillin, 1986).
РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Все пациенты сталкиваются с реальными жизненными трудностями, которые могут быть обусловлены их психологическими расстройствами. Терапевт осве­домляется о наличии подобных сложностей уже на первой сессии, в процессе составления перечня проблем или переформулирования каждой проблемы в позитивную цель (см. главу 3). На каждой сессии терапевт предлагает паци­енту включать в повестку дня проблемы, которые возникли на минувшей не­деле или которые, как он предполагает, могут возникнуть в ближайшее время. Поначалу терапевт может принять на себя ведущую роль в обсуждении воз­можных решений проблемы, а по мере продвижения терапии побуждает к ак­тивности пациента.
231
232 Глава 12
Некоторым пациентам, склонным пасовать перед трудностями, целесо­образно давать прямые инструкции. Шаг за шагом их необходимо учить опре­делять проблему, продумывать возможные варианты действий, выбирать опти­мальное решение, осуществлять его и оценивать его эффективность. С другой стороны, пациентам, способным успешно выходить из кризисных ситуаций, зачастую необходимо лишь содействие в избавлении от дисфункциональных убеждений, препятствующих решению проблем.
Салли, например, не могла сосредоточиться во время подготовки к заня­тиям и экзаменам. Терапевт предложил ей несколько вариантов практическо­го решения этой проблемы: начинать с самого легкого задания, перечитывать конспект до того, как браться за учебник; записывать возникающие по ходу подготовки вопросы; каждые несколько минут делать паузу, чтобы мысленно резюмировать прочитанное. Салли согласилась поэкспериментировать и ис­пользовать все эти стратегии, чтобы проверить, какие из них ей помогут.
Спустя несколько сессий у Салли возникла еще одна проблема, связанная с ее новой волонтерской работой (девушка помогала делать домашние задания соседскому ребенку). Хотя ей удавалось ладить с мальчиком, она чувствовала себя крайне неуверенно. Умом Салли понимала, что ей следует делать: обра­титься в агентство, занимающееся координацией работы репетиторов и/или к учителю ребенка. Однако девушку удерживало убеждение, что она не должна обращаться за помощью. После оценивания автоматических мыслей, возника­ющих в этой ситуации, и данного убеждения Салли смогла реализовать реше­ние, к необходимости которого ранее пришла самостоятельно.
Еще одна проблема мешала Салли приступить к написанию курсовой рабо­ты. Чтобы помочь пациентке выявить «камень преткновения» — дисфункцио­нальное убеждение, терапевт наряду с сократическим диалогом предложил ей использовать бланк по решению проблемы (рис. 12.1).
Иногда решение проблемы предполагает существенные перемены в жизни. После тщательного анализа ситуации терапевт вправе побуждать женщину, подвергающуюся насилию, уйти от супруга-тирана, искать временное приста­нище, обратиться в правоохранительные органы или общественные организа­ции. Пациенту, который хронически неудовлетворен своей работой, полезно оценить ее преимущества и недостатки. Если на воображаемой чаше весов перевесят недостатки (они будут существенными или многочисленными), те­рапевт может обсудить с пациентом идею поиска новой работы или переобу­чения для начала новой карьеры. С пациентом, которого не удовлетворяют от­ношения с людьми или условия жизни, вначале следует обсудить возможность внесения позитивных изменений в status quo. Не достигнув успеха, пациент может решиться на изменение ситуации.
Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 233
Бланк по решению проблемы

Имя пациента: Салли Дата: 12.04
(Если непосредственному решению проблемы препятствуют автоматические мысли убеждения и/или яркие эмоции)
1. Проблема
Начать писать курсовую работу по экономике.
2. Автоматические мысли или убеждения
Я не смогу даже начать
3. Ответ на автоматические мысли/убеждения
Я вполне способна начать эту работу. Я не смогу узнать, получится ли это у меня, до тех пор, пока не сделаю этого.
4. Возможные решения
1. Продумать основную тему работы.
2. Записать тезисы (0,5 часа)
3. Обсудить тему работы с соседкой по комнате.
4. Прочитать литературу по этой теме и составить конспект.
5. Написать черновик. Настраиваться на «удовлетворительно», а не на «отлично».
Рис. 12.1. Бланк по решению проблемы.
Copyright 1993 by Judith S. Beck, Ph. D.
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ
Большинству пациентов с трудом дается принятие решения.
Вначале терапевт предлагает пациенту составить список преимуществ и недостатков всех возможных альтернатив, а затем помогает разработать систем; их оценивания и, наконец, сделать выбор: определить наиболее предпочти тельный вариант (рис. 12.2).
Терапевт: Вы жаловались, что никак не можете решить, чем вам занятье, летом: отправиться в летний школьный лагерь или найти временную работу?
Пациент: Да.
Т: Поговорим об этом. (Достает лист бумаги.) Я предлагаю обсудить пре имущества и недостатки обоих вариантов… Приходилось ли вам когда-нибудь выполнять такую работу?
П: Нет. По крайней мере, в письменном виде. Но иногда я старалась взвесить все «за» и «против» в уме.
Т: Прекрасно, тогда вам будет проще. Думаю, это лучше выполнить в письменном виде: так вы быстрее примете нужное решение. С чего начнем: с летнего лагеря или временной работы?
П: Наверное, с работы.
234 Глава 12
Т: Тогда запишите в верхнем левом углу: «Преимущества временной рабо­ты», в правом верхнем углу — «Недостатки временной работы», а в нижней час­ти листа — «Преимущества летнего школьного лагеря» и «Недостатки летнего лагеря».
П: (Выполняет это.) Готово.
Преимущества временной работы

Недостатки временной работы

1. Заработаю денег.

1. Сложно найти работу,

2. Научусь чему-то новому.

2. Меньше свободного времени.

3. Отдохну от колледжа.

3. Работа может мне не понравиться.

4. Заведу новые знакомства.

5. Еще один пункт в моем резюме.

Преимущества летнего лагеря

Недостатки летнего лагеря

1. В лагере будут двое моих друзей.

1. Не заработаю, а потрачу деньги.

2. Много свободного времени.

2. Не научусь ничему новому.

3. Заведу новых друзей.

3. Та же самая обстановка.

4. Попасть в лагерь легче, чем найти работу.

4. Не достигну большого успеха.

5. Бесполезно для резюме

Рис. 12.2. Анализ преимуществ и недостатков. Работа Салли
Т: Вы ведь обдумывали оба варианта? Можете записать конкретные преи­мущества и недостатки временной работы в верхней части листа? (Пациентка записывает свои идеи, над которыми размышляла раньше. Терапевт помогает ей, задавая наводящие вопросы.) Как вы относитесь к тому, что, выбрав времен­ную работу, вы измените образ жизни, отдохнете, наконец, от учебы? Разве это не явное преимущество?
П: Согласна. (Записывает.)
Т: Но в то же время вы останетесь без каникул.
П: Нет, я соглашусь только на ту работу, с которой смогу уйти в середине августа, чтобы съездить домой.
Процесс поиска преимуществ и недостатков продолжается до тех пор, пока не будут исчерпаны все возможные «за» и «против» данного варианта. Затем по­добному анализу подвергается вторая возможность. Обсуждение преимуществ и недостатков летнего школьного лагеря наталкивает Салли на новые мысли, и она дополняет список преимуществ и недостатков временной работы. Более того, она анализирует пункты, относящиеся к временной работе, чтобы прове­рить, нельзя ли сформулировать противоположные идеи в отношении летнего лагеря.
Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 235
И наконец, терапевт помогает пациентке взвесить все доводы и принять окончательное решение.
Т: Похоже, Салли, больше добавить нечего. Теперь следует взвесить все доводы. Сначала вы должны оценить, насколько важен каждый из них — по шкале от 0 до 10, или просто обведите самые важные для вас пункты. Как вы поступите?
П: Наверное, обведу самые важные доводы.
Т: Хорошо, Взгляните на перечень преимуществ и недостатков временной работы. Какие из них самые важные для вас? (Пациентка перечитывает со­ставленный список и обводит некоторые пункты.) Какой можно сделать вы­вод, исходя из того, что вы обвели?
П: Похоже, самая большая проблема с временной работой — это найти ее. Потому что благодаря работе я смогу заработать деньги, принести пользу дру­гим людям и сменить обстановку.
Т: Не хотите ли поговорить о том, как вы будете искать временную работу? А затем еще раз вернемся к этому списку и проверим, не изменилось ли ваше мнение.
В конце дискуссии терапевт подводит пациента к мысли применять эту тех­нику самостоятельно.
Т: Как вы думаете, полезна ли эта техника оценивания преимуществ и не­достатков? Может ли она пригодиться вам в будущем для принятия непростых решений? Как вы вспомните об этой технике?
ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ЭКСПЕРИМЕНТЫ
Поведенческие эксперименты — это не только эффективные методы прял проверки достоверности мыслей и предположений пациента, но и важные о ночные техники, применяемые отдельно или наряду с сократическим диалогом. Поведенческие эксперимента можно проводить непосредственно в офисе терапевта или вне его. Вот пример использования данной техники.
Т: Значит, вы твердо уверены в том, что не способны сосредоточиться приступить к чтению. Это касается отдельных эпизодов или справедливо целом?
П: Так всегда бывает. Это справедливо в целом.
Т: А как насчет того, чтобы прямо сейчас проверить эту идею? У меня есть сегодняшняя газета. Не хотите ли просмотреть эту статью — если честно, меня порядком разозлила. Речь идет о том, что тарифы на электроэнергию
236 Глава 12
снова повышаются. (Терапевт выбрал короткую заметку с понятным для па­циентки содержанием).
П: Ладно. (Читает статью.)
Т: Готово? И каково ваше мнение? Справедливо ли повышение тарифов?
П: Трудно сказать. [Автор доказывает, что] властям нужны средства на ре­монт линий электропередач после прошлогодних ураганов…
Т: Может, вы и правы. Наверное, я отреагировал слишком бурно. …Кстати, как сейчас поживает ваша идея, что вы не в состоянии сосредоточиться, чтобы приняться за чтение?
П: Похоже, это у меня получается лучше, чем я думала.
Непосредственно в офисе терапевта можно проверить множество других автоматических мыслей пациента.
Автоматические мысли

Поведенческий эксперимент

Я боюсь с ним разговаривать.

В ролевой игре пациент исполняет роль самого себя, а терапевт — собеседника.

Я не могу заставить себя записаться на прием к врачу.

Пациент делает нужный звонок из офиса терапевта.

Я ни на что не годен, ни для чего не годен

Пациент вместе с терапевтом просматривают объявления о работе.

Если у меня снова начнется головокружение, я потеряю сознание.

Пациент вызывает у себя головокружение посредством гипервентиляции и вращения на стуле (Clark, 1989).

Поведенческие эксперименты могут быть частью домашних заданий. Например.
1. Пациент высказывает негативное предположение; терапевт предлагает проверить его в течение ближайшей недели.
2. Сообща они определяют, как, когда и где осуществить проверку. Терапевт вносит изменения, благодаря которым повышается вероятность успеха.
3. Терапевт интересуется, как пациент отреагирует в случае, если его опа­сения подтвердятся. Вместе они формулируют адаптивный ответ.
Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 237
В следующем примере представлено определение домашнего задания включающего поведенческий эксперимент.
Т: Итак, Салли, у вас есть предложение, что на занятиях вы лишитесь дара речи и не сможете задать вопрос. (Далее терапевт строит беседу согласна мо­дели, описанной в главе 8. Он побуждает Салли взвесить доказательства, про­анализировать худший из возможных вариантов, а также самый лучший и са­мый реалистичный варианты развития событий. Очевидно, что Салли смажет задать вопрос, но, вероятно, не лучшим образом.) Как вы смотрите на то, чтобы на будущей неделе провести эксперимент: проверить ваше предположение, что на занятиях вы не сможете задать вопрос?
П: Я немного волнуюсь. Но согласна попробовать.
Т: Какой предмет вы выберете? Где вам будет проще всего провести этот эксперимент, учитывая, что это первый раз?
П: Наверное, на занятии по литературе.
Т: Какой вопрос вы могли бы задать?
П: (Задумывается.) О чем-то, что я не поняла. Мы изучаем роман об Англии XVIII века. Главный герой считает жену своей собственностью. Я не разобра­лась, это всего лишь его отличительная черта или признак социального класса либо всего общества в то время.
Т: Хороший вопрос. Как бы его получше сформулировать?
П: Не знаю… Наверное, я могу сказать так: «В семье Шарлотты к ней от­носились как к собственности. Это характерно для всего английского обще­ства того времени или только для данного социального слоя, или только для конкретной семьи?»
Т: Отлично. Задав этот вопрос, вы проверите свое предположение, что на занятиях лишитесь дара речи. Если вы зададите вопрос и все пройдет хорошо — замечательно. Но если вы все-таки лишитесь дара речи и не сможете произнести ни слова, мы поработаем над этой проблемой на следующей сессии. Давайте все-таки на мгновение вообразим, что вы не сможете задать вопрос. С чем вы будете думать в тот момент?
П: Что я дура.
Т: Предлагаю найти более удачный ответ на эту мысль. (С помощью стандартного сократического диалога терапевт помогает Салли оценить негативную мысль и составить копинг — карточку.)
Вот предположения Салли, подвергнутые проверке вне офиса терапевта.
238 Глава 12
• Если я заговорю с ним (с незнакомым студентом), он обидит меня.
• Если я обращусь к преподавателю, он откажется мне помочь.
• Если я пойду на вечеринку, я зря потеряю время.
• Если я сделаю над собой усилие и прочитаю главу 12, я все равно ничего не пойму.
• Даже если я начну писать курсовую работу, я не смогу ее закон­чить.
Правильно организованные поведенческие эксперименты могут оказаться мощным стимулом когнитивных и поведенческих изменений.
МОНИТОРИНГ И ПЛАНИРОВАНИЕ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
На рис. 12.3 представлена частично заполненная таблица видов деятельности, где по горизонтали отмечены дни недели, а по вертикали — часы дня. Эту та­блицу можно использовать несколькими различными способами: для мони­торинга активности пациента, оценки и анализа сопутствующего активности удовольствия и Достигнутого уровня мастерства в различных занятиях, для мониторинга и оценивания негативного настроения, планирования занятий, доставляющих удовольствие, а также для проверки негативных предсказаний пациента.
Желая получить больше сведений о пациенте (о том, какими занятиями заполнен его день), терапевт может предложить ему отслеживать свою актив­ность. Как обычно, вначале терапевт дает логическое обоснование; убеждается, что пациент понимает это задание и согласен его выполнить; помогает паци­енту начать выполнение домашнего задания на сессии и выясняет, что может помешать пациенту продолжить эту работу дома. Обычно это задание пред­лагается пациентам на ранних этапах терапии, на второй или третьей сессии. Полученные терапевтом данные могут оказаться поистине бесценными, и по­следующие изменения активности пациента часто приводят к значительным улучшениям его настроения.
Т: Из вашего рассказа мне ясно, что вам сложно даются многие повседнев­ные дела и в последнее время вы очень собой недовольны.
П: Да.
Т: Взгляните на эту таблицу. Предлагаю вам поработать с ней на будущей неделе, чтобы отслеживать свою занятость. В следующий раз мы обсудим
Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 239
результаты и поймем, как вы проводите время. Оценивайте, насколько приятно вам каждое ваше занятие, а также отмечайте, радуетесь ли вы достигнутому
П: Хорошо.
Т: А теперь давайте продумаем систему оценивания ваших занятий. Если представить шкалу удовольствия от 0 до 10, какое занятие вы оценили бы 10 баллов? То, что радовало вас в прошлом, или то, что лишь могло бы оказаться для вас очень приятным?
П: Если бы я получила «А»+ по курсовой работе («А» соответствует оцет «отлично». — Примеч. ред.).
Т: Хорошо. Запишите в таблице: «10 = «А»+ по курсовой работе».
П: (Записывает.)
Т: А что вы оцените в 0 баллов по шкале удовольствия? Занятие, которое вам крайне неприятно?
П: Подготовка к экзамену по химии.
Т: Тогда запишите: «0» = готовиться к экзамену по химии». …Что вы оцени! в 5 баллов?
П: Наверное… обедать с моей соседкой по комнате.
Т: Хорошо, запишите это. …А какие занятия соответствуют 3 и 7 баллам?
Если пациент без труда подбирает виды деятельности, соответствующим баллам на шкале удовольствия, терапевт может ограничиться выявление этих пяти ключевых точек (0, 3, 5, 7 и 10 баллов) или же предложить пациент закончить работу самостоятельно, дома. Если пациенту трудно выполнять эту работу, существуют три возможности (выбор осуществляется сообща — пациентом и терапевтом).
1. Полностью заполнить шкалу на сессии.
2. Изменить шкалу, оставив три графы: высокий, средний, низкий (уровень удовольствия).
3. Вернуться к этому заданию позднее.
Иногда пациент оценивает в 0 баллов по шкале удовольствия занятие, которое, судя по всему, не заслуживает столь низкой оценки. В этом случае терапевт тактично задает пациенту наводящие вопросы, чтобы проверить точность оценки, или решает осуществить самораскрытие: «Значит, уборку в ванной комнате вы оценили в 0 баллов по шкале удовольствия. Но может быть, есть что-нибудь хуже? Скажу о себе: для меня 0 баллов — это ссориться с кем-нибудь или кричать на детей, когда они того не заслуживают».
240 Глава 12
ТАБЛИЦА ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

День 1

День 2

День 3

День 4

День 5

День 6

День 7

6:00 -7:00

7:00-8:00

8:00-9:00

Утренние дела Успех = 2 Удовольствие = 0

9:00-10:00

Занималась учебой Успех = 2 Удовольствие = 0

10:00-11:00

Терапии Успех — 5 Удовольствие = 4

11:00-12:00

Сидела на скамейке в парке Успех = 1 Удовольствие = 3

12:00-13:00

Обед Успех = 1 Удовольствие = 3

13:00-14:00

Лекция по химии Успех = 3 Удовольствие = 3

14:00-15:00

15:00-16:00

Занималась учебой Успех =2

Удовольствие = 1

16:00-17:00

17:00-18:00

18:00-19:00

Ужин Успех = 2 Удовольствие — 4

19:00-20:00

Смотрела телевизор Успех = 2

Удовольствие — 2

20:00-21:00

21:00-22:00

22:00-23:00

23:00 -00:00

Сон

00:00-01:00

01:00-02:00

02:00 -03:00

03:00 -04:00

04:00 -05:00

05:00 -06:00

Рис. 12.3. Таблица видов деятельности. Copyright 1995 by Judith S. Beck, Ph. D.
Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 241
Шкала успеха

Шкала удовольствия

Выводы

0 Смотреть плохой фильм по телевизору

0 Готовиться к экзамену по химии

1

1

2

2

3 Убирать на письменном столе

3 Кататься на велосипеде вокруг общежития

4

4

5 Подводить баланс по чековой книжке

5 Обедать вместе с соседкой по комнате

6

6

7

7

8 Написать сочинение по английской литературе

8 Выиграть со своей командой матч по баскетболу

10 Решить сложную задачу по химии

10 Получить «А»+ по курсовой работе

Рис. 12.3. (продолжение)
Заполнив шкалу удовольствия, пациент приступает к составлению шкалы успеха.
Т: Теперь давайте составим шкалу успеха. Я имею в виду радость от достигнутого, которую вы испытываете благодаря разным занятиям. Что вы оцените в 10 баллов?
П: (Задумывается.) Решить сложную задачу по химии.
Т: Что вы оцените в 0 баллов?
П: Это когда я ничего не достигла? Не знаю. Возможно, драить ванну… Или смотреть плохой фильм по телевизору,
Т: Что вы оцените в 5 баллов?
П: Подводить баланс по чековой книжке. (Заполняет соответствую поле таблицы.)

Т: Отлично. Теперь начнем составлять сегодняшнее расписание активности.
В поле «11:00» запишите «Терапия», а ниже «Удовольствие = ____» и «Успех = «.
Во сколько баллов вы оцените удовольствие, полученное от сегодняшней сессии?
П: Примерно в 5 баллов.
242 Глава 12
Т: А свои успехи?
П: В 4 балла. (Записывает.)
Т: Что вы делали сегодня за час до терапии?
П: Работала в библиотеке.
Т: Значит, запишите «Работа в библиотеке» в поле перед терапией и отметь­те «Удовольствие =_______», «Успех = ________». Теперь взгляните на шкалу. Насколько плодотворной оказалась работа в библиотеке? И насколько приятной?
П: Ощущение успеха было очень слабым, я думаю, 0 баллов.
Т: Значит, сегодняшняя работа в библиотеке в этом смысле была равноцен­ной просмотру плохого фильма по телевизору?
П: Нет. Наверное, чего-то я все-таки достигла. Пусть будет 2 балла.
Т: А удовольствие?
П: То же, что и при подготовке к экзамену по химии, — 0 баллов.
Т: Хорошо, запишите эти цифры. (Терапевт побуждает пациентку запол­нить еще несколько полей, пока не убедится, что Салли легко и точно оценивает свои занятия по шкалам удовольствия и уровня успеха.) Теперь вы понимаете, в чем суть этого задания?
П: Да.
Т: А можете объяснить, в чем его польза?
П: Я стану организованнее — пойму, на что трачу свое время.
Т: А зачем надо оценивать свое удовольствие и чувство успеха?
П: Не знаю.
Т: Таблицы видов деятельности, составленные вами за неделю, о многом нам расскажут. Например, мы определим, чем вам стоит заниматься почаще, а где немного сбавить темп. Увидим, какие занятия из тех, что раньше дарили вам удовольствие и ощущение успеха, вы сейчас забросили. Выявим занятия, которые когда-то были для вас приятными, а сейчас не доставляют удоволь­ствия.
П: Понятно…
Т: В идеале вы должны заполнять соответствующие поля таблицы сразу же, как переходите к другому виду деятельности, — так вы не забудете, что именно делали, а оценки окажутся более точными. Но если это невозможно, заполняй­те таблицу во время обеда, ужина или перед сном.
П: Хорошо, это несложно.
Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 243
Т: Старайтесь заполнять таблицу каждый день — так мы получим больше информации. Но даже если вы вспомните о ней всего лишь несколько раз, это тоже принесет пользу. А теперь подумайте, что может помешать вам выполнить это задание? Какие практические обстоятельства или, может быть, мысли?
П: Я могу забыть, что нужно заполнять таблицу.
Т: Как вы можете напомнить себе об этом задании?
П: Могу положить бланк с таблицей в записную книжку. Открыв ее, я сразу вспомню и о таблице.
Т: Какие еще сложности вы предвидите?
П: Больше ничего. Думаю, у меня получится.
Т: Хорошо. Хочу сказать еще вот о чем. Постарайтесь просмотреть запол­ненную таблицу за день до следующей сессии или прямо перед сессией. Если отметите какие-нибудь закономерности, отметьте их под таблицей или с об­ратной стороны листа. Договорились?
П: Да.
Т: Тогда запишите это домашнее задание на вашем листке, копия останется у меня.
П: Хорошо. (Записывает домашнее задание.)
Анализ таблицы видов деятельности (на следующей сессии)
На следующей сессии терапевт и пациент сообща анализируют заполненную пациентом таблицу видов деятельности, ищут закономерности и формулиру­ют выводы. Например.
1. Доля каких видов деятельности пациента чрезмерна (с позиции сбалансированного образа жизни)? Уделяет ли пациент достаточно времен занятиям, связанным с работой / учебой, семьей, друзьями, физической формой (например, занятия спортом), домашними делами, его духовными / культурными / интеллектуальными интересами и, наконец, просто приятным для него видам активности?
2. Какие занятия доставляют пациенту наибольшее удовольствие и сопряжены с ощущением успеха? Следует ли пациенту уделять им больше времени? Как это осуществить?
3. Какие занятия совсем не доставляют пациенту удовольствия и не позволяют испытать ощущение успеха? Являются ли эти виды деятельности по сути дисфоричными (например, длительное пребывание в постели), частоту и продолжительность которых необходимо снизить? Или же пациент не получает удовольствия от позитивных видов активности и
244 Глава 12
своих автоматических мыслей? В последнем случае терапевту следует обратиться к дисфункциональным когнициям пациента, вместо того чтобы советовать ему сократить продолжительность данных занятий.
В следующем примере терапевт анализирует заполненную таблицу видов деятельности вместе с Салли, помогает ей распланировать свое время наперед, побуждает ее осуществить определенные перемены, выявляет мысли, которые могут этому помешать, называет ее мысли предположениями, которые следует проверить, и договаривается с ней закрепить навык заполнения таблицы, про­должив мониторинг активности на следующей неделе.
Т: Я вижу, вы заполняли таблицу видов деятельности каждый день. Это очень хорошо. А удалось ли вам просмотреть ее перед сессией?
П: Да. И я поняла, что долго валяюсь в постели — гораздо дольше, чем раньше.
Т: Приятно ли вам пребывание в постели, укрепляет ли оно ваше чувство успеха?
П: Нет. Совсем наоборот. У этого занятия самые низкие оценки.
Т: Так, это очень ценная информация. Люди в состоянии депрессии часто надеются, что благодаря длительному пребыванию в постели их самочувствие улучшится. Но на самом деле любое другое занятие окажется более полезным. Какие еще выводы вы сделали?
П: Я поняла, что раньше гораздо чаще гуляла с друзьями и даже просто больше виделась с ними. Сейчас я хожу только из общежития на занятия, в библиотеку, в столовую и назад в свою комнату…
Т: Хотите изменить подобное положение дел на следующей неделе?
П: Да. Мне не хватает общения, но, с другой стороны, у меня нет на него сил.
Т: И получается, что вы остаетесь лежать в постели?
П: Да.
Т: Какая интересная у вас мысль: «У меня нет сил для общения с людьми». Предлагаю вам записать ее. А как нам проверить эту идею, чтобы узнать, соот­ветствует ли она истине?
П: Я могу запланировать на следующую неделю почаще видеться с друзья­ми. Посмотрим, получится ли у меня.
Т: Какую пользу принесет вам общение с друзьями?
П: Я буду лучше себя чувствовать.
Т: Представьте, пожалуйста, что сегодня после терапии вы встречаете не­скольких знакомых, которые идут на занятия. Вы думаете: «Я могу подойти к
Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 245
ним и поинтересоваться их планами на сегодняшний вечер». Какие еще мысли могут у вас возникать?
П: Наверное, они не захотят со мной разговаривать.
Т: И эта мысль помешает вам даже подойти к ним! А как вы могли бы на нее ответить?
П: Не знаю.
Т: Есть ли доказательства, что ваши приятели не примут приглашение?
П: Нет. Конечно, если у них нет других планов и они не заняты.
Т: Как вы можете проверить, захотят ли они провести с вами вечер?
П: Подойти к ним и пригласить.
Т: Итак, если такая ситуация действительно представится, у вас есть шанс проверить две идеи. Первая — что у вас нет сил общаться с друзьями. Вторая — что ваши друзья не захотят с вами общаться. Верно?
П: Да.
Т: Хотите подробнее поговорить о том, где и как вы можете общаться с дру­зьями?
П: Нет, с этим я и сама разберусь.
Т: Хорошо. Тогда как насчет следующего домашнего задания? Предлагаю вам записывать все автоматические мысли, которые препятствуют осущест­влению того, что вы запланировали.
П: Хорошо, я буду записывать.
Т: Какие еще открытия вы сделали благодаря таблице видов деятельно­сти — помимо того, что слишком много времени проводите в постели и явно недостаточно — с друзьями?
П: Я слишком часто смотрю телевизор — и не получаю от этого больше, удовольствия.
Т: Чем бы вы могли заменить просмотр телепередач на будущей недели?
П: Не знаю.
Т: Я заметил, что вы не очень много времени уделяете физкультуре.
П: Да уж. А раньше я бегала по утрам и ходила в бассейн.
Т: Что мешало вам делать это в последнее время?
П: Все то же самое. У меня не было на это сил. Да и не хотелось.
Т: Тогда, может быть, запланируете больше физической активности?
П: (Кивает и записывает.)
246 Глава 12
Т: Насколько высока вероятность того, что на следующей неделе вы будете больше общаться с друзьями и займетесь физкультурой?
П: Я сделаю это.
Т: Не хотите ли вписать эти планы в пустой бланк таблицы видов деятель­ности, чтобы повысить вероятность их исполнения?
П: Нет, не надо. Я и так это сделаю.
Т: Имеет ли смысл на будущей неделе вести учет ваших занятий — как и на прошлой неделе, с оценкой удовольствия и чувства успеха, — или вы будете отслеживать лишь новые виды активности — те, которые мы запланировали сегодня?
П: Я буду вести учет новых занятий.
Т: Договорились. А как вы хотите вести учет?
Бы видите, как терапевт помогает Салли проанализировать заполненную ею таблицу видов деятельности и сформулировать выводы. Некоторым паци­ентам требуется немного больше помощи терапевта (например: «Вы заметили, сколько времени на прошлой неделе провели лежа в постели? Как вы оценили это занятие по шкалам удовольствия и успеха? Что вам попробовать изменить на следующей неделе?»). Терапевт также помогает Салли наметить план кон­кретных изменений и выявить автоматические мысли, которые могут поме­шать их осуществлению. Затем он добивается согласия пациентки проверить ее негативные предположения и предлагает продолжить мониторинг активно­сти на следующей неделе.
Анализируя вместе с пациентом заполненную таблицу видов деятельности, терапевт определяет, есть ли у пациента дисфункциональные автоматические мысли, мешающие получать удовольствие от занятий или пережить чувство успеха. Если какой-то вид активности пациент оценивает ниже, чем можно было ожидать, терапевт выявляет сопутствовавшие автоматические мысли.
Т: Я вижу, что вчера вы работали в библиотеке и оценили эту работу в 1 балл по шкале удовольствия и в 1 балл по шкале успеха. Расскажите, пожа­луйста, подробнее, чем вы занимались.
П: Курсовой работой по экономике.
Т: Вы оценили это занятие намного ниже, чем все остальные на минувшей неделе.
П: Да.
Т: О чем вы думали, когда работали над курсовой по экономике?
П: Не помню.
Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 247
Т: Представьте, что сейчас — полдень вчерашнего дня и вы находитесь в библиотеке. Где именно вы сидите?
П: На четвертом этаже, в маленькой кабинке для индивидуальных за­нятий.
Т: Представьте себя там. Что вы делаете: пишете, перечитываете уже напи­санное или что-нибудь еще?
П: Я откинулась на спинку стула и просматриваю написанное.
Т: Как вы себя чувствуете сейчас?
П: Отвратительно.
Т: И какие же у вас мысли?
П: Я не хочу больше писать эту курсовую. Я так устала. Я ее ненавижу. Я больше не могу.
Т: Хорошо, а теперь вы снова погружаетесь в работу. Сейчас 13.30. Что про­исходит?
П: Я успела написать еще полстраницы и думаю: «Это пустая трата време­ни. Курсовая получается никудышная. Я больше не выдержу».
Т: И как вы себя чувствуете? –
П: Отвратительно.
Т: Неудивительно, что оценки работы в библиотеке такие низкие. Вы види­те, как ваши мысли влияют на ваше настроение?
П: Да. Думаю, что я сама себя взвинтила и поэтому возненавидела то, что делала.
Т: Каким было бы ваше настроение, если бы вы думали примерно «У меня получается довольно неплохо. Написано полстраницы, а мне казалось, что я не напишу ни одного слова. У меня готово начало чернового варианта работы».
П: Я бы наверняка чувствовала себя лучше.
Т: На следующей неделе попробуйте следить за своим настроением. Когда оно будет ухудшаться, определяйте свои мысли и записывайте их.
П: Хорошо, я сделаю это.
Т: А сейчас еще раз взгляните на вашу таблицу. Какие еще мысли могли мешать вам испытать удовольствие и чувство успеха?
В приведенном примере терапевт использует заполненную пациентом таблицу видов деятельности, чтобы выявить ситуации, в которых автоматические мысли мешают получать удовольствие и переживать чувство успеха.
248 Глава 12
Затем он использует силу воображения пациента, чтобы помочь ему вспом­нить автоматические мысли, и показывает, что другие мысли могут улучшить его настроение. Наконец, терапевт определяет домашнее задание: выявлять автоматические мысли, сопутствующие плохому настроению, и интересуется, в каких еще случаях на прошлой неделе автоматические мысли мешали паци­енту получить удовольствие и испытать чувство успеха.
Оценка настроения с помощью таблицы видов деятельности
С помощью таблицы видов деятельности можно исследовать эпизоды конкрет­ного настроения. Например, пациент, страдающий тревожным расстройством, заполняя таблицу видов деятельности, может отмечать сопутствующий каж­дому занятию уровень тревожности по шкале от 0 до 10. Пациенту, который жалуется на повышенную раздражительность или злость, следует отмечать на континууме интенсивность соответствующих чувств и эмоций. Эта методика особенно полезна тем пациентам, которым сложно определять незначительные или средние колебания настроения, или тем, кто хронически недооценивает или переоценивает интенсивность своих эмоций. Пациенты, у которых эмо­ции чрезвычайно лабильны (настроение меняется часто и быстро), с помощью таблицы видов деятельности могут отмечать преобладающее для каждого за­нятия настроение.
Планирование активности
Подобная таблица может применяться и для планирования активности. Вместо того чтобы отслеживать и отмечать свои занятия на протяжении недели, паци­ент планирует виды деятельности наперед и отмечает их в соответствующих нолях таблицы. Это занятия, доставляющие пациенту удовольствие (особенно пациентам, страдающим депрессией), повседневные дела, которые необходимо выполнить, социальная активность, выполнение домашнего задания, физиче­ская активность или занятия, которых пациент прежде избегал. Также терапевт предлагает пациенту вести параллельный учет активности, как описано выше (отмечая все занятия или только те, которые были запланированы заранее).
Если это целесообразно, терапевт предлагает пациенту предположить уро­вень удовольствия или чувства успеха, которыми будет сопровождаться тот или иной вид активности, и отметить это в таблице. Затем, выполнив запла­нированные занятия, в другой таблице пациент записывает действительный уровень испытанного им удовольствия и чувства успеха. Обсуждение и срав­нение этих показателей (ожидаемого и реального) может дать очень ценную информацию.
Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 249
Т: Давайте сравним ваши предположения, отмеченные в первой таблице реальные результаты вашей деятельности, отмеченные во второй таблице.
П: (Кивает.)
Т: Так, посмотрим… Вы предполагали, что оценки запланированных вами трех встреч с друзьями будут очень низкими, большинство из них от 0 до 3 баллов. А как получилось на самом деле?
П: Лучше, чем я думала. Уровень удовольствия я оценила от 3 до 5 баллов
Т: О чем это говорит?
П: Наверное, я не очень хороший предсказатель. Я думала, что зря потрачу время, но ошиблась.
Т: Не хотите ли и на следующую неделю запланировать общение с дру­зьями?
П: Я уже так и сделала.
Т: Хорошо. Теперь вы понимаете, что происходило до начала терапии. Вы предполагали, что время, проведенное с друзьями, окажется для вас пол­ностью потерянным и вы не получите никакого удовольствия. Поэтому вы не только не проявляли инициативы, но и отказывались от их предложений. Похоже, что это домашнее задание помогло вам критически оценить эти идеи. Ваши негативные предположения не оправдались, общение с друзьями оказа­лось приятным, и вы по собственной инициативе запланировали дальнейшие встречи. Правильно?
П: Да. Кажется, я начинаю понимать, что делаю множество негативных предсказаний. Но я вспомнила об одном случае, когда реально получила мень­ше удовольствия, чем предсказывала, и хочу поговорить об этом с вами.
Т: Что это был за случай?
П: Я предположила, что пробежку оценю в 4 балла по шкале удовольствия и во столько же по шкале успеха. А на самом деле оказалось, что я оценила ее в 2 балла.
Т: Как вы думаете, почему?
П: Не знаю.
Т: Вспомните свое настроение на пробежке.
П: В основном мне было грустно.
Т: О чем вы думали?
П: Не знаю. Я плохо себя чувствовала. У меня сразу же появилась одышка. Я не ожидала, что это окажется так сложно.
250 Глава 12
Т: У вас были такие мысли: «Я плохо себя чувствую», «У меня одышка», «Это сложно»?
П: Да, именно так я и думала.
Т: Какие еще мысли у вас были?
П: Я вспоминала, как легко раньше мне удавалось пробегать большие рас­стояния — две или даже три мили, и без всякой одышки!
Т: О чем еще вы думали?
П: О том, что я действительно в плохой форме. Что мне потребуется мно­го усилий, чтобы вернуться к прежнему состоянию. Если это вообще мне удастся.
Т: Правильно ли я вас понял, что здесь, у меня в офисе, вам казалось, что занятие бегом окажется для вас умеренно приятным и будет сопровождаться умеренным чувством успеха. Но оказалось, что вы не получили радости от этой пробежки. Похоже, причиной этого были ваши мысли: «Это сложно», «У меня одышка», «Раньше это мне удавалось легко», «Я в плохой форме», «Неизвестно, смогу ли я вернуться к прежней форме». Из-за этих мыслей ваше настроение и самочувствие ухудшились. Правильно?
П: Да.
В представленном примере терапевт с помощью таблицы видов деятельно­сти оценивает ряд автоматических мыслей пациентки, которые помешали ей насладиться пробежкой и испытать чувство успеха. Далее терапевт помогает Салли выявить ее ключевую когницию: «Возможно, я никогда не смогу вер­нуться к прежнему состоянию». Он также обучает ее сравнивать теперешнее состояние с худшим, а не лучшим.
ОТВЛЕЧЕНИЕ И ПЕРЕКЛЮЧЕНИЕ ВНИМАНИЯ
Как описано в главе 8, в большинстве случаев целесообразна непосредствен­ная работа с дисфункциональными автоматическими мыслями пациента, с тем, чтобы изменить их. Однако иногда эта стратегия неосуществима, и тогда следует применить технику отвлечения, переключения внимания или чтения копинг-карточек.
Переключение внимания особенно полезно в ситуациях, когда пациенту не­обходимо сосредоточиться на выполнении определенных задач, например, на работе, в беседе или при управлении автомобилем. Терапевт обучает пациента переключать внимание на непосредственное занятие — осознанно концентри­роваться на составляемом отчете, на словах собеседников, на дорожной ситуа­ции. Терапевт предлагает пациенту опробовать эту стратегию непосредственно
Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 251
на сессии, чтобы выяснить, как тому удавалось переключать внимание в прошлом или как, по его мнению, это получится в будущем.
Т: Итак, если на занятиях у вас возникают тревожные мысли, вы можете постараться правильно на них ответить. Но иногда полезно просто переклю­чить внимание. Бываю ли, что вы пытались сосредоточиться на том, что про­исходит в аудитории?
П: Гм… Да, наверное. Т: Каким образом?
П: Мне лучше всего удавалось сосредоточиться, когда я начинала много за­писывать — вести подробный конспект.
Т: Неплохо. На будущей неделе, если на занятиях вы начнете тревожиться и грустить, попробуйте ответить своим негативным мыслям или переключи­те свое внимание, подробно конспектируя лекцию. А может, у вас получится применить обе эти стратегии?
П: Хорошо.
Т: Как вы вспомните, что должны так поступить?
В другом случае, когда пациенту не удается избавиться от навязчивых от­рицательных эмоций и он не занят ничем определенным, полезно применить технику отвлечения. Как и в предыдущем примере, терапевт с помощью осто­рожных вопросов выясняет, как пациенту удавалось отвлекаться в прошлом, и, если необходимо, предлагает другие способы.
Т: Значит, вы заполнили бланк для работы с дисфункциональными мысля­ми (РДМ), но вам по-прежнему грустно?
П: Да.
Т: Возможно, чуть позже мы поговорим, почему ваше состояние не улуч­шилось после работы с мыслями, но сейчас я хочу рассказать вам еще об одном способе справиться с тревогой. Хорошо?
П: (Кивает.)
Т: Скажите, Салли, вы когда-нибудь пробовали отвлечься, когда у вас был» плохое настроение? Как вы это делали?
П: Гм… Я включала телевизор.
Т: Это помогало?
П: Когда я забывалась, мне становилось лучше. Но иногда это было б полезно.
Т: Что еще вы пробовали?
252 Глава 12
П: Иногда листала газету или разгадывала кроссворд, но это тоже не всегда помогало.
Т: Есть еще идеи?
П: …Нет, наверное.
Т: Позвольте, я расскажу о других способах. Постарайтесь применить не­которые из них на будущей неделе. Итак, вы можете прогуляться на свежем воздухе или выйти на пробежку, позвонить по телефону своей подруге, убрать в комнате или на рабочем столе, навести порядок па книжных полках, подвести баланс по чековой книжке, сходить за покупками, навестить соседей. Как вам эти идеи? Приглянулась какая-нибудь?
П: Да, я постараюсь выйти на пробежку. Раньше я очень любила бег.
При дисфории желательно не просто избавить пациента от неприятных мыслей, научив его переключать внимание или отвлекаться. Чтобы добиться устойчивого улучшения состояния, пациентам необходимо применить рядтехник (особенно если когнитивная реструктуризация невозможна или неэф­фективна). Однако имейте в виду, что некоторые пациенты склонны слишком полагаться на эти альтернативные техники, позволяющие им улучшить своесостояние, в ущерб оцениванию и изменению дисфункциональных автомати­ческих мыслей. Иногда требуется краткое обсуждение, подобное приведенно­му ниже.
Т: Итак, если я правильно понял, вы всегда стараетесь прогнать плохие мысли.
П: Да.
Т: Исчезают ли полностью эти мысли, например о том, что вам не удастся что-то выполнить?
П: Нет, обычно они возвращаются.
Т: Значит, вы не избавляетесь от них полностью, а лишь загоняете вглубь, где они дожидаются очередной возможности проявить себя и ухудшить ваше состояние. Вы согласны?
П: Наверное, вы правы.
Т: На будущей неделе хотя бы несколько раз попробуйте не прогонять не­угодные вам мысли, а действительно с ними поработать, оценить их так, как мы это делали сегодня на сессии.
П: Ладно.
Т: Даже если у вас не получится сразу же заполнить бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ), постарайтесь сделать это при первом удобном случае.
Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 253
РЕЛАКСАЦИЯ
Многим пациентам полезно освоить техники релаксации, подробно описанные во многих источниках (Benson, 1975; Jocobson, 1974). Подобно всем остальным методикам, описанным в этой книге, техники релаксации необходимо предста­вить пациенту на сессии и обучить его их выполнению. Это дает возможность выявить и разрешить сопутствующие проблемы и повысить эффективность самостоятельного применения техник пациентом.
Терапевт также должен учитывать, что на некоторых пациентов техники релаксации могут произвести парадоксальный обратный эффект — усилить возбуждение, психическую напряженность и тревогу (Clark, 1989). Как всегда, терапевт предлагает пациенту применить технику релаксации в качестве экс­перимента: либо тревога снизится, либо возникнут новые тревожные мысли, с которыми следует поработать.
КОПИНГ-КАРТОЧКИ
Для составления копинг-карточек 7 используются листки бумаги для записей размером примерно 8 x 12 см. Готовые копии г-карточки пациент хранит в пре­делах досягаемости — в ящике письменного стола, в бумажнике, кошельке — или прикрепляет на зеркале в ванной, на холодильнике или приборной панели своего автомобиля. Терапевт предлагает пациенту перечитывать копинг-карточки трижды в день и каждый раз в случае необходимости. Копинг-карточки могут быть нескольких типов, три из которых представлены ниже. Это запись ключевой автоматической мысли или убеждения с одной стороны карточки и адаптивного ответа — с другой стороны; описание поведенческих стратегий (вариантов действия) в определенной проблемной ситуации и составление ак­тивизирующих пациента самоинструкций.
Копинг-карточка 1-го типа: автоматическая мысль — адаптивный ответ
Если пациенту не удается оценить дисфункциональные мысли, а переключение внимания или отвлечение нежелательны, терапевт помогает пациенту составить копинг-карточку (рис. 12.4 и 12.5). Желательно убедить пациента перечитывать карточку не только по мере необходимости (при возникновении проблемных мыслей), но и регулярно (обычно трижды в день). Так повышается вероятность того, что пациент хорошо усвоит ее содержание.
254 Глава 12
Т: А сейчас я предлагаю составить карточку, которая поможет вам правиль­но ответить на мысль «У меня не получится» (возникающую, когда вы читаете учебник но экономике].
П: Да, это хорошая идея.
Т: Тогда возьмите этот листок и запишите: «Я меня не получится».
П: (Записывает.)
Т: А теперь вернемся к тому, что мы только что обсудили. Как вам следует правильно ответить на эту мысль?
После обсуждения пациентка записывает формулировки на обратной сто­роне карточки. Затем терапевт рассказывает, когда надо перечитывать состав­ленную копинг-карточку (за завтраком, за обедом, за ужином, а также в ответ­ственные моменты: перед тем как отправиться в библиотеку, открыть нужный учебник, приступить к чтению самой сложной части главы), и согласует при­мерный график с пациенткой.
Копинг-карточка 2-го типа: копинг-стратегии
Второй тип копинг-карточек представляет собой перечень техник, которые мо­жет применить пациент, столкнувшись с трудной ситуацией (рис. 12.5). Такая карточка также составляется совместными усилиями терапевта и пациента и

Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 255
позволяет пациенту вспомнить в нужный момент и правильно применить стратегии, освоенные на сессии. Вначале терапевт интересуется у пациента, как тот мог бы поступить в определенной ситуации, а затем вносит дополнительные предложения. Пациент составляет копинг-карточку, используя стратегии, ко­торые считает полезными для себя.
Т: Мы только что обсудили, как вы можете поступить в ситуации, когда ис­пытываете тревогу. Не хотите ли записать эти возможности в карточку, чтобы она была под рукой как напоминание?
П: Да, я запишу.
Т: Вот карточка. Сверху отметьте: «Возможности поведения в ситуации, когда я тревожусь». Какой будет первая стратегия?
Копинг-карточка 3-го типа: активизирующие самоинструкции
Копинг-карточка 3-го типа (рис. 12.5) помогает воодушевиться пациенту, ис­пытывающему недостаток мотивации. Карточка этого типа также составляется совместными усилиями терапевта и пациента («Салли, хотите записать в кар­точку то, что мы только что обсудил» [по поводу вашего обращения к препо­давателю]?»).
Терапевт может уделить некоторое время тому, чтобы повысить мотивацию пациента к чтению карточки, проанализировать преимущества и недостатки чтения карточки, определить график чтения карточки, а также выявить ожида­емые автоматические мысли, которые могут помешать выполнению этого за­дания и созданию адаптивного ответа на них.
ТЕХНИКА ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОГО ПРИБЛИЖЕНИЯ
Путь к успеху порой долог и непрост. Пациенты огорчаются, когда осознают, насколько далека от них конечная цель, вместо того чтобы обратить внимание на уже достигнутые успехи. Графически изобразив ступени прогресса, тера­певт может обнадежить пациента и улучшить его настроение (рис. 12.6).
Т: Салли, похоже, вам страшно даже представить себя свободно выступавшей на занятиях, хотя вам хотелось бы этому научиться.
П: Да.
Т: Давайте попробуем разбить это на несколько шагов: например, можете ли вы начать с того, чтобы после занятий задать вопрос преподавателю или сокурснику?
П: Наверное, смогу.
256 Глава 12

Т: Каким может быть следующий шаг? (Терапевт помогает Салли опре­делить этапы на пути к достижению основной цели, представленные на рис. 12.6.)
Т: Вам по-прежнему страшно думать о том, чтобы свободно высказывать свое мнение на занятиях?
П: Да.
Т: (Рисует ступени, как изображено на рис. 12.6.) Взгляните. Вы начнете с этого, самого простого действия, лишь немного трудного для вас. Потом, пол­ностью освоившись на этой ступени, вы сделаете следующий шаг. И помните: прежде чем сделать последний шаг, вы должны чувствовать себя совершенно комфортно на предыдущей ступени. Это понятно?
П: Да, вполне.
Т: Итак, каждый раз, задумавшись о своей цели, напомните себе об этой лестнице, особенно о той ступени, на которой вы находитесь в данный момент,
Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 257
и о том, что со временем вы подниметесь на самый верх лестницы. Как вы ду­маете, ослабнет ли ваша тревога?

Пациенту надо начинать с выполнения задания, которое вызывает у него слабую или умеренную тревогу, и выполнять его ежедневно или даже несколь­ко раз в день до тех пор, пока тревога значительно не уменьшится. Затем тера­певт побуждает пациента шагнуть на следующую ступень воображаемой лест­ницы и т.д.
Терапевт может обсудить с пациентом возможности применения различ­ных копинг-техник, освоенных ранее: это бланк для работы с дисфункцио­нальными мыслями (РДМ), копинг-карточки, релаксация и т.д. С пациентами, ярко демонстрирующими стратегии уклонения, полезно провести предвари тельное проигрывание ситуации (см. главу 14), чтобы выявить их автоматические мысли или поводы не выполнять это задание. Кроме того, терапевт моя предложить пациенту одновременно с прохождением воображаемых ступеней (выполнением все более сложных заданий) заполнять таблицу видов деятельности. Можно использовать готовый бланк или персонализированный. Во вто­ром случае это может быть либо упрощенный вариант, в котором отмечаются только дата, вид деятельности и сопутствующий уровень тревоги, либо более полный (рис. 12.7), когда пациент отмечает также свои предположения и вычер­кивает те из них, которые не оправдались, — это позволяет пациенту осознать,
258 Глава 12
что его мысли могут быть неточными. В различных источниках можно най­ти подробные описания процесса создания иерархий заданий при агорафобии (например, Goldstein & Stainback, 1987) 8 .
РОЛЕВАЯ ИГРА
Когнитивный терапевт прибегает к ролевой игре во многих случаях и с раз­личными целями. Описания этой широко распространенной техники приведе­ны в разных главах этой книги. С помощью ролевой игры терапевт выявляет автоматические мысли пациента, помогает ему сформулировать адаптивный ответ, а также изменить глубинные и промежуточные убеждения. Ролевая игра полезна при обучении пациента социальным навыкам и их отработке.
У некоторых пациентов социальные навыки выражены слабо. Другим, в со­вершенстве освоившим единственный тип общения, не удается менять его в зависимости от требований ситуации и особенностей собеседника. Салли, на­пример, неплохо удавалось заботиться об окружающих и проявлять эмпатию. Но она не умела отстаивать свое мнение в разговоре и легко теряла уверен­ность в себе. Улучшение этого навыка было одной из целей Салли, поэтому терапевт разыгрывал с ней множество ролевых игр, постепенно укрепляя ее чувство уверенности в себе.
П: Даже не представляю, как мне заговорить с преподавателем.
Т: Вы хотите, чтобы он помог вам разобраться в теме, не так ли? Как вы могли бы попросить его?
П: …Я не знаю.
Т: Давайте разыграем ролевую игру. Я буду представлять вас, а вы — своего преподавателя. Вы можете сделать его поведение совершенно лишенным логи­ки, необъяснимым.
П: Хорошо.
Т: Я начинаю. Кх… Профессор X, разрешите к вам обратиться. Не могли бы вы помочь мне разобраться в этой теме?
П: (Грубо.) Я, кажется, на прошлой неделе объяснял это на лекции. Вы при­сутствовали?
Т: Да. Но я не поняла…
П: (Прерывает.) Тогда прочитайте главу в учебнике.

260 Глава 12
Т: Я уже прочитала. Но это не помогло. Поэтому я обращаюсь к вам.
П: И что вам непонятно?
Т: Прежде чем прийти к вам, я пыталась сформулировать конкретный во­прос, но у меня ничего не получилось. Я хотела бы обсудить с вами эту тему в целом.
П: Знаете, я сейчас очень занят. Обратитесь-ка лучше к кому-нибудь из ва­ших товарищей.
Т: Я решила обратиться прямо к вам. И поэтому пришла сюда, в ваше при­емное время. Но я могу прийти в четверг, когда у вас снова будет приемный день.
П: Но это же очень простая тема. Вы действительно могли бы обратиться к вашим товарищам…
Т: Я уже пробовала. Но мне необходимо больше помощи. Я приду к вам в четверг. …Все, игра закончена. Давайте проанализируем ее, а затем поменяемся ролями и сыграем еще раз.
Прежде чем обучать пациента социальным навыкам, терапевт оценивает уровень их развития. Многие пациенты точно знают, что им нужно делать или говорить, но из-за своих негативных предположений затрудняются исполь­зовать эти знания на практике (например, «Если я выскажу мнение, мне при­кажут замолчать», «Если я стану настаивать на своем, собеседник обидится / разозлится / подумает, что я сумасшедшая»). Чтобы оценить развитость соци­альных навыков пациента, терапевт предлагает ему представить позитивный исход ситуации: «Если бы вы наверняка знали, что помощник преподавателя охотно вам поможет, как бы вы к нему обратились?», «Если бы вы были увере­ны в том, что у вас есть право получить эту помощь, как бы вы действовали?», «Если бы вам было известно, что профессор успокоится и осознает, что он был не прав по отношению к вам, что бы вы ему ответили?».
Другой признак того, что проблема в большей степени связана с дисфунк­циональными убеждениями, а не с недостатком навыков, — использование этих навыков пациентом в ином контексте. (Например, пациент может быть вполне уверен в себе на работе, но не с друзьями.) В этом случае терапевту нет необходимости проводить ролевую игру, обучая пациента уверенности в себе. С другой стороны, он может применить ролевую игру, чтобы помочь пациенту выявить его автоматические мысли в состоянии уверенности в себе или пред­угадать мысли и чувства другого человека при смене ролей.
Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 261
ТЕХНИКА «ПИРОГА»
В некоторых случаях пациентам полезно представить свои идеи в наглядной форме, например с помощью техники «пирога», или круговой диаграммы. Этот метод обладает широким спектром применения. Так, он позволяет пациентам определить цели или свою долю ответственности за тот или иной исход собы­тий. Оба примера проиллюстрированы ниже.
Определение целей
Когда пациенту не удается распознать собственные трудности и определить желаемые изменения, или если пациент не осознает, насколько сильно нару­шена его жизнь, ему полезно составить графическое изображение воображае­мой (идеальной для него) и реальной ситуации.
Т: Салли, похоже, вы понимаете, что вам необходимы перемены, но не мо­жете определить, какие именно.
П: Точно.
Т: Чтобы разобраться, давайте немного порисуем.
П: Хорошо.
Т: Вначале мы представим в виде диаграммы вашу реальную жизненную ситуацию, а затем подумаем над тем, какой расклад был бы для вас идеальным. Подумайте, сколько времени вы уделяете следующим сферам своей жизни.

Т: Нарисуйте круг и разделите его на секторы, величина которых будет п мерно соответствовать тому, насколько представлен в вашей жизни каждый этих аспектов.
П: (Выполняет это.)
Т: Что бы вам хотелось изменить, чтобы получить идеальную диаграмму?
П: Ну… Меньше заниматься учебой, больше развлечений. …Больше общать­ся с друзьями, чаще заниматься спортом и волонтерской работой с детьми…

Действительная ситуация

Идеальная ситуация
Рис. 12.8. Применение техники «пирога» для определения целей
Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 261
Т: Хорошо. Изобразите все то.
П: (Рисует и заполняет «идеальную» диаграмму.) Правда, если я буду мень­ше заниматься, я стану учиться еще хуже…
Т: Запишите это предположение. Если оно оправдается, вы всегда можете вернуться к нынешнему объему учебы. Но ведь все может сложиться иначе. Например, если вы немного отвлечетесь от учебы и станете уделять больше времени занятиям, которые доставляют вам удовольствие, улучшится ваше настроение. Значит, повысится концентрация внимания и учеба будет более успешной. Что вы на это скажете?
П: Не знаю.
Т: В любом случае надо проверить это предположение. Посмотрим, как бу­дут развиваться события.
П: Что мне известно наверняка, так это то, что сейчас я учусь плохо.
Т: Мы постараемся гармонизировать вашу жизнь, чтобы вы занимались тем, что вам нравится, и лучше учились, затрачивая на это меньше усилий. (Терапевт помогает пациентке наметить конкретные цели, которые позволят девушке приблизить свою реальную жизненную ситуацию к идеальной модели.)
Оценка сочетания различных факторов, повлиявших на негативный исход
Техника «пирога» также позволяет пациенту осознать все многообразие причин того или иного события ( рис. 12.9 )

Рис. 12.9. Техника «пирога» для определения причин
264 Глава 12
Т: Салли, насколько вы убеждены в том, что получили на экзамене «С» (соответствует оценке «удовлетворительно». — Примеч.ред.) из-за своей абсо­лютной неспособности?
П: Почти на 100%.
Т: А может быть, есть и другие причины?
П: …Там было несколько вопросов, которые нам никогда не объясняли на лекциях.
Т: Что-нибудь еще?
П: Не знаю. Несколько тем я выучила, но в моем билете ни одной из них не оказалось.
Т: Похоже, вам не повезло.
П: Угу. Из всех вопросов моего билета я немного знала только один. С остальными я попыталась угадать, но у меня ничего не получилось.
Т: Есть ли еще причины того, что вы не сдали этот экзамен так хорошо, как хотели бы?
П: Гм. Наверное, нет.
Т: А как его сдали остальные студенты?
П: Я не знаю.
Т: Можете ли вы назвать этот экзамен сложным?
П: Да, он был очень сложным.
Т: Можете ли вы сказать, что преподаватель хорошо подготовил вас, до­ступно объяснил весь материал?
П: Нет. В основном я готовилась по учебнику. И я слышала, что другие сту­денты жаловались друг другу, что не понимают объяснений преподавателя.
Т: Можете ли вы сказать, что вам было сложно сосредоточиться на подго­товке к экзамену из-за депрессии и повышенной тревожности?
П: Конечно.
Т: Теперь давайте все это изобразим графически. Вот круг, который мы раз­делим на секторы и отметим, что вы получили на экзамене «С», потому что:
• преподаватель плохо объяснял материал;
• экзамен был очень сложным;
• вам не повезло, поскольку тех вопросов, которые вы выучили, в вашем билете не оказалось;
Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 265
• конспект, который вы взяли у подруги, чтобы подготовиться, оказался неполным;
• вам пришлось отвечать на вопросы, которые ни разу не обсужда­лись на лекциях;
• депрессия и повышенная тревожность помешали вам как следует сосредоточиться на подготовке;
• в глубине души вы чувствуете себя неспособной.
(Пациентка заполняет круговую диаграмму, рис. 12.9.)
Т: Секторы получились почти одинаковыми по размеру. Насколько вы сей­час верите в то, что получили на экзамене «С» по причине своей неспособно­сти?
П: Меньше. Может быть, на 50%.
Т: Отлично!
Представляя альтернативные причины возникновения ситуации, терапевт побуждает пациента оценить дисфункциональное предположение (в данном случае «Я неспособна») и выработать более рациональное падение, учитываю­щее все возможные объяснения.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СРАВНЕНИЯ И ПОХВАЛЬНЫЕ ДЕЛА
Пациенты, страдающие психиатрическими расстройствами, допускают не­гативные искажения в обработке поступающей информации, особенно когда дело касается самооценки. Такие пациенты склонны замечать доводы, которые можно истолковать как негативные, и пренебрегают позитивной информаци­ей (либо обесценивают или даже забывают ее). Кроме того, эти пациенты за­частую используют одно из двух дисфункциональных сравнений: сравнивают себя в данный момент с тем, какими они были до начала заболевания, или с другими людьми, не имеющими психиатрического диагноза. Эти дисфункцио­нальные сравнения усиливают дисфорию.
Изменение самосравнений
В следующем примере терапевт помогает пациентке понять, что ее избиратель­ное негативное внимание и сравнения дисфункциональны. Затем он обучает девушку проводить обоснованные сравнения (принимая в расчет свое худшее состояние) и замечать похвальные дела.
266 Глава 12
Т: Салли, похоже, вы очень строги к себе. Скажите, вы сделали на прошлой неделе что-нибудь такое, за что можете себя похвалить?
П: Ну… я написала сочинение по литературе.
Т: Что еще?
П: Гм… Больше ничего не приходит на ум.
Т: А может, вы просто не заметили некоторых своих поступков? П: Не знаю.
Т: Вот например, сколько занятий вы посетили?
П: Все, которые есть в моем расписании.
Т: Сколько раз вы вели конспект?
П: На каждом занятии.
Т: Для вас это было не сложно? Или пришлось заставлять себя приходить на занятия и стараться сосредоточиться?
П: Мне было сложно. Но это неправильно. Наверное, никому из студентов не приходится заставлять себя ходить на занятия и писать конспекты…
Т: Салли, сейчас вы сравниваете себя с другими людьми. Часто вы так по­ступаете?
П: Наверное, часто.
Т: Но разве это обоснованные сравнения? Относились бы вы к себе так же строго, если бы, скажем, старались посещать занятия и писать конспекты, за­болев воспалением легких?
П: Нет, это законная причина плохо себя чувствовать.
Т: Точно. Но разве сейчас у вас нет законной причины плохо себя чувство­вать? Разве вы не заслуживаете похвалы, когда пытаетесь заставить себя что-то делать? Помните, на первой сессии мы обсуждали симптомы депрессии: по­вышенная утомляемость, нехватка сил, трудности с концентрацией внимания, нарушения сна и аппетита и т.д.?
П: Угу.
Т: Так, может быть, учитывая, что у вас депрессия, вы все-таки заслуживае­те похвалы, чтобы начать действовать? П:
Я так об этом не думала…
Т: Давайте коснемся двух вопросов: что делать, если вы начинаете сравни­вать себя с окружающими, и как научиться хвалить себя. Итак, что происходит с вашим настроением, когда вы сравниваете себя с другими людьми, например,
Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 267
думаете: «Никому из студентов не приходится заставлять себя ходить на заня­тия и писать конспекты»?
П: Оно ухудшается.
Т: А что произойдет, если вы скажете себе: «Подожди-ка минутку! Это бес­смысленное сравнение. Лучше я сравню себя с самой собой, когда я была в худ­шем состоянии, когда я с утра до вечера не вставала с постели и пропускала почти все занятия»?
П: Я пойму, что сейчас делаю больше.
Т: И ваше настроение ухудшится?
П: Нет, наоборот, улучшится.
Т: Попробуете выполнить это сравнение в качестве домашнего задания?
П: Угу.
Т: Тогда запишите: «Заметить, когда я сравниваю себя с другими людьми, не страдающими депрессией. Напомнить себе, что такое сравнение бессмыс­ленно, и вместо этого сравнить себя со мною же, только в худшем состоянии».
У пациента также могут быть автоматические мысли, в которых он сравни­вает себя с желаемой моделью («Я должна была бы легко разобраться в этой теме») или с собой, но только до начала депрессии («Раньше это давалось мне без труда»). В этом случае терапевт также обращает внимание пациента на про­гресс, достигнутый по сравнению с самым худшим состоянием, а не с прежним (самым лучшим), или с тем путем, который еще предстоит пройти, чтобы вер­нуться к прежнему состоянию.
В последнем примере терапевт уверен, что Салли уже достигла некоторого успеха и что она сама осознает это. В противном случае он поинтересовался бы, когда у пациента было наихудшее состояние: «Когда была худшая точка для вас? Какой была тогда ваша жизнь?», «Чем вы тогда занимались?». Если паци­ент обоснованно отвечает, что худшее состояние он переживает прямо сейчас, терапевт пробует иной подход: «Похоже, вас очень огорчает сравнение себя с другими людьми или с моделью — каким вам хотелось бы быть. Лучше напомните себе, что у вас есть список целей и мы вместе принимаем меры, чтобы у вас произошли изменения. Вспомните, что мы с вами — команда и вместе работаем над тем, чтобы помочь вам стать таким, как вы хотите. Если вы сделает это, что произойдет с вашим настроением?»
Список похвальных дел
Похвальные дела — это ежедневные положительные поступки, совершен пациентом, или действия, за которые он заслуживает похвалы. (См. рис.12.10.) Как обычно, вначале терапевт дает логическое обоснование.
268 Глава 12
Т: Салли, я хочу предложить вам полезное домашнее задание. Мы не раз отмечали, насколько вы преуспели в самокритике и самообвинении. Что про­исходит с вашим настроением, когда у вас возникают мысли «Я должна была бы сделать это лучше» или «Напрасно я пыталась»?
П: Мне становится хуже.
Т: Правильно. А как вы думаете, что произойдет, если вы попытаетесь за­мечать свои положительные поступки?
П: Наверное, мне станет лучше.
Т: Допустим, я заболел воспалением легких, но все-таки сделал над собой усилие, выбрался из кровати, пришел на работу, принимал пациентов, работал с документами и т.д. Заслуживаю ли я похвалы?
П: Конечно.
Т: Даже если все это получалось у меня хуже, чем обычно?
П: Да.
Т: Потому что я вполне мог вместо этого остаться дома, натянуть на голову одеяло и весь день провести в постели.
П: Правильно.
Список достижений
(Мои хорошие поступки или то, что было сложным, но мне удалось)
1. Пыталась понять новую тему на лекции по статистике.
2. Закончила писать отчет и сдала его преподавателю.
3. За обедом поговорила с другом Джулии.
4. Позвонила Джону, чтобы узнать, что задано по химии.
5. Приготовила ужин, вместо того чтобы лечь спать.
6. Прочитала главу 5 учебника по экономике.
Рис. 12.10. Список похвальных дел («Список достижений» Салли)
Т: А справедливо ли все это в отношении вас самой? Заслуживаете ли вы хотя бы небольшой похвалы — своего рода аванса, чтобы начать действовать?
П: Наверное, да…
Т: Между сессиями вам, возможно, будет непросто вспомнить о необходи­мости хвалить себя. Поэтому я предлагаю заранее составить список. Как вам эта идея?
П: Я попробую.
Т: Если не возражаете, давайте начнем прямо сейчас. Как мы назовем этот список? Список похвальных дел? Список достижений? Или как-нибудь иначе?
Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 269
П: Пусть будет «Список достижений».
Т: Хорошо. Сейчас вы заполните его, отметив поступки, за которые заслу­живаете похвалы, — что было сложным, но удалось вам.
П: Хорошо. (Записывает указания терапевта.)
Т: Давайте начнем с сегодняшнего дня. Чем вы сегодня занимались?
П: (Записывает и комментирует.) Так, надо вспомнить… Я пришла на заня­тие по статистике… и пыталась разобраться в новой теме, хоть это было непро­сто… Я закончила писать свой отчет и сдала его… Я поговорила с другом моей соседки по комнате, который приходил к нам на обед…
Т: Хорошее начало. Сможете ли вы выполнять это задание каждый день?
П: Смогу.
Т: Мне кажется, вы запомните свои положительные поступки в десять раз лучше, если будете записывать их, едва вспомнив. Но если такой возможности не представится, старайтесь делать записи, как минимум, во время обеда, ужи­на и перед сном. Получится у вас?
П: Да.
Т: Надо ли записать, зачем вам нужно это задание?
П: Нет, я запомню. Это поможет мне сосредоточиться на хорошем, чтобы мое состояние улучшилось.
Составление списка похвальных дел в начале терапии готовит пациента к более позднему заданию: поиску позитивных данных для бланка для работы с глубинными убеждениями (РГУ) (глава 11).
Итак, существует множество когнитивных и поведенческих техник; в этой книге представлены самые распространенные. Чтобы расширить репертуар ис­пользуемых техник, обратитесь к дополнительной литературе.
ГЛАВА 13

ОБРАЗНЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
У многих пациентов автоматические мысли возникают не только в виде не­высказанных слов, но также в форме мысленных картин или образов (Beck & Emery, 1985). Например, у Салли была мысль: «Если я попрошу помощи у преподавателя, он подумает, что я ему навязываюсь». В ходе беседы терапевт определил, что Салли помимо этой вербальной автоматической мысли одно­временно представляла себе преподавателя, который, нахмурившись, смотрел на нее сверху вниз и выглядел очень раздражённым, в то время как она зада­вала ему волнующий ее вопрос. Эта картина и есть образная автоматическая мысль.
Из этой главы вы узнаете, как обучать пациентов выявлению их спонтан­ных образов и как осуществлять терапевтическую работу с двумя видами об­разов — спонтанными и намеренно вызванными. Хотя визуальные образы возникают у большинства пациентов, лишь немногие сообщают о них. Чтобы выявить образные автоматические мысли, зачастую недостаточно простого во­проса, даже повторенного несколько раз. Образы нередко слишком мимолетны и неприятны пациенту. Неудивительно, что их стараются как: можно скорее стереть из памяти. Если травмирующие образы остаются нераспознанными и непроработанными, дистресс пациента продолжает усугубляться.
Терапевт рассказывает пациенту об автоматических мыслях, принимаю­щих форму образов, уже на первой терапевтической сессии (см. главу 3).
ВЫЯВЛЕНИЕ ОБРАЗОВ
Чтобы научить пациента распознавать болезненные представления, терапевт пробует либо выявить спонтанный образ, возникающий у пациента, либо на­меренно вызвать его во время сессии. В следующем примере терапевт выяс­няет, есть ли у Салли спонтанный образ, который появляется одновременно с вербальной автоматической мыслью.
271
272 Глава 13
Т: Итак, у вас есть мысль: «Если я попрошу помощи у преподавателя, он по­думает, что я ему навязываюсь», и вы тревожитесь, правильно?
П: Да.
Т: А скажите, когда вас посещает эта мысль, представляете ли вы какую-нибудь картину?
П: Что вы имеете в виду?
Т: Представляете ли вы, как может выглядеть ваш преподаватель, когда вы обращаетесь к нему с просьбой о помощи? Выглядит ли он довольным? (Чтобы помочь пациенту сосредоточиться, терапевт предлагает вариант, противопо­ложный ожидаемому.)
П: Нет, он хмурится…
Т: Что вы еще представляете? Где, например, вы находитесь? В аудито­рии?
П: Нет. Я представляю, что стучу в дверь его кабинета, захожу и говорю ему, что не поняла тему, которую он объяснял на лекции.
Т: И что потом?
П: Я вижу, как он хмурится, смотрит на меня сверху вниз и выглядит очень недовольным.
Т: Что-нибудь еще?
П: Нет, это все.
Т: Хорошо. Эту картину, или представление, мы называем образом.
Иногда пациенту трудно уловить суть, когда терапевт использует лишь слово «образ». Поэтому не забывайте о синонимах — мысленные картины, виде­ния, фантазии, представления, воспоминания и др. Если бы Салли не удавалось сообщить о своем образе, терапевт продолжил бы разъяснения с использова­нием некоторых из этих слов-синонимов. В том случае, если бы одной из те­рапевтических целей данной сессии было помочь пациентке выявлять се обра­зы, терапевт постарался бы вызвать у нее нейтральный или позитивный образ («Опишите, пожалуйста, что вы видите из окна своего дома» или «Представьте, что вы входите в это здание. Что вы видите?»). В некоторых случаях терапевт вызывает у пациента образ, касающийся травмирующей ситуации, как показа­но ниже.
Т: Салли, вы представляли, как может выглядеть ваш преподаватель, когда вы обратитесь к нему за помощью? Будет ли он довольным?
П: Нет, я его совсем не представляла.
Образные представления 273
Т: Попробуйте сделать это сейчас! Вообразите, что вы приходите к Где и когда вы можете застать его? (Помогает пациентке сосредоточиться ).
П: Наверное, во вторник — это его приемный день.
Т: Значит, во вторник он должен быть в своем кабинете?
П: Да.
Т: В каком здании расположен его кабинет?
П: В Беннет-Холл.
Т: Можете ли вы представить, будто сейчас вторник, вы заходите в Беннет-Холл… Поднимаетесь в его кабинет… Постарайтесь увидеть обстановку так, будто все это происходит прямо сейчас. Дверь открыта или заперта?
П: Закрыта.
Т: Представьте, что вы стучите в дверь. Что вы слышите в ответ?
П: Он говорит: «Войдите». (Копирует резкий, сердитый голос преподавателя.
Т: Теперь вы заходите в его кабинет. Взгляните на его лицо…
П: Он нахмурился…
Т: И что происходит потом? (Терапевт помогает пациентке развивать образное представление дальше, до тех пор, пока оно не достигнет самого неприятного для Салли момента) Итак, эта сцена, которую вы только что нарисовали в своем воображении, называется образом. А не создавали ли вы в своём уме образ, подобный этому, когда на прошлой неделе собирались пойти к преподавателю на консультацию?
Т: Может быть… Но я не уверена…
Т: В качестве домашнего задания попробуйте помимо вербальных автоматических мыслей выявить образы, посещающие вас в те моменты, когда ваше настроение ухудшается.
П: Хорошо.
РАЗЪЯСНЕНИЕ ПАЦИЕНТУ ПРИРОДЫ
ОБРАЗНЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ
Даже те пациенты, которые легко распознают образы, зачастую не сообщают о них терапевту. Причина в том, что эти представления могут быть очень яркими и в то же время крайне неприятными, и пациенты сопротивляются перспективе заново пережить дистресс или боятся «уронить» свое достоинство в глазах терапевта.
274 Глава 13
Заподозрив один из этих сценариев, терапевт разъясняет пациенту приро­ду его образных представлений.
Т: Салли, я не знаю наверняка, бывают ли у вас образные представления. У большинства людей они есть, но гораздо легче заметить эмоцию, сопутству­ющую образу, чем сам образ. Иногда представления могут быть очень стран­ными или просто грустными, страшными, тревожными… Единственная про­блема заключается в том, что иногда человек думает, будто с ним что-то не так, поскольку его посещают такие представления. А вы можете вспомнить какие-нибудь образы, которые появлялись у вас недавно?
П: Нет, наверное.
Т: Ладно. Мы договорились, что на следующей неделе вы попробуете от­следить мысленные картины, которые возникают у вас в моменты ухудшения настроения. Потом я расскажу вам, что с ними делать.
Разъясняя природу образных представлений, терапевт способствует сни­жению тревоги у пациента и, кроме того, повышает вероятность успешного выявления им конкретных образов, связанных с его текущими трудностями. В предыдущем примере терапевт отмечает, что пациент научится отвечать на образы, предполагая, что он способен контролировать свое эмоциональное со­стояние.
В работе над образами терапевт должен проявить терпение и настойчивость. Большинство пациентов вначале не отдают себе отчета в своих представлени­ях, и многие терапевты после нескольких неудачных попыток отказываются, к сожалению, от дальнейших усилий в этом направлении.
Если в то время, когда пациент описывает ситуацию, образ возникает у са­мого терапевта, он может использовать свою мысленную картину, чтобы в ито­ге выяснить, что представляет пациент.
Т: Салли, я не знаком с вашей соседкой по комнате, но когда вы рассказы­вали мне, насколько сильно вы боитесь ее реакции, я словно увидел ее прямо перед собой. А вы представляли себе когда-нибудь, как она может выглядеть, когда вы решитесь поговорить с ней о шуме в комнате?
Если пациенту по-прежнему не удается выявить спонтанные образы, тера­певт вызывает у него нейтральную картину. «Вы представляли, как я могу вы­глядеть, еще до нашего знакомства? Или каким будет мой офис? …Опишите мне мысленные картины, которые вы рисовали в своем воображении… Эти картины мы называем образами». В другом случае терапевт просит пациента вспомнить какое-либо событие: «Как вы добирались сюда? Вспомните, как вы ехали на автобусе. Можете вообразить, что это происходит прямо сейчас? Много ли вокруг вас пассажиров? В какой части автобуса вы сидите? Кто си­дит рядом с вами? Как он выглядит?»
Образные представления 275
ПОИСК ОТВЕТА НА СПОНТАННЫЕ ОБРАЗЫ
Убедившись, что пациента посещают неприятные образные представления, те­рапевт обучает его нескольким способам ответа на них, предваряя разъяснения логическим обоснованием.
Т: Салли, у вас есть несколько возможностей разобраться с подобными мысленными картинами. И сейчас я расскажу вам о них. Трудно предсказать заранее, в каком случае какая техника окажется наиболее полезной, поэтому мы потренируемся, чтобы в будущем вы знали, из чего можете выбирать.
Существует несколько способов ответа на спонтанно возникающие пред­ставления. Первые шесть из них позволяют пациенту взглянуть на ситуацию другими глазами и тем самым снизить остроту неприятных эмоциональных переживаний; последняя техника, предполагающая переключение внимания, дает пациенту временную передышку, служит своеобразной «скорой помо­щью». Терапевт обязательно подчеркивает, что для овладения всеми этими техниками и их эффективного применения требуется практика: многократные упражнения во время сессий и между ними.
Завершение образа
Эта техника зачастую бывает самой эффективной, и поэтому ее можно пред­ставить пациенту первой. С ее помощью терапевту удастся лучше концеп­туализировать проблему пациента, осуществить когнитивную перестройку травмирующего образа и добиться улучшения состояния пациента. Техника заключается в том, что терапевт побуждает пациента развивать спонтанно возникший образ до тех пор, пока не произойдет одно из двух:
• пациент мысленно минует кризисную точку, и его состояние улучшится;
• в конце концов пациент дойдет в своем воображении до катастрофы, например до смерти.
В последнем случае терапевт получает возможность выявить наиболее пугающие пациента последствия и выяснить значение для него катастрофы.
Новые данные позволят ему эффективно продолжить терапевтическое вмешательство. Ниже представлен пример, в котором события разворачиваются по первому сценарию: пациентка представляет прохождение через определенные сложности и в итоге испытывает эмоциональное облегчение.
276 Глава 13
Т: Хорошо, Салли, представьте это еще раз, так живо, как будто это проис­ходит наяву, и дайте мне знать, когда у вас получится.
П: Я сижу в классе. Начинается контрольная работа. Преподаватель раздаст задания. Я читаю свое задание… В голове у меня пусто. Перечитываю вопросы, но ничего не понимаю. И думаю: «Вот я и попалась. Это ловушка. Конец».
Т: И вы чувствуете…
П: Мне очень, очень страшно.
Т: Что-то еще происходит?
П: Нет.
Т: Это очень типично: вы остановили свой образ на самом худшем моменте, когда вы чувствуете, что в голове у вас пусто и вы «в ловушке». Попробуйте представить, что происходит потом.
П: Гм… Я не знаю…
Т: Бы пребываете в этом состоянии целый час или дольше?
П: Манерное, нет.
Т: Тогда представьте, что происходит потом. Вы сидите на своем месте, оглядываетесь по сторонам, видите других студентов. Вы действительно в ло­вушке?
П: Нет…
Т: Расскажите, что происходит потом?
П: Я снова читаю свой билет, но не могу сосредоточиться.
Т: Потом?
П: Я пытаюсь что-то вспомнить… Первый вопрос мне совершенно непо­нятен.
Т: Так, что дальше?
П: Читаю следующий вопрос. Я не уверена, что именно нужно отвечать.
Т: Потом что?
П: Я прочитываю все вопросы, пока не нахожу тот, по которому я хоть что-то знаю.
Т: Что потом?
П: Наверное, я пишу ответ…
Т: Вы видите себя пишущей ответ?
П: Да.
Т: Очень хорошо. И что дальше?
Образные представления 277
П: Я опять читаю вопросы, пока не нахожу такой, на который могу от­ветить.
Т: Что потом?
П: Потом я возвращаюсь к первым вопросам и пытаюсь хоть что-нибудь написать.
Т: Хорошо. Что потом?
П: Наконец я сдаю лист с ответами. Как могла, так и написала.
Т: Что вы делаете потом?
П: Собираю свои вещи.
Т: И?..
П: Наверное, иду на следующий урок.
Т: И затем?
П: Сажусь, достаю учебник.
Т: И как вы себя сейчас чувствуете, в этом образе?
П: По-прежнему немного неуверенно. Я не знаю, как я написала конт­рольную.
Т: Это лучше, чем вы чувствовали себя в начале, с пустой головой и в ло­вушке?
П: Да, конечно. Намного лучше.
Т: Хорошо. Давайте посмотрим, что нам удалось сделать. Во-первых, вы вы­явили неприятный образ, который остановили в самой худшей точке. Затем вы стали представлять, что может произойти потом. Вы разворачивали мыслен­ную картину до тех пор, пока вам не стало лучше. Эту технику мы называем завершением образа. Как вы думаете, пригодится ли она вам в будущем.
В этом примере пациентке легко удалось привести воображаемую ситуацию к разумному исходу. Но в некоторых случаях терапевт предлагает изменить описываемую картину.
Т: Расскажите, что происходит потом? …Если вы сидите на своем месте, оглядываетесь по сторонам, видите других студентов, вы действительно в ловушке?
П: Я не знаю. Я чувствую, что я в ловушке.
Т: Что происходит дальше?
П: Не знаю. Я сижу и чувствую, что я в ловушке.
Т: Можете ли вы увидеть, как вы пошевелились, делаете глубокий вдох, смотрите в окно?
278 Глава 13
П: Угу.
Т: Можете ли вы увидеть, как вы трете шею, чтобы снять излишнее напря­жение?
П: Да.
Т: Хорошо, а готовы ли вы сейчас, в вашем образе, еще раз прочитать зада­ния, чтобы найти что-нибудь понятное вам?
П: Да.
Т: Вы можете представить, как делаете это? Что происходит?
П: Я нахожу легкий вопрос.
Т: И что потом?
Здесь терапевт, чтобы помочь пациенту выйти из тупика, вводит в образ новые элементы. Он продолжает в этом ключе до тех пор, пока пациент не под­хватит его инициативу, чтобы продолжить развитие образа.
Как упоминалось выше, иногда пациент представляет картину, которая ухудшается, порой — катастрофически. В этом случае терапевт концептуали­зирует значение этой катастрофы для пациента и проводит соответствующее вмешательство.
Т: Итак, Мари, вы видите себя в машине, которая скатывается к огражде­нию моста. Постарайтесь представить эту сцену как можно отчетливее. Что происходит потом?
П: Край моста приближается. Машина надает. (Плачет.)
Т: (Мягко.) И что потом?
П: (Со слезами.) Машина полностью уходит под воду.
Т: (Мягко.) А вы?
П: (С плачем.) Я мертва.
Т: Что происходит потом?
П: Не знаю. Дальше я ничего не могу увидеть. (Снова плачет.)
Т: Мари, я думаю, вам необходимо заглянуть немного дальше. Что самого плохого в том, что вы умираете в этой аварии?
П: Мои дети. У них больше не будет матери. Оки никому не будут нужны.
Т: (После паузы.) Мари, как вы представляете это?
В этом примере попытка завершения образа приводит к катастрофе. Терапевт продолжает мягко, но настойчиво задавать вопросы и таким образом определяет значение для пациентки этой катастрофы. Далее в этой главе пред­ставлен пример, в котором применяется техника дистанцирования — это один
Образные представления 279
из способов решения проблем подобного рода. В приведенном примере паци­ентка обнаружила, что у нее присутствует другой образ — скорбящих детей на ее похоронах. И снова пациентка останавливает образ в самой худшей, самой неприятной точке. (В последнем примере этой главы вы увидите, как терапевт поможет Мари представить ее детей (которые чувствуют себя гораздо луч­ше) спустя много лет, в будущем.)
Итак, попытка завершения образа может пойти по двум сценариям. Либо проблема в конце концов разрешается и пациент испытывает облегчение, либо она обостряется и приобретает масштаб катастрофы. В последнем случае тера­певт выявляет значение катастрофы для пациента и вскрывает новую, более глубокую проблему. Затем терапевт помогает пациенту создать копинг-образ, как показано далее в этой главе.
Прыжок в будущее
В некоторых случаях подводить образ к завершению неэффективно, посколь­ку пациент продолжает представлять все больше негативных деталей, препят­ствий и болезненных событий, и этому не видно конца. В таком случае тера­певт предлагает пациенту представить себя в каком-либо моменте ближайшего будущего.
Т: (Подводя итог.) Итак, Салли, когда вы представляете, как приступаете к курсовой работе, вы видите, насколько сложна эта работа, сколько от вас по­требуется усилий и сколько у вас возникнет сложностей. Но если посмотреть реалистично, как вы думаете, вы все-таки осилите эту работу?
П: Наверное, да. Хотя мне, наверное, придется работать над ней и днем, и ночью.
Т: Попробуйте мысленно шагнуть в будущее и представить, что вы только что закончили писать эту курсовую. Можете ли вы вообразить эту картину. Как это будет выглядеть?
П: Думаю, да… Наверное, я делаю последнее исправление. И иду сдавать ее преподавателю.
Т: Подождите минутку. Можете ли вы еще раз представить этот эпизод, как в замедленной съемке, чтобы увидеть как можно больше подробностей, например, как вы скрепляете страницы курсовой работы или делаете копию?
П: Хорошо. Я пользуюсь компьютером в Студенческом центре. Поэтому я распечатываю две копии. Скрепляю страницы каждой копии. Кладу их светло-коричневую папку. Я складываю все в сумку, одеваюсь и иду в колледж, чтобы сдать работу преподавателю.
Т: Можете ли вы представить эту дорогу и встречу с преподавателем?
280 Глава 13
П: Да.
Т: Что вы чувствуете в этой сцене?
П: Облегчение… Как будто с моей души упал камень. Мне намного легче.
Т: Давайте посмотрим, что мы сделали. Вы представляли, как принимаетесь за контрольную работу, и чем больше вы представляли, тем больше трудностей видели и тем хуже себя чувствовали. Но когда вы представили себя в будущем и увидели, как вы завершаете курсовую, ваше состояние улучшилось. Предлагаю вам кратко описать в блокноте эту технику — прыжок в будущее, — чтобы вы могли применять ее самостоятельно, дома.
Мысленное решение проблемы
Применяя эту технику, терапевт помогает пациенту представить, будто ему удалось разрешить трудную ситуацию, которая спонтанно возникла в его во­ображении.
Т: (Подводя итог.) Значит, вы представляете, как идете в библиотеку со своими учениками [учащимися начальной школы], и вы страшно растеряны. Один малыш начинает шалить, и вы понимаете, что не справитесь с ним, так?
П: Да.
Т: Итак, еще раз: у вас возникает картина, которую вы останавливаете на самом худшем моменте?
П: Наверное, да.
Т: Попытайтесь еще раз вызвать этот образ, но на этот раз попробуйте ре­шать проблемы по мере их возникновения.
П: Ну… вначале этот ребенок начинает колотить в дверь библиотеки. Я шепчу ему: «Шш! Там сейчас другой класс!»
Т: И что это происходит?
П: Он начинает бегать по коридору…
Т: А вы что делаете?
П: Наверное, беру его за руку, пытаюсь отвлечь.
Диалог продолжается подобным образом до тех пор, пока пациенту не удастся справиться со сложной ситуацией. В случае необходимости терапевт помогает ему, задавая наводящие вопросы (см. раздел «Завершение образа» выше в этой главе).
В некоторых случаях пациенту полезно представить самого себя, приме­няющего для решения проблемы навыки, освоенные в процессе терапии, на­пример чтение копинг-карточек, контролируемое дыхание, проговаривание формул самовнушения.
Образные представления 281
Изменение образа
Эта техника заключается в обучении пациента выявлению образа и продумы-ванию его заново, но с измененным финалом. Обычно это ослабляет дистресс пациента и улучшает его состояние. Ниже представлены два примера исполь­зования этой техники. В первом вы увидите реалистичное изменение, а во вто­ром — более «волшебное».
Т: Салли, в прошлый раз мы говорили о том, что вы можете сделать, если «видите» неприятные мысленные картины. Помните? …Вам удалось применить какую-нибудь из этих техник? …А сейчас я расскажу вам еще об одной — об определенном изменении образа. За последнюю неделю у вас возникали какие-нибудь представления?
П: (После паузы.) Да. Сегодня утром. Я думала о весенних каникулах. Я не могу поехать домой. Я должна буду оставаться здесь.
Т: Что представлялось вам?
П: Я видела себя, сидящую за столом в своей комнате, в одиночестве, по­давленную и несчастную.
Т: Что-нибудь еще?
П: Нет… кроме тишины… В общежитии нет никого, кроме меня.
Т: И из-за этого вы чувствуете себя…
П: Мне грустно. Очень грустно.
Т: Салли, вы можете освободиться от власти этого образа, изменить его, если захотите. Вы — словно режиссер фильма: вам решать, что менять. Вы даже можете изменить эту «картину» волшебным способом… Вообразить то, что на самом деле никогда не произойдет. Или же создать вполне реалистичный сценарий. Я думаю, если вы попробуете это сделать, ваше самочувствие улучшится.
П: Я не совсем поняла, что нужно делать…
Т: Итак, вы сидите за столом. Что бы вам хотелось, чтобы произошло дальше?
П: Чтобы мне позвонила моя лучшая подруга… Или оказалось, что в обежитии кроме меня еще много других людей, и чтобы кто-нибудь постучался в мою комнату и пригласил меня пойти вместе обедать.
Т: Есть другой вариант?
П: Может быть, я вспоминаю, что сегодня происходит какое-то событие в колледже, например соревнование по бейсболу, и иду играть или смотреть его
282 Глава 13
Т: Все это — гораздо лучшие сценарии, чем первоначальный… Как вы дума­ете, как бы вы себя чувствовали, если бы представили, что события разворачи­ваются по какому-либо из них?
П: Лучше. Но как мне узнать, произойдет ли так на самом деле?
Т: Ну, прежде всего, никто из нас не знает, будете ли вы на самом деле сидеть в одиночестве в своей комнате и плакать. Что нам известно наверняка — эта картина заставляет вас грустить. Во-вторых, может быть, нам стоит поговорить сейчас о том, как довести этот образ до лучшего завершения. Вообразим, что вам позвонила подруга, или кто-то постучался в дверь, или вы собираетесь на какое-то веселое мероприятие.
В этом случае изменение образа приводит к развитию продуктивной дис­куссии, включая решение проблем.
Некоторые образы требуют более «волшебных» изменений, что также при­водит к улучшению состояния пациента и способствует началу продуктивной деятельности. Вот пример подобного изменения образа.
Т: (Подводит итог, используя собственные слова пациента.) Значит, вы представляете преподавателя, который, нахмурившись, смотрит на вас сверху вниз, топает ногой и обращается к вам очень сердито и высокомерно. И вы ис­пытываете сильную тревогу.
П: Да.
Т: Хотите изменить этот образ? Представить все по-другому?
П: Как?
Т: Не знаю… Образ вашего преподавателя напоминает мне трехлетнего ре­бенка в приступе гнева… Можете ли вы представить, что он уменьшается в раз­мерах, но по-прежнему хмурится и топает ногой?
П: (Улыбается.) Да.
Т: Опишите мне эту новую картину как можно подробнее. (Пациент выпол­няет задание.) Как вы себя чувствуете сейчас? Вам тревожно?
П: Нет, намного меньше.
Т: Было ли этого достаточно, чтобы вы отважились договориться с ним о консультации?
П: Думаю, да.
Т: Хорошо. Давайте подведем итог. Когда вы собирались позвонить препо­давателю и договориться о консультации, у вас возникал спонтанный образ, который был настолько неприятным для вас, что удерживал от столь необ­ходимого шага. Мы изменили образ, вследствие чего тревога ослабла, и этого
Образные представления 283
оказалось достаточно для того, чтобы сейчас вы были готовы обратиться к пре­подавателю за помощью. Мы называем эту технику «Изменение образа».
Проверка образа реальностью
Используя стандартный сократический диалог, терапевт обучает пациен­та поступать с неприятной мысленной картиной так, как с автоматической мыслью.
Т: Итак, вы представляете, что я хмурюсь и всем своим видом выражаю разочарование, когда вы сообщаете мне, что часть домашнего задания не вы­полнена?
П: (Кивает.)
Т: Каковы доказательства того, что я могу хмуриться и быть разочарован­ным? Есть ли доказательства противоположного? (Терапевт предлагает паци­енту оценить спонтанно возникший образ, опираясь на вопросы, приведенные в нижней части бланка для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ).)
В другом случае терапевт помогает пациенту сравнить спонтанно возникший образ с тем, что происходит в действительности.
П: Вчера вечером я была в библиотеке, и мне внезапно представилось, что вокруг совершенно пусто, что мне стало очень плохо и я пытаюсь найти выход, но никто не приходит ко мне на помощь.
Т: А это правда, что библиотека была совершенно пуста?
П: Нет. Несмотря на позднее время, незадолго до закрытия, там по-прежне­му были несколько посетителей.
Т: Хорошо. Такие мысленные картины, когда у вас возникает образ собы­тий, якобы происходящих в данный момент, вы можете проверить реальностью. Спросите себя: «Пуста ли библиотека? Я действительно плохо себя чувствую?» Если бы вы знали об этом и сделали так вчера вечером, как вы думаете, что произошло бы с вашим настроением?
П: Я бы так не нервничала.
В большинстве случаев при работе с мысленными образами желательно применять методики, основанные на воображении, а не вербальные техники, поскольку мысленные картины лучше поддаются такого рода вмешательству. Однако пациенту, у которого возникает много ярких, болезненных образов, может понадобиться целый ряд техник, в том числе вербальная техника «Проверка образа реальностью».
284 Глава 13
Многократное «проигрывание» образа
Эта техника полезна в тех случаях, когда пациент рисует в своем воображении явно преувеличенный (гиперболизированный), хотя и не катастрофический исход воображаемой ситуации. Терапевт предлагает пациенту снова и снова «проигрывать» этот первичный образ и обращать при этом внимание, изменя­ется ли сам образ и степень интенсивности связанных с ним отрицательных эмоций. При выполнении данной техники некоторые пациенты автоматически осуществляют проверку реальностью и видят каждую последующую картину вес реалистичнее, и с каждым разом их самочувствие улучшается.
Т: Значит, Салли, вы представляете, как просите у преподавателя отсроч­ку в написании работы, а он начинает злиться, кричит на вас, наклоняется к вам и размахивает руками, восклицая: «Да как вы посмели! Вы же знали, ког­да истекает срок! Возмутительно, что вы просите меня об этом! Убирайтесь! Убирайтесь немедленно!»
П: Да.
Т: Салли, представьте, пожалуйста, снова всю эту сцену. Начните точно так же, и мы посмотрим, что произойдет.
П: (Закрывает глаза.)
Т: Вам удалось это? Что произошло?
П: Он сердился. Снова кричал на меня и прогонял.
Т: В этот раз он махал руками, наклонялся к вам?
П: Нет. Он просто стоял, вцепившись руками в стол.
Т: Хорошо. Пожалуйста, представьте эту сцену еще раз.
Терапевт побуждает Салли мысленно «проиграть» неприятный вообража­емый эпизод трижды или четырежды. Постепенно ее образ претерпевает су­щественные изменения: профессор откидывается на спинку кресла, бросает на Салли раздраженный взгляд и неприветливо, но без угрозы в голосе отвечает: «Нет». Острота тревоги Салли значительно снижается.
Замена, остановка мысленных картин и отвлечение от них внимания
Эти три техники широко распространены в работе когнитивных терапевтов. Они используются в качестве «скорой помощи» — для избавления пациентов от неприятных образов, но не приводят к значительной когнитивной перестройке.
Образные представления 285
Остановка мысленной картины подобна остановке автоматической мысли (Davis, Eshelman, & McKay, 1988) и может использоваться как отдельная техни­ка либо сопровождаться заменой мысленных картин или отвлечением от них внимания. Суть в том, что пациент прерывает неприятный образ, к примеру представляя дорожный знак «STOP» или мысленно восклицая: «Стоп!» Можно предложить ему громко хлопать ладонями или производить какое-либо другое действие, несовместимое с дальнейшим погружением в тягостные пережива­ния. С этой целью также могут применяться техники отвлечения внимания и сосредоточения на других объектах, описанные в главе 12 применительно к ра­боте над автоматическими мыслями.
Т: Итак, Салли, подведем итог. Когда ваше воображение начинает рисовать неприятные картины, вы не всегда способны тут же начать работать с ними. В этом случае попытайтесь остановить неприятный вам образ или отвлечься от него. Давайте попробуем потренироваться прямо сейчас на примере той мыс­ленной картины, о которой вы мне рассказали. Какую технику вы хотите по­пробовать?
Техника замены образе более приятным была описана многими авторами (Beck & Emery, 1985). Чтобы освоить эту технику, также требуется регулярная практика.
Т: Салли, существует еще один способ справиться с такими неприятными представлениями. Вы можете заменять их другими образами. Например, пред­ставьте, что неприятная мысленная картина — это всего лишь кадр на экране телевизора. Просто переключите канал! Один щелчок — и вы видите, как ле­жите на пляже, или гуляете в лесу, или заново переживаете какие-то приятные события прошлого. Хотите, попробуем применить эту технику прямо сейчас? Вначале вы попытаетесь представить приятную сцену как можно подробнее, подключив как можно больше сенсорных каналов, а затем попробуете пере­ключаться» с болезненной сцены на приятную. …Итак, что бы приятно могли сейчас представить?
Применение последней техники целесообразно сочетать с выполнение упражнений на релаксацию. Она больше показана пациентам с низким или средним, но не высоким уровнем дистресса.
ОТВЕТ НА СПОНТАННО ВОЗНИКАЮЩИЕ ОБРАЗЫ
Терапевту следует приложить усилия, чтобы повысить вероятность того, что рассмотренные техники будут применяться пациентом и помогут ему избавляться от спонтанно возникающих неприятных представлений.
286 Глава 13
Т: Никогда заранее не известно, какая техника окажется эффективной в конкретном случае. Предлагаю вам кратко записать суть каждого из способов. Если у вас будет под рукой этот перечень, вероятность того, что вы будете про­должать попытки, пока не найдете то, что сработает, повышается. На следую­щих нескольких сессиях я расскажу вам о других техниках. Мы будем трени­роваться здесь, вместе, и вы будете тренироваться самостоятельно, до тех пор, пока не отточите свое умение применять эти техники каждый раз, когда это необходимо. Тогда, я думаю, вы сможете контролировать свое воображение и лучше понимать, как образные представления воздействуют на ваше эмоцио­нальное состояние.
КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ: СОЗДАНИЕ ОБРАЗОВ
КАК ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПРИЕМ
В некоторых случаях помимо работы со спонтанно возникающими образами терапевт намеренно, в качестве терапевтического приема, вызывает образ у па­циента. Пример одной из подобных техник — предварительное проигрывание ситуации, позволяющее обнаружить препятствия к выполнению домашнего задания (см. главу 14). Три другие техники представлены ниже.
Репетиция применения копинг-техник
Терапевт использует эту технику во время сессии, чтобы помочь пациенту мыс­ленно подготовиться к применению копинг-стратегий. Особенность ее в том, что терапевт вызывает у пациента образ применения им когнитивных техник. Для сравнения: используя технику мысленного решения проблемы, терапевт побуждает пациента вообразить, как бы он мог мысленно решить проблему, лежащую в основе спонтанно возникшего образа.
Т: Значит, вы предчувствуете, что вам придется туго, когда на занятиях придется читать устный доклад?
П: Да.
Т: Представьте себе всю эту картину. Когда вы впервые заметите нараста­ние тревоги?
П: Утром, едва проснувшись.
Т: О чем вы будете думать?
П: О том, что у меня ничего не получится. И я буду представлять себя, тря­сущуюся и заикающуюся, не в силах открыть рот.
Т: Вы имеете в виду — в аудитории?
Образные представления 287
П: Да.
Т: А что бы вы могли сделать?
П: Постараться расслабиться. Напомнить себе, что я много готовилась и даже репетировала этот отчет вслух.
Т: Что произойдет?
П: Мое дыхание выровняется. Я немного успокоюсь.
Т: А можете ли вы представить, как это все происходит?
П: Да.
Т: Расскажите мне.
П: Я чувствую себя немного лучше, но все еще нервничаю. У меня совсем нет аппетита, и я не хочу завтракать. Я только принимаю душ, одеваюсь и те­перь готова идти в колледж.
Т: О чем вы думаете?
П: Что будет, если я стану нервничать все больше и больше?
Т: Попробуйте представить, как по дороге на занятия вы читаете копинг-карточку, которую мы составили раньше. Можете вообразить, как достаете ее из сумки и читаете?
П: Да… Думаю, мне станет спокойнее.
Т: Когда вы подходите к классу, попробуйте представить, что вы соверша­ете «прыжок» в будущее. Вы уже окончили выступление и теперь садитесь на свое место, чтобы послушать других студентов. …Как вы себя чувствуете сей­час, по дороге в колледж?
П: Немного лучше. По-прежнему волнуюсь, но уже не так сильно.
Т: Хорошо. Теперь вы входите в класс. Что происходит и что вы делаете?
Пациентка продолжает разворачивать» мысленную картину и подроби представлять, как она справляется со сложной для нее ситуацией. Затем с конспектирует описания конкретных техник, которые могут пригодиться будущем.
Дистанцирование
Дистанцирование — это техника, предполагающая создание копинг-образа и позволяющая улучшить состояние пациента, посмотреть на проблему шире. В следующем примере терапевт помогает пациентке увидеть преходящий характер ее трудностей и тем самым обнадеживает ее.
288 Глава 13
Т: Салли, я знаю, что сейчас вы испытываете безнадежность и вам кажется, что эти проблемы будут с вами всегда. Как вы думаете, не попробовать ли вам представить себя после этого трудного периода?
П: Наверное… Но это так сложно представить.
Т: Попробуйте представить себя в следующем семестре. Теперь вы — вто­рокурсница. Сейчас, скажем, середина осени. Вы по-прежнему учитесь в кол­ледже?
П: Наверное.
Т: Расскажите о себе.
П: Я не знаю. Мне сложно загадывать так далеко наперед.
Т: Хорошо, давайте поговорим о более конкретных вещах. Когда вы про­сыпаетесь по утрам?
П: Около восьми часов.
Т: Где вы живете?
П: Я снимаю комнату и городе.
Т: Одна?
П: Нет, с соседкой.
Т: Хорошо. Итак, вы просыпаетесь утром. Что происходит дальше?
П: Я тороплюсь на занятия. Теперь мне дольше добираться до колледжа, чем раньше, когда я жила в общежитии.
Т: Вы идете одна или встречаете кого-то из товарищей?
П: Не знаю.
Т: Это ваша мысленная картина. Вам решать.
П: Ну, хорошо. Я встречаюсь с подружкой, и мы идем в колледж вместе.
Т: О чем вы разговариваете по дороге? Или вы молчите?
П: Мы разговариваем об учебе и общих знакомых.
Т: Что происходит потом?
П: Мы приходим на занятия.
Т: У вас большая лекционная аудитория, как и сейчас?
П: Наверное, нет. В следующем году мы будем заниматься в маленьких аудиториях, по группам.
Т: Что происходит в аудитории? Вы обращаетесь к кому-нибудь или молча садитесь на свое место?
Образные представления 289
П: Надеюсь, к тому времени у меня будет больше друзей. Наверное, я стану более общительной, научусь проявлять инициативу.
Т: Как вы себя чувствуете, когда представляете все это?
П: Неплохо.
Т: Попробуйте в качестве домашнего задания закончить этот сценарий! Тогда всякий раз, когда пас будет посещать мысль «Я никогда с этим не справ­люсь», «переключайтесь» на этот образ и наблюдайте, что произойдет с вашим настроением.
П: Я попробую.
Т: Как вы думаете, эта сцена может быть создана лишь силой вашего пози­тивного мышления? Или вы способны приложить усилия, чтобы все это стало правдой? И, глядя правде в глаза, разве вы уже не работаете для того, чтобы все это стало реальностью?
П: Да, это правда.
Техника дистанцирования позволяет освободить пациента от власти вооб­ражаемых последствий катастрофы. Мари, о которой говорилось выше в этой главе, опасалась бесконечных страданий ее детей в случае ее гибели. Терапевт побуждает Мари представить степень страданий ее детей в разные периоды времени, а не только сразу после воображаемой автокатастрофы. Эта техника подобна технике «Прыжок в будущее», хотя включает мысленный взгляд через годы, а не минуты, часы или дни.
Т: Мари, как вы представляете, кто рассказывает детям о вашей смерти?
П: Мой муж.
Т: Как это происходит?
П: (Всхлипывая.) Он обнимает их. И говорит: «Произошла авария. Мамы больше нет».
Т: Что дальше?
П: Они не хотят в это верить. Начинают плакать и повторяют: «Это неправ­да. Я хочу к маме».
Т: Им плохо…
П: Да, очень.
Т: (После паузы.) Попробуйте посмотреть на своих детей из будущего. Скажем, спустя шесть месяцев. Можете представить их?
П: Они в школе. Выглядят грустными. Подавленными. В душе у них — пустота.
290 Глава 13
Т: Как они себя чувствуют?
П: Им по-прежнему плохо.
Т: А теперь представьте, что прошло два года. Сколько им теперь лет?
П: Мелиссе восемь, а Линде шесть.
Т: Что они делают?
П: Играют во дворе. Это наш дом. Я не думаю, что мой муж куда-нибудь переедет.
Т: Что они делают во дворе?
П: Играют с соседскими детьми. Например, в мяч.
Т: Как они себя чувствуют сейчас?
П: Нормально, если только не думают обо мне.
Т: А когда думают?
П: (Вытирает слезы.) Они все еще иногда плачут. Им тяжело.
Т: Так же, как и с самого начала?
П: Нет, не так.
Терапевт мягко проводит Мари через последовательность образов спустя пять, десять и двадцать лет после ее воображаемой смерти. В ходе выполнения этого задания Мари начинает осознавать, что первоначальное потрясение ее дочерей постепенно сглаживается и со временем сокращается до коротких пе­риодов грусти и тоски, с которыми они в силах совладать. Подробно представ­ляя себе, что ее дочери вырастают и создают свои собственные семьи, Мари избавляется от своего страха гибели в автомобильной катастрофе.
Смягчение опасности
Третий тип техники, предполагающей создание терапевтических образов, разработан для того, чтобы помочь пациенту увидеть ситуацию с более реа­листичной оценкой действительной угрозы. Например, терапевт побуждает Салли изменить ее образ выступления в аудитории, предлагая ей представить одобрительные выражения лиц однокурсников. Пэм, тревожной пациентке, которая очень боялась предстоящей операции кесарева сечения, было предло­жено представить реанимационное оборудование и заботливые лица врачей и медсестер, скрытые масками.
Образные представления 291
Резюмируя сказанное в этой главе, нужно отметить следующее. У большинства пациентов, если не у всех, появляются автоматические мысли в виде спонтанно возникающих образов, или представлений, или мысленных картин. Чтобы помочь пациенту выявить эти образы, терапевт должен проявить на­стойчивость (но не назойливость). Тем пациентам, которых часто посещают неприятные мысленные картины, необходимо освоить несколько техник, осно­ванных на применении силы воображения. Кроме того, иногда образы могут создаваться целенаправленно, с терапевтическими целями.
ГЛАВА 14

ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ
Домашнее задание — это интегральная часть когнитивной терапии (Beck и др., 1979), позволяющая расширить возможности для когнитивных и поведенческих изменений у пациента на протяжении всей недели между сессиями. Удачное домашнее задание способствует дальнейшему обучению клиента (в том числе с помощью библиотерапии 9), получению им новых све­дений (например, путем выявления мыслей, эмоций и типов поведения), про­верке и оцениванию его мыслей и убеждений, изменению его мышления, отра­ботке когнитивных и поведенческих навыков. Благодаря домашнему заданию пациент экспериментирует с новыми типами поведения и закрепляет знания, полученный на терапевтических сессиях. Успешно выполненное домашнее за­дание способствует повышению у пациента чувства уверенности в себе.
Множество исследований, касающихся процесса когнитивной терапии, подтвердили, что пациенты, которые выполняют домашние задания, достига­ют улучшений быстрее, чем те, которые не выполняют (например, Neimeyer & Feixas, 1990; Parsons и др., 1988). Многие пациенты выполняют домашние зада­ния охотно и легко, другие могут упорно сопротивляться и высказывают пол­ное неприятие самой идеи домашних заданий. Важно отметить, что даже самые опытные терапевты сталкиваются с трудностями, когда некоторые пациенты, несмотря на тщательную подготовку, не выполняют никаких домашних за­даний в письменной форме. Тем не менее, терапевт должен всегда исходить из предположения, что пациент выполнит домашнее задание.
294 Глава 14
Чтобы повысить вероятность этого, терапевт
• модифицирует стандартное домашнее задание к потребностям конкретного пациента;
• логически обосновывает пациенту необходимость выполнения данного домашнего задания;
• выявляет возможные препятствия на пути выполнения задания и устраняет их, а также проводит работу с негативными убежде­ниями пациента, касающимися выполнения домашнего задания, с тем чтобы изменить их.
Эта глава состоит из четырех разделов: определение домашнего задания, повышение вероятности того, что пациент успешно выполнит задание, концеп­туализация проблем и анализ выполненного домашнего задания.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ
Нет единственно верного способа определения домашнего задания. Скорее, домашнее задание необходимо устанавливать исходя из потребностей кон­кретного пациента, совместно с ним и согласно содержанию и целям сессии, общим целям пациента и терапевта в отношении терапии, концептуализации терапевтом пациента и текущей стадии терапии. Безусловно, при этом тера­певт должен принять во внимание индивидуальные особенности пациента: его способности к чтению и письму, его мотивацию и желание выполнить до­машнее задание, его психоэмоциональное состояние и когнитивные способно­сти, а также ограничения практического характера (например, невозможность остаться в одиночестве или нехватку времени).
На первой стадии терапии терапевт принимает на себя ведущую роль в определении домашнего задания. Но постепенно, как и в случае с составлени­ем повестки дня, инициатива переходит к пациенту. Терапевт побуждает его самостоятельно брать на себя обязательства (например, так: «Теперь, когда мы полностью обсудили эту проблему с вашей соседкой по комнате, чем, по ва­шему мнению, вам следовало бы заняться на следующей неделе?»). Пациенты, которые привыкли самостоятельно намечать домашнее задание к концу каж­дой сессии, с большей вероятностью продолжат делать это и после окончания курса терапии.
В первом разделе этой главы, посвященной домашнему заданию, описаны типичные домашние задания, характерные для начальной, средней и завершающей стадий курса когнитивной терапии. Затем представлен пример домаш­него задания для Салли и даны рекомендации по выбору домашнего задания для конкретного пациента.
Домашнее задание 295
Типичные домашние задания
Вот перечень типичных для когнитивной терапии домашних заданий.
1.Поведенческая активность особенно важна для тех пациентов, которые ведут малоподвижный, инертный образ жизни, но также принесет поль­зу многим пациентам, чья цель — либо возобновление доставлявших раньше удовольствие видов деятельности, либо обогащение своей жизни новыми занятиями. Можно составить четкое расписание (техника пред­ставлена в главе 12) или же в ходе разговора ненавязчиво предложить пациенту разнообразить свою повседневную деятельность (например: «Какие занятия из вашего списка вам хотелось бы попробовать на сле­дующей неделе или, по крайней мере, поискать информацию о них?»).
Другой вид поведенческой активности логически следует из содержания сессии и заключается в отработке новых навыков и/или воплощении в жизнь решений, принятых пациентом на сессии. Например, у Салли не ладились отношения с соседкой по комнате. После проведения ролевой игры девушка согласилась (с подачи терапевта) попробовать обсудить с соседкой волнующие ее проблемы — шум и беспорядок. Успешное ре­шение реальной актуальной для пациента проблемы способствует зна­чительному и устойчивому улучшению его состояния.
2.Выявление автоматических мыслей — важная часть домашнего зада­ния начиная с первой терапевтической сессии. Как описано в главе 3, пациент задает себе вопрос «О чем я сейчас думаю?» каждый раз, когда замечает, что его настроение меняется. Сначала можно предложить па­циенту записывать выявленные автоматические мысли в блокноте или на отдельных карточках. На определенном этапе терапии терапевт пред­ставляет пациенту бланк для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ) и предлагает записывать автоматические мысли в этот бланк.
Терапевт предупреждает пациента, что вначале отслеживание автоматических мыслей может несколько ухудшить его состояние, но только в том случае, если пациент не старается найти адаптивные ответы на свои дисфункциональные мысли. Здесь можно предложить пациент составить «адресованные» автоматическим мыслям копинг-карточки (см. главу 12), чтобы перечитывать их дома.
3.Библиотерапия — еще один тип общепринятых в когнитивной терапии домашних заданий. Наиболее эффективной она окажется в том случае, если пациент будет не только читать, но и записывать свои выводы: с чем он согласен, что вызывает протест, а что ставит перед ним новые вопросы (см. приложение В, в котором представлен список рекомендуемой литературы для пациентов).
296 Глава 14
4. Обзор последней терапевтической сессии помогает пациенту закрепить полученные знания и навыки. Такой обзор может включать чтение за­писей, сделанных по ходу терапевтической сессии (или непосредствен­но после нее) и/или прослушивание аудиозаписи сессии. Во время про­слушивания аудиозаписи полезно составлять краткий конспект сессии, а также отмечать основные выводы. Записывать автоматические мысли и дисфункциональные убеждения, выявленные на сессии, необходимо вместе с новыми, адаптивными ответами на них. В качестве альтерна­тивы записи и прослушиванию всей сессии можно сделать аудиозапись лишь заключительной ее части (последние несколько минут сессии).
Если терапевт сам планирует делать аудиозапись терапевтической сес­сии (см. главу 18), он заранее предлагает пациенту принести свою кассе­ту и записывающее устройство.
5. Подготовка к следующей терапевтической сессии многими пациентами проводится совершенно естественно и не требует специально оговорен­ных обязательств. Они к началу каждой сессии автоматически органи­зуют свои мысли в соответствии со стандартным (уже знакомым им) порядком вопросов терапевта. Однако есть пациенты, которые в про­межутках между сессиями избегают мыслей о терапии или затрудня­ются кратко сформулировать темы, которые они хотели бы затронуть на сессии. Таким пациентам следует предложить делать записи перед началом каждой сессии или, как минимум, мысленно продумывать ее содержание. В этом случае пригодится бланк «Мост между сессиями», представленный в главе 4, рис. 4.1.
Дополнительные домашние задания
Домашние задания, описанные выше, могут быть полезны для каждой сес­сии. Другие задания подходят лишь для некоторых терапевтических сессий, но не следует ими пренебрегать. Например, на первой сессии пациенту полез­но предложить в качестве домашнего задания дополнить или исправить его список целей (см. главу 3) и составить список похвальных дел (см. главу 12). На нескольких последующих сессиях домашнее задание может состоять пре­имущественно из оценивания пациентом своих автоматических мыслей и па-хождения на них альтернативных ответов.
Когда проведена работа по выявлению предположений и убеждений, паци­енту рекомендуется использовать диаграмму когнитивной концептуализации (см. главу 10). Обычно перестройка дисфункциональных убеждений начина­ется на сессии, а дома пациент может продолжить ее, используя бланк для ра­боты с глубинными убеждениями (РГУ), представленный и главе 11. После изменения убеждений (а в некоторых случаях — до этого) пациенту будут
Домашнее задание 297
полезны определенные поведенческие изменения. Можно предложить ему за­крепить приобретенные навыки (например, уверенность в себе), действовать «как если бы» (см. главу 10) и проверить негативные мысли и убеждения путем поведенческих экспериментов (см. главы 10 и 12).
Наконец, домашнее задание на заключительной стадии курса когнитивной терапии ориентировано на завершение терапии и предупреждение рецидива расстройства, о чем подробно говорится в главе 15. В этом случае домашнее задание может включать редактирование и организацию заметок, сделанных в ходе всей терапии, выявление автоматических мыслей об окончании терапии и поиск альтернативных ответов на них, а также размышления над способами преодоления предполагаемых в будущем трудностей.
Хотя домашние задания, перечисленные ниже, довольно универсальны, не­обходимо учитывать индивидуальность каждого пациента.
Домашние задания для Салли
Сессия 1
1. Уточнить и дополнить список целей.
2. Когда мое настроение меняется, спросить себя: «О чем я думаю прямо сейчас?» и записать мысли (и образы). Напомнить себе, что эти мысли могут быть или не быть правильными.
3. Напоминать себе, что мне с трудом могут даваться разные дела, по­тому что сейчас я страдаю депрессией, а не ленива.
4. Подумать о том, что я хотела бы включить в повестку дня следующей сессии (какую проблему или ситуацию; придумать ей название).
5. Прочитать брошюру о депрессии и заметки, которые я сделала в время сессии.
6. За следующую неделю три раза сходить в бассейн или выйти на пробежку.
Сессия 2
1. Когда мое настроение меняется, спросить себя: «О чем я сейчас думаю?» и записать автоматические мысли (которые могут быть правдой, а могут и не быть). Стараться делать это как минимум раз в день.
2. Если я не могу выявить автоматические мысли, письменно описать саму ситуацию. Помнить, что умение отслеживать мысли — это все навык, которому необходимо учиться. Со временем у меня будетполучаться все лучше и лучше.
3. Попросить Рона помочь мне разобраться с пятой главой учебника экономике.
298 Глава 14
4. Раз в день перечитывать записи, которые я сделала во время сессий.
5. Продолжать заниматься плаванием/бегом. Пригласить на три занятия мою соседку по комнате.
Сессия 3
1. Раз в день перечитывать записи, которые я сделала во время сессий.
2. Продолжать заниматься плаванием/бегом вместе с Джейн.
3. Предложить Лизе вместе подготовиться к экзамену по химии.
4. Дополнить список достижений.
5. Когда я замечаю, что мое настроение ухудшается, заполнять первые четыре колонки бланка для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ). С помощью вопросов, приведенных в нижней части бланка, по­пробовать найти альтернативный ответ. Выполнять это задание как ми­нимум раз в день.
Сессия 4
1. Записывать автоматические мысли в бланк РДМ.
2. Перечитывать записи, которые я сделала во время сессий.
3. Как можно чище вести учет видов деятельности.
4. Сказать соседке по комнате, что меня беспокоит шум и беспорядок. Найти с ней компромисс.
5. Продолжать работать со списком достижений.
Сессия 5
1. Каждый раз, когда мое настроение меняется, заполнять первые четыре колонки бланка РДМ и мысленно отвечать на вопросы, приведенные в его нижней части, чтобы сформулировать альтернативный ответ.
2. Перечитывать записи, которые я сделала во время сессий.
3. Следовать расписанию видов деятельности, составленному на сессии.
4. Работа со списком похвальных дел (списком достижений).
5. Обратиться к помощнику преподавателя за помощью.

Сессия 6
1. Заполнять бланк РДМ каждый раз, когда ухудшается мое настроение.
2. Раз в день перечитывать записи, которые я сделала во время сессий.
3. Работа со списком достижений.
Домашнее задание 299
4. Перечитывать копинг-карточки, когда я беспокоюсь о своем сочинении по литературе.
5. Продолжать планировать занятия.
Сессия 7
1. Бланк РДМ.
2. Перечитывать записи.
3. Список достижений.
4. Задать преподавателю один или два вопроса после занятий.
5. Читать копинг-карточки три раза в день и по мере необходимости.
Сессия 8
1. Бланк РДМ.
2. Перечитывать записи и копинг-карточки по мере необходимости.
3. Список достижений.
4. Задать один или два вопроса на лекциях.
5. Перечитывать диаграмму когнитивной концептуализации.
Сессия 9
1. Бланк РДМ.
2. Перечитывать записи и копинг-карточки один-три раза в день.
3. Ответить один или два раза на занятиях (экономика и химия).
4. Заполнить нижнюю часть бланка РГУ.
5. Поговорить с соседкой по комнате о шуме и беспорядке.
6. Обратиться к преподавателю за помощью в его приемный день.
7. Преимущества и недостатки поездок в Филадельфию и домой на летних каникулах.
Сессия 12 (предпоследняя сессия)
1. Заполнить бланк РДМ; мои мысли об окончании терапии.
2. Оформить записи, сделанные мной во время сессий, с самого начала.
3. Провести самостоятельную терапевтическую сессию; проанализировать записи.
300 Глава 14
ПОВЫШЕНИЕ ВЕРОЯТНОСТИ УСПЕШНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ ПАЦИЕНТОМ ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ
Некоторые пациенты легко выполняют предложенные им домашние задания, другие же сталкиваются со значительными трудностями. Ниже представлен алгоритм, следуя которому терапевт может повысить вероятность того, что па­циент успешно выполнит домашнее задание и его состояние улучшится.
1. Приведите домашнее задание в соответствие с индивидуальными по­требностями данного пациента (уверенность терапевта в том, что паци­ент способен выполнить предложенное ему задание и сделает это, долж­на достигать 90-100%). Лучше ошибиться в сторону более легкого для пациента задания, чем слишком сложного.
2. Определяйте домашнее задание совместно с пациентом; убедитесь, что он согласен его выполнить.
3. Предоставьте пациенту логическое обоснование: каким образом и по­чему домашнее задание принесет ему пользу.
4. Сделайте домашнее задание беспроигрышным вариантом для паци­ента.
5. Если возможно, пусть пациент приступит к выполнению домашнего за­дания непосредственно па сессии.
6. Помогите пациенту создать систему напоминаний о необходимости вы­полнения домашнего задания.
7. Учтите возможные сложности; в некоторых случаях — проведите пред­варительное проигрывание ситуации.
8. Учитывайте, что пациент может не выполнить домашнее задание, и сде­лайте необходимый предварительный комментарий.
Соответствие домашнего задания индивидуальным
потребностям пациента
Успешное выполнение домашнего задания способствует прогрессу терапии, повышению уверенности в себе и улучшению настроения пациента. Поэтому домашнее задание должно быть тщательно продуманным. Планируя домашнее задание, терапевт не исходит из установленного образца, а принимает во вни­мание особенности данного пациента (перечисленные в начале этой главы), а также его предпочтения и пожелания.
Домашнее задание 301
Одна пациентка, Джоан, на первой сессии не разобралась в когнитивной модели и рассердилась, когда терапевт (недостаточно опытный) пытался убе­дить ее выявить автоматические мысли. Она в сердцах воскликнула: «Как вы не понимаете; я не знаю, о чем именно сейчас думаю, мне просто очень плохо!» Очевидно, что домашнее задание, предполагающее выявление и запись авто­матических мыслей, оказалось явно преждевременным. Другая пациентка Барбара, еще до начала курса терапии успела прочитать популярную книгу ц0 когнитивной терапии и с ходу разобралась, зачем и как надо выявлять авто­матические мысли. Поэтому в качестве первого домашнего задания терапевт предложил ей отмечать изменения настроения и заполнять первые четыре ко­лонки бланка РДМ.
Помимо содержания домашнего задания, необходимо учитывать и его объем.
Так, у Салли была высокая мотивация пройти курс терапии, кроме того, ей, как студентке колледжа, была понятна и близка идея домашних заданий. Ей было гораздо легче выполнять взятые на себя обязательства, чем Джоан, стра­давшей глубокой депрессией и давно позабывшей о любом обучении.
Каждое домашнее задание целесообразно разделить на отдельные легко ­выполнимые части. Вот примеры: ежедневно прочитывать по одной главе по­пулярной книги по когнитивной терапии или школьного учебника, заполнить первые четыре колонки бланка РДМ, выделить 10-15 минут, чтобы оплатить накопившиеся квитанции, пойти за покупками в ближайший супермаркет (не в самом начале терапии).
Определяя домашнее задание, необходимо учитывать и вероятные труд­ности, которые можно предположить исходя из диагноза пациента и его те­кущих проблем. Например, депрессивному пациенту в начале курса терапии больше пользы принесет выполнение поведенческих (а не собственно когни­тивных) заданий. Избегающий пациент вряд ли согласится выполнять пове­денческие задания, поскольку воспримет их как давление со стороны тера­певта. Тревожному пациенту может казаться, что он не способен выполнить любое домашнее задание, а особенно слишком объемное. Поэтому лучше ошибиться в сторону более легкого для пациента задания, чем более сложного. Невыполненное или неудачно выполненное домашнее задание часто ведет к возникновению у пациента самокритичных переживаний и чувства безнадежности.
Предоставление пациенту логического обоснования
Пациенты с большей вероятностью выполняют домашние задания, если понимают причину, по которой им необходимо это делать. Например, терапевт Салли предложил ей домашнее задание следующим образом: «Согласны ли вы, Салли, что нам полезно будет узнать немного больше о том, как вы проводите
302 Глава 14
свое время? Тогда мы поймем, не перегружены ли вы какими-либо занятиями, остается ли у вас время для интересных вам дел».
Терапевт обычно дает краткое обоснование только в первый раз; в даль­нейшем он побуждает самого пациента подумать о цели домашнего задания. Например: «Салли, какой может быть смысл в том, чтобы поинтересоваться у вашей соседки по комнате ее планами на выходные?», «Почему было бы не­плохо продолжить работу с похвальными делами?». Полезно также сообщить пациенту о том, что благодаря выполнению домашних заданий его состояние улучшится скорее: «Исследования показали, что те, кто выполняют домашние задания, достигают успеха быстрее тех, кто этою не делает». Важно также за­острить внимание пациента на необходимости ежедневного выполнения до­машнего задания.
Определение домашнего задания совместно с пациентом
Терапевт должен убедиться, что пациент не только осознал смысл домашне­го задания, но и согласен выполнить его: «Салли, готовы ли вы после уроков задать вопрос преподавателю?» Однако даже согласие пациента выполнить домашнее задание не гарантирует, что ему это удастся. Предвосхищая такой поворот событий, терапевт предпринимает несколько дополнительных мер, в частности задает пациенту следующие вопросы: «Насколько вероятно, что вы сможете иногда заполнять бланк РДМ на следующей неделе?», «Как вы дума­ете, какую именно пользу принесет вам выполнение этого задания?», «Может быть, вы хотите выполнить это задание в уме, а бланк мы заполним вместе, на следующей сессии?», «Как нам следует изменить задание, чтобы повысить ве­роятность того, что вы сможете его выполнить?».
Впоследствии терапевт побуждает пациента все активнее участвовать в определении домашнего задания. «Если бы на следующей неделе эта проблема возникла снова, как бы вы могли поступить?», «Что бы вы могли сделать, по­чувствовав, что вас опять одолевает тревога?».
Домашнее задание — беспроигрышный вариант
Как упоминалось в главе 3, во время определения домашнего задания (особен­но в начале терапии) полезно подчеркнуть, что даже если пациент не сможет выполнить домашнее задание, он получит от него пользу, особенно если су­меет выявить сопутствующие мысли. Так терапевт предотвращает ухудшение состояния пациента и его самообвинение в случае невыполнения домашнего задания.
Терапевт: Салли, если вы выполните это домашнее задание — отлично! Но если возникнут сложности — ничего страшного, особенно если вам удаст­ся выявить мысли, которые будут посещать вас в тот момент. Итак, вы или
Домашнее задание 303
выполните домашнее задание, или попытаетесь определить мысли, этому препятствующие, а мы обсудим их в следующий раз. И, вполне возможно, они окажутся очень важными. Хорошо?
Иногда пациенту не удается выполнить большую часть домашнего задания в течение двух недель подряд, или он выполняет большую часть домашнего за­дания в последний момент, перед новой сессией. В этом случае терапевту сле­дует определить, какие психологические и сугубо практические факторы по­мешали пациенту, а также подчеркнуть необходимость выполнения домашнего задания, а не продолжать представлять его как беспроигрышный вариант.
Начало выполнения домашнего задания во время сессии
Желательно, особенно в начале курса терапии, выделить некоторое время сес­сии на то, чтобы пациент начал выполнять домашнее задание. Это позволит терапевту оценить, соответствует ли уровень сложности домашнего задания возможностям пациента. От этого будет польза и пациенту: более вероятно, что он продолжит выполнение домашнего задания, чем начнет его. Это клю­чевой момент, поскольку пациенты зачастую называют самой сложной частью домашнего задания период перед началом выполнения — то есть формирование своей готовности.
Создание системы напоминаний о необходимости выполнения домашнего задания
С самого начала терапии следует побуждать пациента записывать содержание домашнего задания. А что делать с особо забывчивыми пациентами? Им мож­но предложить запланировать выполнение домашнего задания вместе с другой ежедневной деятельностью (например, «Согласны ли вы выполнять это задание перед сном?»). Пациент может записать домашнее задание на листочке бумаги и прикрепить его к холодильнику, на зеркале в ванной или приборной панели автомобиля. Если пациент регулярно принимает медикаменты (или дает их кому-либо), терапевт предлагает ему вспомнить испытанные стратегии запоминания и применить их для выполнения домашнего задания. Иногда показано прямое решение проблемы, например прослушивание соответствующих аудиокассет в автомобиле, по дороге на работу и домой.
Анализ возможных сложностей
Терапевту следует мысленно поставить себя на место пациента и обдумать следующие вопросы.
304 Глава 14
• Соответствует ли объем домашнего задания возможностям этого пациента?
• Подходит ли ему уровень сложности?
• Не испытывает ли пациент чувства подавленности в связи с не­обходимос-тью выполнения этого домашнего задания?
• Связано ли содержание домашнего задания с целями пациента в отношении терапии?
• Насколько высока вероятность того, что пациенту удастся выполнить это домашнее задание?
• Какие практические трудности могут помешать ему (отсутствие времени, сил, возможностей)?
• Какие дисфункциональные мысли могут у него возникнуть?
Затем терапевт просит пациента оценить, насколько вероятно (0-100%), что тот выполнит домашнее задание. Если степень уверенности в этом окажет­ся ниже 90-100%, терапевт применяет одну из следующих стратегий.
1. Предварительное проигрывание ситуации (пример приведен ниже) предполагает выявление и разрешение потенциальных проблем, связан­ных с выполнением домашнего задания.
Т: Салли, как вы думаете, что может помешать вам обратиться к помощни­ку преподавателя?
П: Не знаю…
Т: Когда будет самое подходящее время для этого? (Побуждает пациентку установить время.)
П: Думаю, в пятницу утром. Это его приемный день.
Т: Представьте, что сейчас утро пятницы. Постарайтесь мысленно увидеть эту картину. Можете мысленно сказать себе: «Я должна идти в кабинет, где работает помощник преподавателя»?
П: Да.
Т: Где вы сейчас? (Побуждает пациентку к более подробному рассказу, для тою чтобы она смогла живо представить себе всю картину и точно выявить свои мысли и эмоции.)
П: В своей комнате.
Т: Что вы делаете?
П: Я только что закончила собираться. Я уже оделась.
Домашнее задание 305
Т: Как вы сейчас себя чувствуете?
П: Немного волнуюсь.
Т: О чем вы думаете?
П: Я не хочу идти. Может, мне лучше снова перечитать эту главу?
Т: Как вы ответите на эту мысль?
П: Я не знаю. Она мне нравится. (Улыбается)
Т: Вы можете напомнить себе о том, что это возможность провести хороший эксперимент и проверить негативные предсказания [что вы не разберетесь в теме, даже с помощью ассистента]?
П: Наверное, так и сделаю.
Т: Полезно ли будет прочитать копинг-карточку?
П: Наверное. (Терапевт помогает пациентке составить копинг-карточку, о чем мы подробно говорили в главе 12.)
Т: Итак, вы уже одеты и думаете: «Может, мне лучше снова перечитать эту главу?» Что происходит дальше?
П: Я думаю: «Подожди-ка! Ведь это же эксперимент. Где моя копинг-карточка?»
Т: И где же она?
П: Зная себя, мне придется поискать ее.
Т: Может быть, где-нибудь на видном месте, куда вы ее могли положить, вернувшись с сессии?
П: Нет, я наверняка не хотела, чтобы ее увидела моя соседка по комнате Наверное, она в верхнем ящике моего письменного стола.
Т: Вы можете представить, как достаете карточку и читаете ее?
П: Да.
Т: И что происходит теперь?
П: Наверное, я вспоминаю, почему я должна идти, но по-прежнему медлю. Поэтому я решаю сначала убрать в комнате.
Т: О чем вы можете напомнить себе сейчас?
П: Что надо пойти и покончить с этим! Что помощник преподавателя действительно может помочь мне. Что если я начну уборку, я рискую вовсе браться.
Т: Отлично! Что происходит потом?
П: Я иду.
306 Глава 14
Т: И потом?
П: Прихожу туда. Задаю ему вопрос. Говорю, что именно мне непонятно. Наверное, он объясняет мне.
Т: И как вы себя сейчас чувствуете?
П: Очень хорошо. Я поступила правильно.
Итак, предварительное проигрывание помогает как пациенту, так и тера­певту обнаружить практические препятствия и дисфункциональные мысли, которые могут затруднить выполнение домашнего задания.
2. Изменение домашнего задания показано в том случае, если выясняется, что пациенту не подходит первый вариант, или если предварительное проигрывание выполнения оказывается неудачным. Гораздо лучше за­менить домашнее задание более легким, повысив вероятность того, что оно будет выполнено пациентом, чем позволить ему выработать при­вычку, несмотря на согласие, не выполнять установленное на сессии до­машнее задание.
Т: Салли, я не уверен, что вы готовы выполнить это задание. (Или: «Я по­лагаю, что такое домашнее задание вам не подходит».) Что вы думаете по этому поводу? Хотите ли вы, тем не менее, попробовать, или отложим это домашнее задание на потом?
3. Рационально-эмотивная ролевая игра помогает сформировать мотива­цию к выполнению целесообразного, по мнению терапевта, домашнего задания у сопротивляющегося пациента (как показано в главе 10, дан­ная техника не применяется на ранних стадиях терапии, чтобы не вы­звать негативной реакции пациента).
Т: Я по-прежнему не уверен, что вы вовремя достанете и прочитаете копинг-карточку.
П: Наверное, вы нравы…
Т: Салли, давайте разыграем рационально-эмотивную ролевую игру? Мы уже делали это раньше. Я буду представлять вашу интеллектуальную часть, а вы будете своей эмоциональной частью. Поспорьте со мной от души, изложите все аргументы, которые вы используете, чтобы не читать копинг-карточку и начать заниматься. Вы начинаете.
П: Ну… Мне этого не хочется.
Т: Это правда, что мне не хочется, но это не имеет значения. Все равно, хо­чется мне или нет, я должна сделать это, и точка.
П: Но я могу сделать это позже.
Домашнее задание 307
Т: Действительно, могу. Но ведь мне свойственно не выполнять отложенное. И я не хочу закреплять эту вредную привычку, откладывая важное дело на потом. Зато я могу выработать новую, хорошую привычку.
П: Но от одного раза ничего не изменится…
Т: Да, это так. Один раз ничего не решает. С другой стороны, вода камень точит. Я быстрее добьюсь успеха, если буду использовать малейшую возможность закрепить эту новую привычку доводить запланированное дело до конца.
П: Не знаю… Я все равно не хочу.
Т: Я могу не обращать внимания на то, что я хочу или не хочу делать в данный момент. В конце концов, я хочу делать то, что должна делать, чтобы достичь своих целей и быть довольной собой. И я не хочу постоянно избегать действий, которые не хочу делать, и в результате быть очень недовольной собой.
П: …У меня больше нет аргументов.
Т: Хорошо. Теперь давайте поменяемся ролями и повторим диалог, а затем вы запишете его тезисы в свой блокнот.
После проведения рационально-эмотивной игры со сменой ролей терапевт может повторно предложить пациенту выполнить то же самое домашнее задание («Как вы теперь смотрите на то, чтобы все-таки выполнить это домашнее задание?»). Если пациент согласится, следует совместно составить копинг-карточку, основываясь на содержании проведенной рационально-эмотивной игры. В другом случае терапевт может предложить внести изменения в содержан домашнего задания. Это гораздо лучше, чем позволить пациенту ощутить а неудачником, если он не выполнит взятые на себя обязательства.
Подготовка к возможной неудаче
Терапевту следует тщательно продумать сценарий поведенческого эксперимента или план проверки предположения пациента, чтобы свести на нет вероятность неудачи. Например, терапевт обсуждал с Салли, какой преподаватель скорее откликнется на ее просьбу разъяснить непонятную тему, какие следует выбрать, чтобы начать разговор с соседкой по комнате по поводу шумного поведения, и о каком объеме помощи целесообразно просить более успешного сокурсника.
Однако нельзя полностью обезопасить пациента от неожиданного поворота событий при осуществлении поведенческого эксперимента, поэтому терапевт помогает ему заранее найт